AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RECONSTITUIÇÃO DA CÁPSULA ARTICULAR COM PERICÁRDIO BOVINO NA LUXAÇÃO COXOFEMORAL EXPERIMENTAL EM CÃES

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1 ARTIGO CIENTÍFICO CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RECONSTITUIÇÃO DA CÁPSULA ARTICULAR COM PERICÁRDIO BOVINO NA LUXAÇÃO COXOFEMORAL EXPERIMENTAL EM CÃES Clinical evaluation of the reconstruction of the joint capsule with bovine pericardium in the experimental hip luxation in dogs MV. PHd. Claudia Valéria Seullner Brandão 1, MV. PHd. Bruno Watanabe Minto 2, MV. MSc. Tiago Carmagnani Prada 2, MV. PHd. Gilberto José Cação Pereira 3, MV. PHd. José Joaquim Titton Ranzani 1, MV. Nicole Wolski Pereira 2, MV. PHd. Bernardo Kemper 1 1Departamento de Cirurgia e Anestesiologia da FMVZ-Unesp Botucatu, Botucatu, SP, Brazil. 2Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária da FCAV-Unesp Jaboticabal, Jaboticabal, SP, Brazil. 3Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brazil. Autor por correspondência: B.W. Minto [brunowminto@gmail.com]. Departamento de Clínica e Cirurgia, FCAV-Unesp Jaboticabal. Via de Acesso Prof.Paulo Donato Castellane s/n CEP: Jaboticabal, SP, Brazil. RESUMO O propósito deste trabalho foi avaliar uma técnica de substituição da cápsula articular do quadril por pericárdio bovino conservado em glicerina a 98%, objetivando a sua aplicação na terapêutica das luxações coxofemorais em que a redução aberta é requerida. Foram utilizados 12 cães, adultos, sem raça definida e com peso entre 10 a 31 kg. Os cães foram separados em quatro grupos aleatórios de três animais (G15, G30, G60 e G90) e foram avaliados até os 15, 30, 60 e 90 dias após as cirurgias. O membro esquerdo, de todos os animais, foi submetido à luxação experimental com excisão da cápsula articular e, posterior substituição da mesma por pericárdio bovino conservado em glicerina a 98%. A técnica cirúrgica empregada mostrou-se satisfatória em 11 dos 12 cães operados (92%). Os achados clínicos demonstraram que aos 60 dias do pós-operatório, 83,3% dos animais apresentaram apoio normal do membro. A técnica de reconstituição da cápsula articular por meio de pericárdio bovino conservado em glicerina permitiu adequada manutenção da coaptação articular, proporcionando função satisfatória ao membro operado. ABSTRACT The objective of this study was to evaluate a technique of replacement of the hip joint capsule by 98% glycerin preserved bovine pericardium. Twelve adult healthy mixed breed dogs, weighing 10 to 31 kg, were used. They were randomly divided in 4 groups (G15, G30, G60 e G90) and were evaluated until 15, 30, 60 and 90 postoperatively. A left hip joint capsule excision immediately followed by capsule reconstruction using a bovine pericardium graft preserved in 98% glycerin was performed. The procedure was satisfactory in 11 of 12 animals (92%). Clinically, 83.3% of the animals presented normal gait 60 days postoperatively. In conclusion, hip joint capsule reconstruction using bovine pericardium graft preserved in 98% glycerin reduced joint instability and improved clinical functionality in this canine hip luxation model. Key-words: Orthopedics, biomaterials, dog, hip joint. Palavras-chave: ortopedia, biomateriais, cão, articulação coxofemoral. 34

