DPOC. Luisa Torres de Camargo. Mário Augusto Paschoal. Faculdade de Fisioterapia, Centro de Ciências da Vida,

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1 COMPARAÇÃO DA FC TOTAL, O ÍNDICE DE PERCEPÇÃO DO ESFORÇO DE BORG E A DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS, COM O GRAU DE OBSTRUÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS DE PACIENTES COM DPOC Luisa Torres de Camargo Faculdade de Fisioterapia, Centro de Ciências da Vida, luisa.tc@puccamp.edu.br Mário Augusto Paschoal Professor Doutor, Líder do Grupo de Pesquisa Função autonômica cardíaca e atividade física na saúde e na doença Centro de Ciências da Vida fisioni@puc-campinas.edu.br Contextualização O teste de caminhada de seis minutos (TC6min) se trata de um protocolo submáximo de esforço utilizado para avaliação funcional cardiorrespiratória. Trata-se de um protocolo de grande praticidade, não requer material sofisticado e dispendioso, além de apresentar boa correlação com demais protocolos de esforço. Objetivo: comparar respostas cardiorrespiratórias e distância percorrida no TC6min, a fim de investigar se o grau de obstrução das vias aéreas no DPOC interfere nesses dados. Métodos: Foram avaliados 10 portadores de DPOC leve e 10 com DPOC moderada, encaminhados ao ambulatório de fisioterapia da PUC-Campinas. Foram colhidos dados antropométricos e clínicos ao repouso e depois os voluntários foram submetidos a um TC6min. Durante o TC6min foram registrados os batimentos cardíacos para cálculo da frequência cardíaca (FC) total e, também, foi obtida a distância percorrida no referido tempo. Da mesma forma, imediatamente a o TC6min, foram anotados os valores do índice de percepção de esforço de Borg (IPE- Borg) apontado pelos pacientes. A, foram feitos testes de Kruskal Wallis entre os dados dos grupos e correlações de Spearman entre FC total, distância percorrida e o IPE-Borg, cujo valor de p foi estabelecido em P<0,05 para a significância estatística. Resultados: constatou-se diferença significativa ao comparar a distância percorrida entre os três grupos, sendo que o grupo controle apresentou maior valor, seguido pelo grupo com DPOC leve e DPOC moderado. No entanto, ao comparar a FC total e IPE-Borg, entre os mesmos, não houve diferença significante. No que se refere à análise de correlação entre as variáveis, o que se constatou é que nenhuma delas foi significativa entre os grupos. Conclusão: Concluiu-se que a maior obstrução de vias respiratórias presente no grupo DPOC moderado, interferiu apenas na distância percorrida no TC6min, pois foi o grupo com pior desempenho. Palavras-chave: frequência cardíaca, teste de esforço, DPOC. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde; Faculdade de Fisioterapia- Função autonômica cardíaca e atividade física na saúde e na doença- FAPIC. 1. INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença progressiva não totalmente reversível caracterizada por limitação ao fluxo aéreo e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões devido à inalação de partículas ou gases nocivos, causada principalmente pelo tabagismo[1]. O portador de DPOC tende a perder progressivamente a sua capacidade funcional e, portanto, tem como consequência da inabilidade do sistema cardiorrespiratório[2]. Como reflexo dessa limitação há, também, diminuição da ação dos músculos periféricos (dos membros), os quais, obedecendo ao processo adaptativo do desuso, desenvolvem progressiva redução de suas capacidades contráteis com a perda de compo-

