PAULO ROBERTO DOMINGUETE

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1 PAULO ROBERTO DOMINGUETE ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE RETROPREPARAÇÃO CAVITÁRIA APICAL, EM RELAÇÃO A MICROFRATURAS, POR MEIO DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA Dissertação apresentada à Universidade Vale do Rio Verde UNINCOR como parte das exigências do Programa de Mestrado em Clínica Odontológica, área de concentração Diagnóstico Bucal, para obtenção do título de Mestre Orientador Prof. Dr. Natanael Átilas Aleva TRÊS CORAÇÕES 2005

2 SUMÁRIO Página LISTA DE ILUSTRAÇÕES... 7 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS... 9 RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO

3 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Página FIGURA 1 Ressecção apical em angulação de aproximadamente 45º...34 FIGURA 2 Aparelho de ultra-som PROFI III BIOS...35 FIGURA 3 Modelo de ponta de ultra-som em aço inoxidável RETRO A FIGURA 4 Sputter-Coated...36 FIGURA 5 Target de ouro do Sputter-Coated...36 FIGURA 6 Base do Sputter-Coated...36 FIGURA 7 Microscópio eletrônico modelo XL Philips FEG...36 FIGURA 8 Câmara de amostras do microscópio eletrônico...37 FIGURA 9 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 0 (ausência de microfraturas)...37 FIGURA 10 FIGURA 11 FIGURA 12 FIGURA 13 FIGURA 14 QUADRO 1 FIGURA 15 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (uma microfratura)...37 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (duas microfraturas)...38 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (três microfraturas)...38 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 2 (quatro microfraturas)...38 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 2 (perda de estrutura nas margens)...38 Modelo de ficha para anotação dos dados obtidos na microscopia eletrônica...39 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em baixa freqüência...40 FIGURA 16 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em média freqüência...41 FIGURA 17 FIGURA 18 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com brocas e ultra-som em alta freqüência...41 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com ultra-som em baixa e média freqüência...42

4 FIGURA 19 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas 8 com ultra-som em baixa e alta freqüência...43 FIGURA 20 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas FIGURA 21 com ultra-som em média e alta freqüência...43 Número de microfraturas, por escores, de todas as amostras retropreparadas...44 Página FIGURA 22 Freqüência dos escores, independentemente do grupo analisado...44

5 9 º Graus nº Número LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS Marca registrada mm Milímetro º C Graus centígrados EUA % Porcento ph EBA SUPER EBA Co MTA TPG IRM ULBRA T1 T2 T3 T4 K KGS Estados Unidos da América Porcentagem de hidrogênio Ácido Etóxi-Benzóico Ácido Etóxi-Benzóico reforçado com alumínio Companhia Agregado Trióxido Mineral Guta percha termoplastificada Intermediary Restaurator Material (Material Restaurador Intermediário) Universidade Luterana do Brasil Tratamento um Tratamento dois Tratamento três Tratamento quatro Modelo de lima para instrumentação endodôntica Kristian George Sorensen (abreviatura do nome do fundador da empresa fabricante de brocas) UFSCAR p Universidade Federal de São Carlos Fator de significância em estatística

6 RESUMO DOMINGUETE, Paulo Roberto. Análise comparativa entre diferentes métodos de retropreparação cavitária apical, em relação a microfraturas, por meio de microscopia eletrônica de varredura p. (Dissertação Mestrado em Clínica Odontológica). Universidade Vale do Rio Verde UNINCOR Três Corações MG * A apicetomia é uma cirurgia que visa tratar certas patologias dentárias perirradiculares e, nesta modalidade cirúrgica, há necessidade de uma retropreparação cavitária apical, que irá receber um material retroobturador, visando o selamento do ápice radicular. Para a realização desta retropreparação, podem ser utilizadas brocas e/ou ultra-som em diferentes freqüências, que podem causar microfraturas na estrutura dental. O objetivo desta pesquisa foi analisar e comparar quatro métodos de retropreparação cavitária apical, com relação às microfraturas. Foram utilizados vinte dentes humanos unirradiculares, recentemente extraídos, que receberam tratamento endodôntico convencional e depois tiveram cerca de 2 a 3 mm de seus ápices ressecados em ângulo de aproximadamente 45º. Os dentes foram divididos em quatro grupos que receberam a seguinte retropreparação cavitária apical: brocas carbide de alta rotação, nº 33 1/2, na forma de com invertido; ultra-som em baixa; média e alta-freqüência. Após avaliação por meio de microscopia eletrônica de varredura, foi observado que todos estes métodos causam microfraturas na superfície da raiz ressecada. Embora não sejam observadas diferenças estatisticamente significantes entre eles, em relação ao número de microfraturas, o método que proporcionou um retropreparo mais limpo e uniforme foi aquele em que se utilizou ultra-som em freqüência alta. A maioria dos dentes analisados apresentou quatro ou mais microfraturas, o que indica que o cirurgião dentista deve se preocupar em escolher um material retroobturador que possa melhor selar estas microfraturas e o ápice radicular retropreparado. 10 *Orientador: Dr. Natanael Átilas Aleva UNINCOR

7 ABSTRACT DOMINGUETE, Paulo Roberto. Comparative analysis among differents methods of rootend cavity preparation, relation microfractures, thought scanning eletronic microscope p. (Dissertação Master in Odontologic Clinical). Universidade Vale do Rio Verde UNINCOR, Três Corações MG * The apicoectomy is a surgery that look at to treat periradicular dentals diseases and, in this surgery model, needs root-end cavity preparation, that will receive a retrofilling material, intending to seal the radicular acme. For to realize this preparation, can be use burs and/or ultrasonic in different frequency, that can induce microfractures on dental structure. The aim of this research was analyse and compare four methods of root-end cavity preparation, relation microfractures. Were used twenty uniradiculars human teeth, recently removed, that received conventional endodontic treatment and after parched approximately 2-3 mm of their acmes in angle of about 45º. The teeth were divided on four groups that received this root-end preparation: nº 33 1/2 inverted cone bur in a high speed, ultrasonic low, medial and high frequency. After appraisal throught eletronic microscope, was observed that all of this methods cause microfractures on resected root surface. Although didn`t observed significant differences statisticly between their, relation by microfractures numbers, the method that provided a preparation more cleaned and uniformed was ultrasonic high frequency. The majority teeth studied expressed four or more microfractures, appointing that the dentist needs to concern choice a retroobturate material that to seal much better the microfractures and the radicular retropreparation acme. 11 *Major Professor: Dr. Natanael Átilas Aleva UNINCOR

8 INTRODUÇÃO Em 1896, Partsch apresentou à Academia Alemã de Odontologia a descrição de uma técnica cirúrgica que chamou de apicetomia, visando dar solução terapêutica a alguns quadros de patologias dento-apicais. Seguiram-se numerosas pesquisas que, objetivando melhores resultados terapêuticos, propunham modificações nos detalhes da técnica cirúrgica, adequando-a, principalmente, ao tipo de patologia presente. O termo apicoplastia foi proposto por Marzola et al. (2000), para designar todos os procedimentos realizados no periápice dental com o objetivo de restaurar sua condição funcional, como a remoção de condições patológicas, amputação, retropreparo apical e retroobturação do ápice radicular. Sailer e Pajarola (2000) definem a apicetomia como a remoção cirúrgica de tecidos patologicamente alterados próximos ao ápice radicular, a ressecção de canais colaterais apicais e o selamento simultâneo do canal ou canais radiculares. A indicação clínica para a realização deste tipo de cirurgia pode ser baseada em uma falha no tratamento endodôntico, por quaisquer razões ou devido ao crescimento e tipo de processo patológico no ápice do dente afetado, quando, no planejamento conjunto, o dente for preservado. Apesar da grande evolução tecnológica da endodontia, que consegue resultados cada vez melhores, a apicetomia tem sido um dos procedimentos mais realizados em cirurgia bucal e, ainda assim, existem muitas controvérsias na literatura a respeito das indicações, tipos de incisões, material retroobturador e tipo de retropreparo cavitário apical. Conforme relata Duarte et al. (1997), o uso do ultra-som em cirurgia parendodôntica data de 1957 através de Richman, que o empregou na realização da ressecção apical. Posteriormente, ocorreu o seu uso na retropreparação cavitária, em 1976, por Bertrand et al., que modificaram uma das pontas ultra-sônicas para esse fim. Recentemente foram desenvolvidas algumas pontas de ultra-som para serem utilizadas, especificamente, na confecção do retropreparo cavitário apical. Numerosas investigações têm sido feitas para avaliar a eficiência do uso de ultra-som com freqüências diferentes e/ou brocas de alta rotação na realização destes retropreparos cavitários apicais, bem como dos diversos materiais que têm sido empregados para as retroobturações. A avaliação dos resultados destes métodos são realizadas por meio de lupas e, mais recentemente, microscopia eletrônica de varredura. As cirurgias parendodônticas têm pontos críticos durante a sua realização, como a dificuldade de acesso ao conduto radicular pela sua complexidade anatômica, quantidade de 12

