CONDUTA TERAPÊUTICA FISIOTERÁPICA

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1 CONDUTA TERAPÊUTICA FISIOTERÁPICA A Disfunção Temporomandibular (DTM) inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, das articulações temporomandibulares, dos músculos do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos. Estas disfunções são caracterizadas por dor nos músculos da mastigação, da cabeça e do pescoço, dor nas articulações, limitação dos movimentos mandibulares, ruídos articulares e deformidades faciais. Tais disfunções apresentam etiologia multifatorial. Este caráter multifatorial pode, por vezes, dificultar tanto o seu diagnóstico quanto o seu tratamento, devendo o profissional estar atento e ciente dos recursos disponíveis para o tratamento destas desordens. Abordaremos neste capítulo recursos fisioterápicos disponíveis para a aplicação como adjuntos no tratamento das disfunções temporomandibulares tais como exercícios terapêuticos, termoterapia, ultra-som, estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS) e o biofeedback. Para melhor entendimento de cada modalidade terapêutica, antes de abordarmos os tipos de recursos fisioterápicos devemos recordar a fisiologia e a fisiopatologia dos processos relacionados a dor. Uma irritação química ou uma deformação mecânica nas terminações nervosas resulta na despolarização das fibras da dor, em outras palavras, um estímulo nocivo causa ativação das fibras da dor. Em condições subagudas e crônicas, a dor pode continuar por meio da presença contínua da irritação química. Tal irritação deve-se às várias substâncias químicas liberadas durante a resposta inflamatória, como a bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas, excitando os nociceptores quimiossensíveis (Buxton, B. P., 2001). Nociceptores são, segundo Eyzaguirre, C. & Findone, S. J. (1977), receptores que respondem somente quando a estimulação atinge intensidades tais que provocam lesões, ou intensidades próximas a estas. Com relação às fibras que transportam os impulsos nervosos, Doretto, D. (2001), classificou as fibras aferentes periféricas em Fibras A (fibras mielinizadas com diferentes espessuras, dividem-se em A-alfa, A-beta, A-gama e A-delta, em ordem decrescente de espessura) e Fibras C (fibras amielínicas, delgadas). As Fibras A-alfa, são fibras mais rápidas, veiculando a sensibilidade tátil e a sensibilidade proprioceptiva. Já as Fibras A-beta e A-gama conduzem tato e sensibilidade térmica (A-beta conduz calor e A-gama, o frio). Enquanto que as Fibras A-delta e fibras C conduzem a dor. O processo da dor Após um trauma nos tecidos, ocorre lesão das paredes das células, liberando dopanima e noropinefrina a partir dos precursores na membrana celular, com isso, ocorre a ativação da fosfolipase, a qual permite que a membrana libere ácido

2 2 aracdônico. Na presença da cicloxigenase, o ácido aracdônico é convertido em prostaglandinas sensibilizando as terminações nervosas à outras substâncias tais como bradicinina (encontradas no plasma e liberadas durante a coagulação), que por sua vez, iniciam a nocicepção (Buxton, B. P., 2001), ou seja desencadeiam o processo doloroso. Teoria da comporta de controle da modulação da dor A teoria da comporta de controle da modulação da dor foi desenvolvida por Melzack e Wall (1965), e baseia-se na premissa de que um estímulo não doloroso pode bloquear a transmissão de um estímulo nocivo ao sistema nervoso central, ou seja, a estimulação de fibras espessas (por exemplo, fibras A-alfa que transmitem a sensação do tato), fecham o portão e impedem que os impulsos dolorosos (provenientes de fibras delgadas, por exemplo, fibras C) cheguem ao sistema nervoso central. Eyzaguirre, C. & Findone, S. J. (1977), definem a teoria da porta da dor ou contra-irritação como um fenômeno baseado no fato de que a estimulação mecânica indolor de uma região corpórea que acabou de sofrer uma lesão dolorosa, provoca uma diminuição subjetiva na sensação da dor. Por exemplo, ao levarmos uma pancada na cabeça, automaticamente massageamos a região com objetivo de aliviar a sensação dolorosa. Veremos mais adiante, a importância desta teoria, quando falarmos do uso do estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS). Modalidades