Fatores imunológicos do leite humano

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1 Pediatria (São Paulo) 2001;23(3): Revisão e Ensaio Review and Essay Revisión y Ensaio Immunologic factors of human milk Factores inmunológicos de la leche humana Marcília Sierro Grassi 1, Maria Teresa Zulini da Costa 2, Flávio Adolfo Costa Vaz 3 Unidade Neonatal da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Resumo Objetivo: apresentar revisão da literatura sobre os fatores imunológicos do leite materno. Fontes pesquisadas: foram utilizadas as Bases de Dados MEDLINE e LILACS para o levantamento da literatura dos últimos 20 anos. Síntese dos dados: constatou-se a presença de vários fatores de defesa no leite humano: células, anticorpos, imunomoduladores e outras substâncias. Conclusão: o leite humano apresenta fatores imunitários que permitem as recomendações de aleitamento materno para todo recém-nascido. Descritores: Leite humano. Aleitamento materno. Fatores imunológicos. Recém-nascido. Abstract Objective: to review medical literature foccusing human milk immunologic aspects. Data Sources: MEDLINE and LILACS databases were analysed during the last 20 years. Data Synthesis: different immunological protective factors were recognized: cells, antibodies, immunomodulatory and other substances. Conclusions: human milk presents various effective immunologic factors as to allow a generalized indication of maternal breastfeeding. Keywords: Milk, human. Breast feeding. Immunologic factors. Infant, newborn. Resumen Objetivo: presentar una revisión de la literatura sobre los factores inmunológicos presentes en la leche materna. Fuentes de Pesquisa: fueron utilizadas las bases de datos MEDLINE y LILACS para levantar la literatura de los últimos 20 años. Síntesis de los Datos: se constató la presencia de vários factores de defensa en la leche humana, células, anticuerpos, inmunomoduladores y otras substancias. Conclusión: la leche humana contiene factores inmunitários que permiten recomendar que todo recién nacido reciba este tipo de leche. Palabras clave: Leche humana. Lactancia materna. Factores inmunológicos. Recién nacido. 1 Médica Complementanda de segundo ano da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCINE) do Instituto da Criança do HC-FMUSP 2 Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Unidade Neonatal do Hospital Universitário da USP 3 Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 258

2 Pediatria (São Paulo) 2001;23(3): Introdução Há muito é reconhecido que a criança é protegida contra infecções pelo leite humano (LH). Na década de 50, foram realizados os primeiros estudos clínicoepidemiológicos que demonstraram a menor freqüência de doenças infecciosas, especialmente diarréia, em crianças amamentadas. A partir da década de 60, começaram a surgir na literatura os primeiros dados sobre os mecanismos responsáveis pela proteção anti-infecciosa conferida pelo aleitamento materno (AM) 1. No período neonatal, os níveis séricos de IgM e IgA são muito reduzidos, a formação ativa de anticorpos de classe IgG ainda é deficiente, as várias frações do sistema complemento estão em concentrações baixas no soro e o sistema imune associado às mucosas é pouco eficiente. No aspecto celular, existem numerosas evidências da imaturidade funcional dos fagócitos e linfócitos T 2-5. Devido à imaturidade do sistema imune, o recémnascido (RN) é mais vulnerável às infecções, sendo fundamental a proteção conferida pela amamentação. Esta oferece substâncias imunológicas e fatores de crescimento, presentes no colostro e no leite maduro, que protegem a mucosa intestinal contra a invasão de patógenos, estimulam a maturação epitelial e aumentam a produção de enzimas digestivas 3,5. Segundo Wold et al. 6 (2000), o AM confere proteção contra sepse neonatal, enterocolite necrosante, gastrenterite, infecção do trato respiratório superior e inferior, otite média aguda e infecção urinária. Garofalo e Goldman 7 (1999) relatam que os estudos clínicos demonstram que o LH não confere apenas proteção passiva, mas também tem propriedades imunomoduladoras. O AM foi associado à menor incidência de doenças