UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA GASPAR VINICIUS GIRARDI

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA GASPAR VINICIUS GIRARDI AVALIAÇÃO IN VITRO DA MICROINFILTRAÇÃO APICAL COMPARANDO DUAS TÉCNICAS DE APICETOMIA NA CIRURGIA PARAENDODÔNTICA PASSO FUNDO 2009

2 2 GASPAR VINICIUS GIRARDI AVALIAÇÃO IN VITRO DA MICROINFILTRAÇÃO APICAL COMPARANDO DUAS TÉCNICAS DE APICETOMIA NA CIRURGIA PARAENDODÔNTICA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann PASSO FUNDO 2009

3 3 GASPAR VINICIUS GIRARDI AVALIAÇÃO IN VITRO DA MICROINFILTRAÇÃO APICAL COMPARANDO DUAS TÉCNICAS DE APICETOMIA NA CIRURGIA PARAENDODÔNTICA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em 13/ 09/ 2009 BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann Prof. Ms. Lílian Rigo Prof. Ms. Alexandre Basualdo

4 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Antonio e Nelci, pelo amor, carinho, exemplo de vida, dedicação à família, por estarem sempre ao meu lado, me apoiando e me incentivando, me ensinando a crescer como filho e como homem. Obrigado! Ao meu irmão, Felipe, pela amizade e confiança que nunca me deixaram esquecer o verdadeiro sentido da palavra família. Obrigado! A Daniela Gomes, por sua compreensão, incentivo e pelo nosso amor. Obrigado por fazer parta da minha vida!

5 5 RESUMO A apicetomia é uma modalidade de cirurgia paraendodôntica na qual é realizada a secção da porção apical da raiz, depois de esgotadas as alternativas da terapêutica endodôntica convencional e quando não há a regressão da lesão apical, numa tentativa de eliminação dos microrganismos e seus produtos tóxicos. O trabalho apresentou um experimento laboratorial, que objetivou verificar a influência do ângulo de corte da raiz na apicetomia, em relação à microinfiltração apical, comparando as técnicas de corte do ápice radicular em 90º e 45º. Utilizaram-se 20 incisivos centrais superiores instrumentados e obturados, divididos aleatoriamente em dois grupos. No Grupo A foi realizada a secção da porção apical em 90º e no Grupo B em 45º, retrocavidade com ultrassom, e retrobturação com MTA (mineral trioxido agregado). Os dados obtidos por meio da medida de infiltração linear do corante foram submetidos ao teste Kolmogorov-Smirnov e ao teste de Lavene, que apresentaram distribuição normal e homogeneidade (p>0,05). Realizou-se, então, a análise inferêncial, verificando diferenças entre as médias dos grupos submetidos ao teste de análise das variâncias pelo teste ANOVA, mostrando não haver diferença estatisticamente significativa (p=0,344) entre os grupos. O ângulo de corte da raiz não influenciou a microinfiltração, pois ambos os cortes permitiram infiltração apical. Palavras-chave: Apicectomia. Ápice dentário. Cirurgia. Odontologia. Endodontia.

6 6 ABSTRACT Apicectomy is a type of periapical surgery where the apical root end is cut when all other therapeutic alternatives have been tried and there is not regression of the apical lesion. The remove of the root apex is an attempt to eliminate the microorganisms and their toxic products. This study was laboratorial experiment, with the objective of verify the influence of the root cutting angle during the apicectomy in the apical micro infiltration, comparing the cutting techniques of the apex in 90o and 45o. It was used 20 central superior incisive teeth, instrumented and filled, randomly divided in two groups, in the first one the section of the apical portion was done in 90o and on the second one it was 45o, root end cavity preparation with ultrasound and retrograde filling with Aggregated Mineral Trioxide. The data obtained thought the measurement of the colorant linear infiltration were submitted to the KolmogorovSmirnov test and to the Lavene test that showed normal distribution and homogeneity (p>0,05). After that an inferential analysis was made verifying the differences between the groups averages submitted to the ANOVA, showing no significant statistic difference (p=0.344) between the groups. The root cutting angle had not influence into the micro infiltration because booth cuts allowed apical infiltration. Key words: Apicoctomy. Dental Apex. Surgery.Odontology. Endodontics.

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVOS METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO TESTE PILOTO AMOSTRA E SELEÇÃO DOS DENTES PROCEDIMENTOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 38

8 8 1 INTRODUÇÃO A terapêutica endodôntica apresenta atualmente altas taxas de sucesso, em virtude dos avanços ocorridos na endodontia. Novas substâncias empregadas para a irrigação do sistema de canais radiculares, os instrumentos de níquel - titânio, as técnicas de preparo dos canais radiculares, uso do ultrassom e do microscópio operatório são apenas alguns exemplos dos avanços que permitiram o aprimoramento das técnicas endodônticas. Entretanto, a endodontia está sujeita a falhas durante sua realização, normalmente ocasionada pela sobrevivência de microrganismos no interior do canal ou do ápice radicular, e nem sempre a resolução deste problema ocorre com o retratamento endodôntico. A prevalência de apicetomias decresceram ao longo dos anos, sendo que o maior número de cirurgias apicais foi realizado em mulheres, numa faixa etária entre anos. Ainda, os incisivos centrais e laterais superiores direitos foram os de maior incidência, tendo como principal indicação para cirurgia a impossibilidade da remoção de pino intrarradicular (VOLKWEIS et al. 2001). A cirurgia paraendodôntica é o procedimento de escolha que visa à resolução dos problemas relacionados aos tecidos periapicais (COSTA FILHO, 2006), e deve ser utilizada quando não for possível a eliminação do agente etiológico pela endodontia convencional (ORSO; SANT ANA FILHO, 2006). A cirurgia é considerada, em muitos casos, como o último recurso para a manutenção de um elemento dentário na cavidade bucal. É realizada diante da comprovação do insucesso da terapia endodôntica convencional, associado com a persistência ou evolução de um processo patológico apical (AZAMBUJA; BERCINI; ALANO, 2006). A apicetomia é uma modalidade de cirurgia na qual se realiza a ressecção apical da raiz e dos tecidos moles associados (ORSO; SANT ANA FILHO, 2006). Dessa forma, a eliminação de microrganismos e zonas de imperfeições apicais e o fechamento adequado dos túbulos dentinários expostos com o corte radicular configuram-se como manobras de fundamental importância para o sucesso do procedimento. A ressecção apical da raiz é indicada em duas situações: para se ter acesso ao canal radicular e possibilitar a inserção de material no ápice da raiz e para a remoção da porção não obturada da raiz (PETERSON, 2005).

9 9 Uma vez realizada a apicetomia, é necessário que o condicionamento da região, a retrocavidade e o material retrobturador de eleição ofereçam condições biológicas para a cicatrização e conservação do elemento dental. Tradicionalmente, autores preconizaram a técnica de ressecção apical da raiz com corte em 45º, porém Stropko, Doyon e Gutmann (2005) observaram que, realizando este corte, uma porção palatina ou lingual é deixada sem tratamento e que o corte em 90º preserva mais estrutura dental e melhora a relação coroa/ ápice. Vários estudos ao longo dos anos mostram diferenças quanto à infiltração apical, quando realizado o corte do ápice radicular em 45º ou 90º em relação ao longo eixo da raiz, em razão de uma maior ou menor exposição de túbulos dentinários. Conforme o tipo de corte, pode haver infiltração e colonização bacteriana em razão da permeabilidade da dentina exposta pela ressecção, provocando muitas vezes o insucesso da cirurgia paraendodôntica.

