UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE VETERINÁRIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE VETERINÁRIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS SUBSTITUIÇÃO DO LIGAMENTO REDONDO POR IMPLANTE DE FÁSCIA LATA BUBALINA PRESERVADA OU PINO TRANSARTICULAR NO TRATAMENTO DA LUXAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES Daniel Barbosa Sia PORTO ALEGRE 2006

2 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE VETERINÁRIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS VETERINÁRIAS SUBSTITUIÇÃO DO LIGAMENTO REDONDO POR IMPLANTE DE FÁSCIA LATA BUBALINA PRESERVADA OU PINO TRANSARTICULAR NO TRATAMENTO DA LUXAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES Autor: Daniel Barbosa Sia Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências Veterinárias Orientador: Antônio de Pádua Ferreira da Silva Filho Co-orientador: Emerson Antonio Contesini PORTO ALEGRE 2006

3 2 DANIEL BARBOSA SIA SUBSTITUIÇÃO DO LIGAMENTO REDONDO POR IMPLANTE DE FÁSCIA LATA BUBALINA PRESERVADA OU PINO TRANSARTICULAR NO TRATAMENTO DA LUXAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES Aprovada em 22 FEV 2006 APROVADO POR: Prof. Dr. ANTÔNIO DE PÁDUA FERREIRA DA SILVA FILHO Orientador e Presidente da Comissão Prof. Dr. CARLOS AFONSO DE CASTRO BECK Membro da Comissão Prof. Dr. NEY LUIS PIPPI Membro da Comissão Prof. Dr. ALCEU GASPAR RAISER Membro da Comissão

4 3 AGRADECIMENTOS Ao orientador Antônio de Pádua Ferreira da Silva Filho por tornar possível a realização de mais essa etapa. Ao co-orientador Emerson Antonio Contesini, pela colaboração intensiva, pela acessibilidade e pela amizade. Aos colegas e futuros mestres: Marcio, Cristiano, Lucas, Rafael Ferreira, Alan, Rafael Stedile e Fabiana. A Ana Cristina doutoranda da anatomia e amiga, por sempre ajudar e por ter sido a primeira pessoa a me incentivar nessa empreitada. A todos os colegas residentes e ex-residentes do Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). A todos os técnicos do Hospital de Clínicas Veterinárias da UFRGS por contribuírem com meu crescimento profissional. Aos diretores do Hospital de Clínicas Veterinárias da UFRGS: Afonso e Marcelo, pelo empenho e dedicação, sempre visando melhorias ao HCV. A todos os colegas do Setor de Patologia da Faculdade de Veterinária da UFRGS, em especial ao professor Davi e a Priscila. Aos profissionais do núcleo GMAP da Faculdade de Engenharia da UFRGS, em especial o professor Hebert pela acessória prestada. Ao frigorífico Líder, em especial ao colega Bernardo pela cordialidade. A toda minha família, por serem meu ponto de apoio mesmo distantes. A Ana Carolina Both, por ser tão especial e companheira. A Deus.

5 4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Anatomia Classificação Diagnóstico Tratamento Abordagens cirúrgicas para a articulação coxofemoral (PIERMATTEI; GREELEY, 1988) Técnicas de estabilização para a articulação coxofemoral Técnicas extracapsulares Técnicas intra-articulares Colocefalectomia e Substituição por Prótese Total Membranas Biológicas MATERIAL E MÉTODO Modelo Animal Preparação do Implante Procedimentos Pré-cirúrgicos Procedimento Cirúrgico de Substituição do Ligamento Redondo por Fáscia Lata Procedimento Cirúrgico de Estabilização por Colocação de Pino Transarticular Procedimentos Pós-cirúrgicos Avaliação Clínica Avaliação Deambulatória Avaliação Radiográfica Avaliação Macroscópica Avaliação Histopatológica Tensiometria... 43

6 5 5 RESULTADOS Peso dos Animais Tempo Cirúrgico Avaliação Clínica Atrofia Muscular Grau de Claudicação Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Grau de claudicação em relação ao dia de observação Avaliação Radiográfica Macroscopia Histologia Tensiometria DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 77

7 6 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9a FIGURA 9b Deslocamento craniodorsal do fêmur - o trocânter maior mais próximo ou dorsal a linha imaginária - traçada da crista do ílio à tuberosidade isquial. A distância entre a tuberosidade isquial e o trocânter fica maior em relação ao membro normal (FOSSUM, 1997) Representação do sinal de Ortolani positivo. Em um animal displásico, no início do teste a cabeça femoral está luxada. No momento em que o membro é abduzido, ouvese um estalo, indicando-se que a articulação foi reduzida. Disponível em: ml Acesso em: 03 nov Radiografia na posição padrão: membros posteriores estendidos caudalmente, de igual comprimento e paralelos entre si. Imagem de pré-operatório imediato Mensuração do ângulo de Norberg. Evidenciam-se circunferências concêntricas utilizadas para adequação às dimensões da cabeça do fêmur. Fonte: Sommer e Grieco (1997) Implante de fáscia lata bubalina confeccionado com dimensões de aproximadamente 1,5cmX18cm. Material pronto para ser implantado A tricotomia estende-se da décima terceira costela até a tuberosidade isquiática e da região dos processos espinhosos dorsalmente até o terço distal da tíbia Incisão cutânea (A) realizada desde o terço proximal da diáfise femoral até região dorsal de trocânter maior Incisão em cápsula articular e músculo capsular (A) realizada entre borda acetabular e colo femoral Perfuração óssea com furadeira e broca entrando pela fóvea capitis e emergindo no trocânter maior Imagem esquemática da perfuração óssea com furadeira e

8 7 FIGURA 10a FIGURA 10b FIGURA 11a FIGURA 11b FIGURA 12a FIGURA 12b FIGURA 13a FIGURA 13b FIGURA 14a FIGURA 14b FIGURA 15a broca entrando pela fóvea capitis e emergindo no trocânter maior Perfuração óssea com furadeira e broca em fossa acetabular (A) Imagem esquemática da perfuração óssea com furadeira e broca em fossa acetabular (A) Fio de Kirschner (A) introduzido pela fóvea capitis até emergir no trocânter maior, e fixação do implante de fáscia lata de búfalo (B) em sua extremidade com ponto simples isolado e mononylon Imagem esquemática da introdução do fio de Kirschner (A) pela fóvea capitis até saída no trocânter maior, e fixação do implante de fáscia lata de búfalo (B) em sua extremidade com ponto simples isolado e mononylon Implante de fáscia lata bubalina (A) entrando pelo trocânter maior no túnel ósseo e emergindo na fóvea capitis Imagem esquemática da passagem do implante de fáscia lata bubalina (A) pelo túnel ósseo, com entrada pelo trocânter maior e saída na fóvea capitis Fio de Kirschner moldado em forma de gancho (A) passando pela perfuração do acetábulo e emergindo na borda dorsal acetabular Imagem esquemática do fio de Kirschner em forma de gancho (A) passando pela perfuração do acetábulo e emergindo na borda dorsal acetabular Fio de nylon passando pelo túnel acetabular. Entrada pela fossa acetabular (A) e saída na borda dorsal do acetábulo (B) Imagem esquemática do fio de nylon passando pelo túnel acetabular. Entrada pela fossa acetabular (A) e saída na borda dorsal do acetábulo (B) Retalho de fáscia lata de búfalo entrando na fossa

9 8 acetabular e emergindo na borda dorsal do acetábulo (A).. 38 FIGURA 15b Imagem esquemática de retalho de fáscia lata de búfalo entrando na fossa acetabular e emergindo na borda dorsal do acetábulo (A) FIGURA 16a Extremidades do retalho (A) fixadas no trocânter maior com pontos Sultan e fio de nylon FIGURA 16b Imagem esquemática das extremidades do retalho (A) fixadas no trocânter maior com pontos Sultan e fio de nylon FIGURA 17a Introdução de pino de Steinmann (A) a partir do trocânter maior em direção à fóvea capitis e fossa acetabular FIGURA 17b Imagem esquemática da introdução do pino de Steinmann (A) a partir do trocânter maior, passando pela fóvea capitis e fossa acetabular até penetrar cerca de 5mm no interior da pelve FIGURA 18 Imagem esquemática de pino de Steinmann estabilizando a articulação do quadril com trajeto a partir do trocânter maior, passando pela fóvea capitis e fossa acetabular até penetrar cerca de 5mm no interior da pelve. Notar a dobra do pino em região de trocânter maior (A) FIGURA 19 Articulação do quadril posicionada em tensiômetro, fixada por fitas plásticas presas ao trocânter maior e ao coxal FIGURA 20 Representação gráfica dos valores referentes ao tempo cirúrgico dos animais do grupo Pino FIGURA 21 Representação gráfica dos valores referentes ao tempo cirúrgico dos animais do grupo Fáscia FIGURA 22 Representação gráfica das médias de porcentagens de atrofia muscular nos diferentes grupos do experimento FIGURA 23 Representação gráfica da evolução da deambulação do grupo Experimental FIGURA 24 Representação gráfica da evolução da deambulação do grupo Rotina FIGURA 25 Representação gráfica dos ranks de deambulação apresentados pelos diferentes grupos nos respectivos dias

10 9 FIGURA 26 FIGURA 27 FIGURA 28 FIGURA 29a FIGURA 29b FIGURA 30 FIGURA 31 FIGURA 32 de observação Radiografia simples mostrando área de radioluscência aumentada (A) em região ventral da cabeça femoral direita 59 Radiografia simples mostrando formação de calo ósseo (A) na face pélvica do acetábulo direito Radiografia simples evidenciando congruência articular preservada, ausência de sinais radiográficos sugestivos de doença articular degenerativa e região do túnel femoral (A) com padrão de radioluscência aumentado Visualização de estrutura semelhante ao implante de fáscia lata (A) emergindo em região dorsal de acetábulo e penetrando em trocânter maior. Vista lateral Visualização de estrutura semelhante ao implante de fáscia lata (A) emergindo em região dorsal de acetábulo e penetrando em trocânter maior. Vista dorsal Corte longitudinal da articulação do quadril evidenciando estrutura semelhante ao implante de fáscia lata (A) percorrendo os trajetos intra-ósseos e fazendo o envolvimento da porção dorsal do acetábulo fixando-se no trocânter maior Imagem de microscopia com coloração de Tricrômico de Masson evidenciando: proliferação de tecido conjuntivo com neovascularização (A), área com formação de periósteo (B), tecido ósseo íntegro (C) Imagem de microscopia com coloração de Hematoxilina e Eosina evidenciando: acentuada proliferação de tecido conjuntivo com neovascularização (A), áreas com neoformação de cartilagem e periósteo (B), tecido ósseo (C)... 64