Terapêuticas Dentre os recursos fisioterápicos disponíveis, apresentam-se ultra-som, estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), termoterapia (frio e calor), biofeedback, massagens e exercícios terapêuticos. Ultra-som O ultra-som é um tipo de terapia utilizada em várias áreas da saúde, sendo também utilizado, com sucesso, na odontologia (ESPOSITO, C. J., et al. 1984; AMSO, N. N., 1994; TER HAAR, G., 1999). Trata-se de uma modalidade terapêutica de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos por mecanismos térmicos e não-térmicos (TER HAAR, G., 1999; STARKEY, C. 2001). Tais mecanismos são produzidos por uma corrente alternada que flui através de um cristal piezoelétrico, como um quartzo, alojado dentro de um aparelho. Quando a corrente alternada passa através do cristal piezoelétrico (efeito piezoelétrico inverso), resulta na expansão e contração destes cristais (uma vibração), ocorrendo então a produção de ondas sonoras de alta freqüência (ultra-som) (STARKEY, C. 2001; GRIEDER, A., et al 1971). Segundo Starkey, C. (2001), o ouvido humano é capaz de escutar ondas sonoras que variam de 16 a Hz. Qualquer onda sonora acima desta faixa é considerada ultra-som (ESPOSITO, C. J., et al. 1984). A freqüência do ultra-som terapêutico varia entre e Hz (0,75 a 3 MHz). A freqüência do ultra-som, possui uma correlação linear com a profundidade na qual a energia é absorvida pelo tecido (TER HAAR, G, 1987), ou seja, a taxa de absorção aumenta conforme a freqüência do ultra-som aumenta, por causa da fricção entre as moléculas que as ondas sonoras devem superar para passar através dos tecidos (KITCHEN, S. S. & PATRIDGE, C. J., 1990). Em outras palavras, quanto maior a freqüência, mais superficial é o efeito.

3 3 Como dito anteriormente, o ultrasom produz efeitos térmicos e nãotérmicos no organismo (TER HAAR, G., 1999). De acordo com Starkey, C. (2001), os efeitos não térmicos seriam alterações dentro dos tecidos, resultantes do efeito mecânico da energia ultra-sônica. Tais efeitos seriam aumento da permeabilidade da membrana celular (GRIEDER, A., et al 1971), aumento da permeabilidade vascular, secreção de substâncias quimiotácteis, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da atividade fibroblástica, estimulação da fagocitose, redução de edema, síntese de colágeno, difusão de íons e regeneração de tecido. Já os efeitos térmicos, são alterações no tecido, que resultam da elevação da temperatura tecidual provocada pela passagem do ultra-som através dos tecidos. Como exemplos destes efeitos temos aumento da velocidade de condução do nervo sensorial e motor, aumento da extensibilidade de estruturas ricas em colágeno, aumento da deposição de colágeno, aumento do fluxo sanguíneo (GRIEDER, A., et al 1971), redução do espasmo muscular, aumento da atividade dos macrófagos e melhora da adesão dos leucócitos a células endoteliais danificadas (TER HAAR, G., 1999; STARKEY, C. 2001). O uso do ultra-som está indicado nas situações onde ocorrem contraturas musculares, espasmos musculares (GRIEDER, A., et al 1971), pontos gatilhos, condições inflamatórias agudas e crônicas (STARKEY, C. 2001). A terapia deve ser interrompida em caso de desconforto (ESPOSITO, C. J., et al. 1984). Esposito, C. J. et al. (1984), utilizaram o ultra-som para tratar 28 pacientes com a Síndrome da Dor- Disfunção Miofascial, os quais não responderam significativamente ao tratamento com placas oclusais. Os resultados mostraram uma redução dos sintomas da disfunção em 82% dos pacientes. Os autores concluíram que o uso do ultra-som possui mais sucesso quando utilizado para o alívio dos sintomas musculares do que dos sintomas associados com o complexo disco-côndilo. Em um estudo em 100 pacientes com sintomas de disfunção temporomandibular, Grieder, A. et al. (1971), observaram que o ultra-som sozinho não foi efetivo no alívio dos sintomas, entretanto, quando utilizado em adjunto à outras modalidades tais como, terapia por placas oclusais e exercícios terapêuticos, o mesmo pode ser benéfico, acelerando e efetivando o alívio dos sintomas. Estimulador Elétrico Transcutâneo do Nervo (TENS) A Estimulação Elétrica Transcutânea do Nervo (TENS), é o termo utilizado para descrever uma modalidade eletroterapêutica