Boletim 104. Linfedema LINFEDEMA. Editorial

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1 B o l e t i m d a DR/SPM Soc. Bras. de Mastologia FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT ANO XVI - Nº Editorial Linfedema Boletim 104 O linfedema é uma doença crônica que consiste no aumento volumétrico do membro decorrente de um desequilíbrio entre a formação da linfa e a capacidade de drenagem do sistema linfático levando ao acúmulo deste fluido no interstício. As causas do linfedema podem ser primárias, como nos casos de má formação congênita do sistema linfático ou podem ser secundárias decorrentes de infecção (filariose), aumento da pressão capilar (insuficiência cardíaca, insuficiência hepática) e mais comumente por obstrução ou destruição do sistema linfático decorrente do envolvimento tumoral direto ou decorrente da ressecção cirúrgica em uma determinada região do corpo, sendo esta última situação o principal foco deste boletim. O linfedema, no cenário oncológico, tem o câncer de mama como a sua principal causa e decorre, primordialmente, da abordagem axilar para o tratamento do câncer de mama, praticamente não tendo relação com a cirurgia mamária propriamente dita. A linfadenectomia axilar é o principal fator relacionado ao desenvolvimento de linfedema, Wesley Pereira Andrade Cirurgião Oncológico e Mastologista do Hospital A. C. Camargo. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica pois promove a lesão dos linfáticos que drenam o membro superior ipsilateral comprometendo a sua drenagem linfática. As taxas de linfedema teve sua frequência reduzida de forma significativa com o advento da biópsia do linfonodo sentinela, mas que também não é isenta deste tipo de morbidade. Dentre outros fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de linfedema podemos citar a radioterapia, a obesidade e as complicações cirúrgicas como deiscência, seroma e infecção do sítio cirúrgico. No início do quadro os sintomas são incaracterísticos, mas com o passar do tempo, a linfa vai causando uma inflamação crônica no tecido celular subcutâneo levado a fibrose tornando o linfedema evidente fase de maior dificuldade para o tratamento. Para o diagnóstico do linfedema em sua fase inicial é primordial a avaliação volumétrica do membro pelo médico ou por um fisioterapeuta. O linfedema é um problema limitante para muitos pacientes estando relacionado a alterações funcionais, psicológicas e sociais o que reduz bastante a qualidade de vida e capacidade laborativa destes pacientes. Neste aspecto também se configura como um problema de saúde pública e previdenciário. A principal modalidade de tratamento do linfedema é a fisioterapia através de várias técnicas como veremos a seguir. No entanto, a profilaxia consiste na mais importante medida para evitar o desenvolvimento de linfedema e deve ser abordado já nas consultas pré-operatórias e reforçada a cada consulta pós-operatória o que certamente contribuirá em muito para a manutenção da qualidade de vida de nossas pacientes como veremos nas páginas subsequentes deste boletim. LINFEDEMA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: César Cabello dos Santos Vice Presidente: Afonso Celso Pinto Nazário 1º Secretário: Vilmar Marques de Oliveira 2º Secretário: Sílvio Eduardo Bromberg 1º Tesoureiro: Felipe Eduardo Martins de Andrade 2º Tesoureiro: Gilberto Uemura Diretor Científico: José Roberto Filassi Editores: Sílvio Eduardo Bromberg, Gil Facina.

2 Avaliação Fisioterapêutica 1) Avaliação Fisioterapêutica As avaliações utilizadas pela equipe da Fisioterapia podem constar de dados objetivos e subjetivos e são imprescindíveis para controlar, acompanhar e atuar nas possíveis alterações e/ou complicações que aparecem no decorrer do período do tratamento do câncer de mama. As principais alterações são decorrentes da cirurgia, mas também podem aparecer devido aos tratamentos adjuvantes, como a radioterapia e a quimioterapia. 1.1) Amplitude de movimento (ADM) Avaliada no pré-operatório e em todos os retornos de pós-operatório, é realizada nas seguintes amplitudes do ombro: flexão, extensão, adução horizontal, abdução, rotação externa e interna. O parâmetro de comparação são os valores obtidos no pré-operatório, individual para cada paciente ou então através das medidas do membro contralateral à cirurgia. A figura 1 mostra o goniômetro que é usado para quantificar, em graus, a amplitude de movimento do ombro. 1.2) Dor Avaliada em todas as sessões, a dor trata-se da experiência individual e para mesurá-la utilizam-se algumas escalas, principalmente a Escala visual analógica (EVA) e a Escala verbal numérica Patricia Santolia Fisioterapeuta (EVN). A primeira (figura 2) é feita através de uma régua onde não são demarcados números, mas um ponto inicial que significa sem dor e um final que é a pior dor imaginável. A paciente, então, seleciona um ponto entre estes. Já a EVN a paciente dá, verbalmente, uma nota de 0 a 10 para a dor, levando em consideração que zero é sem dor e dez (10) é a pior dor imaginável. Há comprovação de correlação entre ambas. 1.3) Força muscular Testada no pré e a partir do 7º dia de pós-operatório, a avaliação da força muscular é essencial, pois queixas de redução da força muscular são frequentes entre as mulheres operadas por câncer de mama. No serviço de Fisioterapia da Disciplina de Mastologia da Unifesp/EPM é utilizado um dinamômetro manual (Figura 3) para avaliar a força muscular de ombro, em seus movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação externa e interna, de modo isométrico e bilateralmente. 1.4) Escápula É avaliada a presença ou ausência de escápula alada, a discinesia de escápula e o posicionamento da escápula no pré-operatório, para detecção de alterações prévias da escápula, e após 15 dias da cirurgia, para verificação de lesão do nervo torácico longo e consequente fraqueza do músculo serrátil anterior com alamento da escápula. Os testes utilizados são, respectivamente, o de Hoppenfeld, o 4-type method e o Lateral Scapular Slide Test, que são repetidos durante todo o acompanhamento pós-operatório para avaliar regressão ou não da alteração. 1.5) Sensibilidade Realizada desde o pré- operatório e em todos os retornos de pós- operatório, a avaliação da sensibilidade torna-se importante, já que queixas de redução da sensibilidade em torno da cicatriz da mama e da axila são frequentes e podem ser momentâneas ou permanentes. Utiliza-se o estesiômetro (Figura 4), que são filamentos de silicone de seis diferentes graduações de espes- Todos os textos apresentados nesse boletim são publicados - na íntegra - conforme enviados pelos respectivos autores. Toda informação e opinião pessoal exposta, é de responsabilidade exclusiva do Autor. Os editores do boletim são responsáveis somente pela organização e execução do mesmo. Gil Facina e Silvio E. Bromberg 2