11 10 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Distribuição dos cães de acordo com a procedência e tipo de estabilização coxofemoral TABELA 2 Relação entre o peso do animal e o diâmetro da broca utilizada 35 TABELA 3 Diâmetro dos pinos de Steinmann de acordo com o peso do cão TABELA 4 Tabela de claudicação de Tudury e Raiser TABELA 5 Média de peso em quilogramas dos animais de cada grupo TABELA 6 Análise de Variância Múltipla da variável peso TABELA 7 Média de tempo cirúrgico (minutos) de cada grupo TABELA 8 Análise de Variância Múltipla da variável tempo TABELA 9 Média de atrofia muscular expressa em porcentagem TABELA 10 Análise de Variância Múltipla para a variável atrofia muscular 49 TABELA 11 Grau de claudicação em relação ao dia de observação TABELA 12 Média em dias para o início do grau II de claudicação TABELA 13 Análise de Variância Múltipla para grau II de claudicação TABELA 14 Média em dias para o início do grau III de claudicação TABELA 15 Análise de Variância Múltipla para o grau III de claudicação.. 52 TABELA 16 Média em dias para o início do grau IV de claudicação TABELA 17 Análise de Variância Múltipla para grau IV de claudicação TABELA 18 Média em dias para o início do grau V de claudicação TABELA 19 Análise de Variância Múltipla para grau V de claudicação TABELA 20 Número de animais observados em cada grau de claudicação nos respectivos dias de observação TABELA 21 Valores de tensiometria TABELA 22 Avaliação das médias de tensiometria... 65

12 11 RESUMO Afecções ortopédicas são freqüentes em pequenos animais e dentre essas afecções destaca-se a luxação coxofemoral a mais freqüente dentre as luxações. Devido a tal incidência, a luxação coxofemoral tornou-se objeto de inúmeras pesquisas em medicina veterinária, sendo o tratamento cirúrgico o mais efetivo para sua correção. Ainda não foi, no entanto, desenvolvida uma técnica cirúrgica preferencial, amplamente difundida nas rotinas hospitalares. O presente trabalho avalia comparativamente o implante de fáscia lata bubalina e de pino de Steinmann transarticular para a estabilização de articulações coxofemorais luxadas. Foram utilizados 26 cães, separados em dois grupos que foram também, por sua vez, subdivididos. O primeiro grupo foi denominado grupo Experimental e reuniu 16 animais: oito pertencentes ao subgrupo pino e oito ao subgrupo fáscia. O segundo grupo foi denominado grupo Rotina e constituído por dez animais provenientes da rotina de atendimentos do Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), sendo igualmente subdividido nos subgrupos pino e fáscia, com cinco animais cada um. Os cães foram submetidos às respectivas técnicas de estabilização e acompanhados clínica e radiograficamente durante 60 dias, findos os quais os animais do grupo Experimental passaram por avaliação macroscópica direta das articulações, além da histopatologia e teste de tensiometria. A principal vantagem da fáscia respeita à deambulação dos animais, que apresentaram evolução pós-operatória significativamente precoce em relação ao grupo submetido ao implante do pino de Steinmann transarticular, além de menor grau de atrofia muscular. Os testes de tensiometria, avaliações radiográficas e exames histopatológicos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, evidenciando também que ambas as técnicas não geraram alterações deletérias à articulação operada. Destarte, conclui-se que a técnica de estabilização da articulação coxofemoral com implante de fáscia lata é eficaz e vantajosa quando comparada à técnica do pino transarticular. Palavras-chave: luxação, coxofemoral, fáscia lata, cão.

13 12 ABSTRACT The orthopedics disorders are very frequent in small animals and among them we can find the coxofemoral luxation as the most frequent disease. Because of a high incidence it became an important subject for veterinary researches. Surgery is the most effective treatment in cases of coxofomoral luxation, although the techniques that already exist are not so used in the clinics routine because of some difficulties these techniques present. In this paper the bubaline fascia lata implant and Steinmann transarticular pin were compared in surgeries for coxofemoral luxation. Twenty-six animals were used, divided into two groups that were subdivided. The first group was called Grupo Experimental and was formed by 16 animals, 8 animals in the subgroup called pino and the other 8 animals in the subgroup fáscia. The second group was called Rotina because these animals came from the routine of the clinic sector of Universidade Federal do Rio Grande do Sul Veterinary Hospital, and these groups were also subdivided in the subgroups pino and fáscia, with 5 animal each. These groups were submitted to the mentioned above stabilization techniques and after that, they were observed clinically and radiografically during 60 days. After that, it was realized a macroscopic study in the articulations of Grupo Experimental, besides an histopatological exam and a tensiometry test. The results showed that the technique with the bubaline fascia lata implant proved to be really efficient and it has some advantages comparing to the transarticular pin technique. The most important advantage is related to the deambulation, where the animals in this group showed a better evolution after the surgery. The level of muscular atrophy in this group was less marked. The tensiometry tests, the radiographic and histopatological exams did not present important differences between the two groups, but they were useful to show that the two techniques did not cause bad alterations in the worked articulation. In this sense it can be concluded that the stabilization of the coxofemoral articulation using bubaline fascia lata implant is a better technique comparing to the transarticular pin technique due to its advantages, mainly related to the deambulation and the muscular atrophy. Key-words: luxation, coxofemoral, fascia lata, dog.

14 13 1 INTRODUÇÃO A relação entre homens e cães, nestes tempos de convívio restrito e apressado entre as pessoas, vem ganhando crescente contorno emocional. A preocupação do homem com seu cão superou os limites da simples domesticação para atingir patamares afetivos semelhantes aos que se dedica à família e aos íntimos e por isso são cada vez maiores os cuidados com o bem-estar desses amigos de quatro patas (VERGARA, 2003; SINGER, 2002). Tais cuidados incluem tanto aspectos ligados à nutrição quanto variáveis referentes à saúde animal, e que vão desde a formulação de medicamentos palatáveis até tratamentos e técnicas cirúrgicas que promovam recuperação precoce com menor desconforto. Se por um lado se traduz em afeto, o convívio cada vez mais estreito entre humanos e caninos tem levado também, paradoxalmente, à ocorrência de afecções peculiares a essa relação, favorecendo o aparecimento de distúrbios alimentares, doenças de fundo psicogênico, alterações com caráter hereditário e decorrentes de traumas. A luxação coxofemoral representa uma significativa fração dessas alterações e é a mais comum das luxações em cães, sendo geralmente causada por atropelamento ou queda no interior de domicílios. São traumas muito comuns, responsáveis por grande parte das lesões osteoarticulares traumáticas em pequenos animais (MANLEY, 1998; MEHEUST; BOURGERON; LEGEARD, 2001). Existem algumas técnicas descritas de estabilização da luxação coxofemoral, sendo as de substituição do ligamento redondo as que proporcionam melhor retorno à deambulação com pós-operatório aparentemente menos doloroso (RODASKI et al., 2002, OZAYDIN et al., 2003) A técnica descrita neste trabalho utiliza membrana biológica conservada em glicerina a 98% como implante para a substituição do ligamento redondo em luxações coxofemorais traumáticas. A técnica é inédita e visa a reconstituição e a manutenção da morfologia da articulação coxofemoral, possibilitando estabilização adequada e resistente, com movimentação e deambulação precoces próximas ou idênticas às fisiológicas o que torna o procedimento ideal para o caso de animais alvo de cirurgias e em que seja desejável o posicionamento em estação em curtos períodos. Além disso, o uso funcional precoce do membro, que decorre também do fato de a técnica dispensar

15 14 imobilização no pós-operatório, resulta em menor ou nenhuma atrofia muscular. O método de estabilização proposto dispensa igualmente cirurgias futuras, propiciando menor gasto, menos risco ao paciente e melhor aceitação por parte dos proprietários. A utilização da membrana biológica é outra vantagem, pois o material é de fácil obtenção e manuseio, além de apresentar alta resistência e baixo custo, dispensando tanto investimentos vultosos para conservação quanto instrumental cirúrgico especial para sua implantação. Assim, a utilização desta técnica no tratamento de luxações coxofemorais traumáticas representa um avanço para a medicina veterinária, aliando baixo custo, praticidade, bem-estar para o animal e satisfação para seu dono.

16 15 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Propor técnica alternativa de redução de luxação e estabilização da articulação coxofemoral em cães. 2.2 Objetivos Específicos Verificar comparativamente a eficácia da técnica proposta através da avaliação da deambulação dos pacientes no pós-operatório, baseado na tabela de claudicação de Tudury e Raiser (1985). Avaliar a atrofia muscular dos membros operados através de medição do perímetro da coxa previamente à cirurgia e após 60 dias. Avaliar radiograficamente as articulações no pós-operatório imediato, aos 21 e aos 60 dias. Avaliar macroscópica e histologicamente as articulações por meio de inspeção direta e microscopia no post mortem. Avaliar comparativamente a resistência das articulações através de tensiômetro.