alérgicas, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, diabetes melittus insulino-dependente e linfoma 7. A resposta imune celular e humoral a antígenos específicos (vacinas), administrados durante o primeiro ano de vida, parecem ter respostas melhores nos RN que estão em AM, em relação aos que estão em aleitamento artificial 5. Estudos recentes têm demonstrado aumento considerável dos títulos de anticorpos contra H. influenzae tipo B, vírus da poliomielite e toxóide diftérico nos RN em AM 5-7. As propriedades anti-infecciosas do colostro e leite maduro devem-se tanto aos componentes solúveis quanto aos celulares. Os componentes solúveis específicos são as imunoglobulinas da classe IgA, IgM, IgG, IgD e IgE; e os componentes solúveis inespecíficos incluem lisozima, lactoferrina, fator bífido, lactoperoxidase, interferon, complemento, fator antiestafilocócico e outras substâncias imunoreguladoras 3,5-8. Os macrófagos, monócitos, linfócitos T e B, eosinófilos, neutrófilos, granulócitos e células epiteliais são os componentes celulares cuja concentração é alta no colostro e diminui no leite maduro 5. As interações entre os diversos fatores de defesa específicos e inespecíficos, humorais e celulares atuam em conjunto e ainda interagem diretamente com os fatores de defesa do próprio RN Componentes imunológicos do leite humano Os fatores de defesa presentes no LH podem ser divididos em quatro grupos: antimicrobianos, anti-inflamatórios, imunomoduladores e leucócitos (neutrófilos, macrófagos e linfócitos) 5. A IgA secretora, lactoferrina, lisozima, oligossacarídeos, mucina, fibronectina e complemento constituem os principais fatores antimicrobianos do LH 5,7,9. As substâncias com atividade anti-inflamatória são as citocinas, os antioxidantes (catalase, lactoferrina, alfa-tocoferol, beta-caroteno), as antiproteases (alfa 1 - anti-tripsina e inbidor da elastase), os fatores de crescimento, prostaglandina E 1 e E 2, PAF-acetilhidrolase e alguns dos fatores com atividade antimicrobiana (IgA secretora e lisozima). No LH também podem ser identificados diferentes imunomoduladores: as citocinas, nucleotídeos, prostaglandina E 2 e prolactina 5,7, Imunoglobulinas As imunoglobulinas do LH, quando comparadas às do soro sangüíneo, apresentam diferenças quantitativas e qualitativas, sendo as concentrações muito elevadas no colostro. Constituem a maior parte do conteúdo protéico desta secreção, chegando a alcançar mais de 90% no primeiro dia de lactação, com declínio muito acentuado até o terceiro dia 3,5-8,10. A IgA é a principal imunoglobulina do LH, onde se encontra predominantemente em sua forma dimérica. Além das duas moléculas de IgA contém a cadeia J e o componente secretor ou peça de transporte. Este último é elaborado nas células alveolares da mama, une duas moléculas de IgA sérica e forma o complexo dimérico IgA-secretor. A resultante é mais estável e resistente à digestão péptica. Segundo Wold e Adlerberth 6 (2000), a IgA secretora resiste 259

3 Pediatria (São Paulo) 2001;23(3): à degradação proteolítica no trato gastrointestinal. A produção materna é de aproximadamente 2 a 3 g por dia, sendo que o RN em AM exclusiva recebe 0,5 a 1,0g por dia 3,5-8. A nutriz secreta no leite IgA específica, que protege a criança de patógenos aos quais tenha se exposto durante toda a vida. Os tecidos linfóides do intestino materno têm papel central neste sistema imune-enteromamário. Os antígenos ingeridos pela mãe estimulam as células plasmáticas intestinais que saem do sistema linfático para a corrente sanguínea. Por um mecanismo denominado homing estas células são transportadas para as glândulas exócrinas, onde produzem IgA específica. Esta protege a superfície mucosa do trato gastrintestinal e respiratório do lactente da ação de vários patógenos 4,5,11,12. A IgA secretora presente no LH tem como principal ação a ligação a microrganismos e macromoléculas, impedindo sua aderência às superfícies mucosas, assim prevenindo o contato de patógenos com o epitélio. Outros mecanismos de ação de IgA envolvem a neutralização das toxinas liberadas por patógenos e a prevenção da translocação bacteriana através da barreira