Internamentos respiratórios. António dos Santos Carvalheira.

Transcrição

1 RELATÓRIO 2017

2 Índice Pág.3 Pág.5 Pág.20 Pág.35 Pág.40 Pág.42 Pág.45 Pág.57 Pág.65 Pág.67 Pág.70 Pág.75 Pág.79 Pág.87 Introdução. José Alves. Perspetivas internacionais. António Jorge Ferreira. Internamentos respiratórios. António dos Santos Carvalheira. Pneumonias. António Carvalheira Santos. Pneumonias, artigo de opinião. Venceslau Espanhol Época gripal Os números em Portugal observados em pormenor. Filipe Froes. Asma e rinite alérgica. Situação em Portugal. Mário Morais de Almeida, Helena Pité. Cancro do pulmão. Henrique Queiroga. Relatório sobre doenças do interstício pulmonar para o Observatório Nacional de Doenças Respiratórias. António Morais. Tuberculose. Raquel Duarte. Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Miguel Guimarães. Reabilitação respiratória em Portugal. Será que é agora? Paula Simão. Dados do AIR Care Centre da Linde. António dos Santos Carvalheira. Conclusões finais. José Alves.

3 INTRODUÇÃO José Alves Pneumologista Presidente do Observatório Nacional de Doenças Respiratórias Presidente da Fundação Portuguesa do Pulmão Com o falecimento de Artur Teles de Araújo fundador e presidente do ONDR coube-me substitui-lo. A mudança direção implica alterações inerentes à diferente sensibilidade da nova coordenação. Mudar o que está bem nunca é fácil e pode ser desastroso, porém, mudar é um desafio irresistível. Espero melhorar mais que estragar. O futuro o dirá, poderemos, conforme o seu discurso, arrepiar caminho. Neste exemplar, o ONDR terá a colaboração de especialistas a quem foi pedida a sua visão sobre uma patologia respiratória, objeto do seu trabalho diário, se possível com atualização a Os relatores foram escolhidos pela sua excelência. São simultaneamente conhecedores da realidade teórica e das necessidades práticas. Esta dupla qualidade é essencial para a assertividade do texto. Começámos por perspetivar a nossa realidade relativamente à que nos rodeia, a Europa, para depois focar os internamentos por patologia respiratória, as pneumonias, a gripe, a asma e rinite, o cancro do pulmão, as doenças do interstício, a tuberculose e a doença pulmonar obstrutiva crónica. Terminamos com a reabilitação respiratória. Agradeço a todos, os textos enviados. Sabemos que todos os dias são uma corrida e podermos contar com o tempo dos autores é um privilégio sem par. Uma última palavra aos leitores e futuros utilizadores deste relatório para lhes dizer que tendo os textos um grande conteúdo numérico, devem ser lidos com o cuidado que os números merecem, desinseridos do contexto, ou abordados de uma perspetiva menos correta podem levar-nos a conclusões erradas.

4 Perspetivas Internacionais António Jorge Ferreira. Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Médico especialista em Pneumologia e em Medicina do Trabalho. Assistente hospitalar graduado do Serviço de Pneumologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/Hospitais da Universidade de Coimbra. Pós-graduado em Medicina do Trabalho. Mestre em Saúde Ocupacional. Doutorado em Ciências da Saúde, na área de Medicina Preventiva e Comunitária, pela Universidade de Coimbra. Docente nas áreas de Medicina Preventiva, Saúde Comunitária, Saúde Ocupacional, Saúde Pública e Pneumologia. Coordenador do Mestrado em Saúde Ocupacional e do Curso de Pós-Graduação em Medicina do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Desempenha funções de vice-presidente da Associação de Estudos Respiratórios (AER).

5 Esperança de Vida Portugal encontra-se no restrito grupo de países do mundo com uma esperança média de vida de 80 ou mais anos. Segundo os dados mais recentes do INE, a esperança de vida à nascença foi estimada em 80,62 anos para o total da população (77,61 anos para os homens e 83,33 anos para as mulheres). (In tábuas de mortalidade INE) (1). Figura 1: Esperança de vida à nascença, Portugal, a Fonte: in INE Tábuas de Mortalidade (1).

6 Figura 2: Esperança de vida à nascença União Europeia Fonte: Eurostat, 2015 (2). Não é atualmente possível comparar o valor da esperança média de vida de 2016 produzido pelo INE para Portugal com outros valores internacionais, pois esses não estão ainda disponíveis neste momento. Nas últimas duas décadas, observou-se, a par com diversos países da União Europeia, uma tendência para o envelhecimento populacional, tal como é observável na figura nº3, sendo que, em Portugal, os indivíduos com mais de 65 anos representam cerca de 20% de toda a população, o que tem óbvias implicações na saúde respiratória.

7 Envelhecimento Populacional Figura 3-Percentagem da população na União Europeia com 65 ou mais anos (Fonte: Eurostat, 2015) (3).

8 Figura 4: Percentagem da população na União Europeia com 65 ou mais anos (1974, 1994, 2014) (Fonte: Eurostat, 2015) (3). Curiosamente, em dados da União Europeia de 2011, a zona europeia com a maior percentagem de população acima de 65 anos localizou-se em Portugal, área de Pinhal Interior Sul, com uma percentagem de 33,6%, vs percentagem nacional de 19% e média da UE-28 de 17,7%. Por outro lado, Portugal ainda se encontra abaixo do valor médio de Anos de Vida Saudável à nascença da União Europeia (Portugal: 56,6 anos UE-28:62,95 anos) (Fig. 5)

9 Figura 5: Anos de Vida Saudável à nascença União Europeia (Fonte: Eurostat, 2015) (4). Segundo previsão da União Europeia, publicada em 2015, Portugal irá potencialmente ser, em 2050, o país da UE com o maior Índice de dependência dos idosos (relação entre a população idosa e a população em idade ativa) (figura 6). Figura 6: Índice de dependência dos idosos, União Europeia. (Fonte: Eurostat, 2015) (3).

10 Mortalidade/Internamentos As doenças do sistema respiratório são uma das principais causas de morte na UE e incluem casos clínicos como a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma, pneumonia e cancro do pulmão, como se pode ver nas figuras nº 7 e 8. Figura 7: Taxa de mortalidade padronizada por habitantes por algumas causas respiratórias de morte (ICD-10). União Europeia, (Fonte: Eurostat, 2014) (5). Figura 8: Taxa de mortalidade padronizada por habitantes por algumas causas respiratórias de morte (ICD-10). Comparativo entre UE-28 e Portugal, (Fonte: Eurostat, 2014) (5). Quanto à taxa de altas hospitalares por habitantes por doenças respiratórias excetuando neoplasias (ICD-10: J00-J99) e por neoplasia da traqueia, brônquios e pulmão (ICD-10: C33-C34), verifica-se que Portugal apresentava o valor mais baixo (566/ hab. e 49,3/ hab. respetivamente) entre os 26 países da UE com dados acessíveis (figuras 9 e 10)

11 Figura 9: Taxa de altas hospitalares por habitantes por doenças respiratórias código ICD-10: J00-J99 (excetuando as neoplasias), Fonte: Eurostat, 2014 (6). Figura 10: Taxa de altas hospitalares por habitantes por neoplasia da traqueia, brônquios e pulmão (código ICD-10: C33-C34), Fonte: Eurostat, 2014 (6). Prevalências Nas respostas ao inquérito European Health Interview Survey (EHIS), 2ª vaga, verificouse que 5% dos portugueses inquiridos entre auto-relatavam ter asma e 5,8% doenças crónicas das vias respiratórias inferiores (excluindo a asma) (figura 11).

12 Figura 11: Percentagem da população que auto-relata ter doenças respiratórias crónicas, (Fonte: Eurostat, 2014) (7). No que diz respeito à percentagem da população com 65 ou mais anos que auto-relatava ter sido vacinada contra a gripe nos últimos 12 meses, vemos que em Portugal os valores são sobreponíveis aos da UE-28 (47% e 45,9% respetivamente) (figura 12). Figura 12: Percentagem da população com 65 ou mais anos que auto-relata ter sido vacinada contra a gripe nos últimos 12 meses. Fonte: European Health Interview Survey (EHIS) 2ª vaga. Eurostat, 2014 (7).

13 Tuberculose Quanto à tuberculose, e segundo o Relatório epidemiológico anual para 2015 do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (8) : A tuberculose (TB) continua a ser uma infeção comum nos países da UE/EEE (Espaço Económico Europeu). Em 2015, foram notificados casos de tuberculose em 30 países da UE / EEE (excluindo Liechtenstein). As taxas de notificação estão a diminuir na maioria dos países, mas as taxas anuais de declínio são ainda muito pequenas para garantir a eliminação da TB em 2050, nos países europeus de baixa incidência. 30% dos casos de TB ocorreram em pessoas de origem estrangeira, a maioria delas residentes em 2015 em países de baixa incidência. A TB multirresistente (MDR TB) foi relatada em 4,1% de casos com confirmação laboratorial de suscetibilidade a fármacos e os três países bálticos continuam a ter a maior proporção de casos de tuberculose MDR. De todos os casos de TB com um status de infeção VIH conhecida, 4,6% estavam coinfectados com o vírus. Figura 13: Número absoluto de casos de tuberculose UE/EEE e Portugal, Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. (8)

14 Figura 14: Distribuição etária de casos de tuberculose UE/EEE e Portugal, Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. (8) Figura 15: Casos de tuberculose por habitantes: número e taxa, UE / EEE, Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. In Annual epidemiological report for 2015 Tuberculosis. (8)

15 Pneumococos No que diz respeito à infeção pelo Streptococcus pneumoniae e de acordo com a mesma fonte de dados, dos 142 casos reportados em Portugal de doença pneumocócica invasiva, 59,2% corresponderam a pneumonia com bacteriemia (Figura 16). Figura 16: Doença invasiva pneumocócica em Portugal, Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. (9). Tabaco Quanto a uma das exposições com mais influência na Saúde à escala global, e segundo dados do Eurostat relativos a 2014, 80% dos residentes em Portugal eram não fumadores (média da UE-28: 76,1%), 16,8% eram fumadores diários (média da UE-28: 19,2%) e 3,2% fumadores ocasionais (média da UE-28: 4,7%) (figura 17).

16 Figura 17: Percentagem de fumadores na União Europeia, Fonte Eurostat, 2014 (10). Portugal era em 2014 o terceiro país da União Europeia com menor percentagem de população exposta a fumo de tabaco em ambientes fechados (8,6% da população) (figura 18) (11). Figura 18: Percentagem de indivíduos com exposição diária ao fumo do tabaco em ambientes fechados. Fonte Eurostat, 2014 (11).

17 Poluição urbana Quanto à poluição urbana, a exposição inalatória urbana a matéria particulada de dimensões inferiores a 2,5 µm e a 10 µm está potencialmente relacionada com patologia respiratória, oncológica e cardiovascular. Verificamos que Portugal apresentava em 2014 valores discretamente inferiores à média da UE-28 (Figura 19) (12). Figura 19: Exposição inalatória urbana a matéria particulada PM<2,5 µm e PM<10 µm em µg/m 3 ar. Fonte: Eurostat, 2014 (12).

18 Referências 1- INE Tábuas de Mortalidade Disponíveis em: file:///c:/users/admin/downloads/30tabuas_2013_2015_pt.pdf 2- Life expectancy at birth, by sex. Code: tps00025 ( ). Eurostat. age=en&pcode=tps00025&toolbox=types# 3- People in the EU: who are we and how do we live? Eurostat Edition. 4 Healthy life years statistics. Eurostat, Causes of death - standardised death rate by residence. Eurostat, Last update: 06/06/ Hospital discharges by diagnosis, in-patients, per inhabitants. Eurostat, Last update: European Health Interview Survey (EHIS) 2ª vaga. Eurostat, European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report for 2015 Tuberculosis [Internet]. Stockholm: ECDC; Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Stockholm: ECDC; Smoking of tobacco products by sex, age and educational attainment level. Eurostat, Last update: Daily exposure to tobacco smoke indoors by sex, age and educational attainment level. Last update:

19 Internamentos Respiratórios António Carvalheira Santos, MD Chefe de Serviço de Pneumologia Coordenador do Programa de Reabilitação Respiratória do AIR Care Centre 1. Resumo Considerámos avaliar o impacto nos internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua representação por Regiões de Saúde, sexo e escalões etários na década compreendida entre os anos 2006 a 2015 das seguintes patologias respiratórias: Asma, DPOC, Pneumonia, Fibrose pulmonar, Neoplasia pleuropulmonar, Bronquiectasias e Fibrose quística, Patologia pleural, Gripe, Tuberculose e Insuficiência respiratória. A Pneumonia e a Insuficiência respiratória são as patologias respiratórias de maior impacto nos internamentos ao longo dos anos. 2. Introdução Considerámos avaliar o impacto nos internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua representação por Regiões de Saúde, sexo e escalões etários nos anos de 2006 a 2015 das seguintes patologias respiratórias: Asma, DPOC, Pneumonia, Fibrose pulmonar, Neoplasia pleuropulmonar, Bronquiectasias e Fibrose quística, Patologia pleural, Gripe, Tuberculose e Insuficiência respiratória. Baseámo-nos para pesquisa nos códigos da ICD-9 e considerámos estes diagnósticos como diagnóstico principal. Excluímos outras patologias com repercussão na função respiratória, como sejam as Doenças da parede torácica, a Obesidade mórbida, as Doenças metabólicas congénitas, o Tromboembolismo pulmonar (TEP), a Hipertensão pulmonar e a Patologia do sono. Decidimos não as incluir, porque os impactos destas patologias não são só respiratórios. Para efeitos de avaliação global associamos as Bronquiectasias com Fibrose quística, Patologia pleural incluindo Pneumotórax, Derrame pleural e Empiema, Pneumonias virais com bacterianas e Neoplasias pleuropulmonares primárias e secundárias. Para os escalões etários escolhemos: doentes com idade inferior a 18 anos, entre 18 e 39 anos, entre 40 e 64 anos, entre 65 e 79 anos e com idade igual ou superior a 80 anos.

20 Outros parâmetros estudados: mortalidade e relação feminino/masculino. Finalmente avaliámos o impacto de cada uma destas patologias no conjunto dos internamentos hospitalares e a sua evolução ao longo dos anos de 2006 a Resultados 3.1. Internamentos por Regiões Região do Algarve Global Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 1 Internamentos na Região do Algarve Doentes submetidos a ventilação mecânica Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 2 Internamentos com ventilação mecânica na Região do Algarve Na Região do Algarve verificamos, que de 2006 a 2009 há um aumento progressivo no número total de internamentos, tendo desde então pouca variação. Verifica-se um aumento progressivo na prescrição da ventilação mecânica, nomeadamente na DPOC, Pneumonias e Insuficiência Respiratória.