9 13 tecido ósseo removido, angulação da ressecção do ápice radicular, presença de istmos entre alguns canais radiculares e limpeza das cavidades retropreparadas. Por isto, o uso do ultrasom apresenta algumas vantagens em relação ao preparo convencional, como, por exemplo, a ressecção ser realizada de modo perpendicular ao longo eixo da raiz e com menor extensão, expondo menor número de túbulos dentinários, obter-se uma melhor visualização do campo operatório, retropreparo cavitário apical seguindo o longo eixo do canal, com o que se consegue paredes mais paralelas e retrocavidades mais limpas, com menor quantidade de debris. A presença destes debris, que são restos de material, cimento obturador e de dentina removidos, juntamente com microorganismos presentes, geram a possibilidade de penetração de fatores irritantes nos tecidos periapicais. A introdução do ultra-som como técnica de instrumentação para retropreparos cavitários apicais revolucionou a cirurgia endodôntica, porém, muitos trabalhos demonstram que o seu uso pode causar microfraturas na estrutura dental. Como a retropreparação cavitária apical e a retroobturação têm um princípio biológico imperativo, que é o selamento hermético do ápice radicular, de tal forma que os potenciais agentes nocivos fiquem confinados dentro da raiz, as microfraturas que, porventura, venham a ocorrer, podem ser causa de insucessos, já que dificultam a satisfação deste princípio biológico. Assim, se faz necessário estudar e avaliar qual o tipo de retropreparação cavitária apical é melhor indicado para que o cirurgião-dentista possa escolher uma técnica para tratamento de seus pacientes, que ofereça o melhor resultado com o menor risco de acidentes e complicações.

10 REFERENCIAL TEÓRICO Wuchenich et al. (1994) para avaliar retropreparos cavitários quanto a limpeza, observando a quantidade de debris, que são restos de guta-percha, cimento obturador e tecido dentinário removido e direção destes retropreparos em relação ao canal radicular, realizaram um estudo comparativo com vinte dentes anteriores em cadáveres humanos, que foram instrumentados e obturados com guta-percha e cimento obturador. Depois realizaram apicetomias nestes dentes, ressecando seus ápices em ângulo de 45º no sentido vestíbulolingual e vestíbulo-palatino, utilizando broca de alta rotação sob irrigação com água. As amostras foram divididas em dois grupos de dez dentes cada. No grupo um foram realizados retropreparos cavitários apicais utilizando ultra-som com retroponta de aço inoxidável, chamada convencional e no grupo dois, estes retropreparos cavitários apicais foram realizados com broca cone invertido para peça de mão, de baixa rotação. Os dentes foram, então, extraídos e seccionados longitudinalmente com disco diamantado sob refrigeração. A microscopia eletrônica mostrou que o ultra-som ocasiona uma superfície de retropreparo mais limpa, mais profunda, com melhor retenção e paralelismo ao canal dos dentes, em relação ao retropreparo com brocas de baixa rotação. Em alguns casos, no grupo que utilizou brocas, houve perfurações na parede lingual da superfície radicular. Para determinar os efeitos de retropreparos com brocas e ultra-som, Abedi et al. (1995) utilizaram 47 dentes unirradiculares humanos, nos quais, após remoção das coroas, ao nível da junção esmalte-cemento, realizaram instrumentação endodôntica e obturação com gutapercha e cimento obturador. Após a ressecção dos ápices radiculares, todas as amostras foram fotografadas e analisadas em microscópio eletrônico com uma ampliação de trinta vezes, para verificação da ocorrência de fraturas prévias aos retropreparos cavitários. As amostras foram, então, divididas em dois grupos: No grupo A foram feitos 24 retropreparos cavitários apicais com brocas carbide na forma de cone invertido para alta rotação, sob irrigação a uma profundidade de 3 mm. No grupo B, 23 retropreparos cavitários apicais foram realizados com ponta de ultra-som convencional. Destes, onze foram preparados com aparelho japonês ENAC e doze com aparelho norte americano NEOSONIC. Foram feitos retropreparos cavitários com broca e ultra-som durante 2 minutos por um operador e estes foram fotografados a um aumento de trinta vezes. Examinando e comparando as fotomicrografias dos dentes antes e após o retropreparo, observou-se que dos 47 dentes da amostra, treze apresentavam fratura antes do retropreparo cavitário. Dos 24 dentes retropreparados com broca, doze não apresentavam fratura, quatro tinham fratura antes do retropreparo que não 14

11 15 aumentaram, seis desenvolveram novas fraturas e dois dentes mostraram a presença de novos e mais largos traços de fratura quando comparados com o momento antes do retropreparo. Dos 23 dentes retropreparados com ultra-som, seis não mostraram fraturas, um tinha fratura inicial que não aumentou, dez desenvolveram novas fraturas e seis mostraram presença de novas e maiores fraturas quando comparados com os dentes antes do retropreparo. A análise estatística mostrou uma incidência significativamente mais baixa de formação de fraturas em cavidades preparadas com brocas quando comparadas com o uso de ultra-som. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi notada entre a incidência de fraturas no retropreparo cavitário quando utilizadas as diferentes marcas de aparelhos de ultrasom. Foi observado também que a maioria dos dentes que permaneceram com paredes de 1 mm ou menos, apresentavam fraturas quando o ultra-som foi utilizado no retropreparo cavitário, entretanto, quando foi utilizada a broca para este retropreparo, este fenômeno não ocorreu. Engel e Steiman (1995) realizaram um estudo utilizando trinta molares inferiores e prémolares superiores unirradiculares, humanos, extraídos. Selecionaram raízes que continham dois canais para permitir avaliação dos efeitos de instrumentação no istmo. As raízes receberam tratamento endodôntico convencional e tiveram seu terço apical ressecado com broca carbide fissurada de alta rotação perpendicularmente ao seu longo eixo. Estas raízes foram imersas em solução de azul de metileno e fotografadas com um aumento de vinte vezes. Depois foram aleatoriamente divididas em três grupos de dez dentes cada. O grupo um foi retropreparado com broca esférica e peça de mão de baixa rotação e depois enxaguados com jato de água e ar da seringa tríplice. O grupo dois recebeu retropreparo igual ao grupo um, mas o enxágue foi substituído pelo uso de ultra-som em freqüência máxima para limpeza da cavidade. O grupo três recebeu retropreparação somente com ultra-som. Todos os retropreparos foram realizados a uma profundidade de 2 a 3 mm, medida com sonda periodontal. A instrumentação foi considerada completa quando o operador, usando microscópio cirúrgico e aumento de duas vezes e meia, determinou que as preparações estavam visivelmente limpas. Depois as raízes da amostra foram novamente coradas com azul de metileno e fotografadas. A avaliação microscópica foi feita por quatro examinadores e mostrou que três fraturas pré-operatórias foram notadas no grupo dois e uma fratura préoperatória no grupo três. Uma fratura pós-operatória foi notada em cada grupo, sendo que as do grupo um e dois eram incompletas. No grupo dois, a fratura ocorreu juntamente com uma perfuração lateral na raiz criada durante a preparação com peça de mão. Neste espécime, um

