UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE A TERAPIA OCUPACIONAL NA REABILITAÇÃO FUNCIONAL DE PACIENTES COM FRATURA DISTAL DO RÁDIO Por: Lucilene de Azeredo Sousa Orientador Prof. Mary Sue Carvalho Pereira Rio de Janeiro 2007

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE A TERAPIA OCUPACIONAL NA REABILITAÇÃO FUNCIONAL DE PACIENTES COM FRATURA DISTAL DO RÁDIO Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Docência do Ensino Superior. Por: Lucilene de Azeredo Sousa

3 3 AGRADECIMENTOS...a minha orientadora Prof. Mary Sue Carvalho Pereira e aos meus amigos.

4 4 DEDICATÓRIA...dedica-se aos meus pais, meu irmão, e minhas filhas.

5 5 RESUMO A fratura distal do rádio se caracteriza por perda funcional, no qual o tratamento cirúrgico traz como conseqüências cicatrizações problemáticas, impossibilitando a interação do paciente com o meio ambiente. A intervenção de técnicas de Terapia Ocupacional no paciente ainda imobilizado, contribui para a recuperação do padrão motor anterior, proporcionando uma rápida reabilitação funcional e a reintegração do paciente em suas atividades de vida diária e pratica. O Docente do ensino Superior representa um papel fundamental na formação do profissional de Terapia Ocupacional na atuação em pacientes com fratura da extremidade distal do rádio. Haja visto, a necessidade de um amplo conhecimento de disciplinas específicas. O conhecimento de anatomia, biomecânica, como também saber distinguir o tipo de fratura e qual abordagem será ideal para o tratamento, determinará o objetivo, o objeto e o método a ser utilizado na intervenção Terapêutica Ocupacional. Ao planejar o histórico das disciplinas e o plano de curso, o Docente do Ensino Superior deverá construir um ensino fundamentado e contínuo para formação do profissional de Terapia Ocupacional.

6 6 METODOLOGIA O objeto da abordagem biomecânica é a restauração dos movimentos e futura reabilitação da capacidade funcional. Ao concluir um estágio na área de Traumato Ortopedia, a reabilitação funcional em pacientes com fratura da extremidade distal do rádio, engrandeceu de forma ampla o meu conhecimento na especificidade da Terapia Ocupacional. Logo, determinei minha pesquisa sobre o tema. O assunto abrange conhecimento em anatomia, biomecânica, traumato ortopedia e a especificidade da Terapia Ocupacional. O presente trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica de todos os tópicos pertinentes e de diferentes autores.

7 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 08 CAPÍTULO I - A anatomia 10 CAPÍTULO II - A biomecânica 17 CAPÍTULO III A fratura 20 CAPÍTULO IV A Terapia Ocupacional 27 CAPÍTULO V A abordagem biomecânica 32 CONCLUSÃO 36 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 38 ÍNDICE 39 FOLHA DE AVALIAÇÃO 41

8 8 INTRODUÇÃO A fratura da extremidade distal do rádio é a mais freqüentes do membro superior e se caracteriza por instantaneamente incapacidade funcional. Tratase de traumatismo cujo tratamento cirúrgico, leva a cicatrização problemática. Nas ultimas duas décadas, especialistas da área buscam evidências cientificas consiste na classificação do tratamento e na reabilitação funcional das fraturas distal do radio, cujas seqüelas são motivos de justa preocupação. Calles (1 814) pioneiro na descrição das fraturas da extremidade distal do radio em um estudo retrospectivo relatou um elevado índice de complicações incluindo a compreensão do nervo mediano, consolidação viciosa, artrite pos-ulnar, rigidez digital, rotura tendinosas, distrofia simpáticoreflexiva e contratura isquêmica de wolkmann. A reabilitação das fraturas do terço distal do rádio, não se resume a capacidade de amplitude de movimentos das articulações envolvidas na lesão, mas também em prevenir e minimizar as complicações freqüentes desta lesão. A aquisição funcional satisfatória dependerá de uma correta abordagem ortopédica e do encaminhamento precoce a reabilitação. Nesse momento, o paciente encontra-se com limitações de movimentos e um déficit funcional para realização de seus cuidados pessoais, atividades profissionais, temor e insegurança, necessitando de uma abordagem holística para sua ampla reabilitação. O docente do ensino superior apresenta uma fundamental participação na formação desse profissional que em sua vida prática terá como meta

9 9 reabilitação o paciente que apresenta seqüelas da fratura da extremidade distal do radio. Ao realizar o plano de ensino para o graduando do ensino superior do curso de terapia ocupacional devera planejar o histórico das disciplinas, o seu conteúdo e seus pontos fundamentais para o perfeito conhecimento dos tópicos e títulos necessários para a formação desse profissional. Concomitamente o decente planejara seu plano de curso para cada semestre visualizando o curso de forma integralizada e contínua. Além da necessidade de conhecimento da abordagem terapêutico ocupacional, o docente devera como pré-requisito introduzir a este discente, o conhecimento da anatomia humana, biomecânica humana, fisiopatologia e traumato ortopedia. Majoritariamente, o docente do ensino superior através de seu vínculo de qualidade representara um ícone para formação para a formação do profissional de terapia ocupacional.