17 16 3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA As luxações coxofemorais surgem principalmente após traumatismo externo na pelve, sendo o tipo de luxação mais comum em cães (TOMLINSON, 1996; EVERS et al., 1997). Brinker, Piermattei e Flo (1986) relatam que aproximadamente 50% de todas as luxações em cães e em gatos envolvem a articulação coxofemoral, enquanto Ozaydin et al. (2003) e Meheust, Bourgeron e Legeard (2001) observam que essa desordem traumática representa 90% das articulações luxadas em cães. Os acidentes automobilísticos são responsáveis por 60% do total dessas luxações (MANLEY, 1998), sendo a maior parte delas craniodorsal, devendo-se o fato provavelmente à natureza do trauma e aos músculos glúteos, que geram intensa extensão e abdução da articulação (MARTINI; SIMONAZZI; BUE, 2001). O ligamento redondo sempre está rompido ou avulsionado nas luxações coxofemorais, assim como a cápsula deve encontrar-se completamente rasgada para que ocorra o deslocamento da cabeça femoral (DENNY; BUTTERWORTH, 2000; RODASKI et al., 2002). Devido à alta incidência de luxação coxofemoral em pequenos animais, alguns métodos têm sido descritos para restabelecer a estabilidade coxofemoral originalmente proporcionada pelo ligamento redondo, pela cápsula articular e pelo tecido periarticular (MEIJ et al., 1992; DENNY; BUTTERWORTH, 2000). 3.1 Anatomia A articulação coxofemoral ou articulação do quadril é formada pela cabeça do fêmur uma superfície articular quase hemisférica e pelo acetábulo, caracterizado por superfície articular em forma de meia-lua. Também faz parte desta articulação uma estrutura de estabilização que inclui lábio acetabular, ligamento transverso do acetábulo, membrana sinovial, ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento redondo, e cápsula articular (SISSON, 1986; MANLEY, 1998). A cápsula articular é um manguito espesso e tenso que reveste a cabeça femoral e circunda a articulação coxofemoral. Cranialmente, todo o colo femoral está recoberto pela cápsula; dorsalmente, a cápsula estende-se ao longo da linha transversal;

18 17 caudalmente, a crista trocantérica e parte do colo femoral permanecem extracapsulares (BOYD, 1996; MANLEY, 1998). O ligamento redondo é uma faixa curta e forte que corre entre a fossa acetabular e a fóvea da cabeça femoral (SISSON,1986; OLMSTEAD,1998). O trocânter maior serve como ponto de inserção dos músculos glúteo profundo e médio, e do músculo piriforme. Está conectado ao colo femoral dorsalmente, por uma crista óssea denominada linha transversal. Localizada caudalmente à linha transversal e medialmente ao trocânter maior, existe uma depressão conhecida como fossa trocantérica, que serve como ponto de inserção para os músculos gêmeos, obturador interno e obturador externo. O trocânter menor é uma projeção óssea triangular localizada na base da porção caudal do colo femoral (BOYD, 1996; MANLEY, 1998). O acetábulo é formado de porções dos ossos ilíaco, ísquio, púbis e acetabular. A superfície semilunar é uma parte do acetábulo em forma de ferradura, normalmente revestida por cartilagem articular. Existe também um reforço ósseo saliente para fortalecer a porção dorsal e cranial da superfície semilunar. A fossa acetabular é a área não-articular situada no centro da superfície semilunar e que serve de ponto de inserção para o ligamento da cabeça do fêmur (BOYD, 1996; MANLEY, 1998). O suprimento sangüíneo da cápsula articular, do colo femoral e da cabeça femoral origina-se das artérias circunflexas lateral e medial, artéria íleo-lombar e artéria glútea caudal. Nenhum vaso sangüíneo importante penetra no ligamento da cabeça femoral (MANLEY, 1998; OLMSTEAD,1998). O lado acetabular da articulação coxofemoral recebe irrigação sangüínea das artérias iliolombar, femoral circunflexa lateral, glútea cranial, glútea caudal e femoral circunflexa medial. A artéria iliolombar dá origem à artéria nutriente do ílio, responsável pela maior parte do aporte vascular intraósseo ao acetábulo (BOYD, 1996; MANLEY, 1998). Whiteside et al. (1983) descrevem a importância dos vasos retinaculares no suprimento sangüíneo da cabeça femoral e a necessidade de preservação desta vasculatura em processos cirúrgicos para que não haja comprometimento da irrigação na área, o que levaria a alterações pós-cirúrgicas, entre as quais a necrose asséptica da cabeça de fêmur. A articulação coxofemoral é circundada por vários grupos musculares importantes para sua sustentação, estabilidade e movimentação. Os flexores coxofemorais são os músculos iliopsoas, o tensor da fáscia lata, o articular da coxa, o

19 18 reto femoral e o sartório. Os extensores da articulação coxofemoral formam a maior massa muscular desta região. São eles: glúteos, piriforme, quadrado femoral, bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso, grácil e adutor. Os rotadores externos são os músculos obturadores interno e externo, os gêmeos, o quadrado femoral e o iliopsoas (BOYD, 1996; MANLEY, 1998). A inervação da articulação coxofemoral é feita pelo ramo articular do nervo glúteo cranial, na borda craniolateral da cápsula articular; pelo ramo articular do nervo isquiático, na borda caudolateral; e pelo ramo articular do nervo femoral, na borda medial. O ramo articular do nervo femoral e do nervo isquiático introduz-se primeiro pelo periósteo do coxal e depois desemboca no retináculo da cápsula articular (KINZEL et al., 1998). 3.2 Classificação As luxações coxofemorais são classificadas de acordo com a localização da cabeça femoral em relação ao acetábulo. A luxação craniodorsal, na qual a cabeça femoral posiciona-se dorsal e cranialmente ao acetábulo, é a mais comum das luxações (NUNAMAKER, 1985; BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1990; WHITTICK, 1990; TOMLINSON, 1996). Bone, Walker e Cantwell (1984) relatam incidência de 95% de luxações craniodorsais, enquanto Basher, Walter e Newton (1986) registram que as craniodorsais representam 78% do total de luxações. Na luxação caudodorsal, a cabeça de fêmur repousa caudal e dorsalmente ao acetábulo, havendo risco de lesão do nervo ciático (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1986). É considerada rara por Thacher e Schrader (1985), Brinker, Piermattei e Flo (1986) e Manley (1998). Na luxação ventral, a cabeça femoral encontra-se ventralmente ao acetábulo, geralmente no forame obturador ou sob a eminência ileopectínea (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1986). É uma luxação relativamente rara e comumente associada a quedas (MANLEY, 1998). A luxação medial está associada a fraturas de acetábulo (HAUPTMAN, 1985; BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1990; DECAMP, 1995; MANLEY,1998).

20 Diagnóstico Ao exame clínico, animais com luxação coxofemoral manifestam dor, deformidade do membro, crepitação articular, não-apoio do membro e movimento limitado ou anormal. Geralmente esses sinais aparecem subitamente e acompanham um histórico de trauma (BRINKER; PIERMATTEI; FLO,1986). Os sinais específicos são associados à localização da cabeça femoral em relação ao acetábulo. Na luxação craniodorsal a coxa está aduzida e a soldra em rotação externa. Na luxação caudoventral a coxa está abduzida e a soldra rotada internamente. Quando comparado ao lado normal, há uma palpável assimetria entre a tuberosidade isquiática e o trocânter maior e a crista ilíaca no lado afetado. A distância entre o trocânter maior e a linha imaginária que vai da tuberosidade isquiática à crista ilíaca é menor em luxações dorsais (Figura 1). Na luxação ventrocaudal é difícil palpar o trocânter maior (FOSSUM, 1997). Figura 1 Deslocamento craniodorsal do fêmur - o trocânter maior mais próximo ou dorsal a linha imaginária - traçada da crista do ílio à tuberosidade isquial. A distância entre a tuberosidade isquial e o trocânter fica maior em relação ao membro normal (FOSSUM, 1997) O diagnóstico definitivo da luxação deve ser realizado com exame radiográfico em projeções lateral e ventrodorsal da pelve, com o intuito de descartar lesões com sinais clínicos semelhantes: fraturas da cabeça do fêmur, do colo femoral e de acetábulo (McLAUGHLIN, 1995; TRUMPATORI et al., 2003). Deve-se avaliar, também, a

21 20 presença de displasia coxofemoral e de necrose da cabeça de fêmur (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1986). Para a realização do exame radiográfico das articulações coxofemorais, recomenda-se que o animal esteja sob anestesia geral ou sob sedação profunda de curta duração (10 a 15 minutos), de tal forma que não ocorra qualquer reação durante o posicionamento (SOMMER; GRIECO, 1997; COSTA, 2003). 3.4 Tratamento O tratamento da luxação coxofemoral objetiva a estabilização da articulação para que ocorra reparação do tecido mole e recuperação funcional do membro (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1986). Inicialmente, o tratamento é a redução fechada e fixação externa com bandagens (DALLMANN; MANN, 1981; BONE; WALKER; CANTWELL, 1984; OZAYDIN et al., 2003). Tal procedimento, no entanto, só terá êxito se realizado até dez dias após a luxação (DUFF; BENNETT, 1982). Brinker, Piermattei e Flo (1986) relatam que a redução fechada será exitosa se realizada num espaço de tempo ainda menor: de quatro a cinco dias após a lesão. Decamp (1995) registra sucesso na redução num período de dez até quatorze dias pós-luxação. Nos casos em que há grande lesão dos tecidos moles por longo período de tempo, geralmente ocorre recidiva da luxação da articulação, mesmo se bem-sucedida a redução fechada (MEHL, 1988). A recidiva pode alcançar 50% e até 70% dos casos, conforme relatam Meheust, Bourgeron e Legeard (2001) e Ozaydin et al. (2003). A redução aberta é indicada em animais com recidiva da luxação, em luxações com complicações (como fraturas e avulsão) ou quando a lesão ocorreu há mais de cinco dias (EVERS et al., 1997). As reduções abertas apresentam taxa de sucesso entre 73% e 100% (HAMMER, 1980), sendo também indicadas para animais politraumatizados que necessitam retorno precoce da funcionalidade do membro (MEIJ et al., 1992). Alguns métodos têm sido descritos para restabelecer a estabilidade coxofemoral conferida originalmente pelo ligamento redondo, pela cápsula articular e pelo tecido periarticular (MEIJ et al., 1992; DENNY; BUTTERWORTH, 2000). A abordagem cirúrgica da articulação coxofemoral deve permitir exposição adequada para uma

22 21 inspeção da cabeça femoral e do acetábulo, assim como a remoção de tecido fibroso, de resquícios de ligamento, de fragmentos ósseos e de coágulos (MANLEY, 1998; OLMSTEAD, 1998) Abordagens Cirúrgicas para a Articulação Coxofemoral (PIERMATTEI; GREELEY, 1988) a) incisão craniolateral baseada em técnicas de Archibald, Brown e Rosen para osteotomia da cabeça femoral, redução das fraturas da cabeça e do colo femoral e também para redução aberta das luxações; b) incisão craniolateral com miotomia ou tenotomia parcial do músculo glúteo profundo, criada a partir da técnica de Holin para instalação de prótese total de quadril, redução aberta dessas luxações, ressecção da cabeça femoral e outras técnicas artroplásticas; c) incisão interglútea dorsal baseada em técnica de Wadsworth & Henry para fixação interna de fraturas na parte central do acetábulo; d) osteotomia do trocânter maior a partir da técnica de Gorman para reduções coxofemorais, redução aberta das fraturas na metade cranial do acetábulo e no corpo caudal do íleo, redução aberta das fraturas da cabeça e do colo femoral e instalação de próteses coxofemorais totais; e) tenotomia dos músculos glúteos a partir da técnica de Brown para redução aberta das fraturas da cabeça e do colo femoral, redução aberta das fraturas da pélvis próximas ao acetábulo, redução aberta das luxações coxofemorais, instalação de prótese coxofemoral total, osteotomia da cabeça do fêmur e outros procedimentos artroplásticos; f) incisão caudolateral a partir da técnica de Hohn, Slocum e Hohn para ressecção da cabeça femoral e outros procedimentos artroplásticos, redução aberta de fraturas da região caudal do acetábulo e do ísquio cranial e redução aberta das luxações coxofemorais craniodorsais. Poucos autores indicam esta abordagem (LUBBE; VERSTRAETE, 1990), que, segundo Pettit (1971), promove exposição mínima da articulação.

