Infecções de pele e de tecidos moles

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1 Infecções de pele e de tecidos moles Prof. Cláudio Galuppo Diniz Pele Maior órgão do corpo humano; Envolve o corpo determinando seu limite com o meio externo; Corresponde a 16% do peso corporal; Funções : regulação térmica, defesa inata, controle do fluxo sanguíneo, e funções sensoriais (calor, frio, pressão, dor e tato); É formada por três camadas: epiderme, derme e hipoderme. Abaixo da pele Fáscia muscular e Músculo Tecidos moles Interligam, apoiam ou protegem outras estruturas e órgãos do corpo humano como músculos, tendões, gordura, vasos sanguíneos e nervos. Infecções dos tecidos moles entende-se as que afetam as estruturas entre a pele e o osso. Pele- imunidade inata Umidade limitada; ph abaixo de 7,0; Temperaturas < cororal; Alta salinidade suor; Excreção (ac. graxos, sebo e ureía); Microbiota residente Prof. Cláudio 1

2 Infecções de pele e de tecidos moles Classificação: Primárias(sem porta de entrada aparente); Secundárias(complicações de lesões de pele) Agudas(duram poucos dias); Crônicas (duram meses ou anos); Monomicrobianas; Polimicrobianas. Infecções de pele e de tecidos moles Associadas à invasão direta e proliferação dos microrganismos, que leva à destruição tecidual e com possibilidade de produção de toxinas Superficiais Circunscritas Abscesso ou focais Foliculite Furunculo Carbunculo Impetigo Difusas ou disseminadas Celulite Erisipela Profundas Outras Fasciite necortizante Miosite necrotizante Úlceras de pressão Úlceras de estase venosa Pé diabético Prof. Cláudio 2

3 Infecções de pele e de tecidos moles Principais patógenos: Aeróbios - Cocos Gram + Staphylococcus Streptococcus pyogenes - Bastonetes Gram + Bacillus anthracis - Bastonetes Gram - Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Enterobactérias Anaeróbios - Cocos Gram + Peptoestreptococcus - Bastonetes Gram + Clostridium perfringens Propionibacterium acnes - Bastonetes Gram - Bacteroides fragilis Fusobacterium necrophorum Cocos Gram positivos Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Coagualse positivo Coagulase negativo α- hemolítico β-hemolítico (Agrupados pela sorologia de Lancefield) γ- hemolítico 23 espécies putativas S. aureus S. shleiferi S. intermedius S. hyicus S. delphini Outras espécies do gênero Estreptococos do Grupo Viridans S. pneumoniae S. pyogenes (A) S. agalactiae (B) S. dysgalactiae/equi (C, F, G) S. bovis/equinus (D) Estreptococos do Grupo Viridans E. faecium E. faecalis Prof. Cláudio 3

4 GÊNERO Staphylococcus Morfologia e fisiologia: Cocos Gram-positivos, anaeróbios facultativos, não formadores de esporos - agrupados em forma de cachos, em cadeias curtas, aos pares ou sozinhos; Podem apresentar cápsula polissacarídica (S. aureus) ou camada mucóide (filme frouxamente ligado que consiste em monossacarídeos e pequenos peptídeos) => inibe a fagocitose; Mesófilos => crescem em ampla variação de temperatura: 18 a 40 o C. Prof. Cláudio 4

5 Epidemiologia: Ubiquitários - componentes da microbiota residente anfibiôntica de seres humanos e outros animais: => Pele, axilas => Cavidade nasal(nasofaringe) => Orofaringe => Trato gastrintestinal => Trato geniturinário Aproximadamente 15% dos adultos saudáveis são portadores sãos de S. aureus na nasofaringe Podem ser transmitidos entre os hospedeiros por contato direto ou através de fômites; Importância na Odontologia: infecções oportunistas e nosocomiais - biossegurança Transmissão profissional/paciente Transmissão paciente/paciente Os S. aureus causam doenças através da produção de toxinas ou da invasão direta e proliferação dos microrganismos, que leva à destruição tecidual. Os demais(coagulase negativos) causam doença pela invasão e destruição tecidual. Patogênese: S. aureus Doenças mediadas por toxinas Síndrome da pele escaldada estafilocócica Caracterizada pelo aparecimento abrupto de um eritema (vermelhidão) localizado, inicialmente ao redor da boca e que cobre o corpo inteiro em dois dias. Ocorre descamação do epitélio, pois a toxina esfoliativa atua despolimerizando os desmossomos das células epiteliais. Doença primariamente neonatal. Pode ocorrer a formação de bolhas superficiais na pele => impetigo bolhoso Prof. Cláudio 5