3 Figura 1: Goniômetro Figura 2: Escala visual analógica para avaliação da dor Figura 3: Dinamômetro manual (Hand Held Dynamometer) Figura 4: Estesiômetro com monofilamentos de Semmes-Weinstein Figura 5: Locais das medidas: perimetria de membro superior suras, que representam uma força de aplicação na pele que varia de 0,05 até 300gramas, diferenciados por cores. 1.6) Perimetria Realizada no pré-operatório, após 3 meses de cirurgia e no decorrer do tratamento na eventual queixa de edema ou sensação de peso no braço, avalia a circunferência dos membros superiores de 7 em 7 cm acima e abaixo do olecrano e também na região dos metacarpos da mão, bilateralmente, utilizando uma fita métrica. A diferença de pelo menos duas medidas consecutivas com diferença de 2cm entre os membros é considerado linfedema. 1.7) Questionários 1.7.1) Qualidade de vida A avaliação da qualidade de vida vem sendo utilizada dentro da área da saúde no sentido de avaliar o impacto da doença sentido pelo paciente, criar indicadores da gravidade e progressão da doença e predizer a in fluência dos tratamentos sobre a condição da mesma. Para esta avaliação, podem-se utilizar escalas genéricas ou específicas. Entre eles, o escolhido para a rotina do nosso serviço é o desenvolvido pela European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ- 30 e BR-23, por se tratar de um instrumento abrangente e muito utilizado na literatura ) Função de membro superior A importância em avaliar a função do membro superior é fazer com que as funções e atividades exercidas pela paciente com os membros superiores antes do tratamento se mantenham ou retornem no pós-operatório tardio e por isso é feita no pré e pós-operatório. Para tanto, é utilizado um questionário que avalia estas funções, o DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Questionnaire), traduzido e adaptado culturalmente para o Brasil, é um formulário voltado ao membro superior e suas funções como um todo, destinado a avaliar disfunções simples e múltiplas das atividades de vida diárias ) Qualidade do sono A alteração do sono nas pacientes com câncer de mama é frequente e está relacionada à redução da qualidade de vida. A análise deste item é importante, pois ações devem ser tomadas para a redução dos sintomas e o instrumento utilizado é o Questionário Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI), que avalia a qualidade do sono e os distúrbios em relação ao último mês, tanto qualitativa quanto quantitativamente ) Imagem corporal O câncer da mama e seu tratamento podem conduzir a mulher às alterações na sua auto-imagem, que é uma variável que tem sido considerada como um fator de risco para a interrupção e/ou modificação do tratamento do câncer e pode refletir no bem-estar psicológico, social e sexual. Esta avaliação pode ser realizada através do questionário Como me relaciono com meu corpo. As respostas são obtidas através de uma escala na qual, sob a forma de afirmações, pede-se à mulher que diga o grau de concordância sentido, em alguns aspectos importantes relativamente ao seu corpo, como se relaciona com o corpo e como valoriza a sua aparência. 3

4 Acompanhamento da Fisioterapia no pré e pós-operatório recente de câncer de mama 2) Acompanhamento da Fisioterapia no pré e pós-operatório recente de câncer de mama: 2.1) Pré- operatório A avaliação fisioterapêutica inicial, ainda na fase pré-operatória, é importante, pois permite traçar objetivos, condutas e conhecer fatores de risco para o desenvolvimento de afecções no pós-operatório. O quadro abaixo mostra os objetivos da Fisioterapia nesta fase. 2.2) Pós operatório A atuação da Fisioterapia no pós-operatório das cirurgias de câncer de mama é de extrema importância e quanto mais precoce a intervenção, menos complicações físicas a paciente pode apresentar. Alguns objetivos são traçados para a reabilitação pós-operatória: - Facilitar a movimentação precoce; evitar transtornos de movimento e de força muscular; - Redução de dor, padronização da respiração e controle de aderências cicatriciais; - Alertar quanto aos cuidados com o membro do lado operado para a prevenção do linfedema; Cinira Assad Simão Haddad Fisioterapeuta - Evitar e/ou tratar alterações posturais ou antálgicas ) Fase hospitalar: 1º dia de pós- -operatório (PO1) As avaliações não devem exceder o limite de dor e de movimentação da paciente e, portanto, deve-se preconizar a avaliação da intensidade da dor (EVA ou EVN). Na sequência realizar a avaliação da amplitude de movimento do ombro e a sensibilidade. Os cuidados para a primeira semana são: estar afastada do trabalho e não realizar tarefas domésticas, não fazer força com o membro superior do lado operado, facilitação de movimentos usuais como tomar banho, escovar o dente, pentear o cabelo, levantar-se ou deitar-se. Os exercícios propostos neste primeiro dia de pós-operatório são baseados na literatura e defendem a ideia de movimentação precoce até o limite da dor, não havendo restrição de movimento de ombro, já que estudos recentes mostram que exercícios bem orientados trazem benefícios de prevenção de linfedema, retrações de pele, disfunções de ombro e melhor retorno às atividades funcionais. Além disso, não aumentam as chances de formação de seroma ou causam deiscência. São 06 exercícios leves de alongamentos de ombro e pescoço, bem como elevação do ombro até o limite de cada paciente e elas são orientadas a realizar de duas a três vezes por dia. Recebem uma cartilha com figuras de demonstração dos exercícios (em anexo Manual de Reabilitação) ) Fase ambulatorial: 1ª semana de pós-operatório (PO7) Após sete dias da operação, a paciente deve retornar ao ambulatório de Fisioterapia e neste momento, com a retirada do dreno, a paciente tem uma 4