empregada no controle da dor, implicando assim em uma corrente que, através da pele, possui intensidade suficiente para provocar a despolarização dos nervos sensoriais e motores (STARKEY, C. 2001). Dependendo dos parâmetros utilizados durante o tratamento, a estimulação elétrica pode reduzir a dor ativando o mecanismo de portão de controle ou liberando opiáceos endógenos (BLACK, R. R., 1986). A TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e a transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras de dor (fibras C) para o SNC. Quando afeta as grandes fibras motoras, a TENS pode interferir no padrão normal de proteção do músculo (espasmo muscular), reduzindo ainda mais os estímulos dolorosos (STARKEY, C. 2001). Com relação ao fluxo sanguíneo, Indergand, H. J. & Morgan, B. J. (1994)

4 4 afirmam que a aplicação da TENS no nível sensorial e no nível motor não aumenta, de forma significativa, o fluxo sanguíneo, na verdade ela pode provocar leve vasoconstrição. A TENS pode ser de alta freqüência, a qual atua a nível sensorial, ativando o portão modulador da dor no nível da medula espinhal, e de baixa freqüência, atuando a nível motor, em razão da liberação de β endorfinas (STARKEY, C. 2001). O alívio da dor também pode ser conseguido por fatores psicológicos derivados unicamente dos efeitos neurofisiológicos ou dos efeitos somados a eles (WALSH, D. M. et al 1995; WIDERSTROM, E. G. et al 1992). A TENS é indicada para controlar a dor crônica, a dor pós-cirúrgica, bem como para redução da dor aguda pós-traumática (BELL, W. E. 1990; STARKEY, C. 2001). Ela está contra-indicada no caso de dor de origem central e/ou desconhecida (STARKEY, C. 2001). Black, R. R. (1986), observou o alívio da dor em um significante número de pacientes com Síndrome da Dor- Disfunção Miofascial, os quais foram tratados com o TENS, concluindo que o mesmo, é um útil adjunto à maioria dos tratamentos convencionais, parecendo relaxar os músculos da mastigação e aliviar a dor. Bevilaqua-Grosso, D. et al. (2002), relataram o caso de uma paciente a qual apresentava-se com fraqueza do músculo masseter direito, evidenciada pelo exame eletromiográfico. Tal condição causava desvio para o lado direito durante abertura da boca. Para o tratamento desta condição, foi utilizado o TENS. Após o tratamento foi observado aumento da atividade muscular do masseter direito durante a função e o desaparecimento do desvio mandibular, mostrando a efetividade desta modalidade de tratamento. Møystad, A. et al (1990) avaliaram o efeito do TENS em 19 pacientes com dor orofacial e doença reumática envolvendo a articulação temporomandibular. Foi utilizado o TENS de alta e de baixa freqüência, obtendo-se efeito significante dos tratamentos relativos à dor durante a função e repouso e sensibilidade articular e muscular. Os autores concluíram que o TENS é um método de tratamento simples e não invasivo que pode ser recomendado aos pacientes com doença reumática envolvendo a articulação temporomandibular. ARANA, A. R. S., et al. (2002) avaliaram o TENS no tratamento da incoordenação do complexo côndilo-disco da ATM. Foram selecionados dez pacientes que apresentavam ruídos e dores articulares. Nos primeiros trinta dias os pacientes recebiam um aparelho oclusal plano. Após esse período, um aparelho reposicionador de disco foi aplicado. Ao final, os pacientes foram tratados com TENS. Após a avaliação, os autores concluíram que associação de aparelhos oclusais planos e reposicionadores de disco com o TENS causa um efeito benéfico ao paciente, possivelmente em função da melhoria na coordenação neuromuscular do aparelho estomatognático. Agentes Térmicos (Crioterapia e Calor) Crioterapia Termo utilizado para descrever a aplicação das modalidades de frio que têm uma variação de temperatura de 0ºC a 18,3ºC. Os efeitos locais da aplicação do frio incluem vasoconstricção, diminuição da inflamação e da dor, redução do espasmo muscular e diminuição da taxa metabólica (em conseqüência da necessidade reduzida de oxigênio, pois um ambiente frio diminui a taxa metabólica celular, conseqüentemente, reduzindo a

