Prática baseada em Evidências. Lucieni Oliveira Conterno Infectologia - Epidemiologia

Transcrição

1 Prática baseada em Evidências Lucieni Oliveira Conterno Infectologia - Epidemiologia Clínica

2 Dentro de 10 anos estará provado que metade daquilo que vocês aprenderam na escola de medicina estava errado. O problema é que nenhum dos seus professores sabe qual é esta metade. Dr Sydeny Burwell Diretor da Harvard School

3 Você teve alguma dúvida d hoje? Em geral temos dúvidas d em 2 de cada 3 pacientes que atendemos ambulatorialmente e 5 perguntas para cada paciente internado

4 Na prática o que fazemos com as nossas dúvidas? 30 % das vezes buscamos informações para respondê-las e 75% encontramos 70% das questões que não se buscou resposta são consideradas muito importantes

5 O que fazemos para resolver estas dúvidas? Muitos não sabem como e onde buscar informações Discutem com colegas Usam como fonte informação o material distribuído do pela Industria farmacêutica Procuram em livro texto Leem Revisões narrativas Poucos buscam Artigos publicados sobre o assunto

6 Lembre-se Adultos aprendem resolvendo problemas Os Problemas Clínicos são frequentemente questões clínicas Nós aprendemos respondendo as questões clínicas no contexto de casos reais e no local onde atendemos o cliente

7 Medicina Baseada em Evidências Sobre explicitar o que nós sabemos e o que não sabemos Sobre fazer perguntas responder e tomar decisões Sobre compreender e comunicar informações

8 O problema dos livros textos Livros textos e artigos de revisão narrativa Ultrapassados as vezes por muitos anos Não contém os dados necessárias que permitam avaliar a qualidade dos estudos nos quais se baseiam as informações Frequentemente são tendenciosos (viés) Autores escolhem artigos que eles concordam ou que eles mesmos escreveram Podem ser úteis para se aprender sobre a doença ( fisiologia, fisiopatologia, propedêutica clínica nica), não as questões específicas de diagnóstico stico, tratamento, prevenção ão. Exceções ões: alguns livros eletrônico com atualização periódica

9 Realidade atual Práticas sem base científica Grande variação da prática entre os médicos/ m opiniões diferentes Dificuldade de manusear a informação médicam Nosso conhecimento declina com o tempo O conhecimento médico m evolui rapidamente Manter-se atualizado é uma questão de sobrevivência profissional

10 Houaiss: Evidências O O que não dád margem a dúvidas, d está claro, manifesto, visível vel irrefutável. Jurídico: Informações e dados que comprovam achados e suportam opiniões.

11 Prática Baseada em Evidências Prática clínica que reflete o conhecimento atual e Utiliza as melhores informações científicas existentes

12 Origens A Medicina baseada em evidências surge da integração de três disciplinas para gerar suporte à decisão clínica: Epidemiologia Clínica Bioestatística stica Informática MédicaM

13 Prática Baseada em Evidências Aceita a incerteza nas decisões clínicas Reconhece que a prática médica m é muitas vezes sem embasamento científico Reconhece que a experiência clínica e os conhecimentos de fisiopatológico, apesar de necessários, são insuficientes nas decisões clínicas.

14 Prática Baseada em Evidências Busca evidências de pesquisas clínicas ou epidemiológicas planejadas para embasar as decisões clínicas. Integra a evidência com o conhecimento das ciências básicas b com as experiências clínicas pessoais.

15 Para se ter uma Prática Baseada em evidências Conhecer os recursos; Aprender a encontrar informações Válidas Relevantes Generalizáveis Aprender a ser crítico

16 Questões clínicas Frequência da doença/ condição Prevalência, incidência Fatores associados ao desenvolvimento da doença a / condição Fatores de Risco/ causalidade Fatores relacionados a evolução da doença/ condição Prognóstico Como pode ser evitar a doença/condi a/condição Prevenção Como pode ser tratada a doença a ou condição Terapêutica Impacto da doença a em termos de: custo/qualidade de vida

17 Tipo de pergunta Prospectivo T r a n v e r s a l Tipo de estudo Doença-desfecho Causa -exposição Retrospectivo

18 Relato de casos Importante quando se conhece pouco sobre o assunto Chama atenção para determinados aspectos não usuais da doença

19 Fatores de risco : probabilidade da doença Prognóstico: evolução da doença Estudos de Coorte

20 Fatores de risco : probabilidade da doença Prognóstico: evolução da doença Estudos casos controle

21 Terapêutica e Prevenção Ensaios Clínicos randomizados

22 Prática clínica x Desenhos Prática Clínica Hipóteses Frequência Fatores de risco Teste diagnóstico Tratamento Prognóstico Desenho Série de casos Transversal/coorte Caso-controle / Coorte Seccional/transversal Ensaio clínico Coorte