23 22 g) incisão ventral baseada em técnica de Hohn para redução aberta das luxações ventrais da cabeça femoral, redução aberta das fraturas da margem do acetábulo e osteotomia da cabeça do fêmur. Segundo Pettit (1971), esta abordagem pode dificultar procedimentos cirúrgicos de estabilização coxofemoral. Brown e Rosen (1971) descrevem uma técnica modificada de Watson-Jones para abordagem craniolateral, indicada para redução de fraturas de colo e de cabeça femorais, osteotomia e artroplastias Técnicas de Estabilização para a Articulação Coxofemoral Técnicas Extracapsulares a) capsulorrafia com sutura monofilamentar absorvível, com calibre entre 2-0 e 1, em padrão de sutura interrompida, quando a cápsula se encontra presente, em tamanho adequado, de cada lado da ruptura (FOSSUM, 1997; MANLEY, 1998; OLMSTEAD, 1998). O uso de fios absorvíveis para capsulorrafia foi descrito por Brinker, Piermattei e Flo (1986); b) transposição do trocânter maior distal e caudal à posição anatômica original e fixação através de banda de tensão (DE ANGELIS; PRATA, 1973; DENNY; BUTTERWORTH, 2000); c) reconstrução capsular por prótese através da colocação de 2 a 3 parafusos e arruelas na borda acetabular dorsal e confecção de túnel crânio-caudal no colo femoral ou colocação de parafuso e arruela na fossa trocantérica. A estabilização é feita através de suturas não-absorvíveis calibrosas num padrão em "8", desde os parafusos acetabulares até o parafuso ou túnel femoral (DECAMP, 1995; FOSSUM, 1997; MANLEY, 1998); d) fixador externo flexível através da colocação de pino, pela pele, na fossa trocantérica no sentido dorsoventral até o terço proximal do fêmur, e colocação de um segundo pino no corpo do íleo, 2 cm cranial ao acetábulo e em sentido dorsoventral. A estabilização se dá pela conexão dos dois pinos através de uma faixa elástica na porção externa dos pinos (FOSSUM, 1997; JOHNSTON, 1999);

24 23 e) sutura ileofemoral como técnica de estabilização para luxações coxofemorais, na qual se confecciona um túnel no corpo do íleo, no sentido lateromedial, e outro no trocânter maior, em sentido craniocaudal. A estabilização se dá através de sutura com fios calibrosos que passam pelos dois túneis. Os resultados foram considerados excelentes em 81% dos casos (MEIJ et al., 1992); f) utilização de fáscia lata autógena no reparo de ruptura dorsal da cápsula articular em cão e em gato. A técnica consiste no envolvimento da articulação pela passagem de fáscia lata abaixo do colo femoral, sob o músculo reto femoral, e a sutura desta fáscia na região dorsal da articulação. Os animais iniciaram deambulação entre 24 e 36 horas após a cirurgia e apresentaram os membros totalmente funcionais durante o período de vários meses em que foram observados (ZASLOW; HANSON, 1975); g) utilização de dois pinos de Steinmann inseridos dorsalmente ao acetábulo para a estabilização da luxação coxofemoral craniodorsal em cães. Os pinos foram removidos com 21 dias de pós-operatório. A avaliação da deambulação foi feita diariamente, conforme protocolo descrito por Tudury e Raiser (1985). Obteve-se sucesso nas reduções e estabilizações dos cães sem que fossem observadas diferenças nas avaliações clínicas e radiográficas dos membros acometidos (GOELZER, 2001); e h) técnica de estabilização extracapsular, na qual a estabilização ocorre através de sutura entre as inserções dos tendões dos músculos psoas menor e glúteo médio, associada à capsulorrafia. Estudo demonstrou que todos os cães e gatos submetidos à técnica apresentaram um período de recuperação muito curto, com a maioria iniciando o apoio sobre o membro operado no 3º dia de pós-operatório. Foi referido apenas um caso de recidiva da luxação, após quatro meses e devido a um trauma (MEHL, 1988) Técnicas Intra-articulares a) pino transarticular, em que a estabilização se dá através da passagem de pino de Steinmann do trocânter maior em direção à fóvea capitis e à fossa acetabular (FOSSUM, 1997; DENNY; BUTTERWORTH, 2000). Bennett e Duff (1980) realizaram estudo em sete cães de pequeno a médio porte com luxações coxofemorais estabilizadas pela técnica do pino transarticular, com sucesso em 100% dos casos. Estudo anterior apresentou taxa de sucesso de 74% num total 35 cães submetidos à

25 24 mesma técnica (GENDREAU; ROUSE, 1975). Hunt e Henry (1985) relatam resultados satisfatórios na faixa de 80%, em estudo retrospectivo de 40 casos. Os autores apontaram como maior limitação para o sucesso da técnica a existência concomitante de fratura intra-articular, de displasia e de osteoartrite em cães com peso acima de 30 kg. A complicação mais freqüente foi a quebra do pino, que ocorreu em 11 casos, provavelmente pela escolha inadequada do calibre; b) fixação por pino em cavilha, uma técnica de substituição do ligamento redondo na qual se faz um túnel a partir do trocânter maior até a fóvea capitis e a fossa acetabular, e um segundo túnel no sentido craniocaudal proximalmente ao primeiro. A sutura de substituição do ligamento é fixada através de um fio metálico de Kirschner moldado (pino em cavilha) e acomodada na face medial do acetábulo. A partir daí, a sutura percorre o túnel da cabeça femoral até o trocânter e passa pelo segundo túnel, onde é fixada (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1986); c) técnica do pino em cavilha, modificada, utilizando duplo fio de poliéster trançado tamanho 0 a 2 (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1986); d) técnica modificada do pino em cavilha, com utilização de dois botões de polipropileno para fixar a prótese do ligamento no trocânter (BECKHAM; SMITH; KERN,1996); e) comparação entre as propriedades mecânicas de pinos em cavilha e de haste em cavilha e entre três materiais de sutura (50 lb polibustester monofilamentar, poliéster trançado nº 5 e poliéster woven 5mm) geralmente usados como próteses de ligamento redondo, demonstrou não haver diferença significativa entre o pino e a haste, apresentando o poliéster trançado as melhores propriedades mecânicas (BALTZER et al., 2001); f) estabilização da articulação coxofemoral pela substituição do ligamento redondo, utilizando-se a fáscia lata para o tratamento de luxações coxofemorais traumáticas em cães. A técnica foi realizada experimentalmente em 18 cães adultos, sem raça definida, separados em três grupos de acordo com o peso corporal. A estabilização foi obtida por um loop de fáscia lata pediculado inserido a partir do trocanter maior, passando pela fóvea capitis e através do acetábulo, retornando ao ponto de inserção. Na passagem da fáscia sobre a cápsula articular, ambas foram suturadas craniodorsalmente para reforçar a cápsula. Não foi utilizada qualquer imobilização após a cirurgia. A recuperação funcional dos membros foi avaliada através da tabela de claudicação de Tudury e Raiser (1985), com os resultados indicando terem os cães dos três grupos

26 25 alcançado o grau de claudicação V (uso funcional do membro) no tempo médio de 16,6 dias após a cirurgia (MOYA, 2001); g) técnica de reconstituição do ligamento redondo utilizando fáscia lata autógena não-pediculada. Realizada em dez cães e dois gatos, a técnica obteve sucesso em 92% dos casos, relacionando-se o único caso de reluxação à não-realização de capsulorrafia (LUBBE; VERSTRAETE, 1990); h) técnica de substituição do ligamento redondo em que, através da avaliação histológica das articulações coxofemorais de 20 cães submetidos à cirurgia de substituição do ligamento redondo por fáscia lata autógena, constatou-se terem 65% dos animais apresentado estrutura fibrosa de coloração branca ou seja, enxerto de fáscia lata que substituiu o ligamento. A ausência do enxerto de fáscia lata nos 35% restantes não ocasionou luxação ou alteração das superfícies articulares (BRANDÃO et al., 2002); i) artroplastia acetabulofemoral com pericárdio bovino, onde, para estabilizar a articulação, foram feitos dois orifícios, na posição de 10 horas e de 1 hora, ligando epífise, colo e cabeça femorais ao acetábulo. Na seqüência, dois segmentos de pericárdio medindo 10cm x 1cm de largura foram inseridos nos trajetos, sendo suas extremidades fixadas às fáscias musculares e ao periósteo na região de trocânter maior por meio de suturas interrompidas simples com fio de polipropileno n º 2-0 (RODASKI et al., 2002); j) técnica de substituição do ligamento redondo por transposição do ligamento sacrotuberal, onde este é deslocado com um fragmento de osso sacral e ambos conduzidos através de um túnel entre o acetábulo e a cabeça e colo femorais, sendo fixados em região de trocânter maior. Os resultados obtidos em dez cães foram satisfatórios em 100% dos casos, registrando-se, todavia, dificuldade na obtenção do segmento de ligamento sacrotuberal (OZAYDIN et al., 2003); e l) técnica de estabilização de luxação coxofemoral através de abordagem ventral e uso de fio de aço transarticular, relatada em 37 cães e dez gatos (KAWAMATA; NIIYAMA; TANIYAMA, 1996).