6 S. aureus Doenças mediadas por toxinas Sindrome do choque tóxico estafilocócico Linhagens de S. aureus produtoras da toxina do choque tóxico (TSST-1) podem se multiplicar em tampões absorventes e liberar a toxina no sangue. As manifetsções clínicas incluem febre, hipotensão e erupção eritematosa macular difusa, e a pele, palma das mãos e sola dospés descamam. Pode haver envolvimento sistêmico (SNC, gastrointestinal, muscular, renal), S. aureus Doenças cutâneas causadas pela invasão e destruição tecidual (piogênicas) Impetigo Infecção superficial que ocorre, principalmente, na face e nos membros. Caracterizada por vesículas cheias de pus que se desenvolvem em uma base eritematosa. Após o rompimento da vesícula, a lesão seca e formam-se crostas. Prof. Cláudio 6

7 S. aureus Doenças cutâneas causadas pela invasão e destruição tecidual (piogênicas) Foliculite, terçol, furúnculo, infecções em feridas Infecção dos folículos pilosos, com formação de pus embaixo da superfície da epiderme. Se o quadro ocorre na pálpebra, é chamado terçol. Furúnculos (agravamento da foliculite) são nódulos grandes, dolorosos, que possuem tecido morto e necrótico => abscesso Infecções podem ocorrer quando são introduzidos em feridas Doenças sistêmicas causadas por S. aureus Bacteremias, endocardite aguda, pneumonia, artrite séptica, osteomielite Staphylococcous coagulase (-) => Doenças causadas pela invasão e destruição tecidual Infecções de catéter intravenosos e infecções de articulações protéticas Mais de 50% de todas as infecções de catéter são causadas por estafilococos coagulase (-): a camada mucóide favorece a formação do biofilme nos catéteres e protege as bactérias dos antibióticos e da resposta imunológica. Infecções em feridas cirúrgicas Infecções oportunistas em qualquer parte do corpo(oculares, cutâneas, etc) Os Staphylococcus coagulase negativo podem causar, ainda, doenças sistêmicas como endcardite bacteriana, ou infeções localizadas como infeções urinárias Bacteremias, endocardite aguda, pneumonia, artrite séptica, osteomielite Prof. Cláudio 7

8 GÊNERO Streptococcus Características gerais Cocos Gram positivos, anaeróbios facultativos, imóveis e dispostos em cadeias (às vezes aos pares). Apresentam metabolismo fermentativo utilizam carboidratos sem a produção de gás, liberando como produtos finais ácido lático, etanol ou acetato. São catalase negativo => distinção de Staphylococcus. Possuem uma cápsula de polissacarídeo Classificação taxonômica: Três esquemas são utilizados para diferenciar as espécies do gênero Streptococcus: 1. Padrões hemolíticos (hemólise β- completa, α- parcial ou γ-sem hemólise) 2. Propriedades sorológicas: sorotipagem de Lancefild (grupos A até V) 3. Propriedades bioquímico-fisiológicas Prof. Cláudio 8