21 Região do Alentejo Global Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 3 Internamentos na Região do Alentejo Doentes submetidos a ventilação mecânica Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta 2 2 sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig.4 Internamentos com ventilação mecânica na Região do Alentejo Na Região do Alentejo verificamos, que os internamentos respiratórios tendem a aumentar. Os doentes internados e submetidos a ventilação mecânica mais que triplicam, mais uma vez com destaque na prescrição na DPOC, Pneumonias e Insuficiência Respiratória.

22 Região de Lisboa e Vale do Tejo Global Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 5 Internamentos na Região de Lisboa e Vale do Tejo Doentes submetidos a ventilação mecânica Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 6 Internamentos com ventilação mecânica na Região de Lisboa e Vale do Tejo Na Região de Lisboa e Vale do Tejo verificamos, que, entre 2006 e 2015, há um aumento de 25% de internamentos e, quando consideramos os doentes ventilados os episódios também duplicam, salientando-se as associadas a Pneumonias, DPOC, Fibroses Pulmonares, Neoplasias e naturalmente na Insuficiência Respiratória como diagnóstico principal. O recurso à ventilação mecânica é particularmente relevante na DPOC, Pneumonia e Insuficiência respiratória.

23 Região do Centro Global Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 7 Internamentos na Região Centro Doentes submetidos a ventilação mecânica Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 8 Internamentos com ventilação mecânica na Região do Centro Na Região do Centro verificamos, que o número de internamentos com as patologias em estudo apresenta um aumento mais relevante de2012 a Tal como noutras Regiões, os episódios de doentes internados submetidos a ventilação mecânica aumentaram significativamente na DPOC, Pneumonias e Insuficiência Respiratória.

24 Região Norte Global Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 9 Internamentos na Região Norte Doentes submetidos a ventilação mecânica Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 10 Internamentos com ventilação mecânica na Região Norte Na Região Norte constatamos, que, entre 2006 e 2015, houve aumento progressivo de internamentos nas patologias em estudo. A Ventilação tem sido prescrita de forma crescente entre 2006 e 2015, tendo aumentado quatro vezes.

25 3.2. Evolução global dos internamentos Global Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiectas ias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 11 Internamentos globais Doentes submetidos a ventilação mecânica Asma DPOC Pneumonias Fibroses Neoplasias Bronquiecta sias Pleura Tuberculose Gripe Insuf. Resp TOTAl Fig. 12 Internamentos globais de doentes com ventilação mecânica Na avaliação ao longo dos anos verificamos, que o número total de internamentos por doenças respiratórias aumenta 35% e os episódios de doentes submetidos a ventilação mecânica cresceu 167%. Quando avaliamos por patologias constatamos que contribuem para este aumento os internamentos por Pneumonias, Fibroses pulmonares, Neoplasias, Patologia Pleural e Insuficiência Respiratória. Em 2015, os internamentos por Tuberculose são 42% dos ocorridos em A Gripe aparece com o pico de 2009 e depois com internamentos como diagnóstico principal de forma mais relevante em 2011, 2013, 2014 e 2015.

26 3.3. Evolução dos internamentos por Patologias Na avaliação por Patologias decidimos incluir os internamentos com Asma Brônquica, DPOC, Neoplasia, Pneumonia e Insuficiência respiratória em relação aos seguintes parâmetros: sexo, relação feminino/masculino, mortalidade geral, taxa de mortalidade e escalões etários identificados Asma Brônquica Global Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 0.6% 0.5% 0.6% 0.5% 0.6% 0.7% 0.8% 0,6% 0.7% 1.4% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 13 Internamentos por Asma Brônquica Doentes submetidos a ventilação mecânica Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 25.1% 19.2% 15.3% 20.0% 18.5% 17.1% 5.3% 6.3% 5.0% 4.5% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 14 Internamentos por Asma Brônquica e com ventilação mecânica Verificamos que os internamentos com Asma na globalidade têm variado ao longo dos anos, mas com valores globais sem grande variação. Os doentes submetidos a ventilação mecânica têm uma redução nos grupos etários dos 40 aos 64 anos e 65 aos 79 anos. A mortalidade global é baixa e com pequenas variações. Já quando se avalia a mortalidade dos doentes submetidos a ventilação mecânica esta apresenta uma diminuição muito marcada a partir de 2012.

27 DPOC Global Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 8.6% 7.5% 7.5% 8.2% 7.6% 7.4% 8.0% 9.9% 7.6% 7.4% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 15 Internamentos por DPOC Doentes submetidos a ventilação mecânica Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 14.2% 12.9% 13.2% 14.3% 12.1% 11.6% 12.0% 11.1% 12.5% 11.5% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 16 Internamentos por DPOC com ventilação mecânica Os internamentos com DPOC são maioritariamente do sexo masculino. Verificamos que os internamentos com DPOC têm tido um número com pequenas variações. Nos doentes com 80 anos ou mais, parece houve um aumento a partir de A taxa de mortalidade varia entre 9.9% em 2013 e 7.4% em 2011 e Nos doentes submetidos a ventilação mecânica há um aumento ao longo dos anos em ambos os sexos nos grupos etários superiores a 40 anos, a que esta patologia pertence, traduzindo seguramente uma maior indicação e utilização da ventilação mecânica nas agudizações destes doentes. A prescrição de ventilação mecânica passou de 13.4% dos internamentos em 2006 para 25.3% em A mortalidade nos internamentos de doentes submetidos a ventilação mecânica apresenta uma tendência para diminuir nesta década considerada.

28 Neoplasias Pleuropulmonares Global Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 39.5% 37.5% 37.3% 36.0% 38.2% 37.5% 28.9% 30.5% 30.0% 29.7% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 17 Internamentos por Neoplasias Doentes submetidos a ventilação mecânica Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 53.2% 69.5% 56.1% 52.9% 52.6% 55.4% 55.3% 63.5% 70.2% 41.6% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 18 Internamentos por Neoplasias submetidos a ventilação mecânica Há uma variação irregular nos internamentos por Neoplasias Pleuropulmonares, ao longo dos anos em estudo, mas com uma tendência para aumento principalmente no sexo feminino. Como esperado, a percentagem de doentes submetidos a ventilação mecânica é reduzida. As taxas de mortalidade são particularmente altas, o que reflete as indicações de internamento.

29 Insuficiência Respiratória Global Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Total Taxa 26.1% 25.2% 26.0% 25.0% 26.1% 24.7% 25.5% 25.9% 24.7% 25.4% mortalidade < 18 anos anos anos anos >79 anos Fig. 19 Internamentos por Insuficiência respiratória Doentes submetidos a ventilação mecânica Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc 40/60 41/59 41/59 42/58 41/59 43/57 43/57 45/55 45/55 47/53 Total Taxa 36,1% 36,4% 35,5% 38,0% 35,3% 32,5% 31,4% 32,7% 31,3% 31,3% mortalidade < 18 anos Mortalidade Taxa 16,1% 13,9% 15,4% 14,1% 11,0% 9,3% 10,4% 11,5% 9,0% 7,8% anos Mortalidade Taxa 27,6% 30,8% 28,3% 27,5% 29,2% 29,5% 25,5% 24,3% 23,5% 23,7% anos Mortalidade Taxa 32,7% 32,2% 31,2% 34,8% 30,9% 29,0% 27,5% 28,6% 27,7% 27,5% anos Mortalidade Taxa 37,6% 36,2% 36,8% 40,5% 37,1% 33,8% 31,2% 33,8% 32,2% 31,7% >79 anos Mortalidade Taxa 47,5% 50,1% 44,6% 46,0% 42,7% 38,0% 38,1% 37,9% 35,8% 36,1% Fig. 20 Internamentos por Insuficiência respiratória com diagnóstico principal submetidos a ventilação mecânica Os episódios de internamento com Insuficiência respiratória têm aumentado em todos os anos avaliados, quer em doentes do sexo masculino, quer do sexo feminino. O aumento de 2006 para 2015 é de 76%. O aumento é particularmente relevante na faixa etária acima de 79 anos, atinge 144%. A mortalidade é cerca de 25%. Nos doentes submetidos a ventilação mecânica regista-se um aumento significativo nos episódios de internamento nas idades superiores a 65 anos com taxas de mortalidade particularmente elevadas.

30 3.5. Pneumonia Global Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 22.4% 19.7% 21.0% 20.0% 21.2% 21.0% 22.5% 22.4% 22.5% 20.1% mortalidade < 18 anos Mortalidade Taxa 0.7% 0.4% 0.6% 0.5% 0.5% 0.3% 0.6% 0.9% 0.4% 0.2% anos Mortalidade Taxa 7.6% 8.0% 8.4% 8.0% 9.3% 9.5% 11.2% 8.2% 10.3% 10.6% anos Mortalidade Taxa 16.5% 16.5% 17.8% 15.6% 17.8% 19.5% 19.8% 20.6% 17.4% 10.0% anos Mortalidade Taxa 20.3% 18.2% 19.0% 18.1% 18.8% 18.3% 18.9% 18.5% 24.0% 16.8% >79 anos Mortalidade Taxa 30.4% 29.9% 30.3% 29.7% 29.4% 28.6% 29.0% 28.4% 27.2% 27.3% Fig. 21 Internamentos por Pneumonia Doentes submetidos a ventilação mecânica Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 36.6% 37.6% 37.4% 38.9% 36.0% 36.3% 35.7% 34.7% 32.9% 32.8% mortalidade < 18 anos Mortalidade Taxa 7.1% 9.2% 5.3% 6.2% 3.8% 3.4% 3.5% 7.0% 3.8% 2.6% anos Mortalidade Taxa 21.2% 25.5% 20.0% 22.0% 23.3% 29.1% 17.7% 14.5% 14.4% 17.4% anos Mortalidade Taxa 31.3% 29.7% 30.7% 34.2% 28.0% 30.7% 27.6% 24.5% 24.2% 23.1% anos Mortalidade Taxa 39.0% 38.7% 38.7% 41.6% 35.9% 36.3% 36.1% 35.0% 32.4% 31.7% >79 anos Mortalidade Taxa 47.3% 53.4% 48.1% 52.5% 48.9% 44.3% 44.5% 38.2% 41.8% 40.8% Fig. 22 Internamentos por Pneumonia como diagnóstico principal submetidos a ventilação mecânica

31 Doentes submetidos a ventilação mecânica com Pneumonia como comorbilidade ou complicação Masculino Feminino Falecidos Fem/Masc Taxa 41.3% 39.0% 41.7% 43.4% 41.7% 39.0% 39.8% 39.0% 39.0% 39.7% mortalidade < 18 anos Mortalidade Taxa 20.3% 18.0% 16.7% 13.3% 9.1% 10.4% 12.4% 8.2% 9.0% 10.9% anos Mortalidade Taxa 31.1% 23.9% 24.7% 22.8% 27.5% 23.7% 19.2% 20.7% 20.5% 20.3% anos Mortalidade Taxa 35.1% 33.6% 36.0% 37.1% 33.8% 32.7% 31.7% 31.9% 29.5% 32.2% anos Mortalidade Taxa 44.6% 44.4% 48.0% 52.0% 47.9% 45.7% 44.7% 43.3% 45.5% 42.6% >79 anos Mortalidade Taxa 56.7% 47.9% 56.7% 56.2% 57.2% 50.9% 52.7% 51.3% 50.1% 51.5% Fig. 23 Internamentos com Pneumonias como comorbilidade ou complicação submetidos a ventilação mecânica Verificamos que os internamentos por Pneumonias como diagnóstico principal apresentam valores com aumento progressivo em doentes do sexo feminino, sendo o aumento global de 20.4%. Os internamentos com Pneumonias como diagnóstico principal apresentam uma predominância de doentes do sexo masculino. Quando avaliamos por faixas etárias verificamos que nos doentes com 80 ou mais anos têm um aumento ao longo dos anos em avaliação. A mortalidade nos internamentos por Pneumonia é elevada, ronda os 20% e nas situações com necessidade de prescrição de ventilação mecânica este valor duplica. Nos doentes com Pneumonia como diagnóstico principal e submetidos a ventilação mecânica a taxa de mortalidade é superior a 36%. Quando avaliamos os doentes com Pneumonia como comorbilidade ou complicação ultrapassa os 40% e nos doentes com mais de 79 anos esta taxa é superior a 50%.

32 3.2. Evolução global dos internamentos Cirúrgicos Médicos Med-cir 61/39 63/37 63/37 63/37 63/37 63/37 63/37 64/36 65/35 65/35 Total Mortal. tot Taxa mortal 5,7% 4,8% 4,9% 5,1% 5,1% 5,1% 5,4% 5,5% 5,5% 5.7% Patologias Taxa Pat. 9,2% 9,5% 9,5% 10,5% 10,3% 10,9% 12,1% 12,0% 12,5% 13,3% Mortal.pat Tax Mort Pat 22,0% 20,3% 21,5% 20,3% 21,9% 21,9% 20,9% 18,7% 20,0% 20,8% Fig. 22 Internamentos médicos, cirúrgicos e das patologias respiratórias Os Internamentos Cirúrgicos reduziram 21% e os médicos têm mantido sensivelmente os mesmos números. Os internamentos das patologias respiratórias estudadas têm aumentado ao longo dos anos, em valores percentuais atingem em 2015, 13,3% do total dos internamentos, correspondendo à principal causa de internamento. 4. Conclusões finais: 1. Os Internamentos Cirúrgicos reduziram 21%, enquanto os médicos têm mantido valores semelhantes e os internamentos das patologias respiratórias estudadas tiveram aumentos progressivos. 2. Os internamentos efetuados com doentes, que apresentavam como diagnóstico principal as doenças estudadas, sofreram um aumento ao longo dos anos em todas as Regiões de Saúde. 3. Os internamentos com Asma Brônquica apresentam uma relação preponderante de doentes do sexo feminino. Nesta patologia há um aumento muito significativo no número de internamentos em idade inferior a 18 anos a partir de Os internamentos com DPOC têm diminuído ao longo dos anos, mas, quando consideramos a percentagem de doentes submetidos a ventilação mecânica, verificamos, que há um aumento progressivo na quantidade e na percentagem global, traduzindo alterações de indicação de prescrição. 5. Os internamentos por neoplasia respiratória têm taxas elevadas de mortalidade, independentemente da utilização da ventilação mecânica, o que traduz o desvio para o ambulatório como acompanhamento predominante. 6. Os internamentos por Pneumonias apresentam ao longo dos anos um aumento no número de internamentos, nomeadamente em doentes com idade de 80 ou superior. 7. A Pneumonia é um fator importante de morbilidade e mortalidade, sendo a mortalidade cerca de 20%. 8. Nos doentes internados e submetidos a ventilação mecânica, a mortalidade por Pneumonias é superior a 32%, com valores superiores a 40% na faixa etária dos

33 doentes com mais de 79 anos, quer nas situações de Pneumonia como diagnóstico principal, quer como comorbilidade ou complicação. 9. Os internamentos por Tuberculose, em 2015, são 43% do valor de Os internamentos com o diagnóstico de Insuficiência respiratória aumentaram 76%. 11. As Bronquiectasias são causa de internamento em número progressivamente maior ao longo dos anos avaliados.