2 nentes estruturais geradores de energia, como as mitocôndrias[3]. Desta forma, em decorrência dos vários fatores que limitam o ato respiratório, constata-se que mesmo durante a realização de exercícios considerados leves, há a possibilidade de acontecer redução na saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) [4]. Além disso, são documentados maiores valores de FC para uma dada carga de trabalho, o que se traduz por maior trabalho cardíaco e eventual sensação de fadiga. Para se avaliar a magnitude da limitação provocada por um distúrbio ventilatório ou cardíaco crônico, existem vários tipos de protocolos, sendo o teste de caminhada de seis minutos (TC6min) um dos mais utilizados por sua praticidade, confiabilidade e segurança [5]. Em síntese, trata-se de um teste de esforço realizado pelo tempo de seis minutos em um terreno plano com medidas que podem variar entre 20 e 30 metros. Trata-se de um teste fácil de ser realizado, não exigir material dispendioso e sofisticado, além da sua excelente correlação com testes realizados com o emprego de aparelhos complexos, caros e confiáveis como os ergoespirômetros[6]. A capacidade cardiorrespiratória, o entendimento do pleno conhecimento do teste, a disposição e motivação do paciente em executá-lo e, particularmente, do estímulo verbal dado pelo terapeuta para que o indivíduo avaliado dê o seu máximo dentro das limitações impostas pela doença são fatores que influenciarão direto ou indiretamente nos resultados obtidos. O TC6min será, portanto, o protocolo a ser empregado na avaliação da capacidade funcional cardiorrespiratória dos pacientes com DPOC apresentando diferentes graus de severidade que serão abordados no presente estudo. Além de marcadores fisiológicos, como a FC, a SpO 2, a frequência respiratória e PA, utilizados em investigações de intensidade de esforço, no presente estudo foram empregadas à análise da referência de percepção de esforço - índice de percepção de esforço de Borg (IPE-Borg)[7], sendo que os valores desses índices, ao serem apontados pelos pacientes, poderão ser comparados e/ou correlacionados aos dos demais dados fisiológicos para complementar as informações sobre o seu desempenho físico durante o TC6min. Em suma, o estudo procurou avaliar por meio da análise de dados objetivos e subjetivos obtidos durante um protocolo de esforço submáximo, o quanto é relevante para o desempenho do paciente com DPOC, o grau de obstrução das vias respiratórias que apresenta antes da execução do protocolo. 2. MÉTODO 2.1. Atividades Realizadas e Justificativas O presente estudo, considerado de caráter longitudinal, foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, parecer Seleção dos voluntários Foram avaliados dez voluntários saudáveis (grupo controle), dez portadores de DPOC leve e dez portadores de DPOC moderado portando o diagnóstico clínico efetuado pelo médico especialista, confirmando a patologia e que obtiveram essa classificação de acordo com os exames de espirometria apresentado pelos mesmos Avaliação Antropométrica e Clínica A avaliação antropométrica foi constituída da medição de peso e estatura. Os voluntários foram posicionados, sem calçados, na balança Filizola calibrada, contendo unidades de 100 gramas, para a obtenção do peso corporal. Neste mesmo aparelho, por meio de uma haste metálica com valor escalar unitário em centímetros (cm) o voluntário se posicionou em posição bípede de costas para a haste metálica e o avaliador registrou sua estatura. A avaliação clínica constou com uma breve anamnese, um registro da frequência cardíaca (FC), da pressão arterial (PA) e ausculta cardíaca e pulmonar, segundo as técnicas amplamente descritas na literatura Aquisição dos Demais Dados Antes do teste de caminhada de seis minutos (TC6min) este, foi explicado detalhadamente ao voluntário. Foram, a seguir, dadas informações sobre a tabela da avaliação subjetiva de esforço IPE-Borg (escala 6 a 20) para que ao término do teste o paciente apontasse o valor de percepção do esforço realizado. Em seguida, foi fixado em seu tórax o cardiofrequencímetro Polar S810i que efetuou o registro da FC total e demais dados de interesse que foram extraídos do monitor a o TC6min. Durante o TC6min foram dados incentivos a cada minuto do esforço a fim de motivar o paciente a atingir sua melhor performance e se registrou cada percurso de 15 metros da pista, sendo estes multiplicados pelo número total de vezes que foi percorrido, chegando-se à

