FATORES AMBIENTAIS E PHDA CAUSAS OU CONSEQUÊNCIAS?

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1 FATORES AMBIENTAIS E PHDA CAUSAS OU CONSEQUÊNCIAS? Mónica Pinto, Paula Pires de Matos Pediatras do Neurodesenvolvimento Centro DIFERENÇAS Clínica Gerações 4º SIMPOSIO: PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DEFICE DE ATENÇÃO (PHDA) - ANIP Coimbra jun 2014

2 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS E PHDA Hereditabilidade 60-75% Epigenética Modulação da expressão genética Aumento da suscetibilidade (20-25%) Cortese, 2012 Coghill, Banaschewski, 2009 Visscher, Hill, Wray, 2008

3 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Pré-natais FATORES AMBIENTAIS Exposição a tóxicos (tabaco, álcool, drogas, cafeina, antidepressivos, metais pesados). Fatores nutricionais (obesidade materna). Stress materno. Perinatais Stress (cortisol). Prematuridade e baixo peso. Pós-natais Nutricionais/ exposição a tóxicos. Estilo de vida (TV, desporto, sono). Fatores psicosociais; disfunção familiar.

4 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS PRÉ-NATAIS Tabagismo materno Estudos revelam risco aumentado com tabagismo materno e não paterno; dose dependente; inconsistente. Exposição a álcool Estudos inconsistentes mas parece haver risco aumentado. Exposição a drogas ilícitas Marijuana, cocaína, anfetaminas e heroína. Exposição a cafeína Sem associação confirmada. Exposição a antidepressivos Bupropion parece ter efeito positivo mas SSRI s não. Froehlich t al. 2011

5 FATORES AMBIENTAIS PRÉ-NATAIS Níveis de folato maternos Sem associação definida. Obesidade materna Estudos revelam risco aumentado de PHDA relacionado com o IMC materno. Stress FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Estudos revelam relação entre o stress durante a gestação e PHDA na criança. Aumento cortisol e hormonas de stress. Programação fetal do desenvolvimento cerebral. Froehlich t al Buss, Entringer, Wadhwa, 2012

6 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Programação fetal do desenvolvimento cerebral vulnerabilidade Perturbações pré-natais stress materno glucocorticoides corticoides exógenos infeção, inflamação exposição a drogas Alterações no cérebro anatómicas estruturais funcionais Patologia Autismo PHDA Esquizofrenia Depressão Ansiedade Demência Genotipo Materno e fetal Brain development is guided by genes but sculpted by the environment Lenroot et al Buss, Entringer, Wadhwa, 2012 Huang, 2011

7 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS PERI-NATAIS Prematuridade e baixo peso Prematuridade (<28sem) e muito baixo peso (<1500g) associados a risco aumentado de PHDA. Prematuridade moderada (32-35 sem) e baixo peso (<2500g) também menor capacidade de autoregulação, controlo dos impulsos e desatenção. Morales et al Perricone et al., 2013 Encefalopatia hipóxico-isquémica Stress Uso de corticoides precoce Froehlich t al Buss, Entringer, Wadhwa, 2012

8 FATORES AMBIENTAIS PÓS-NATAIS Metais pesados Chumbo - risco aumentado Manganésio, organofosfatos, ftalatos não comprovado. Mercúrio sem risco acrescido. Ferro FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Alguns estudos revelam relação da PHDA com anemia ferropénica e ferropénia sem anemia, mas outros não. Zinco, Cobre Não comprovado. Nigg et al Froehlich t al Konofal et al Otero et al Froehlich t al. 2011

9 Omega 3 FATORES AMBIENTAIS PÓS-NATAIS Níveis baixos relacionados com PHDA Melhora desempenho e sintomas, sobretudo com uso prolongado e como coadjuvante. Útil no pré-escolar em conjugação com treino parental Corantes artificiais Alguns estudos revelam que podem estar relacionados e dieta com restrição pode melhorar nos indivíduos suscetíveis (degradação da histamina) Dieta FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Young, 2010 Bloch 2011 Sonuga-Barke et al Gordura, açúcar refinado e sódio em excesso e menos fibra, folato e omega 3 parece aumentar risco Howard, 2010 Froehlich t al. 2011