10 10 CAPÍTULO I ANATOMIA 1.1 ANATOMIA DO PUNHO O punho esta na junção do antebraço com a mão ( MOORE, 2001). O termo punho e usado para extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos radio e ulna. Na parte distal do antebraço, encontra-se uma dupla fileira transversal de ossos curtos, constituindo o carpo. Inferiormente, encontra-se cinco colunas ósseas verticais, formando em seu conjunto o metacarpo. Distalmente, formam-se os cinco dedos, compreendidos cada um de três falanges, exceto o polegar que possui apenas duas falanges. (LATERJET,1975) Os oitos ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e mantidos por fortes ligamentos. Dispõe-se em fileiras proximal, onde estão os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõem o trapézio, o trapezóide, capitato e hamato. A extremidade proximal do carpo e convexa,antero-posterior e lateromedialmente, que se articula com o radio, enquanto os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do metacarpo. Os metacarpos apresentam base, diáfise e cabeça. As cabeças articulam-se com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e as bases articulam-se com os ossos das fileiras distal I do carpo.

11 11 A base do metacarpo possui uma face articular em sela que se encaixa em face semelhante do trapézio. Essa articulação em sela e a posição particular do metacarpo na qual proporciona uma maior fragilidade ao polegar sendo assim fundamental para realização dos movimentos de pinça e preensão. As falanges possuem base, corpo e cabeça, Todas as falanges são côncavas no sentido da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na sua base para articular-se com a cabeça do metacarpo. Possui também duma superfície articular em forma de polia, para articular-se com a base da falange media, a qual apresenta uma crista mediana que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça. 1.2 MÚSCULOS Os músculos intrínsecos da mão estão em quatro compartimento. No compartimento tênar encontra-se os músculos tênares: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar. Os músculos tênares formam a eminência tênar na face lateral da palma e são os principais responsáveis pela oposição do polegar. Este movimento complexo começa com o polegar na posição estendida e envolve uma rotação medial do 1º metacarpo produzido pela ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal e depois abdução, flexão e adução. A ação do reforço do músculos adutor do polegar e flexor longo do polegar aumentam a pressão que o polegar pode exercer sobre as pontas dos dedos. O movimento normal do polegar e importante para as atividades precisas da mão.

12 12 O músculo abdutor curto do polegar forma a parte antero-lateral da eminência tênar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição. O músculo flexor curto do polegar localiza-se medialmente ao músculo abdutor curto do polegar. Seus tendões normalmente contem um osso sesamoide e filete o polegar nas articulações carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxilia na posição do polegar. O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, situa-se profundo ao músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor curto do polegar e é responsável pela oposição do polegar. No compartimento adutor encontra-se o adutor do polegar profundamente situado, possuindo duas cabeças de origem, que são separadas pela artéria radial. Sua função e mover o polegar em direção a palma da mão, fornecendo a capacidade de preensão. No compartimento hipotênar encontram-se os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo, que produzem a eminência hipotênar no lado medial da palma da mão e movem o dedo mínimo. O abdutor do dedo mínimo e o músculo mais superficial, abduz o quinto dedo e ajuda a fletir sua falange proximal. O músculo flexor curto do dedo mínimo situa-se lateral ao músculo abdutor do dedo mínimo e filete a falange do quinto dedo na articulação metacarpofalangeana e situa-se profundo aos músculos abdutor e flexor do quinto dedo. Com a função de contrair o quinto metacarpo anteriormente, gira-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo o quinto dedo em oposição com o polegar.

13 13 Os músculos curtos da mão são os lumbricais que estão no compartimento central e os interosseos estão entre os metacarpais. Os quatros músculos lumbricais finos foram assim chamados devido a sua forma vermiforme e possuem a função de fletirem os dedos nas articulações metacarpofalangeanas e estenderem as articulações interfalangeanas. Os quatros músculos interosseos dorsais localizam-se entre os metacarpais, possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos interosseos palmares aduzem-os. (MOORE,2001). 1.3 ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS Articulação radio-ulnar distal, onde a cabeça da ulna articula-se com a incisura ulnar do radio medialmente, e com o disco articular triangular, inferiormente. Esta articulação e sinovial provida de cápsula articular. A articulação radio-carpica (do punho) e envolvida pela cápsula articular e e reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo e anterior e posteriormente pelos ligamentos radio-carpicos. As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira distal; articulações intercarpicas que permitem pequenos deslizamentos de um osso da fileira proximal e distal e os ligamentos intercarpicos interligam os ossos cárpicos vizinhos, tanto na face palmar como na face dorsal. As articulações carpometacarpicas do segundo e quinto metacárpico são reforçadas pelos ligamentos carpometacarpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais, ligamentos metacárpicos interosseos. Já a articulação carpometacarpica do polegar e distinta possuindo cápsula articular própria.

14 14 As articulações metacarpofalangeanas são sinoviais e permitem a flexão e extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo e quinto metacarpos, excluindo o polegar, há ligamentos metacárpicos transversos que fixam os metacarpos durante flexão dos dedos. Esta fixação e auxiliada por ligamentos colaterais. As articulações interfalangicas são reforçadas pelos ligamentos colaterais (FATTINI, 1998). 1.4 Face e Bainhas Sinoviais A fascia da mão e uma lamina mais ou menos continua que mantém os tendões em posição e provem polias sobre as quais eles agem. A fascia do dorso da mão e disposta em camadas que revestem os tendões e músculos interosseos (GRAY et al, 1998). A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões flexores. As bainhas fibrosas digitais da mão são tubos ligamentosos que envolvem as bainhas sinoviais, tendões dos flexores superiores e profundos e o tendão do músculo flexor longo do polegar ao longo da face palmar (MOORE, 2001) 1.5 ARTÉRIAS As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a mão (MOORE, 2001). A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e hámulo do hamato. Divide-se em dois ramos terminais,

