RECURSOS FISIOTERÁPICOS DISPONÍVEIS PARA O TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Transcrição

1 RECURSOS FISIOTERÁPICOS DISPONÍVEIS PARA O TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES Available Physiotherapics Resources to Treatment of Temporomandibular Dysfunctions Gustavo Augusto Seabra BARBOSA * Kelly Verônica de Melo Sales BARBOSA** Cândido dos Reis BADARÓ FILHO *** Flávio Domingues das NEVES **** Alfredo Júlio FERNANDES NETO ***** BARBOSA, G.A.S.; BADARÓ FILHO, C. dos R.; FONSECA, R.B.; SOARES, C.J.; NEVES, F.D. das; FERNANDES NETO, A.J. Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das disfunções temporomandibulares. JBA. Curitiba, v.3,n.11,p , A Disfunção Temporomandibular (DTM) inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, das articulações temporomandibulares, dos músculos do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos. Estas disfunções são caracterizadas por dor nos músculos da mastigação, da cabeça e do pescoço, dor nas articulações, limitação dos movimentos mandibulares, ruídos articulares e deformidades faciais. Tais disfunções apresentam uma etiologia multifatorial. Este caráter multifatorial pode, por vezes, dificultar tanto o seu diagnóstico quanto o seu tratamento, devendo o profissional estar atento e ciente dos recursos disponíveis para o tratamento destas desordens. O presente trabalho tem como objetivo abordar os recursos fisioterápicos tais como, agentes térmicos, ultra-som e estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS), disponíveis para a aplicação como adjuntos no tratamento das disfunções temporomandibulares. PALAVRAS -CHAVE: Oclusão; Disfunção Temporomandibular; Recursos Fisioterápicos * Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia sebrabarbosa@uol.com.br ** Fisioterapeuta - Centro Universitário do Triângulo *** Professor da Universidade do Vale do Rio Doce UNIVALE; Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia **** Prof. Adjunto da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia ***** Prof. Titular da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia INTRODUÇÃO Antes de abordarmos os tipos de recursos fisioterápicos utilizados como adjuntos no tratamento das Disfunções Temporomandibulares (DTM), devemos recordar a fisiologia e a fisiopatologia dos processos relacionados a dor, para um melhor entendimento de cada modalidade terapêutica. Uma irritação química ou a deformaç ão mecânica das terminações nervosas, resulta na despolarização das fibras da dor, em outras palavras, um estímulo nocivo causa ativação das fibras da dor. Em condições subagudas e crônicas, a dor pode continuar por meio da presença contínua da irritação química. Tal irritação deve-se às várias substâncias químicas liberadas durante a resposta 257

2 inflamatória, como a bradicinina, serotonina, histamina e prostaglandinas, excitando os nociceptores quimiossensíveis (BUXTON, 2001). Nociceptores são, segundo Eyzaguirre & Findone (1977), receptores que respondem somente quando a estimulação atinge intensidades que provoquem lesões, ou intensidades próximas a estas. Com relação às fibras que transportam os impulsos nervosos, Doretto (2001), classificou as fibras aferentes periféricas em: a) Fibras A: fibras mielinizadas com diferentes espessuras, dividindo-se em A-alfa, A-beta, A-gama e A-delta, em ordem decrescente de espessura e b) Fibras C: fibras amielínicas, delgadas. As Fibras A-alfa, são fibras mais rápidas, veiculando a sensibilidade tátil e a sensibilidade proprioceptiva. Já as Fibras A-beta e A-gama conduzem tato e sensibilidade térmica (A -beta conduz calor e A-gama, o frio), enquanto as Fibras A-delta e fibras C conduzem a dor. O processo da dor Após um trauma nos tecidos, ocorre lesão das paredes das células, liberando dopanima e noropinefrina a partir dos precursores na membrana celular, com isso, provocando a ativação da fosfolipase, a qual permite que a membrana libere ácido aracdônico. Quando da presença da cicloxigenase, o ácido aracdônico é convertido em prostaglandinas sensibilizando as terminações nervosas à outras substâncias tais como bradicinina (encontradas no plasma e liberadas durante a coagulação), que por sua vez, iniciam a nocicepção (BUXTON, 2001), ou seja, iniciam o processo doloroso. Teoria da comporta de controle da modulação da dor A teoria da