10 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS PÓS-NATAIS Exposição aos media Exposição aos 18meses aumenta risco os 30meses. Relação entre tempo total de ecrã e desatenção. TV aos 1-3 anos aumenta risco de défice de atenção aos 7 anos. Institucionalização/ eventos traumáticos precoces Adversidade psicosocial/disfunção familiar Cheng et al Swing et al Christakis et al Loman, Gunnar 2010 Froehlich t al. 2011

11 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS PÓS-NATAIS Problemas do sono Causa ou consequência? Aumento latência sono inicial; mais transições. Menor duração do sono; menor eficiência. Privação de sono mimetiza os sintomas da PHDA. PHDA provoca alterações da regulação da vigília. Regularizar o sono é fundamental como parte do tratamento. Rotina Ausência de media Melatonina Graham et al Cortese et al. 2009

12 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS PÓS-NATAIS Obesidade Parece haver relação entre PHDA e obesidade. Obesos com maior défice de atenção e dificuldade no controlo de impulsos. Exercício físico estudos revelam que ajuda a promover o desenvolvimento cognitivo. Dieta Sono

13 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Centro de Desenvolvimento do Hospital D Estefânia + Departamento de Matemática do Instituto Superior Técnico, Lisboa 2009 Parque escolar do Centro de Saúde dos Olivais (Lisboa) 4 agrupamentos, um recusou participar (8 escolas) Crianças do 1º e 2º ano de escolaridade: 36 turmas; total 783 crianças. Consentimento informado dos pais Aprovado pela comissão de ética do HDE

14 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Obesidade: peso e estatura e IMC (percentis) PHDA: definida por critérios do DSM IV preenchido pelos pais + Conner acima de 2DP para pais e professores Questionário nutricional e de hábitos de vida e outras variáveis sociodemográficas Exclusão doentes com patologia genética e neurodesenvolvimental identificada ou já medicados Avaliar relação entre PHDA e Obesidade e outros fatores ambientais: hábitos alimentares, sono, exercício, variáveis demográficas.

15 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Aceitaram participar N=403 crianças PHDA52 (13,8%) sem PHDA320 sem resposta 31

16 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Crianças com PHDA pareciam ter risco ligeiramente superior de obesidade mas associação fraca (p=0,31)

17 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Crianças com PHDA tendem a ter menos horas de sono mas associação fraca (p=0,416)

18 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Crianças com PHDA pareciam ter menos horas de exercício físico (p=0,019)

19 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS PHDA sem relação com comer doces PHDA sem relação com comer batatas fritas PHDA sem relação com beber sumos PHDA sem relação com nº de refeições PHDA sem relação com restantes fatores demográficos Obesidade relacionada com menos horas de sono, comer doces e frequência de comer batatas fritas

20 ESTUDO SOBRE PHDA E OBESIDADE NUMA POPULAÇÃO EM IDADE ESCOLAR DOS 6-8 ANOS Mónica Pinto Ema Leal Marta Oliveira Conceição Amado Raquel Escola

21 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS e PHDA consequências Consequências Maior risco de acidentes, insucesso escolar, dificuldades sociais e rejeição pelos pares. Maior risco de abuso de substâncias e de comportamento anti-social. TRATAMENTO Maior risco de acidentes de automóvel. Maior risco de comorbilidades. Maior disfunção familiar e risco de abuso. Vetter et al. 2008

22 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS FATORES AMBIENTAIS causas/consequências Diagnóstico clínico Expectativas normalização 2DP Tolerância

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24 Afonso, 6 anos Sem antecedentes familiares relevantes; irmã com 9 anos, saudável; meio sociocultural médio. Desenvolvimento psicomotor normal. agitado e brincalhão no JI gostava de mandar muito esperto e aprendia muito rápido. Iniciou 1º ano aos 5 anos (6 em Novembro). 1º ano: imaturo, brincalhão, pouco atento, falador, perturba a turma. Vem porque a professora acha que é hipercinético e não consegue aprender nem acompanha o grupo. Cumpre DSM e Conner medicar? Retido no 1º ano, com apoios.