12 16 fragmento de raiz estava perdido. Nenhuma diferença significativa foi notada no tempo gasto para instrumentação entre os grupos um e três, sendo que, no grupo dois houve um aumento notável neste tempo. Quanto à limpeza das cavidades dos retropreparos, a análise não foi conclusiva devido a sua natureza subjetiva que foi realizada por quatro examinadores diferentes. Para comparar o ultra-som e instrumentos rotatórios, quanto à presença de debris, e uniformidade do retropreparo, Gorman et al. (1995) avaliaram trinta caninos e incisivos unirradiculares humanos extraídos e esterilizados em autoclave a 121º C com quinze libras de pressão durante quinze minutos. Todos os dentes foram radiografados para determinar a existência de um canal único e relativamente reto e conservados em solução salina. Depois estes dentes receberam tratamento endodôntico convencional e obturação com guta-percha pela técnica de condensação lateral. Os ápices radiculares foram ressecados com broca cirúrgica em alta rotação, sob irrigação a uma distância de 3 a 5 mm e em ângulo de aproximadamente 45º no sentido vestíbulo-palatino e vestíbulo-lingual. Os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos que receberam retropreparos diferentes, a saber: O grupo um foi retropreparado combinando o uso de broca carbide e ultra-som com freqüência de a hertz para refinamento do preparo e remoção de debris, com irrigação. O grupo dois foi retropreparado utilizando somente broca carbide e o grupo três foi retropreparado somente com ultra-som. Os retropreparos cavitários foram realizados com profundidade de 3 mm. A análise dos dentes ao microscópio eletrônico mostrou que os retropreparos realizados somente com ultra-som apresentaram uma quantidade de debris significativamente menor que os retropreparos realizados somente com brocas ou ultra-som combinado com instrumentos rotatórios e não houve diferenças significativas em relação à uniformidade destes retropreparos bem como presença de fraturas. Sultan e Pitt Ford (1995) realizaram um estudo com vinte dentes humanos unirradiculares extraídos, que tiveram suas coroas ressecadas, receberam tratamento endodôntico e obturação com guta-percha. Depois, os dentes tiveram cerca de 2 mm de seus ápices ressecados em ângulo de 45º com seu longo eixo e foram realizados retropreparos cavitários apicais com ultra-som. Foram divididos em dois grupos de dez dentes cada, da seguinte forma: grupo um, que foi retroobturado com amálgama e grupo dois, que foi retroobturado com guta-percha termoplastificada. Após 24 horas a 20º C, cada raiz teve 3 mm de seu ápice imersa em marcador fluorescente durante 48 horas. Depois os dentes foram lavados e seccionados em secções de 0,3 mm. Cada secção foi observada em microscópio

13 17 eletrônico em um aumento de quarenta vezes, para avaliação da penetração do marcador. Após esta observação, os materiais retroobturadores foram removidos das secções e estas foram observadas com um filtro verde ao microscópio eletrônico, em um aumento de cem vezes. Os resultados estatísticos mostraram que não houve diferença significativa na capacidade seladora do amálgama comparada à da guta-percha termoplastificada. Para avaliar os efeitos de cinco diferentes métodos de retropreparos cavitários nos ápices dentários, Frank et al. (1996) realizaram um estudo em sessenta raízes de dentes humanos extraídos. Os ápices de todas as raízes foram ressecados usando broca diamantada em alta rotação sob irrigação constante com água. As raízes ressecadas foram agrupadas de acordo com seu formato (redonda, oblonga ou côncava) e distribuídas de forma similar em seis grupos. O grupo um com quinze raízes que não receberam nenhum tipo de retropreparação, foi o grupo controle. Os demais grupos foram divididos com nove amostras cada, sendo: grupo dois, que recebeu retropreparação com broca carbide esférica em alta rotação sob irrigação com água, o grupo três, que foi retropreparado com broca esférica em baixa rotação sem irrigação, grupo quatro, retropreparado com peça de mão de aparelho sônico, com freqüência abaixo de 6000 hertz, com ponta apropriada para retroinstrumentação (Micromega 1500, EUA), sob irrigação, grupo cinco, retropreparado com ultra-som em freqüência média e grupo seis, retropreparado com ultra-som em freqüência alta. Após a realização dos retropreparos, as amostras foram analisadas em microscópio eletrônico com aumento de dez vezes. Esta análise mostrou que o grupo controle não apresentou nenhum tipo de dano; que todos os métodos de retropreparação cavitária produzem algum dano e que o ultra-som com alta freqüência produz mais danos quando comparado ao uso de brocas de baixa rotação e ultra-som de freqüência média. O grupo que foi retropreparado com brocas de alta rotação apresentaram uma quantidade de fraturas ligeiramente menor que o grupo preparado com ultra-som em freqüência máxima. Gregori (1996) classificou os tipos de cirurgias parendodônticas como apicetomia com ou sem retroobturação, curetagem periapical e radiculectomia (chamada por outros autores de hemissecção radicular). Afirmou também que a ressecção do ápice da raiz deve ser realizada em ângulo de aproximadamente 45º no sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino, para facilitar o acesso e visualização do forame apical do canal radicular. Destacou, ainda, que realiza os retropreparos cavitários apicais com brocas na forma de cone invertido e utiliza, preferencialmente, o amálgama como material retroobturador.

14 18 Layton et al. (1996) realizaram um trabalho com trinta dentes humanos, unirradiculares, extraídos por problemas periodontais ou por indicação ortodôntica e conservados em solução de hipoclorito de sódio a 0,9% para desinfecção. Alguns dentes apresentavam dois canais radiculares com istmo entre eles. Todos os dentes foram observados ao microscópio eletrônico com aumento de duas vezes e meia para verificar a existência de fraturas prévias ao retropreparo cavitário e nenhum deles recebeu qualquer tipo de tratamento endodôntico. Os dentes da amostra tiveram 3 mm de seus ápices ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo com disco dimantado, em baixa rotação sob irrigação contínua com água. Posteriormente os dentes foram submersos em solução de azul de metileno a 0,004% (diluído em água para ajustar o ph em 7) durante 48 horas e dois examinadores avaliaram as ressecções em microscópio eletrônico em aumentos de vinte a 63 vezes. Logo após, a amostra foi dividida em dois grupos: grupo um, dentes que receberam retropreparos com ultra-som de baixa freqüência e grupo dois, onde o retropreparo foi realizado com ultra-som de alta freqüência. Os retropreparos foram realizados com os dentes presos na mão envolvidos em gaze embebida em água destilada a uma profundidade de 3 mm. Após a imersão das amostras novamente em solução de azul de metileno, a análise microscópica com aumento de vinte vezes mostrou que algumas fraturas ocorreram após a ressecção do ápice, antes da realização dos retropreparos e o número destas fraturas aumentou após a retropreparação. Foram observados três tipos de fraturas: Intracanal (completas e incompletas), intradentinária e em cemento. Em relação ao número de dentes em que ocorreram as fraturas, não houve diferença significativa entre os dois tipos de retropreparos, mas quando as fraturas ocorreram, eram em maior número nos dentes retropreparados com ultra-som em alta freqüência. Em um estudo realizado com oitenta dentes humanos, caninos e incisivos superiores, unirradiculares, recentemente extraídos, lavados com álcool etílico a 70%, imersos por dez minutos em solução de hipoclorito de sódio a 2,65% e lavados com água deionizada, Lloyd et al. (1996) utilizaram microscopia eletrônica para avaliar retropreparos cavitários realizados com aparelho sônico,com freqüência abaixo de 6000 hertz. Os dentes receberam tratamento endodôntico e obturação com guta-percha termoplastificada, sendo divididos em quatro grupos: grupo um, cujos dentes tiveram 3 a 4 mm de seus ápices ressecados com broca diamantada sob irrigação com água, perpendicularmente ao seu longo eixo e foi retropreparado com ponta de aparelho sônico em freqüência máxima, a uma profundidade de 3 mm; grupo dois, no qual a ressecção dos ápices dentários foi realizada em ângulo de 45º e

15 19 retropreparado da mesma forma que o grupo um; grupo três, com ressecção semelhante à do grupo um e retropreparado com brocas esféricas e na forma de cone invertido em peça de mão e grupo quatro, que tiveram as ressecções realizadas como no grupo dois e os retropreparos feitos com brocas esféricas e na forma de cone invertido em peça de mão. Foram confeccionadas réplicas de todos os retropreparos com material de moldagem a base de polivinilsiloxane e resina epóxi e estas réplicas foram analisadas ao microscópio eletrônico com aumento de vinte vezes para avaliação da superfície radicular e de oitenta vezes para verificação do acabamento da margem dos retropreparos. Concluiram que a incidência de fraturas não foi significativamente diferente entre os grupos. As margens dos retropreparos ficaram melhores quando foram utilizadas brocas e as ressecções perpendiculares ao longo eixo dos dentes, apresentaram resultados mais satisfatórios. Sumi et al. (1996) realizaram um estudo clínico e radiográfico para avaliarem os resultados da cirurgia periapical em 157 dentes de 86 pacientes, usando técnicas de retropreparação com ultra-som, por um período de três anos. Para o estudo foram utilizados os seguintes dentes humanos: 114 anteriores superiores, dezessete molares superiores, vinte anteriores inferiores e seis molares inferiores. Nas radiografias pré-operatórias eram observadas a quantidade de destruição óssea. A segunda radiografia era tomada após dois ou três dias da cirurgia. De seis em seis meses os pacientes eram examinados e radiografados. As cirurgias foram realizadas da maneira convencional, com a ressecção apical realizada perpendicularmente ao longo eixo dos dentes. As retropreparações foram feitas utilizando ponta de ultra-som convencional, sob irrigação com água a uma profundidade de 3 a 3,5 mm e as retroobturações com cimento super EBA, que é um cimento à base de óxido de zinco, ácido etóxi-benzóico, reforçado com alumínio. Após irrigação da cavidade óssea com solução salina contendo antibióticos, o retalho era reposicionado e suturado. Os resultados mostraram sucesso em 145 dentes, representando 92,4%. Para avaliar a presença de fraturas associadas ao retropreparo com ultra-som em dentes com canais obturados com guta-percha, Beling et al. (1997) prepararam quarenta dentes unirradiculares humanos e os dividiram em dois grupos: No grupo um, dentes com ressecção apical que não receberam qualquer instrumentação endodôntica e no grupo dois, dentes com ressecção apical após terem sido instrumentados e obturados com guta-percha. Todos os dentes dos dois grupos receberam retropreparos com ultra-som de baixa freqüência. Ao exame em microscopia eletrônica com aumento de vinte a 63 vezes, não encontraram diferenças significativas quanto ao número, tipo e localização de fraturas nos diferentes grupos.