2 INTRODUÇÃO A articulação coxofemoral apresenta grande mobilidade em múltiplos planos, porém a ausência de ligamentos colaterais e a presença de inserções musculares na extremidade proximal do fêmur contribuem para uma relativa facilidade ao deslocamento anormal de suas superfícies. Por esta razão, dentre as luxações nos pequenos animais, a mais comum é a da articulação coxofemoral, representando cerca de 90% das luxações nos cães (KILIC et al., 2002; VENZIN e MONTAVON, 2007; ASH et al., 2012; ROCHEREAU et al., 2012). A maioria das luxações é traumática e no sentido craniodorsal ao acetábulo, especialmente devido à forte tração exercida pelos músculos glúteos e pela direção das forças aplicadas ao membro no momento do trauma (KILIC et al., 2002; SHANI et al., 2004; ASH et al., 2012; ROCHEREAU et al., 2012). A severidade das lesões aos tecidos adjacentes associados à luxação coxofemoral é variável (KILIC et al., 2002). Segundo Wardlaw e Mclaughlin (2011), o ligamento da cabeça do fêmur e parte da cápsula articular sofrem ruptura na maioria das luxações coxofemorais; e nos casos mais severos um ou mais músculos glúteos estarão parcial ou totalmente dilacerados. A conduta primária de correção da luxação, quando a lesão é recente, é a redução por manipulação fechada seguida da imobilização do membro, porém a evolução nem sempre é favorável, com altos índices de recidiva (DEMKO et al., 2006). A redução cirúrgica e estabilização adicional são indicadas quando o método fechado falha ou quando a exploração aberta da articulação é indicada, especialmente em casos de luxações crônicas, suspeita de fraturas articulares associadas e lesões à cartilagem articular (SHANI et al., 2004; DEMKO et al., 2006; VENTURINI et al., 2010). Diversos métodos de prevenção ao deslocamento dorsal da cabeça do fêmur são descritos, entretanto não há um método considerado ideal (OZAYDIN et al., 2003; GOLDHAMMER et al., 2008). A cápsula articular é uma estrutura fundamental na estabilização da articulação. A sua reconstituição é um procedimento importante para prevenir a recidiva da luxação (OZAYDIN et al., 2003; CETINKAYA et al., 2010). Nos casos de luxação com lesão acentuada da cápsula articular, apresentando inserções no fêmur ou acetábulo soltas ou lesão extensiva aos tecidos moles pericapsulares impedindo sua reconstrução, podem-se utilizar técnicas auxiliares de estabilização (DEMKO et al., 2006; CETINKAYA et al., 2010). Segundo Martini et al. (2001) e Shani et al. (2004), resultados excelentes com baixo índice de complicações têm sido descritos com a utilização de próteses capsulares em animais acometidos pela luxação da articulação coxofemoral. As membranas biológicas preservadas em glicerina têm sido amplamente utilizadas na reparação cirúrgica de inúmeras afecções nas diferentes espécies (RANZANI et al., 1990; COSTA NETO et al., 1999; BRANDÃO et al., 2006). O propósito deste trabalho foi avaliar uma técnica que substitua a cápsula articular por pericárdio bovino conservado em glicerina a 98%, objetivando a sua aplicação na terapêutica das luxações coxofemorais que necessitem de redução aberta. MATERIAIS E MÉTODOS Todos os procedimentos realizados neste trabalho científico foram aprovados por um comitê de ética, sob número de protocolo 45/2008. Foram utilizados 12 cães, sem raça definida (SRD), machos e fêmeas, com peso compreendido entre 10 a 31 kg, adultos, e hígidos, livres de qualquer afecção ortopédica (Tabela 1). Afecções ortopédicas ou neurológicas de qualquer natureza foram considerados critérios de não inclusão do animal nos grupos experimentais. Tabela 1. Cães submetidos à reconstituição da capsula articular da articulação coxofemoral utilizando pericárdio bovino na luxação coxofemoral experimental. Descrição de raça, gênero e peso. Identificação da animal Raça do paciente Gênero Peso A1 SRD Macho 10 A2 SRD Macho 22 A3 SRD Fêmea 17 A4 SRD Macho 29 A5 SRD Macho 31 A6 SRD Fêmea 13 A7 SRD Fêmea 19 A8 SRD Macho 24 A9 SRD Macho 27 A10 SRD Macho 12 A11 SRD Macho 17 A12 SRD Macho 20 O Os cães foram separados em quatro grupos (G) aleatórios de três animais. Os animais dos grupos G15, G30, G60 e G90 foram avaliados até os dias 15, 30, 60 e 90 dias após as cirurgias. Os animais de cada grupo foram avaliados somente no respectivo tempo experimental. Todos os animais foram submetidos à substituição da cápsula articular por pericárdio