Estratégia de economia nos serviços de saúde através da terapia sequencial antimicrobiana.
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- Juan Rodrigues Marques
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1 Estratégia de economia nos serviços de saúde através da terapia sequencial antimicrobiana. Cláudia Aparecida Avelar Ferreira 1, Bruno Luttembarck Barreto Vianna 2 Justificativa A tendência mundial pelo sistema de Home Care é uma estratégia que está sendo implantada pelas unidades hospitalares através do processo de desospitalização, diminuindo os custos da hospitalização, aumentando a rotatividade de leitos e diminuindo os riscos de contrair infecções, quedas etc. proporcionando o benefício do aconchego da família que é um fator psicossocial relevante na recuperação do paciente (VECINA; MALIK,2007). Metodologia O estudo foi longitudinal,retrospectivo e prospectivo na unidade ortopédica em um hospital público de Minas Gerais, pertencente à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais para avaliação de custos em pacientes antes e após terapia seqüencial antimicrobiana (TSA) no período entre maio/2009 a outubro/2009 e Outubro/2010 a março/2011 (Figura 1). Foi realizado no Hospital Galba Velloso (HGV) no setor de ortopedia que é suporte do Hospital de Pronto Socorro João XXIII em Belo Horizonte, Minas Gerais, atendendo clientela acima de 14 anos. Pacientes internados com infecção e com solicitação de antimicrobianos Grupo A Maio a outubro de 2009 (ausência do auditor infectologista no serviço de controle de infecção hospitalar do HGV) Figura 1- Desenho dos grupos de estudo. Grupo B Outubro de 2010 a março de 2011 (presença do auditor infectologista no serviço de controle de infecção hospitalar do HGV) Os pacientes internados foram divididos em grupos desde que estivessem em uso de medicação antimicrobiana injetável endovenosa e que receberam alta (desospitalização/tsa) levando a medicação oral ou injetável por via intramuscular fornecida pelo hospital. Nos custos hospitalares do grupo A foi incluído o custo do kit antimicrobiano (custo/dia do antimicrobiano com material médico de infusão específico) dispensado pela farmácia de acordo com o tempo de internação do paciente. No grupo B foi incluído o kit antimicrobiano (custo/dia do antimicrobiano com material médico de infusão específico) dispensado pela farmácia do HGV para administração via endovenosa e via oral, tempo de administração via 1
2 endovenosa e tempo via oral, tempo de internação e custo unitário paciente-dia obtido através dos custos por absorção. Foi avaliado o uso de antimicrobianos por via oral quando o paciente tem condições de iniciar por essa via, diminuindo os custos e riscos de infecção hospitalar pelo uso de cateteres. Os critérios de inclusão dos pacientes obedeceram algumas das patologias citadas abaixo de acordo com MANDELL(1995),LELEKIS(2001),CHS (2003) ( Fig.2). Quadro 1 Critérios para inclusão de pacientes segundo patologias. Pacientes portadores das patologias Condições dos pacientes Infecções osteoarticulares; Pneumonias comunitárias que precisam de internação e pneumonias hospitalares; Infecções do trato urinário que precisam de internação em UTI hospitalar; Infecções de pele e partes moles que necessitam de internação; Infecções intra-abdominais de gravidade moderada, incluindo a colecistite; Abcessos pulmonar e hepático; Mastoidite e infecções moderadas a graves dos seios da face; Faringoamigdalites de gravidade moderada; Pacientes deambulando ou em observação para alta; Pacientes em que os sinais e sintomas locais de infecção apresentaram melhora; Pacientes em que os valores de temperatura se mantiveram nos valores padrões normais de temperatura entre 36º a 37,5º e não ocorreu febre, que significa elevação da