epitelial, o que protege o RN contra a sepse. A proteção contra translocação bacteriana pelo LH é muito eficiente. Nesta ação protetora, outro mecanismo, que pode estar envolvido, é a presença dos fatores do crescimento no LH 3,5,13. A IgA não tem atividade opsônica, mas pode induzir a fagocitose pelos neutrófilos. Descreve-se ainda uma ação sinérgica entre IgA, lisozima e complemento 3,5-8,14. A IgA secretora apresenta atividade contra S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli enteropatogênica, Salmonella sp, Shigella sp, C. diphteriae, V. cholerae, Mycoplasma pneumoniae e bacilo tetânico. Demonstra-se também atividade contra vários tipos de vírus, como Polio I, II e III, Coxsackie B1, B6 e B9, ECHO 6 e 9, vírus Influenzae, Vírus Sincicial Respiratório, Rotavirus, entre outros 3,5,8,14. Apesar das concentrações de IgA poderem ser afetadas pelo estado nutricional materno, isto parece não ser o fator mais importante, pois a reposição nutricional materna não aumenta a secreção de IgA 5. Weaver et al. 15 (1998), demonstraram que a secreção de IgA é mantida durante o primeiro ano de lactação, e que há diferença na concentração de IgA secretada por cada mama. Também existe variação dessa imunoglobulina durante o ano, de acordo com as estações, com aumento de IgA principalmente nos meses secos. Variações de concentração da IgA no leite materno são consideradas fisiológicas. Ainda assim, confere proteção específica para infecções respiratórias e entéricas, de grande importância nos primeiros meses de vida 5,11-14, As moléculas de IgG e IgM do LH apresentam estrutura semelhante à do soro materno sendo, na sua maior parte, dele originadas. O nível de IgG encontrado no LH varia entre 1 e 4mg/dl, sendo significativamente menor quando comparado com o nível sérico materno. A IgG pode ativar o sistema complemento e participar da citotoxidade anticorpo dependente. Apresenta ação contra vírus, protozoários e toxinas bacterianas 3,5,8. A IgM encontra-se em concentração inferior a 25mg/ dl no LH. Existem dúvidas quanto ao local de produção da IgM presente no LH, mas algumas evidências falam a favor de uma produção pela própria glândula mamária 4,6,17. Apresenta atividade contra bactérias e vírus. Esses anticorpos, embora em pequena quantidade, podem ser muito importantes na proteção incial dos RN expostos a infecção materna 4,6,17. Recentes estudos têm determinado os níveis de IgE e IgD pela técnica de radioimunoensaio no colostro, sendo os valores de IgE de 6 IU/ml e de IgD entre 2 e 2000mg/ dl. A IgE tem sido detectada no LH, nos primeiros cinco a seis dias de lactação, em concentrações até 20 vezes maiores que as séricas; o que pode indicar transporte seletivo ou produção local 3,5. Os anticorpos IgE encontrados no LH, ligam-se aos antígenos presentes no lúmen intestinal, o que resulta em migração de mediadores inflamatórios e acarreta aumento da permeabilidade vascular. Assim, facilitam a passagem dos anticorpos IgG do sangue para o lúmen intestinal, com inativação dos antígenos presentes na mucosa 3, Células presentes no leite humano Leucócitos A maior concentração de células é de macrófagos, seguidos por linfócitos e granulócitos neutrófilos. Estas células ajudam a evitar infecções tanto por fagocitose quanto pela secreção de substâncias imunes com alguma especificidade a microrganismos com as quais a mãe teve contato 17. Os leucócitos estão presentes no LH em concentrações mais elevadas no colostro, com diminuição progressiva durante a lactação. A sobrevida dos leucócitos no LH é pequena. Podem permanecer vivos por algumas horas quando mantidos à temperatura ambiente, porém são destruídos após qualquer tipo de processamento 3,5,8. Os macrófagos do LH apresentam capacidade de responder a estímulos quimiotáticos, fagocitam bactérias e fungos e são também capazes de produzir citocinas, C3 e