16 20 Carr (1997) afirma que as técnicas de retropreparo apical têm envolvido, historicamente, um exame superficial do ápice radicular e uma avaliação da adequação da obturação do canal radicular existente. Avaliar tais obturações a olho nu, sem qualquer auxílio, não representa mais do que uma suposição. A melhor avaliação dos fechamentos apicais herméticos requer medidas de tolerância da ordem de micrômetros e, hoje, não possuímos tecnologia para clinicamente avaliar com segurança tal fechamento. Até que tal tecnologia esteja disponível, a prudência determina que esperemos que todas as obturações de canal radicular biselado apresentem infiltração. Estudos independentes com micrografias eletrônicas de varredura mostram que o simples ato de ressecção interfere no selamento com a guta-percha. Portanto, a colocação de uma retroobturação é essencial, a menos que existam circunstâncias atenuantes. O simples ato da ressecção radicular expõe os tecidos perirradiculares às numerosas complexidades do sistema de canais radiculares. Até um exame superficial das raízes biseladas em dentes extraídos pode revelar ao profissional a infinita variedade de configurações pulpares encontradas na natureza. Interpretar tais configurações no corte transversal, na ocasião da cirurgia, pode ser um grande desafio. O profissional pode confrontar-se com uma disposição confusa das anastomoses, canais laterias, linhas de fratura, linhas de fusão das raízes. Adicionalmente, visto que as raízes são, usualmente, mais largas na direção vestíbulo-lingual/palatino do que na mésio-distal, estas disposições confusas são estendidas e deformadas pelo bisel tipicamente angulado. A idéia de que o retropreparo clássico, circular, é adequado não é mais válida, porque os preparos circulares raramente correspondem às estruturas anatômicas. Felizmente, o desenvolvimento do retropreparo ultrasônico aumentou a probabilidade de os mesmos serem constantemente bem realizados. O acesso limitado que a cirurgia parendodôntica proporciona dificulta a técnica de retropreparo com a peça de mão e brocas. Raramente estes aparelhos podem ser colocados acompanhando o longo eixo da raiz. Estes retropreparos são feitos obliquamente na raiz, algumas vezes até em ângulo reto em relação ao longo eixo do canal radicular, o que pode compremeter o resultado final do procedimento. A técnica do retropreparo ultra-sônico foi planejada para suprir as principais deficiências dos retropreparos convencionais com brocas. Devido ao tamanho reduzido das pontas ultra-sônicas, estas são facilmente colocadas no mesmo sentido do longo eixo da raiz, mesmo em áreas de acesso difícil. Uma outra vantagem do retropreparo ultra-sônico é que a ressecção da raiz pode ser perpendicular ao seu longo eixo, eliminando completamente o bisel, estabelecendo, assim, o preparo dentro dos limites da raiz, longe da parede lingual. Isto conserva a estrutura radicular, reduz a possibilidade de perfuração da raiz

17 21 e diminui a área e o perímetro da superfície do material retroobturador. Os retropreparos perpendiculares ao longo eixo da raiz são importantes quando as raízes são curtas, inclinadas na direção lingual ou quando um bisel agudo exporia um núcleo colocado profundamente na raiz. Os biséis agudos freqüentemente colocam a margem vestibular da secção radicular próximo à gengiva marginal. Além disso, com os pré-molares birradiculares, a raiz vestibular necessita ser reduzida bem além do que é desejável, para obter o acesso à raiz palatina. A técnica de retropreparo com ultra-som, utilizando ressecções radiculares perpendiculares, elimina tal excesso na remoção da raiz. Duarte et al. (1997) estudaram a ocorrência de fraturas apicais após a realização dos retropreparos com diferentes marcas e freqüências de ultra-som. Foram utilizados quarenta incisivos inferiores humanos, recém extraídos, os quais tiveram 2 mm de seus ápices seccionados perpendicularmente ao longo eixo do dente, com auxílio de uma broca carbide tronco-cônica em alta rotação, sob refrigeração. Posteriormente os dentes foram divididos em quatro grupos de dez dentes, em função do método empregado para a confecção do retropreparo cavitário, obedecendo a seguinte ordem: grupo um, ultra-som MULTISONIC (Gnatus, Ribeirão Preto, Brasil), com ponta S12 D (90º, diamantada), com refrigeração e freqüência máxima (29000 hertz); grupo dois, mesmo ultra-som, com ponta S12 L (90º, convencional); grupo três, preparo convencional em baixa rotação e broca de aço esférica nº 1 e grupo quatro, preparado com ultra-som ENAC (Osada Eletric Co., Japan), com ponta DF 35 (120º), com refrigeração e freqüência média. Após o preparo de cada grupo, os dentes foram mantidos em temperatura ambiente por 48 horas em solução aquosa de azul de metileno a 2%, depois analisados em lupa com aumento de quarenta vezes, e então, determinados os seguintes escores, quanto a presença de fratura: escore 0 sem fratura, escore 1 uma fratura, escore 2 duas fraturas e escore 3 três ou mais fraturas. Foi constatado então, que os preparos convencionais com brocas de baixa rotação foram mais seguros quanto às possibilidades de microfraturas radiculares. Para avaliar o índice de sucesso das cirurgias parendodônticas, em função de modalidade cirúrgica, Kuga et al. (1997) realizaram um estudo em 64 pacientes submetidos à este tipo de cirurgia. Os pacientes foram divididos de acordo com o tipo de cirurgia que receberam, sendo 34 casos de curetagem periapical, 15 casos de curetagem com retroobturação e 15 casos com obturação simultânea dos canais radiculares. A avaliação clínica e radiográfica feita por um período de 45 dias a oito anos, mostrou um percentual global de sucesso em 45,31% dos casos, 32,81% de reparo duvidoso e 21,87% de fracasso.

18 22 Em função das modalidades cirúrgicas, houve um índice de 44,1% de sucesso e 26,4% de fracasso nos casos de curetagem periapical; 26,7% de sucesso e 13,35% de fracasso nos casos com retroobturação e nos casos de obturação simultânea dos canais radiculares, a taxa de sucesso foi de 66,7% e 20,0% de fracasso, sendo o restante de reparo duvidoso. Mehlhaff et al. (1997) compararam os resultados entre o uso de ultra-som e brocas em retropreparos cavitários apicais para retroobturações utilizando 29 pares de dentes de cadáveres humanos. Todas as 76 raízes foram radiografadas previamente aos retropreparos. Em 38 raízes de um lado do arco dental foram realizados cirurgias e retropreparos com ultrasom em baixa freqüência sob irrigação com água e nas mesmas raízes do lado oposto os retropreparos foram realizados com brocas esféricas de alta rotação. Todas as raízes foram retroobturadas com amálgama. Após os retropreparos e retroobturações, as cavidades ósseas foram medidas, os dentes extraídos e radiografados no sentido vestíbulo-lingual/palatino e mésio-distal para análise. Os resultados mostraram que em nenhum dos retropreparos aconteceu perfuração radicular e não houve diferenças significativas, em relação ao número de microfraturas. A distância mínima das paredes dos retropreparos no sentido mésio-distal foi de 2,11 mm quando se utilizou ultra-som e de 1,39 mm quando se utilizou brocas, sendo que no sentido vestíbulo-lingual/palatino esta distância foi de 2,51 mm para o ultra-som e de 2,05 mm para as brocas. Para realizar-se o retropreparo com brocas houve a necessidade de angulação da ressecção apical em torno de 35,1º, enquanto que para o ultra-som, esta angulação foi de 16,0º. A incidência de desvio das paredes dos retropreparos, quando do uso de ultra-som, foi em torno de 2,6%, e nos retropreparos realizados com brocas, todos ficaram angulados em relação ao longo eixo do dente. A profundidade dos retropreparos com ultrasom foi maior que nos retropreparos com brocas e a quantidade de osso removido para se realizar os retropreparos foi maior quando se utilizou brocas. Min et al. (1997) realizaram um trabalho com quarenta dentes humanos, primeiros e segundos molares inferiores e superiores. Após serem autoclavados por noventa minutos a 121º C, os dentes foram submetidos a tratamento endodôntico convencional e obturados com guta-percha e cimento obturador. Foram divididos em quatro grupos de dez dentes cada. O primeiro serviu como grupo controle, não sofrendo nenhum tipo de retropreparo. No segundo, as raízes foram retropreparadas utilizando-se broca cone invertido em baixa rotação, sob irrigação. O terceiro e o quarto grupo, receberam retropreparação cavitária com pontas de ultra-som, sendo que, no terceiro grupo este retropreparo foi realizado em baixa freqüência e no quarto grupo foi utilizada alta freqüência, sob irrigação com água. Todos os retropreparos