10 10 2 REVISÃO DE LITERATURA Sousa, Bramante e Bernardeli (1995) realizaram um estudo comparando a confecção dos preparos cavitários apicais utilizando brocas esféricas, lima tipo K, pontas diamantadas adaptadas em ultrassom e associação dessas técnicas. Os dentes foram apicetomizados com broca tronco cônica nº. 701, 2 a 3 mm aquém do ápice com inclinação de 45º. Todas as cavidades foram obturadas com o cimento NRickert. Duas análises foram realizadas: quanto à infiltração marginal, utilizando azul de metileno 2%, e adaptação do material retrobturador às paredes cavitárias, por meio de fotomicrografia em microscópio eletrônico de varredura. Os autores concluíram que o uso de pontas diamantadas no ultrassom foi a melhor alternativa para realização da retrocavidade apical, já que apresentam menor desadaptação do material obturador e, conseqüentemente, menor infiltração marginal. Wada e t a l. (1998) sugerem que há uma estreita rela ç ã o e n t r e a complexidade da anatomia do terço apical e a ocorrência de lesão refratária periapical, uma vez que em seu estudo, no qual analisaram espécimes obtidos por meio de apicetomias em casos de lesões refratarias que não respondem ao tratamento convencional, observaram a presença de ramificações apicais em 70% das raízes analisadas. Segundo Estrela e Figueiredo (1999) a amputação radicular proporciona a eliminação de microrganismos e seus produtos tóxicos. Dessa forma, sugerem que a apicetomia seja realizada perpendicularmente ao longo eixo do dente, uma vez que, quanto maior for o ângulo do corte apical, maior será a quantidade de túbulos dentinários expostos, aumentando assim, a permeabilidade apical. Peters, Peters e Barbakow (2001) utilizando uma ponta diamantada adaptada em ultrassom e uma broca de aço inoxidável, compararam a aparência do preparo da retrocavidade e o tempo gasto para a sua realização, concluindo que, ao usar um protótipo de ponta diamantada no ultrassom, é removida mais dentina e em menos tempo do que quando é utilizada uma ponta de aço inoxidável. Xavier e Zambrano (2001) afirmam que a cirurgia paraendodôntica é uma modalidade cirúrgica conservadora e constitui uma alternativa para a manutenção de elementos dentários. Diante de um n úmero expressivo de técnicas e materiais retrobturadores e objetivando contribuir na escolha da técnica mais adequada, os autores realizaram um estudo de campo avaliando a ressecção apical, indicações e

11 11 materiais retrobturadores em cirurgias paraendodônticas, utilizando questionários respondidos por professores de cirurgia das faculdades de odontologia do Brasil. Os autores concluíram que maioria dos entrevistados realiza ressecção apical em 45º e que há divergências quanto à realização ou não de retrobturação. Observaram também que a eleição do material, quando realizada a retrobturação, é feita de acordo com a radiopacidade, fácil manuseio e custo, sendo o amálgama, o óxido de zinco e eugenol e a guta-percha os materiais mais utilizados. Os professores entrevistados referiram sucesso na maioria dos casos utilizando esses métodos. Bramante, Vale e Bramante (2001) estudaram a influência do procedimento de corte da superfície radicular, por meio da análise visual de superfícies radiculares apicetomizadas, utilizando brocas tronco cônicas nº. 700 para realização do corte parcial da raiz em ângulo reto no sentido vestíbulopalatino e mesiodistal, de acordo com cada grupo, e fratura da porção remanescente com auxilio de uma espátula nº. 36. Concluíram que, ao fazer a apicetomia, o corte da raiz deve ser realizado de maneira que a broca trespasse a raiz, seccionando-a por inteiro, para prover, assim, uma superfície mais regular e uniforme, evitando a permanência de espículas, responsáveis muitas vezes pelo insucesso da cirurgia. Assis et al. (2003) realizaram um estudo comparando a qualidade do selamento apical de ápices radiculares preparados com ultrassom e brocas convencionais e retrobturados com amálgama e MTA mediante infiltração marginal do corante. Os espécimes do trabalho tiveram seus ápices seccionados em ângulo de 90º, 3 mm aquém do ápice, com utilização de broca carbide nº Os autores observaram que os ápices retrobturados com MTA, independentemente do método de preparo da retrocavidade apical, apresentaram menor infiltração. Já, quando foram retrobturados com amálgama, houve diferença significativa em relação ao tipo de preparo realizado. Em uma pesquisa, Silva Neto et al. (2003) avaliaram a capacidade seladora de alguns materiais utilizados em obturações retrógradas por infiltração marginal de corante. Para este estudo utilizaram 34 incisivos centrais, que foram tratados endodonticamente e tiveram seus ápices cortados 3 mm aquém do ápice radicular com uma angulação de, aproximadamente, 45º em relação ao longo eixo da raiz. Os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos, os quais receberam retrocavidades e selamento com os seguintes materiais: ProRoot MTA, MTA Ângelus e Super EBA. Os dentes foram imersos em rodamina B 0,2% por 48

12 12 horas. Para mensuração da infiltração foi realizado um desgaste da face mesial da raiz e utilizada microscopia ótica. O estudo concluiu que, nessas condições, não se teve diferença estatística entre os grupos testados. Tanomaru Filho, Tanomaru e Ishikawa (2003) realizaram um estudo avaliando o selamento apical do cimento de zinco e eugenol, Sealer 26, ProRoot-MTA e MTAÂngelus. Utilizaram 48 caninos humanos, os quais foram obturados e tiveram a porção apical seccionada em ângulo aproximado de 45º com o longo eixo da raiz 2 mm aquém do ápice. Após foram imersos no corante azul de metileno 2% em ambiente a vácuo por 48 horas. Para análise da infiltração as raízes foram seccionadas longitudinalmente, mostrando que o Sealer 26 e os materiais a base de MTA apresentam melhor selamento em comparação com o cimento de zinco e eugenol. Marques (2004) em um estudo in vitro, comparou a infiltração apical, utilizando o corante azul de metileno 2%, em dentes apicetomizados com a técnica convencional e através do laser Er:YAG, associados ou não a cimento de ionômero de vidro para vedamento apical ou laser de CO2 para vitrificação apical. Cinquenta e quatro dentes anteriores foram divididos em nove grupos, cada um com uma característica de corte e trato apical. A avaliação da infiltração foi realizada com auxílio de uma lupa estereoscópica e os resultados, submetidos ao teste Kruskal Wallis. O autor concluiu que a utilização do laser Er:YAG + CO2 apresenta baixos níveis de infiltração apical, demonstrando, dessa forma, que pode ser utilizado nas apicetomias. Taschieri et al. (2004) ao pesquisarem o efeito do corte apical da raiz e da retrobturação sobre a infiltração apical com a técnica de obturação crown-down, utilizando Super EBA como m a t e r i a l d e preenchimento das retrocavidades confeccionadas com ultrassom e o azul de metileno 2% como corante, obtiveram os melhores resultados de selabilidade dos canais radiculares retrobturados quando o corte apical da raiz foi realizado em um ângulo de 90º em relação ao longo eixo do dente e 3 mm aquém do ápice. Araújo et al. (2004) avaliaram, em estudo in vitro, a qualidade do selamento apical de materiais a base de MTA pelo teste de infiltração de corante. Foram utilizados pré-molares inferiores tratados endodonticamente, os quais tiveram seus ápices seccionados com a menor inclinação possível em relação ao longo eixo da raiz, 3 mm aquém do ápice. As retrocavidades foram confeccionadas e preenchidas