5 Quadro: Fisioterapia pré-operatória Conduta Conhecer a paciente, criar vínculo Avaliar morbidades préexistentes Apresentar a Fisioterapia Introdução aos exercícios e cuidados no pós-operatório Avaliação dos dados objetivos e subjetivos Objetivo liberdade maior para os movimentos. Dependendo do grau de dor e de movimentação da paciente, os exercícios mais amplos devem ser acrescentados já nesta fase e estão apresentados no Anexo Manual de Reabilitação. Outro cuidado essencial neste momento para o controle de edemas e prevenção do linfedema é a realização da auto drenagem, que é uma versão simplificada da drenagem linfática e visa melhorar as vias secundárias de drenagem da linfa. Em nosso serviço é dada uma explicação detalhada da estrutura e funcionamento do sistema linfático, bem como do porque da retirada dos linfonodos no procedimento cirúrgico e orientada, então, a sequência da Permitir proximidade e confiança da equipe; Colher dados pessoais, como profissão, grau de escolaridade, religião, estadiamento pré-cirúrgico do tumor e tratamentos neoadjuvantes. Avaliar presença de déficits que dispõe à morbidades no pós-cirúrgicos: hipertensão arterial; diabetes; alterações cardiovasculares; alterações vasculares no membro superior; afecções ortopédicas no ombro (fraturas, tendinites); alterações posturais. Motivar a participação da paciente; Mostrar a importância da reabilitação pós-operatória. Familiarização dos exercícios propostos; Orientar atividades e movimentos permitidos após a cirurgia; Preparar a paciente para o afastamento do trabalho e serviços do lar no pós-operatório imediato; Alertar quanto aos cuidados necessários para a prevenção do linfedema. Ter parâmetros das condições físicas, funcionais e emocionais da paciente para traçar condutas de retorno efetivo das mesmas. Realizar as avaliações propostas no item 1. auto drenagem, com auxílio da cartilha que possui sua explicação detalhada e está demonstrada no Anexo Manual de Reabilitação. Leva em conta o lado da cirurgia para facilitar o entendimento das direções da massagem e é solicitado que a paciente faça de uma a três vezes por dia, salientando sua importância e a necessidade de fazer sem roupa para o contato direto com a pele. Por último, as orientações de cuidados com o membro superior são esclarecidas às pacientes e estão detalhadas no próximo quadro ) Fase ambulatorial: primeiro ao terceiro mês de pós-operatório (PO30 PO60 - PO90) Após o 1º mês de pós-operatório, as atividades de vida diária podem ser inseridas no contexto da paciente, desde que aos poucos e respeitando o limite pessoal. A cada consulta, realizada mensalmente nos casos sem intercorrências, a paciente é avaliada em todos os parâmetros objetivos e subjetivos. Estudos mais recentes mostram que o retorno às atividades não prejudica a cicatrização e principalmente, não acentua risco para o aparecimento do linfedema, sendo, em muitas vezes, um meio de prevenção deste, pois estimula a contração muscular e retorno linfático do membro, permitindo, por fim, uma manutenção da qualidade de vida da paciente com os retornos precoces das atividades diárias. É esclarecido, portanto, as atividades permitidas a cada período do pós- -operatório, sempre enfatizando o uso do bom senso para controlar peso, frequência e duração na realização das mesmas, principalmente usando pausas para evitar fadiga. Durante esse tempo de acompanhamento, o encaminhamento ao ambulatório de Fisioterapia é feito quando a paciente evolui com alguma complicação. Desse modo, quando preciso, a paciente terá tratamento intensivo, individualizado, na frequência de duas sessões por semana. O próximo quadro mostra, resumidamente, as condutas realizadas em cada consulta de pós-operatório no serviço de Fisioterapia da Disciplina de Mastologia da Unifesp/EPM. 5

6 Quadro: Orientações para prevenção de linfedema Evitar, no braço do lado operado: Ferimentos e traumatismos Infecções e micoses Movimentos repetitivos, bruscos ou de longa duração Grandes esforços musculares Fibrose, espessamento e ressecamento da pele Picadas de insetos Queimaduras Retirar a cutícula com alicates Uso de lâminas de barbear ou ceras para depilação Aferir a pressão arterial e aplicar injeções Usar relógio, pulseiras, anéis que estejam apertados Ficar muito tempo parado Roupas com punho muito apertado Sol ou calor excessivo Outros cuidados: Não ignorar qualquer aumento de peso do membro Não dormir sobre o lado operado Excesso de peso corporal Orientações/ sugestões: Manusear com cuidado facas, abridores, tesouras, agulhas; costurar com dedal; Cuidado com animais de estimação. Deixar a pele sempre limpa e enxuta; Realizar todas as atividades sempre com pausas; Distribuir peso e compras nos dois membros ou em mais viagens; Usar hidratante habitual e luvas de borracha ao utilizar produtos de limpeza; Usar desodorante sem álcool e sem antitranspirante. Usar repelente; Usar luvas térmicas no forno e fogão e tomar cuidado ao passar roupa; Utilizar removedor de cutículas e somente a empurrar; Preferir aparelho elétrico de barbear ou aparelho para pelos de orelha/nariz; Realizar procedimentos médicos no membro contralateral; Usar no membro contralateral; Sempre movimentar o braço, punho e mão; elevar o membro sempre que possível; Preferir usar roupas largas, claras e de tecidos leves; Usar protetor solar e chapéu; preferir a sombra em locais abertos; evitar banhos quentes ou saunas. Orientações Avisar o médico ao sinal de febre, vermelhidão ou edema. Dormir sobre o lado contralateral à cirurgia ou em decúbito dorsal. Dieta hipocalórica, hipoproteica e hipossódica. Quadro: Condutas da Fisioterapia nas fases do pós-operatório Fase do pós-operatório em dias 1º 7º 15º 30º 60º 90º Condutas - avaliar o impacto inicial da cirurgia quanto aos déficits físicos; - orientar cuidados e exercícios para 1ª semana; - informar modos assistenciais aos acompanhantes; - facilitar atividades que estarão reduzidas. - realizar avaliações de ADM de ombro, sensibilidade, força muscular, dor; imagem corporal e qualidade do sono; - repassar os exercícios orientados e dar sequência aos exercícios com amplitudes mais livres; - orientar cuidados de prevenção de linfedema de membro superior; - ensinar realização da auto drenagem. - reavaliar ADM, sensibilidade e dor; - avaliar presença de fraqueza de serrátil através da escápula alada; - reorientar exercícios, auto drenagem e cuidados para prevenção do linfedema; - tirar dúvidas quanto às atividades domiciliares. - realizar todas as avaliações propostas; - sanar dúvidas quanto aos exercícios e à auto drenagem; - reforçar cuidados com o membro superior; - orientar atividades de vida diária; - encaminhar à fisioterapia semanal em caso de dor, restrição de movimento ou força muscular. - realizar todas as avaliações propostas e analisar presença de complicações; - orientar atividades de vida diária; - encaminhar à fisioterapia semanal em caso de dor, restrição de movimento ou força muscular. - realizar todas as avaliações propostas; - sanar dúvidas quanto aos exercícios e à auto drenagem; - reforçar cuidados com o membro superior; - orientar atividades de vida diária; facilitar aquelas que estarão limitadas; - encaminhar ao ambulatório de fisioterapia para tratamento semanal em casos necessários; - alertar para o follow-up em seis meses pós-cirúrgico ou quando houver alguma intercorrência. 6