4 C4, lactoferrina e lisozima. Segundo Schroten et al. 18 (2000), alguns dos mais importantes efeitos imunoprotetores do LH podem ser atribuídos aos macrófagos. No trato digestivo do RN podem ter ação contra patógenos invasores 3,5,8,13. Os neutrófilos são o segundo tipo de leucócitos mais comuns do LH, apresentando menor mobilidade, aderência e quimiotaxia se comparados aos neutrófilos presentes no sangue materno 3,5. Linfócitos Os linfócitos constituem 10% das células brancas no leite. Existem evidências derivadas de estudos experimentais de que ocorre migração de linfócitos do GALT ( Gut associated lymphoid tissue ) para a glândula mamária em lactação, onde eles seriam diretamente secretados 17.Cerca de 80% dos linfócitos são da linhagem T, que eliminam diretamente células infectadas e modulam outros componentes do sistema imunológico. Nesta modulação, os linfócitos secretam mediadores com alguma especificidade a microorganismos com os quais a mãe teve contato 8. Os linfócitos produzem interferon alfa, fator de migração/inibição e fator quimiotático do macrófago, que reforçam principalmente a capacidade de fagocitose do lactente. Os linfócitos B presentes no LH são produtores de anticorpos e na sua maior parte portam IgA na membrana 3,5, Fatores imunomoduladores presentes no LH Segundo Garofalo et al. 7 (1999), diferentes tipos de agentes imunomoduladores podem ser identificados no LH. Citocinas De acordo com Hawkes et al. 19 (2000), o LH é rico em citocinas, proteínas presentes na fase aquosa do leite. Estas substâncias imunomoduladoras são produzidas por diversas células do LH, após estimulação, e contribuem de forma significativa nos mecanismos de defesa das mucosas nos RN em AM Há descrições de que as citocinas presentes no LH podem interagir com receptores presentes da mucosa do trato respiratório superior e do trato gastrintestinal. As interleucinas IL-1 e IL-8 parecem ser resistentes ao processo digestivo. Hawkes et al. 21 (1999) avaliaram as concentrações de IL-1b, IL-6, TNF-a, TGF-b1, TGF-b2 e prostaglandina E2 em 257 amostras de LH coletado de 49 mulheres durante as primeiras 12 semanas de lactação, concluindo que os Pediatria (São Paulo) 2001;23(3): agentes imunomoduladores estão presentes em concentrações mais elevadas nos primeiros três meses de lactação. Bryan et al. 23 (1999) analisaram a presença de IL-12 em 39 amostras de LH, através da técnica ELISA, demonstrando que há concentração de IL-12 no colostro e leite maduro, com diminuição durante a lactação. Altas concentrações de fator de necrose tumoral (TNF-a) podem ser encontradas geralmente nos primeiros sete dias de lactação, provavelmente secretado pelos macrófagos e epitélio mamário 7,9,24,25. Garofalo e Goldman 7 (1999) afirmam que o crescimento, diferenciação e produção de imunoglobulinas pelos linfócitos B ocorrem na presença das citocinas. A IL-1 encontrada no colostro e no leite transicional, promove a ativação e potencialização de linfócitos T e B, estimula a produção de outras linfocinas (IL-2 e interferon d), tem ação quimiotática e ativa de macrófagos, polimorfonucleares e células NK 20,21. Recentes estudos demonstram que a IL-10 exerce atividade imunomoduladora e anti-inflamatória, estando presente no LH em elevadas concentrações durante as primeiras 80 horas de lactação. A IL-10 é encontrada na fase aquosa e porção lipídica do LH 21,22. O interferon gama (IFN-d) tem sido descrito em concentrações consideráveis no LH, tendo como uma das funções a estimulação de linfócitos. A IL-1 e IFN-d podem influenciar na produção da IgA secretora e outras citocinas pela glândula mamária 7,9,22,26. Fatores estimuladores de colônia No LH também são encontrados o fator estimulador de colônia granulocítico (G-CSF), fator estimulador de colônias de macrófagos (M-CSF) e fator estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos (GM-CSF). A concentração de M-CSF no LH é 10 a 100 vezes maior do que a sérica, sendo produzido nas células epiteliais do ducto e alveolares da glândula mamária Outros componentes com atividade antimicrobiana Lactoferrina Uma substância com papel antimicrobiano bacteriostático é a lactoferrina: uma glicoproteína insaturada, presente em concentrações elevadas no LH. Segundo Garofalo e Goldman 7 (1999), a lactoferrina 261