15 15 o arco plantar superficial que da origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares e, o arco palmar profundo. A artéria radial curva-se dorsalmente em torno dos ossos escafóide e trapézio, no assoalho da tabaqueira anatômica. Cruza o ramo superficial do músculo radial, tendões do abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar; entra na palma, passando entre as cabeças do músculo interosseo dorsal, curva-se medialmente e passa entre as cabeças do adutor do polegar. Anastomosa-se com o ramo profundo da artéria ulnar e forma o arco palmar profundo(moore, 2001; Gray et al, 1998). 1.6 NERVOS O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior a artéria ulnar e então sob o gancho do hamato (GROSS, 2000). Proximalmente ao pulso, emite um ramo palmar que supre a pele no lado medial da palma. Outro ramo,o ramo dorsal supre a metade medial do dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo. Na margem distal do retinaculo dos músculos flexores, o nervo ulnar dividi-se em ramo superior do nervo ulnar e ramo profundo do nervo ulnar. O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais, superficial e profundo, originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo radial e totalmente sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a fascia profunda próxima ao dorso do pulso para suprir a borda dorsal radial da mão.

16 16 O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo profundo ao retinaculo dos músculos flexores, distal ao túnel carpo suprindo os três músculos tênares e o primeiro e segundo músculo lumbrical. O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele em toda a face palmar, dados dos três primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso das metades distais destes dedos (MOORE, 2001).

17 17 CAPÍTULO II BIOMECÂNICA 2.1 BIOMECÂNICA DO PUNHO O complexo do punho é multiarticular, feito por duas articulações compostas, biaxial permitindo flexão, extensão, desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução) (KISNER,1998). Os movimentos do punho ocorrem principalmente nas articulações radiocárpica. A articulação radiocárpica e do tipo sinovial condilar, permitindo movimentos em dois planos do espaço, realizando flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial (PARDINI, 2000). Esta envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos que também são compartilhados com a articulação mediocárpica. A superfície articuladora bioconvexa e composta pela superfície proximais do escafóide, semilunar e piramidal, i.e., os ossos da primeira fileira do carpo (KISNER, 1998) A superfície convexa do côndilo carpiano e ampliada do lado ulnar pelo menisco ulnocárpico, tendo origem no radio e inserindo-se no osso piramidal (PARDINI, 2000). A superfície articulada bicôncava e a extremidade distal do radio e disco articular radioulnar. Em perfil, há uma inclinação ventral da superfície distal do radio em torno de 12 graus e em vista antero-posterior verifica-se inclinação ulnar de 15 graus. As margens posterior e lateral da extremidade distal do radio provocam um efeito de contenção oferecendo certa estabilidade dorsal e radial `a articulação radiocárpica.

18 18 Sua estrutura ligamentar e orientada no sentido de resistir as trações antero-mediais, pois os principais ligamentos partem da face palmar do radio, dirigindo-se medial e distalmente. Esta disposição ligamentar e responsável pela estabilidade antero-medial da articulação radiocárpica. A articulação mediocárpica esta situada entre os ossos das filas proximal e distal do carpo. As superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidais articulam-se com as superfícies articuladoras do capitato e hamato são convexas e deslizam com as superfícies articuladoras côncavas de uma parte do escafóide, semilunar e piramidal. As superfícies articuladoras do trapézio e trapezóide são côncavas e deslizam na superfície distal convexa do escafóide (KISNER,1998). Nessa articulação também ocorrem movimentos em dois planos, permitindo a flexão, extensão, desvio ulnar e radial. 2.2 MOVIMENTOS DO PUNHO - Flexo extensão Apresenta amplitude de 80 graus de flexão e 70 graus de extensão. A articulação radiocárpica contribui mais para a flexão e a mediocárpica pra a extensão, visto que o rebordo posterior do extremo distal do radio, limita a extensão ao nível da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000). - Desvio ulnar e radial Em condições normais, existe um desvio ulnar fisiológico do punho em posição neutra. Segundo Pardini (2000), o desvio radial possui amplitude de 45 graus e o desvio ulnar apresenta 15 graus de amplitude por estar limitado pelo choque do escafóide com o estilóide radial.

19 19 Segundo Hoppenfeld (2001), a amplitude de desvio radial varia de 0 a 20º de desvio ulnar, de a 0 a 30º. Os movimentos laterais ocorrem tanto na articulação radiocárpica quanto na metacárpica em diferentes proporções. O desvio radial ocorre cerca em 60 a 80 graus na articulação radiocárpica. No desvio radial, a fileira proximal do carpo desvia-se em sentido ulnar e a distal em sentido contrario a proximal, onde a maior parte da superfície articular do semilunar esta em contato como ligamento triangular. No desvio ulnar, a fileira proximal desvia-se em sentido radial, a superfície articular do semilunar fica em contato com o radio e a fileira distal dirigi-se em sentido inverso a proximal. As duas fileiras apresentam complexo movimento de rotação ao redor do eixo longitudinal do carpo. Durante o desvio radial, a fila proximal realiza um movimento de pronação flexão e a distal, realiza movimento de supino extensão. Este movimento promove avanço do escafóide, retardando a amplitude de abdução. No desvio ulnar, ocorre o inverso (PARDINI, 2000).