9 Classificação taxonômica: Três esquemas são utilizados para diferenciar as espécies do gênero Streptococcus: 1. Padrões hemolíticos (hemólise β- completa, α- parcial ou γ-sem hemólise) 2. Propriedades sorológicas: sorotipagem de Lancefild (grupos A até V) 3. Propriedades bioquímico-fisiológicas Classificação taxonômica: Três esquemas são utilizados para diferenciar as espécies do gênero Streptococcus: 1. Padrões hemolíticos (hemólise β- completa, α- parcial ou γ-sem hemólise) 2. Propriedades sorológicas: sorotipagem de Lancefild (grupos A até V) 3. Propriedades bioquímico-fisiológicas Rebecca Lancefield (1933) desenvolveu um sistema de sorotipagem para a classificação dos estreptococos β-hemolíticos, baseado em antígenos específicos => carboidratos da parede celular Classificação Sorológica S. pyogenes A β Padrão de hemólise S.agalactiae B β; ocasionalmente não hemolítico S. equi, dysgalactiae C, F, G β; ocasionalmente α ou não hemolítico S. bovis/equinus D β; α; ocasionalmente não hemolítico Grupo Viridans Não grupável α ou não hemolítico S. pneumoniae Não grupável α Prof. Cláudio 9

10 Classificação taxonômica: Três esquemas são utilizados para diferenciar as espécies do gênero Streptococcus: 1. Padrões hemolíticos (hemólise β- completa, α- parcial ou γ-sem hemólise) 2. Propriedades sorológicas: sorotipagem de Lancefild (grupos A até V) 3. Propriedades bioquímico-fisiológicas Rebecca Lancefield (1933) desenvolveu um sistema de sorotipagem para a classificação dos estreptococos β-hemolíticos, baseado em antígenos específicos => carboidratos da parede celular Classificação Sorológica S. pyogenes A β Padrão de hemólise S.agalactiae B β; ocasionalmente não hemolítico S. equi, dysgalactiae C, F, G β; ocasionalmente α ou não hemolítico S. bovis/equinus D β; α; ocasionalmente não hemolítico Grupo Viridans Não grupável α ou não hemolítico S. pneumoniae Não grupável α Grupo A => Streptococcus pyogenes A virulência dos estreptococos do grupo A é determinada pela habilidade da bactéria de aderir à superfície das células hospedeiras, invadir as células epiteliais, evitar a opsonização e a fagocitose e produzir uma variedade de toxinas e enzimas. Epidemiologia Ubiquitários, colonizam assintomaticamente o trato respiratório superior e colonização transitória na pele. São considerados importantes patógenos humanos, estão associados com processos supurativos (com formação de pus) e processos não-supurativos. Disseminação pessoa-pessoa ocorre através de perdigotos (faringite) ou através de abertura na pele após contato direto com o indivíduo infectado ou através de fômites; Indivíduos com maior risco incluem crianças entre 2 e 15 anos com pouca higiene pessoal; crianças pequenas e idosos com infecções preexistentes do trato respiratório ou de pele. Prof. Cláudio 10

11 Doenças supurativas (ou piogênicas): Faringite (tonsilite ou dor de garganta ): inflamação da faringe. Piodermite (impetigo): erupções purulentas e amareladas na pele. Erisipela: Inflamação no tecido subcutâneo. Pode ocorrer na face e extremidades inferiores. Celulite: Envolvimento dos tecidos subcutâneos mais profundos com invasão e acometimento sistêmico. Mais profunda do que a erisipela, associada a traumatismos ou evolução de feridas superficiais. Streptococcus pyogenes(2/3); Staphylococcus aureus (1/3), Haemophilus influenza (face de crianças) e Pseudomonas (mãos e pés). Fasciíte necrosante ( bactérias comedoras de carne ): Infecção nos tecidos subcutâneos profundos que pode se espalhar rapidamente pela fáscia muscular, comprometendo músculos e gordura. Doenças mediadas por toxinas: Escarlatina: complicação da faringite estreptocócica - neste caso há a produção da toxina eritrogênica. Síndrome do choque tóxico por estreptococos: Semelhante à toxina estafilocócica da síndrome do choque tóxico. Sintomas inespecíficos de dor, febre, calafrios, mal estar, e a medida que a doença progride pode evoluir para choque e falência dos órgãos. Outras doenças: Sepse puerperal, inflamação dos vasos linfáticos, pneumonia e bacteremia: ocorrência e disseminação de bactérias no sangue, seqüelas não supurativas febre reumática e glomerulonefrite Prof. Cláudio 11