13 13 com MTA (Ângelus), IRM e MTA ProRoot, respectivamente, em três grupos de 20 espécimes, as quais, após impermeabilizadas, foram imersas em tinta nanquim por 12 horas a 37 º C. As amostras foram diafanizadas para a análise da qualidade do selamento em relação a infiltração do corante entre as paredes do canal radicular e o material obturador. Os autores concluíram que não há diferença estatística na qualidade do selamento entre as diferentes marcas comerciais de MTA. Bernabé et al. (2005) em estudo in vivo em dentes de cães que tiveram lesões periapicais induzidas e depois removidas cirurgicamente, com secção perpendicular ao longo eixo da raiz de 2 mm apicais, compararam o efeito do MTA, IRM, Super EBA e OZE, utilizados como material para retrobturação, no processo de reparo dos tecidos periapicais. Em conclusão, observaram que, quando a apicetomia é realizada perpendicularmente ao longo eixo do dente, os materiais retrobturadores apresentam efeitos similares entre si. Nessas condições, notaram que somente o MTA estimulou a deposição de tecido duro em contato direto com o material retrobturador. Segun d o P ozza et al. (2005) as técnicas tradicionais de cirurgia paraendodôntica, como a apicetomia por broca em 45º, vêm sendo substituídas por procedimentos que aumentam os benefícios e melhoram o prognóstico. Após realizarem um estudo no qual avaliaram a infiltração apical em dentes cujos ápices foram seccionados em 90º, retrocavitados com ultrassom e retrobturados com MTA, concluíram ser esta técnica uma boa opção para a realização das cirurgias paraendodônticas. Stropko, Doyon e Gutmann (2005) afirmam que a utilização do microscópio óptico nas cirurgias apicais tem sido de fundamental importância em razão das deficiências técnicas encontradas. Quanto à secção apical da raiz, os autores demonstraram que, quando o corte é realizado em bisel tradicional, entre 20-45º, uma porção palatina ou lingual será deixada sem tratamento, além da maior remoção de estrutura para exposição da anatomia do ápice radicular. É essencial a remoção de, pelo menos, 3 mm da raiz, uma vez que a maior parte dos defeitos anatômicos e canais laterais se encontra neste perímetro. Quando o corte é realizado próximo a 0º, pode-se melhorar a relação coroa/ raiz preservando mais estrutura radicular e aliando o objetivo de eliminar a maior quantidade de ramificações apicais.

14 14 Peterson (2005) indica que a ressecção da raiz deve ser feita em bisel com uma angulação vestibulolingual adequada para a colocação da retrobturação. Afirma que o corte deve remover uma quantidade suficiente de ápice a fim de prover uma superfície maior e expor mais canais colaterais. Costa Filho (2006) afirma que a cirurgia paraendodôntica é o procedimento que objetiva solucionar os problemas que a terapia endodôntica convencional não conseguiu resolver. Em seu trabalho realizou um estudo in vitro objetivando avaliar a capacidade de selamento dos materiais retrobturadores resina flow, MTA e cavit em profundidades de 3 mm e 5 mm, através da microinfiltração da tinta nanquim, com o auxilio do microscópio eletrônico para análise e atribuição de escores de infiltração. A p ó s o s procedimentos, os espécimes foram descalcificados, desidratados e diafanizados. O estudo concluiu que todos os materiais apresentaram boas características de selamento apical e que a resina flow não permitiu infiltração apical em nenhuma condição do estudo. Leonardi et al. (2006) realizaram uma revisão de literatura acerca dos recursos técnicos e condições anatômicas e biológicas para realização das apicetomias. Por meio dessa revisão, os autores puderam concluir que: o modo como é feito o corte apical nas apicetomias pode influenciar na capacidade de reparo dos tecidos periodontais; o retropreparo e a retrobturação são indicados após o corte apical para melhorar o selamento das raízes apicetomizadas, em virtude do deslocamento da obturação no interior do canal radicular durante a realização do corte, gerando falhas e comprometimento do sucesso da cirurgia, e porque o corte apical pode não envolver istmos e canais acessórios dependendo da região apical na qual é feito, fazendo com que estas peculiaridades anatômicas sirvam de nicho para a proliferação bacteriana. Ao comparar técnicas de cirurgia paraendodôntica, utilizando o amalgama e o MTA como materiais retrobturadores em ângulos de secção apical diferentes, Pozza et al. (2006) encontraram microinfiltração apical em todas as amostras, porém em diferentes graus. Os autores puderam concluir que a técnica de corte em 90º, utilizando o ultrassom e, para retrobturação, o MTA, é uma boa opção para realização das cirurgias apicais. Kim e Kratchman (2006) em uma revisão sobre conceitos e práticas modernas de cirurgia endodôntica, referem a eliminação ou a minimização do ângulo de corte da raiz como sendo o mais importante beneficio da nova técnica de cirurgia

15 15 paraendodôntica e apontam vantagens do corte perpendicular ou de, no máximo, 10º, tais como menor exposição de túbulos dentinários, menor osteotomia, menor perigo de comunicação periodontal. Em comparação, na técnica tradicional com realização da secção apical com ângulo de 45º a 60º há uma maior exposição de túbulos dentinários, maior osteotomia, perigo de comunicação periodontal, frequente perda da porção lingual do ápice. Os autores dizem que não há justificativa biológica para a realização do ângulo. Também relatam no trabalho que a secção da raiz deve ser feita a, no mínimo, 3 mm do ápice, onde se observa uma redução de 98% dos deltas apicais e 93% de canais laterais. O corte pode variar até 4 mm do ápice, desde que restem de 7 a 9 mm de remanescente para estabilidade do elemento dental. Se a amputação radicular for menor que 3 mm, acarretará um risco maior de reinfecção. Tsesis et al. (2006) afirmam que as novas técnicas de cirurgia endodôntica que utilizam ultrassom e microscópio apresentam melhores resultados quando comparadas à técnica tradicional. Em seu estudo comparando o pós-operatório de dois grupos de pacientes submetidos à cirurgia paraendodôntica, com técnicas diferentes realizadas em cada grupo, os autores observaram completa cicatrização apical em 91,1% dos casos de pacientes submetidos à técnica cirúrgica moderna onde a ressecção apical foi realizada com mínimo ou nenhum bisel. Já o grupo submetido ao corte apical em 45º teve apenas 44,2% de sucesso. Assis et al. (2007) realizaram um estudo avaliando a densidade óptica das soluções corantes azul de metileno 2% tamponada ou não tamponada e rodamina B 2% tamponada e não tamponada. Espécimes preparados com Sealer 26 e cimento de Portland foram imersos em 0,7 ml de cada solução por períodos de tempo diferentes, sendo, após, avaliados os resultados com auxílio de um espectrofotômetro. Das soluções analisadas, a rodamina B 2% tamponada apresentou-se mais estável quanto à densidade óptica até o período de 48 horas de avaliação. Bernardes et al. (2007) comparando diferentes pontas diamantadas utilizadas em ultrassom para o corte apical, observaram que não há diferença significante na qualidade do preparo apical quando são usadas pontas diamantadas em ultrassom, pois elas trabalham sem alterar a morfologia do forame apical. Sivieri-Araújo et al. (2007) avaliaram a capacidade de selamento apical de materiais utilizados em obturações retrógradas, utilizando para este fim dentes

16 16 bovinos. Quarenta incisivos foram instrumentados, obturados e tiveram sua porção apical seccionada perpendicularmente ao longo eixo do dente, 3 mm aquém do ápice. Para o retropreparo foi utilizado o ultrassom. O estudo comparou a infiltração entre MTA, OZE (óxido de zinco e eugenol) e Sealer 26, e os resultados foram submetidos ao teste Anova e Tukey. A conclusão foi de que o Sealer 26 proporciona selamento superior ao do MTA e OZE. Lin et al. (2008) após realizarem um estudo in vivo com 27 pacientes que apresentavam lesão periapical e submetidos à apicetomia com corte em 45º, concluíram que a secção apical neste ângulo produziu mais irregularidades na superfície do corte, acarretando probabilidade de haver contaminação bacteriana, uma vez que são estas áreas irregulares onde se encontra contaminação nos casos de lesão periapical persistente.