19 23 foram realizados em profundidade de 2 mm e obturados com cimento EBA. Após os retropreparos, as raízes foram preparadas para análise em microscópio de fluorescência e, posteriormente, análise histológica. Os resultados mostraram que, sob análise do microscópio de fluorescência, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto ao número e comprimento de fraturas nos quatro grupos. Quanto à largura das fraturas, notou-se que as fraturas que ocorreram no grupo controle foram significativamente menores. Os cortes histológicos evidenciaram que o grupo controle apresentou significativamente menos fraturas que os grupos três e quatro, nos quais utilizou-se ultra-som, mas não diferiu significativamente do grupo dois, em que utilizou-se broca e peça de mão. Em um estudo para comparar o efeito de diferentes tamanhos de pontas e freqüências de ultra-som sobre as raízes dentárias, Waplington et al. (1997) realizaram um trabalho com 55 dentes humanos unirradiculares recém extraídos que foram imersos em hipoclorito de sódio a 3%. Os dentes tiveram suas coroas removidas com brocas de alta rotação e seus canais receberam tratamento endodôntico convencional. Depois, 3 mm dos ápices radiculares das amostras foram ressecados em ângulo de 90º com seu longo eixo com brocas carbide de alta rotação fissurada. Após a realização das ressecções, os dentes foram divididos aleatoriamente em onze grupos de cinco dentes cada. Destes, cinco grupos receberam retropreparos cavitários com o aparelho de ultra-som norte americano Neosonic ligado na posição 2, 4, 6, 8 e 10 e com retroponta longa (CT1). Outros cinco grupos receberam retropreparos com as mesmas posições no aparelho de ultra-som com retroponta curta (CT2) e um grupo foi retropreparado com broca esférica e peça de mão em baixa rotação. Todos os espécimes foram montados em um calibrador de pressão e foram retropreparados durante dois minutos sem exceder uma pressão de vinte gramas sob irrigação com água a uma profundidade de 3 mm. Depois os retropreparos foram secados levemente com ar da seringa tríplice, moldados com silicona de adição (Reprosil, Dentsply) e reproduzidos em resina epoxi. As réplicas foram avaliadas ao microscópio eletrônico em um aumento de cinqüenta vezes. Não foram evidenciadas fraturas nos retropreparos entre as diferentes pontas de ultra-som CT1 e CT2. Todavia, foi observado que as margens dos retropreparos realizados com ultra-som apresentavam-se mal acabadas e lascadas, o que não ocorreu nos retropreparos realizados com brocas. Nos grupos em que se utilizou a retroponta CT2, foram observados piores acabamentos das margens dos retropreparos, em relação aos grupos em que se utilizou a retroponta CT1 com o aparelho na posição máxima (10), enquanto que nas demais posições não houve diferenças significativas

20 24 entre as duas pontas. Nos retropreparos realizados com brocas, também não foram observadas evidências de fraturas. Gagliani et al. (1998) avaliaram a influência do ângulo de corte sobre o selamento apical, utilizando 48 dentes humanos extraídos e obturados com guta-percha. Destes, 24 foram ressecados a 3 mm do ápice radicular em ângulo de 45º e 24 em ângulo de 90º, com brocas carbide em alta rotação. Todos foram retropreparados com ultra-som e retroobturados com cimento EBA. A infiltração foi determinada após as amostras ficarem imersas em fuccina a 0,5% durante 24 horas e depois seccionadas longitudinalmente. A avaliação por microscopia eletrônica com aumento de doze vezes, mostrou que não houve diferenças significativas no índice de infiltração na interface cimento obturador/dentina nos dois tipos de ressecção, mas notou-se um índice de infiltração de corante maior na superfície dentinária dos dentes que foram ressecados em 45º. Lin et al. (1998) realizaram um estudo com vinte molares superiores humanos, dos quais removeram as coroas ao nível da junção esmalte/cemento com disco diamantado e utilizaram as raízes mesio-vestibulares que apresentavam dois canais e um istmo estreito entre eles. As raízes receberam tratamento endodôntico convencional e obturação com guta-percha e cimento endodôntico. Depois foram ressecadas a 3 mm de seus ápices, perpendicularmente ao seu longo eixo com broca carbide em alta rotação sob irrigação com água, sendo, em seguida analisadas em microscópio eletrônico em aumento de dez vezes. As raízes ressecadas foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de dez dentes: o grupo um foi retropreparado com peça de mão e broca de baixa rotação sob irrigação com solução salina e, após a retropreparação, lavados com solução salina, simulando as condições de uma cirurgia periapical. O grupo dois recebeu retropreparos com ultra-som em baixa freqüência sob irrigação com água e depois lavados com solução salina. Todos os retropreparos foram realizados a uma profundidade de 3 mm e, durante a retropreparação, as raízes foram seguras na mão, envolvidas em uma gaze molhada em água destilada. A análise das amostras em microscópio eletrônico, com aumento de dez vezes, mostrou que a espessura das paredes dentinárias era menor no grupo em que se utilizou peça de mão em baixa rotação, já que este causou retropreparos maiores. Três amostras do grupo retropreparado com peça de mão e brocas de baixa rotação apresentaram perfurações radiculares na área do istmo. As cavidades preparadas com ultra-som apresentaram maior uniformidade e foram mais conservadoras. Von Arx et al. (1998) avaliaram a técnica de apicetomias e retropreparos cavitários apicais utilizando retropontas para aparelho sônico. Foram utilizadas pontas com o formato de

21 25 chama e T, sendo diamantadas. Realizaram-se, então, 50 apicetomias com retroobturações com cimento super-eba em 43 pacientes, sendo 23 do sexo feminino e vinte do sexo masculino, com idade variando de quinze a 73 anos. A técnica cirúrgica utilizada foi a mesma em todos os pacientes, utilizando aparelho sônico para a realização dos retropreparos cavitários apicais. Os critérios para avaliação, no trans-cirúrgico, foram os seguintes: acesso ao ápice radicular; capacidade das retropontas em realizar a retropreparação cavitária apical e hemostasia obtida. Os resultados mostraram que em 80% dos casos o acesso ao ápice radicular foi excelente e bom em 20% dos casos. A capacidade de realizar os retropreparos foi excelente em 68%, boa em 22% e limitada em 10% dos casos. Em relação à hemostasia, em 56% dos casos foi considerada excelente, mas houve pouco sangramento em 36% e sangramento abundante em 8% dos casos. Radiograficamente foi observado que em 70% dos casos, a profundidade dos retropreparos foi de 3 mm e de 2 mm nos 30% restantes, sendo que a posição do filme foi padronizada através da confecção de suporte com material de moldagem à base de silicone. Concluiram, então, que os aparelhos sônicos utilizados com pontas diamantadas constituem um bom método de retropreparação cavitária apical. Em um estudo realizado in vivo, em 24 dentes de vinte pacientes que tinham indicações para apicetomias, Morgan e Marshall (1999) realizaram estas cirurgias ressecando 3 mm dos ápices radiculares dos dentes em questão com brocas carbide em alta rotação e aplicaram solução aquosa de azul de metileno a 1% sobre as raízes para verificação da existência de fraturas prévias ao retropreparo. Depois de lavados, os ápices radiculares remanescentes foram reproduzidos com material de moldagem a base de polivinilsiloxane e resina epóxi e utilizou-se microscópio cirúrgico para remoção de eventuais restos de material de moldagem do interior dos tecidos. Foi utilizado ultra-som em baixa freqüência com pontas convencional e diamantada para acabamento do retropreparo que foi realizado a uma profundidade de 3 mm sob irrigação com água. Todos os retropreparos foram reproduzidos com o material de moldagem utilizado anteriormente, criando raízes artificiais com os retropreparos realizados. A amostra artificial obtida pela moldagem foi avaliada em microscópio eletrônico, com aumento de cinqüenta vezes, para verificação da incidência e padrão de microfraturas. Os resultados mostraram que nenhuma fratura ocorreu após a ressecção dos ápices radiculares e apenas uma pequena fratura incompleta ocorreu após a realização dos retropreparos. Foram observados degraus nas paredes e mau acabamento das margens dos retropreparos. Para avaliar o índice de sucesso e falhas das cirurgias do periápice dentário, Testori et al. (1999) realizaram este tipo de cirurgia em 176 pacientes entre os anos de 1985 e 1994.