5 Pediatria (São Paulo) 2001;23(3): exerce in vitro atividade bactericida, bacteriostática e fungicida, em sinergismo ou não com outros componentes antibacterianos do LH, como a lisozima e as imunoglobulinas. No colostro, os níveis podem variar de 5 a 7 mg/ml e 1,5 mg/ml no leite maduro 3,5,8. A ação bacteriostática, desta molécula deve-se à ligação com microrganismos ferro-dependentes. Cada molécula de lactoferrina pode se ligar a dois átomos de ferro, limitando o crescimento bacteriano. Há interrupção do processo pelo qual a bactéria metaboliza carboidratos. Em outra ação, a lactoferrina pode ligar-se à B 12, privando os microorganismos dessa vitamina. É resistente à degradação proteolítica pela tripsina 3,5,6,8. Recentemente, tem sido demonstrado que o papel antimicrobiano da lactoferrina pode ser mais complexo, pois pode aumentar as moléculas de lipopolissacarídeos das células bacterianas, assim, sensibilizando os microrganismos aos antibióticos e à ação da lisozima 3,5. Após o nascimento, o trato gastrintestinal é rapidamente colonizado por várias espécies de bactérias. A lactoferrina pode promover o crescimento da espécie Bifidobacterium, a bactéria predominante da flora intestinal normal nos RN em AM 3,5,8. Lisozima A lisozima é uma proteína presente em taxas elevadas no LH, com concentração média de 39mg/100ml de leite. Está presente nos vacúolos de fagócitos e nos fluídos extracelulares. É uma enzima lítica que atua diretamente sobre a bactéria, mais especificamente clivando o peptoglican de sua parede; e também, potencializa a ação da IgA e do complemento. Também tem um papel antiinflamatório que limita o fator quimiotáxico dos neutrófilos e a geração de radicais tóxicos durante a fagocitose, protegendo as células intestinais 3,5,17. Complemento Várias frações do sistema complemento têm sido detectadas no LH. O componente C3 alcança concentrações próximas às do soro do adulto normal. O C3PA - fator importante na ativação desse sistema pela via alternativa, está presente e pode ter uma ação imune; pois a IgA é capaz de ativar a via alternativa do complemento. O C3 ativado pode ser potencialmente importante por sua capacidade opsônica e propriedades quimiotáticas, promovendo proteção contra infecções entéricas e respiratórias 3,5, Lactoperoxidase A lactoperoxidase é uma enzima que juntamente com o peróxido de hidrogênio e tiocianato, formam um sistema capaz de inibir o crescimento bacteriano. A sua concentração no LH é de aproximadamente 30mg/ml. Apresenta resistência ao suco gástrico, alcançando o intestino delgado intacta, em condições de desempenhar sua atividade antimicrobiana 3,5,8. Fator bífido Fator bífido é um carboidrato nitrogenado que estimula a multiplicação do Lactobacillus bifidus presente no intestino do RN. Esta bactéria, por sua vez, fermenta açúcares e produz: ácido lático, ácido acético e pequenas quantidades de ácido fórmico e succínico. Isto torna o conteúdo gastrintestinal ácido e inibe o crescimento de bactérias patogênicas, fungos e parasitas. O fator bífido, não é encontrado nos derivados do leite de vaca 3,5,8. Hormônios e fatores de crescimento O LH contém hormônios (cortisol, insulina e tiroxina) e fatores de crescimento (fator de crescimento epidérmico e fator de crescimento dos nervos) que promovem a maturidade e desenvolvimento da defesa intestinal 3,5,8. Vários autores têm relatado a presença de prostaglandinas no LH, embora com grandes variações em sua concentração. Segundo Garofalo e Goldman 7 (1999) as prostaglandinas E1 e E2 desempenham importante papel na proteção e atividade trófica da mucosa do trato gastrintestinal, permanecendo estáveis no leite e lúmen do trato digestivo. Investigações recentes indicam a presença de outros fatores com funções imunológicas específicas. Está clara a existência de circulação bronco-mamária e êntero-mamária de células que asseguram a produção de anticorpos e possivelmente de outros fatores encontrados no LH 8. Conclusões A amamentação é fundamental do ponto de vista psicobiológico: propicia o estabelecimento do vínculo mãe-filho e supre as necessidades nutricionais. Proporciona o incremento da imunidade através do colostro e, posteriormente, do leite humano de transição e maduro. Deste modo, deve ser realizado o incentivo ao AM, principalmente nos países onde a mortalidade infantil é alta e decorrente de quadros infecciosos peri e neonatais