5 5 quantidade de oxigênio necessária para sobrevivência das células. Ao diminuir o número de células destruídas pela falta de oxigênio, limita-se o grau de lesão decorrente de hipóxia secundária. Menos células sofrendo danos de hipóxia secundária, menor quantidade de mediadores inflamatórios são liberados na área, contendo a área da lesão) (STARKEY, C, 2001). A crioterapia está indicada em situações de inflamação aguda, dor (GREENE, C. S., 1992; FEINE, J. S. et al, 1997), edema pós-cirúrgico (FEINE, J. S. et al, 1997),espasmo muscular, restauração da amplitude de movimento e em conjunto com exercícios de reabilitação (STARKEY, C, 2001). Calor Os métodos de aplicação do calor ao corpo podem ser divididos em superficiais (lâmpadas infravermelhas aquecem praticamente apenas a epiderme indicada também em lesões de nervos periféricos; compressas quentes úmidas (HOU, C. R., et al. 2002); banhos de parafina e turbilhão e/ou imersão aquecidos) e profundos (diatermia de ondas curtas e ultra-som). Os efeitos locais da aplicação de calor são vasodilatação (DANZIG, W. N. & VAN DYKE, A. R., 1983; OKESON, J. P. 1992), aumento da taxa de metabolismo celular, aumento da permeabilidade capilar, aumento da drenagem linfática e venosa, remoção de resíduos metabólicos, aumento da elasticidade dos ligamentos, cápsulas e músculos, analgesia e sedação dos nervos, redução do tônus muscular e aumento da velocidade de condução nervosa (STARKEY, C, 2001). Redução da dor crônica (GREENE, C. S., 1992), quadros inflamatórios crônicos, espasmo muscular crônico, amplitude de movimento reduzida e redução de contraturas articulares são indicações para a aplicação do calor como agente terapêutico (STARKEY, C, 2001). Exercícios Terapêuticos Os exercícios terapêuticos são freqüentemente utilizados como adjuntos para aumentar a amplitude de movimento devido a hipomobilidade e para estabilizar a articulação com hipermobilidade (MANNHEIMER, 1995). Qualquer programa de exercícios terapêuticos tem como objetivo final, a aquisição de movimento e função livres de sintomas (KISNER, 1992). Este tipo de terapia pode ser iniciado para auxiliar o restabelecimento de uma função mandibular normal (OKESON, 1992), e há muito tempo, tem sido utilizado no tratamento das desordens músculoesqueléticas (HARGREAVES & WARDLE, 1983). A fisioterapia, também pode ser utilizada, com efeito positivo, no alívio da dor e na restauração da função, em pacientes que foram submetidos a cirurgias da articulação temporomandibular (ATM) (OH, D. W., KIM, K. S., LEE, G. W., 2002). De acordo com Kisner (1992) os efeitos positivos do exercício terapêutico incluem prevenção das disfunções, assim como desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção da normalidade de: 1) força; 2) resistência à fadiga; 3) mobilidade e flexibilidade; 4) relaxamento; 5) coordenação e habilidade. Segundo Zeno, et al. (2001) um programa de exercícios caseiros para controle neuromuscular deve ser empregado para reduzir as visitas clínicas, e, portanto, diminuir o custo total do tratamento para o paciente. Um programa de exercícios para pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) pode ser benéfico àqueles pacientes que não apresentaram melhora somente com o tratamento convencional.

6 6 Agentes e métodos físicos (fisioterapia) são utilizados para aliviar a dor e auxiliar na restauração da função normal depois da doença ou lesão. A natureza conservadora e reversível desse tipo de tratamento também foi uma razão conclusiva para seu uso na odontologia (Mohl, et al., 1989). Para o sistema mastigatório, três tipos de exercícios são recomendados: 1) exercícios para restringir a função muscular; 2) exercícios para aumentar a variação de movimento (exercícios isotônicos); 3) exercícios para aumentar a força muscular (exercícios isométricos). O maior inconveniente do uso da terapia de exercícios é o fracasso em motivar o paciente adequadamente, o que pode levar a problemas na cooperação do paciente (Mohl, et al., 1989). A seguir serão ilustrados os tipos de exercícios terapêuticos disponíveis para o uso na odontologia. Exercícios Ativos Sem Resistência São exercícios que exigem pouca força ativa dos músculos. São executados dentro dos limites indolores de movimento e podem ajudar a manter a função normal e o fluxo sangüíneo nos músculos (OKESON, 1992). (Fig.1) Fig. 1 Exercícios ativos sem