7 Reabilitação das complicações pós-operatórias 3) Reabilitação das complicações pós- -operatórias: As principais complicações, precoces ou tardias, no pós-operatório de câncer de mama são: dor, limitação da amplitude de movimento de ombro do lado operado, síndrome do cordão axilar, escápula alada, fraqueza muscular, alterações posturais, alteração de sensibilidade e linfedema. A dor pode ocorrer não apenas no local da cirurgia, mas também em coluna, ombros e membros superiores. Os recursos fisioterapeuticos utilizados para seu controle são cinesioterapia, massoterapia, acupuntura e estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS), sendo esse último de uso controverso, pois seus efeitos sobre as células tumorais são desconhecidos. A redução da amplitude de movimento (ADM) de ombro é a complicação pós-operatória mais frequente, sendo mais acometidos os movimentos de flexão, abdução e rotação externa. A fisioterapia atua com exercícios ativo-assistidos, ativos livres e pendulares. Quando necessário, geralmente na presença de retrações e aderências, utiliza-se a terapia manual, com mobilização articular, mobilização escapular e massoterapia. O retorno da ADM aos níveis prévios à cirurgia é importante para o retorno às atividades de vida diária. Além disso, caso a radioterapia seja necessária, a paciente precisa ter boa Samantha Karlla Lopes de Almeida Rizzi Fisioterapeuta amplitude de flexão e rotação externa de ombro, pois depende dessa mobilidade para se posicionar na máquina durante a terapia. A dor e a limitação de ADM podem estar também associadas a outros fatores, como, por exemplo, a presença da síndrome do cordão axilar. Caracteriza-se por um ou mais cordões visíveis e palpáveis na região da axila, podendo se estender para região medial de braço e algumas vezes até o punho. A fisiopatologia proposta é dano linfovenoso, hipercoagulação, estase venosa superficial e linfática, além de alterações teciduais ocasionadas pelo rompimento de linfáticos superficiais durante a cirurgia axilar. Com incidência de até 48% após duas a três semanas da linfonodectomia axilar, está associada à dor e limitação de movimento, principalmente de abdução de ombro. A terapia manual é a abordagem de escolha mais utilizada nesse caso, com massagem no sentido transverso e alongamento no sentido longitudinal ao cordão. Outra complicação importante é a fraqueza ou paralisia do músculo serrátil anterior pela lesão do nervo torácico longo durante a abordagem axilar durante a cirurgia de câncer de mama, com consequente desenvolvimento de escápula alada e desestabilização do ritmo escápulo umeral, limitando a flexão e a abdução do ombro. A queixa de dor de algumas pacientes pode ser explicada pela tensão elevada da musculatura periescapular, principalmente dos músculos antagonistas (peitorais e rombóides) na tentativa de manter a escápula junto à parede torácica. A reabilitação da escápula alada consiste, além do fortalecimento do serrátil anterior, em: - alongamento da musculatura antagonista, peitorais e rombóides, para evitar contratura desses músculos e, consequentemente, dor. - fortalecimento de trapézio e deltóide, para minimizar a fraqueza do serrátil anterior. Bandagens elásticas funcionais po dem ser utilizadas como estímulo proprioceptivo do correto posicionamento da escápula. Essas fitas adesi- 7

8 Foto: limitação de ADM de ombro vas colaboram para um melhor alinhamento das escápulas, harmonizando a musculatura envolvida, com alongamento dos tecidos encurtados e redução da tensão sobre os tecidos estirados. O menor uso do membro do lado operado; por medo, dor ou limitação articular; pode levar à fraqueza muscular nesta região. Exercícios com peso trazem benefício quanto ao retorno da força. Antes contraindicados pela hipótese de risco de desenvolvimento de linfedema, atualmente têm sido, pelo contrário, considerados fator de proteção para o mesmo, desde que Foto: escápula alada Foto: cordão axilar Câncer de Mama: O diagnóstico precoce faz toda a diferença O Femme Laboratório da Mulher conta com estrutura completa e tecnologia avançada para diagnosticar precocemente o câncer de mama, o maior causador de morte entre mulheres. bem orientados e realizados de forma progressiva. A diferença de peso entre as mamas, principalmente em mastectomizadas, e a adoção de postura antálgica e de auto-proteção podem ocasionar alterações posturais. A fisioterapia atua de forma preventiva através da orientação de próteses externas de volume adequado e de alongamentos e exercícios ativos para a musculatura envolvida. Uma vez a alteração instalada, utiliza-se de técnicas posturais específicas e exercícios respiratórios, proprioceptivos e de conscientização corporal. Foto: linfedema Ultrassonografia Mamografia Digital Agulhamento Mamário PAAF Core Biópsia Alterações de sensibilidade na região de axila e medial e póstero-superior de braço se devem à lesão do nervo intercostobraquial, geralmente causando anestesia ou hipoestesia, mas algumas vezes hiperestesia. O tratamento consiste em dessensibilização local feita através de estímulos de várias texturas na região com alteração sensorial. Além disso, a drenagem linfática pode ser utilizada para a melhora da hipoestesia. O linfedema é uma condição incurável e incapacitante, representando uma das sequelas mais marcantes após o tratamento do câncer de mama. Assim, a prevenção de seu surgimento é uma das principais preo cupações do fisioterapeuta no acompanhamento pós-operatório. Orien tações de cuidados com o membro, de realização de exercícios e de auto drenagem linfática são enfatizadas a cada sessão. No entanto, apesar das orientações, a incidência de linfedema é de cerca de 5% na biópsia do linfonodo sentinela e de 20% na linfonodectomia axilar. O tratamento se baseia na Terapia Física Complexa (TFC), técnica que consta de quatro itens: drenagem linfática manual (DLM), compressão, cuidados com a pele e exercícios miolinfocinéticos. A TFC divide-se em duas fases: - Fase 1: tem o objetivo de mobilizar o edema, com diminuição da circunferência e melhora do aspecto da pele do membro comprometido. São realizados DLM, enfaixamento contensivo com faixas pouco elásticas, exercícios e cuidados com a pele. A contração muscular associada à contensão externa das faixas pouco elásticas cria Mamotomia Estereotaxia Digital Ressonância Magnética das Mamas com Biópsia Anatomia Patológica e Citopatologia Genética Responsável Técnico: Prof. Dr. Décio Roveda Jr CRM Rua Afonso de Freitas, 188 Paraíso, São Paulo - SP CEP Tel.:

9 um eficiente efeito de bomba, muito importante para aumento do fluxo linfático e venoso. O critério utilizado para término da fase 1 e início da fase 2 é a estagnação da melhora, evidenciada pela ausência de redução na perimetria em 3 medidas consecutivas. - Fase 2: visa a manutenção da redução obtida na primeira fase. A DLM é prescrita ocasionalmente, no entanto, a paciente é orientada a realizar a auto drenagem diariamente. O enfaixamento é substituído pelo uso contínuo de braçadeira elástica e os exercícios miolinfocinéticos e os cuidados com a pele são mantidos. Foto: Drenagem Linfática Manual Todas as complicações pós-operatórias, quando não passíveis de prevenção, devem ser diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível. O acompanhamento fisioterapeutico é importante na prevenção, detecção e reabilitação dessas complicações e quando necessário a paciente é encaminhada a um atendimento ambulatorial mais intensivo, de duas vezes por semana. Desta maneira, a paciente evita complicações transitórias ou permanentes no pós-operatório e consegue o retorno precoce às suas atividades diárias e funcionais, possibilitando uma melhor aceitação da doença, bem como uma melhor qualidade de vida. Foto: Enfaixamento Foto: braçadeira elástica Linfedema sob o ponto de vista do mastologista Prof. Dr. José Luiz B. Bevilacqua Docente da Pós-Graduação do Hospital Sírio Libanês Cirurgião Oncológico e Mastologista do Hospital Sírio Libanês Fellow da Society of Surgical Oncology, EUA Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia Presidente do Departamento de Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia Introdução O linfedema de membro superior relacionado ao tratamento do câncer de mama é uma condição incurável e incapacitante. Representa uma das principais sequelas após o tratamento do câncer de mama. Fisiopatologicamente, linfedema é um acúmulo anormal de linfa nos tecidos, geralmente causado pela obstrução ou destruição dos vasos linfáticos. Durante a abordagem cirúrgica da axila, linfonodos são removidos e inevitavelmente vasos linfáticos são lesados. Portanto, sempre haverá como sequela, algum grau de diminuição de transporte linfático e o risco potencial de linfedema. A incidência cumulativa de linfedema após linfadenectomia axilar é de 30% em 5 anos. 1 Utilizando-se os dados do Globocan 2 de incidência mundial de câncer de mama, podemos estimar que, no mundo, anualmente mulheres desenvolvem linfedema e que acima de 4 milhões de mulheres sobreviventes ao câncer de mama apresentam linfedema decorrente do tratamento deste tipo de câncer. Como comparação, estes números equivalem a mesma magnitude de prevalência mundial da AIDS e da doença de Parkinson. 3 Papel do Mastologista O mastologista, sendo o médico de referência da paciente com câncer de mama, deve ficar atento aos primeiros sinais de lindefema. Assim, é de funda- 9