6 Pediatria (São Paulo) 2001;23(3): Referências 1. Sampaio MMSC, Ranna W, Kulesza TM. Papel do leite materno na defesa do lactente contra infecções. Pediatria (São Paulo) 1982;4: Hanson LA, Winberg J. Breastfeeding as a protection against gastroenteritis and other infections. Acta Paediatr Scand 1985;74: Kunzs C, Palmero MR, Koletzko B, Jensen R. Nutritional and biochemical properties of human milk, Part II: Lipids, micronutrients and bioactive factors. Clin Perinatol 1999;26: Vinagre RD, Diniz EMA. Análise crítica do uso de leite humano procedente de Banco de Leite Humano na alimentação recémnascido prematuro. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Xanthou M. Immune protection of human milk. Biol Neonate 1998,74: Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the infant: implication against infections disease. Adv Exp Med Biol 2000; Garofalo RP, Goldman AS. Expression of functional immunomodulatory and anti-inflammatory factors in human milk. Clin Perinatol 1999;26: Akré J, editor. Alimentação infantil: bases fisiológicas. São Paulo: IBFAN, Instituto de Saúde de São Paulo; Garofalo RP, Goldman AS. Cytokines, chemokines, and colony-stimulating factors in human milk: the 1997 update. Biol Neonate 1998;74: American Academy of Pediatrics Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997;100: Goldman AS, Chheda S, Garofalo R. Evolution of immunologic functions of the mammary gland and the postnatal development of immunity. Pediatr Res 1998;43: Goldman AS, Cheda S, Keeney SE, Schmalstieg FC, Schanler RJ. Immunologic protection of the premature newborn by human milk. Semin Perinatol 1994;18: Picciano MF. Human milk: nutritional aspects of a dynamic food. Biol Neonate 1998;74: Cruz JR, Cano F, Caceres P. Association of human milk S-IgA antibodies with maternal intestinal exposure to microbial antigens. Adv Exp Med Biol 1991;310: Weaver LT, Arthur HLM, Bunn JEG, Thomas JE. Human milk IgA concentrations during the first year of lactation. Arch Dis Child 1998;78: Lutter CK. Breastfeeding promotion. Adv Exp Med Biol 2000; Hamosh M. Bioactive factors in human milk. Pediatr Clin North Am 2001;48: Schroten H, Kuczera F, Kohler H, Adam R. Opsonophagocytosis versus lectinophagocytosis in human milk macrophages. Adv Exp Med Biol 2000; Hawkes JS, Bryan DL, Gibson RA. Cytokine production by leukocytes from human milk. Adv Exp Med Biol 2000; Munoz C, Endre S, Van Der Meer J, Schlesinger L, Arevalo M, Dinarello C. Interleukin-1b in human colostrum. Res Immunol 1990;141: Hawkes JS, Bryan DL, James MJ, Gibson RA. Cytokines IL- 1b, IL-6, TNF-a, TGF-b 1, AND TGF-b 2 and prostaglandin E2 in human milk during to three months postpartum. Pediatr Res 1999;46: Garofalo R, Chhedas MEIF, Palkowetz KH, Rudloff HE, Schmalstieg FC, Rassin DK, et al. Interleukin-10 in human milk. Pediatr Res 1995;37: Bryan DL, Hawkes JS, Gibson RA. Interleukin-12 in human milk. Pediatr Res 1999;45: Bernt KM, Walker WA. Human milk as a carrier of biochemical messages. Acta Paediatr 1999;88 Suppl 430: Bottcher MF, Jenmalm MC, Garofalo RP, Bjorksten B. Cytokines in breast milk from allergic and nonallergic mothers. Pediatr Res 2000;47: Wallace JM, Ferguson SJ, Loane P, Kell M, Millar S, Gillmore WS. Cytokines in human breast milk. Br J Biomed Sci 1997;54: Calhoun DA, Lunoe M, Staba SL, Christensen RD. Concentrations of granulocyte colony-stimulating factor in human milk after in vitro simulations of digestion. Pediatr Res 1999;46: Newman J. How breast milk protects newborns. Sci Am 1995;4: Ministério da Saúde. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno. Brasília: p Organização Mundial da Saúde. Proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno: o papel essencial dos serviços materno-infantis. Genebra: OMS; p Ministério da Saúde. Aleitamento materno e orientação alimentar para o desmame. Brasília: p Endereço para correspondência: Dra Marcília Sierro Grassi Instituto da Criança do HC-FMUSP Av. Dr Enéas Carvalho de Aguiar, 647 Cerqueira César CEP: São Paulo - SP - Brasil Recebido para publicação: 29/05/2001 Aceito para publicação: 22/06/