20 20 CAPÍTULO III FRATURAS Segundo o Flavio Faloppa, chefe da disciplina de cirurgia da mão e membro superior da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, a fratura da extremidade distal do rádio é a mais freqüente e apesar de contar com uma ampla variedade de métodos de tratamento, que se justifica pela complexidade da lesão não há uniformidade dos resultados com nenhum deles. As fraturas que apresentam características instabilidade não têm bons resultados quando tratados pelo método conservador, ocorrendo consolidação viciosa em ate 70% delas. O método conservador de tratamento (redução incruenta e imobilização gessada) foi descrita em 1814 por Colles. As fraturas instáveis necessitam de métodos cirúrgicos para sua estabilização parcial, para tal, são descritas varias técnicas de fixação, associadas ou não ao preenchimento das falhas ósseas. Para a decisão do melhor tipo de tratamento dessas fraturas e fundamental classifica-las de forma adequadas quanto ao parâmetro de instabilidade de redutibilidade, do mecanismo de fratura e das lesões associadas. O advento da radiologia, no inicio do século XX, proporcionou importante avanço no entendimento dessas fraturas, permitindo a elaboração de sistemas de classificação, baseado na direção e grau de desvio da fratura, assim como o acontecimento articulação. A classificação universal descrita por Rayhack (1990) se destaca por sua simplicidade, bem como por fornecer melhores subsídios para o plano de

21 21 tratamento e o prognóstico dessas fraturas, segundo Walter Manna Albertone, professor titular do departamento do departamento de ortopedia e traumatologia da UNIFESP. Quando elaboramos o plano de tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, temos como objetivo principal a restauração da anatomia, sobretudo quando existe comprometimento articular. 3.1.Classificação Universal das fraturas da extremidade distal do rádio. Universal Classification of distal radial fractures. Rayhack J.: Symposium Management of Intrarticular fractures of distal radius. Contemp Orthop 21:71-104, Fraturas sem desvio ou com desvio redutíveis estáveis geralmente, ocorrem em pacientes que não apresentam perda de massa óssea, são fraturas provocadas por trauma de baixa energia cinética, com traço de configuração estável, e pouco ou nenhum acometimento articular. Essas fraturas são de tratamento conservador com imobilização gessada e apresenta bom prognostico Fraturas irredutíveis São fraturas geralmente cominutivas produzidas por trauma de alta energia cinética em jovens ou em pacientes com grande perda de massa óssea, podendo apresentar intenso comprometimento articular. Às vezes são associadas a lesões ligamentares ou de partes moles, como tendões e nervos. Estas necessitam de tratamento cirúrgico com redução aberta, fixação interna e preenchimento da falha óssea. Muitas vezes, são fraturas de difícil abordagem e seu tratamento deve ser reservado a cirurgiões especializados em lesões associadas. O prognóstico dessas fraturas complexas e reservadas.

22 Fraturas com desvio-redutiveis-instáveis Estas fraturas devem ser tratadas com redução incruenta e estabilização com métodos de fixação interna ou externa e tem prognostico variável. Esse tipo constitui a grande maioria das fraturas da extremidade distal do radio, com pico de ocorrência no sexo feminino a partir dos 40 anos, em conseqüências de acidentes domésticos. Apresentam variável grau de acometimento articular e de instabilidade. Este grupo constitui o principal ponto de divergência para o tratamento das fraturas distais do radio. Na literatura, vários métodos de tratamento têm sido propostos, incluindo o fixador externo, a pinagem percutanea e intrafocal, osteossintese intramedular percutanea com fixação externa. Fixação interna com placas, o pino grosso e utilização de materiais de substituição, sem, entretanto, haver evidencias de qualidade suficiente para permitir a decisão sobre um outro método. Esse tipo constitui a grande maioria das fraturas da extremidade distal do radio, com pico de ocorrência no sexo feminino a partir dos 40 anos, em conseqüências de acidentes domésticos. Apresentam variável grau de acometimento articular e de instabilidade. Este grupo constitui o principal ponto de divergência para o tratamento das fraturas distais do radio. Na literatura, vários métodos de tratamento têm sido propostos, incluindo o fixador externo, a pinagem percutanea e intrafocal, osteossintese intramedular percutanea com fixação externa. Fixação interna com placas, o pino grosso e utilização de materiais de substituição, sem, entretanto, haver evidencias de qualidade suficiente para permitir a decisão sobre um outro método. 3.2 TRATAMENTO DOS COMPROMETIMENTOS Segundo Luiz Carlos Augeline, chefe da clinica de cirurgia da mão do hospital servidor publico municipal de São Paulo e membro titularem do SBOT,

23 23 as complicacoes das fraturas do radio distal podem ser conceituadas, como eventos que não fazem parte da sua evolução habitual, entretanto, quando ocorrem aumentam a gravidade da lesão e pioram o prognostico. Por tratar-se de processo contínuo, o efeito do tempo acaba por finalizar a consolidação óssea, encerrando as modificações e definindo o quadro e é nesse momento em que as complicacoes virtuais podem ser considerados seqüelas. A partir daí qualquer complicação não resolvida pode converter-se em uma condição estabiliza, que necessita de tratamento especifico. As complicações podem ser agrupadas de acordo com o momento em que ocorrem. São consideradas precoces as que acompanham lesões de difícil redução, com subiluxações da articulação radioulnar distal ou com comprometimento carpal. Nesse grupo encontram-se também as lesões tendinosas e dos nervos ulnar e mediano, por contusão, estiramento ou compressão. Entre as relacionadas ao tratamento, citam-se síndromes compartimentais os erros de técnicas de fixação e o edema pós-redução. Uma complicação que não depende do tempo de aparecimento definido e a distrofia simpático-reflexa (DSR), que pode aparecer em qualquer momento da evolução da fratura do radio distal. As complicacoes definidas como intermediaria ou tardias são: perda de redução, má consolidação, artrose radiocárpica ou radioulnar distal, por sua alta incidência e fundamental influencia nos resultados funcionais. Alem do mais, a ma consolidação definida agrega fatores constitucionais de natureza diversificada, gerando complicacoes adicionais, agora dependentes diretamente da malformação óssea. Desta forma, a maioria das complicacoes da fratura do radio distal e também conseqüência de sua ma consolidação.