34 Pneumonias António Carvalheira Santos, MD Chefe de Serviço de Pneumologia Coordenador do Programa de Reabilitação Respiratória do AIR Care Centre É um tema ao qual a Fundação Portuguesa do Pulmão tem chamado a atenção, desde o seu primeiro Relatório, dada a relevância do mesmo, o número de casos anuais e a mortalidade que acarreta. Em colaboração com a Universidade do Minho temos procurado fazer alguma investigação epidemiológica que permita lançar luz sobre fatores que justifiquem os péssimos números que temos em Portugal e a realidade frustrante de não estarmos a conseguir diminuir nem a morbilidade, nem a mortalidade. Quadro I Evolução a 10 anos dos internamentos por pneumonia e número de óbitos Total Masculino Feminino Falecidos

35 Quadro II Evolução a 10 anos dos óbitos por pneumonia e grupos etários Global anos > 80 anos < 18 anos anos Em 20 anos, os internamentos por pneumonia aumentaram 171% (principal causa de internamento) e a mortalidade registou um aumento 53% em 16 anos (representa atualmente 36% dos óbitos por doenças respiratórias). As Pneumonias representam 8% do total de internamentos médicos. Quando elegemos as principais patologias respiratórias, nomeadamente DPOC, Asma brônquica, Fibroses pulmonares, Neoplasias, Bronquiectasias, Doenças pleurais, Insuficiência respiratória e Pneumonias como diagnóstico principal do internamento médico, verificamos, que as Pneumonias representam 37% do total. É particularmente relevante o aumento de internamentos por Pneumonia nos muito idosos, com idade superior a 79 anos, em que o número aumentou 37% nos últimos 10 anos. É na Região de Lisboa e Vale do Tejo, que se regista a maior taxa percentual de internamentos por Pneumonia, seguindo-se as Regiões do Centro e Norte. A elevada mortalidade, superior a 20% é particularmente relevante, pois ela corresponde a 40% da totalidade de doentes internados falecidos com as patologias respiratórias referidas.

36 Estes dados extremamente preocupantes têm sido sublinhados pela Fundação Portuguesa do Pulmão e o Relatório Anual do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias nos últimos 6 anos. Portugal não é um país com piores condições atmosféricas, nem com maiores hábitos tabágicos, temos o dever de encontrar outras possíveis causas passíveis de justificar estes números. No sentido de encontrar pistas para justificar estes dados, a Fundação Portuguesa do Pulmão e a Universidade do Minho desenvolveram uma parceria, que no último ano começou a mostrar resultados que devem ser tomados em conta, quando pretendemos inverter os mesmos. Assim ao olharmos para a base de dados de uma década podemos dizer que dos doentes com Pneumonia quase 70% tem mais de 64 anos, havendo predomínio do sexo masculino, no entanto, quando se avalia a mortalidade por género, verifica-se que é maior no sexo feminino. Esta taxa de mortalidade por Pneumonias sobe a valores superiores a 27% nos doentes com idades superiores a 79 anos. Embora já estudado por diferentes autores, sabemos que a incidência de Pneumonia depende de entre muitos outros fatores, das características da população, de que se destaca o envelhecimento e a existência de comorbilidades significativas, nomeadamente doenças crónicas ou falências orgânicas, mas são ainda de ter em conta, entre outras, as condições climatéricas e as socioeconómicas.5 Na avaliação dos fatores passíveis de condicionar os resultados verificados nos internamentos por Pneumonia, destacamos a distância aos hospitais, onde foram internados, o número de dias de internamento, que pode estar relacionado com a acessibilidade, bem como a existência de patologias associadas, que sejam corresponsáveis pelo resultado final. As maiores incidências de internamentos por Pneumonia são em distritos do interior, nomeadamente Bragança, seguida por Castelo Branco, Vila Real e Portalegre. Em relação à mortalidade são os distritos de Beja com 25% de óbitos, seguidos por Setúbal com 24%, Portalegre 22% e Santarém e Faro com 21%. Setúbal e Faro são os distritos com maior número de readmissões. Um fator que se mostra relevante é o tempo gasto desde o início da doença até ao internamento e a acessibilidade relacionada. Sabemos em termos gerais, que quanto mais

37 tarde é feito o diagnóstico, menos possibilidades existem de, em tempo útil, tratarmos a doença. Ao avaliarmos as mortes precoces, caracterizadas por número de dias de internamento baixos, poderemos intuir na acessibilidade tardia aos cuidados diferenciados. Esta situação é independente das causas, que podem estar relacionadas com decisão tardia do doente a aceder aos cuidados, ou a estes não serem disponibilizados em tempo útil. No que respeita a estes parâmetros constatamos que, os doentes com internamentos até 3 dias e com óbito estavam mais afastados do hospital, onde foram internados. Na análise das comorbilidades verificamos haver diferenças entre os géneros, assim no sexo feminino é mais prevalente a doença cardíaca crónica, enquanto no sexo masculino é a doença respiratória crónica. No sexo masculino a incidência de mortalidade é influenciada pela doença respiratória crónica, seguida pela doença cardíaca crónica e depois pela associação de doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes mellitus; enquanto no sexo feminino é influenciada pela doença cardíaca crónica, doença respiratória crónica e depois pela associação de doença cardíaca crónica, doença respiratória crónica e diabetes mellitus. ODR Embora seja no Outono e Inverno, que há um maior número de internamentos por Pneumonia, é nos meses de verão, que a taxa de mortalidade é maior. Embora menos provável, pode haver outros fatores, não avaliados, responsáveis por este aumento de mortalidade, como sejam o aumento de resistência aos antibióticos, tratamento inadequado ou alteração do espectro bacteriano. Quando comparamos os nossos dados com os reportados na literatura, verificamos, que há registo de aumento de internamento por Pneumonia no Reino Unido de 34% em cinco anos, de 1997 a 2004 e este aumento também foi registado nos internamentos nos Estados Unidos, Dinamarca e Holanda. Nos Estados Unidos da América a Pneumonia está entre as 10 principais causas de morte. Na avaliação dos fatores passíveis de influenciar o resultado, nomeadamente a mortalidade, sobressaem a idade, doentes com mais de 65 anos e as comorbilidades por nós também identificadas, doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes mellitus. Este é um problema não exclusivo de Portugal, em relação ao qual a Fundação Portuguesa do Pulmão tem alertado e feito propostas, que o estudo em desenvolvimento com a

38 Universidade do Minho, deve indicar caminhos: 1. O diagnóstico precoce, nomeadamente nos doentes idosos e com as comorbilidades: doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes mellitus. Estes doentes muitas vezes apresentam sintomas pouco específicos. 2. Informar a população de risco para vigilância de sintomas, que implicam observação clínica 3. Melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde. 4. Vigiar os grupos de risco precocemente, quando sintomáticos, nomeadamente nos distritos com maior taxa de mortalidade 5. Seguir os protocolos para o tratamento das Pneumonias 6. Vacinar os doentes com mais de 65 anos, os doentes com doença respiratória crónica, doença cardíaca crónica e diabetes mellitus. A parceria com a Universidade do Minho vai continuar a explorar outras particularidades passíveis de extrair dos elementos constantes na base de dados em estudo. O Observatório Nacional das Doenças Respiratórias e a Fundação Portuguesa do Pulmão vão-se manter em alerta para este importante problema de saúde pública, tal como tem feito nos últimos 6 anos.

39 MORTALIDADE POR PNEUMONIA Venceslau Hespanhol Chefe de Serviço de Pneumologia do C. H. S. João Professor Associado Convidado com Agregação da FMUP Presidente da sociedade Portuguesa de Pneumologia Quando no século XIX William Osler considerava a pneumonia the old man best friend (1) estaria longe de pensar que quase 150 anos depois, a sua frase continuasse tão atual. Analisando ano após ano, as estatísticas e relatórios que incluem Portugal (2) verifica-se que a pneumonia é, excluindo o cancro do pulmão, de longe a maior causa de letalidade respiratória. Ao falarmos em mortalidade por pneumonia pensamos sempre em mortalidade evitável pelo que, o estudo dos determinantes da sua ocorrência, é fundamental. Mas será a mortalidade evitável? E se o é, até que ponto? Na impossibilidade de conhecermos em pormenor todos os episódios de pneumonia e a forma como se distribuem pela população, têm sido estudados os internamentos por pneumonia (3,4). Embora todos estejamos em risco, as pneumonias graves, que determinam internamento hospitalar, atingem preferencialmente os grupos etários mais elevados (2,4). A esperança média de vida ao nascer, para a população portuguesa, posiciona-se entre as mais elevadas, em especial para o género feminino (2). Porém, a esperança média de vida saudável ocupa um lugar muito mais modesto (2). Daqui resulta que os portugueses, em relação a outros povos da europa, convivem longos anos com uma situação de doença, suscetibilizando-os para outras doenças, retirando-lhes qualidade de vida e determinando enormes custos individuais e sociais, além de pressão sobre os serviços de saúde. Quando

40 analisamos o padrão de ocorrência das pneumonias graves (4) determinando internamento, ressalta a sua relação estreita com surtos epidémicos de gripe (4) em especial atingindo grupos etários mais elevados. Todavia, existem muito mais possibilidades para explicar a elevada taxa de mortalidade das pneumonias que unicamente sua relação com as caraterísticas demográficas e a sazonalidade. As comorbilidades, especialmente quando induzem limitação permanente e atingem profundamente o estado geral dos doentes poderão influenciar a mortalidade. A etiologia das pneumonias e os determinantes da sua ocorrência, distribuição, sazonalidade e as complicações que surgem ao longo do curso da doença, poderão explicar também taxas de mortalidade elevadas e a sua evolução. No seu conjunto, a análise de todos estes fatores poderá contribuir para melhorar a previsibilidade, permitindo intervir a montante, na expectativa de alterar a atual situação. Bibliografia: 1. William Osler MD. Certain Features in the Prognosis of Pneumonia. The American Journal of Medical Sciencies Health at a Glance: Europe 2016 OECD/European Union Froes F. Morbidity and Mortality of Pneumonia Acquired within the Adult Community in Portugal. Acta Med Port 2013; 26; 6: Froes F, Diniz A, Mesquita M, et al. Hospital admissions of adults with community-acquired pneumonia in Portugal between 2000 and European Respiratory Journal 2012; DOI: /

41 Época gripal : os números em Portugal observados com pormenor Filipe Froes Pneumologista e Intensivista Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos do Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Lisboa Norte Consultor da Direção-Geral da Saúde A época confirmou as expectativas habituais: não há Inverno sem gripe. E este ano e os anteriores não foram exceção pelo menos nos países do continente europeu. A gripe, embora seja uma doença benigna, devido à sua elevada taxa de ataque representa um importante problema de saúde pública e a principal doença do adulto que pode ser prevenida pela vacinação. Só no hemisfério Norte, estima-se que todos os anos ocorram 100 milhões de casos, mais concretamente, uma incidência de cerca de 10% nos adultos e até 1/3 nas crianças. E a nível global, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, a gripe é responsável, direta ou indiretamente, por 3 a 5 milhões de casos de doença grave e óbitos todos os anos. Demasiada carga de doença para uma doença tão desvalorizada! Se não há Inverno sem gripe, a época gripal nunca é igual e em a principal diferença em relação aos anteriores foi a mudança de subtipo do vírus influenza com o regresso do H3N2 e as consequentes alterações epidemiológicas daí decorrentes. E o regresso do vírus influenza A H3N2 está habitualmente associado a maior taxa de ataque e carga de doença nos grupos etários mais elevados a par de menor eficácia vacinal.

42 De acordo com os dados da Rede de Médicos-Sentinela, coligidos pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, a época gripal em Portugal estendeu-se da semana 40 de 2016 à semana 13 de 2017, ou seja, de outubro a março. O período de atividade máxima ocorreu durante todo o mês dezembro e início de janeiro com o pico na semana que antecedeu o Natal. De acordo com a taxa semanal de incidência de síndroma gripal, o nível de atividade foi considerado moderado e não excedeu os 120 casos por habitantes. O tipo A, subtipo H3, representou 99% dos casos positivos para vírus da gripe detetados nesta época. Apesar do nível de atividade moderado, o atingimento preferencial de grupos etários mais idosos foi responsável por um aumento significativo de mortalidade em relação aos valores basais previstos, com um acréscimo de mortalidade de cerca de 1000 óbitos na semana de pico. A nível hospitalar os dados mais fiáveis são recolhidos pela Rede de Vigilância da Gripe em Cuidados Intensivos, coordenada pela Direção-Geral da Saúde. Nesta rede participam até 21 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) do total de cerca de 80 UCI em atividade no nosso país. O primeiro caso foi reportado na semana 41 (10 a 16 de outubro) e o último na semana 8 (20 a 26 de fevereiro). O número total de casos confirmados de infeção por vírus influenza admitidos foi de 127, com o pico das admissões semanais a ocorrer na última semana do ano de 2016 com 30 casos, correspondendo a 11,6% do total das admissões nas UCI incluídas na rede de vigilância na semana 52. Em relação aos 127 doentes admitidos, verificou-se uma distribuição semelhante entre os dois géneros e cerca de 70% tinha idade igual ou superior a 65 anos. A grande maioria (90%) tinham critérios de vacinação antigripal pela presença de doença crónica embora a vacina só tenha sido administrada em 1/3 dos doentes. 75% dos doentes foram submetidos a ventilação mecânica invasiva e a terapêutica com oseltamivir foi instituída em 90% dos doentes. A reserva estratégica nacional de zanamivir endovenoso foi ativada para 3 doentes. Dos 127 internamentos foram reportados até à data 16 óbitos, o que corresponde a uma taxa de mortalidade de 12,6%. Durante a época foi testada a suscetibilidade aos inibidores da neuraminidase em 2553 amostras de vírus influenza com redução da suscetibilidade ao oseltamivir numa amostra de A H3N2 e redução da suscetibilidade ao zanamivir igualmente numa amostra de A H3N2.