17 17 3 OBJETIVOS Investigar a influência do ângulo de corte apical na ressecção radicular quanto à microinfiltração, comparando o nível de infiltração apical linear do corante rodamina B 0,2%, verificando qual técnica de corte, 90º ou 45º, é mais adequada nos casos de apicetomia.

18 18 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo No presente trabalho realizou-se um estudo quantitativo experimental a fim de verificar a influência do ângulo do corte apical em relação à microinfiltração linear em dentes apicetomizados e a s retrocavidades preenchidas com MTA Ângelus (Londrina/PR). Para tanto, o trabalho valeu-se de uma revisão de literatura utilizando artigos científicos e periódicos atuais e uma pesquisa experimental com dentes humanos extraídos. 4.2 Teste Piloto Antes da realização dos procedimentos da pesquisa laboratorial e após a aprovação pelo Comitê de Ética, foi realizado um teste piloto aplicando-s e a metodologia descrita em dois dentes incisivos centrais superiores preparados, obturados e seccionados seus ápices, um em 90º e outro em 45º; retrocavitados e retrobturados, imersos em corante rodamina B 0,2% e acondicionados em estufa microbiológica a 37 ºC durante 48 horas; clivados e fotografados com uma máquina fotográfica Nikon D-40 (USA), para análise com o objetivo de verificar a viabilidade do experimento. 4.3 Amostra e seleção dos dentes Para a realização do experimento foram selecionados 20 incisivos centrais superiores humanos, com rizogênese completa, raízes íntegras, extraídos em função de cárie ou de doença periodontal, obtidos em postos de saúde. O presente trabalho de pesquisa passou pela aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Ingá Uningá, protocolo nº. 0020/09 (Anexo A). 4.4 Procedimentos Todos os procedimentos e passos operatórios foram realizados pelo mesmo operador. Os dentes foram mantidos em solução de soro fisiológico até o início do experimento. Depois de raspadas as suas superfícies radiculares, os dentes foram lavados e esterilizados em autoclave, os dentes foram submetidos a radiografias periapicais para verificar a existência de apenas um canal e s e não apresentava calcificações, reabsorções ou tratamento endodôntico. Então, os dentes selecionados foram tratados endodonticamente utilizando o sistema HERO 642. A

19 19 cada troca de instrumento, 2mL de hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5% foram utilizados para irrigação. Padronizou-se o preparo apical com o instrumento nº. 45 do sistema HERO 642. A obturação dos canais radiculares foi realizada utilizandose a técnica hibrida (cone principal e acessórios de guta-percha, compressão lateral e termocopactador de McSpeden). O cimento endodôntico utilizado foi o AH Plus (Dentsply). Em seguida, os espécimes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, A e B. Com auxílio de uma régua milimetrada, mediam-se 3 mm apicais para proceder à secção apical. No grupo A, 10 dentes tiveram seus ápices radiculares cortados 3 mm aquém do ápice radicular em ângulo de 90º com o longo eixo da raiz, com o auxílio de uma broca multilaminada Zekrya, em alta rotação e sob refrigeração constante, iniciando-se o corte na face mesial e terminando-se na face distal e no grupo B, 10 dentes tiveram os seus ápices radiculares cortados 3 mm aquém do ápice em ângulo de 45º com o longo eixo da raiz, da mesma maneira citada no grupo A, porém com ângulo de corte apical de 45º. Após a apicetomia confeccionaram-se as retrocavidades com o auxílio de uma ponta especial S12.90 (Gnatus, Ribeirão Preto/ SP) adaptada em um ultrassom (Jet Sonic US, Gnatus) com o aparelho na potência de 60% com irrigação. As amostras tiveram suas superfícies radicular e coronária impermeabilizadas, recebendo, para tanto, duas camadas de esmalte (Risque), com intervalo de 24 horas para secagem, deixando-se livre apenas 2 mm do extremo apical seccionado. Depois disso, a retrocavidade recebeu um condicionamento de sua superfície com EDTA (ácido etilenodiamino tetra acético) 24% gel (Biodinâmica, Brasil) durante três minutos. Após, os espécimes foram lavados abundantemente com água para remoção do excesso de EDTA 24%. O material retrobturador de escolha foi o MTA (Ângelus), que fora manipulado conforme as orientações do fabricante e inserido nas retrocavidades com o auxílio de um porta amálgama infantil. Na sequência, as amostras foram imersas no corante rodamina B 0,2% e ficaram acondicionadas em uma estufa microbiológica a 37 ºC durante 48 horas, com 100% de umidade. Posteriormente, as amostras foram removidas do corante e colocadas sobre compressa cirúrgica para remoção do excesso, acondicionadas em temperatura ambiente por 24 horas para o secamento do corante e posterior clivagem.

20 20 Após secos, os dentes foram clivados utilizando-se um disco diamantado de dupla face KG Sorensen (São Paulo), montado em uma peça de mão reta. Primeiro, fez-se um sulco de 1 mm nas faces vestibular e palatina, em toda a extensão do dente; após com o auxílio de uma espátula Lecron e um martelo, os dentes foram divididos em duas metades. Depois disso, as metades foram fotografadas com uma câmera digital Nikon D-40 (USA) acoplada no microscópio óptico DF Vasconcelos M 900 (Santos/ SP), com aumento padronizado em dez vezes para todas as amostras e paralelas a uma régua milimetrada, servindo de referência para a calibração do software utilizado (Figuras 1 e 2). Figura 1 Dois espécimes com apicetomia em 90º Figura 2 Dois espécimes com apicetomia em 45º Dois dentes foram utilizados como controle, um positivo e um negativo. No grupo de controle positivo foram realizados a endodontia e o corte apical 3 mm

21 21 aquém do ápice, mas não se realizaram retrocavidade, retrobturação nem impermeabilização da superfície, com o objetivo de avaliar se o corante rodamina B 0,2% tem a capacidade de penetração na interface dentina obturação. Já no grupo de controle negativo, realizaram-se a endodontia e o corte apical 3 mm aquém do ápice, porém toda a estrutura dentária foi impermeabilizada com duas camadas de esmalte, objetivando avaliar se a barreira física imposta pelo esmalte de unhas funciona, não permitindo a infiltração do corante rodamina B 0,2% na superfície do dente. A leitura dos resultados da infiltração linear do corante, em milímetros, foi realizada com o auxílio do software Image Tool. Um operador cego e calibrado media a infiltração a partir da base do corte apical até o seu ponto mais distante, linearmente, onde pudesse observar a presença do corante rodamina B 0,2%. Como, durante a realização dos procedimentos dois espécimes, um de cada grupo, foram perdidos, obtiveram-se então 18 valores, dois de cada dente, um de cada metade, os quais foram transferidos para uma tabela no Microsoft Excel. Para a obtenção da média de infiltração linear, comparavam-se as medidas de cada metade dos dentes e utilizava-se a medida da metade que obtivera maior valor. Então, nove medidas foram obtidas, somadas e divididas por nove, que neste caso é o número total de amostras utilizadas, obtendo-se, assim, a média da infiltração linear por grupo.