24 FRATURA MAL CONSOLIDADA DO RADIO DISTAL. As fraturas do rádio distal, que consolidação com modificações de sua arquitetura anatomia, podem converter-se em lesões de extrema complexidade, onde alterações profundas da biomecânica do punho provocam situações clinicas de difícil solução. O quadro clinico dessas lesões e é variado, sendo por vezes axuberante. Apresenta deformidade, dor, perda de movimento e forca, parestesia, além de alterações radiográficas, tais como artrose, instabilidade cárpica e deformidade óssea com ou sem comprometimento da ulna. Os principais componentes da deformidade óssea são: angulação, encurtamento e incongruência das faces articulares radiocárpicas e radioulnar distal. Grupos diferenciados de fraturas podem conduzir a estas apresentações: a.fraturas extra-articulares caracterizada por angulação metafisária e perda da inclinação radial ou do seu comprimento. b.fraturas intra-articulares que desenvolvem lesões das articulações radiocárpica, radioulnar distal ou uma combinação, atingindo as duas articulações. c.fraturas extra- e intra-articulares que,ao agregar características, produzem deformidades de maior gravidade.

25 ALTERAÇÕES DOS MOVIMENTOS DO PUNHO A limitação na amplitude de movimento da articulação do punho é comumente observada nas fraturas mal consolidadas do radio distal. As fraturas são normalmente associadas à restrição da flexão palmar, do desvio ulnar do punho e diminuição da rotação do antebraço. A inclinação dorsal do fragmento do radio distal pode ser notada clinicamente pela deformidade compensatória, em flexão da carpa, que causa tensão nos tendões extensor extrínsecos levando a hiperextensao da articulação interfalangica proximal. As fraturas com desvio volar são normalmente associadas à perda de dorsoflexao do punho e rotação do antebraço. A consolidação viciosa nas fraturas intra-articulares que acometem a articulação radiocárpica pode causar não só perda das flexões palmar e dorsal como também restrição do desvio radioulnar. A má consolidação da fratura intra-articular que acomete a articulação radioulnar distal normalmente resulta nas limitações da supinacao e pronação Em pacientes que sofreram intervenção cirúrgica para correção da deformidade do radio distal, a média relatada de flexão palmar pré-operatória foi de 20 a 40 e a média de dorsoflexao foi de 332 a 60. A alteração da pronação e supinacao foi normalmente associada com o encurtamento radial de 10 mm ou mais. Quando o encurtamento radial de 5 mm ou menos, a rotação do antebraço normalmente não é prejudicada significativamente.

26 DÉFICIT DE FORÇA E DE PREENSÃO A alteração da capacidade de força de preensão da mão, conseqüente a má consolidação, é avaliada por meio da quantificação das forcas de preensão e de pinça. Relatos pré-operatórios da força de preensão em pacientes que foram submetidos ao procedimento cirúrgico corretivo revelam uma variação da forca de 3 a 13 kgj ou 45 a 60%, em comparação à mão contralateral. O enfraquecimento é resultado da artrose dolorosa, associada à disfunção mecânica dos tendões extrínsecos, causada pela angulação dorsal e da inclinação radial. As perdas da angulação dorsal e da inclinação radial diminuem o desvio ulnar, que tem participação importante na preensão máxima.

27 27 CAPÍTULO IV ATUAÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL 4.1 CONCEITUAÇÃO Terapia Ocupacional é a arte e a ciência de orientar a participação de indivíduos em atividades selecionadas para restaurar; fortalecer e desenvolver a capacidade; facilitar a aprendizagem daquelas habilidades e funções assencias para a adaptação e produtividade; diminuir ou corrigir patologias e promover e manter a saúde. Segundo Jorge Ortiz Finger,terapeuta Ocupacional do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira filial do Paraná,é fundamental o desenvolvimento e conservação da capacidade, durante a vida, para que os indivíduos possam executar com satisfação, para si e para os outros, daquelas tarefas e papéis essências a uma vida produtiva e ao domínio de si e do meio ambiente. 4.2 OBJETIVO, OBJETO E METODO DA TERAPIA OCUPACIONAL Mc Donald (1972) aponta os seguintes objetivos a serem seguidos pela terapia Ocupacional em reabilitação: a) A reavaliação do paciente para reintegrá-lo na sua vida e trabalho anterior. b) Quando isto não for possível, manter a funcionalidade existente e utilizá-la para reintegrar o paciente no seu antigo trabalho ou reintegra-lo numa nova ocupação. Estas finalidades são tanto físicas como psicológicas e visam a tornar o paciente independente para ganhar a vida. Para alcançar tais objetivos o autor propõe o emprego de atividades que ajudem o paciente a adaptar-se da melhor