43 De acordo com os dados do Vacinómetro, coordenado pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia e a Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, a taxa de cobertura vacinal foi de 67,6% na população com idade igual ou superior a 65 anos, 59,6% nos indivíduos com doenças crónicas e 59,1% nos profissionais de saúde. De registar que o principal motivo que motivou a vacinação foi a recomendação pelo médico assistente em 55,8% dos inquiridos. Confirma-se assim, e desde , um aumento constante das taxas de cobertura vacinal associado à dispensa gratuita da vacina nos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos, com valores de cobertura já muito próximos do objetivo estabelecido pela União Europeia em 75%. Estudos realizados em diferentes países europeus, Estados Unidos da América e Canadá calcularam uma efetividade da vacina gripal na época entre os 38 e os 43%. Em conclusão, a gripe é a principal doença do adulto que pode ser prevenida pela vacinação. Todos os anos está associada a um excesso de morbilidade, mortalidade e consumo de recursos de saúde que pode e deve ser minimizado pela vacinação. A única certeza é que para o ano há mais. Vacine-se e vacine os seus doentes!

44 Doenças respiratórias não transmissíveis Asma e rinite. Situação em Portugal Mário Morais de Almeida Coordenador do Centro de Alergia CUF, Lisboa Presidente da Associação Portuguesa de Asmáticos Membro eleito da direção da World Allergy Organization ( ) Helena Pité Centro de Alergia, Hospitais CUF Descobertas e CUF Infante Santo, Lisboa Centro de Estudos de Doenças Crónicas (CEDOC), NOVA Medical School/Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa As doenças alérgicas respiratórias são entidades multifactoriais e complexas, resultando da interacção entre genética, hospedeiro e ambiente. A rinite é a patologia mais prevalente ( 25%). A asma afecta 10% dos habitantes em Portugal, constituindo um importante problema de Saúde Pública, com grande impacto na qualidade de vida, sendo responsável por absentismo escolar e laboral frequentes, bem como diminuição do rendimento escolar das crianças e jovens e da produtividade da população activa. Dados nacionais que visam avaliar os custos da rinite e das suas co-morbilidades, incluindo a asma, a rinossinusite e a conjuntivite alérgica (Burden of Rhinitis and its comorbidities in Portugal Morais-Almeida M et al, 2017 dados não publicados) estimam que os mesmos possam ultrapassar os 640 milhões de euros/ano, correspondendo cerca de 53% a custos directos. A nível mundial, o peso da asma, estimado em termos de anos de vida ajustados à deficiência (DALYs), coloca-a com um impacto semelhante ao da diabetes,

45 implicando custos globais muito significativos (directos, indirectos e intangíveis). Investigação recentemente divulgada pela Faculdade de Medicina do Porto / CINTESIS (Custo da Asma na Criança Fonseca J et al, 2017 dados não publicados) demonstrou que existem, no nosso país, cerca de 175 mil jovens asmáticos e que metade não tem a doença controlada, gastando-se em urgências e atendimentos não programados até 700 euros anuais por cada jovem asmático (40 milhões de euros), sendo o custo individual da asma não controlada o triplo quando comparado com casos controlados; foi identificado que no nosso país a rinite se associa a um pior controlo da asma pelo que neste relatório importa discutir os dados epidemiológicos disponíveis sobre estas patologias. As alergias respiratórias em números A maior parte dos asmáticos apresenta doença ligeira a moderada que pode ser facilmente controlada, estimando-se que cerca de 10% tenham formas graves. Estes últimos constituem um grupo extremamente importante já que podem consumir mais de 50% dos custos totais da doença. A maioria dos doentes asmáticos tem rinite, que frequentemente não se encontra diagnosticada nem controlada como será discutido. Diversos estudos nacionais recentemente publicados identificaram a rinite como um factor de risco muito significativo para a ocorrência de asma, desde a idade préescolar até ao adulto idoso. Nestes estudos foi ainda confirmado que a persistência e gravidade da rinite influenciam a expressão da asma (figuras 1 e 2). Figura 1. Relação entre sibilância actual (CW=current wheezing) e rinite em crianças com 3 a 5 anos (critérios ARIA): (a) odds ratio para CW de acordo com a classificação da rinite proposta pelo ARIA; (b) número de episódios de sibilância no último ano de acordo com a classificação da rinite (Pereira AM et al, 2015).

46 Figura 2. Relação entre diagnóstico de asma (A) e asma em tratamento actual (B) e rinite em adultos idosos (critérios ARIA) (Pité H et al, 2014). Num estudo prospectivo realizado em Portugal, que acompanhou durante 13 anos uma coorte de crianças com sibilância recorrente desde a idade préescolar, verificou-se que as queixas de início precoce tendem a ter um pior prognóstico se associadas a rinite, quer no que respeita à persistência de sintomas de asma, quer à existência de alterações funcionais respiratórias. A presença de rinite em idade pré-escolar condiciona um pior prognóstico, mesmo em crianças não atópicas. Assim se justifica a necessidade de avaliar as queixas nasais desde idades precoces, bem como o início de tratamentos que controlem eficazmente a doença tão prevalente no nosso país (figura 3). Figura 3. Frequência cumulativa de persistência de asma, de acordo com a idade, para cada fenótipo definido: 1 sibilância persistente atópica; 2 sibilância persistente não atópica; 3 sibilância transitória não atópica (Pité et al, 2016). O estudo epidemiológico transversal Avaliação da Prevalência e Caracterização da Rinite e da Asma em Portugal (Estudo ARPA) (tabela 1) teve como objectivo inicial determinar a prevalência de rinite em Portugal continental, em indivíduos com idade superior a 15 anos, sendo os questionários

47 aplicados a utentes dos cuidados de saúde primários. A prevalência estimada de rinite foi de 26,1%, sendo mais frequente nas mulheres do que nos homens; a prevalência de rinoconjuntivite foi de 18,4%. Não se verificaram diferenças significativas na prevalência de rinite entre os três grupos etários considerados no estudo (<25, e >64 anos), pelo que a idade não parece constituir um factor que influencie a prevalência de rinite no adulto. Com o estudo ARPA, que incluiu uma amostra de 6859 indivíduos, foi possível, pela primeira vez em Portugal, estimar a frequência relativa da rinite intermitente em 48% (menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas por ano) e de rinite persistente em 52% (com sintomas mais de 4 semanas por ano e mais de 4 dias por semana). A percentagem de rinite persistente foi significativamente superior à encontrada num estudo epidemiológico efectuado em seis países europeus (cerca de 30%), realçando a importância da persistência dos sintomas de rinite no nosso país, em possível relação com a exposição persistente a alergénios, bem como a elevada frequência de doentes com sensibilizações múltiplas. Se tivéssemos considerado como tendo rinite apenas os indivíduos com diagnóstico médico, a prevalência seria de cerca de 9%. Esta diferença muito acentuada realça a falta de valorização e consequente sub-diagnóstico desta patologia, confirmada por uma percentagem cerca de 3 vezes superior ter recebido terapêutica para estas queixas no último ano. Em termos de gravidade de sintomas, pontuada numa escala de 0 a 10, o impacto da doença na população estudada foi significativo, com uma média de 6 pontos, sendo que um terço considerava ter sintomas de rinite de gravidade extrema (8 a 10 pontos). As mulheres atribuíram uma gravidade significativamente superior; não houve associação com a idade. Na maioria dos casos, as manifestações de doença alérgica têm início precoce, na infância. Motivados pela quase inexistência de dados epidemiológicos internacionais sobre as doenças alérgicas em idade pré-escolar teve início a segunda fase do projecto (ARPA Kids) (tabela 1). Foram incluídas 5018 crianças com idades compreendidas entre os 3 e os 5 anos, cuja avaliação foi efectuada por inquérito normalizado aplicado por entrevista directa aos pais / prestadores de cuidados. Determinou-se que 24,5% das crianças tinham tido pelo menos um episódio de dificuldade respiratória no último ano, mas em apenas 4,6% do total das crianças existia diagnóstico médico de asma. Nesta população, 9,5% das crianças tinham tido 4 ou mais crises de dificuldade respiratória no último ano (38,6% entre as crianças com clínica de asma no último ano) e 1,8% da amostra referia mais de 12 crises no mesmo período (7,5% entre as crianças com clínica de asma no último ano), denotando a falta de controlo. A prevalência estimada de rinite neste grupo etário foi de 43,4% e de rinoconjuntivite de 11,7%. A prevalência de rinite foi superior à nacional na região de Lisboa e Vale do Tejo e inferior na região do Alentejo, verificando-se uma frequência mais elevada de rinite nos concelhos urbanos. O diagnóstico médico de rinite tinha sido efectuado em apenas cerca de um terço das crianças com clínica sugestiva e, nos últimos 12 meses, apenas igual percentagem tinham sido medicadas. As crianças com rinite referiam mais frequentemente sintomas e diagnóstico médico de asma, alergia a alimentos e a

48 medicamentos. Dos casos de rinite, 86% apresentavam formas intermitentes e 14% persistentes. Confirmou-se que a rinite é, também no grupo etário pré-escolar, uma doença frequente, com potencial gravidade, sub-diagnosticada e sub-tratada, não recebendo cuidados médicos num número significativo de casos, estando intimamente relacionada com a frequência e a gravidade de sibilância recorrente. Na terceira fase do projecto ARPA, procedeu-se à inclusão de uma amostra de adultos com idade igual ou superior a 65 anos (ARPA Seniores) (tabela 1). Foram analisados dados referentes a 3678 adultos idosos residentes em casa própria, de familiares e em lares em Portugal continental. Do total de indivíduos, 10,9% referiam diagnóstico médico de asma, sendo que 70% referiam tomar regularmente medicação para esta patologia. A prevalência estimada de rinite nesta população foi de 29,8%, sendo a prevalência de rinoconjuntivite de 20,6%. A prevalência de rinite foi significativamente mais elevada nas regiões do Alentejo e de Lisboa e Vale do Tejo. Ao contrário do encontrado na população adulta incluída nos Centros de Saúde, a prevalência de rinite não diferiu entre géneros. Apenas 39% das pessoas com queixas de rinite tinham diagnóstico médico. A asma estava presente em 30% dos casos e 69% apresentavam rinoconjuntivite. A gravidade média atribuída à rinite foi de 5 pontos (escala de 0 a 10). Na análise por tipo de rinite, 77% dos indivíduos apresentavam formas intermitentes e 23% queixas persistentes. Tal como nos estudos realizados nos Centros de Saúde e nas crianças em idade pré-escolar, os indivíduos com mais de 65 anos, com rinite persistente referiam mais frequentemente diagnóstico e tratamento prévio de rinite. Foi também neste grupo que se encontrou uma maior prevalência de rinoconjuntivite e em que foi atribuída maior gravidade à doença. Nesta amostra de adultos idosos, a rinite contribuiu fortemente para uma diminuição de 40% da qualidade de vida, estando igualmente associada a prevalência mais elevada de asma o que, em conjunto, reforça o considerável impacto social desta doença crónica. Para além do efeito inflamatório relacionado com a exposição a alergénios, também as alterações fisiológicas nos tecidos conjuntivos e no sistema vascular verificadas no idoso, bem como as alterações ao nível do sistema imunitário, podem revelar-se determinantes. Assim sendo, e considerando que um elevado número de indivíduos referiu que começou a apresentar sintomas de rinite antes dos 40 anos, revela-se importante diagnosticar em tempo útil e efectuar uma intervenção terapêutica adequada à gravidade de cada situação. O Inquérito Nacional sobre Asma (INAsma) foi constituído por 2 estudos transversais, baseados em entrevistas telefónicas, desenhados para estimar a prevalência da asma na população geral a nível nacional e identificar uma amostra representativa da população de adultos e crianças com asma para avaliação do controlo da sua doença. Foram assim aplicados sequencialmente o Inquérito Nacional sobre Prevalência da Asma (INPA) (tabela 1) e o Inquérito Nacional sobre o Controlo da Asma (INCA), resultando no conhecimento da frequência e do

49 estado de controlo da asma em Portugal, dados anteriormente insuficientemente caracterizados na população em geral em todos os grupos etários. A prevalência estimada de asma em Portugal foi de 10,5%. A prevalência de asma actual foi de 6,8%, correspondendo aos indivíduos com diagnóstico de asma e sintomas no último ano. Cerca de asmáticos reportaram a utilização de medicação regular. Afirmaram ter diagnóstico médico da doença 82% dos indivíduos identificados como asmáticos. Neste estudo, a prevalência de rinite foi de 22,1%, evidenciando-se uma forte associação com a asma (odds-ratio 3,87), sobretudo em doentes com manifestações de rinossinusite (odds-ratio 13,93). ARPA Centros de Saúde (>15 anos) ARPA Kids (3-5 anos) ARPA Séniores (>64 anos) INPA (População geral) Rinite 26% 43% 30% 22% Rino- 18% 12% 21% --- conjuntivite Asma --- Diag. médico, 5% >3 ep. sibilância último ano, 10% Diag. Médico,11% Tabela 1. Prevalência de rinite, rinoconjuntivite e asma em amostras populacionais representativas. Diagnóstico cumulativo, 11% Asma actual, 7% No que se refere ao controlo da asma, 57% dos entrevistados tinham a doença controlada, sendo no entanto de referir que muitos asmáticos apresentavam uma percepção ou conhecimento deficiente do estado de controlo da sua doença, com 88% dos asmáticos não controlados a considerarem que tinham a sua doença controlada. Cerca de pessoas tinham tido pelo menos uma agudização de asma no último ano. É no entanto de referir que existiu um incremento de cerca de 20% de asmáticos controlados quando comparado com dados nacionais de controlo obtidos cerca de 7 anos antes, embora recorrendo a uma metodologia diferente (asmáticos incluídos em farmácias, com aplicação do Asthma Control Test ACT ; obtida informação sobre controlo da asma de 5551 asmáticos com idade 12 anos e média etária de 49 anos, 55% do género feminino, residentes em Portugal Continental e Regiões Autónomas; apenas 39% obtiveram uma pontuação que permitiu classificar a sua doença como controlada). No INCA, o controlo da asma foi significativamente inferior nas categorias socio-educacionais e classes sociais mais desfavorecidas, bem como em crianças com sintomas de rinite e excesso de peso / obesidade. Cerca de 68% dos asmáticos tinham tido pelo menos uma consulta médica por asma no último ano; 23% tinham ido a um serviço de urgência e 3% tinham sido internados, sendo este valor de 5% na idade pediátrica. No que se refere à terapêutica, 72% tinham feito medicação para a asma nas últimas 4 semanas. Avaliando a relação entre o controlo da asma e o tipo de

50 tratamento preventivo efectuado, verificou-se que considerando apenas os asmáticos que faziam corticóides inalados associados a broncodilatadores de longa acção, os que o faziam em inaladores separados versus apenas num inalador apresentam resultados de controlo / qualidade de vida significativamente diferentes, favorecendo esta última opção. Estes resultados, que identificam ainda um deficiente controlo dos asmáticos em Portugal, são ainda mais preocupantes quando correlacionados com dados que evidenciam uma clara associação entre mau controlo e a probabilidade da ocorrência de eventos futuros, incluindo consultas não programadas, terapêutica com corticóides orais, recursos ao serviço de urgência e internamentos. Efectivamente a asma brônquica traduz-se ainda num número elevado de recursos ao serviço de urgência e de internamentos, representando a principal causa de internamento por doença crónica em crianças. Em Portugal, mais de 5% dos atendimentos em serviços de urgência pediátricos correspondem a crianças com clínica de asma e uma em cada três crianças asmáticas é internada pelo menos uma vez devido a esta doença respiratória crónica. Internamento por asma em Portugal A análise dos internamentos ocorridos nos hospitais públicos de Portugal Continental (tabela 2 e figuras 4 e 5) permite verificar que ao longo da última década, o número de internamentos se manteve relativamente estável na primeira e na segunda metade ( internamentos de 2006 a 2010 versus de 2011 a 2015), o que não seria expectável depois da redução significativa que tinha ocorrido na década anterior. Efectivamente em 1995, a taxa de internamento era de 54,1 por habitantes, enquanto em 2010 a taxa de internamento era de 25,4 por habitantes, constituindo uma redução superior a 50% mas que se mantém até à actualidade. Se compararmos o número de internamentos anuais, verificamos que em 2015 registou-se inclusive um crescimento de 15% em comparação com Em termos globais, as taxas de internamento por asma são significativamente mais elevadas no sexo feminino, com uma relação variável de 1,3 a 1,6. Quase metade dos internamentos ocorre em idade pediátrica (43% entre e 46% entre ), em especial na faixa etária pré-escolar; esta distribuição encontra-se de acordo com dados internacionais que realçam que são as crianças abaixo dos 5 anos de idade que têm maior risco de internamento por asma. A mortalidade global intra-hospitalar variou entre 0,5% em 2007 e 2009 e 1,3% em 2015, ano em que atingiu o seu valor máximo desde o ano 2000 (figura 6).