comporta de controle da modulação da dor foi desenvolvida por Melzack & Wall (1965), e baseia-se na premissa de que um estímulo não doloroso pode bloquear a transmissão de um estímulo nocivo ao sistema nervoso central, ou seja, a estimulação de fibras espessas (por exemplo, fibras A-alfa que transmitem a sensação do tato), fecham o portão e impedem que os impulsos dolorosos (provenientes de fibras delgadas, por exemplo, fibras C) cheguem ao sistema nervoso central. Eyzaguirre & Findone (1977), definem a teoria da porta da dor ou contra-irritação como um fenômeno baseado no fato de que a estimulação mecânica indolor de uma região corpórea que acabou de sofrer uma lesão dolorosa, provoca uma diminuição subjetiva na sensação da dor. Por exemplo, ao levarmos uma pancada na cabeça, automaticamente massageamos a região com objetivo de aliviar a sensação dolorosa. Veremos mais adiante, a importância desta teoria, quando falarmos do uso do estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS). Modalidades Terapêuticas A utilização do TENS e Ultra-som, têm uma longa história de sucesso no tratamento de desordens similares em outras áreas do organismo, e é natural que sejam incluídos no tratamento das disfunções que acometem a articulação temporomandibular (MURPHY, 1997). Dentre os recursos fisioterápicos disponíveis, apresentam-se os seguintes: ultra-som, estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), agentes térmicos (frio e calor), biofeedback, massagens e exercícios terapêuticos. Adiante, discutiremos o processo de atuação e a indicação das seguintes modalidades: ultra-som, TENS e agente térmicos. Ultra-som O ultra-som é um tipo de terapia utilizada em várias áreas da saúde, sendo também utilizado, com sucesso, na odontologia (ESPOSITO et al., 1984; AMSO, 1994; TER HAAR, 1999). Trata-se de uma modalidade terapêutica de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos por mecanismos térmicos e não - térmicos (TER HAAR, 1999; STARKEY, 2001). O 258

3 mesmo é produzido por uma corrente alternada que flui através de um cristal piezoelétrico, como um quartzo, alojado dentro de um aparelho. Quando tal corrente alternada passa através do cristal piezoelétrico (efeito piezoelétrico inverso), resulta na expansão e contração destes cristais, causando assim uma vibração, ocorrendo então a produção de ondas sonoras de alta freqüência (ultra-som) (STARKEY, 2001; GRIEDER et al., 1971). Segundo Starkey (2001), o ouvido humano é capaz de escutar ondas sonoras que variam de 16 a Hz. Qualquer onda sonora acima desta faixa é considerada ultra-som (ESPOSITO et al., 1984). A freqüência do ultra-som terapêutico varia entre e Hz (0,75 a 3 MHz). A freqüência do ultra-som, possui uma correlação linear com a profundidade na qual a energia é absorvida pelo tecido (TER HAAR, 1987), ou seja, a taxa de absorção aumenta conforme a freqüência do ultra-som aumenta, por causa da fricção entre as moléculas que as ondas sonoras devem superar para passar através dos tecidos (KITCHEN & PATRIDGE, 1990). Em outras palavras, quanto maior a freqüência, mais superficial é o efeito. Como dito anteriormente, o ultra-som produz efeitos térmicos e não-térmicos no organismo (TER HAAR, 1999). De acordo com Starkey (2001), os efeitos não térmicos seriam alterações dentro dos tecidos, resultantes do efeito mecânico da energia ultra-sônica. Tais efeitos seriam: o aumento da permeabilidade da membrana celular (GRIEDER et al., 1971; DYSON, 1987), aumento da permeabilidade vascular, secreção de substâncias quimiotácteis, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da atividade fibroblástica, estimulação da fagocitose, redução de edema, síntese de colágeno, difusão de íons, e regeneração de tecido. Já os efeitos térmicos, são alterações no tecido, que resultam da elevação da temperatura tecidual provocada pela passagem do ultra-som através dos tecidos. Como exemplos destes efeitos temos: aumento da velocidade de condução do nervo sensorial e motor, aumento da extensibilidade de estruturas ricas em colágeno, aumento da deposição de colágeno, aumento do fluxo sanguíneo (GRIEDER et al., 1971; OKESON, 1992), redução do espasmo muscular, aumento da atividade dos macrófagos e melhora da adesão dos leucócitos a células endoteliais danificadas (TER HAAR, 1999; STARKEY, 2001). O uso do ultra-som está