28 28 forma possível as suas limitações pessoais e domesticas, com possibilidades de trabalhos remunerados na maioria das vezes. 4.3 TERAPIA OCUPACIONAL PARA O MEMBRO SUPERIOR As mãos são colocadas em uso pelo movimento dos braços e o que elas fazem determina o padrão dos movimentos da cintura escapular e do braço, a sua direção, alcance e forca. Por exemplo, ao enfiar uma camisa na parte traseira da calca ou uma saia, com um movimento de mão para cima e para baixo, o ombro deve ser estendido e girado internamente. Para escolher, as mãos são usadas na frente do corpo e uma distancia cômoda do mesmo, onde são facilmente vistas e controladas. Como resultado, os braços ficam abaixo do nível do ombro, e este e as juntas do cotovelo, movem-se em um alcance limitado. Embora tenham alguma necessidade comum de alcançar, pelo menos para tirar um pulôver ou abrir uma janela, relativamente poucos tem de usar forca ou trabalhar por cima por longos períodos. Os braços, sendo diferentes das mãos, também desenvolvem suas habilidades.a limpeza dos sapatos é um bom exemplo.experimente engraxar os sapatos usando uma escova com a mão esquerda: a dificuldade não é apenas a de segurar a escova. A mão predominante é usada para segurar objetos de todos os tipos e para ações que exigem movimentos precisos dos dedos.a mão esquerda alcança os matérias e age como um estabilizador. Mas, mesmo quando a mão é usada para trabalhos de precisão, os músculos da cintura escapular, braço e antebraço entram em jogo,de modo

29 29 intermitente, para realizar uma mudança de posição e colocação, embora o movimento possa ser mínimo A Mão Fala-se de alguém que tem um bom conhecimento de seu assunto alguém e instado para enfrentar uma situação. Assim, o pensamento e o movimento da mão foram reunidos em uma linguagem comum. Somente assim, ligando-os no tratamento, pode ser alcançado um resultado sucedido. Agarrar e segurar e uma das funções da mão. Soltar os objetivos e quase tão importante. Assim também e a apreciação da forma e da textura; e não apenas por vantagem imediata. A memória torna-se mais vivida, se lembrarmos do sentido das coisas tocadas. As mãos também exprimem a personalidade, o pensamento e a emoção. Um paciente pode ficar muito chocado pela lesão em uma das mãos, assim também no caso de haver deformação do rosto, e o seu instinto será então oculta-la. Ele deve aprender que quanto mais naturalmente a mão for usada, menos ela parecera desfigurada para si e para os outros. Ele deve receber encorajamento e oportunidade de se juntar à atividades integradoras. Usa o transporte publico ir às lojas e ao bar. Pode ser de ajuda quando os dedos foram amputados, usar uma luva acolchoada e com armação para simular os dedos que faltam em ligeira flexão. A imobilização após um traumatismo deve sempre ser mínima, em extensão e duração. Se a mão toda estiver atingida, e a menos que haja contra indicações,ela será mantida na posição alcançada pelo movimento inicial para fechar o punho,após uma extensão e abdução completa,isto e,as pontas dos dedos e a ponta do polegar movendo-se uma para outra,como para girar uma

30 30 laranja grande,mantendo assim a contração da palma e o espaço entre o polegar e o indicador o pulso será estendido em cerca de 10*(dez graus Celsius)acima da posição reta.a restauração subseqüente da função e mais fácil nesta posição.o movimento ativo suave dos dedos é estimulado de imediato, na maioria dos casos. O membro deve ser mantido móvel, enquanto a mão fica fora da ação, pois ela perdeu temporariamente os seus sentidos para se mover de modo espontâneo.o exercício do ombro ajudara também a reduzir ou prevenir o edema na mão com lesões graves quanto antes tiver inicio um tratamento total e intensivo melhor será o prognostico. Se isso não for disponível no hospital local, o paciente deve ser enviado para uma unidade especial, pois desde que se deixou uma mão ficar rígida e os músculos atrofiados, ela pode nunca mais recobrar a sua função normal. Como em todo planejamento de tratamento, as exigências totais do trabalho do paciente devem ser conhecidas, por exemplo, se ele fica em pe e precisa estar ativo com suas pernas quando trabalha, o seu tratamento não deve esforça-la a sentar-se. O terapeuta deve avaliar o alcance do movimento exigido dos diversos dedos, ao usar preensões normais, e os fatores que impediram de usa-los com eficiencia.isso é baseado no conhecimento de anatomia cinesiologia, mas acima de tudo, em trabalho pratico e boa observação de artificies habilidosos a própria mão é usada como um instrumento de forca, e com uma ferramenta de precisão, e todos precisam dela em ambos os casos. Em lugar de movimentos há esmo pensados por muitos pacientes como sendo benéficos exercícios entre tratamentos, eles deviam tentar abrir e fechar punho,tendo sido ensinados exatamente a que a que aspirar. Outro bom exercício é o de amassar uma grande folha de papel,começando em um canto e continuando ate que fique reduzida a uma bola ne

31 31 mão.um outro ainda é o de mergulhar a mão na água, depois de colocar a palma em um prato de lentilhas secas e retira-las esfregando com o polegar e dedos da mesma mão. Os fletores do dedo são em geral bastante fortes para manter o peso do corpo contra a gravidade, mas não é normalmente exigido forca nos extensores. Eles preparam a mão para segurar as coisas, para estender e abduzir só os dedos e o polegar para objetos grandes ou para manter os dedos do lado ulnar da mão fora do caminho quando e usada uma preensão de precisão. Devido a incapacidade para estender as juntas meta carpo do dedo do anel e dos mínimos, o paciente artrítico vê-se tentando apanhar um objeto com a mão toda em pronação e o objeto, fora do seu campo de visão.em alguns trabalhos,e usada a palma da mão;por exemplo,o empregado do armazém que empurra fardos,ou a mão do trabalhador em lavanderia que deve ser capaz de desfazer as dobras das roupas.essas ações não fortalecem os extensores,pois são os fletores que trabalham,ao apertar e comprimir,mesmo quando os dedos estão esticados.