51 Ano Internamentos N.º global (n) Distribuição género Masculino Feminino Distribuição etária < 18 anos anos anos anos >79 anos Mortalidade intra-hospitalar Falecidos (n) Taxa mortalidade 0,6% 0,5% 0,6% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,6% 0,7% 1,3 Tabela 2. Internamentos (total, distribuição por género e por grupo etário) e mortalidade intra-hospitalar por asma brônquica de 2006 a Figura 4. Evolução do número internamentos por asma de 2006 a < 18 anos anos anos anos >79 anos Figura 5. Evolução do número de internamentos (asma) por grupos etários de 2006 a 2015.

52 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Figura 6. Evolução da taxa de mortalidade intra-hospitalar por asma de 2006 a Global (n) Masculino Feminino < 18 anos anos anos anos >79 anos Falecidos (n) Taxa mortalidade 5,3% 6,3% 5,0% 4,5% Tabela 3. Internamentos por asma com recurso a ventilação mecânica de 2012 a 2015 A frequência de doentes asmáticos com necessidade de ventilação mecânica manteve-se estável, assim como a taxa de mortalidade destes doentes, que é de cerca de 5%. Existe igualmente um predomínio do género feminino com uma relação máxima de 3,0 em De uma forma geral, constata-se que as mortes por asma acontecem predominantemente em meio extra-hospitalar. Os dados relativos à mortalidade por asma em Portugal desde 1980 identificam que a taxa de mortalidade diminuiu ao longo dos anos para cerca de 1/6. Esta redução estará associada a alterações significativas em termos do tratamento, com maior recurso ao uso dos corticosteróides inalados na terapêutica preventiva.

53 Salienta-se que em Portugal o número de óbitos por asma é baixo, sendo a taxa de mortalidade semelhante à dos países com os melhores indicadores de saúde (figura 7). Segundo a OMS, estima-se que, a nível mundial, a asma seja responsável por 1 em cada 250 mortes. No nosso país, em 1994, a asma era a causa de morte em 1 de cada 354 óbitos; em 2003, correspondia a 1 em cada 922 óbitos, atingindo a taxa bruta mais reduzida em 2006 (0,79/ habitantes); em 2013 a asma foi responsável por 1 em cada 873 óbitos. A maioria das mortes é prevenível, denotando uma falência em termos de reconhecimento da gravidade da situação e da possibilidade do seu controlo. 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Ano Figura 7. Evolução da taxa bruta de mortalidade por asma de 1994 a Relativamente à distribuição das taxas de mortalidade consoante os vários grupos etários, constata-se que a mortalidade por asma no grupo etário pediátrico é um evento raro, ocorrendo a maioria dos casos na população com mais de 65 anos (83% dos casos fatais em 2013 correspondiam a indivíduos de idade igual ou superior a 65 anos). Como referimos, em Portugal, a taxa de mortalidade reduziu-se nas últimas décadas, mas esta tendência tem vindo a mostrar uma inversão ligeira (figura 7) e não foi acompanhada em paralelo pela taxa de internamento a qual continua a ser significativa (figura 5), em especial na idade pediátrica e no adulto idoso. Tal situação poderá estar relacionada com a falta de diagnóstico e insuficiente controlo das doenças alérgicas nestes grupos etários. Conclusão É bem evidente que a taxa de internamento por asma se mantém elevada, apesar de ser das mais baixas da Europa. A taxa de mortalidade evidenciou um ligeiro mas preocupante aumento nos últimos anos. Factores como a falta de tratamento ou a baixa adesão ao mesmo podem justificar estes dados casuísticos. A necessidade da valorização das queixas de rinite revela-se premente para o diagnóstico e controlo desta doença, bem como das suas

54 comorbilidades, em todos os grupos etários. Um conhecimento mais profundo do impacto social das doenças alérgicas, extremamente prevalentes em Portugal, torna evidente que mais informação é necessária para esclarecer os factores de risco a que a população está exposta, justificando o aumento de prevalência e gravidade das doenças alérgicas, transversal a todos os grupos etários, afectando a qualidade de vida e tendo um significativo custo sócio-económico.

55 Bibliografia Global Initiative for Asthma (GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017 ( acedido em 11/06/2017). Nunes C, Pereira AM, Morais-Almeida M. Asthma costs and social impact. Asthma Res Pract Jan 6;3:1. Pité H, Gaspar A, Morais-Almeida M. Preschool-age wheezing phenotypes and asthma persistence in adolescents. Allergy Asthma Proc. 2016;37(3): Ferreira-Magalhães M, Sá-Sousa A, Morais-Almeida M, et al. Asthma-like symptoms, diagnostic tests and asthma medication use in children and adolescents: a population-based nationwide survey. J Asthma. 2016;53(3): Santos N, Bugalho-Almeida, Covas A, et al. Trends of asthma hospitalization and hospital mortality in mainland Portugal. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2016;48(6): Ferreira-Magalhães M, Sá-Sousa A, Morais-Almeida M, et al. High prevalence of hospitalisation for asthma in a population-based paediatric sample. Arch Dis Child 2015; 100: Ferreira-Magalhães M, Pereira AM, Sá-Sousa A, et al. Asthma control in children is associated with nasal symptoms, obesity, and health insurance: a nationwide survey. Pediatr Allergy Immunol 2015;26(5): Pereira AM, Morais-Almeida M, Santos N, et al. Severity of rhinitis and wheezing is strongly associated in preschoolers: A population-based study. Pediatr Allergy Immunol 2015;26(7): Sá-Sousa A, Amaral R, Morais-Almeida M, et al. Asthma control in the Portuguese National Asthma Survey. Rev Port Pneumol. 2015; 21: Pité H, Pereira AM, Morais-Almeida M, et al. Prevalence of asthma and its association with rhinitis in the elderly. Respir Med 2014; 108: Morais-Almeida M, Pité H, Pereira AM, et al. Prevalence and classification of rhinitis in the elderly: a nationwide survey in Portugal. Allergy 2013; 68: Morais-Almeida M, Santos N, Pereira AM, et al. Prevalence and classification of rhinitis in preschool children in Portugal: a nationwide study. Allergy 2013; 68: Sá-Sousa A, Morais-Almeida M, Azevedo LF, et al. Prevalence of asthma in Portugal - The Portuguese National Asthma Survey. Clin Transl Allergy 2012; 2: 15. Todo-Bom A, Loureiro C, Morais-Almeida M, et al. Epidemiology of rhinitis in Portugal: evaluation of the intermittent and the persistent types. Allergy 2007; 62:

56 CANCRO DO PULMÃO Henrique Queiroga Assistente Graduado Sénior de Pneumologia HSJ Professor da Faculdade de Medicina do Porto Responsável do Grupo Oncológico do Pulmão do HSJ O Cancro do Pulmão (CP) é atualmente uma patologia respiratória importante devido a sua considerável incidência e alta taxa de mortalidade. Em virtude duma taxa de sobrevida aos cinco anos persistentemente baixa apesar dos avanços terapêuticos recentes (17% nos Estados Unidos e cerca de 10-13% na maioria dos países), os padrões de incidência são sensivelmente idênticos aos da mortalidade. A nível mundial a incidência tem aumentado ao ritmo de 2% ao ano, é maior no homem que na mulher (38,5 versus 11/ ), é mais elevada na Europa e América do Norte e mais baixa na América do Sul e África subsariana. O CP é na atualidade a forma mais comum de cancro da humanidade (13,1 % de todos os cancros, novos casos anualmente), representa 18% dos cancros do sexo masculino e 8% do sexo feminino (nas mulheres tem vindo a aumentar em consequência

57 da globalização do uso do tabaco). Cerca de 58% dos casos ocorrem em países desenvolvidos, mas a incidência nos países em desenvolvimento estima-se que duplique nos próximos 25 anos. O CP é a nível mundial a décima causa de morte e a primeira oncológica, óbitos em 2000 e cerca de atualmente (18% de todas as mortes por cancro) e nos próximos 20 anos este número deverá quase duplicar ( mortes anuais). As taxas de mortalidade são mais elevadas na Europa e América do Norte e mais baixas na América do Sul e Africa Subsariana. É efetivamente um problema grave de saúde pública e uma das principais causas de morte evitáveis nomeadamente nos países ocidentais industrializados. Situação em Portugal Em Portugal, há dificuldade em obter informação segura, e a dimensão epidemiológica do CP não é conhecida na sua totalidade, mas a situação tem vindo a melhorar. Segundo dados da OMS em 1990 a taxa de incidência anual estimada era de 14/ (28 no homem e 10 na mulher). Os dados do Registo Oncológico Nacional (RON) em 1993 apontavam para uma incidência anual de 17/ (29 no homem e 7 na mulher). Tendo em conta o relatório DGS 2015 e segundo os dados de 2010 a taxa de incidência anual foi: 35.8/ (57.7/ no homem e 15.8/ na mulher). Foi a quarta taxa de incidência logo a seguir ao cancro da próstata (120.3), da mama (62.5) e do colon (47.6). No entanto Portugal é um dos países da União Europeia com uma das taxas de incidência mais baixa, mas levando em consideração os registos hospitalares regionais a tendência no futuro é para aumentar. Segundo dados da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e DGS em diagnosticavam-se em média 1850 novos casos anualmente, em cerca de 3000 e em cerca de 3850 novos casos/ano. Tendo em conta estes números estimase que sejam diagnosticados atualmente em Portugal cerca de 4250 novos casos de CP por ano (o que representará um aumento de 130% em 30 anos, e com menor expressão nos últimos 10 anos - 10%). Relativamente ao numero de internamentos hospitalares anuais por CP entre verificou-se uma certa estabilidade (5447 em 2010, e 5353 em 2014), que se tem mantido ao longo dos anos se tivermos em conta os números de 2006 (5299). Muito provavelmente refletindo a tendência que o tratamento do CP se está a efetuar sobretudo em ambulatório.

58 No entanto o CP é a quarta causa de internamento por doença respiratória logo após as Pneumonias, as Outras infeções das vias aéreas inferiores e a DPOC. A taxa de mortalidade por CP em Portugal é das mais baixas da União Europeia, mas foi o país que registou maior aumento nos últimos anos, passou de 3,9/ em 1986 para 19,9/ em A taxa de mortalidade atual estima-se que seja 37.8/ (62.3/ no sexo masculino e 15.6/ no sexo feminino), sendo possível que continue a aumentar, principalmente nas mulheres. Em Portugal o CP é a quinta mais frequente causa de morte e a primeira oncológica, segundo dados da DGS 2015, registaram-se 3927 óbitos em 2014, à frente do cancro do cólon (2687), da próstata (1787) e da mama (1660), com aumento franco nos últimos 40 anos 800 óbitos em 1970, 3257 em 2000, 3599 em 2005 e 3652 em 2010). Efetivamente o numero de óbitos tem mantido crescimento de forma sustentada (10.5% entre e 7.5% entre ). É o cancro com maior mortalidade, o que traduz o prognóstico reservado desta patologia e um problema preocupante da saúde no País. Relativamente aos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em virtude de morte precoce, segundo dados de 2013, em Portugal o CP ocupa o primeiro lugar com APVP, seguido do cancro cólon/reto (11625), estômago (9068) e pâncreas (4265). Este parâmetro traduz de forma inequívoca a importância da patologia respiratória oncológica em termos de mortalidade. Fator de risco principal -Hábitos tabágicos Está amplamente comprovada a relação entre o consumo de tabaco e CP. Cerca de 10 a 15% dos fumadores desenvolvem CP e o tabaco está diretamente implicado na etiologia 90 a 95% dos CP no homem e cerca de 75 a 85% na mulher. São variadas as determinantes do risco de CP em fumadores: a duração do hábito, o número de cigarros consumidos por dia, a idade de início dos hábitos tabágicos, o tipo de cigarro, a profundidade da inalação e a suscetibilidade individual. Em Portugal, nos últimos anos, constata-se que a prevalência dos hábitos tabágicos tem tendência a estabilizar nos homens e a aumentar nas mulheres. O reflexo dessa situação na incidência e na mortalidade, só será verificável nas próximas décadas, que, provavelmente, representará estabilização nos homens e aumento ligeiro mas sustentado nas mulheres, traduzindo diferenças nos hábitos tabágicos, mas também diferente suscetibilidade genética.