temperatura corporal, nas últimas 12 horas (Rodrigues, 2008; Wannmacher, 2004). Empiema pleural; Tratamento de processos infecciosos em pacientes com neutropenia leve (acima de 500 neutrófilos/mm³ e com duração menor que sete dias (CHS, 2003). Fonte : MANDELL(1995),LELEKIS(2001),CHS (2003). Figura 2 -Adaptado pela autora Os critérios de exclusão foram: Pacientes com vômitos, diarréia e dificuldade de deglutir; pacientes em uso de medicamentos concomitantes que diminui a absorção via oral; tratamento de processos infecciosos em pacientes com neutropenia grave (abaixo de 100 neutrófilos/mm³ e com duração maior que dez dias); meningite bacteriana (qualquer etiologia);endocardite bacteriana (qualquer etiologia) e pericardite bacteriana (qualquer etiologia) (CHS, 2003). 2
3 Os Medicamentos: metronidazol, clindamicina, ciprofloxacino e levofloxacino passando da via endovenosa (EV) para oral(vo) e ceftazidima(ev) para ciprofloxacina(vo), imipenem (EV) para levofloxacin (VO) e vancomicina (EV) para teicoplamina (intramuscular) foram selecionados segundo sua potência, elegendo-se então, os de potência equivalente e similar para não ocorrer falha na cura da infecção do paciente. A biodisponibilidade mínima deve ser de 50 a 60% para realizar a troca: Metronidazol, ciprofloxacino, amoxicilina, clavulanato e clindamicina possuem acima de 85% de biodisponibilidade. E Levofloxacino, claritromicina, teicoplamina e vancomicina possuem de 60 a 85% de biodisponibilidade. Esses antimicrobianos possuem: espectro antimicrobiano similar; farmacocinética que permita administração oral de 12 a 24 horas; boa tolerância, especialmente gastrointestinal; baixo potencial para selecionar resistências; antibióticos com menor custo ( FERNANDEZ et al.,2006). As variáveis de desfecho são: cura do paciente e custo total do paciente. As variáveis preditoras são: sexo, idade, classe do antimicrobiano, local da infecção/diagnóstico, tipo de infecção, microorganismo presente. Para o cálculo do custo total do grupo A foi considerado a data de admissão, data de alta, tempo de internação, profilaxia durante internação, profilaxia por bloco, antibiótico terapêutico, custo total de antimicrobianos, custo unitário paciente-dia e custo hospitalar. Para o grupo B foi conforme o grupo A incluindo tempo de administração de antimicrobianos por via endovenosa, tempo de administração por via oral, custos com antimicrobianos via endovenosa e custo com antimicrobianos via oral, tempo de internação previsto (até completar o tempo do uso do antimicrobiano) e tempo de internação efetivo. O custo dos antimicrobianos foi calculado através da primeira prescrição até o dia de alta contabilizando todos os dados. O preço dos antimicrobianos será o preço que o HGV adquiriu através do registro de preços (modalidade licitatória). Os preços serão fornecidos em real (R$). O controle de cura do paciente e verificação da eficácia da TSA foi através do prontuário de retorno e ficha de egresso do paciente. Foi considerado curado o paciente sem os sinais clássicos de infecção que são calor, dor, rubor e tumor. Caso houve falha terapêutica do tratamento por TSA o paciente foi novamente internado e submetido ao tratamento mais adequado. Após a desospitalização o paciente retorna ao hospital a cada 7 dias para curativos e avaliação médica e se necessário é dispensado mais antimicrobianos. A decisão e avaliação da TSA foi realizada pelo médico responsável. Os pacientes foram acompanhados durante o tratamento pelo corpo médico do HGV com exceção dos médicos participantes do serviço de controle de infecção hospitalar. Esses últimos participarão orientando os demais médicos sobre a terapia seqüencial antimicrobiana bem como autorizando a liberação do medicamento pela farmácia. A farmácia do HGV