3 distância total final. Para o cálculo da distância prevista utilizou-se a formula de Enright e Sherril. A o TC6min foram imediatamente registrados a FC, FR, PA, SpO 2 e o IPE-Borg. A distância total e os dados relativos ao comportamento da SpO 2 e FC durante o TC6min foram calculados na ausência do doente Análise dos dados e abordagem estatística A análise estatística simples, dos dados relativos às respostas de FC, SpO 2, FR, PA, IPE-Borg, Distância percorrida e FC total, foram realizadas com o emprego do programa Graph Pad Prism 6.0. (San Diego, EUA). Optou-se pelo teste estatístico não paramétrico de Mann-Whitney para comparar as variáveis, intragrupo, antes e a o teste de caminhada de seis minutos () e o teste Kruskal-Wallis foi utilizado ao analisar as variáveis nos três diferentes grupos com nível de significância p<0,05. Para análise de correlação entre as variáveis citadas anteriormente, utilizou-se o teste Spearman. 3. RESULTADOS Tabela 1. Dados Antropométricos e clínicos dos três grupos avaliados Variáveis Controle Saudável DPOC Leve DPOC Moderado p* Gênero (F/M) 8/2 6/4 8/2 NS Idade (anos) 51,2±19,2 59,7±6,0 63,4±10,8 NS Peso (kg) 63,2±9,7 72,8±14,6 67,7±18,7 NS Altura (cm) 146,1±45,8 158,2±9,7 155,8±8,3 NS IMC (kg/m²) 25,1±3,8 33,4±2,1 27,7± 6,6 NS FC (bpm) 79,3±16,0 70,8±15,1 73,9± 13,5 NS FR (rpm) 15,7±3,2 17,4±2,2 17,7±2,9 NS Sp0 2 (%) 96,8±1,93c 94,7±1,8 95,3±1,3 0,0288* PAS (mmhg) 111,1±11,9 128,5±17,6 131,0±20,7 0,0131* PAD (mmhg) 69,0±7,3 83,0±14,7 78,0±9,1 0,0331* *p 0,05; Diferença entre grupo controle e DPOC leve; Diferença entre grupo controle e DPOC moderado. IMC: índice de massa corpórea; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; SpO 2 : Saturação periférica de O 2; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

4 D is tâ n c ia p e rc o rr id a (m ) Anais do XX Encontro de Iniciação Científica ISSN Tabela 2. Valores de médias e desvios-padrões das variáveis estudadas antes e a o Teste de caminhada de seis minutos (). Variáveis Controle Saudável DPOC leve DPOC moderado p* TC6 min TC6 min FC (bpm) 68,2±12,2 98,0±18,5 71,4±14,5 87,3±24,5 73,3±9,3 92,1±10,7 NS NS FR (rpm) 15,6±4,0 18,2±4,2 17,8±2,2 20,8±3,1 18,2±3,6 21,7±3,1 NS NS SpO 2 (%) 96,4±2,2 96,3±2,3 94,6±2,4 94,5±3,0 93,6±1,7 95,0±0,8 0,0358* NS PAS (mmhg) 112,0±12,2 122,0±12, 2 30,0±18,2 136,5±20, 5 133,0±20,5 137,5±19, 8 0,0138* NS PAD (mmhg) *p 0,05; ** p 0,01; Diferença entre grupo controle e DPOC leve; Diferença entre grupo controle e DPOC moderado ,0±8,2 72,0±12,2 82,0±13,1 * ** C r o n tr o le D P O C L e ve D P O C M o d e r a d o Figura 1. Valores medianos, 1º e 3º quartis, e valores extremos da distância percorrida, nos três diferentes gru rupos estudados. Teste de Kruskal- Wallis, * p 0,05, ** p 0,01 86,0±12,6 80,5±6,6 72,0±23,4 0,0052** NS 4. DISCUSSÃO O presente estudo teve por objetivo investigar se pacientes portadores de DPOC submetidos a esforço físico apresentariam diminuição da performance e, se a severidade da patologia em questão interferiria significativamente nos resultados obtidos, se considerarmos que o paciente de DPOC em suas atividades cotidianas apresentam uma diminuição progressiva da capacidade de se movimentar acompanhada de fadiga muscular, devido as alterações estruturais e funcionais envolvendo os sistemas cardiorrespiratório e músculo esquelético[8,9]. Inicialmente, foi possível constatar que os valores de idade entre os grupos não foram diferentes. O mesmo foi obtido com relação aos dados antropométricos obtidos ao repouso (tabela 1). Esses aspectos são importantes porque, ao não serem diferentes daqueles do grupo controle há redução de eventual