25 Filipe, 13 anos Primo paterno com dislexia; bom meio sociocultural. Desenvolvimento psicomotor normal, mas sempre pouco tempo nas tarefas; pouca paciência nervoso. Muitas dificuldades de atenção, memória de trabalho e aprendizagem leitura e escrita. Diagnosticado com PHDA e Dislexia aos 8 anos. Medicado mas sempre com dificuldades escolares, transitando com negativas apesar dos apoios. Muita ansiedade com testes e bloqueios. Atenção melhorada. Leitura e escrita melhorada. Pais emigram para a Suíça e muda de estilo de avaliação (avaliação continua e não centrada em testes ou exames). Passou a ser aluno de nível 4.

26 Pedro, 5 anos Sem antecedentes familiares relevantes; de 3 anos; bom meio sociocultural. Desenvolvimento psicomotor normal. Em casa com avós até aos 4 anos e depois em JI. irmã Muito ativo, gosta de jogos de computador e de TV. Passa o tempo livre com TV e jogos e mesmo no restaurante precisa de jogar para se entreter. Muitas birras quando contrariado mas pais referem que se concentra muito bem nos jogos. Dificuldades em adormecer, sem rotina; TV no quarto. Vem por suspeita de PHDA pela educadora do pré-escolar. Fez redução do tempo de exposição a ecrãs e higiene do sono, com melatonina. Iniciou atividade desportiva. Melhoria progressiva e substancial do comportamento já sem cumprir critérios de PHDA.

27 Leonor, 14 anos Sem antecedentes familiares relevantes; meio sociocultural pouco estimulante mas com família nuclear, funcional. Desenvolvimento psicomotor normal. Fez primeiro ciclo, transitando sempre com Satisfaz e Bom. 5º ano teve neg a mat no 1ºP e recuperou. 6º ano transitou sem negativas. 7º ano mudou de escola e teve 7 neg no 1ºP, 6 no 2º. Iniciou apoio psicológico e recuperou mas ficou retida com 5 negativas. Perturba aulas, faladora, esquece recados, não fica atenta, não acaba os testes e responde aos professores. A repetir 7º ano com 5 negativas e é enviada por suspeita de PHDA. Cumpre critérios DSM e Conner. Pai com doença grave após acidente com depressão póstraumática no Verão após o 6º ano!

28 Miguel, 14 anos Mãe violoncelista; pai pianista; dislexia; primos paternos com défice de atenção e dificuldades de aprendizagem. Desenvolvimento psicomotor normal; cólicas e difícil de consolar; resistente ao sono. Irrequieto, dificuldade em adormecer, salta de tarefa. 1º ano: não fica sentado, falador; aprende mas prejudicado pela desatenção e impulsividade. Leitura atrasada e muitos erros ortográficos. Muda escola com estrutura mas maior tolerância. Melhora mas mantém erros. Desde os 4 anos a aprender violino, mas não gosta das regras; aprende e toca mas desiste. Gosta de dança e atividade física.

29 Miguel, 14 anos (cont.) Opção: não dar estimulantes e investir no ensino vocacional artístico; ensino de regras, higiene sono e melatonina. Ensino integrado dança desde o 5º ano. Mantém dificuldades na atenção nas disciplinas não vocacionais, necessidade de apoio ao estudo. Atenção e auto-controlo excelente em todas as disciplinas vocacionais da dança, muito bons resultados. Evolução muito boa na dança e recentemente ganhou o 1º prémio num concurso internacional de dança.

30 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Diagnóstico Sono Dieta Exercício Reduzir media Medicação Experiências Tempo Espaço Família Escola Apoios Tolerância Expectativas Alternativas

31 FATORES AMBIENTAIS E PHDA MONICA PINTO, PAULA PIRES DE MATOS Obrigada pela vossa atenção!