22 26 Dos 134 pacientes que retornaram para fazer o controle clínico e radiográfico periódico, quatro foram excluídos do estudo, por terem perdidos os dentes por problemas periodontais. No total, foram realizadas 302 apicetomias em raízes de 181 dentes: 130 na maxila e 51 na mandíbula. Em 95 raízes foi utilizado o ultra-som para a realização dos retropreparos a uma profundidade de 2 a 3 mm e em 207 raízes foi utilizada a técnica convencional com retropreparação feita por meio de brocas esféricas pequenas. Os materiais utilizados para as retroobturações foram o amálgama para os casos retropreparados com brocas e o cimento super EBA para os casos retropreparados com ultra-som. O controle pós operatório foi realizado por um período de um a seis anos, compreendendo exames clínicos e radiográficos. Os resultados mostraram um índice de sucesso em 75% dos casos. Quando comparados os dois métodos de retropreparações, foi observado que a técnica em que se utilizou brocas, o índice de sucesso foi de 68%, enquanto que no grupo em que se utilizou o ultra-som este índice foi de 85%. Von Arx e Kurt (1999) avaliaram após um ano, cinqüenta dentes de 43 pacientes que se submeteram à apicetomias e retroobturações com cimento super EBA. Neste estudo, foram utilizadas pontas de ultra-som diamantadas em forma de chama para a realização dos retropreparos e em forma de T para retenção, acopladas a um aparelho sônico (freqüência abaixo de 6000 hertz. Todos os pacientes tiveram as cirurgias realizadas seguindo a técnica convencional. Os tecidos patológicos no periápice foram curetados e 3 mm dos ápices radiculares foram ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo, realizando-se, então, os retropreparos a uma profundidade de 2 mm. Depois da retroobturação, o retalho foi reposicionado e suturado normalmente. Após um ano, radiografias periapicais foram realizadas e comparadas com as radiografias periapicais realizadas no pré-operatório, assim como avaliação clínica. Neste período, sete pacientes foram excluídos, sendo, então, avaliados 43 dentes. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso em 82% dos casos reavaliados, 14% com reparação óssea parcial e apenas 4% considerados como insucessos. Zuolo et al. (1999) realizaram um estudo para comparar os efeitos do ultra-som com pontas convencionais e diamantadas em retropreparos, após apicetomias. Foram utilizadas quarenta raízes mesiais de dentes molares inferiores humanos extraídos. As raízes foram radiografadas para serem selecionadas apenas aquelas com dois canais separados por um istmo. Todas as raízes receberam tratamento endodôntico convencional e tiveram 3 mm de seus ápices ressecados em ângulo de 45º com broca diamantada de alta rotação sob irrigação com água. Depois as raízes foram divididas em dois grupos que receberam a seguinte

23 27 retropreparação: grupo um, retropreparado com ponta convencional de ultra-som em freqüência alta sob irrigação com água a uma profundidade de 3 mm e grupo dois, que foi retropreparado da mesma forma, porém utilizando ponta de ultra-som diamantada. Foi utilizado microscópio eletrônico com aumento de cem a quinhentas vezes para avaliar a presença de debris na superfície interna dos retropreparos e aumento de quinze a cinqüenta vezes para avaliação da superfície externa dos mesmos. Os resultados foram os seguintes: No grupo um, as superfícies internas dos retropreparos estavam limpas com uma mínima quantidade de debris e as paredes se apresentavam lisas com poucas irregularidades. As superfícies externas se apresentaram bem definidas e centradas, sem perfurações na região do istmo e as margens bem acabadas. No grupo dois, as superfícies internas mostraram a presença moderada de debris, com paredes irregulares e as superfícies externas estavam bem definidas e centradas, mas com perfurações na região do istmo e algumas margens com mau acabamento. Concluíram, então, que a ponta convencional de ultra-som apresentou melhores resultados que a ponta diamantada. Bramante e Berbert (2000) afirmam que as brocas esféricas propiciam preparos mais regulares do que as de cone invertido e as pontas de ultra-som, preparos mais conservadores. A broca de cone invertido tem a tendência de preparar cavidade irregular, propiciando, após a retroobturação uma interface material restaurador/cavidade, onde podem ocorrer recidivas de processos periapicais. Ao se utilizar a ponta de ultra-som para o retropreparo apical, se o canal tiver a forma circular, a ponta trabalhará em movimento de vai-vém, seguindo a direção do canal. Se este tiver forma ovalada, a ponta trabalhará no sentido vestíbulo-lingual/palatino. Ao se fazer o retropreparo apical com a broca, esta deve entrar em contato com a luz do canal, já em movimento, pois se for feito o contato e depois ela for acionada, poderá resvalar ocasionando sulcos ou perfurações em locais inadequados. Para avaliar a qualidade dos diferentes métodos de retropreparos, Gray et al. (2000) realizaram um estudo com 45 dentes unirradiculares humanos extraídos, conservados em formol a 10%, que tiveram suas coroas removidas ao nível da junção cemento/esmalte com broca de alta rotação sob irrigação com água. Foram ressecados 3mm dos ápices das raízes perpendicularmente ao seu longo eixo com broca carbide de alta rotação sob irrigação com água e foram instrumentadas com lima endodôntica, aproximadamente até 1 mm aquém da ressecção. Cada raiz seccionada foi embebida em solução de azul de metileno a 1%, enxagüada e inspecionada para avaliação de fraturas utilizando microscópio eletrônico com aumento de trinta vezes. Dentes que apresentassem fraturas seriam descartados. Três grupos

24 28 com quinze dentes cada foram criados, sendo que em um grupo as raízes foram retropreparadas com broca carbide na forma de cone invertido em alta rotação, no segundo grupo as raízes foram retropreparadas com ultra-som em baixa freqüência e no terceiro grupo as raízes receberam retropreparos com ultra-som em alta freqüência. Foram realizadas, também, apicetomias em trinta dentes unirradiculares de dois cadáveres humanos embalsamados e criados três grupos de dez dentes que foram retropreparados da mesma forma que os dentes extraídos. Todos os retropreparos foram reproduzidos utilizando-se material de moldagem à base de polivinilsiloxane e resina epóxi. As réplicas foram fotografadas ao microscópio eletrônico com aumento de trinta vezes e estas fotografias foram avaliadas por três examinadores para verificação da existência de fraturas e acabamento com ou sem lascas. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas entre qualquer grupo em termos de fraturas. A única diferença significativa foi que os retropreparos realizados com brocas apresentaram melhor acabamento que aqueles realizados com ultra-som em baixa e alta freqüência, que causaram mais lascas no acabamento dos retropreparos, não havendo diferença significativa entre eles. Petterson et al. (2000) chamam a atenção para o material retroobturador que irá preencher o retropreparo cavitário apical, destacando que esses materiais devem ser biocompatíveis, não-reabsorvíveis, de fácil inserção, afetados minimamente por umidade e visíveis radiograficamente. Relata que o amálgama (preferencialmente sem zinco) e cimento super-eba são materiais comumente usados, assim como guta-percha, cimento ionômero de vidro, e cimento agregado trióxido mineral (MTA), entre outros. Rainwater et al. (2000) avaliaram as microfraturas, quanto ao tipo, comparando o uso de ultra-som com pontas convencional e diamantada, além de brocas de alta rotação. Utilizaram 120 dentes incisivos humanos, que foram tratados endodonticamente e tiveram 3 mm de seus ápices ressecados com broca carbide de alta rotação sob irrigação com água. A amostra foi dividida em três grupos de vinte dentes para avaliação da presença e tipo de microfraturas. As superfícies ressecadas foram imersas em tinta para caneta por 48 horas, lavadas e fotografadas em microscópio eletrônico com aumento de vinte vezes. Três tipos de microfraturas foram avaliadas: intra-canal, extra-canal e comunicante. Os dentes do grupo um receberam retropreparos com ultra-som em baixa freqüência e ponta diamantada, sob irrigação com água. Os do grupo dois receberam retropreparação com ultra-som em baixa freqüência e ponta convencional, também sob irrigação com água e o grupo três foi retropreparado com brocas carbide de alta rotação sob irrigação. Todos os retropreparos foram