bovino conservado em glicerina a 98%. O pericárdio foi obtido após o abate de bovinos hígidos, em matadouro. A membrana foi lavada em solução fisiológica, acondicionada em frasco estéril, ao qual foi adicionado glicerina a 98%; sendo que o pericárdio foi mantido a temperatura ambiente e utilizado após 30 dias de conservação. O acesso dorsal à articulação coxofemoral, acompanhado da osteotomia do trocanter maior do fêmur foi realizado, segundo técnica descrita por Piermattei e Johnson (2004). A cápsula articular foi ressecada em toda a sua face lateral, e a articulação luxada após a completa remoção do ligamento da cabeça do fêmur. 35

3 O pericárdio bovino foi removido do frasco com glicerina e imerso em cuba estéril contendo solução fisiológica, 10 minutos antes da sua utilização. A seguir, foram preparados retalhos retangulares de aproximadamente 5,0 cm de comprimento por 3,0 cm de largura. A luxação da articulação coxofemoral foi induzida por meio da incisão e remoção parcial da capsula articular e posterior seção do ligamento da cabeça do fêmur. Em ato contínuo, realizou-se a redução da cabeça femoral e subsequente aplicação de três retalhos para substituir a cápsula articular na sua porção craniolateral, lateral e caudolateral. Cada retalho de pericárdio, após ser dobrado ao meio, foi fixado no acetábulo e fêmur por meio de grampos, confeccionados com pinos de Steinmann 1,5 e aplicados com auxílio do impactador de grampos. Dois a três pontos do tipo simples separados foram realizados entre a lâmina mais externa dos retalhos de pericárdio (Figura 1). Os tecidos periarticulares, assim como a osteotomia trocantérica foram reposicionados (banda de tensão com dois pinos de 1,5 mm e fio de cerclagem em figura de oito) e suturados seguindo os procedimentos de rotina, utilizandose fio de nailon monofilamentar 3-0. Os remanescentes da capsula articular original não foram suturados ou aproximados. C Figura 1: Imagem fotográfica da articulação coxofemoral após a fixação do pericárdio por grampos e sutura em pontos simples separados, com nailon monofilamentar 3-0. Após a cirurgia, o membro operado foi imobilizado com auxílio de uma tipóia do tipo Ehmer, durante 10 dias. Todos os animais receberam o mesmo protocolo medicamentoso no período pós-operatório, constituído de antiinflamatório, antimicrobiano e analgésico (Meloxicam 0,1mg/kg a cada 24 horas por 5 dias, Cefalexina 30mg/kg, a cada 8 horas durante 7 dias, e Dipirona 25mg/kg, por 3 dias, respectivamente). O exame clínico foi realizado em todos os animais nos dias 10, 15, 30, 60 e 90 do pós-operatório. Foram avaliados o apoio do membro e locomoção, e palpação da articulação coxofemoral para verificar possíveis luxações e a estabilidade da articulação. Segundo características da locomoção dos cães durante a avaliação clínica, esta foi classificada em escores conforme modificação da classificação proposta por Aiken et al. (1992): I - Não usa e nem apóia o membro; II - Não usa e apoia o membro em estação; III - Uso e apoio infreqüente (esporádico) do membro em estação e ao caminhar; elevando-o ao correr; IV - Uso claudicante do membro em estação e ao caminhar, elevando-o ao correr; V - Caminha sem claudicar, claudica ao correr, sem elevar o membro; VI - Uso funcional do membro. O exame radiográfico, na posição ventrodorsal com o membro pélvico em tração caudal, foi realizado nos animais antes e após a cirurgia e aos 15, 30, 60 e 90 dias do pós-operatório, de acordo com seu respectivo grupo experimental. RESULTADOS E DISCUSSÃO A técnica proposta baseou-se na substituição da cápsula articular, importante estrutura na estabilização articular (OZAYDIN et al., 2003; CETINKAYA et al., 2010), por pericárdio bovino conservado em glicerina, material de fácil preparo e aquisição, e indicado para uma série de procedimentos cirúrgicos com excelentes