indicado nas seguintes situações: contraturas musculares, espasmo muscular (GRIEDER et al., 1971), pontos gatilhos e condições inflamatórias agudas e crônicas (STARKEY, 2001). A terapia deve ser interrompida em caso de desconforto (ESPOSITO et al., 1984). Espósito et al. (1984), utilizaram o ultra-som para tratar 28 pacientes com a Síndrome da Dor- Disfunção Miofascial, os quais não responderam significativamente ao tratamento com placas oclusais. Os resultados mostraram uma redução dos sintomas da disfunção em 82% dos pacientes. Os autores concluíram que o uso do ultra-som possui mais sucesso quando utilizado para o alívio dos sintomas musculares, que sintomas associados com o complexo disco-côndilo. Em um estudo em 100 pacientes com sintomas de disfunção temporomandibular, Grieder et al. (1971), observaram que o ultra-som sozinho não foi efetivo no alívio dos sintomas, entretanto, quando utilizado em adjunto à outras modalidades tais como, terapia por placas oclusais e exercícios terapêuticos, o mesmo pode ser benéfico, acelerando e efetivando o alívio dos sintomas. Estimulador Elétrico Transcutâneo do Nervo (TENS) A Estimulação Elétrica Transcutânea do Nervo (TENS), é o termo utilizado para descrever uma modalidade eletroterapêutica empregada no controle da dor, implicando assim em uma corrente que, através da pele, possui intensidade 259

4 suficiente para provocar a despolarização dos nervos sensoriais e motores (STARKEY, 2001). Dependendo dos parâmetros utilizados durante o tratamento, a estimulação elétrica pode reduzir a dor, ou ativando o mecanismo de portão de controle, ou por meio da liberação de opiáceos endógenos (BLACK, 1986). A TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e a transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras de dor (fibras C) para o SNC. Quando afeta as grandes fibras motoras, a TENS pode interferir no padrão normal de proteção do músculo (espasmo muscular), reduzindo assim, ainda mais, os estímulos dolorosos (STARKEY, 2001). Com relação ao fluxo sanguíneo, Indergand & Morgan (1994) afirmam que a aplicação da TENS no nível sensorial e no nível motor não aumenta, de forma significativa, o fluxo sanguíneo, na v erdade ela pode provocar uma leve vasoconstrição. A TENS pode ser de alta freqüência, a qual atua a nível sensorial, ativando o portão modulador da dor no nível da medula espinhal, e de baixa freqüência, atuando a nível motor, em razão da liberação de? endorfinas (STARKEY, 2001). O alívio da dor também pode ser conseguido por fatores psicológicos derivados unicamente dos efeitos neurofisiológicos ou dos efeitos somados a eles (WALSH et al., 1995; WIDERSTROM et al., 1992). A TENS é indicada para controlar tanto a dor crônica, como a dor pós-cirúrgica, bem como para redução da dor aguda pós-traumática (BELL, 1990; STARKEY, 2001). Ela está contra-indicada no caso de dor de origem central e/ou desconhecida (STARKEY, 2001). Black (1986), observou o alívio da dor em um significante número de pacientes com Síndrome da Dor-Disfunção Miofascial, os quais foram tratados com o TENS, concluindo que o mesmo, é um útil adjunto à maioria dos tratamentos convencionais, parecendo relaxar os músculos da mastigação e aliviar a dor. Bevilaqua-Grosso et al. (2002), relataram o caso de uma paciente a qual apresentava-se com uma fraqueza do músculo masseter direito, evidenciada pelo exame eletromiográfico. Tal condição causava um desvio para o lado direito durante abertura da boca. Para o tratamento desta condição, foi utilizado o TENS. Após o tratamento foi observado, tanto um aumento da atividade muscular do masseter direito durante a função, como o desaparecimento do desvio mandibular, mostrando a efetividade desta modalidade de tratamento. Møystad et al. (1990) avaliaram o efeito do TENS em 19 pacientes com dor orofacial e doença reumática envolvendo a articulação temporomandibular. Foi utilizado o TENS de alta e de baixa freqüência, obtendo-se um efeito significante dos tratamentos relativos à dor durante a função e repouso e sensibilidade articular e muscular. Os autores concluíram que o TENS é um método de tratamento simples e não invasivo que pode ser recomendado aos pacientes com doença reumática envolvendo a articulação temporomandibular. Arana et al. (2002) avaliaram o TENS no tratamento da incoordenação do complexo côndilo -disco da ATM. Foram selecionados dez pacientes que apresentavam ruídos e dores articulares. Nos primeiros trinta dias os pacientes recebiam um aparelho oclusal plano. Após esse período, um aparelho reposicionador de disco foi aplicado. Ao final, os pacientes foram tratados com TENS. Após a avaliação, os autores concluíram que associação de aparelhos oclusais planos e reposicionadores de disco com o TENS causa um efeito benéfico ao paciente, possivelmente em função de uma melhoria na coordenação neuromuscular do sistema estomatognático. Agentes Térmicos (Crioterapia e Calor) 260