23 Revisões As questões médicas m são estudadas mais de uma vez em diferentes locais Os resultados de diferentes estudos podem ser contraditórios rios Os estudos individuais não conseguem chegar a conclusões definitivas

24 Exemplor: : TRH na menopausa Ping! HRT reduz incidência de doença cardiovascular em mulheres na posmenopausa Pong! WHI e outros estudos com milhões de mulheres mostrou aumento do risco cardiovascular

25 Revisão Narrativa O especialista decide quais os artigos ou informações são mais relevantes Sujeita a viés s de seleção Grande interferência da subjetividade do autor Em geral não são consideradas boa evidência

26 Revisão Sistemática tica Utiliza uma metodologia científica reprodutível Combina resultados de diferentes estudos Autor deixa claro os critérios rios de pesquisa e seleção Faz avaliação crítica de cada estudo incluído Possibilita a generalização dos achados Estimativas mais precisas

27 Revisões Sistemáticas ticas Meta-an análise Reunir evidências

28 O que é a melhor evidência? Clinicalmente relevante não não simplesmente a pesquisa bem feita Idealmente a pesquisa clínica centrada no paciente O que de fato importa para o paciente? Morbidade, mortalidade, qualidade de vida As vezes pesquisa orientada para a doença POEM Taxa de colonização Patient Oriented Evidence that Matters Importante para a minha prática e para meu paciente DOE Disease-oriented evidence (DOE) Pode ser enganosa: níveis de triglicerídeos Ocasionalmente pesquisas básicas Papel do LDH na placa vascular Pode ser muito enganosa

29 Os resultados do estudo são relacionados ao doença a ou ao doente? POEM Eventos cardiovasculares, mortalidade Número de fraturas Qualidade de vida DOEM: Níveis de colesterol, densidade óssea, níveis pressóricos ricos Efeito da atorvastatina nos níveis de HDL Efeito da atorvastatina na ocorrência de IAM, AVC morte

30 POEMS: patients oriented evidence that matters Estudos que tentam responder a perguntas clínicas Os resultados são avaliados em termos de sintomas, qualidade de vida, mortalidade Tem potencial de mudar a prática

31 DOEs xpoems DOE Resinas diminuem colesterol POEM Resinas diminuem o risco de IAM e morte Tratamento intensivo com Insulina Mantém Glicemia de jejum <140mg/dl Tratamento intensivo com Insulina diminui mortalidade e melhora qualidade de vida

32 Onde encontrar a evidência Não em livros textos exceções ões: atualização online, baseado em evidência Bases de dados baseadas em evidência ex., MEDLINE (clinical Queries), Cochrane, Best Evidence Revistas baseadas em Evidências ACP Journal Club, EB Medicine, JFP POEMS Serviços online baseados em Evidência ScHARR,, Cochrane, ACP Journal Club, Bandolier, DARE, etc, etc

33 Avaliar criticamente a Evidência Validade da Evidência Avalia a qualidade metodológica do estudo, em relação a ausência de erros sistemáticos ticos (vícios) na população efetivamente estudada Relevância da Evidência Refere-se ao impacto que os resultados podem produzir quando adicionado ao corpo de conhecimentos que embasam a conduta médica Importância da Evidência É a capacidade de generalização dos resultados além da população de pesquisa.

34 Avaliar criticamente a Evidência Por que é necessário? a quantidade de informação é muito grande > publicações médicas m por ano Por que a qualidade das informações é muito variável vel Nem tudo que está publicado tem embasamento científico explícito

35 Avaliar criticamente a Evidência Nem toda informação que se diz baseada em evidência, realmente é. Consensos/ / Guidelines: podem não representar boas evidências: grupo de especialistas, cuja opiniões podem prevalecer dependendo da quantidade e eloquência Precisam explicitar os métodos utilizados para buscar, encontrar, avaliar as evidências e dizer o nível de evidência que representam,, a força da recomendação

36 Avaliar criticamente a evidência Validade da evidência Conhecer os tipos de estudos desenho estudo x pergunta clínica Compreender conceitos Sensibiidade, Especificidade,, Prevalência, Risco Relativo, Redução de risco, Número necessário para tratar,, Odds Ratio Saber se os estudos foram bem feitos Conhecer Hierarquia das evidências

37 Principio Fundamental da MBE A hierarquia da evidência a. Existe uma hierarquia das informações disponíveis b. Procure pelo nível mais alto de evidência Esteja pronto para mudar sua abordagem ou conduta quando a melhor evidência contradisser sua experiência Medicina Baseada na Experiência Fazer errado de forma muito segura por tempo cada vez maior.