resistência. O paciente é orientado a abrir a boca com o ápice da língua tocando, permanentemente, o palato. Este tipo de exercício pode ser utilizado em pacientes com movimentos disfuncionais da mandíbula. Exercícios Resistidos São exercícios ativos na qual uma contração muscular mecânica ou estática é resistida por uma força externa. Têm como objetivo, aumentar a força, potência e a resistência muscular à fadiga. Kisner (1992) definiu os três tipos de exercícios resistidos: 1) exercício resistido isotônico (exercício que é executado contra resistência, à medida que o músculo se alonga (excêntrico) ou encurta (concêntrico) na amplitude de movimento existente (Fig. 2)); 2) exercício resistido isocinético (exercício executado em movimento constante); 3) exercício resistido isométrico (forma estática de exercício, que ocorre quando um músculo se contrai sem mudança apreciável no seu comprimento, ou sem movimento articular visível). Fig. 2. Exercícios resistidos. O paciente é instruído a abrir a boca, contra a resistência advinda do punho, localizado abaixo do queixo. Este exercício promoverá um relaxamento dos músculos elevadores, favorecendo assim, um aumento na abertura mandibular. Alongamento Passivo Manual São exercícios produzidos inteiramente por uma força externa, não havendo contração muscular voluntária. Esta força externa pode ser advinda da gravidade, de um aparelho, de outra pessoa (terapeuta) ou do próprio paciente (KISNER, 1992). São indicados quando há necessidade de recuperação do comprimento muscular (OKESON, 1992). (Fig. 3)

7 7 Fig. 3 Alongamento Passivo Manual. Este exercício é utilizado para recuperar o comprimento normal dos músculos. O paciente deve colocar os dedos indicadores na região de caninos superiores, e os polegares na região dos incisivos inferiores, aplicando um alongamento suave e intermitente aos músculos elevadores. Não deve haver dor durante os movimentos. Vários são os estudos que avaliaram a eficácia dos exercícios terapêuticos como terapia de suporte nas Disfunções Temporomandibulares (AU & KLINENBERG, 1993; NICOLAKIS, 2001; NICOLAKIS, et al., 2001; NICOLAKIS, et al., 2002; STIESCH- SCHOLZ, et al., 2002; GRACE, et al., 2002). Discutiremos a seguir, a utilização da terapia por exercícios, nas variadas situações clínicas. Com relação ao deslocamento do disco sem redução, Nicolakis (2001), avaliou a efetividade da terapia por exercícios, a qual, tinha como objetivo melhorar a coordenação dos músculos da mastigação, reduzir o espasmo muscular e alterar o padrão de fechamento mandibular. Ao final do estudo, os autores concluíram que a terapia por exercícios aliviou a dor mandibular, a restrição dos movimentos e a deterioração, parecendo ser útil no tratamento para o deslocamento anterior do disco sem redução. Já Stiesch- Scholz, et al., (2002), avaliaram a influência da terapia médica e física, sobre o resultado a longo prazo do tratamento em 72 pacientes com deslocamento de disco anterior sem redução. Após a avaliação final os autores concluíram que a terapia medicamentosa teve uma influência positiva sobre o resultado do tratamento dos pacientes com deslocamento do disco sem redução. Com a análise dos dois estudos, podemos observar que a utilização da terapia por exercícios, possui um significante papel no tratamento de pacientes que apresentam tal tipo de disfunção. Analisando o uso dos exercícios em relação ao tratamento da osteoartrite da articulação temporomandibular, Nicolakis, et al., (2001) (2002), realizaram dois estudos. No primeiro (NICOLAKIS, et al, 2001), avaliaram, a curto prazo, o uso do tratamento protocolo (movimentos mandibulares ativos e passivos, técnicas de terapia manual, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento). Após o tratamento, a dor, a deterioração e a distância interincisal durante a abertura, melhoraram significativamente. Os autores concluíram, neste primeiro estudo, que este protocolo de tratamento parece ser útil no tratamento dos sintomas de disfunção clínica nas osteoartrites da articulação temporomandibular. Em um segundo estudo, Nicolakis, et al., (2002) avaliaram, em longo prazo, o resultado das modalidades de tratamento, utilizando um estudo prévio (NICOLAKIS, et al., 2001) que obteve 90% de sucesso em curto prazo utilizando as terapias manual e por exercícios. Após a análise dos resultados, os autores concluíram que uma combinação da terapia manual e por exercícios, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento parecem ser úteis no tratamento da osteoartrite da articulação temporomandibular. Au & Klinenberg (1993), analisando a utilidade dos exercícios isocinéticos em 22 indivíduos, os quais apresentavam estalido da ATM, relataram que o estalido em adultos jovens é de origem,