5 Crioterapia Termo utilizado para descrever a aplicação das modalidades de frio que têm uma variação de temperatura de 0ºC a 18,3ºC. Os efeitos locais da aplicação do frio, incluem: vasoconstricção; diminuição da inflamação e da dor; redução do espasmo muscular e diminuição da taxa metabólica (em conseqüência da necessidade reduzida de oxigênio, pois um ambiente frio diminui a taxa metabólica celular, conseqüentemente, reduzindo a quantidade de oxigênio necessária para sobrevivência das células. Ao diminuir o número de células destruídas pela falta de oxigênio, limita-se o grau de lesão decorrente de hipóxia secundária. Menos células sofrendo danos de hipóxia secundária, menor quantidade de mediadores inflamatórios são liberados na área, contendo a área da lesão) (STARKEY, 2001). A crioterapia está indicada em situações tais como: inflamação aguda, dor (GREENE, 1992; FEINE et al., 1997), edema pós-cirúrgico (FEINE et al., 1997),espasmo muscular, restauração da amplitude de movimento e uso em conjunto com exercícios de reabilitação (STARKEY, 2001). Calor Os métodos de aplicação do calor ao corpo podem ser divididos em superficiais (lâmpadas infravermelha aquece praticamente apenas a epiderme indicada também em lesões de nervos periféricos; compressas quentes úmidas (HOU et al., 2002); banhos de parafina e turbilhão e/ou imersão aquecidos) e profundos (diatermia de ondas curtas e ultra-som). Os efeitos locais da aplicação de calor são: vasodilatação (DANZIG & VAN DYKE, 1983; OKESON, 1992), aumento da taxa de metabolismo celular, aumento da permeabilidade capilar, aumento da drenagem linfática e venosa, remoção de resíduos metabólicos, aumento da elasticidade dos ligamentos, cápsulas e músculos, analgesia e sedação dos nervos, redução do tônus muscular e aumento da velocidade de condução nervosa (STARKEY, 2001). Redução da dor crônica (GREENE, 1992), quadros inflamatórios crônicos, espasmo muscular crônico, amplitude de movimento reduzida e redução de contraturas articulares, são indicações para a aplicação do calor como agente terapêutico (STARKEY, 2001). O quadro abaixo ilustra alguns recursos fisioterápicos que podem ser utilizados em determinadas situações clínicas (Quadro 1). CONSIDERAÇÕES FINAIS A Disfunção Temporomandibular (DTM) possui um caráter multifatorial, condição tal, que pode por vezes, dificultar tanto o seu diagnóstico, como também o seu tratamento. Devido à etiologia multifatorial, um tratamento multidisciplinar deve ser proposto, envolvendo as diversas áreas da saúde. Recursos fisioterápicos tais como, ultrasom, estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS) e os agentes térmicos, são utilizados com sucesso no tratamento de desordens em outras áreas do organismo, desordens estas, similares às disfunções que acometem o sistema neuromuscular e a articulação temporomandibular, podendo os mesmos serem utilizados no tratamento das disfunções temporomandibulares, em conjunto às outras modalidades terapêuticas. Deve ficar claro, que estes recursos não devem ser utilizados isoladamente no tratamento de tais desordens, e sim, como modalidades terapêuticas coadjuvantes, devendo o Cirurgião -Dentista estar ciente tanto dos seus benefícios, quanto do momento ideal da sua indicação. 261