12 O nome do grupo é derivado de viridis => verde em latim, pelo fato das bactérias produzirem o pigmento verde em agar sangue (resultado da alfa hemólise). Colonizam a cavidade oral, a orofaringe, o TGI e o trato geniturinário, sendo raramente encontrados na pele, pois os ácidos graxos da superfície são tóxicos para eles. Doenças clínicas: Formação de abscessos supurativos intra-abdominais, cárie dental, endocardite bacteriana sub-aguda Características Gerais Estreptococos do Grupo Viridans Streptococcus pneumoniae O microrganismo é ubíquo, e é um habitante comum da orofaringe e da nasofaringe de indivíduos saudáveis. A maioria das infecções é causada pela disseminação endógena a partir da nasofaringe ou orofaringe, para outros locais (pulmões, seios paranasais, ouvido, etc.). Outras doenças: meningites (disseminação para o SNC), otites (infecção nos ouvidos), sinusites (infecção nos seios paranasais) e bacteremias. Bacillus anthrax Bastonete Gram positivo formador de esporo ubiquitário, encontrado principalmente no solo; Associado a risco ocupacional trabalhadores da terra; Bioterroismo inalatório Carbúnculo ou anthrax é uma infecção que pode afetar a pele, a região nasal e faringe, os pulmões, o mediastino (região central do tórax, incluindo o coração) e os intestinos. Prof. Cláudio 12

13 Bacillus anthrax Em geral, apresenta-se como uma infecção na pele que pode começar com uma coceira => ferida avermelhada pequena que pode se seguir com a formação de pus, vesícula e evoluir para uma úlcera. A úlcera pode evoluir para uma ferida chamada escara, com formação de uma crosta escura. Pode se transformar numa doença que afetará os gânglios locais e pode levar até a morte. Esses sinais apresentam-se mais frequentemente na região da cabeça e mãos. Porque o oxigênio é letal para os anaeróbios? Incapacidade de eliminação ou capacidade limitada de eliminar produtos do metabolismo do oxigênio molecular. EROs em procariotos anaeróbios Oxidação e lipídios, proteínas e DNA MORTE CELULAR Prof. Cláudio 13

14 A maioria dos microrganismos encontrados em infecções anaeróbicas são de origem endógena - caráter anfibiôntico (exceção Clostridium). A perda do suprimento sanguíneo em qualquer tecido pode induzir uma necrose local e/ou metabolismo anaeróbico pelas células daquele tecido, estabelecendo assim um Eh mais baixo => anaerobiose. Algumas vezes microrganismos aeróbios podem auxiliar na redução do ambiente pelo consumo de pequenas concentrações de oxigênio presente no ambiente. As infecções anaeróbicas podem apresentar-se de três maneiras: - Coleção de bactérias anaeróbias facultativas; - Coleção de anaeróbios facultativos e anaeróbios obrigatórios; - Coleção de uma ou mais espécies de anaeróbios obrigatórios. Propionibacterium acnes Anaeróbio bastonete Gram positivo pleomórfico comumente encontrado na pele muito associado à etiologia da acne inflamatória infecciosa Uma das doenças infecciosas mais comuns, responsável por aproximadamente 20% de todas as consultas dermatológicas Prof. Cláudio 14

15 Propionibacterium acnes Presença de nódulos ou cistos, que são lesões profundas, inflamadas e cheias de pus na pele. Outras infeções de pele e tecidos moles: contaminação de feridas pósoperatórias Bacilos Gram-positivos esporulados Clostridium Presentes nos solo, ambientes aquáticos e TGI (algumas espécies) Anaeróbios estritos Produção de diversas toxinas C. tetani tétano (pele porta entrada) C. botulinum botulismo C. perfringens - gangrena gasosa C. difficile - diarreia associada a antibióticos e colite pseudomembranosa Prof. Cláudio 15