32 32 CAPÍTULO V ABORDAGEM BIOMECÂNICA Os progressos das técnicas de ortopedia cirúrgica e de imobilização resultaram em métodos que conduzem a movimento precoce da extremidade fraturada e maior cicatrização da fratura. Os pacientes podem reassumir a atividade normal mais cedo. Uma vez que a fratura tem redução estável em um molde de gesso ou fixação interna, o movimento ativo começa nos músculos e articulações não lesados na extremidade. O tipo e a quantidade de movimento dependem do lugar da fratura e das condições gerais do pacientes. A cicatrização da fratura tem um esquema geral que é verificado por repetidos raios X, durante o curso do tratamento. A união de uma fratura, caracterizada pela prófileracao de calo calcificado é um reparo incompleto. O sítio da fratura ainda fica mole e, embora quando é testado o osso se mova em uma só peca, a cicatrização está incompleta e o osso não está forte o suficiente para receber pressão sem a proteção de algum tipo de imobilização. A consolidação ou reparo completo ocorre quando o calo calcificado ossifica; o sítio da fratura não é mais mole e dolorido e não há mais movimento quando o osso fraturado é manipulado. Não é mais necessária a proteção. O objetivo da reabilitação da fratura é que o paciente retorne ao nível anterior de função e isso tem início tão logo à fratura seja reduzida e imobilizada.

33 33 Embora o osso fraturado seja imobilizado, as estruturas de apoio, como tecido mole, músculo, nervo e pele, devem ser ativados desde o começo da imobilização da fratura, que ocorre quando o gesso seca, depois de cerca de 48 a 60 horas, e dentro de um ou dois dias depois da cirurgia para redução aberta. A quantidade e o tipo de atividade dependem do lugar da fratura, do procedimento de tratamento selecionado pelo ortopedista e, em alguns casos, da idade do paciente. As abordagens mais recentes de tratamento indicam que o uso precoce mais específico das extremidades imobilizadas pode promover a cicatrização óssea e reduzir a atrofia por desuso e a rigidez, que são os resíduos da imobilização de articulações e tecidos. É importante obter uma indicação rápida para a terapia ocupacional, com o objetivo de ensinar atividades ao paciente, que devem ser feitas durante a imobilização da fratura. A avaliação é feita pela variação ativa de movimento de qualquer articulação disponível para teste. Ainda, se os dedos não estiverem incluídos no gesso, pode-se fazer a avaliação do aperto. O programa é planejado para evitar o desuso e a rigidez, em vez de tratar as condições que existem quando o gesso é removido. O programa baseado em atividades da vida diária e modalidades de trabalho fazem com que o paciente use os músculos e articulações repetidamente. O objetivo do terapeuta ocupacional é ensinar ao paciente que o movimento e o uso da extremidade envolvida são mais desejável que a inatividade.

34 ESTÁGIOS PARA O TRATAMENTO PRIMEIRO ESTÁGIO Como muitas fraturas das extremidades superiores são atendidas em pronto-socorro, onde a redução e a imobilização são feitas imediatamente, a qualquer hora, os pacientes podem não ser enviados para a Terapia Ocupacional e não recebem ensinamento sobre o programa de tratamento, destinados as suas necessidades específicas. Encaminhados para a Terapia Ocupacional, urge instaurar protocolos de tratamento e estabelecer um sistema de referencia de trabalho com os cirurgiões ortopedistas e médicos dos pronto-socorros. A pesquisa corrente indica o programa adequado para o uso de todos os músculos e articulações que não estão imobilizados e leva ao retorno funcional mais rápido e diminui ou, elimina a necessidade de tratamento depois da imobilização, e evita a ocorrência de certos efeitos colaterais da imobilização, como articulação rígidas e fraqueza. Na imobilização inicial, o paciente precisa de um programa de movimentos definitivo para eliminar edema e atrofia por desuso do osso e músculos, que ocorrem com inatividade e são comuns depois da imobilização. A contração dos músculos que cruzam o sitio da fratura realmente fazem com que as extremidades ósseas se invadam mutuamente, o que encoraja a cicatrização.

35 35 Durante a imobilização no gesso ou braçadeira para fraturas na extremidade superior, os pacientes devem ser encorajados a usar os músculos e articulações através do uso funcional da extremidade. O terapeuta Ocupacional pode esquematizar um programa terapêutico que incorpore trabalho, lazer e cuidados pessoais. Comumente, os moldes de gesso são usados para a imobilização de fraturas, entretanto, há grandes possibilidades do surgimento de edemas dentro da extremidade no gesso. O dano do tecido mole associado a fratura resulta em edema extracelular. Não sendo este tratado rapidamente, o liquido extracelular gelifica e liga todo o tecido com aderências, condição que retarda a restauração do movimento e da função. O Terapeuta Ocupacional incluirá no plano de tratamento uma série, potencial de contração muscular a fim de bombear o liquido do edema para fora e manter as fibras musculares livres de aderências a outras estruturas. O edema excessivo ou dano na circulação arterial pode resultar em compressão do nervo e do músculo. O nervo regenera-se, mas o músculo pode sobreviver com isquemia por apenas 6 a8 horas, e a mão pode se regenera. Por outra lado, se a oclusão arterial for completa, leva a isquemia de Volkmann, que pode ser causada por edema ou flexão aguda do cotovelo, que comprime uma arterial contra o osso SEGUNDO ESTÁGIO Este momento segue a consolidação do osso.quando a imobilização do paciente termina, pode-se fazer a avaliação da variação ativa dos movimentos, se estes forem deficientes, o Terapeuta Ocupacional iniciará um programa de atividades, com o objetivo da obtenção progressiva dos movimentos ativos.