8 8 predominantemente, neuromuscular e pode ser uma condição reversível, que pode ser tratada com sucesso utilizando-se um regime de exercícios conservadores. Tal fato pode ser explicado por Hargreaves & Wardle (1983), os quais observaram que, se a musculatura está relaxada, então a coordenação do movimento ocorrerá normalmente, facilitando os movimentos do disco e, portanto, eliminando o estalido da articulação, o qual também, pode estar acompanhado de movimentos de desvio (anticonvencionais). Entretanto, Horne & Rugh (1980), observando o efeito dos exercícios mandibulares sobre o padrão de fechamento mandibular, sugeriram, após os resultados do estudo, que o sucesso atribuído a este tratamento no estalido da ATM, pode ser resultado de um padrão de fechamento mandibular mais retruído. A utilização dos exercícios terapêuticos na DTM muscular foi avaliada por Grace, et al., (2002). O estudo avaliou a efetividade de um dispositivo vertical de exercício. Quarenta e cinco pacientes com diagnóstico primário de DTM muscular foram divididos em 3 grupos de tratamento. Os autores relataram que os três grupos apresentaram significantes melhoras clínica e subjetiva, não diferindo, significativamente, entre os mesmos, na melhoria dos pacientes. Porém, todos os grupos utilizavam a terapia por exercícios, variando a utilização de um dispositivo vertical de exercício, e não, a terapia por exercícios em si. Isto pode explicar a ausência da diferença entre os grupos estudados. Analisando o efeito em curto prazo do treinamento físico sobre as desordens articulares em indivíduos com artrite reumatóide e espondilite anquilosante, Tegelberg & Kopp (1988), observaram que em curto-prazo, o treinamento físico melhorou a mobilidade mandibular nos indivíduos com tais distúrbios e reduziu a extensão da disfunção clínica nos indivíduos com artrite reumatóide, concluindo que, o treinamento físico pode ser útil no tratamento de indivíduos com artrite reumatóide e espondilite anquilosante. O aumento da força e a resistência dos músculos temporal anterior e masseter superficial, foi avaliado por Thompson, et al., (2001), utilizando o treinamento isométrico. Os estudos indicaram que o aumento da força máxima de fechamento pode ser facilmente produzido com treinamento, mas o fortalecimento dos músculos mandibulares é mais difícil de se alcançar. Segundo os autores, as razões para a dificuldade em demonstrar o fortalecimento, neste estudo, foram as seguintes: os exercícios podem não ter sido de intensidade suficiente o bastante para induzir uma hipertrofia muscular; e a magnitude da força gerada durante os exercícios isométricos pode ser influenciada pela percepção subjetiva. A terapia por exercícios, há muito tempo, tem sido utilizada no tratamento das desordens músculo-esqueléticas. Esta modalidade de tratamento possui natureza conservadora e reversível, e pode ser utilizada, tanto para aliviar a dor, quanto para auxiliar na restauração da função normal depois da doença ou lesão do aparelho estomatognático, ou até mesmo, na reabilitação dos pacientes que sofreram procedimento cirúrgico envolvendo a ATM. Estes exercícios podem, também, ser utilizados com sucesso no tratamento das disfunções neuromusculares, no deslocamento anterior do disco sem redução e no tratamento dos sintomas de disfunção clínica nas osteoartrites da articulação temporomandibular, tanto a curto, quanto em longo prazo. Um programa de exercícios para pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) pode ser benéfico àqueles pacientes que não melhoraram somente com o tratamento convencional, com a vantagem