10 mental importância que ele esteja ciente dos principais fatores de risco (Tabela 1) para que possa preveni-los, quando possível. A paciente deve ser monitorada rotineiramente, através da medição dos volumes dos membros superiores, principalmente aquelas de maior risco de linfedema. É necessário que estas pacientes sejam orientadas quanto ao que devem fazer e evitar (Tabela 2). Duas ferramentas recentemente publicadas, que estão disponíveis online, podem auxiliar o mastologista nestas tarefas. A primeira, é um nomograma para o cálculo de risco de linfedema em 5 anos em pacientes com câncer de mama submetidas a linfadenectomia axilar ( 1 O cálculo de risco de linfedema permite: a identificação de risco individualizada; facilita a identificação de pacientes de risco; e pode também fornecer subsídios para uma discussão mais aprofundada dos riscos e benefícios da complementação de dissecção axilar em pacientes com linfonodo sentinela positivo. Os mesmos autores do nomograma disponibilizaram uma segunda ferramenta para cálculo do volume dos membros superiores ( com). 1 Esta outra ferramenta facilita a monitorização rigorosa das diferenças entre os volumes dos membros, proporcionando a identificação precoce de linfedema, o que possibilita e o encaminhamento, também precoce, destas pacientes para tratamento. Um novo fator de risco de linfedema merece destaque, já que ainda é pouco conhecido pelos mastologistas e oncologistas. Este fator de risco é a infusão de quimioterápicos no membro homolateral na NEOADJUVÂNCIA. 1,4 Esta elevação de risco é a mesma daquela associada a infusão de quimioterápico no membro homolateral na ADJUVÂNCIA. 1,4 Sendo assim, esta abordagem deve ser evitada ao máximo, utilizando-se sempre o membro contralateral ou até mesmo a implantação de cateteres venosos de longa permanência (tipo portocath). Tratamento do Linfedema5 O tratamento inclui cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e exercícios específicos (cinesioterapia). O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas, e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema (terapia física complexa). Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento a fim de evitar possíveis traumas e ferimentos. A pele deve ser avaliada em relação a sua hidratação, dermatite, processos inflamatórios, infecciosos e alérgicos. A drenagem linfática manual (DLM) tem como objetivo favorecer as vias secundárias de drenagem linfática e também remover as áreas de fibrose dos tecidos acometidos. É contraindicada nos casos de processos inflamatórios/infecciosos agudos e em tromboses agudas. O enfaixamento compressivo é de extrema importância durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois melhora a eficácia do bombeamento linfático pelo músculo levando a um aumento do fluxo venoso e linfático. Ele é contraindicado na existência de infecções, grandes alterações de sensibilidade e na hipertensão arterial grave. Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento é substituído pelo uso de contenção elástica (braçadeiras / luvas), devendo seu uso ser constante. A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na primeira fase, e com o uso de contenção elástica, na segunda fase de tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linfático e favorece a reabsorção de proteínas. Outros tratamentos têm sido descritos, porém seus resultados não são satisfatórios quando comparados à terapia física complexa. Entre eles podemos citar a bomba pneumática que apresenta indicação restrita aos linfedema iniciais. O uso exclusivo da bomba pneumática deve ser evitado. Uma nova terapia, o autotransplante de linfonodos, parece ser promissora, porém ainda dever ser considerada uma terapia experimental. 6-8 Conclusões sobre o papel do mastologista O linfedema quando diagnosticado e tratado corretamente na fase inicial é altamente controlável e a paciente pode ficar praticamente sem sequelas. Por isto, o mastologista deve estar atento aos fatores de risco, orientar e monitorar de perto as pacientes. Caso o mastologista identifique alterações precoces do volume do membro, este deve encaminhar, o mais precocemente possível, a paciente aos serviços especializados para início do tratamento. 10

11 Tabela 1: Fatores associados ao desenvolvimento de linfedema identificados na literatura. As referencias bibliográficas dos estudos são mostradas nas coluna Fatores associados ao desenvolvimento de linfedema Aumento de risco Diminuição de risco Inalterado em relação ao risco Índice de massa corpórea (IMC) 1,4,9-19 Radioterapia da cadeia de drenagem 1,14,17,19-23 Radioterapia da mama/plastrão 15,19,22,24 Edema precoce 1,4,25 Seroma 1,4 14,17,18,23,26 Quimioterapia no braço homolateral 1,4 Dissecção mais radical da axila 15,16,27-31 Idade (mais idosa) 1,4,13,28, ,16-19,22,23,27,29,31,33-35 Infecção no membro 12,16,18,21 23,26 Trauma no braço 9,19 Restrição articular 9,16 Membro superior dominante 19 10,12 Biópsia de linfonodo sentinela 25, Tratamento sistêmico (quimioterapia e/ou hormonioterapia) 9,12,15-17,19,22,23,27,28,33-35 Metástase axilar 9,10,14-17,19,22,23,27-29,33-35,46 Tamanho do tumor 9,10,14-17,19,22,23,27-29,33-35,46 Estadiamento final 9,10,14-17,19,22,23,27-29,33-35,46 Localização do tumor 9,10,14-17,19,22,23,27-29,33-35,46 Tipo de cirurgia na mama e reconstrução 9,13,15,16,18,19,26,27,29,33,35 Raça/Etnia 9,15 Escolaridade 18,28,33 Tabagismo 18,28 Idade da menopausa 9,15,19,27,33 Presença de comorbidades 11,15,17,22 Exercícios com o braço 14,15,18,33 Tempo após tratamento do câncer 11,12,29,35 11

12 Tabela 2: Orientações após linfadenectomia axilar Orientações após linfadenectomia axilar EVITE Micoses nas unhas e no braço Traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas de inseto, queimaduras, retiradas de cutículas e depilação) Uso de banheiras quentes e saunas Apertar o braço do lado operado (blusas com elástico; relógios, anéis e pulseiras apertadas; coleta de sangue; aferir a pressão arterial) Evite movimentos bruscos, repetidos e de longa duração Evite carregar objetos pesados no lado da cirurgia FAÇA Mantenha a pele hidratada e limpa Use luvas de proteção ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar louça e contato com produtos químicos) Durante viagens aéreas, use malha compressiva Fique atente aos sinais de infecção no braço (vermelhidão, inchaço, calor local) REFERÊNCIAS 1. Bevilacqua JL, Kattan MW, Changhong Y, et al: Nomograms for predicting the risk of arm lymphedema after axillary dissection in breast cancer. Ann.Surg.Oncol. 19:2580-9, Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al: GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC CancerBase No. 10 Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: accessed on 21/04/2013., Mathers C, Fat DM, Boerma JT, et al: The global burden of disease 2004 update. Geneva: World Health Organization Bergmann A: Incidencia e fatores de risco do linfedema apos tratamento cirurgico para cancer de mama: Estudo de uma coorte hospitalar, Escola Nacional de Saude Piblica, Fundacao Oswaldo Cruz Bevilacqua JLB, Bergmann A, Andrade MF: Linfedema apo s o ca ncer de mama Da epidemiologia ao tratamento. Rev.Bras.Mastologia. 18: , Becker C, Assouad J, Riquet M, et al: Postmastectomy lymphedema: long-term results following microsurgical lymph node transplantation. Ann Surg 243:313-5, Cheng MH, Huang JJ, Nguyen DH, et al: A novel approach to the treatment of lower extremity lymphedema by transferring a vascularized submental lymph node flap to the ankle. Gynecol Oncol 126:93-8, Tobbia D, Semple J, Baker A, et al: Experimental assessment of autologous lymph node transplantation as treatment of postsurgical lymphedema. Plast Reconstr Surg 124:777-86, Beaulac SM, McNair LA, Scott TE, et al: Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch.Surg. 137: , Clark B, Sitzia J, Harlow W: Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. QJM. 98: , Deutsch M, Flickinger JC: Arm edema after lumpectomy and breast irradiation. Am.J.Clin.Oncol. 26: , Edwards TL: Prevalence and aetiology of lymphoedema after breast cancer treatment in southern Tasmania. Aust.N.Z.J.Surg. 70: , Freitas R, Jr., Ribeiro LFJ, Tala L, et al: Lymphedema In Breast Cancer Patients Submitted to Modified Radical Mastectomy. Rev.Bras.Ginecol.Obstet. 23: , Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, et al: Factors associated with the development of arm lymphedema following breast cancer treatment: a match pair case-control study. Lymphology 35:59-71, Meeske KA, Sullivan-Halley J, Smith AW, et al: Risk factors for arm lymphedema following breast cancer diagnosis in Black women and White women. Breast Cancer Res.Treat., Meric F, Buchholz TA, Mirza NQ, et al: Long-term complications associated with breast-conservation surgery and radiotherapy. Ann.Surg.Oncol. 9: , Ozaslan C, Kuru B: Lymphedema after treatment of breast cancer. Am.J.Surg. 187:69-72, Petrek JA, Senie RT, Peters M, et al: Lymphedema in a cohort of breast carcinoma survivors 20 years after diagnosis. Cancer 92: , van dv, De Voogdt N, Lievens P, et al: Lymphedema development following breast cancer surgery with full axillary resection. Lymphology 37: , 2004 MAMOGRAFIA BIÓPSIA PERCUTÂNEA BIÓPSIA CORE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMÁRIO ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/ atendimento@uddo.com.br 12