22 22 5 RESULTADOS Os dados originais foram inicialmente digitados em uma planilha do Excel e posteriormente exportados para o SPSS 15.0 para análise estatística. Foram realizados testes para conhecer os dados de infiltração apical dos dois grupos. Os dados apresentaram-se com distribuição normal (p>0,05), segundo o teste Kolmogorov-Smirnov. As variâncias apresentaram-se com homogeneidade (p>0,05), segundo o teste de Lavene. Primeiramente, realizou-se a análise descritiva dos dados de infiltração apical dos dentes obturados com MTA com ângulos de corte apical de 45º ou de 90º, os quais se encontram na Tabela 1. Tabela 1 Descrição dos valores descritivos da infiltração apical dos dois grupos conforme o ângulo de corte Ângulos de corte 90 º n Médias Erro padrão 3,82 Desvio padrão 1, º 9 4,67 1,88 0,62 3,23 Total 18 6,17 2,90 0,68 4,72 0,61 Intervalo de Confiança 95% 2,40 5,24 Mínimo Máximo 0 5,95 6,12 2,83 8,44 7,61 2,30 11,16 * duas amostras foram perdidas pela execução da técnica. Após esta etapa, foi realizada a análise inferencial para verificar possíveis diferenças entre as médias dos grupos submetidos ao teste de análise das variâncias pelo teste Anova. Os resultados analisados mostraram não haver diferença estatisticamente significativa (p>0,05). O grupo com ângulo de corte de 90º apresentou média semelhante à do grupo com ângulo de corte de 45º, isto é, os grupos não apresentaram diferenças quanto à infiltração apical (Figura 3). Os valores das médias da análise de variância encontram-se na Tabela 2.

23 23 Figura 3 Médias dos dois grupos. Tabela 2 Análise de variância da infiltração apical entre os dois grupos. Soma dos Média dos quadrados gl quadrados Entre os grupos 3,30 1 3,30 Grupos 55, ,47 Total 58,93 17 *p<0,000 diferença estatisticamente significativa. F 0,95 p* 0,344

24 24 6 DISCUSSÃO O avanço das técnicas endodônticas convencionais tem proporcionado altos índices de sucesso na resolução de problemas endodônticos, refletindo diretamente na diminuição dos casos de cirurgia paraendodôntica. Porém, a técnica é critica, devendo ser seguida criteriosamente para a obtenção de um bom resultado. Sabese ainda que, como todo procedimento, a técnica é passível de erros e está sujeita a insucessos em razão de fatores microbiológicos e de ordem extrínseca ou intrínseca, que nem sempre podem ser resolvidos apenas com o retratamento endodôntico do canal radicular. Diante do exposto, nota-se a importância da cirurgia paraendodôntica nos casos em que, mesmo com a utilização de todas as alternativas de tratamento da endodontia convencional, não há a regressão de lesões periapicais (POZZA et al., 2006). Nestes casos é necessária então a indicação da cirurgia paraendodôntica objetivando a manutenção do elemento dentário (AZAMBUJA; BERCINI; ALANO, 2006). A apicetomia, segundo Peterson (2005), consiste na ressecção de uma porção radicular contendo espaço não debridado ou não obturado de canal radicular, quando já não há mais alternativas de abordagem via coronária. A ressecção pode ou não estar associada à retrobturação do canal, procedimento que busca vedar o ápice radicular quando a obturação convencional não atingiu o selamento esperado. Nesse sentido, para Costa Filho (2006), a cirurgia apical deve ser considerada uma extensão do tratamento endodôntico, não uma manobra independente, uma vez que não substitui um tratamento endodôntico deficiente. Para a realização de trabalhos de pesquisa in vitro, há a necessidade da padronização dos espécimes a fim de minimizar interferências. Neste trabalho os dentes de eleição foram incisivos centrais superiores, com rizogênese completa, uma vez que apresentam pouca variação anatômica, contendo geralmente apenas um canal radicular. Vinte espécimes foram selecionados para o experimento, quantidade suficiente e com valor científico, conforme alguns autores utilizaram em seus trabalhos (PETERS; PETERS; BARBAKOW, 2001; BRAMANTE et al., 2003; BERNABÉ et al., 2005; POZZA et al., 2006). Durante a realização do experimento, dois espécimes, um de cada grupo, foram perdidos por problemas na execução da técnica, levando a infiltração de

25 25 corante rodamina B 0,2% por outras vias que não a apical, deixando a amostra sem condições de análise. Todavia, esse fato não influenciou nos resultados estatísticos, uma vez que o número de espécimes analisados foi suficiente para o fim pretendido. O corte apical nas amostras foi padronizado em 3 mm aquém do ápice, já que esta é a área com maior probabilidade de se encontrar deltas apicais e saídas de canais laterais, os quais devem ser englobados na área de ressecção objetivando a eliminação total de nichos de acúmulo bacteriano (STROPKO; DOYON; GUTMANN, 2005), com o que concordamos. Alguns autores, como Taschieri et al. (2004), obtiveram melhores resultados de selabilidade quando eliminados 3 mm apicais em ângulo de corte de 90º em relação ao longo eixo da raiz. A remoção da porção apical da raiz visa eliminar a maior quantidade de defeitos anatômicos e canais laterais daquela área. Stropko, Doyon e Gutmann (2005) afirmam ser essencial a remoção de, pelo menos, 3 mm apicais para o fim referido acima. Já Tanomaru Filho, Tanomaru e Ishikawa (2003) e Bernabé et al. (2005) realizaram estudos avaliando o selamento apical de diferentes materiais retrobturadores utilizando um corte apical de 2 mm aquém do ápice, obtendo resultados semelhantes os estudos em que o corte apical foi feito 3 mm aquém do ápice (Apêndice C). A angulação do corte apical é uma das questões mais discutidas. Ingle et al. (1979) enfatizavam que a ressecção apical deveria ser realizada com angulação de 45º em relação ao longo eixo do dente, com bisel voltado para o operador, possibilitando melhor visualização do ápice radicular. Contudo esta afirmação foi contestada por Carr (1997) ao relatar que, com o aumento da angulação, aumentase também a área da superfície dos túbulos dentinários expostos, tornando-os, assim, mais alongados na direção vestibulolingual, podendo ocasionar infiltração e levar ao insucesso do procedimento. Lin et al. (2008) também discordam do ângulo de corte em 45º, afirmando que a secção apical realizada nesta angulação produz irregularidades propícias à contaminação bacteriana. Marques (2004) ressalta que, quanto mais se cortar a raiz de um dente no sentido cérvico-apical, mais estarão sendo expostos túbulos dentinários. Estudos afirmam que a eliminação ou a minimização do ângulo de corte apical é o beneficio mais importante da técnica de cirurgia paraendodôntica atual, já que quanto menor o ângulo de corte, menor será a infiltração, em virtude da menor exposição de túbulos dentinários, menor osteotomia e menor perigo de comunicação periodontal (KIM; KRATCHMAN, 2006). O corte realizado em 90º em relação ao