9 9 de reduzir as visitas clínicas, e portanto, diminuir o custo total do tratamento para o paciente. Tabela 1. Estudos utilizando a terapia por exercícios na DTM articular. Estudo Condição Tipo de Terapia Resultado Nicolakis et al., (2001a) Deslocamento anterior do disco sem redução Exercícios ativos e passivos, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento Alívio na dor e melhora na restrição dos movimentos Au & Klinenberg, (1993) Deslocamento do disco com redução Exercícios isocinéticos Aproximadamente 82% dos pacientes não apresentavam estalido ao final do tratamento Nicolakis et al., (2001b) Osteoartrite da articulação temporomandibular Tratamento protocolo que inclui movimentos mandibulares ativos e passivos, técnicas de terapia manual, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento Melhora na dor, na deterioração e na distância interincisal durante a abertura Tegelberg & Kopp, (1988) Artrite reumatóide e espondilite anquilosante Exercícios sem resistência, exercícios contra-resistência Melhora na mobilidade mandibular nos indivíduos; redução da extensão da disfunção clínica Tabela 2. Estudos utilizando a terapia por exercícios na DTM muscular. Estudo Condição Tipo de Terapia Resultado Grace et al., (2002) DTM muscular Em três grupos foram aplicadas diferentes formas de terapia, porém em todos havia a presença de exercícios terapêuticos Os três grupos apresentaram significante melhora clínica e subjetiva Nicolakis et al., (2002b) Dor Miofascial Exercícios ativos e passivos, correção da postura corporal e técnicas de relaxamento Os sintomas e a restrição aos movimentos foram significantemente aliviados

10 10 Thompson et al., (2001) Aumento da força e da resistência dos músculos temporal anterior e masseter superficial Grupo experimental: exercícios; Grupo controle: sem exercícios Aumento da força de fechamento e da resistência à fadiga no grupo experimental Biofeedback Consiste em penetrar nos processos fisiológicos do corpo, amplificando a atividade elétrica corpórea pela unidade de biofeedback (utilizando eletrodos instalados superficialmente), sendo a mesma convertida em sinais auditivos e visuais que o paciente pode usar para modelar uma nova atividade. Quando o biofeedback é utilizado para monitorar contrações musculares, o que está sendo medido é a atividade elétrica associada com a contração, e não a real força de contração. Possui como objetivos, monitorar o processo fisiológico, medir o processo objetivamente e converter o que está sendo monitorado em retroalimentação, aperfeiçoando os efeitos desejados. As respostas do corpo ao biofeedback podem ser utilizadas para auxiliar o desenvolvimento da força das contrações musculares, facilitar o relaxamento muscular, controlar a pressão arterial e a freqüência cardíaca e diminuir a manifestação física do estresse emocional. O biofeedback pode ser utilizado para informar ao paciente uma atividade aumentada nos músculos temporal e masseter durante hábitos parafuncionais tais como bruxismo e apertamento (MANNHEIMER, J. S., 1995). Considerações Finais A Disfunção Temporomandibular (DTM) possui um caráter multifatorial, condição tal, que pode por vezes, dificultar tanto o seu diagnóstico, como também o seu tratamento. Devido à etiologia multifatorial, um tratamento multidisciplinar deve ser proposto, envolvendo as diversas áreas da saúde. Recursos fisioterápicos tais como, ultrasom, estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS) e os agentes térmicos, são utilizados com sucesso no tratamento de desordens em outras áreas do organismo, desordens estas, similares às disfunções que acometem a articulação temporomandibular. Portanto, os mesmos podem ser utilizados no tratamento das disfunções temporomandibulares, em conjunto às outras modalidades terapêuticas. Deve ficar claro, que os recursos citados neste capítulo, não devem ser utilizados isoladamente no tratamento de tais desordens, e sim, como modalidades terapêuticas coadjuvantes, devendo o Cirurgião-Dentista estar ciente tanto dos seus benefícios, quanto do momento ideal da sua indicação. Bibliografia Consultada AMSO, N. N. Applications of therapeutic ultrasound in medicine. Ultrasonics Sonochemistry, v.1, n.1, p.69-71, ARANA, A. R. S., et al. Influência da neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) no tratamento de incoordenação do complexo côndilo-disco.