resultados (ALVARENGA, 1992; AIKEN et al., 1992; RANZANI et al., 1996; BRANDÃO et al., 2006). Essas membranas biológicas consistem de materiais orgânicos inertes, com baixa antigenicidade, facilidade de emprego, pois dispensa meios de conservação de custo elevado e difícil transporte (ALVARENGA, 1992; BAPTISTA et al., 1996; BRANDÃO et al., 2006). O interesse pelo desenvolvimento desta técnica de substituição da cápsula articular por pericárdio conservado em glicerina surgiu devido à alta incidência da luxação traumática da cabeça do fêmur em cães na prática veterinária, e pelo fato da maioria das técnicas cirúrgicas descritas que reconstituem o ligamento da cabeça do fêmur utilizar materiais sintéticos (DEMKO et al., 2006; CETINKAYA et al., 2010; VENTURINI et al., 2010; ASH et al., 2012; MCCARTNEY et al., 2011). Além disso, os percentuais de sucesso das técnicas de redução aberta para tratamento da luxação coxofemoral, sem recidiva da luxação, variam de 67 a 100% (Mc LAUGHLIN et al., 1995; MARTINI et al., 2001; BRANDÃO et al., 2006 DEMKO et al., 2006; CETINKAYA et al., 2010). As membranas biológicas, principalmente aquelas conservadas em glicerina, têm sido amplamente empregadas para o reparo de várias alterações anatômicas nas diferentes espécies, porém a sua utilização na cápsula articular tem sido pouco estudada (BRANDÃO et al., 2006). Suas propriedades antimicrobianas ainda são questionáveis, mesmo quando utilizado um ambiente asséptico para coleta do material (BRANS et al., 1994) A fixação do pericárdio foi realizada com grampos confeccionados com pino de Steinmann. Estes grampos foram inseridos com auxílio de um impactador, sendo este imprescindível para facilitar a colocação adequada dos mesmos, considerandose o plano profundo de trabalho. Apesar de serem amplamente disponíveis, os grampos necessitam prévia confecção e esterilização. A utilização destes grampos na reconstituição da cápsula não foi observada na literatura consultada. 36

4 A avaliação clínica da locomoção do membro esquerdo dos cães submetidos ao procedimento cirúrgico foi realizada conforme padronização prévia descrita anteriormente (Tabela 2). No 10º dia do pós-operatório, após a remoção da tipóia, 33% dos animais apoiavam o membro em estação (Grau II) e metade apoiavam o membro infreqüentemente ao caminhar, porém elevando-o ao correr (Grau III). Neste período, os cães apresentaram dor ao movimento passivo do membro operado, porém não foi observada crepitação. Com a evolução do pós-operatório, houve uma diminuição progressiva da sensibilidade dolorosa, sendo notada principalmente com o movimento passivo durante a extensão do membro. Do mesmo modo, observou-se uma diminuição gradual da claudicação dos animais, sendo que no 15º dia do pós-operatório, 50% dos animais apresentaram apoio normal, caminhar sem claudicação, porém esta ainda estava presente durante a corrida, mas sem a elevação do membro (Grau V). Nos animais mantidos por 30 dias, 66% dos cães caminhavam sem claudicar (Grau V) e 44% não apresentavam claudicação durante a corrida (Grau VI). A maioria (83,33%) dos animais mantidos por 60 dias apresentou uso funcional do membro neste período, porém, um dos cães, o nº5, apresentou luxação articular e consequentemente ausência do apoio do mesmo quando em estação. Os quatro cães mantidos até os 90 dias do pós-operatório apresentaram uso funcional do membro (Grau VI). Tabela 2. Avaliação Clínica da Locomoção segundo critérios estabelecidos* aos 10, 15, 30, 60 e 90 dias após o procedimento cirúrgico. N.