27 Colocefalectomia e Substituição por Prótese Total A excisão da cabeça e do colo femorais é uma técnica utilizada apenas após repetidas tentativas de redução fechada e aberta, ou quando há instabilidade de componente acetabular ou de cabeça de fêmur associada à displasia ou osteoartrite (NUNAMAKER, 1985), porque o procedimento leva à formação de pseudoartrose fibrosa que resulta em articulação instável (FOSSUM, 1997), causando leve encurtamento do membro e perda parcial de movimentação, com anormalidade de deambulação (PIERMATTEI; GREELEY, 1988). Por isso as demais técnicas devem ser, em geral, preconizadas. A substituição da articulação coxofemoral por prótese total está indicada para cães com mais de 18kg, no intuito de substituir articulação coxofemoral com afecção articular degenerativa causada por outras razões além da displasia coxofemoral. As articulações coxofemorais luxadas cronicamente devem ser abordadas com cuidado, pois sua redução pode ser difícil após a implantação das próteses, devido à contratura crônica dos músculos glúteos e rotacionadores externos (PIERMATTEI; GREELEY, 1988). Warnock et al. (2003) comprovaram a eficácia de próteses-miniaturas utilizadas em artroplastias totais de cães de porte médio como tratamento de displasia associada à artrite secundária. Pozzi et al. (2004) também relatam a eficácia de próteses totais em cães de diferentes pesos. Diversas variáveis influenciam a posição do componente femoral: o nível de ostectomia do colo femoral, a remoção do bloco subtrocantérico, o direcionamento durante a inserção da haste e o diâmetro e tamanho da haste (WYLIE; DeYOUNG; DROST, 1997; SCHULZ et al., 1998; SCHULZ, 2000). 3.6 Membranas Biológicas O uso de membranas biológicas é descrito com amplo sucesso em procedimentos cirúrgicos veterinários. Exemplos são o uso da fáscia lata em substituição ao ligamento cruzado cranial (SILVA et al., 2000) ou ao ligamento redondo

28 27 da cabeça femoral (BRANDÃO et al., 2002), o emprego de centro frênico na reparação de lesões tendíneas em coelhos (SARTORI FILHO; GANDOLFI; BANDARRA, 1997), a utilização de centro frênico eqüino no reparo de hérnia abdominal ventral traumática em gato (CONTESINI et al., 2002), o uso de pericárdio bovino no reparo de hérnia abdominal traumática em cão (BRAGA; PIPI, 2006), o emprego de pericárdio canino na reparação de lesões musculares em ratos Wistar (BRUN et al., 2003) e a aplicação de pericárdio bovino na artroplastia acetábulo-femoral em cães (RODASKI et al., 2002). A glicerina 98% é um dos meios de conservação mais empregados em medicina veterinária, pois mantém as características teciduais, possui propriedades desidratantes, antiimunogênicas e anti-sépticas e apresenta baixo custo (ALVARENGA, 1992; RABELO, 2004). Pigossi (1967) relata ainda que a glicerina aumenta a resistência de tecidos à tração. Outros meios de conservação utilizados são: mel (AMENDOLA, et al., 2001), solução hipersaturada de açúcar (GONÇALVEZ, 2000) e solução hipersaturada de sal (BRUN et al., 2004).

29 28 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Modelo Animal Foram utilizados 26 cães, sem raça definida, sem distinção de sexo, adultos, hígidos, com peso corporal entre 5 e 20kg, divididos em dois grupos: grupo Experimental com dezesseis e grupo Rotina com dez animais. O grupo Experimental foi constituído por animais provenientes do Centro de Controle de Zoonoses e mantidos no canil da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAVET/UFRGS). Após prévia vermifugação 1 e vacinação 2, os cães foram mantidos até o final do experimento com alimentação à base de ração industrial balanceada e água ad libitum. O grupo Rotina foi constituído por animais atendidos na rotina do Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCV/UFRGS) com diagnóstico de luxação coxofemoral traumática unilateral e que tiveram autorização por escrito de seus proprietários para a realização do procedimento cirúrgico experimental. Este foi desenvolvido após os resultados preliminares do grupo Experimental para certificação da eficácia da técnica empregada. Cada grupo foi, por sua vez, dividido em dois subgrupos, de acordo com a técnica de estabilização, como mostra a Tabela 1. Tabela 1 - Distribuição dos cães de acordo com a procedência e tipo de estabilização coxofemoral. TÉCNICAS DE ESTABILIZAÇÃO GRUPOS Experimental ( E ) Rotina ( R ) Pino 1.E.P. 2.E.P. 3.E.P. 4.E.P. 5.E.P. 6.E.P. 7.E.P. 8.E.P. 1.R.P. 2.R.P. 3.R.P. 4.R.P. 5.R.P. Transarticular ( P ) Fáscia ( F ) 1.E.F. 2.E.F. 3.E.F. 4.E.F. 5.E.F. 6.E.F. 7.E.F. 8.E.F. 1.R.F. 2.R.F. 3.R.F. 4.R.F 5.R.F. E.P. = Experimental Pino E.F. = Experimental Fáscia R.P. = Rotina Pino R.F. = Rotina Fáscia 1 Drontal Plus, Bayer S. A. Saúde Animal, São Paulo SP. Indústria Brasileira. 2 Duramune DA2PP + CvK/LCI, Fort Dodge Laboratories, Inc. Fort Dodge, Iowa, USA

30 29 Todos os cães foram submetidos a exame clínico pré-operatório, com aferição de temperatura corporal, ausculta cárdio-pulmonar, avaliação do estado nutricional, palpação abdominal, avaliação do turgor de pele, tempo de preenchimento capilar e coloração de mucosas. Os animais também foram submetidos a exame clínico específico das articulações coxofemorais através de inspeção, palpação e realização de exames específicos os sinais de Ortolani (Figura 2) e de Barlow, o teste de Bardens e o teste da estação bípede ou Stand Test. Por serem dolorosos, estes exames foram executados com o animal sob anestesia, excetuando-se o Stand Test, para a obtenção de resultados precisos. Figura 2 Representação do sinal de Ortolani positivo. Em um animal displásico, no início do teste a cabeça femoral está luxada. No momento em que o membro é abduzido, ouve-se um estalo, indicando-se que a articulação foi reduzida. Disponível em: dy_hip_dysplasia.html. Acesso em: 03 nov Também foi realizada avaliação radiográfica das articulações coxofemorais em posição ventrodorsal com os membros estendidos e aduzidos, de modo a que os joelhos

31 30 ficassem totalmente estendidos, os membros paralelos entre si e a coluna vertebral e as patelas centralizadas, como observado na Figura 3. Figura 3 Radiografia na posição padrão: membros posteriores estendidos caudalmente, de igual comprimento e paralelos entre si. Imagem de pré-operatório imediato. Este exame foi realizado para a observação da integridade da articulação e da ausência de displasia coxofemoral, avaliada através da medição do ângulo de Norberg (Figura 4). Figura 4 Mensuração do ângulo de Norberg. Evidenciam-se circunferências concêntricas utilizadas para adequação às dimensões da cabeça do fêmur. Fonte: Sommer e Grieco (1997).

32 Preparação do Implante Os implantes foram coletados de búfalos com mais de dois anos de idade, abatidos em frigorífico da Grande Porto Alegre. A coleta foi realizada imediatamente após o abate, através de incisão com bisturi sobre os limites laterais da fáscia lata e remoção das inserções musculares, seguida da lavagem abundante do implante com solução salina isotônica para remoção de sangue e resíduos celulares. Após a lavagem, o implante foi acondicionado em frascos de vidro com glicerina 98%, aí permanecendo por pelo menos 30 dias, até seu uso. Para a confecção do retalho de fáscia lata a ser utilizado no procedimento cirúrgico, o implante foi previamente lavado e mantido em solução de PVPI (polivinilpirrolidona-iodo 10%) diluída em solução de NaCl a 0,9% estéril, numa proporção de 1:50, durante 24 horas. A largura oscilou entre 1 e 2cm e o comprimento variou de acordo com a conformação anatômica e o tamanho do animal (Figura 5). Figura 5 Implante de fáscia lata bubalina confeccionado com dimensões de aproximadamente 1,5cmx18cm. Material pronto para ser implantado.

33 Procedimentos Pré-Cirúrgicos Todos os animais permaneceram oito horas em jejum alimentar e duas horas em jejum hídrico antes da cirurgia. Realizou-se tricotomia ampla, que se estendeu da décima-terceira costela até a tuberosidade isquiática e da região dos processos espinhosos, dorsalmente, até o terço distal da tíbia, conforme a Figura 6. Figura 6 A tricotomia estende-se da décima terceira costela até a tuberosidade isquiática e da região dos processos espinhosos dorsalmente até o terço distal da tíbia. A pré-medicação anestésica foi realizada com associação de maleato de acepromazina 3 (0,1mg.kg -1 ) e de cloridrato de petidina 4 (3,5mg.kg -1 ), administrados concomitantemente por via intramuscular. Após, fez-se a canulação da veia cefálica visando a manutenção de acesso venoso, para infusão de solução de Ringer Lactato de Sódio na dose de 10mL/kg/hora, mantida durante todo procedimento e até a total recuperação anestésica do animal. Quinze minutos depois de aplicada a pré-medicação, foi executada a anestesia epidural lombo-sacral (L7-S1), com cloridrato de lidocaína 2% 5 (2 mg.kg -1 ) associado com bupivacaína 0,5% 6 (0,5mg.kg -1 ). 3 Acepram 1%, Univet-S.A., São Paulo-SP. 4 Dolosal, Cristália-Prod. Quím. Farm.-Ltda, Itapira-SP. 5 Lidocaína 2%, Cristália-Prod. Quím. Farm.-Ltda, Itapira-SP. 6 Neocaína, Cristália-Prod. Quím. Farm.-Ltda, Itapira-SP

34 33 A indução anestésica com propofol 7 (4mg.kg -1 IV) foi realizada vinte minutos após a administração pré-anestésica. Quando o animal atingiu o estágio III de Guedel, procedeu-se à intubação orotraqueal. A manutenção foi com halotano 8 em 100% de oxigênio, em circuito semifechado. 4.4 Procedimento Cirúrgico de Substituição do Ligamento Redondo por Fáscia Lata A abordagem cirúrgica foi realizada através de incisão cutânea, iniciando no terço proximal da diáfise femoral e estendendo-se proximalmente até ultrapassar o trocânter maior, como mostra a Figura 7. A Figura 7 Incisão cutânea (A) realizada desde o terço proximal da diáfise femoral até região dorsal de trocânter maior. A fáscia lata foi incisada ao longo da borda cranial do músculo bíceps femoral, começando distalmente e continuando proximalmente até o final da incisão cutânea. O bíceps foi rebatido caudalmente e a pele e a fáscia lata cranialmente, para exposição dos músculos glúteo superficial e tensor da fáscia lata. O músculo tensor da fáscia lata sofreu incisão em sua inserção no vasto lateral, abaixo do trocânter, e a incisão teve 7 Propovan, Cristália-Prod. Quím. Farm.-Ltda, Itapira-SP 8 Halothano, Cristália-Prod. Quím. Farm.-Ltda, Itapira-SP.