25 29 realizados com profundidade de 3 mm. Os outros sessenta dentes foram divididos em dois grupos de 25 e dois grupos de cinco dentes cada, da seguinte forma: grupo quatro, com 25 dentes retropreparados da mesma forma que o grupo um (ponta diamantada de ultra-som) e retroobturado com cimento super-eba ; grupo cinco, com 25 dentes retropreparados com ponta convencional de ultra-som (como o grupo dois) e retroobturados com cimento super- EBA ; grupo seis, com cinco dentes retropreparados com broca carbide em alta rotação, também retroobturados com cimento super-eba e grupo sete, com cinco dentes também retropreparados com broca carbide em alta rotação sem receber qualquer tipo de retroobturação. Os dentes foram imersos em tinta para caneta durante cinco dias, depois foram lavados com água. A penetração do corante foi avaliada em microscópio eletrônico em aumento de dez vezes, com cortes de 1 mm até onde o corante infiltrou. Após a retropreparação, 19 das novas 41 microfraturas que apareceram, foram do tipo comunicante, 22 foram do tipo intra ou extra-canal e não foram encontradas diferenças significativas quanto ao uso dos diferentes métodos de retropreparação, em relação ao número e tipo de microfraturas. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas ao microscópio eletrônico, no selamento apical após o uso de diferentes pontas de ultra-som. Sutimuntanakul et al. (2000) avaliaram o selamento marginal de diferentes materiais para retroobturação em retropreparos cavitários apicais realizados com pontas de ultra-som. Foram utilizados 85 dentes unirradiculares humanos, que foram instrumentados e obturados pela técnica endodôntica convencional. Depois foram realizadas ressecções a 3 mm dos ápices radiculares, perpendicularmente ao seu longo eixo. Dez dentes não receberam nenhum tipo de retropreparo, sendo considerado grupo controle. Os outros 75 dentes foram divididos em cinco grupos de quinze dentes cada, recebendo retropreparos com ultra-som a uma profundidade de 3 mm, com as seguintes retroobturações: grupo um, amálgama com verniz cavitário; grupo dois, amálgama com adesivo clearfil liner bond II ; grupo três, TPG (gutapercha termoplastificada com cimento à base de óxido de zinco e eugenol); grupo quatro, cimento ionômero de vidro e grupo cinco, cimento super-eba. Todos os dentes foram imersos em corante durante sete dias e depois analisados com um aumento de sete vezes. A análise em microscópio eletrônico mostrou que o grupo cinco apresentou o melhor selamento marginal comparado com os outros grupos. Zuolo et al. (2000) por meio de controle clínico e radiográfico de 114 dentes de pacientes que se submeteram a cirurgias para apicetomias com retroobturações, avaliaram o índice de sucesso deste tipo de procedimento. Estes dentes tiveram de 2 a 4 mm de seus

26 30 ápices ressecados com broca diamantada de alta rotação, sendo a ressecção angulada no sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino. Os retropreparos foram realizados com pontas de ultra-som diamantadas a uma profundidade de 2 a 3 mm e retroobturadas com cimento IRM. Os pacientes foram reavaliados anualmente por um período de quatro anos. Dos 114 casos tratados, cinco não foram reavaliados: um dente foi extraído por indicação protética e quatro pacientes não atenderam à solicitação dos retornos. Dos 109 casos restantes, sete foram excluídos do estudo devido à presença de fratura longitudinal verificada durante a cirurgia (três casos) ou depois de curto período de tempo (quatro casos). Ao final, 102 casos cirúrgicos foram incluídos no estudo, dos quais 93 foram classificados como sucesso, representando 91,2 % do total. Para avaliar os resultados do preparo ultra-sônico com uso de pontas específicas para retropreparos em cirurgia parendodôntica, Venturini et al. (2001), através de revista de literatura, concluiram que um dos princípios da cirurgia parendodôntica é um preparo centrado, com paredes paralelas, retentivas e limpas, proporcionando uma melhor adaptação do material retroobturador e que os aparelhos de ultra-som utilizados em odontologia apresentam pontas preparadas e anguladas, que preenchem os requisitos para um bom retropreparo. Para estudar a prevalência das apicetomias, em relação a todas as demais cirurgias realizadas no período de 1993 a 1999, Volkweis et al. (2001) utilizaram os arquivos da disciplina de Cirurgia da Universidade Luterana do Brasil ULBRA. Foi verificado que a quantidade de apicetomias decresceu ao longo dos anos pesquisados, o sexo que demonstrou maior prevalência foi o feminino, a faixa etária dos anos demonstrou maior incidência e os dentes mais acometidos foram o incisivo central superior direito e o incisivo lateral superior direito, sendo que a indicação mais encontrada para estas apicetomias foi a impossibilidade de remoção de núcleos intrarradiculares. Gondim et al. (2002) para avaliar se a espessura das paredes dentinárias resultante após o retropreparo cavitário apical pode influenciar no aparecimento de fraturas, realizaram um estudo utilizando 95 dentes anteriores humanos recentemente extraídos. Depois os dentes foram divididos em cinco grupos de 19 dentes cada, conforme a sua posição anatômica: grupo um, caninos superiores, grupo dois, caninos inferiores, grupo três, incisivos centrais superiores, grupo quatro, incisivos laterais superiores e grupo cinco, incisivos inferiores. Todas as coroas foram removidas em nível da junção esmalte/cemento com disco diamantado de baixa rotação sob irrigação com água e a integridade do terço apical foi avaliada usando

27 31 um microscópio cirúrgico com aumento de vinte vezes. Posteriormente, as raízes tiveram cerca de 3 mm de seus ápices ressecados, perpendicularmente ao seu longo eixo, sem receber nenhum tipo de tratamento endodôntico para se evitar danos adicionais. Logo depois, foram lavadas em água destilada corrente durante 3 minutos e as áreas do canal radicular secadas cuidadosamente com pontas de papel absorvente, para serem replicadas utilizando material de impressão do tipo polivinilsiloxane e resina epóxi. As réplicas foram montadas em suporte para microscopia eletrônica, sendo avaliadas em aumento de dezoito vezes para observação da área apical total, área de tecido mineralizado (dentina e cemento), área do canal radicular e distância mais curta do canal radicular até as faces mesial, distal, vestibular e lingual/palatina ( para medir a espessura das paredes das raízes). Prevendo que paredes muito finas predispõem às fraturas, nove espécimes foram descartadas por terem mais de uma parede muito finas e, para formar cinco grupos com o mesmo número de raízes, mais seis raízes foram eliminadas fortuitamente, deixando um total de oitenta. Assim, cada um dos cinco grupos iniciais consistiu em dezesseis raízes (oito grandes e oito pequenas). Quatro raízes de cada grupo (duas grandes e duas pequenas) foram submetidas aleatoriamente aos seguintes tratamentos: Tratamento 1 (T1): retropreparo com ponta de ultra-som convencional, sendo o aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: hertz, Multisonic, Gnatus, Brasil); Tratamento 2 (T2): retropreparo com ponta convencional, sendo o aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: hertz, Satelec, França); Tratamento 3 (T3): retropreparo com ponta diamantada em aparelho sônico (abaixo de hertz, Sonicflex 2000N, Kavo, Brasil); Tratamento 4 (T4): retropreparo com ponta diamantada de ultra-som, sendo o aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: hertz, Satelec, França). Todas as raízes foram fixadas em um suporte para facilitar a retropreparação cavitária e os retropreparos realizados sob irrigação com água, a uma profundidade de 2,5 a 3 mm determinada pelo tamanho das pontas de ultra-som utilizadas. A avaliação das imagens após as retropreparações foi feita como descrito na avaliação das amostras antes de se realizarem os retropreparos. Os resultados não evidenciaram nenhuma microfratura ou mau acabamento marginal na avaliação feita nas amostras antes de se realizarem os retropreparos e pelo menos 54% das amostras tinham uma das paredes com espessura menor que 1 mm. Na avaliação após as retropreparações, dez raízes mostraram microfraturas nas margens das cavidades ao aumento de quarenta vezes e 22 mostraram microfraturas a um aumento de 150 vezes. Fraturas completas não foram observadas neste estudo e foi observada uma incidência equivalente de fraturas em grupos de