só irá liberar o medicamento da TSA se for autorizado previamente pelo SCIH. Após a alta o paciente receberá o medicamento prescrito para via oral. Esse medicamento será dispensado pela farmácia, com as orientações devidas, mediante a prescrição médica. A farmácia terá o controle de tal medicamento e do paciente através do formulário de programa de desospitalização. Os pacientes que foram desospitalizados levam o medicamento para casa na quantidade suficiente para 7 dias o qual retornará ao ambulatório do hospital para nova consulta e avaliação e se necessário, a prescrição de mais antimicrobianos. 3
4 As caracterizações das infecções hospitalares foram feitas através das notificações realizadas pelas enfermeiras do SCIH utilizando os critérios de diagnóstico do National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) para infecção cirúrgica seguindo as recomendações estabelecidas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a partir das diretrizes baseadas em evidências e consensos na experiência coletiva. O tempo de observação dos pacientes após a alta corresponde ao tempo indicado pelas diretrizes do CDC, que se estende até um ano após o implante da prótese e para material de sínteses ortopédicas até 30 dias pósintervenção cirúrgica, para descartar o desenvolvimento de infecção do sítio cirúrgico (OLIVEIRA et al.,2011). Os antimicrobianos foram classificados conforme Anatomical Therapeutical Chemical (ATC) Classification Índex em 13 grandes grupos farmacológicos (cefalosporinas, quinolonas, penicilinas, aminoglicosídeos, imidazólicos, glicopeptídeos, lincosaminas, macrolídeos, antifúngicos, carbapenêmicos, monobactámicos, sulfamídicos, tetracilinas) e aqueles utilizados com menor freqüência foram agrupados como outros (JONES, 2003). O tamanho da amostra do grupo A e B foi de conveniência incluindo todos os pacientes que atenderam aos critérios. Foi utilizado para o cálculo dos custos direto, antimicrobiano e o material médico usado para a aplicação como seringas, agulhas e equipos. Custos por absorção: exceto medicamentos. Dados em planilha de excel Estudo aprovado pelo CEP Nº 43/2010/FHEMIG. Apresentação e Análise dos Resultados O total de pacientes do grupo A que fizeram a TSA foram 6 pacientes e custos diretos de R$ 878,27. Se os pacientes não tivessem feito a TSA, o custo direto ficaria em R$1.117,62 e aplicando os custos por absorção (valor médio de diária R$140,00/dia, σ R$ 23,34) seria de R$13.157,63 se continuasse com o mesmo antimicrobiano inicial. Dos pacientes que fizeram TSA, dois são do sexo feminino com média de idade de 93,5 anos (σ= 4,95) e quatro do sexo masculino com média de idade de 40 anos (σ=4,55). Destes, 4 foram desospitalizados. O tempo de internação médio foi de 18,6 dias (σ=10,1). O diagnóstico mais frequente foi infecção urinária (42,9%), osteomielite (28,6%) e amputação (14,2%). Cinco dos casos de infecção comunitária foram devido à infecção ter sido diagnosticada no HJXXIII e o paciente encaminhado para o hospital do estudo e somente uma infecção hospitalar. O microorganismo presente foi Stafilococcus aureus-mrsa (3) e 3 exames não realizados. A média de medicamentos antimicrobianos prescritos foi de 2,5 por paciente (σ=1,2). As classes farmacológicas em ordem decrescente de uso foram: quinolonas (3), glicopeptídeo (2) e imidazólicos(1). Os antimicrobianos ciprofloxacina (IV) para (VO), vancomicina (EV) para teicoplanina (IM) e metronidazol (IV ) para (VO). O total de pacientes do grupo B que fizeram a TSA foram oito e os custos diretos foram de R$ 2.304,54. Se os pacientes não tivessem feito a TSA o custo direto ficaria em R$ 2.186,61 e 4