13 20. Battifora H: The multitumor (sausage) tissue block: novel method for immunohistochemical antibody testing. Lab Invest 55: , Bergmann A, Mattos IE, Koifman RJ: Incidencia e Prevalencia de Linfedema apos Tratamento Cirurgico do Cancer de Mama: Revisao de Literatura. Rev.Bras.Cancerol. 53: , Deo SV, Ray S, Rath GK, et al: Prevalence and risk factors for development of lymphedema following breast cancer treatment. Indian J.Cancer 41:8-12, Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H, et al: Lymphedema secondary to postmastectomy radiation: incidence and risk factors. Ann.Surg.Oncol. 11: , Armer JM, Radina ME, Porock D, et al: Predicting breast cancer-related lymphedema using self-reported symptoms. Nurs.Res. 52: , McLaughlin SA, Bagaria S, Gibson T, et al: Trends in risk reduction practices for the prevention of lymphedema in the first 12 months after breast cancer surgery. J Am Coll Surg 216:380-9; quiz 511-3, Duff M, Hill AD, McGreal G, et al: Prospective evaluation of the morbidity of axillary clearance for breast cancer. Br.J.Surg. 88: , Herd-Smith A, Russo A, Muraca MG, et al: Prognostic factors for lymphedema after primary treatment of breast carcinoma. Cancer 92: , Hojris I, Andersen J, Overgaard M, et al: Late treatment- -related morbidity in breast cancer patients randomized to postmastectomy radiotherapy and systemic treatment versus systemic treatment alone. Acta Oncol. 39: , Kuehn T, Klauss W, Darsow M, et al: Long-term morbidity following axillary dissection in breast cancer patients-- -clinical assessment, significance for life quality and the impact of demographic, oncologic and therapeutic factors. Breast Cancer Res.Treat. 64: , Mathew J, Barthelmes L, Neminathan S, et al: Comparative study of lymphoedema with axillary node dissection versus axillary node sampling with radiotherapy in patients undergoing breast conservation surgery. Eur.J.Surg.Oncol. 32: , Yap KP, McCready DR, Narod S, et al: Factors influencing arm and axillary symptoms after treatment for node negative breast carcinoma. Cancer 97: , Johansen J, Overgaard J, Blichert-Toft M, et al: Treatment of morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol. 39: , Bani HA, Fasching PA, Lux MM, et al: Lymphedema in breast cancer survivors: assessment and information provision in a specialized breast unit. Patient.Educ.Couns. 66: , Coen JJ, Taghian AG, Kachnic LA, et al: Risk of lymphedema after regional nodal irradiation with breast conservation therapy. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 55: , Silberman AW, McVay C, Cohen JS, et al: Comparative morbidity of axillary lymph node dissection and the sentinel lymph node technique: implications for patients with breast cancer. Ann.Surg. 240:1-6, Blanchard DK, Donohue JH, Reynolds C, et al: Relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymph node biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer. Arch.Surg. 138: , Golshan M, Martin WJ, Dowlatshahi K: Sentinel lymph node biopsy lowers the rate of lymphedema when compared with standard axillary lymph node dissection. Am.Surg. 69: , Langer S, Guenther JM, Haigh PI, et al: Lymphatic mapping improves staging and reduces morbidity in women undergoing total mastectomy for breast carcinoma. Am.Surg. 70: , Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al: Surgical Complications Associated With Sentinel Lymph Node Dissection (SLND) Plus Axillary Lymph Node Dissection Compared With SLND Alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J.Clin.Oncol. 25: , Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al: Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J.Natl.Cancer Inst. 98: , Schijven MP, Vingerhoets AJ, Rutten HJ, et al: Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. Eur.J.Surg.Oncol. 29: , Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, et al: Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 88: , Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, et al: Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast carcinoma. Cancer 92: , Swenson KK, Nissen MJ, Ceronsky C, et al: Comparison of side effects between sentinel lymph node and axillary lymph node dissection for breast cancer. Ann.Surg.Oncol. 9: , Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al: A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N.Engl.J.Med. 349: , Goffman TE, Laronga C, Wilson L, et al: Lymphedema of the arm and breast in irradiated breast cancer patients: risks in an era of dramatically changing axillary surgery. Breast J. 10: ,

14 JPM JPM2013 9ª Jornada Paulista de MASTOLOGIA 9º Simpósio Internacional de Diagnóstico por Imagem 21, 22 e 23 de novembro de 2013 Centro de Convenções Shopping Frei Caneca Fórum Internacional - Neoadjuvância sempre: Novo paradigma para realidade brasileira IAN SMITH O professor Ian Smith é professor e chefe da Unidade de Mama do Royal Marsden Hospital e do Instituto de Pesquisa do Câncer de Londres, Inglaterra.. Antes de ser Prof. do Royal Marsden, trabalhou em Edimburgo e na Universidade de Harvard. Sua área de interesse é em cancer de pulmão, mama e desenvolvimento de novas drogas. Faz parte de importantes comitês internacionais e de ensaios de pesquisa clínica. Está envolvido como principal investigador britânico nos trials HERA, BIG 1-98 e ALTTO. Tem registrado 390 publicações, 6313 citações; é co-autor de 1078 trabalhos e é referido por autores em suas respectivas pesquisas.