5 viés atuando sobre os dados mais relevantes do estudo. De modo mais pontual, foi observado que tanto em repouso quanto no que a FC, foi ligeiramente superior nos grupos DPOC leve e DPOC moderado, no entanto não houve diferença significativa e se mostrou numa faixa considerada adequada. Estudos [10,11] demonstram que a inflamação sistêmica crônica e os distúrbios da regulação neuro-humoral podem estar envolvidos e sugerem que pacientes portadores de DPOC cursam com hiperatividade simpática, redução do tônus vagal e, portanto sofrem em seu sistema cardiovascular alterações autonômicas cardíacas o que resulta em maior inabilidade do coração em fazer sua função homeostática em repouso e durante o esforço físico. Essas alterações podem explicar maiores valores de FC ao repouso na maioria dos portadores de DPOC. Esse fato, também pode estar associado aos valores da PA arterial, tanto sistólica como diastólica que apresentaram valores significativos, apontando que o grupo controle se manteve na faixa de normalidade, em contra partida o grupo com DPOC apresentaram dentro da faixa de - hipertensão. Também se pode explicar essas alterações levando-se em consideração que a DPOC é uma doença complexa que não afeta apenas as vias aéreas e pulmões, mas também os vasos sanguíneos, associando-se desta forma, a doenças cardiovasculares [12]. Os valores de SpO 2 apresentados pelo grupo controle mostraram-se superiores nos momentos de repouso e, quando comparados aos apresentados pelos portadores de DPOC. É fato, que pacientes com pneumopatias crônicas, podem apresentar comprometidos o equilíbrio do conteúdo arterial de O 2 e o ph sanguíneo, podendo agravar durante a realização de exercício físico. Contudo a hipoxemia em repouso é um achado frequente nos pacientes com doença pulmonar crônica avançada [13]. No entanto, não houve diferença significativa a o esforço. Uma possível explicação para isso é que ao percorrer distância muito maior do que a dos grupos com DPOC, o grupo controle aumentou muito a captação de oxigênio nos músculos em trabalho, resultando em uma ligeira redução de seu valor a o esforço. Com relação à frequência respiratória (FR), ao se comparar os voluntários, os grupos DPOC leve e DPOC moderado apresentaram valores mais altos de FR, o que indica maior trabalho respiratório tanto ao repouso como durante o esforço moderado. Entretanto, mesmo ao se tratar de indivíduos com doença pulmonar, a variável não foi significativamente diferente da apresentada pelo grupo controle e apresentou valores considerados normais mesmo a o TC6 (tabela 2). Possivelmente a não elevação significativa dos valores de FR dos DPOC com relação ao controle se deva ao fato de terem percorrido uma distância menor, sobrecarregando menos o sistema ventilatório. Geralmente, os portadores de DPOC apresentam redução da força e resistência muscular, principalmente dos membros inferiores (MMII) e, por consequência disso e de outros fatores, apresentam baixo limiar de dispneia aos esforços. Desta forma, ao se aproximarem da sensação de dispneia, tendem a diminuir o esforço realizado [14]. Nesse sentido, por ser o TC6min um protocolo no qual a própria pessoa avaliada é quem modula a velocidade de sua caminhada, esses pacientes tendem a apresentar menor distância em decorrência do receio de sentirem a dispneia. Mesmo em suas atividades diárias, tendem a cada vez mais diminuir suas ações musculares em decorrência da sensação premente de dispneia o que, em médio e longo prazos, resulta em maior perda da eficiência muscular, fechando um ciclo vicioso [15]. Ao se comparar os valores de FC total o grupo controle demonstrou maior valor dessa variável, porém, sem significância estatística, e percorreu maior distância no teste proposto. No entanto ressalta-se que o grupo DPOC moderado apresentou FC total mais elevada que o grupo DPOC leve, porém percorreu menor distância. No que se refere à análise de correlação entre as variáveis, o que se constatou é que nenhuma delas foi significativa em todos os grupos estudados. Esses resultados, até certo ponto, eram esperados, e a justificativa para os mesmos recai novamente na questão das características do TC6min que, por ser um protocolo modulado pela própria pessoa, permite que ao se ter a sensação de cansaço ou de dor muscular localizada, o esforço seja reduzido, o que resulta em valores de IPE Borg, FC total e distância percorrida. Inclusive, esse fato ocorreu mesmo tendo o grupo controle andado distância maior do que a dos demais grupos, já que a sensação de cansaço nesse grupo ocorre em um patamar bem superior ao que ocorre nos grupos com DPOC.