5 aplicando os custos por absorção (valor médio de diária R$171,00/dia, σ R$ 25,06) seria de R$26.810,61 se continuasse com o mesmo tratamento antimicrobiano inicial. Com a utilização da TSA o custo total dos oito tratamentos, somados os custos diretos e de absorção, foi de R$15.651,44 apresentando uma economia média de mais de 40%. Dos pacientes que fizeram TSA, os 8 são do sexo masculino com média de idade de 36,12 anos (σ= 13,05). Destes, 4 foram desospitalizados. O tempo de internação médio foi de 31,43 dias (σ= 25,8) com uma perda. O diagnóstico mais frequente foi osteomielite (3) e 5 não informados. Sendo 5 casos de infecção comunitária devido a infecção ter sido diagnosticada no HJXXIII e o paciente encaminhado para o hospital do estudo e somente três infecções hospitalares. Os microorganismos presentes foram Stafilococcus aureus (1), Stafilococcus aureus-mrsa (2) e 5 exames não realizados. A média de medicamentos antimicrobianos prescritos foi de 2,9 por paciente (σ=0,8). As classes farmacológicas mais prescritas em ordem decrescente foram: glicopeptídeo (5), quinolonas (2) e imidazólicos (1). Os antimicrobianos ciprofloxacina (IV) para (VO), vancomicina (EV) para teicoplanina (IM), levofloxacino (IV) para ( VO ) e metronidazol (IV ) para (VO). O número de kit s de antimicrobianos usados antes da TSA em média foi de 7,3 (σ=4,4) para o grupo A e o grupo B teve média de 11,9 (σ=9,1) kits utilizados. Com a TSA, o número de kits de antimicrobianos utilizados para o grupo A média foi de 14,6 (σ=20,3) e para o grupo B a média foi de 9,3 kits (σ=6,6). Os preços dos kits/dose em 24 h são: ciprofloxacina 400mg IV (R$ 12,61) e ciprofloxacina 1g VO (R$ 0,12), levofloxacino 500mg IV (R$ 11,58) e levofloxacino 500 mg VO (R$ 1,03), vancomicina 1g IV (R$ 14,14), Teicoplanina 400mg (R$ 23,14) e metronidazol 1,5 g IV (R$ 6,73) para metronidazol 1,5g VO (R$ 0,15). Para avaliar se a TSA foi efetiva foi realizado o contato com o paciente quando possível através do telefone informado no momento da internação e da reinternação. Destes somente obtivemos resposta de 15 pacientes, nos quais 8 responderam não ter havido sintomas de infecção pós cirúrgica. Quando analisados somente os custos diretos não é possível observar os resultados esperados, que seria a redução de custos, porque existem algumas variáveis como preço do medicamento por VO e IV, número de doses e tempo de tratamento diferentes em cada via, etc. A redução dos custos se deve à possibilidade de utilização do medicamento em casa, sendo desnecessária a permanência do paciente no ambiente hospitalar somente para a conclusão do tratamento antimicrobiano, gerando também maior rotatividade de leitos e diminuição de gastos indiretos. Os custos indiretos com hotelaria e serviços hospitalares (mão de obra assistencial) impactam substancialmente na conta final devido ser calculado por dia de permanência. Outro aspecto importante para a cura do paciente é que, por poder realizar o restante do tratamento em casa, há menor chance de novas infecções devido ao ambiente hospitalar ser um ambiente potencialmente contaminado e o acolhimento da família é um fator psicossocial na melhora ou cura do paciente. 5
6 No setor saúde, mais especificamente na gestão hospitalar, Gonçalves et al.(2011b) apresenta que é necessário considerar a informação de custo como meta-informação, isto é, como um sumário de informações. Desta forma, o custo possibilita a evidência do o que, quais e como os recursos são consumidos na prestação de um serviço hospitalar. Com essa metainformação é possível implantar medidas que possam reduzir os custos e simultaneamente humanizar o tratamento do paciente e garantir a segurança desde que o paciente e/ou familiar receba as informações pertinentes da equipe multidisciplinar para o tratamento domiciliar. A presença do médico auditor no SCIH ajuda na melhor escolha dos antimicrobianos evitando o gasto