35 34 continuidade dorsalmente, ao longo da margem cranial do músculo glúteo médio. O músculo glúteo superficial sofreu tenotomia no meio de sua inserção tendinosa e foi afastado proximalmente, enquanto o músculo glúteo médio foi submetido a tenotomia próximo ao trocânter maior. Os músculos glúteos que sofreram tenotomia foram afastados dorsalmente para fora do campo, permitindo a visibilidade do músculo glúteo profundo e a realização de sua respectiva tenotomia. A cápsula articular e o músculo capsular foram incisados na linha média, entre a borda acetabular e o colo femoral, até a exposição da cabeça femoral, conforme a Figura 8. A Figura 8 Incisão em cápsula articular e músculo capsular (A) realizada entre borda acetabular e colo femoral. Após seccionou-se o ligamento redondo com tesoura de Metzembaun para proceder a luxação da articulação. Com a cabeça femoral e acetábulo devidamente expostos confeccionou-se um túnel da fóvea capitis até o trocânter maior com uma broca e furadeira elétrica (Figuras 9a e 9b).

36 35 Figura 9a Perfuração óssea com furadeira e broca entrando pela fóvea capitis e emergindo no trocânter maior Figura 9b Imagem esquemática da perfuração óssea com furadeira e broca entrando pela fóvea capitis e emergindo no trocânter maior. 10b). Um outro túnel de mesmo diâmetro foi feito na fossa acetabular (Figuras 10a e A A Figura 10a - Perfuração óssea com furadei- Figura 10b Imagem esquemática da perra e broca em fossa acetabular furação óssea com furadeira e (A). broca em fossa acetabular (A). O diâmetro das brocas variou de acordo com o peso do animal conforme Tabela 2, baseada em Moya (2001). Tabela 2 - Relação entre o peso do animal e o diâmetro da broca utilizada. Peso do animal (kg) Diâmetro da broca (mm) , ,5 Dobrou-se uma das extremidades de um fio de Kirschner (1mm), formando uma alça para fixação, e posicionou-se o fio no interior do túnel femoral de forma a que a

37 36 alça entrasse pela fóvea capitis e emergisse no trocânter maior. Fixou-se, então, o implante de fáscia lata à alça do fio de Kirschner com um fio de mononylon e ponto simples isolado (Figuras 11a e 11b). B A A Figura 11a Fio de Kirschner (A) introduzido pela fóvea capitis até emergir no trocânter maior, e fixação do implante de fáscia lata de búfalo (B) em sua extremidade com ponto simples isolado e mononylon 2-0. B Figura 11b Imagem esquemática da introdução do fio de Kirschner (A) pela fóvea capitis até saída no trocânter maior, e fixação do implante de fáscia lata de búfalo (B) em sua extremidade com ponto simples isolado e mononylon 2-0. A seguir, o fio de Kirschner foi tracionado até o implante emergir pela fóvea capitis (Figuras 12a e 12b). A A Figura 12a Implante de fáscia lata bubalina (A) entrando pelo trocânter maior no túnel ósseo e emergindo na fóvea capitis. Figura 12b Imagem esquemática da passagem do implante de fáscia lata bubalina (A) pelo túnel ósseo, com entrada pelo trocânter maior e saída na fóvea capitis. 9 Mononylon Ethilon, Ethicon, São José dos Campos-SP.

38 37 Outro fio de nylon foi fixado a um fio de Kirschner moldado em forma de gancho, o qual foi introduzido pelo túnel acetabular (Figuras 13a e 13b). Foi então direcionado no sentido de margear a face pélvica até emergir na borda dorsal do acetábulo e retirado, deixando-se apenas o fio de nylon (Figuras 14a e 14b), ao qual foi presa a extremidade do retalho que emergiu através da fóvea capitis. A A Figura 13a Fio de Kirschner moldado em forma de gancho (A) passando pela perfuração do acetábulo e emergindo na borda dorsal acetabular. Figura 13b Imagem esquemática do fio de Kirschner em forma de gancho (A) passando pela perfuração do acetábulo e emergindo na borda dorsal acetabular. A A B B Figura 14a Fio de nylon passando pelo túnel acetabular. Entrada pela fossa acetabular (A) e saída na borda dorsal do acetábulo (B). Figura 14b Imagem esquemática do fio de nylon passando pelo túnel acetabular. Entrada pela fossa acetabular (A) e saída na borda dorsal do acetábulo (B).

39 38 O retalho foi em seguida tracionado pelo fio de nylon de modo a que passasse pela borda dorsal do acetábulo (Figuras 15a e 15b). A A Figura 15a Retalho de fáscia lata de búfalo entrando na fossa acetabular e emergindo na borda dorsal do acetábulo (A). Figura 15b Imagem esquemática do retalho de fáscia lata de búfalo entrando na fossa acetabular e emergindo na borda dorsal do acetábulo (A). As extremidades do retalho foram fixadas conjuntamente no trocânter maior com fio de nylon 2-0 ou 0, de acordo com o peso do animal, com pontos de Sultan (Figuras 16a e 16b). A A Figura 16a Extremidades do retalho (A) fixadas no trocânter maior com pontos Sultan e fio de nylon. Figura 16b Imagem esquemática das extremidades do retalho (A) fixadas no trocânter maior com pontos Sultan e fio de nylon.

40 39 Suturaram-se os músculos glúteos às suas inserções, empregando pontos interrompidos de Sultan e fio nylon 2-0. O músculo tensor da fáscia lata e a própria fáscia lata foram devidamente reaproximados com sutura contínua simples e fio poliglactina A redução de espaço morto foi realizada com sutura contínua simples e poliglactina 2-0. A pele foi suturada com pontos simples isolados e fio nylon Procedimento Cirúrgico de Estabilização por Colocação de Pino Transarticular A abordagem cirúrgica foi a mesma descrita no procedimento anterior. Introdução de um pino de Steinmann a partir do trocânter maior em direção à fóvea capitis, com uma parafusadeira elétrica, e redução da luxação com penetração do pino pela fossa acetabular até cerca de 3 a 7mm no interior da pelve (Figuras 17a e 17b). A A Figura 17a Introdução de pino de Steinmann (A) a partir do trocânter maior em direção à fóvea capitis e fossa acetabular. Figura 17b Imagem esquemática da introdução do pino de Steinmann (A) a partir do trocânter maior, passando pela fóvea capitis e fossa acetabular até penetrar cerca de 5mm no interior da pelve. 10 Vicryl, Ethicon, São José dos Campos-SP

41 40 A Figura 18 Imagem esquemática de pino de Steinmann estabilizando a articulação do quadril com trajeto a partir do trocânter maior, passando pela fóvea capitis e fossa acetabular até penetrar cerca de 5mm no interior da pelve. Notar a dobra do pino em região de trocânter maior (A). O diâmetro dos pinos foi escolhido de acordo com o peso dos animais e tamanho da cabeça femoral, seguindo a Tabela 3, baseada em Hunt e Henry (1985) Tabela 3 - Diâmetro dos pinos de Steinmann de acordo com o peso do cão. Peso do animal (kg) Diâmetro dos pinos (mm) 5-7 1, ,3 A síntese seguiu o relatado anteriormente. Após 21 dias, os animais deste grupo foram submetidos à nova cirurgia para retirada dos pinos. O procedimento de retirada ocorreu sob o mesmo protocolo anestésico, com exceção da anestesia epidural. Realizou-se incisão de pele de 1cm sobre o pino, divulsão de subcutâneo até a visualização do mesmo, apreensão e extração com alicate de pressão, sendo a pele suturada, então, com nylon 3-0 e ponto simples isolado.

42 Procedimentos Pós-cirúrgicos Os animais do grupo Experimental permaneceram alojados no canil da Cirurgia da FAVET/UFRGS, em gaiolas individuais de 1m 2, durante os sete primeiros dias de pós-operatório, sendo depois acomodados em canil com 8m 2, em convívio com os outros cães do projeto. Os animais do grupo Rotina foram encaminhados a seus proprietários, com recomendação de confinamento em espaço restrito de 1m 2 durante sete dias e após submetidos a repouso relativo durante 30 dias. Todos os animais receberam meloxicam 11 0,2mg.kg -1 por via oral a cada 24 horas durante cinco dias, enrofloxacina 12 5mg.kg -1 a cada 12 horas por via oral durante sete dias, e tramadol 13 2mg.kg -1 a cada 8 horas por via intramuscular durante dois dias. A limpeza da ferida cirúrgica foi realizada com gaze embebida em solução fisiológica 0,9%, uma vez ao dia durante sete dias, findos os quais foram retirados os pontos. 4.7 Avaliação Clínica Os animais foram submetidos a exame clínico específico das articulações coxofemorais, com realização de inspeção e palpação para se observar a movimentação das articulações e a presença de dor significativa, com periodicidade semanal. Os membros afetados e contralaterais de todos os animais tiveram seus perímetros mensurados com fita métrica colocada em região de terço médio do fêmur, no 1º e 60 dia, para avaliação de atrofia muscular. 11 Maxicam, Produtos Veterinários Ourofino Ltda., Ribeirão Preto-SP. Indústria Brasileira. 12 Flotril 50 mg, Indústria Química e Farmacêutica SCHERING-PLOUGH S/A, Rio de Janeiro-RJ. Ind. Brasileira. 13 Tramadol 50mg/ml. Cristália-Prod. Quím. Farm.-Ltda, Itapira-SP.