6 Sintomas Espasmo muscular Dor Aguda Dor crônica Contratura Muscular Recursos Fisioterápicos Ultra-som TENS Frio Calor Pós-traumática Pontos Gatilhos BARBOSA, G.A.S.; BADARÓ FILHO, C. dos R.; FONSECA, R.B.; SOARES, C.J.; NEVES, F.D. das; FERNANDES NETO, A.J. Available Physiotherapics Resources To Treatm ent Of Temporomandibular Dysfunctions. v.3,n.10,p ,abr./jun The Temporomandibular disorder (TMD) may be related to any alterations on the teeth functional relation and its support structures, on the mandible and maxilla, on the temporomandibular joint (TMJ), on the stomatognathic system muscles, and on its neurovascular supply. These dysfunctions are characterized by pain in masticatory muscles, of the head and neck, pain in joints, mandibular movement limitations, joint noises and facial deformities. The TMD has a multifactorial etiology, and tough, its diagnose and treatment are of difficult establishment, should professional to be aware to the available resources to the treatment of these dysfunctions. This study aimed to describe physiotherapic resources such as, thermal agents, ultrasound and transcutaneous electric nerve stimulation (TENS), available for application as supporting treatment of temporomandibular dysfunctions. KEYWORDS: Occlusion; Temporomandibular Dysfunction; Physiotherapic Resources REFERÊNCIAS AMSO, N. N. Applications of therapeutic ultrasound in medicine. Ultrasonics Sonochemistry, v.1, n.1, p.69-71, ARANA, A. R. S., et al. Influência da neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) no tratamento de incoordenação do complexo côndilo-disco. Revista da Faculdade de Odontologia de Lins, v.14, n.1, p.44-53, BELL, W. E. Temporomandibular disorders: Classification, Diagnosis, Management. 3 ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, Cap.8, p : Managing Temporomandibular disoreders. BEVILAQUA-GROSSO, D. et al. A physiotherapeutic approach to craniomandibular disorders: a case report. J Oral Rehabil, v.29, p , BLACK, R. R. Use of transcutaneous electrical nerve stimulation in dentistry. J Am Dent Assoc, v.113, p , BUXTON, B. P. A fisiologia e a psicologia da dor. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap 2, p DANZIG, W. N., VAN DYKE, A. R. Physical therapy as na adjunct to temporomandibular joint therapy. J Prosthet Dent, v.49, n.1, p.96-99, DYSON, M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Physioterapy. 73(2): , DORETTO, D. Fisiopatologia clínica do sistema nervoso: fundamentos da semiologia. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2001, 466p. ESPOSITO, C. J., VEAL, S. J., FARMAM, A. G. Alleviation of myofascial pain with ultrasonic therapy. J Prosthet Dent, v.51, n.1, p , FEINE, J. S., WIDMER, C. G., LUND, J. P. Physical therapy: a critique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, v.83, n.1, p , GREENE, C. S. Managing TMD patients: initial therapy is the key. J Am Dent Assoc, p.43-45, GRIEDER, A. et al. An evaluation of ultrasonic therapy for temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg, v.31, n.1, p.25-31, HOU, C. R., et al. Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity. Arch Phys Med Rehabil, v.83, p , INDERGAND, H. J., MORGAN, B. J. Effects of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on limb blood flow in healthy humans. Phys Ther, v.74, n. 4, p ,1994. KITCHEN, S. S., PARTRIDGE, C. J. A review of therapeutic ultrasound: Part 1: background, physiological effects. Physiotherapy. 76(10): , MELZACK, R., WALL, P. D. Pain Mechanisms: A new theory. Science. v.150, p , MØYSTAD, A., KROGSTAD, B. S. LARHEIM, T. A. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatic disease involving the temporomandibular joitn. J Prosthet Dent, v.64, n.5, p , MURPHY, G. J. Physical medicine modalities and trigger point injections in the management of temporomandibular disorders and assessing treatment outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, v.83, n.1, p , OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2 ed. São Paulo: Artes médicas, 1992, 449p. 262

7 STARKEY, C. Agentes elétricos. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap 5, p STARKEY, C. Ultra-som. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2 ed. São Paulo: Manole, Cap 6, p TER HAAR, G. Basic physics of therapeutic ultrasound. Physiotherapy. v.73, p.110, TER HAAR, G. Therapeutic ultrasound: Review. European Journal of Ultrasound. v. 9, p.3 9, WALSH, D. M. et al. A double-blind investigation of the hypoalgesic effects of transcutaneous electrical nerve stimulation upon experimentally induced ischaemic pain. Pain, v.61, n.1, p.39-45, WIDERSTROM, E. G. et al. Relations between experimentally induced tooth pain threshold changes, psychometrics and clinical pain relief following TENS. A retrospective study in patients with long-lasting. Pain, v.51, n.3, p ,