38 Hierarquia das estudos

39 NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE FUNDAMENTAM RECOMENDAÇÕES I. revisão sistemática; tica; metanálise lise; ; ECR DE CONDUTA II. III. IV. ECR com menor correção metodológica estudo quase-experimental experimental com controles contemporâneos estudo quase-experimental experimental com controles históricos; estudo de coorte V. estudo de casos e controles VI. VII. série de casos Opinião especialista

40 HIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE A. pelo menos um estudo de nível n I RECOMENDAÇÃO B. pelo menos um estudo de nível n II C. pelo menos um estudo de nível n III ou dois de níveis n IV ou V D. recomendações de especialistas

41 INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA Grau A de recomendação À PRÁTICA A adoção da conduta preconizada é obrigatória; ria; é não-ético desconhecê-la ou não a adotar. Grau D de recomendação (especialistas, consensos, diretrizes, simpósios sios-satélites em congressos) Apenas sugere conduta, não háh comparação, nem capacidade de generalização. Geralmente háh nítida influência da indústria farmacêutica. Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar." Goethe

42 Antes de usar as evidências advindas da pesquisa clínica você precisa saber O que está errado? Qual a gravidade do problema Existem outras co-morbidades morbidades?

43 Antes de procurar pela evidência você precisa saber qual é a pergunta Qual o melhor exame para se fazer o diagnóstico stico? Qual o prognóstico stico? Qual o melhor tratamento? Qual a melhor forma de prevenção ão?

44 Experiência clínica X Evidência Clínica A evidência advinda da pesquisa clínica deve somar a experiência e não substitui- la A experiencia clínica é fundamental para se fazer uso adequado da evidência

45 Como praticar a MBE Fazer tudo por si mesmo Buscar, avaliar, extrair os dados e tirar as conclusões Pedir ajuda para outros Usar material elaborado por outros para buscar, avaliar, extrair os dados e tirar as conclusões Não fazer nada por si mesmo Seguir MBE desenvolvida por outros Formulando questões para se aplicar as respostas Economiza tempo

46 Onde encontrar boas evidências Colaboração Cochrane Centro de Revisão e Disseminação National guideline clearinghouse Britsh Medical Journal British National Formulary

47 A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúde

48 Biblioteca Cochrane Fonte atual com os mais altos padrões metodológicos Para cada questão clínica nica, toda literatura é meticulosamente pesquisada para a existência de RCT Muitas Revisões sistemáticas ticas com método válido e com esforços os colaborativos Conclusões são baseadas em evidência advindas de RCT

49 Organização Cochrane

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54 Clinical Evidence BMJ Resumo de Evidências Questões clínicas específicas ficas: tratamento Faz recomendações específicas Deixa claro quando há falta de evidência

55 ACP Journal Club Cerca de 100 revistas são sistematicamente pesquisadas Resumos extremamente válidos Resumos estruturados que facilitam a avaliação crítica Comentários clínicos

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57 Palavras 1 2 MeSH 3 Clinical Queries

58 Busca através s do MeSH -2 Clinical Queries Categoria de pergunta/ desenho estudos

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61 Procurando evidência 1- Há Evidência sobre determinado tema? Qual a força a desta evidência? A evidência deve ser incorporada a minha prática? 2- Não existe evidência Novos estudos bem realizados são necessários Não significa que a intervenção Não é importante adequada ou Não deva ser adotada

62 Paradigmas atuais... Saiba o que você não sabe e não se sinta mal por isto! Saiba como aprender! Aprenda questionando: : a incerteza é legitima! Transforme os problemas em questões Procure, encontre, avalie informações Complemente a experiencia com o conhecimento oriundo das pesquisas Aprenda com o problema e com o processo Opinião do especialista em último lugar

63 Avaliando conflitos de interesse Contato com Industria farmacêutica Como você aprendeu a usar os medicamentos que prescreve? Você prescreve mais frequentemente o medicamento que ganha de amostra grátis? Você acredita que haja conflitos de interesse nos estudos/ ou propagandas patrocinados pela industria farmacêutica? Científico x $$$$$? O jantar não é de graça a!

64 Tomada de decisões Evidência não toma decisões Quem decide são pessoas As decisões baseiam-se Experiência Conheciemento básico Conhecimento clínico de diagnóstico stico, prognóstico e terapêutica Valores e preferencias (Tradição, religião,, leis, etica, cultura, custos

65 Alternativas a Medicina Baseada em Evidências Medicina Baseada na Eminência (marcada pela reluzência dos cabelos brancos) Medicina Baseada na Veemência Medicina Baseada na Eloquência Medicina Baseada na Previdência Medicina Baseqda na Deficência Medicina Baseada no Nervosismo Medicina Baseada na Onipotência (Isaacs and Fitzgerald, BMJ 1999;319:1618)