43 Avaliação Deambulatória Realizou-se diariamente avaliação deambulatória, por inspeção, baseada na tabela de claudicação de Tudury e Raiser (1985), conforme a Tabela 4. Tabela 4 Tabela de claudicação de Tudury e Raiser (1985). GRAU CARACTERÍSTICAS I II III IV V Não usa nem apóia o membro. Uso e apoio infrenquentes do membro na estação e no caminhar. Não suporta peso na extremidade afetada, elevando-a ao correr. Claudicante uso do membro na estação e no caminhar. Parcial suporte do peso na extremidade, elevando-a ao correr. Caminha sem claudicar. Normal na estação. Claudica ao correr sem elevar o membro. Uso funcional do membro. A deambulação dos animais diária e com início no primeiro dia após a cirurgia foi observada durante 60 dias. Os animais do grupo Experimental foram acompanhados por veterinários e os animais do grupo Rotina, por seus proprietários, previamente instruídos a registrar a evolução da deambulação com base na Tabela 4. O acompanhamento veterinário dos cães desse grupo foi realizado semanalmente Avaliação Radiográfica Foram realizadas radiografias com incidência ventrodorsal das articulações coxofemorais de todos os cães no pós-operatório imediato, no 21 dia e no 60 dia de pós-operatório, para avaliação da congruência articular e da presença de enfermidade articular degenerativa ou outras alterações. Para tanto os animais foram submetidos à

44 43 anestesia geral intravenosa com propofol (5mg.kg -1 ) e colocados em posição ventrodorsal, com os membros estendidos e aduzidos, de modo a que os joelhos ficassem totalmente estendidos, os membros paralelos entre si e a coluna vertebral e as patelas centralizadas. 4.8 Avaliação Macroscópica Nos animais do grupo Experimental, aos 60 dias, foi realizada avaliação direta da articulação, em exame post mortem, para avaliação da congruência da articulação, mobilidade, alterações degenerativas, formação de fibroses e de osteófitos e avaliação do implante. 4.9 Avaliação Histopatológica As articulações foram avaliadas por microscopia óptica, de acordo com o respectivo grupo. Foram examinados a parte do acetábulo associada aos implantes, a cabeça e o colo do fêmur, com os trajetos intra-ósseos. A descalcificação foi realizada pelo Método de Cajal, utilizando-se ácido nítrico a 3%. Os fragmentos ósseos, após descalcificados, assim como a cápsula articular, foram submetidos aos processamentos de rotina histológica, corados pelos métodos da hematoxilina-eosina, tricrômico de Masson, e examinados por microscopia óptica Tensiometria A resistência à tração foi testada com máquina universal de ensaios mecânicos (EMIC, modelo DL , Brasil) com célula de carga de 50 kgf, na Faculdade de Engenharia Mecânica da UFRGS, laboratório do GMAP, com o objetivo de avaliar a capacidade máxima de tensão de cada articulação antes de sua ruptura, quando

45 44 submetida a estresse intenso de tração. Para realização dos testes foram coletados três pares de articulações de cada grupo experimental, sendo as mesmas descartadas para exame macroscópico direto. Cada par de articulações correspondeu a um animal, membro operado e membro contralateral. Os animais selecionados foram: 6.E.F., 7.E.F., 8.E.F., 6.E.P., 7.E.P. e 8.E.P.. A coleta foi realizada por osteotomia com costótomo no terço médio da diáfise femoral, no íleo (caudal ao sacro) e na sínfise púbica. A musculatura foi removida por dissecção com pinça anatômica e lâmina de bisturi nº 24. Foram realizados três orifícios adjacentes à articulação para fixação de fitas plásticas um posicionado no trocânter maior, em sentido craniocaudal, e os outros dois posicionados cranial e caudal ao acetábulo, em sentido lateromedial. As fitas plásticas funcionaram como pontos de fixação entre a articulação e o tensiômetro, conforme mostra a Figura 19. Após a fixação na máquina, iniciava-se a tração em sentido longitudinal até que houvesse a ruptura da cápsula articular e ligamento redondo, sendo registrado o valor máximo necessário para a ruptura total. Figura 19 Articulação do quadril posicionada em tensiômetro, fixada por fitas plásticas presas ao trocânter maior e ao coxal.

46 45 5 RESULTADOS 5.1 Peso dos Animais O peso dos animais variou entre 5 e 20kg conforme especificado anteriormente em material e métodos, a Tabela 5 representa as médias de peso de cada grupo envolvido no estudo e a Tabela 6 demonstra a Análise de Variância realizada para a variável peso. Tabela 5 Média de peso em quilogramas dos animais de cada grupo. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino Fáscia Total Tabela 6 - Análise de Variância Múltipla da variável peso. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla, ao nível de significância de 5%, verifica-se não haver interação entre grupo e técnica. Quanto aos efeitos principais ambos também não foram significativos, ou seja, apesar de haver cães com grande

47 46 variação de peso, os grupos podem ser considerados homogêneos em relação à média de peso. 5.2 Tempo Cirúrgico O tempo cirúrgico mostrou-se diretamente relacionado à complexidade da técnica. Assim, pode-se observar uma predominância de tempos cirúrgicos mais prolongados nas cirurgias com o emprego da fáscia lata. A Tabela 7 apresenta as médias de tempo cirúrgico de cada grupo do experimento. A Tabela 8 demonstra a Análise de Variância para a variável tempo. Tabela 7 Média de tempo cirúrgico (minutos) de cada grupo. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino Fáscia Total Tabela 8 - Análise de Variância Múltipla da variável tempo. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica <0.001 Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla, ao nível de significância de 5%, verifica-se não haver interação entre grupo e técnica. Quanto aos efeitos principais,

48 47 somente técnica foi significativa ou seja, independente do grupo, a técnica cirúrgica do pino transarticular apresentou uma média de tempo significativamente menor que a da técnica de substituição do ligamento redondo por fáscia lata. As figuras 20 e 21 representam graficamente os tempos cirúrgicos de cada grupo do experimento. Curva de aprendizado (tempo cirúrgico) Tempo (minutos) Animais Pino Experimental Pino Rotina Figura 20 Representação gráfica dos valores referentes ao tempo cirúrgico dos animais do grupo Pino. Curva de aprendizado (tempo cirúrgico) 200 Tempo (minutos) Animais Fáscia Experimental Fáscia Rotina Figura 21 Representação gráfica dos valores referentes ao tempo cirúrgico dos animais do grupo Fáscia.

49 Avaliação Clínica Nas avaliações clínicas observou-se que os animais do grupo Fáscia apresentavam menor dor no pós operatório, e a movimentação do membro operado assemelhava-se ao fisiológico. Já os cães do grupo Pino acusaram mais dor e maior restrição de movimento, principalmente em relação à rotação, adução e abdução da articulação coxofemoral. Os animais do grupo Fáscia manifestaram edema pós-operatório visualmente mais significativo que os do grupo Pino, com a edemaciação regredindo, em média, no 7º dia de pós-operatório. Nos animais com estabilização por pino transarticular, o edema era quase imperceptível e regrediu, em média, com três dias de pós-operatório Atrofia Muscular A avaliação da atrofia muscular tem suas médias por grupo representadas na Tabela 9 e na Figura 22. A Análise de Variância para atrofia muscular nos diferentes grupos é representada na Tabela 10. Tabela 9 Média de atrofia muscular expressa em porcentagem. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino A AB Fáscia 5.15 C BC Total Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente, através da Análise de Variância complementada pelo teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%.

50 49 Tabela 10 - Análise de Variância Múltipla para a variável atrofia muscular. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica <0.001 Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, em nível de significância de 5%, verifica-se haver interação entre grupo e técnica, ou seja, no grupo experimental a técnica do pino transarticular apresentou uma média de atrofia muscular significativamente maior do que na técnica de substituição do ligamento redondo por fáscia lata, enquanto que no grupo rotina esta diferença não foi significativa; em ambas as técnicas as médias dos grupos não apresentaram diferença significativa. A Figura 22 representa graficamente as diferenças médias de atrofia muscular. % ATROFIA - Rotina/Experimental 13,41% 11,84% 9,51% Fáscia experimental Pino experimental 5,15 % Fáscia rotina Pino rotina 1 Técnica Figura 22 Representação gráfica das médias de porcentagens de atrofia muscular nos diferentes grupos do experimento.

51 Grau de Claudicação Grau I A Tabela 11 evidencia o grau de claudicação e o respectivo dia de seu início. Na mesma Tabela pode-se observar que alguns animais submetidos à técnica de substituição do ligamento redondo por fáscia lata apresentaram grau II e até mesmo III de claudicação já no primeiro dia de pós-operatório, enquanto os cães submetidos à técnica do pino transarticular, sem exceção, manifestaram grau I de claudicação. Tabela 11 Grau de claudicação em relação ao dia de observação. Cães Observados Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V 1.E.P E.P E.P E.P E.P E.P E.P E.P E.F E.F E.F E.F E.F E.F E.F E.F R.P R.P R.P R.P R.P R.F R.F R.F R.F R.F E.P. = Experimental Pino R.P. = Rotina Pino E.F. = Experimental Fáscia R.F. = Rotina Fáscia

52 Grau II A Tabela 12 demonstra com quantos dias, em média, os cães de cada grupo, iniciaram o grau II de claudicação. A Análise de Variância para o grau II de claudicação nos diferentes grupos é representada na Tabela 13. Tabela 12 Média em dias para o início do grau II de claudicação. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino Fáscia Total Tabela 13 - Análise de Variância Múltipla para grau II de claudicação. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla, em nível de significância de 5%, verifica-se não haver interação entre grupo e técnica. Quanto aos efeitos principais, somente a técnica foi significativa, ou seja, independente do grupo a técnica do pino transarticular apresentou uma média de dias percorridos até se atingir o grau II de claudicação significativamente maior do que na substituição do ligamento redondo por fáscia lata.