26 26 longo eixo do dente melhora a relação coroa/ raiz, preserva a estrutura dental e elimina maior quantidade de defeitos apicais (STROPKO; DOYON; GUTMANN, 2005). Clinicamente, pode-se observar cicatrização apical em mais de 90% de casos submetidos à técnica cirúrgica com ressecção apical em ângulo de 90º, quando comparada às cirurgias que realizaram corte apical em 45º, nas quais menos da metade dos casos obtém sucesso (TSESIS et al., 2006). A técnica de corte apical em 90º requer a utilização de pontas ultrassônicas para a confecção das cavidades retrógradas, permitindo, dessa forma, uma profundidade padrão de preparo de 3 mm em todas as paredes da raiz. Com o corte em 45º também pode ser realizada a confecção da retrocavidade com ponta ultrassônica, porém sem admitir igual profundidade em razão de a parede lingual e/ ou palatina do preparo ser maior. O corte da porção apical da raiz pode ser realizado com brocas tronco cônicas nº. 699 (ASSIS et al., 2003; BRAMANTE et al., 2003; TANOMARU FILHO; TANOMARU; ISKIKAWA, 2003; SILVA NETO et al., 2003; BERNARDES, et al., 2007), nº. 700 (BRAMANTE; VALE; BRAMANTE, 2001), nº. 701 (SOUSA; BAMANTE; BERNARDINELI, 1995), broca diamantada nº (POZZA et al., 2006), broca tronco cônica diamantada nº (ARAÚJO et al., 2004) ou Zecrya (COSTA FILHO, 2004), objetivando prover uma superfície regular e uniforme, diminuindo, assim, a probabilidade de contaminação bacteriana nas irregularidades remanescentes (LIN et al., 2008). Ancorados pelos conceitos atuais de cirurgia paraendodôntica e instigados pela diferença de metodologia dos trabalhos que investigam a infiltração apical, os quais não concordam no que diz respeito ao ângulo de corte apical, o presente estudo realizou o experimento avaliando apenas a variável do corte da raiz em relação à microinfiltração apical, padronizando a confecção da retrocavidade e o material retrobturador. A incorporação do uso do ultrassom na endodontia permitiu um avanço na técnica de retrocavitação. Pontas ultrassônicas foram desenvolvidas especialmente para este fim. Neste trabalho, as retrocavidades foram realizadas utilizando a ponta ultrassônica S12.90 (Gnatus) adaptada a um aparelho de ultrassom, conforme Souza, Bramante e Bernardinelli (1995), Peters et al. (2001), Assis et al. (2003), Pozza et al. (2006) e Bernardes et al. (2007) indicaram em seus estudos. Nesta sequência, alguns estudos demonstram que as retrocavidades realizadas com

27 27 ultrassom geram menor quantidade de smear layer em comparação às realizadas com brocas. Inúmeros estudos visam avaliar a capacidade e a qualidade do selamento apical dos materiais utilizados para retrobturação, por meio de testes de infiltração de corante entre as paredes do canal radicular e o material obturador. Porém, não há padronização do corte apical nem da confecção de retrocavidades nas metodologias encontradas. Os trabalhos apresentam uma variedade de combinações entre as técnicas. Experimentos são realizados com cortes apicais em 90º ou em 45º em relação ao longo eixo da raiz, 2 mm ou 3mm aquém do ápice, retrocavidades são confeccionadas com pontas de ultrassom ou brocas esféricas, com profundidades variando entre 2 mm ou 3 mm. No entanto, a maioria destes trabalhos já realizados concorda quanto aos materiais que apresentam melhor qualidade de selamento apical, que são os cimentos a base de MTA, ionômero de vidro fotopolimerizavel e o Sealer 26. Neste trabalho, a escolha do material retrobturador levou em consideração os requisitos de impermeabilidade, biocompatibilidade, atividade antimicrobiana, ser atóxico, bem tolerados pelos tecidos apicais, proporcionar reparo, não ser reabsorvido e não manchar os tecidos subjacentes. Optou-se, então, por realizar as retrobturações dos espécimes do presente trabalho com o MTA (Ângelus), por entender que este material apresenta os mais desejáveis requisitos, não é sensível a umidade, é de fácil manipulação e, segundo a revisão de literatura, apesar de apresentar resultados um pouco menos satisfatórios quando comparado ao Vitremer, ainda pode ser considerado satisfatório como material retrobturador apical (ASSIS et al., 2003; SILVA NETO, 2003; TANOMARU FILHO; TANOMARU; ISHIKAWA, 2003; ARAUJO et al., 2004; BERNABÉ et al., 2005; POZA et al., 2005; HELLWIG et al., 2007). Histologicamente, o MTA apresenta uma cicatrização tecidual mais favorável quando comparado a outros materiais, mas sem diferença estatística quando comparado ao IRM (TAWIL et al., 2009). Para verificar a capacidade de selamento apical de materiais odontológicos utilizados para retrobturação as pesquisas geralmente utilizam corante tais como tinta nanquim (ARAUJO et al., 2004), azul de metileno (TANOMARU FILHO; TANOMARU; ISHIKAWA, 2003; MAEQUES, 2004; TASCHIERI et al., 2004) ou rodamina B 0,2% (SILVA NETO et al., 2003; POZZA et al., 2006). O presente estudo optou por utilizar a rodamina B 0,2% tamponada, baseado em trabalhos já

28 28 realizados, nos quais se apresentaram resultados demonstrando o comportamento mais estável deste corante quanto à densidade óptica até o período de avaliação de 48 horas, sugerindo, assim, uma melhor capacidade de evidenciarem falhas no selamento marginal (ASSIS et al., 2007). Outra justificativa para a escolha do corante rodamina B 0,2 % é que este material não sofre interação química com o material retrobturador, já que a presença de oxido de cálcio na constituição do MTA pode apresentar interação química com o azul de metileno, promovendo resultados não confiáveis (BRANDÃO, 2005). Porém, do ponto de vista de Tanomaru Filho, Jorge e Tanomaru (2006), quando a capacidade seladora dos materiais retrobturadores é avaliada utilizando o corante rodamina B 0,2%, os resultados de infiltração do MTA (Ângelus) são semelhantes aos obtidos com o oxido de zinco e eugenol e inferiores quando comparados aos do Sealer 26. A utilização do microscópio óptico na endodontia é uma realidade, e sua utilização nas cirurgias apicais é de fundamental importância em face das técnicas disponíveis (STROPKO; DOYON; GUTMANN, 2005). Para a aferição dos resultados da microinfiltração, a presente pesquisa utilizou o microscópio para visualizar e fotografar os espécimes objetivando a medição da infiltração linear do corante por meio da morfometria computadorizada do software Image Tool (HELLWIG et al., 2007). Baseados na metodologia aplicada, os resultados demonstraram não haver diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de cortes apicais, 90º ou 45º, resultado este corroborado pelo estudo de Pozza et al. (2006). Apesar de visualmente observar uma menor infiltração de corante nos espécimes com corte apical em 90º. Assim, a realização deste trabalho prevê novas perspectivas de investigação da influência do ângulo de corte na microinfiltração apical, utilizando-se metodologias melhoradas e outros materiais retrobturadores com o objetivo de verificar qual oferece menor nível de infiltração apical, e, consequentemente, melhor selamento apical após as cirurgias paraendodônticas com ressecção apical.