11 11 AU, A. R., KLINENBERG, J. Isokinetic exercise management of temporomandibular joint clicking in Young adults. J Prosthet Dent. v.70, n.1, p.33-9, BELL, W. E. Temporomandibular disorders: Classification, Diagnosis, Management. 3 ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, Cap.8, p : Managing Temporomandibular disoreders. BEVILAQUA-GROSSO, D. et al. A physiotherapeutic approach to craniomandibular disorders: a case report. J Oral Rehabil, v.29, p , BLACK, R. R. Use of transcutaneous electrical nerve stimulation in dentistry. J Am Dent Assoc, v.113, p , BUXTON, B. P. A fisiologia e a psicologia da dor. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap 2, p.37-69, DANZIG, W. N., VAN DYKE, A. R. Physical therapy as na adjunct to temporomandibular joint therapy. J Prosthet Dent, v.49, n.1, p.96-99, DYSON, M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Physioterapy. 73(2): , ESPOSITO, C. J., VEAL, S. J., FARMAM, A. G. Alleviation of myofascial pain with ultrasonic therapy. J Prosthet Dent, v.51, n.1, p , FEINE, J. S., WIDMER, C. G., LUND, J. P. Physical therapy: a critique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, v.83, n.1, p , GRACE, E. G., SARLANI, E., READ, B. The use of na oral exercises device in the treatment of muscular TMD. Cranio. v.20, n.3, p.204-8, GREENE, C. S. Managing TMD patients: initial therapy is the key. J Am Dent Assoc, p.43-45, GRIEDER, A. et al. An evaluation of ultrasonic therapy for temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg, v.31, n.1, p.25-31, HARGREAVES, A. S., WARDLE, J. J. The use of physiotherapy in the treatment of temporomandibular disorders. Br Dent J. v.155, n.4, p.121-4, HORNE, R., RUGH, J. The effects of jaw exercises on jaw closure patterns. J Dent Research. v.59, AADR abstract n. 906, HOU, C. R., et al. Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil, v.83, p , KISNER, C. Exercícios terapêuticos. 2 ed. São Paulo: Manole, 1992, 708p. INDERGAND, H. J., MORGAN, B. J. Effects of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on limb blood flow in healthy humans. Phys Ther, v.74, n. 4, p ,1994. KITCHEN, S. S., PARTRIDGE, C. J. A review of therapeutic ultrasound: Part 1: background, physiological effects. Physiotherapy. 76(10): , MELZACK, R., WALL, P. D. Pain Mechanisms: A new theory. Science. v.150, p , MØYSTAD, A., KROGSTAD, B. S. LARHEIM, T. A. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatic disease involving the temporomandibular joitn. J Prosthet Dent, v.64, n.5, p , MANNHEIMER, J. S. Overview of physical therapy modalities and procedures. In: PERTES, R. A., GROSS, S. G. Clinical managenment of temporomandibular disorders and orofacial pain. Illinois: Quintessence, p. Cap. 14, p MOHL, N. D. et al. Fundamentos de oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence, 1989, 449p. MURPHY, G. J. Physical medicine modalities and trigger point injections in

12 12 the management of temporomandibular disorders and assessing treatment outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, v.83, n.1, p , NICOLAKIS, P. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil. v.28, n.12, p , NICOLAKIS, P. et al. An investigation of the effetiveness of exercise and manual therapy in treating symptoms of TMJ osteoarthritis. Cranio. v.19, n.1, p.26-32, NICOLAKIS, P. et al. Long-term outcome after treatment of temporomandibular joint osteoarthritis with exercise and manual therapy. Cranio. v.20, n. 1, p.23-7, OH, D. W., KIM, K. S., LEE, G. W. The effect of physiotherapy on posttemporomandibular joint surgery patients. J Oral Rehabil. v.29, n., p , OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporo-mandibulares. 2 ed. São Paulo: Artes médicas, 1992, 449p. STARKEY, C. Agentes elétricos. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap 5, p , STARKEY, C. Ultra-som. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap 6, p , STIESCH-SCHOLZ, M., FINK, M., TSCHERNITSCHEK, H., ROBBACH, A. Medical and physical therapy of temporomandibular joint disk displacement without reduction. Cranio. v.20, n.2, p.85-90, TEGELBERG, A. & KOPP, S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand, v.46, p.49-56, TER HAAR, G. Basic physics of therapeutic ultrasound. Physiotherapy. v.73, p.110, TER HAAR, G. Therapeutic ultrasound: Review. European Journal of Ultrasound. v. 9, p.3 9, THOMPSON,D. J., THROCKMORTON, G. S., BUSCHANG, P. H. The effects of isometric exercise on maximum voluntary bite forces and jaw muscle strength and endurance. J Oral Rehabil. v.28, n.10, p , WALSH, D. M. et al. A double-blind investigation of the hypoalgesic effects of transcutaneous electrical nerve stimulation upon experimentally induced ischaemic pain. Pain, v.61, n.1, p.39-45, WIDERSTROM, E. G. et al. Relations between experimentally induced tooth pain threshold changes, psychometrics and clinical pain relief following TENS. A retrospective study in patients with longlasting. Pain, v.51, n.3, p , ZENO, E. et al. The effects of a home exercise program on pain and perceived dysfunction in a woman with TMD: a case study. Cranio. v.19, n.4, p , 2001.