36 36 O programa de tratamento deve ser constituído de movimento ativo suave para adquirir forca e variação de movimento para corrigir qualquer déficit observado O objetivo é atingir variação de movimento suficiente na extremidade imobilizada e para as necessidades do paciente em suas atividades de vida diária e pratica. CONCLUSÃO O membro superior apresentar importantes articulações necessárias para o perfeito desempenho na realização funcional dos movimentos da mão. Haja visto que, a mão é uma parte integrante fundamental para a execução das atividades da vida diária e pratica do ser humano. A fratura da extremidade distal do radio, acomete anatomicamente estruturas complexas e indispensáveis na biomecânica do movimento do punho e mão. O paciente acometido pelo traumatismo da fratura, e atendido primeiramente em um pronto-socorro e logo após receber os primeiros socorros e encaminhado aos cuidados de um profissional Traumato ortopedista. Em decorrência da estrutura anatômica da fratura e havendo comprometimento articular, urge a realização do tratamento cruento da fratura e posterior utilização de fixador externo para estabilização, associado a fios de kirscher.

37 37 O ortopedista encaminhará o paciente imobilizado para o setor Terapeutico Ocupacional para receber orientações. O Terapeuta Ocupacional priorizará no plano de tratamento a manutenção dos movimentos ativos das articulações e a prevenção de edemas, rigidez articular e atrofia muscular. Também fará parte do plano de tratamento orientações para realização dos cuidados pessoais, e realização gradual das atividades de vida diária e da vida pratica. O método Terapêutico Ocupacional, apresenta como objeto a manutenção e a obtenção gradual da capacidade funcional dos movimentos para a realização das atividades. O plano de tratamento é realizado a partir das potencialidades apresentadas e do déficit observado no quadro cineciológico do paciente. A Atuação da Terapia Ocupacional na reabilitação de pacientes com fratura da extremidade distal do rádio é indispensável para o restabelecimento dos movimentos do punho e da mão e para aquisição da autonomia funcional das atividades diária e pratica. O paciente ao termino do tratamento estará habilitado ao retorno de sua atividade profissional e social reintegrando-se a vida em família e finalmente em sociedade. Urge-nos ressaltar, o lugar fundamental do Docente do Ensino Superior na atuação do profissional de Terapia Ocupacional no processo de reabilitação, do paciente com déficit de capacidade funcional, seja para prevenção, seja, para aquisição de níveis motores comprometidos, com o objetivo de restabelecer movimentos e a realização de suas atividades humanas.

38 38 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. ALBERTONI, W. M. Cirurgia de Mão e Membro Superior. Revista Brasileira de Ortopedia Vol 37, Nº Jan/ Fev, FINGER, J. A. Terapia Ocupacional. São Paulo: SARVIER, MAC DONALD. Terapia Ocupacional em Reabilitação. São Paulo: SANTOS, PARDINI, A. G. Traumatismo da mão. Rio de Janeiro: MEDSI, REIS, F. B.Traumatologia do Membro Superior. São Paulo: SANTOS, TROMBLY, C. A.Terapia Ocupacional para Disfunção física. São Paulo: SANTOS, ULSON, H. J. R. Fraturas da extremidade distal do rádio e da ulna. In Pardini: Traumatismo de mão. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000.

39 39 ÍNDICE FOLHA DE ROSTO 2 AGRADECIMENTO 3 DEDICATÓRIA 4 RESUMO 5 METODOLOGIA 6 SUMÁRIO 7 INTRODUÇÃO 8 CAPÍTULO I Anatomia A anatomia do punho 1.2 Os músculos 1.3 As articulações e ligamentos 1.4 A face e bainhas sinoviais 1.5 As artérias 1.6 Os nervos CAPÍTULO II Biomecânica A biomecânica do punho Os movimentos do punho CAPÍTULO III Fratura A classificação das fraturas Fraturas com ou sem desvio Fraturas Irredutíveis Fraturas com desvio redutíveis 3.2 O tratamento dos comprometimentos 3.3 A fratura mal consolidada As alterações dos movimentos do punho 3.5 O déficit de força e de preensão

40 40 CAPÍTULO IV 27 Terapia Ocupacional 4.1 Conceituação 4.2 Objetivo, Objeto e Método 4.3 Terapia Ocupacional para o membro Superior A mão CAPÍTULO V 32 Abordagem Biomecânica 5.1 Estágios para o Tratamento O primeiro estágio O segundo estágio CONCLUSÃO 36 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 38 ÍNDICE 39

41 41 FOLHA DE AVALIAÇÃO Nome da Instituição: Título da Monografia: Autor: Data da entrega: Avaliado por: Conceito:

42 ATIVIDADES CULTURAIS 42