53 Grau III A Tabela 14 demonstra com quantos dias, em média, os cães de cada grupo, iniciaram o grau III de claudicação. A Análise de Variância para o grau III de claudicação nos diferentes grupos é representada na Tabela 15. Tabela 14 Média em dias para o início do grau III de claudicação. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino Fáscia Total Tabela 15 - Análise de Variância Múltipla para o grau III de claudicação. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica <0.001 Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla, em nível de significância de 5%, verifica-se não haver interação entre grupo e técnica. Quanto aos efeitos principais, somente técnica foi significativo, ou seja, independente do grupo a técnica do pino transarticular apresentou uma média de dias percorridos até se atingir o grau III de claudicação significativamente maior do que na substituição do ligamento redondo por fáscia lata.

54 Grau IV A Tabela 16 demonstra com quantos dias, em média, os cães de cada grupo, iniciaram o grau IV de claudicação. A Análise de Variância para o grau IV de claudicação nos diferentes grupos é representada na Tabela 17. Tabela 16 - Média em dias para o início do grau IV de claudicação. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino A B Fáscia 6.50 C C Total Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente, através da Análise de Variância complementada pelo teste de Comparações Múltiplas de Tukey, ao nível de significância de 5%. Tabela 17 - Análise de Variância Múltipla para grau IV de claudicação. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica <0.001 Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla, em nível de significância de 5%, verifica-se não haver interação entre grupo e técnica. Quanto aos efeitos principais, somente técnica foi significativa ou seja, independente do grupo, a técnica do pino transarticular apresenta uma média de dias percorridos até se atingir o grau IV de claudicação significativamente maior que a da substituição do ligamento redondo por fáscia lata.

55 Grau V A Tabela 18 demonstra com quantos dias, em média, os cães de cada grupo, iniciaram o grau V de claudicação. Tabela 18 Média em dias para o início do grau V de claudicação. Grupo Técnica Média Experimental Média Rotina Média Total Desviopadrão Desviopadrão Desviopadrão Pino Fáscia Total A Análise de Variância para o grau V de claudicação nos diferentes grupos é representada na Tabela 19. Tabela 19 - Análise de Variância Múltipla para grau V de claudicação. Causas de Variação Grau de Soma de liberdade quadrados F p Grupo Técnica <0.001 Grupo*Técnica Erro Experimental Total Corrigido Através da Análise de Variância Múltipla, ao nível de significância de 5%, verifica-se não haver interação entre grupo e técnica. Quanto aos efeitos principais, somente técnica foi significativa, ou seja, independente do grupo a técnica do pino transarticular apresenta uma média de dias percorridos até se atingir o grau V de claudicação significativamente maior do que na substituição do ligamento redondo por fáscia lata.

56 55 A Figura 23 representa graficamente a evolução da deambulação do Grupo Experimental e seu s subgrupos fáscia e pino. Nesta Figura estão sintetizadas todos os valores das Tabelas anteriores referentes à média de dias percorridos para que cada grau de claudicação fosse atingido. Experimental Número de Dias ,5 6,63 6,5 0 1,13 2, ,38 17,88 Pino Experimental Fáscia Experimental Grau de Deambulação Figura 23 - Representação gráfica da evolução da deambulação do grupo Experimental. A Figura 24 representa graficamente a evolução da deambulação do Grupo Rotina e seus subgrupos fáscia e pino, também como uma síntese de resultados referentes à deambulação. Rotina Número de Dias ,4 14,4 6,2 7,2 4, ,8 Pino Rotina Fáscia Rotina Grau de Deambulação Figura 24 - Representação gráfica da evolução da deambulação do grupo Rotina.

57 Grau de Claudicação em Relação ao Dia de Observação A Tabela 20 demonstra o número de animais observados em cada grau de claudicação em relação aos dias de observação, iniciando no dia 1 e prosseguindo nos subseqüentes 7º, 14º, 21º, 28º, 35º e 42º dias. Os graus de claudicação, por não-ordinais, integraram um ranking para avaliação pelo Teste Não-Paramétrico de Kruskal-Wallis. Tabela 20 Número de animais observados em cada grau de claudicação nos respectivos dias de observação. Grupo Dia Grau E.P. E.F. R.P. R.F Total Rank médio 9.00 B A 9.00 B AB Total Rank médio 6.69 B A 7.50 B A Total Rank médio 6.44 B A 7.90 B A

58 57 Tabela 20 Número de animais observados em cada grau de claudicação nos respectivos dias de observação. Grupo Dia Grau E.P. E.F. R.P. R.F Total Rank médio 6.06 B A 9.10 B A Total Rank médio 5.56 C A BC AB Total Rank médio 7.13 B A AB A Total Rank médio A A A A Ranks médios seguidos de letras distintas diferem significativamente através do Teste Não-paramétrico Kruskal- Wallis complementado pelo seu teste de comparações múltiplas, ao nível de significância de 5%.

59 58 1º dia O grupo Experimental Fáscia apresentava uma deambulação significativamente melhor que a dos grupos Experimental Pino e Rotina Pino, enquanto o grupo Rotina Fáscia não revelou diferença significativa em relação aos demais quanto à deambulação. 7º, 14º e 21º dias Os grupos Experimental Fáscia e Rotina Fáscia apresentaram uma deambulação significativamente melhor que a dos grupos Experimental Pino e Rotina Pino. 28º dia O grupo Experimental Fáscia apresentou uma deambulação significativamente melhor que a dos grupos Experimental Pino e Rotina Pino, mas sem diferença significativa do grupo Rotina Fáscia, que, por sua vez, não registrou diferença estatística em relação ao grupo Rotina Pino. 35º dia Os grupos Experimental Fáscia e Rotina Fáscia registraram deambulação semelhante entre si e estatisticamente superior à do grupo Experimental Pino, mas não significativamente melhor que a do grupo Rotina Pino. 42º dia Todos os grupos apresentaram, estatisticamente, o mesmo nível de deambulação. A Figura 25 apresenta gráfico referente ao ranking de deambulação apresentado pelos diferentes grupos nos respectivos dias de observação. scores 25 Scores de Deambulação PINO FÁSCIA dias Figura 25 - Representação gráfica dos scores de deambulação apresentados pelos diferentes grupos nos respectivos dias de observação.

60 Avaliação Radiográfica Nas avaliações radiográficas periódicas foram observadas alterações em apenas três animais dois do grupo Rotina Pino e um do grupo Experimental Pino. No cão 1.R.P. observaram-se, aos 60 dias, sinais radiográficos sugestivos de esclerose da cabeça femoral em sua porção ventral e osteófitos na borda acetabular cranial. No cão 2.R.P. observou-se, aos 21 e aos 60 dias, área de radioluscência ligeiramente aumentada na região ventral da cabeça femoral (Figura 26), enquanto no cão 2.E.P. visualizou-se formação de imagem semelhante a calo ósseo na face pélvica do acetábulo (Figura 27). A A Figura 26 Radiografia simples mostrando área de radioluscência aumentada (A) na região ventral da cabeça femoral direita. Figura 27 Radiografia simples mostrando formação de calo ósseo (A) na face pélvica do acetábulo direito.

61 60 Nos demais cães observou-se: a) no pós-operatório imediato luxação reduzida, visualização de área de maior radioluscência referente à região do túnel femoral; b) aos 21 dias congruência articular preservada, ausência de sinais radiográficos sugestivos de doença articular degenerativa, área de radioluscência aumentada referente à região do túnel femoral; c) aos 60 dias: congruência articular preservada, ausência de sinais radiográficos sugestivos de doença articular degenerativa, região do túnel femoral com radioluscência aumentada em relação ao fêmur.(figura 28). A Figura 28 Radiografia simples aos 60 dias evidenciando congruência articular preservada, ausência de sinais radiográficos sugestivos de doença articular degenerativa e região do túnel femoral (A) com padrão de radioluscência aumentado.

62 Macroscopia O exame macroscópico das articulações operadas mostrou-se satisfatório quanto à observação da congruência articular e integridade das superfícies articulares. Nos cães submetidos à técnica de substituição do ligamento, observou-se a presença de estrutura fibrosa, semelhante ao implante, íntegra em 90% das articulações operadas (Figura 29a e Figura 29b). A A Figura 29a Visualização de estrutura semelhante ao implante de fáscia lata (A) emergindo na região dorsal de acetábulo e penetrando em trocânter maior. Vista lateral. Figura 29b - Visualização de estrutura semelhante ao implante de fáscia lata (A) emergindo em região dorsal de acetábulo e penetrando no trocânter maior. Vista dorsal. Ao corte longitudinal da articulação fixada com formol visibilizou se estrutura semelhante ao implante de fáscia lata substituindo o ligamento redondo, seu o trajeto intra-ósseo e a passagem pela borda dorsal do acetábulo fixando-se no trocânter maior (Figura 30).

63 62 A Figura 30 Corte longitudinal da articulação do quadril evidenciando estrutura semelhante ao implante de fáscia lata (A) percorrendo os trajetos intra-ósseos, fazendo o envolvimento da porção dorsal do acetábulo e fixando-se no trocânter maior. Os animais com ausência do implante apresentaram total reabsorção do mesmo. As perfurações ósseas estavam visíveis em todas as avaliações do grupo Fáscia. Nos animais do grupo Pino também se observou a presença dos túneis de perfuração do pino de Steinmann em 100% dos casos. O local da incisão capsular revelou-se espessado devido à proliferação fibrosa cicatricial, em ambos os grupos, não sendo observadas outras alterações na cápsula articular. Foi constatada alteração macroscópica apenas no cão 2.E.P., no qual ocorreu proliferação óssea circundando o túnel acetabular na face pélvica do acetábulo direito. Em 100% das avaliações observou se articulação coxofemoral esquerda com conformação anatômica normal, superfícies articulares íntegras, cápsula articular íntegra e congruência articular preservada.