º de Grupo 10 dias 15 dias 30 dias 60 dias 90 dias ordem 1 G90 II II V VI VI 2 G90 III V V VI VI 3 G90 II II III VI VI 4 G60 III V VI VI - 5 G60 II III III I - 6 G60 III III IV VI - 7 G30 IV V VI G30 III IV VI G30 II IV VI G15 III V G15 IV V G15 III V Aos 60 dias do pós-operatório, 83,3% dos animais apresentaram apoio normal do membro operado, semelhante ao descrito por outros autores, em estudos clínicos, os quais relatam ótimos índices de animais com função completa do membro ou baixos graus de claudicação (DEMKO et al., 2006; GOLDHAMMER et al., 2008; ASH et al., 2012). O percentual deste trabalho subiu para 100% aos 90 dias, devido à eliminação da influência do cão nº 5, o qual pertencia ao grupo G60 e passou a apresentar após sete semanas claudicação severa do membro. No pré-operatório todas as articulações apresentaram um padrão radiográfico dentro da normalidade. Na radiografia pósoperatória, observou-se a redução da luxação experimental após a substituição da cápsula articular pelo pericárdio bovino conservado em glicerina, bem como a redução da osteotomia do trocanter maior com parafuso posicional, sendo que em apenas um dos animais notou-se o fragmento do trocanter deslocado com relação ao fêmur. Todos os animais apresentaram um posicionamento adequado da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo na radiografia pósoperatória imediata. Sinais de doença articular degenerativa não foram observados, assemelhando-se aos relatos de Beckham et al. (1996) e Kawamata et al. (1996). A cápsula articular e o ligamento da cabeça do fêmur são essenciais para a estabilização. Entretanto, Martini et al. (2001) descreveram com sucesso uma técnica de estabilização extracapsular através de suturas entre o íleo e o fêmor apenas. Cetinkaya e Olcay (2010) destacaram a associação da capsulorrafia com várias técnicas de redução aberta. Tecidos biológicos como a fáscia lata e pele foram utilizadas na correção cirúrgica da luxação coxofemoral como substitutos do ligamento da cabeça do fêmur (LUBBE et al., 1990; BRANDÃO et al., 2002). Porém, na literatura consultada, não foi observado a utilização do pericárdio bovino conservado em glicerina como substituto da cápsula articular. A técnica cirúrgica empregada no presente trabalho mostrouse satisfatória em 92% dos cães, semelhante aos resultados de Mehl (1988), que realizou estabilização pré-articular com fio de nailon associada a capsulorrafia. Martini et al. (2001) e Kieves et al. (2014) obtiveram taxa de sucesso de 100% utilizando sutura extracapsular e intracapsular, respectivamente. Vários aspectos positivos relacionados ao pericárdio bovino conservado em glicerina já foram destacados (ALVARENGA, 1992), ou seja, baixa antigenicidade, disponibilidade, baixo custo, preparo simples, facilidade de aplicação e estocagem a temperatura ambiente, dispensando meios de conservação de custo elevado e difícil transporte. Essas características foram encontradas no nosso estudo, uma vez que não foi observada presença de sinus ou qualquer outro sinal de reação tecidual desfavorável, sendo o mesmo integrado ao seu novo ambiente. Trata-se de um tecido de suporte, que se torna parte permanente do reparo e irá ajustar-se à biomecânica articular. Dentre suas limitações, esta técnica necessita da coleta, processamento e preservação do material biológico previamente. A avaliação em longo prazo não foi realizada devido a indisponibilidade dos animais em períodos mais longos. Como 37

5 dito anteriormente, a preservação de biomateriais com glicerina pode não diminuir a taxa de contaminação, necessitando assim uma avaliação mais invasiva para comprovação da sua efetividade como solução antimicrobiana. CONCLUSÕES A análise dos resultados nas condições experimentais do presente trabalho permite concluir que a técnica de reconstituição da cápsula articular por pericárdio bovino conservado em glicerina permitiu adequada manutenção da coaptação articular coxofemoral, e proporcionou função satisfatória ao membro operado no período avaliado. REFERÊNCIAS Aiken SW, Bauer MS, Toombs JP Extra-articular fascial strip repair of the cranial cruciate deficient stifle: technique and results in seven dogs. Veterinary Comparative and Orthopaedics Traumatology. 