59 É de extrema importância haver programas nacionais credíveis de cessação tabágica que possam ser implementados de forma sustentada, de modo a diminuir significativamente os hábitos tabágicos da população portuguesa e consequentemente minimizar a mortalidade e morbilidade das patologias relacionadas com o tabaco. Rastreio para o cancro do pulmão? Há várias décadas que se tem procurado diagnosticar precocemente o CP, mas os estudos prospetivos mesmo bem desenhados com recurso à radiografia do tórax e à citologia da expetoração não demonstraram redução significativa da mortalidade. Os recentes dados publicados no New England Journal of Medicine, sobre rastreio com tomografia computorizada de baixa dose, redimensionaram a questão e abriram um campo de esperança, mas também de discussão. A percentagem de casos positivos (nódulo > 4mm ou outra alteração suspeita) foi de 24,2% com a TC de baixa dosagem versus 6,9% com a radiografia. A incidência de CP foi de 645 casos por pessoasano no grupo da TC e de 572 casos por pessoas-ano no grupo da Radiografia. Houve 247 mortes/ pessoas ano por CP no grupo da TC versus 309 mortes no grupo da radiografia, representando uma redução relativa de 20% na mortalidade (p=0.004). Em conclusão o rastreio com TC de baixa dosagem reduziu significativamente a mortalidade por CP, mas este resultado esperançoso aguarda confirmação dos vários estudos prospetivos e meta-analises a decorrer nomeadamente na Europa. Muitas questões estão em aberto para discussão: será que a amostra é representativa da população em geral (idades, cargas tabágicas etc.), o papel da nova tecnologia dos modernos aparelhos de TC, a periocidade das avaliações, qual a toxicidade relacionada com o rastreio. A evolução da investigação dos biomarcadores a nível molecular e a sua aplicação no rastreio tem revelado resultados interessantes e promissores ( nomeadamente os biomarcadores voláteis no ar expirado, a hipermetilação genética determinada na expetoração, a deteção na expetoração de micro-rna etc.). A verdadeira importância do rastreio com TC de baixa dosagem necessita de ser clarificada e sedimentada, mas é para já um ponto de partida que poderá alterar o estado da arte relativamente ao rastreio do CP Novas técnicas de avaliação diagnóstica.

60 A utilização mais ampla da Tomografia por Emissão de Positrões/Tomografia Computorizada (PET/TC) que combina a informação anatómica dada pela TAC com a informação funcional metabólica dada pela PET, permite acrescentar maior acuidade de diagnóstico, de estadiamento, de prognóstico, de planeamento terapêutico e de avaliação da resposta e recidiva. A informação adicional desta técnica permite: deteção mais precoce, localização mais precisa, melhor definição da lesão e da sua relação com estruturas vizinhas, maior capacidade de distinção entre benigno e maligno, melhor definição de metástases ocultas. A PET/TC corrige o sobrestadiamento do CP em cerca de 7% dos casos, e o subestadiamento em 15% dos casos. Falsos negativos acontecem nos pequenos nódulos (<7mm), nos tumores com baixa atividade metabólica (carcinoides, carcinoma bronquíolo-alveolar). Falsos positivos acontecem nos processos inflamatórios ou infeciosos (sarcoidose, tuberculose). No entanto as técnicas de imagem isoladamente são insuficientes para o diagnóstico correto e definitivo, é sempre necessário a confirmação histológica ou citológica. Na avaliação do mediastino (nomeadamente nos casos potencialmente cirúrgicos), a mediastinoscopia continua a ser o exame standard, mas necessita de apoio anestésico major e tem morbilidade não desprezível. Publicações recentes confirmaram o valor da eco endoscopia brônquica (EBUS) e da eco endoscopia esofágica (EUS) no estudo de vários grupos ganglionares mediastínicos. Ambos os procedimentos são realizados com anestesia local. Seria de vital utilidade que as diferentes regiões do País pudessem dispor destas novas tecnologias em numero suficiente para permitir adequada e atempada assistência de diagnóstico e de planeamento terapêutico aos nossos doentes com CP Avanços terapêuticos recentes Apesar dos avanços terapêuticos alcançados na última década, o resultado final da sobrevida aos cinco anos é ainda fraco e espelha os estádios avançados aquando do diagnóstico e a incapacidade de controlar terapeuticamente o processo de disseminação metastática. Nas últimas décadas nos USA a taxa de sobrevida aos 5 anos alterou-se de 13,9% para 17,7% com uma ligeira melhoria da sobrevivência global ao ano de 36% para 46%. A evolução recente vai no sentido da terapêutica personalizada não há doentes iguais, uma medida não serve para todos.

61 Está provado que o carcinoma do pulmão não pequenas células (CPNPC) não é uma doença única. O adenocarcinoma não pode ter o mesmo tratamento que o carcinoma escamoso. Os estudos retrospetivos e prospetivos mais recentes confirmam que a associação de platino com pemetrexedo será atualmente a melhor opção de quimioterapia para a histologia não escamosa e a platino com gemcitabina para a histologia escamosa. Na doença avançada, metastática, embora a quimioterapia continue a ser a terapêutica para grande parte desses doentes, novas atitudes têm revolucionado de forma progressiva a abordagem terapêutica deste grupo heterogéneo de doentes. Tem-se vindo a esclarecer a etiopatogenia do CP e a entender melhor a sua complexidade. Mas será ainda necessário aprofundar os conhecimentos sobre as alterações dos genes potencialmente responsáveis pela carcinogénese e pelas respetivas vias de sinalização intracelulares. Adicionalmente não podemos minimizar a importância dos mecanismos de angiogénese, de disseminação e as interações com a imunidade do paciente. Atualmente sabemos que a evolução dos tumores é caracterizada por vários fatores: -Sinal proliferativo permanente; -Fuga aos supressores de crescimento; -Resistência à morte celular; Indução da angiogénese; -Ativação da invasão e metastização; - Reprogramação da energia celular: -Evasão às defesas imunológicas. Estes mecanismos têm sido estudados numa perspetiva genómica, desvendando qual o gene responsável pelo desenvolvimento tumoral. Tornou-se fundamental diagnosticar as alterações em genes como o EGFR, EML-4-ALK, ROS, MET, KRAS, BRAF, PI3KCA, AKT1, para a descoberta do melhor fármaco para cada tumor. É, precisamente, a utilização de fármacos dirigidos às alterações genómicas moleculares que se denomina terapêutica alvo. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) O EGFR está intrinsecamente ligado ao sinal proliferativo celular e por conseguinte à génese tumoral. A ativação do EGFR promove os processos responsáveis pelo crescimento e progressão tumoral. Todas as formas de ativação dão origem ao perpetuar do sinal proliferativo, provocando crescimento e divisão celular desordenada que está na base do crescimento tumoral. Pertence à família HER envolvida no crescimento e na diferenciação celular, está desregulada em muitos cancros. O HER1/EGFR está sobrexpresso em 40 a 80% dos CPNPC. A sobrexpressão está associada a doença avançada e sobrevivência limitada. Esta situação levou à pesquisa de fármacos inibidores deste recetor (TKI). Os primeiros com aplicação clínica são: Gefitinib, Erlotinib e Afatinib.

62 Os TKI inibem o sinal proliferativo e o anti-apoptótico. No inicio observou-se que havia um grupo de fatores que determinavam maior resposta terapêutica aos TKI: adenocarcinoma, mulher, não fumador e etnia asiática. Os doentes com mutação do EGFR beneficiam de forma assinalável e significativa com os TKI, na taxa de resposta e no tempo livre de progressão (mais do dobro) quando em comparação com a quimioterapia (dupleto de platino). É recomendado a pesquisa da mutação do EGFR nos pacientes com adenocarcinoma e estádios avançados. A resistência aos TKI acaba por aparecer após período variável (vários meses ou alguns anos), é importante proceder a nova biópsia para pesquisar qual o mecanismo implicado. No caso do aparecimento da mutação T790M deve-se utilizar o fármaco osimertinib que apresenta excelentes resultados. Translocação do ALK A identificação das vias moleculares e as alterações que determinam o crescimento celular tumoral, marca o ponto de viragem na abordagem terapêutica personalizada do CPNPC. A translocação do ALK encontra-se em 4% dos CPNPC e o gene EML-4-ALK é a fusão predominante. Os estudos mostraram que os pacientes com CPNPC e translocação do ALK, são predominantemente mais novos, homens, não fumadores, com adenocarcinoma de padrão sólido e negativo para mutação do EGFR e do KRAS. Um inibidor da cinase ALK, o crizotinib (pequena molécula que bloqueia os recetores do gene de fusão ALK) demonstrou notável atividade terapêutica com uma taxa de resposta objetiva de 60%. Inicialmente foi aprovado para utilização em 2ª linha, nos pacientes com estádios avançados e PS 0-3. Em estudos de fase III, verificou-se resposta objetiva de 65% e tempo livre de progressão de 9.7 meses. Mais recentemente, obteve aprovação para utilização em 1ª linha nos pacientes com CPNPC avançado e ALK positivo. A resistência ao crizotinib é inevitável (varia entre poucos meses e vários anos). Vários mecanismos de resistência, podem estar presentes em simultâneo: alterações genéticas adicionais no oncogene, alteração na histologia do tumor, modificação do metabolismo do medicamento. Tem sido desenvolvidos vários fármacos inibidores do ALK (ceretinib, alectinib) que tem demonstrado bons resultados (deve efetuar-se sempre que possível nova biópsia e repetir estudos moleculares) O estudo das caraterísticas moleculares dos tumores e a utilização de terapêuticas alvo, tem permitido aumentar significativamente a sobrevivência dos pacientes, nomeadamente dos mais idosos, com pior estado geral e que se apresentam com estádios avançados. A comprovar a melhoria prognóstica da situação, nos pacientes com CPNPC avançado ou

63 metastático, passou-se dos cerca de 4 meses de sobrevida mediana global nos anos 70, para 6 a 8 meses nos anos 80 com a utilização do platino em monoterapia, para 8-10 meses quando se utiliza um dupleto baseado no platino, para 12 meses com a quimioterapia baseada na histologia, para, recentemente, se ultrapassarem os 24 meses com a utilização de terapias dirigidas a alvos moleculares do tumor Imunoterapia A investigação na área da imunoterapia levou à descoberta dos inibidores dos checkpoints imunitários que atuam na ligação da proteína PDL-1 aos recetores da morte celular programada. Aproximadamente % dos doentes com CPNPC avançado tem níveis altos da expressão de PDL-1. A descoberta de anticorpos que bloqueiam a ligação ao PDL-1 de forma a restaurar a função das células T, o que permite melhorar a atividade anti tumoral do sistema imunitário do doente facilitando que os linfócitos eliminem as células tumorais. Tem-se registado resultados excelentes (tempo livre de progressão e sobrevida global) quer em segunda quer em primeira linha, nomeadamente em doentes com expressão PDL- 1 francamente positiva, com os anticorpos monoclonais nivolumab, pembrolizumab e atezolizumab. A evolução dos resultados dos variados ensaios clínicos em curso perspetiva que a imunoterapia terá um papel importante no tratamento do CPNPC avançado. Com estes avanços estamos a conseguir individualizar a abordagem terapêutica do CP, e nas situações com sucesso levar cada doente, mesmo com doença disseminada desde inicio, tão longe quanto possível, transformando a sua doença oncológica numa doença crónica controlada.

64 Relatório sobre Doenças do Interstício Pulmonar para o Observatório das Doenças Respiratórias António Morais Assistente Graduado de Pneumologia no serviço de Pneumologia do Hospital São João (Porto) desde Coordenador da Consulta de Grupo de Doenças do Interstício Pulmonar desde 2006 (Hospital São João). Doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Editor-chefe da Revista Portuguesa de Pneumologia. Consultor de doenças intersticiais pulmonares do Programa de Doenças Respiratórias da Direção Geral de Saúde. Membro da Comissão de Avaliação de Tecnologias de Saúde. As doenças do interstício pulmonar (ILD/DIP) têm sido objeto de interesse crescente, após a introdução dos fármacos com ação antifibrótica, pirfenidona e nintendanib, no tratamento da Fibrose Pulmonar Idiopática (IPF/FPI). O aparecimento de tratamento eficaz veio alterar a abordagem clínica destes doentes e promover a realização de fóruns científicos para discussão da metodologia a utilizar e apresentação de resultados. O preço destes fármacos é elevado. Sendo, habitualmente, drogas de distribuição hospitalar, precisam de justificação reportada às comissões de farmácia hospitalar. Por outro lado, para o reembolso hospitalar é necessária a aprovação pelo INFARMED. Este processo, habitualmente moroso, pode atrasar o início da terapêutica.

65 Após um período longo de negociações, o INFARMED autorizou em novembro passado a prescrição de pirfenidona nos doentes com IPF, com restrição funcional, capacidade vital forçada entre 50 a 80% e difusão, medida através da DLCO <35%. Recentemente, em fevereiro passado, a agência nacional do medicamento aprovou o uso de nintendanib no tratamento da IPF, sem qualquer restrição. Esta evolução facilita a prescrição dispensando a autorização especial do INFARMED. Causa estranheza, por falta de fundamento clínico, a diferença de restrições na prescrição dos dois fármacos. A eficácia das duas drogas é semelhante, a prescrição deverá obedecer ao perfil de segurança e ocorrência de possíveis efeitos adversos. A frequências destas patologias, a sua importância quer individualmente quer na saúde pública e as especificidades do diagnóstico e tratamento, justificam a inclusão de um estágio obrigatório de três meses em ILDs no novo plano do internato complementar de Pneumologia. Os serviços de Pneumologia que queiram dispor desta valência de ensino pós-graduado deverão assegurar meios de diagnóstico, bem como, a organização necessária à abordagem clínica assertiva. Este novo estágio sensibiliza os futuros especialista para as doenças do interstício. Finalmente, a Direção Geral de Saúde está a preparar o processo de candidatura para centro de referenciação de ILDs, de acordo com o Programa Nacional para as Doenças Respiratórias. Foi enviado um inquérito a todos os diretores de serviço de Pneumologia para avaliar a realidade nacional. Brevemente disporemos de dados sobre prevalência, e resultados terapêuticos.