29 29 7 CONCLUSÃO A análise dos resultados obtidos, de acordo com a metodologia e as condições experimentais desta pesquisa, permitiu concluir que: ambos os cortes permitiram infiltração apical, em maior ou menor quantidade; segundo as médias das medidas de infiltração, pôde-se observar uma diferença quanto à infiltração do corante menor no grupo no qual o corte foi realizado em 90º em relação ao longo eixo da raiz, embora sem diferença estatisticamente significante em comparação ao grupo com o corte realizado em 45º.

30 30 REFERÊNCIAS ARAUJO, R. A. et al. Avaliação do selamento apical após retrobturações com a utilização de diferentes marcas de MTA. Jornal Brasileiro de Endodontia, Curitiba, v.5, n.17, p , 2004 ASSIS, N. M. S. P. et al. Avaliação do contato de dois materiais retrobturadores na densidade óptica de corante tamponados e não tamponados. Ciência Odontológica Brasileira. v. 10, n. 2, p , abr./ jun ASSIS, N. M. S. P. et al. Avaliação do selamento de ápices radiculares preparados com ultra-som e brocas e retrobturados com diferente materiais mediante infiltração marginal por corante. Revista Odontológica UNESP, São Carlos, v.,32, n.1, p. 1-8, jan./jun AZAMBUJA, T. W. F., BERCINI, F., ALANO, F. Cirurgia paraendodôntica: revisão da literatura e apresentação de dois casos clínico cirúrgicos. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 47, n. 1, p , abril, BERNABÉ, P. F. E. et al. Comparative study of MTA and other materials in retrofilling of pulpless dog s teeth. Brazilian Dental Journal. Ribeirão Preto. v. 16, n. 2, p , 2005 BERNARDES, R.A.et al. Evoluation of apical cavity preparation with a new type of ultrasonic diamond tip. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 33, n. 4, p , april, BRAMANTE, V. C.et al. Avaliação da superfície apical após apicetomia e alisamento com instrumentos manuais e mecanizados. Jornal Brasileiro de Endodontia, Curitiba, v. 4, n. 13, p , BRAMANTE, A. S., VALE, I. S., BRAMANTE, C. M. Influencia do procedimento de corte na superfície radicular após apicectomia. Jornal Brasileiro de Endo/ Perio, Curitiba, v. 2, n. 5, abr./ jun BRANDÃO, C. G. Confiabilidade dos testes de infiltração apical com azul de metileno, rodamina B e sistema de transporte de fluidos em obturações de canais após uso de curativo com hidróxido de cálcio. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, USP, Tese (Doutorado) CARR, G. B. Cirurgia em Endodontia. In: COHEN, S.; BURNS, R. C. Caminhos da Polpa. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 1994, cap. 19, p COSTA FILHO, J. C. Estudo in vitro do selamento apical de materiais retrobturadores em função da profundidade dos retropreparos. Natal: Universidade Potiguar, Dissertação (Mestrado) ESTRELA, C., FIGUEREDO, J. A. P. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. São Paulo: Artes Medicas, 1999

31 31 HELLWIG, I. et al. Analise comparativa da microinfiltração marginal em retrobturações com MTA e cimento de Ionomero de Vidro. Stomatos, Canoas, v.13, n. 25, p , jul./ dez INGLE, J. I. et al. Cirurgia Endodôntica. In: INGLE, J. I. Endodontia. 2. ed. Rio de Janeiro: Interamericana Ltda. 1979, cap 15 p KIM, S., KRATCHMAN, S. Modern endodontic surgery concepts and pratice: a review. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 32, n. 7, p , july, 2006 LEONARDI, D. P. et al. Cirurgia paraendodôntica: Avaliação de diferentes técnicas para realização da apicectomia. Revista Sul Brasileira de Odontologia. v. 3, n. 2, p.15-19, LIN, S. et al. Residual bacteria in root apices removed by a diagonal root-end resection: a histopatological evoluation. Internetional Endodontic Journal, Oxford, v. 41, p , MARQUES, A. M. C. Analise in vitro da presença de infiltração apical em dentes apicetomizados com técnica convencional e com o Laser de Er:YAG. Salvador: Universidade Federal da Paraíba e Universidade Federal da Bahia, Tese (Doutorado) ORSO, V. A., SANT ANA FILHO, M. Cirurgia paraendodôntica: quando e como fazer. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 47, n. 1, p , abr PETERS, C. I., PETERS, O. A., BARBAKOW, F. An in vitro study comparing rootend cavities prepared by diamond-coated and stainless steel ultrasonic retrotips. International Endodontic Journal, Oxford, v. 34, p , PETERSON, L. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 4 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, POZZA, D. H. et al. Análise comparativa entre duas técnicas de cirurgia paraendodôntica. Revista da Faculdade de Odontologia da UPF, Passo Fundo, v. 11, n.2, p , POZZA, D. H. et al. Avaliação de técnica cirúrgica paraendodôntica: apicetomia em 90º, retrocavitação com ultra-som e retrobturação com MTA. Revista Odonto Ciência, Porto Alegre, v. 20, n. 50, p , out./dez SILVA NETO, U.X. et al. Infiltração marginal em obturações retrogradas realizadas com Pro Root MTA, MTA Angelus e Super EBA. Jornal brasileiro de Endodontia. Curitiba, v.4, n.13, p , abr./jun SIVIERI ARAUJO, G. et al. Selamento apical em obturações retrogradas. Estudo em dentes bovinos empregando solução corante rodamina B. Ciência Odontológica Brasileira. v. 10, n. 2, p , abr/ jun. 2007

32 32 SOUSA, S. N. G., BRAMANTE, C. M.,BERNARDELI, N. Preparo cavitário apical comparação entre duas técnicas. Revista Odontológica da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 9, n. 4, p , out./dez STROPKO, J. J., DOYON, G. E., GUTMANN, J. L. Root-end management : resection, cavity preparation, and material placement. Endodontic Topics. v. 11, p , TANOMARU FILHO, M.; TANOMARU, J. M. G.; ISHIKAWA, T. M. Capacidade de selamento apical de materiais retrobturadores à base de Agregado Trióxido Mineral. Jornal Brasileiro de Endodontia, Curitiba, v.4, n.12, p , jan./ mar TANOMARU FILHO, M.; JORGE, E.G.; TANOMARU, J.M.G. Avaliação da capacidade seladora apical de materiais retrobturadores empregand o corante rodamina B. Jornal Brasileiro de Endodontia. Curitiba. v. 6, n. 24, p , abr./ jun TASCHIERI, S. et al. Effect of root-end resection and rot-end felling on apical leakage in the presence of core-carrier root canal obturation. International Endodontic Journal, Oxford, v. 37, p , 2004 TAWIL, P.Z. et al. Periapical microsurgery: an in vivo evaluation of endodontic rootend filling materials. Journal of Endodontics. Baltimore. v. 35, n. 3, p , mar TSESIS, I. et al. Retrospective evoluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 32, n. 5, p , may, VOLKWEIS, M. B. et al. Estudo da prevalência de apicetomias. BCI Curitiba. v. 9, n. 32, p , out./dez XAVIER, C. B., ZAMBRANO, C. B. B. Avaliação da ressecção apical e indicação de materiais retrobturadores em cirurgias paraendodônticas no Brasil estudo de campo. BCI Curitiba. v. 8, n. 32, p , out./dez WADA, M. et al. Clinical study of refractory apical periodontitis treatad by apicetomy Part1. Root canal morphology of resected apex. International Endodontic Journal, Oxford, v. 31, p , 1998.