5: Alvarenga J Possibilidade e limitações da utilização de membranas biológicas preservadas em cirurgia. In: Daleck CR. Tópicos em cirurgia de cães e gatos. Jaboticabal: FUNEP-UNESP. p Ash k, Rosselli D, Danielski A, et al Correction of craniodorsal coxofemoral luxation in cats and small breed dogs using a modified Knowles technique with the braided polyblend TightRope systems. Veterinary Comparative and Orthopaedics Traumatology. 25: Baptista LC, Daleck CR, Shimano AC, et al Estudo Comparativo da Resistência À Tração do Peritônio (Bovino, Equino, Suíno e Canino) A Fresco e Conservado Em Glicerina. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science. 33: Beckham HP, Smith MM, Douglas AK Use of a modified toggle pin for repair of coxofemoral luxation in the dogs with multiple orthopedic injuries: 14 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association. 208: Brandão CVS, Iamaguti P, Figueiredo LMA Substituição do ligamento da cabeça do fêmur com auto-enxerto de fáscia lata na luxação coxofemoral em cães. Ciência Rural. 32: Brandão CVS, Minto BW, Rocha NS, et al Avaliação macro e microscópica da reconstituição da cápsula articular utilizando pericárdio bovino na luxação coxofemoral experimental em cães. Veterinária e Zootecnia. 13: Brans TA, Hoekstra MJ, Vloemans AFPM, Kreis RW. Long-term results of treatment of scalds in childrens with glycerol-preserved allografts. Burns. 20(1): S10-S13. Cetinkaya MA, Olcay B Modified Knowles toggle pin technique with nylon monofilament suture material for treatment of two caudoventral hip luxation cases. Veterinary Comparative and Orthopaedics Traumatology. 23: Costa Neto JM, Daleck CR, Alessi AC, et al Experimental calcaneal tenoplasty in dogs with bovine peritoneum conserved in glycerol. Ciência Rural. 29: Demko JL, Sidaway BK, Thieman KM, et al Toggle rod stabilization for treatment of hip joint luxation in dogs: 62 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association. 229: Goldhammer MA, Chapman PS, Griersony JM Coxofemoral luxation in a border collie as a complication of a Clostridium tetani infection. Journal of Small Animals Practice. 49: Kawamata T, Niiyama M, Taniyama H Open reduction and stabilization of coxofemoral joint luxation in dogs and cats, using a stainless steel rope inserted via ventral approach to the hip 38 joint. Australian Veterinary Journal. 74: Kieves NR, Lotsikas PJ, Schulz KS, et al Hip Toggle Stabilization Using the TightRope1 System in 17 Dogs: Technique and Long Term Outcome. Veterinary Surgery. 9999: 1-8. Kilic E, Ozaydin I, Atalan G, et al Transposition of the sacrotuberous ligament for the treatment of coxofemoral luxation in dogs. Journal of Small Animals Practice. 43: Lubbe AM, Verstraete FJM Fascia lata loop stabilisation of the coxofemoral joint in the dog and cat. Journal of Small Animals Practice. 31: Martini FM, Simonazzi B, Del Bue M Extra-articular absorbable suture stabilization of coxofemoral luxation in dogs. Veterinary Surgery. 30: Mc Laughlin RE Traumatic joint luxations in small animals. Veterinary Clinics of North American Small Animal Practice. 25: Mccartney W, Kiss K, Mcgovern F Treatment of 70 dogs with traumatic hipluxation using a modified transarticular pinning technique. Veterinary Record.168: 355. Mehl NB A new method of surgical treatment of hip dislocation in dogs and cats. Journal of Small Animals Practice. 29: Ozaydin I, Kilic E, Baran V, et al Reduction and stabilization of hip luxation by the transposition of the ligamentum sacrotuberale in dogs: an in vivo study. Veterinary Surgery. 32: Piermattei DL, Johnson KA The hindlimb. In:. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 4.ed. Philadelphia: Saunders, p

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