desnecessário com uma nova internação e a utilização de mais antimicrobianos. Além disso, é fundamental a participação do médico nas avaliações de possíveis pacientes que possam receber a terapia seqüencial e a desospitalização, incentivando assim a estratégia de diminuição de custos. Para os dois grupos estudado foi observada uma predominância no padrão das infecções, como tipo de microrganismos e local da infecção, por se tratar de um hospital ortopédico que realiza cirurgias eletivas a maioria decorrente de acidentes com motocicletas. As limitações do estudo foram: Não foi possível calcular o custo/dia dos custos hospitalares devido ao setor de ortopedia iniciar a alimentar do sistema de custos por absorção em Para fins do estudo e devido ao custo hospitalar/dia não variar muito foi calculado a média com o desvio padrão aplicando para o grupo A. O controle de cura para os pacientes que fizeram TSA não foi possível ser feito para todos os pacientes devido aos mesmos pertencerem a um grupo de alta periculosidade não informando o nome, endereço e contato corretamente. A ficha de egresso não foi preenchido devido o contexto social que se desenvolveu o estudo com grandes mudanças no quadro de recursos humanos, comprometendo avaliar a eficiência do tratamento TSA.A amostra foi pequena, portanto não é possível inferir significância estatística nos dados. Conclusões O uso da TSA deve ser aplicado nos hospitais, pois gera economia para o sistema de saúde conforme apresentado pelo grupo A em relação grupo B, porém o tempo de internação interfere no alto custo do tratamento devido o valor da diária. A desospitalização leva a diminuição do risco de novas infecções, economia com serviços de hotelaria e enfermagem e redução de gastos diretos e indiretos. A auditoria do infectologista interfere na conduta terapêutica devido a abordagem de negociação com a equipe médica adequando o tratamento na maioria das vezes a custos menores e impondo medidas restritivas como o uso de protocolos clínicos. A estratégia de redução de custos com maior rotatividade de leitos nos hospitais com a TSA vem de encontro com a nova gestão em saúde que o Home Care mesmo que o hospital tenha que dispensar os medicamentos como o ocorrido no local de estudo, pois evita inclusive o risco de infecção hospitalar comprometendo ainda mais os custos em saúde. Referências CHS. Conjunto Hospitalar de Sorocaba, Secretaria de estado da saúde, Jul,
7 FERNÁNDEZ, J.C., et al. Guía de recomendaciones en la Terapia Secuencial Antibiótica (TSA), La Habana: SEIMC, GONCALVES, M. A; ALEMAO, M. M., ALBUQUERQUE, M. S. Gestão da metainformação custos como Indicador de Resultados: o caso do Tribunal Regional Federal da 1ª Região do Brasil, XII Congresso Internacional de Custos. Punta Del Leste: Aurco, 2011b. JONES R.N. Global epidemiology of antimicrobial resistance among community-acquired and nosocomial pathogens: a five-year summary from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program ( ). Semin Respir Crit Care Med. v. 24, n. 1, p , LELEKIS, M.; GOULD, I.M. Sequential antibiotic therapy for cost containment in the hospital setting: why not? J Hosp Infect, v.48, n. 4, p , ago, MANDELL, Lionel A., et al. Sequential antibiotic therapy: effective cost management and patient care. Can J Infect Dis, v. 6, n. 6, p , OLIVEIRA, Adriana Cristina; CIOSAK, Suely Itsuko; D'LORENZO, Cláudia. Vigilância pós-alta e o seu impacto na incidência da infecção do sítio cirúrgico. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 41, n. 4, p , dez VECINA NETO, Gonzalo; MALIK, Ana Maria. Tendências na assistência hospitalar. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, Aug Disponível em: < n&nrm=iso>. Acesso em 6 de setembro de
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