66 TUBERCULOSE Raquel Duarte Assistente Graduada Sénior de Pneumologia Mestrado e Doutoramento em Saúde Pública Mestrado em Economia e Gestão de Serviços de Saúde pela Universidade do Porto. Diretora da Unidade de Gestão Integrada do Tórax e Circulação do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Coordenadora do Centro de Referência Nacional para a Tuberculose Multirresistente Assessora do Diretor do Programa Nacional para a TB/VIH, para a área da tuberculose Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Em Portugal, temos assistido nos últimos anos a uma redução da incidência de tuberculose de cerca de 5% ao ano. Para 2016 prevê-se que os dados definitivos atinjam valores de taxa de notificação de 19,8 por habitantes e de taxa de incidência de 18,0 por habitantes. Tem-se mantido uma concentração dos casos nos Distritos do Porto e Lisboa. Ao longo do tempo tem-se assistido a um envelhecimento da população doente, traduzindo uma redução da transmissão da doença na comunidade. Em 2015 a idade média dos doentes foi de 49,6 anos, cerca de 67% dos doentes teve idades compreendidas entre os 25 e os 64 anos e 22,6% dos doentes apresentou idade superior a 65 anos. Em 2016, 25% dos doentes apresentava idade acima de 65 anos. A maior parte dos casos de tuberculose em Portugal ocorre em população nativa, ao contrário do que ocorre na maioria dos restantes países da Europa Ocidental. Apenas

67 18,4% dos casos de tuberculose notificados em 2016 ocorreu em pessoas nascidas fora do país. Esta proporção tem contudo vindo aumentar ao longo dos anos sendo evidente a necessidade de identificar estratégias dirigidas a estas populações. De entre as co-morbilidades que configuram risco para tuberculose, devemos realçar a infeção por vírus de imunodeficiência humana. É reconhecida a necessidade de rastreio de todos os doentes com tuberculose para a infeção por VIH, dado o impacto desta comorbilidade no resultado de tratamento da tuberculose. Temos conseguido que cerca de 80% dos doentes com tuberculose sejam rastreados para o VIH. É igualmente necessário que os doentes com VIH sejam rastreados para a tuberculose e sejam identificados aqueles que devem iniciar tratamento preventivo. Só esta abordagem conjunta poderá permitir reduzir a taxa de co-infeção TB/VIH no nosso país. Para além da infeção por VIH, o envelhecimento dos doentes tuberculose tem estado associada a um aumento dos doentes que apresentam como co-morbilidades doenças crónicas nomeadamente diabetes (8%), doença neoplásica (5,1%), doença obstrutiva crónica (4,7%). A estratégia de eliminação da tuberculose valoriza cada vez mais os fatores ambientais, socioeconómicos e estilos de vida dos doentes. Só uma abordagem holística da doença conseguirá ter sucesso numa redução mais eficaz da doença. A nível nacional, verifica-se que a concentração dos casos de tuberculose nos grandes centros urbanos se associa de forma importante a fatores de risco sociais, a estilos de vida, sobrelotação dos domicílios, consumo de álcool, consumo de drogas ilícitas. Á medida que a incidência de tuberculose diminui, reduz-se a suspeita de doença por parte da população e dos profissionais de saúde. Na realidade assiste-se a um aumento progressivo do tempo que medeia entre o inicio de sintomas e o diagnóstico e inicio de tratamento especifico. Esta demora aumenta risco de transmissão de doença aos seus contactos. A tuberculose multirresistente (TBMR) coloca em risco a estratégia de eliminação da tuberculose, uma vez que, ao contrário da tuberculose suscetível aos fármacos de primeira linha, pode ser potencialmente intratável. No nosso país temos centros de referência regionais de TBMR, responsáveis pela abordagem destes casos. Esta estratégia tem-se demonstrado eficaz. Em 2016, ocorreram 19 casos de TBM, representando 1% do total de casos de tuberculose notificados. A incidência de tuberculose continua a diminuir. No entanto, a sua concentração nos grandes centros urbanos, a importante associação a fatores de risco sociais e a co-

68 morbilidades frequentes na comunidade obrigam-nos a estar atentos e a garantir a estabilidade das estruturas de saúde vocacionadas para a tuberculose. As estratégias que visam melhorar a atividade anti-tuberculosa nos próximos anos devem assentar em quatro eixos: 1. Definição de estratégias dirigidas aos grandes centros urbanos 2. Identificação e correção das barreiras ao diagnóstico célere da tuberculose 3. Definição de estratégias que visem o rastreio e deteção precoce de casos de tuberculose nos grupos de maior risco 4. Abordagem multidisciplinar da tuberculose com envolvimento da comunidade civil e inclusão de ações de nível social nas atitudes face ao doente e populações de risco

69 DPOC Miguel Guimarães Consultor de pneumologia, Centro Hospitalar Gaia-Espinho, EPE. Coordenador da norma da DPOC da Direção Geral da Saúde. A definição de DPOC foi alterada na última revisão de 2017 da iniciativa GOLD. Assim, a DPOC passou a ser definida como uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo de ar, resultante de alterações alveolares e/ou das vias aéreas, causadas pela exposição significativa a partículas ou gases nocivos. 1 Na realidade a DPOC é uma doença muito comum ainda que subdiagnosticada. Segundo dados do European Health Interview Survey, realizado em 2014 em diferentes países da União Europeia, a prevalência de DPOC auto-reportada foi de 6%. Ainda que com variações significativas entre países, atingindo valores superiores a 9% na Finlândia e Reino Unido e menos de 3% na Roménia. Portugal neste inquérito apresentou uma prevalência de 5,8%. 2 O estudo Pneumobil decorreu entre Setembro de 1995 e Dezembro de 1997 em 17 dos 18 distritos de Portugal continental. Neste trabalho um inquérito foi aplicado a voluntários que se deslocaram aos pontos de recolha de informação localizados em locais públicos, aceitaram responder a um questionário e realizar um teste espirométrico. A prevalência da DPOC foi de 8,96%. 3 Num estudo efetuado em 2002 a prevalência de DPOC foi de 5,34%. 3 No entanto, este estudo apresentava algumas limitações metodológicas relacionadas não só com o diminuto intervalo etário estudado (35-69 anos), mas também com o critério utilizado

70 para a definição de obstrução das vias aéreas (critério da relação fixa FEV1/FVC < 70% avaliada antes do broncodilatador). Em 2013 foi publicado um estudo realizado na região de Lisboa com uma prevalência de 14,2% da população com mais de 40 anos cumprindo critérios de DPOC. 4 Embora este trabalho tenha sido feito de acordo com a metodologia internacional do projeto BOLD, várias questões se colocam nomeadamente: amostra não representativa da população nacional e apenas com indivíduos com mais de 40 anos, baixa taxa de resposta, valores de referência da espirometria que poderão não ser os mais adequados para a população portuguesa. Face aos resultados anteriores e ao panorama europeu, este estudo apresenta uma prevalência muito acima do esperado. Estes dados têm sido utilizados para planear diferentes estratégias do diagnóstico ao tratamento dos doentes com DPOC no nosso país. Seria útil um estudo de prevalência que incluísse diferentes regiões do país com as suas especificidades. Um dos pontos-chave da definição é tratar-se de uma doença prevenível. A prevenção deve incidir na redução dos fatores de risco modificáveis, como a exposição ocupacional, a poluição e de forma particular o consumo de tabaco. A adição ao tabaco é um ponto fundamental em que é necessário intervir para controlo da DPOC. A elaboração de campanhas eficazes deve focar três pontos fundamentais: 1- Evitar o início do consumo: é sabido que é na adolescência que maior número de pessoas começa a fumar pelo que qualquer campanha com este objetivo deve ser dirigida para esta faixa etária e incluir as novas formas de consumo como o cigarro eletrónico e o tabaco aquecido. 2- Proteger os não fumadores: a exposição ao fumo do tabaco ambiental é uma causa conhecida de diferentes doenças respiratórias, incluindo a DPOC. Uma vez que não existem níveis seguros de exposição só a eliminação total de produtos de tabaco em espaço fechados é eficaz. Também não basta legislar, é necessário uma fiscalização eficiente. 3- Ajudar os fumadores na cessação de hábitos tabágicos: sendo o tabagismo uma dependência é muitas vezes necessário apoio médico com recurso a fármacos para aumentar a probabilidade de sucesso das diferentes intervenções. O diploma que cria o acesso a consultas de cessação tabágica nos agrupamentos de centros de

71 saúde é uma das medidas que pode contribuir para aumentar o sucesso das intervenções. Também a comparticipação de fármacos utilizados na cessação tabágica é crucial. Embora a vareniclina se encontre atualmente comparticipada, os substitutos da nicotina ainda não tem previsão de comparticipação. No que concerne ao tratamento da DPOC, este assenta na utilização de fármacos e terapêuticas não farmacológicas. A base do tratamento farmacológico da DPOC é a terapêutica broncodilatadora inalada. Tem-se verificado um decréscimo de vendas de salbutamol em todas a formas de apresentação e em particular na formulação para nebulização, o que está de acordo com as boas práticas clínicas. 5 No caso dos broncodilatadores de longa ação (beta2-agonistas e anticolinérgicos) assistiuse a um aumento de vendas seja dos monocomponentes ou de associações. 5 A terapêutica não farmacológica da DPOC assenta, para além da cessação tabágica, na reabilitação respiratória e na vacinação. De acordo com um inquérito, realizado em 2014 pela Comissão de Reabilitação Respiratória da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, existem atualmente em Portugal continental 25 centros de reabilitação que no seu conjunto tratam menos de 3000/ano, ou seja menos de 0,5% dos doentes com indicação para reabilitação respiratória. Será necessário criar mais programas de reabilitação de base comunitária, estabelecendo parcerias com os cuidados de saúde primários e outras instituições. As estimativas da cobertura da vacina antigripal na época de 2015/2016, elaborado pelo Departamento de Epidemiologia do Instituto Ricardo Jorge, foram 16,2% na população geral, 50,1% nos indivíduos com 65 e mais anos e 30,5% nos indivíduos portadores de doenças crónicas. Estes valores estão longe do que seria desejável e não tem melhorado ao longo dos últimos anos. A comparticipação da vacina anti pneumocócica conjugada 13 valente, que se iniciou em julho de 2015 foi uma medida importante mas cujo impacto ainda não está avaliado. Os sintomas clássicos da doença: dispneia, tosse e expetoração são demasiado inespecíficos e habitualmente subvalorizados pelos doentes pelo que é necessário sensibilizar a população e os médicos da medicina geral e familiar para a necessidade de, nos doentes em risco, realizar uma espirometria. Apesar de um aumento de 280% de doentes com o diagnóstico estabelecido por espirometria, estes correspondem ainda apenas a 9,3% dos doentes classificados como tendo DPOC. 5

72 Na avaliação de doentes inscritos nos cuidados de saúde primários, tem-se vindo a registar um aumento de casos da doença, que entre 2011 e 2014 foi de 116%. Em 2014 existiam doentes inscritos nos cuidados de saúde primários com diagnóstico de DPOC, em Portugal continental. Na última atualização do GOLD foi retirada a referência a ser uma doença progressiva. Na verdade, o desenvolvimento de DPOC não é necessariamente resultado de um declínio acelerado da função respiratória, como recentemente foi demonstrado. 6 Existem indivíduos que nunca atingiram o seu pleno de capacidade pulmonar e que embora com um declínio normal desenvolvem DPOC. Estes dados levantam uma questão muito pertinente, a DPOC não é apenas uma doença da idade adulta. A forma como se processa o desenvolvimento pulmonar ao longo dos primeiros anos de vida contribui de forma significativa para o risco de desenvolver doença mais tarde. Intervenções que contribuam para minimizar riscos na infância e adolescência são importantes como estratégia de prevenção a longo prazo. Nos últimos dados disponíveis de 2014 os internamentos por doença respiratória corresponderam a 6,6% da totalidade de doentes internados. Entre 2012 e 2014 houve um decréscimo relativo de 3,9%. Ainda assim a DPOC correspondeu a 1/3 da globalidade dos internamentos por doença respiratória. 5 No nosso país a taxa de mortalidade por DPOC tem vindo a decrescer desde 2007 e encontra-se significativamente abaixo da média europeia. Bibliografia 1-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In. 2017

73 2- OECD/EU (2016), Asthma and COPD prevalence, in Health at a Glance: Europe 2016: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris. 3- Cardoso J, Ferreira J, Almeida J, et al. Doenca Pulmonar Obstrutiva Crónica em Portugal: estudo Pneumobil (1995) e estudo de prevalência de 2002 revisitados Rev Port Pneumol. 2013;19(3): Bárbara C, et al. Prevalência da doença pulmonar obstrutiva crónica em Lisboa, Portugal: estudo Burden of Obstructive Lung Disease. Rev Port Pneumol. 2013;19(3): Programa Nacional das Doenças Respiratórias da Direção Geral de Saúde. Portugal doenças respiratórias em números Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2015; 373: Vacinação antigripal da população portuguesa na época 2015/ Estudo na amostra ECOS: relatório / Departamento de Epidemiologia. - Lisboa : Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP, p. : il Accessed

74 REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL. SERÁ QUE É AGORA? Paula Simão Adjunta da Directora do PNDR na DGS Coordenadora Científica no PNDR para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Coordenadora GOLD. Assistente Graduada Senior no Serviço de Pneumologia da ULSMatosinhos De há muito que são conhecidos os benefícios da Reabilitação Respiratória (RR) e com um nível de evidência tal que faria supor que, sendo esta uma intervenção obrigatória na maioria dos doentes com DPOC segundo as guidelines internacionais, estaria votada ao sucesso. Isto porque aliava aos seus efeitos benéficos, o baixo custo dos equipamentos necessários para o efeito, revelando-se uma intervenção custo efectiva, como aliás foi demonstrado em vários trabalhos publicados há já vários anos : Economic analysis of Respiratory Rehabilitation (Goldstein Chest 1997) e Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme (Griffiths Thorax 2001). Ao longo da última década, muitos foram os trabalhos publicados a demonstrar os múltiplos benefícios associados à reabilitação respiratória, para além da melhoria da situação individual dos doentes portadores de DPOC. Ao reduzir o número de exacerbações, as idas ao serviço de urgência, as hospitalizações e até duração das mesmas, a intervenção RR tem um forte impacto sobre os custos relacionados com esta doença crónica. Não obstante esta realidade, a oferta de reabilitação respiratória em Portugal é extremamente escassa, estando praticamente confinada a programas hospitalares (salvo raras e honrosas excepções, de que se destaca o Programa Comunitário da Escola de

75 Saúde de Aveiro e uma ou outra iniciativa privada), que apenas têm capacidade para receber um número reduzido de doentes e em geral apenas os mais graves. Em estudos realizados ao longo dos anos pela Comissão de Trabalho de Reabilitação da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, tem-se verificado uma evolução interessante no número de centros e de doentes envolvidos em RR, tendo-se passado dos escassos 6 centros em 2006 (P.Pamplona XXII Congresso de Pneumologia 2006), para 12 centros com cerca de 450 doentes/ano em 2001 (P.Simão 1ª Reunião conjunta de Reabilitação Cardíaca e Respiratória) e finalmente para os 24 centros com cerca de 3000 doentes inscritos em 2015 (Cidália Rodrigues 2015). O que apesar de tudo, continua se manifestamente insuficiente, tendo em conta a prevalência da DPOC em Portugal. Mas apesar deste aumento da oferta, continua a verificar-se uma gritante assimetria na distribuição regional desses centros, estando presentes sobretudo na região litoral, a norte do Tejo e nos grandes centros urbanos. Esta realidade configura um inadmissível e grave problema de EQUIDADE e de ACESSIBILIDADE dos doentes portugueses. É com base nesta situação que em 2016 no relatório do ONDR se exigia É pois necessário que se crie em Portugal uma rede de reabilitação respiratória que permita uma resposta adequada às necessidades dos doentes... Recomenda-se também uma rápida realocação de meios, nos Hospitais e Cuidados Primários, que permita que enfermeiros de reabilitação, fisioterapeutas, nutricionista, psicólogos e outros profissionais com competências nesta área as exerçam nos seus locais de trabalho, o que certamente melhoraria o panorama da reabilitação em Portugal. Mas será que é apenas necessário criar programas de reabilitação? Uma interessante tese de mestrado publicada em 2012 por Sílvia Machaqueiro (Escola Nacional de Saúde Pública Universidade Nova de Lisboa) identifica e discute alguns dos factores constrangedores à utilização desta terapêutica fundamental para o doente com DPOC. Através da análise das respostas aos questionários enviados a médicos de Medicina Geral e Familiar e a médicos (Pneumologistas e Fisiatras) responsáveis por programas hospitalares de reabilitação respiratória, a autora elenca 3 níveis de factores determinantes da participação/realização de RR: 1- Factores estruturais, nos quais se incluem a inexistência de programas de RR, uma capacidade de resposta deficitária dos serviços/ programas de RR existentes, e um tempo médio de espera elevado entre a fase de referenciação/inscrição e o início do programa;