6 Ao término do estudo se poderia perguntar a respeito do porque se aplicar um teste com as características do TC6min para essa investigação se esse protocolo é modulado pelo próprio executante. A resposta para essa questão é que, justamente por ser um protocolo extremamente utilizado na prática diária, queríamos saber se o mesmo permitiria que as eventuais diferenças decorrentes da DPOC propostas na literatura, seriam evidenciadas a sua realização. 5. CONCLUSÃO Foi possível demonstrar que o grau de obstrução nos indivíduos com DPOC interfere significativamente na distância atingida no teste de esforço proposto. Entretanto, a comparação das demais variáveis destacadas no presente estudo não se mostrou significativa entre os grupos com DPOC leve e moderado e nem entre eles e o grupo controle. Concluiu-se que o TC6min, por suas características de ser modulado pelo próprio indivíduo, não se trata de um bom parâmetro para esse tipo de análise. AGRADECIMENTO Ao FAPIC/Reitoria pela bolsa de IC. REFERÊNCIAS [1] Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanches FF, Godoy I. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol. 2006;32(2): [2] Paschoal MA. Avaliação cardiorrespiratória de esforço e programa de recondicionamento aeróbio em cicloergômetro para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. Bras. Fisioter. 2002B; 6(3): [3] Rondelli RR, Dal Corso S, Simões A, Malagutti C. Métodos de avaliação da fadigabilidade muscular periférica e seus determinantes energéticometabólicos na DPOC. J Bras Pneumol 2009; 35(11): [4] Enright PL, Sherril DI. Reference equations for the six-minutes walk in healthy adults. Am J Resp Care Med. 1998; 158: [5] ATS Statement: Guidelines for the six-minutes walk test. Am J Resp Crit Care Med 2002, v166. p [6] Paschoal M. Fisioterapia Cardiovascular: avaliação e conduta na reabilitação cardíaca. 1ª. Ed, Manole, Barueri São Paulo, [7] Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: [8] Kohansal R, Camblor PM, Augustí A, Buits AS, Maninno DM, Soriano JB. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med, v. 180, n. 1, p. 3-10, Jul [9] Paschoal MA, Florindo LMP, Moraes SPB. Respostas cardiovasculares de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica durante os testes de Paschoal e da caminhada de seis minutos. Rev. Ciênc. Méd. 2006, 15: [10] Paschoal MA, Petrelluzzi KFS, Gonçalves NVO. Estudo da variabilidade da frequência cardíaca em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev Ciênc Méd 2002; 11(1): [11] Pantoni CBF, Reis M.S., Martins LEB., Catai AM, Costa D, Borghi-Silva A. Estudo da modulação autonômica da frequência cardíaca em repouso de pacientes idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 11, n. 1, p , jan./fev [12] Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95 (1 supl. 1): [13] Moreira MAF, Medeiros GA, Boeno FP, Sanches PRS, Júnior DP Müller AF.Análise da dessaturação de oxigênio durante o teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC. J. Bras. Pneumol. 2014; 40 (3): [14] Marino DM, Marrara KT, Lorenzo VAPD, Jamami M. Teste de caminhada de seis minutos na doença pulmonar obstrutiva crônica com diferentes graus de obstrução, Rev. Bras. Med. Esporte, São Carlos, vol.13, nº 2, p. 103, Mar/Abr., [15] Dourado VZ, Tanni SE, Vale SA, Faganello MM, Sanches FF, Godoy I. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol. 2006;32(2):