28 32 tamanho de dentes diferentes. A análise estatística mostrou que não houve diferenças significativas entre grupos anatômicos, tratamentos, ou tamanhos de dente. Como no tratamento 3, mais estrutura dental foi removida quando comparado com os outros tratamentos, seu uso em dentes pequenos é desaconselhado. Khabbaz et al. (2004) com o objetivo de avaliarem a presença de microfraturas e quantidade de debris após apicetomia e retropreparação cavitária apical, realizaram um estudo em cem dentes humanos unirradiculares recentemente extraídos, que receberam tratamento endodôntico convencional, depois foram montados em blocos de resina acrílica e tiveram 2 mm de seus ápices ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo. Os dentes foram divididos em quatro grupos que receberam a seguinte retropreparação cavitária apical: brocas carbide de alta rotação, pontas de ultra-som diamantadas, pontas de ultra-som de aço inoxidável e pontas diamantadas em instrumentos sônicos. Após avaliação microscópica, os resultados mostraram que com a ponta de ultra-som de aço inoxidável apareceram poucas microfraturas e a quantidade de debris foi maior nos dentes retropreparados com brocas. Concluíram que os instrumentos sônicos e ultra-sônicos promoveram retropreparos mais conservadores e limpos quando comparados aos instrumentos rotatórios. Taschieri et al. (2004) realizaram um estudo para avaliar os efeitos de diferentes freqüências e materiais para pontas de ultra-som nas superfícies radiculares. Utilizaram 45 dentes unirradiculares humanos, que receberam tratamento endodôntico convencional após serem extraídos. Foram criados cinco grupos de nove dentes cada, que receberam os seguintes retropreparos cavitários apicais: Grupo um, retropreparado com ponta de ultra-som convencional (aço inoxidável), em freqüência alta; grupo dois, retropreparado com ponta de ultra-som diamantada, em freqüência alta; grupo três, retropreparado com ponta de ultra-som convencional (aço inoxidável), em freqüência média; grupo quatro, retropreparado com ponta de ultra-som diamantada, em freqüência média e grupo cinco, com dentes que tiveram seus ápices ressecados, porém, não receberam qualquer retropreparo cavitário apical. Após análise em microscópio eletrônico, os resultados mostraram que não houve diferenças significativas entre o uso das pontas de ultra-som convencional, quando comparadas com as pontas diamantadas, em freqüências diferentes.

29 PROPOSIÇÃO Analisar o efeito do ultra-som em baixa, média e alta freqüência e brocas carbide, em relação à presença de microfraturas, em dentes submetidos a retropreparos cavitários apicais, após apicetomias. 33

30 MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi realizada, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNINCOR (anexo), utilizando vinte dentes unirradiculares extraídos na Clínica de Cirurgia da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações UNINCOR, que tiveram suas extrações indicadas. Os dentes foram manipulados com o uso de equipamentos de proteção individual, como óculos, luvas, avental e máscara, já que não receberam tratamento de desinfecção ou esterilização, porque segundo Botta e Imparato (2002), a autoclavagem não afeta a microdureza do esmalte, mas afeta a microdureza da dentina, podendo, assim, alterar os resultados da pesquisa. A amostra foi conservada em soro fisiológico, visando minimizar alterações das suas características. Foram realizados tratamentos endodônticos convencionais, in vitro, por meio de instrumentação manual com limas K da Maileffer e obturação com cones de guta percha da Endopoints e cimento obturador Endofill, pela técnica de condensação lateral ativa. Após o tratamento endodôntico, foram executadas apicetomias, ressecando cerca de 2 a 3 mm dos ápices radiculares, com broca carbide de alta rotação nº 702 L, da marca KG Sorensen, com angulação de, aproximadamente, 45º no sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino, conforme preconiza Gregori (1996). O objetivo deste bisel é facilitar o acesso do instrumento que realizará o retropreparo cavitário no ápice que sofreu a ressecção, uma vez que ressecções em 90º (perpendiculares ao longo eixo do dente) não permitem o acesso de instrumentos rotatórios, clinicamente (FIGURA 1). 34 FIGURA 1 Ressecção apical com angulação de aproximadamente 45º. Para a retropreparação cavitária apical a amostra foi dividida em quatro grupos com cinco dentes cada, sendo:

31 35 Grupo 1: Retropreparo cavitário apical com brocas carbide de alta rotação na forma de cone invertido nº 33 1/2, da marca KG Sorensen, com profundidade de aproximadamente 2 mm. A broca foi trocada ao final de cada retropreparo; Grupo 2: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi Atlante, em baixa freqüência (30% de hertz) e ponta convencional de aço inoxidável (retro A3 ), que, segundo especificações do fabricante, apresenta condições adequadas para cirurgia parendodôntica (FIGURAS 2 E 3); FIGURA 2 Aparelho de ultra-som PROFI III BIOS. FIGURA 3 Modelo de ponta de ultra-som em aço inoxidável retro A3. Grupo 3: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi Atlante, em média freqüência (60% de hertz) e ponta convencional (retro A3 ); Grupo 4: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi Atlante, em alta freqüência (80% de hertz) e ponta convencional (retro A3 ); Em todos os grupos, os retropreparos cavitários apicais foram realizados sob irrigação constante com água, para evitar o superaquecimento das amostras, com profundidade igual ao tamanho da ponta ativa do instrumento e depois foram novamente imersos em solução fisiológica até a realização da análise por meio da microscopia eletrônica. Os dentes preparados foram, então, levados ao Laboratório de Caracterização Estrutural, no Departamento de Engenharia de Materiais da UFSCAR Universidade Federal de São Carlos, no estado de São Paulo, onde foram montados em suporte apropriado para o microscópio eletrônico e levados ao Sputter-Coated, modelo Balzers SCD 004, produzido pela Baltec - Suiça, durante 20 minutos para receber o recobrimento com ouro. Este recobrimento tem por finalidade tornar a amostra condutora, para facilitar a passagem do

32 36 feixe de elétrons do microscópio eletrônico a fim de não acumular carga. O Sputter-Coated possui um target de ouro, que funciona como um catodo e uma base onde se colocam as amostras, funcionando como anodo (FIGURAS 4, 5 E 6). FIGURA 4 Sputter-Coated. FIGURA 5 Target de ouro do Sputter-coated. FIGURA 6 Base do Sputter-coated. Para analisar a presença e quantidade de microfraturas ao redor dos retropreparos cavitários apicais, foi utilizado microscópio eletrônico de varredura, modelo XL PHILIPS FEG (FIGURA 7) em um aumento de 120 vezes. FIGURA 7 Microscópio eletrônico modelo XL Philips FEG.

33 Na FIGURA 8, observa-se a câmara de amostras do microscópio eletrônico. 37 FIGURA 8 Câmara de amostras do microscópio eletrônico. Para analisar a quantidade de microfraturas que apareceram ao redor dos retropreparos cavitários apicais, foram criados escores de 0 a 2, sendo escore 0 com ausência de microfraturas (FIGURA 9), escore 1 com uma a três microfraturas (FIGURAS 10, 11 E 12) e escore 2 com quatro ou mais microfraturas (FIGURA13), sendo incluídos neste escore, também, retropreparos em que foi observada perda de estrutura dental em suas margens (FIGURA 14). FIGURA 9 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 0 (ausência de microfraturas). FIGURA 10 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (1microfratura).

34 38 FIGURA 11 Fotomicrografia de retropreparo FIGURA 12 Fotomicrografia de cavitário apical com escore 1 retropreparo cavitário apical (2 microfraturas). com escore 1 (3 microfraturas). FIGURA 13 Fotomicrografia de retropreparo FIGURA 14 Fotomicrografia de cavitário apical com escore 2 retropreparo cavitário apical (4 microfraturas). com escore 2 (perda de estrutura nas margens). Analisando área e localização padronizados (ao redor dos retropreparos cavitários apicais) nas amostras para microscopia, levando-se em consideração as fraturas relacionadas com estes retropreparos cavitários apicais, os resultados foram anotados numa ficha própria confeccionada para este fim, como a que se vê no QUADRO 1.