15 JPM2013 JPM 9ª Jornada Paulista de 21, 22 e 23 de novembro de 2013 Centro de Convenções Shopping Frei Caneca MASTOLOGIA 9º Simpósio Internacional de Diagnóstico por Imagem Fórum Internacional - Neoadjuvância sempre: Novo paradigma para realidade brasileira Professores Internacionais confirmados Prof. Emiel Rutgers (Cirurgião - Hol) Prof. Armando Giuliano (Cirurgião - EUA) Prof. Mark Van de Vijver (Patologista - Hol) Prof. Ian Smith (oncologista Clínico - UK) Prof. Sughra Raza (Radiologista - EUA) Prof. Mattew Ellis (oncologista Clínico - EUA) De 02/03 a 18/05 De 19/05 a 25/07 De 25/07 a 19/10 De 20/10 a 03/11 após dia 03/11 apenas no local Sócios 300,00 400,00 500,00 550,00 600,00 Não Sócios 400,00 500,00 600,00 650,00 700,00 Residentes 200,00 300,00 350,00 400,00 400,00 Estudante de Graduação 150,00 200,00 250,00 300,00 300,00 Radiologistas Patologistas 200,00 (01 dia) 200,00 (01 dia) 250,00 (01 dia) 250,0 (01 dias) 300,00 (01 dia) 300,00 (01 dias) 400,00 (01 dia) 400,00 (01 dias) 400,00 (01 dia) 400,00 (01 dias) obs: Radiologistas e patologistas terão que enviar comprovação de especialistas, caso o mesmos queiram participar do congresso inteiro pagarão o preço normal de não sócio ou de sócio da SBM indicado na tabela Realização: Apoio Institucional: Patrocinador Ouro: Patrocinador Bronze: Secretaria Executiva: Regional São Paulo InscrIções e Informações Setor de eventos da Sociedade Brasileira de Mastologia Regional São Paulo Tel.: e sbmrsp@uol.com.br CZ-JPM indd 1 03/07/ :59:01

16 16 Dia 13/09/2012 (sexta-feira) 08h00 08h30 Inscrições Abertura oficial: 08h45 10h15 Módulo 1 - Rastreamento do câncer de mama a) Classificação BIRADS: interpretação e aplicação b) Novos métodos de imagem mamária: tomossíntese, cintilografia e PET/CT ou Rastreamento de alto risco c) Rastreamento em pacientes jovens e idosas d) Rastreamento após cirurgia estética nas mamas 10h15 CASOS CLÍNICOS Coffee Break 10h40 12h00 Módulo 2 Pacientes de alto risco: como abordar? a) Risco genético e Alterações histológicas de alto risco b) Quimioprofilaxia do câncer de mama c) Cirurgias redutoras de risco indicações e complicações 12h00 CASOS CLÍNICOS Discussão: Intervalo 13h45 14h50 Módulo 3 Cuidados com as mamas a) Terapia hormonal e anticoncepção x risco de câncer de mama b) Amamentação: orientações e complicações c) Investigação e tratamento das Mastites nãopuerperais d) Queixas comuns em consultório: mastalgia e derrame papilar CASOS CLÍNICOS Discussão: 14h50 16h10 Módulo 4 - Investigação de alterações mamárias: quando encaminhar? a) BIRADS 0 e 3 Diagnóstico e Conduta c) Nódulos e lesões não-palpáveis - qual o melhor método de diagnóstico invasivo? Programa Preliminar 16h10 CASOS CLÍNICOS Discussão: Coffee Break 16h30 18h00 Módulo 5 Novas abordagens no câncer de mama: diminuindo a morbidade do tratamento a) Dissecção axilar com linfonodo sentinela positivo: quando e por que evitar? c) Oncoplástica, Reconstrução mamária imediata e tardia d) Radioterapia: novas técnicas e desafios d) Impacto da cirurgia nas mamas na qualidade de vida das pacientes tratadas CASOS CLÍNICOS Discussão: Dia 14/09/2012 (sábado) 08h30 10h00 Módulo 6 A vida depois do Câncer de mama: recuperando o cotidiano. a) Seguimento e rastreamento de metástase b) Linfedema: prevenção e tratamento c) Anticoncepção e infertilidade d) Abordagem das queixas climatéricas 10h00 CASOS CLÍNICOS Discussão: Coffee Break 10h20 12h00 Módulo 7 Câncer de mama metastático: em busca da qualidade de vida. a) Opções de hormonioterapia b) Quimioterapia: quando e como indicar? c) Paciente terminal: suporte familiar e ao paciente 13h00 CASOS CLÍNICOS Discussão: Encerramento Informações e Inscrições SBM Regional São Paulo (11) , (11) c/ Célia sbmrsp@uol.com.br Acesse nosso site INSCRIÇÕES GRATUITAS Supervisão: Jurandyr M Andrade (Fac. Med. de R. Preto - USP) Cesar Cabello dos Santos (Unicamp) Coordenação: Afonso C. P. Nazário (Escola Paulista de Medicina) José Roberto Filassi (FMUSP) Organização: Mastologia: Daniel G Tiezzi (Fac.Med. Rib. Preto USP) Larissa R. M. Mandarano (Hospital das Clinicas da Fac. Med. de Rib. Preto - USP) Radiologia: Valdair Muglia (Fac. Med. Rib. Preto - USP) Tatiane Mendes G Oliveira (Fac. Medicina de Rib. Preto - USP) Realização: Apoio: Patrocinador diamante: Secretaria executiva: Regional São Paulo