76 2- Factores associados ao doente, dos quais os mais realçados foram o baixo nível de conhecimento acerca da DPOC, a falta de conhecimento sobre os benefícios da RR e a baixa motivação para participar nos programas. Foram ainda referidos como limitantes de adesão dos doentes a falta de apoio social e familiar para efectuar deslocações fora da sua área de residência, bem como dificuldades económicas relacionadas com as taxas moderadoras. 3- Factores associados aos médicos, dos quais se destacam o desconhecimento da existência de centros com RR na sua área e a falta de sensibilização dos médicos (tanto dos de MGF como dos pneumologistas) para a realização de RR. É pois fundamental aumentar a acessibilidade dos doentes e para isso terão que ser desenvolvidas novas estratégias. A criação de equipas/estruturas para a prestação de RR em novas modalidades, menos dispendiosas, mais próximas e centradas no doente, reforçando o papel e capacidade dos CSP ao nível da RR, são hoje o desafio a que é preciso responder e que foi colocado pelo Despacho 6300/2016 quando determina As Administrações Regionais de Saúde assegurem que, até final do ano de 2017, todos os ACES possuam: (...) c) Acesso a tratamentos de reabilitação respiratória, de acordo com as necessidades dos utentes e a sua distribuição geográfica. A Orientação Técnica da DGS sobre referenciação e implementação de RR nos CSP e na comunidade, que em breve será colocada em discussão pública, pretende ser uma alavanca potenciadora de novos programas, com garante de qualidade técnica e científica. É possível organizar um programa de RR com poucos recursos e custos reduzidos, obtendo resultados ao nível da saúde dos doentes com DPOC e da redução da utilização de cuidados de saúde. Como alternativa aos programas de RR em contexto hospitalar e no sentido de alargar a oferta destes serviços podem e devem, ser desenvolvidas estratégias para a prestação deste tipo de intervenção a nível comunitário e domiciliário. Existem múltiplos exemplos por esse mundo fora, credíveis, baseados na evidência e com resultados publicados e inquestionáveis. É hora dos profissionais de saúde portugueses quebrarem tabus, e com seriedade e serenidade, desenvolverem programas de RR para os doentes que dela necessitam. Mas não basta aumentar a acessibilidade e a proximidade. A abolição das taxas moderadoras neste tipo de intervenção, é uma medida que se impõe. Porque é constrangedora da sua utilização, porque é um tratamento que não está valorizado como o tratamento farmacológico (que é fortemente comparticipado) e por

77 fim, porque na realidade não se pretende moderar a utilização da RR. Bem pelo contrário, pretende-se que seja muito utilizada! Por fim, é preciso sensibilizar os médicos (MGF, internistas, pneumologistas ) que tratam doentes com DPOC de que, a par dos fármacos inaladores, da vacinação, da cessação tabágica, a RR é uma intervenção fundamental no tratamento dos seus doentes. Aqui caberá um papel importante às sociedades científicas mas também à DGS e às Administrações Regionais de Saúde (ARSs). A estas últimas caberá a iniciativa de efectuar um trabalho de divulgação/formação dos profissionais, facilitação da implementação (recursos materiais e humanos) e posterior exigência de cumprimento das Normas Clinicas e/ou Orientações Técnicas, com o objectivo de atingir os respectivos indicadores de saúde. Estando em marcha a reforma dos cuidados de saúde primários, tendo como um dos pilares e linha de orientação a proximidade ao cidadão, esta será sem dúvida uma excelente oportunidade para que a RR chegue finalmente aos doentes de todo o país. Mas que chegue com eficácia e segurança. E para isso é obrigatório uma boa selecção/ referenciação dos doentes, programas bem estruturados com todos os componentes obrigatórios e efectuados por profissionais de saúde credenciados.

78 MONITORIZAÇÃO DOS RESULTADOS CLÍNICOS DOS PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA DO AIR CARE CENTRE DA LINDE SAÚDE António Carvalheira Santos, Chefe de Serviço de Pneumologia Coordenador do Programa de Reabilitação Respiratória do AIR Care Centre Ao abrigo do protocolo assinado a 5 de Junho 2014 entre a Fundação Portuguesa do Pulmão e a Linde Saúde para avaliação, monitorização e divulgação dos resultados dos Programas de Reabilitação Respiratória realizados pelo AIR Care Centre - Centro de Reabilitação Respiratória da Linde Saúde, apresenta-se o relatório dos resultados clínicos referentes aos doentes que realizaram Programa de Reabilitação Respiratória no AIR Care Centre de Lisboa entre 15 de Abril de 2014 e 31 de Dezembro de Para efeitos deste relatório define-se como doente em Programa de Reabilitação Respiratória (PRR), todo o doente que realizou intervenção multidisciplinar que incluiu os três pilares da Reabilitação Respiratória (avaliação e controlo clínico, treino de exercício e educação) e realizou uma prova de marcha dos 6 minutos antes do inicio do PRR e logo após o seu término. Relativamente ao treino de exercício consideraram-se todos os doentes que realizaram no mínimo 6 semanas de treino (mínimo de 12 sessões supervisionadas), tendo como base a evidencia mais atual que aponta como 6-8 semanas a duração mínima de um PRR. A componente educativa do PRR foi realizada em grupo (estruturada em sessões temáticas) ou de forma individual (não-estruturada). Todos os doentes realizaram outras intervenções

79 no âmbito da fisioterapia respiratória, como técnicas de controlo respiratório, técnicas de higiene brônquica, exercícios respiratórios específicos, entre outras. Neste período, 165 doentes realizaram reabilitação respiratória ou fisioterapia respiratória, sendo 86 mulheres (52%) e 79 homens, com idades que variaram entre os 20 e 93 anos média±dp de 65,6±14,1 e mediana de 67 anos. Os doentes distribuíram-se pelas patologias conforme a figura 1. Figura 1 Distribuição (%) por patologias dos doentes que realizaram Reabilitação Respiratória no AIR Care Centre (n=165) Caracterização da população que realizou Programa de Reabilitação Respiratória (PRR) Dos 165 doentes que realizaram reabilitação respiratória, 62 (38%) efetuaram PRR, sendo 34 homens (55%). A média idades±dp de todo o grupo foi de 69,9±9,7, com uma mediana de 71 anos, em que 35 doentes (54%) se encontravam no escalão etário acima dos 70 anos. O doente mais novo tinha 36 anos e o mais velho 93 anos. A frequência média de sessões por semana foi de 2,3 (71% dos doentes realizaram 2 sessões/semana) e 52% permaneceram em PRR mais de 12 semanas. A patologia dominante nos doentes que realizaram PRR foi a DPOC com 41 doentes (66%) e em seguida a fibrose pulmonar com 7 doentes (11%).

80 Figura 2 Distribuição (%) por patologias dos doentes que realizaram PRR no AIR Care Centre (n=62) Dos 41 doentes com DPOC que realizaram o PRR a classificação GOLD (1-4) 15% eram GOLD 1, 36% GOLD 2, 39% GOLD 3 e 10% GOLD 4. A Classificação combinada GOLD + sintomas/risco de exacerbação é a que se encontra na figura 3, verificando-se que a maioria dos doentes eram GOLD 2B (20%) e 3C (20%). Dos doentes que realizaram PRR 9 faleceram (1 DPOC GOLD 4D, 3 DPOC GOLD 2D, 1 DPOC GOLD 1B (93 anos), 1 DPOC GOLD 3B com cancro do pulmão, 2 fibrose pulmonar, 1 patologia da parede torácica). Figura 3 Distribuição (%) dos doentes com DPOC pela classificação GOLD (1-4) combinada com sintomas/risco exacerbação (A-D) que realizaram PRR no AIR Care Centre (n=41)

81 Resultados clínicos A evidência científica mais atual traduzida nas guidelines internacionais (ERS/ATS 2013, BTS 2013, Lung Foundation Australia & Thoracic Society of Australia and New Zealand 2017 e GOLD 2017) tem mostrado benefícios claros da Reabilitação Respiratória (evidência A, em particular na DPOC): redução dos sintomas de dispneia e fadiga, melhoria da tolerância ao exercício, melhoria da funcionalidade, melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde, melhoria da função emocional, aumento da autoeficácia e conhecimento, redução do número de exacerbações e/ou da sua gravidade, redução das hospitalizações, diminuição dos custos diretos com os cuidados de saúde, entre outras. Para medir o efeito dos PRR é assim imprescindível usar vários instrumentos de medida, adaptados e validados à população em causa. Para apresentar os resultados dos doentes que realizaram PRR no AIR Care Centre optámos pelo questionário modificado do Medical Research Council (mmrc) para medir o impacto dos sintomas nas atividades diárias, a prova de Marcha dos 6 minutos para avaliar a tolerância ao exercício/capacidade funcional, o COPD Assessment Test (CAT) para avaliar o impacto no estado de saúde nos doentes com DPOC, o Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) para avaliar o efeito do PRR ao nível da qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS). Nem todos os doentes que realizaram PRR efetuaram os testes finais, por motivos como o abandono do PRR, indisponibilidade/recusa para realizar os testes, período mínimo para medir os resultados não atingido, entre outras. Resultados ao nível do impacto da dispneia nas atividades diárias O questionário mmrc foi aplicado a 45 doentes, na sua maioria com DPOC (69%). Considera-se que existe uma diferença mínima clinicamente importante (DMCI), quando no final do PRR ocorreu uma diminuição no score igual ou superior a 1 ponto. Nos doentes avaliados verifica-se que 53% apresentou uma melhoria clinicamente significativa (figura 4). O mmrc é atualmente reconhecido como um instrumento pouco sensível para detetar mudanças ligeiras a moderadas, pelo que o impacto do PRR na melhoria dos sintomas durante as atividades

82 diárias referidas no questionário pode estar subvalorizado. A utilização de um instrumento como a Escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL) parece ser a melhor opção para medir o impacto da dispneia (falta de ar) nas atividades da vida diária em doentes com DPOC, estando já a ser aplicada no nosso Centro desde Figura 4 Resultados do mmrc (%) nos doentes que realizaram PRR no AIR Care Centre (n=45) Resultados ao nível da tolerância ao exercício Para avaliar o efeito do PRR ao nível da tolerância ao exercício/capacidade funcional utilizou-se a Prova de Marcha dos 6 minutos (PM6M), respeitando as normas orientadoras da American Thoracic Society (2002). A distância mínima após intervenção considerada clinicamente importante é de 30 metros (25 a 33 m) (Singh et al, An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic Society, 2014). A PM6M inicial e final foi realizada por todos os doentes que realizaram PRR (n=62), verificando-se que 52 doentes (84%) atingiram resultados clinicamente significativos, percorrendo 30 ou mais metros após o PRR (figura 5). Realçamos ainda o facto de que 65% dos doentes que atingiram a DMCI percorreu mais do dobro desta distância (figura 6).

83 Figura 6 % de doentes que percorreram uma distância que 60m após realizarem PRR no AIR Care Centre (n=52) Figura 5 % de doentes de toda a amostra (n=62) e com DPOC (n=41) que atingiram a DMCI (30 metros) na PM6 min após realizarem PRR no AIR Care Centre Resultados ao nível do impacto no estado de saúde dos doentes com DPOC Para avaliar o efeito do PRR a este nível utilizou-se o COPD Assessment Test (CAT), versão validada para a população portuguesa. A diferença mínima considerada clinicamente importante é uma redução no score total, igual ou superior a 2 pontos. Realizaram as duas avaliações 30 doentes com DPOC (73% dos que realizaram o PRR). O segundo teste foi realizado no mínimo 2 meses após a primeira avaliação. Constata-se que 73% dos doentes com DPOC avaliados pelo CAT obtiveram uma DMCI (figura 7). Verificou-se ainda que relativamente aos níveis de impacto do CAT (Muito alto= 31-40, Alto=21-30, Médio=11-20, Baixo=0-10) que 9 doentes (30%) tiveram uma descida de nível.

84 Figura 8 Alterações no nível de impacto no estado de saúde, avaliado pelo CAT, nos doentes com DPOC que realizaram PRR no AIR Care Centre (n=30) Figura 7 Resultados do CAT (%) nos doentes com DPOC que realizaram PRR no AIR Care Centre (n=30) Resultados ao nível da qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) Para avaliar o efeito do PRR ao nível da QVRS foi utilizado o Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ), versão validada para a população portuguesa. A diferença mínima considerada clinicamente importante é uma redução no score total, igual ou superior a 4 pontos. Realizaram as duas avaliações 23 doentes (DPOC=20, asma=2 e bronquiectasias=1). O segundo teste foi realizado entre 3 e 8 meses após a primeira avaliação. Constata-se que 74% dos doentes avaliados pelo SGRQ obtiveram uma DMCI, na sua maioria (12 doentes) com uma eficácia considerada alta (diferença <12 pontos) (figura 9).

85 Figura 9 Impacto do PRR realizado no AIR Care Centre ao nível da QVRS (n=23) Considerações finais Os resultados clínicos do AIR Care Centre, reconhecido como um Centro especializado exclusivamente dedicado à reabilitação de doentes respiratórios, em especial os crónicos sintomáticos, reforçam o que a evidência científica tem demonstrado sobre os benefícios da reabilitação respiratória na melhoria dos sintomas, da tolerância ao exercício, da capacidade funcional, estado de saúde e qualidade de vida relacionada com a saúde. A Reabilitação Respiratória é considerada uma das terapêuticas mais efetivas para pessoas com DPOC sintomáticas, em que os problemas clínicos chave são a limitação das atividades diárias pela dispneia e fadiga, inatividade e dificuldade na auto-gestão da doença. A evidência científica dos benefícios é incontestável e a sua indicação é atualmente mandatória em todas as guidelines nacionais e internacionais. Considera-se assim fundamental e urgente um maior investimento das entidades financiadoras dos cuidados de saúde (SNS, sub-sistemas, seguradoras) na Reabilitação Respiratória, para que os doentes que dela necessitam tenham o devido acesso e qualidade no serviço que é prestado.