16 Clostridium perfringes Amplamente distribuído na natureza - solo, água e TGI Gangrena gasosa ou mionecrose ou miosites Ocorre geralmente após trauma ou ferimento rápida progressão e alta taxa de mortalidade Destruição tecidual decorrente da produção de metabólitos dispersão da bactéria para outros sítios Toxinas (α-toxina mais importante) Clostridium perfringes Gangrena Gasosa(Mionecrose) Infecção grave, atinge derme, tecido subcutâneo e músculo. Progressão rápida, podendo ser fatal. Excisão do tecido afetado. Prof. Cláudio 16

17 Clostridium perfringes Colagenase - destrói o colágeno que sustenta os tecidos Metabólitos - ácidos, proteases, gases Tratamento - debridamento do tecido necrosado e antibioticoterapia dependendo das condições vasculares do paciente. Sinais clínicos sugestivos de infecções inespecíficas por anaeróbios Secreção de odor fétido (ácidos orgânicos e aminas) e necrose tecidual intensa Formação de abscessos Prof. Cláudio 17

18 Sinais clínicos sugestivos de infecções inespecíficas por anaeróbios Produção de gás (CO 2 e H 2 ) e coloração escura - cianose Abscessos cerebrais Anaeróbios - Mais freqüentes: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus - Menos freqüentes: Clostridium, Actinomyces Não anaeróbios - Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Actinobacillus Fatores de risco: sinusite, otite, infecções orais, infecções pulmonares, endocardite, bacteremia. Angina de Vincent Infecção metastática que se manifesta-se como faringite em crianças e adultos jovens. Ocorre a formação de lesão com pseudomembrana, ulceração e necrose. A doença geralmente evolui para embolia pulmonar séptica, abscessos pulmonares, abscessos de fígado, etc. Anaeróbios - Fusobacterium necrophorum é o patógeno chave, particularmente quando as complicações resultam em sepse. Prof. Cláudio 18

19 Infecções orofaciais e odontogênicas Anaeróbios - Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Actinomyces... Não anaeróbios - Streptococcus do grupo viridans Fatores de risco: infecções de canal radicular, abscessos periapicais, cáries dentais, gengivite, periodontite, trauma ou cirurgia oral. Abscessos de fígado (envolvimento de anaeróbios aproximadamente 50%) Anaeróbios - Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces. Não anaeróbios - Streptococcus viridans, Enterococcus, bastonetes Gram negativos entéricos, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus. Fatores de risco: infecções de trato biliar, bacteremia, peritonite, diverticulite, infecções intra-abdominais, abscessos periretais, traumas da cavidade intra-abdominal... Infecções de trato biliar Anaeróbios: - Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus, Clostridium... - Não-anaeróbios: Enterobacteriaceae (especialmente E. coli), Enterococcus, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus. Fatores de risco: cálculo biliar, inflamação aguda... Prof. Cláudio 19

20 Abscessos intra-abdominais e peritonites Anaeróbios - Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium. Não anaeróbios - Streptococcus viridans, Enterococcus, bastonetes Gram negativos entéricos, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus. Fatores de risco: cirurgia gastrintestinal, supuração de feridas, diverticulite, doença inflamatória de intestino, isquemia intestinal, pancreatite, traumas da cavidade intraabdominal. Outras manifestações clínicas envolvendo anaeróbios Apendicite, diverticulite, abscessos renais, endometrites, inflamações pélvicas, abscessos tubo-ovarianos, aborto séptico, infecções secundárias em feridas, infecções de pele e tecidos moles, osteomielite, artrite purulenta, tétano, botulismo. Prof. Cláudio 20

21 Pseudomonas aeruginosa Bastonetes Gram negativos não-fermentadores, ubiquitários e importantes causadores de infecções hospitalares Resistencia a antibióticos; Particularmente para queimados - infecções podem gerar pus de coloração azul-esverdeada (piocianina); Dermatite por Pseudomonas erupção autolimitada - associada ao uso de piscinas, saunas e banheiras (salão de beleza manicures); Água quente abertura dos folículos pilosos => porta de entrada - oportunismo Pseudomonas aeruginosa Infecções em queimados Folicute Síndrome da unha verde Prof. Cláudio 21

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