33 33 APÊNDICES Apêndice A amostras 1 grupos MTA 90º infiltração apical 4,39 2 MTA 90º 4,86 3 MTA 90º 3,15 4 MTA 90º 2,74 5 MTA 90º 0 6 MTA 90º 5,32 7 MTA 90º 5,19 8 MTA 90º 5,95 9 MTA 90º 2,8 10 MTA 45º 3,16 11 MTA 45º 5,51 12 MTA 45º 4,76 13 MTA 45º 2,85 14 MTA 45º 8,44 15 MTA 45º 2,83 16 MTA 45º 5, MTA 45º 6,23 MTA 45º 3,31 Quadro 1- Medidas e médias da infiltração apical das amostras dos dentes no grupo A (ângulo de corte de 90º) e no grupo B (ângulo de 45º).

34 34 Apêndice B Termo de consentimento livre e esclarecido

35 35 Apêndice C Tabela de artigos científicos Autores Estudo Sousa, Bamante e laboratorial Bernardineli, 1995 Peters, Peters e Barbakow, 2001 laboratorial Amostra Técnica de corte Ângulo de corte 50 broca troncocônica ponta diamantada adaptada em ultrassom e broca de aço inoxidável inclinação de 45º, 2 a 3 mm aquém do ápice Corante Conclusão azul de metileno 2% O uso de pontas diamantadas no ultrassom foi a melhor alternativa para realização da retrocavidade apical Pontas diamantadas adaptadas em ultrassom removem mais dentina em menos tempo, confeccionando a retrocavidade em menos tempo que brocas de aço inoxidável bisel em zero (ou 90º) 3 mm aquém do ápice A maioria dos entrevistados realiza ressecção apical em 45º; divergências quanto à realização da retrocavidade; amalgama é o material mais utilizado como material retrobturador Xavier e Zambrano, 2001 estudo de campo Bramante, Vale e Bramante, 2001 laboratorial 120 broca tronco cônica e espátula 36 Assis et al., 2003 laboratorial 64 broca carbide nº. 699 inclinação de 90º, 3 mm aquém do ápice Bramante et laboratorial al., broca carbide nº º 34 broca carbide nº. 699 inclinação de 45º, 3 mm aquém do ápice rodamina B 0,2% Não há diferença estatística na infiltração marginal quando utilizados os ProRoot-MTA, MTA Angelus e Super EBA 48 broca carbide nº. 699 inclinação de 45º, 2 mm aquém do ápice azul de metileno 2% O Cimento Sealer 26 e os materiais a base de MTA apresentam melhor selamento em comparação ao Cimento de Zinco e Eugenol 54 brocas e Laser Er:YAG azul de metileno 2% Menor infiltração apical do corante nos grupos onde foi utilizado Laser Er:YAG para realização da apicetomia. azul de metileno 2% Melhores resultados de selabilidade dos canais radiculares retrobturados quando realizada apicetomia nas condições descritas ao lado. Silva Neto et al., 2003 laboratorial Tanomaru Filho, Tanomaru e laboratorial Iskikawa, 2003 Marques, 2004 Taschieri et al., 2004 laboratorial laboratorial 30 O corte da raiz deve ser realizado de maneira que a broca trepasse a raiz seccionando-a por inteiro inclinação de 90º, 2 mm aquém do ápice tinta nanquim O MTA proporcionou melhor selamento apical independente do método de preparo Limas de aço inoxidável fino apresentam melhor acabamento da superfície apical

36 36 Araújo et al., laboratorial broca diamantada tronco-cônica nº menor inclinação possível em relação à raiz, 3 mm aquém do ápice Bernabé et al, 2005 in vivo perpendicular ao longo eixo da raiz, 2 mm aquém do ápice Pozza et al, 2005 laboratorial 12 broca diamantada nº º tinta nanquim rodamina B 1% Costa Filho, laboratorial 2006 Pozza et al., laboratorial 2006 Tsesis et al., 2006 MTA, Super EBA e IRM têm efeitos histopatológicos semelhantes entre si, porém somente o MTA estimula a deposição de tecido duro em contato com o material retrobturador A técnica de apicetomia em 90º, retrocavidade com ultrassom e retrobturação com MTA, é uma boa opção para as cirurgias paraendodônticas É essencial a remoção de pelo menos 3mm da porção apical. Um ângulo de corte próximo a 0º melhora a relação coroa raiz, preserva estrutura radiculares elimina maior quantidade de ramificações apicais Stropko, Doyon e Gutmann, 2005 Kim e Kratchman, 2006 Não existe diferença estatística no selamento apical das diferentes marcas de MTA; as marcas de MTA tiveram resultados superiores ao IRM revisão de literatura 70 broca Z -Crier 20 broca diamantada nº º, 3 mm aquém do ápice 90º e 45º nanquim Todos os materiais retrobturadores apresentam capacidade de selamento apical, sendo a Resina Flow o material que apresento índice de infiltração zero, seguido de baixos níveis de infiltração do MTA, e os piores resultados encontrados com o Cavit rodamina B 1% A técnica de apicetomia em 90º, retrocavidade com ultrassom e retrobturação com MTA, é uma boa opção para as cirurgias paraendodônticas Eliminação ou minimização d o ângulo de corte da raiz para menor exposição dos túbulos dentinários, menor osteotomia e menor perigo de comunicação periodontal; secção da raiz o mínimo a 3 mm aquém do ápice Observaram em seu estudo completa cicatrização apical em 91,1% dos casos submetidos à técnica cirúrgica com ressecção apical realizada com mínimo ou

37 37 nenhum bisel, e apenas 44,2% o índice de sucesso em cirurgias onde o corte apical foi realizado em 45º Assis et al., 2007 Bernardes et al., 2007 laboratorial laboratorial 160 Espécimes com Sealer 26 promoveram redução da azul de densidade óptica das soluções metileno corantes, exceto do azul de 2% metileno 2% tamponado; os tamponado espécimes com cimento de e não Portland promoveram redução da tamponado; densidade óptica das soluções rodamina b não tamponadas; rodamina B 2% 2% apresentou comportamento mais tamponada estável quanto aos valores de e não densidade óptica ate o período de tamponada avaliação de 48 horas, o que sugere uma melhor capacidade de evidenciar falhas no selamento 30 90º, 3 mm aquém do ápice Quando são utilizadas pontas diamantadas em ultrassom para o corte apical não há diferença na qualidade do preparo, uma vez que as pontas trabalham sem alterar a morfologia apical 90º, 3 mm aquém do ápice Nas condições da pesquisa o comento endodôntico Sealer 26 apresentou os menores resultados de infiltração apical; o MTA e OZE apresentaram infiltração apical semelhante Sivieri40 (dentes Araujo et al., laboratorial bovinos) 2007 Lin et al., histológico segmentos apicais broca nº. 699 Broca Endo-Z rodamina B 0,2 % A secção apical em ângulo de 45º produz mais irregularidades na superfície do corte, acarretando probabilidade de ocorrer contaminação bacteriana

38 38 ANEXOS Anexo A Parecer de aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética