Pré e pós operatório imediato Seguimento

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1 III Workshop de Fisioterapia no Câncer de Mama Sessão 2 - Fisioterapia no Câncer de Mama: Quais as evidências e as recomendações atuais no pré e no pós-operatório imediato e tardio? Pré e pós operatório imediato Seguimento ANKE BERGMANN Fisioterapeuta Mestre e Doutora em Epidemiologia - ENSP / FIOCRUZ MBA Gestão em Saúde COPPEAD / UFRJ Coordenação de Educação e Pesquisa / INCA Docente do Mestrado em Ciências da Reabilitação / UNISUAM Curriculum Lattes:

2 Declaração de Potencial Conflito de Interesse Pesquisas realizadas com apoio financeiro: CNPq, MS, INCA, FAPERJ e UNISUAM

3 Qual o modelo convencional de atuação da fisioterapia na atenção as mulheres com câncer de mama?

4 FISIOTERAPIA é entendida como REABILITAÇÃO

5 Reabilitação

6 Reabilitação Excelente resposta ao tratamento ainda não é o ideal!

7 Início da exposição aos fatores de risco Fisioterapia Prevenção de Complicações Detecção precoce ANTECIPAÇÃO Detecção no inicio da fase clínica Detecção tardia baseada em sintomas Tratamento PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO TERCIÁRIA Prevenção exposição a fatores de risco de complicações Sinais e Sintomas iniciais Rastreamento mulheres de alto risco para complicações Tratamento das complicaçoes Prevenção de incapacidades Abordagem Fisioterapeutica

8 Fisioterapia na atenção a mulher com câncer de mama Quando iniciar o acompanhamento fisioterapêutico?

9 Prevalência de sintomas no braço ao diagnóstico do câncer de mama

10 Prevalência de sintomas no braço ao diagnóstico do câncer de mama Cum Survival Cum Survival Cum Survival Overall Survival - Shoulder Restriction 1,2 1,0,8,6,4,2 0,0 Shoulder Restriction No No-censored Yes -, Yes-censored Survival (Months) Overall Survival and Lymphedema 1,1 1,0,9,8 1,2 1,0 Overall Survival - AWS,7,6,5,4 Lymphedema yes yes-censored no,8, no-censored,6 Survival (Months),4,2 0,0 AWS Yes Yes-censored No -, Survival (Months) 40 No-censored

11 O que a fisioterapia pode fazer antes do tratamento oncológico? Avaliação e identificação dos riscos para complicações Planejamento fisioterapêutico Tratamento das alterações fisico e funcionais presentes Orientações domiciliares Iniciar atividade física de baixo impacto

12 Fisioterapia na atenção a mulher com câncer de mama E após a cirurgia, como iniciar a fisioterapia?

13 O movimento tardio do braço diminui seroma, mas aumenta o risco de outras complicações?

14 Fisioterapia no pós-operatório imediato Movimentação precoce e completa PIORA MELHORA

15 Mobilidade de membro superior e risco de complicações cicatriciais após à linfadenectomia axilar no tratamento para câncer de mama. Edílson Castro, Érica Alves Nogueira, Maria Justina Ribeiro, Karine Dias, Luciana Farias, Marcelo Tenreiro, Maria da Penha Pacheco, Cristiane Monteiro, 169 Linfadectomia 10 Limitado Exclusões 07 livre 86 limitado 66 livre Protocolo de aprovação CEP/INCA: 011/07 Financiamento: CNPQ, MS

16 RESULTADOS Medidas de Associação A amplitude de movimento NÃO influenciou a ocorrência de: Edema precoce Escápula alada Dor (30 dias) Síndrome da rede axilar Seroma Infecção cicatricial Amplitude de movimento O movimento limitado a 90 o diminuiu: Necrose (RR=0,67 IC 95% 0,51-0,88)

17 O que a fisioterapia pode fazer no pós-operatório imediato? ADM limitado a 90 o até a retirada dos pontos e dreno Adaptação de malhas compressivas Tratamento sintomatológico Cuidados com o membro superior

18 Fisioterapia na atenção a mulher com câncer de mama O que a fisioterapia pode fazer na prevenção e tratamento das complicações pós-operatórias?

19 Síndromes dolorosas

20 Escapula Alada (Lesão do Nervo Torácico Longo) Percentual de alteração proporcional do RMS entre o pré e pós-operatório dos diferentes músculos avaliados N = Deltóide Serrátil Trapézio Incidência INCA Neuropraxia: 66% Neurotmese: 16%

21 O que a fisioterapia pode fazer na prevenção e tratamento das complicações pósoperatórias? Acesso a atenção fisioterapêutica em todas as fases; Prevenção, diagnóstico precoce e tratamento resolutivo Uso de recursos fisioterapêuticos com bom senso Orientações domiciliares (Auto- Cuidado) Qualificação da equipe de saúde

22 Fisioterapia no Câncer de Mama: Quais as EVIDÊNCIAS e as recomendações atuais no pré e no pós-operatório imediato e tardio?

23 Modelo Prospectivo de Acompanhamento Fisioterapêutico para Mulheres com Câncer de Mama

24 Modelo Prospectivo de Acompanhamento Fisioterapêutico para Mulheres com Câncer de Mama Definição: Abordagem pro-ativa de avaliação periódica dos pacientes, antes e depois do tratamento oncológico, mesmo na ausência de incapacidades. Objetivos: Promover a observação (vigilância) das incapacidades físicas e funcionais associadas ao tratamento do câncer de mama; Promover a educação para a redução do risco ou prevenção de efeitos adversos e facilitar a identificação precoce de incapacidades fisias e limitações funcionais; Introduzir a reabilitação e as intervenções fisioterapeuticas quando a incapacidade for detectada; Promover e introduzir atividade física, exercícios a atitudes saudáveis durante todo o seguimento

25 Modelo Prospectivo de Cuidado Fisioterapêutico no Câncer de Mama Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF/OMS) CONDIÇÃO DE SAÚDE Câncer de mama + Efeitos do Tratamento Função e Estrutura Corporal (Deficiência) Diminuição da mobilidade MS Aumento da dor Diminuição da capacidade cardiorrespiratória Diminuição da força muscular Atividades (Limitação) Diminuição da capacidade de levantar e carregar objetos Diminuição da capacidade de alcance Diminuição da capacidade de auto-cuidado Participação (Restrição) Diminuição da capacidade de trabalho e atividades de laser Dificuldade nas relações interpessoais FATORES AMBIENTAIS Atitudes da Sociedade Acesso aos serviços FATORES PESSOAIS Idade Estilo de Vida História Social Educação Trabalho/Ocupação Fonte: Campbell et al. A prospetive model of care for breast cancer rehabilitation: Function. Cancer 2012; 118 (Suppl 8):

26 Modelo Prospectivo de Acompanhamento Fisioterapêutico para Mulheres com Câncer de Mama PRÉ OPERATÓRIO: AVALIAÇÃO E EDUCAÇÃO AVALIAÇÃO DE MEDIDAS RELEVANTES (BASELINE) PO IMEDIATO: REAVALIAÇÃO E PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REAVALIAÇÃO (CONSIDERAR AS CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO E COMPORTAMENTAIS) SEGUIMENTO (VIGILÂNCIA) REAVALIAÇÃO (IDENTIFICAR ALTERAÇÕES) INSERIR NOVAS AVALIAÇÕES DE ACORDO COM 0 TRATAMENTO ADJUVANTE

27 PRÉ OPERATÓRIO: AVALIAÇÃO E EDUCAÇÃO AVALIAÇÃO DE MEDIDAS RELEVANTES (BASELINE) PO IMEDIATO: REAVALIAÇÃO E PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REAVALIAÇÃO (CONSIDERAR AS CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO E COMPORTAMENTAIS) IDENTIFICAÇÃO E ABORDAGEM DAS INCAPACIDADES MMSS e Tronco - ADM - Volume - Limitação nas atividades - Restrição performance Dor Fatiga Função Peso SEGUIMENTO (VIGILÂNCIA) REAVALIAÇÃO (IDENTIFICAR ALTERAÇÕES) INSERIR NOVAS AVALIAÇÕES DE ACORDO COM 0 TRATAMENTO ADJUVANTE IDENTIFICAÇÃO E ABORDAGEM DAS INCAPACIDADES MMSS e Tronco - ADM - Volume - Limitação nas atividades - Restrição performance Dor Fatiga Função Peso Neuropatia Artralgia e status ósseo Cardiovascular e pulmonar PROMOÇÃO DE ATITUDES E HÁBITOS SAUDÁVEIS DE VIDA - Nível de atividade e função - Fornecer programa de exercícios PO - Educação quanto aos cuidados PO - Identificação de comorbidades e seu possível impacto na função e como risco de incapacidades - Avaliar estratégias de controle do peso corporal PROMOÇÃO DE ATITUDES E HÁBITOS SAUDÁVEIS DE VIDA - Nível de atividade e função - Educação para prevenção e detecção precoce de complicações comuns do tratamento - Manutenção dos hábitos saudáveis de vida - Exercicios Considerar as limitações funcionais Prescrição individual Encaminhar para programas específicos se necessário

28 PRÉ OPERATÓRIO: AVALIAÇÃO E EDUCAÇÃO AVALIAÇÃO DE MEDIDAS RELEVANTES (BASELINE) PO IMEDIATO: REAVALIAÇÃO E PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REAVALIAÇÃO (CONSIDERAR AS CARACTERÍSTICAS DO TRATAMENTO E COMPORTAMENTAIS) SEGUIMENTO (VIGILÂNCIA) REAVALIAÇÃO (IDENTIFICAR ALTERAÇÕES) INSERIR NOVAS AVALIAÇÕES DE ACORDO COM 0 TRATAMENTO ADJUVANTE Tratamento fisioterapêutico para diminuir sintomas, minimizar riscos e tratar as complicações Drenagem Linfática Manual Cinesioterapia Mobilização Escapular Eletroterapia (TENS) Dessensibilização Terapia Compressiva Taping Reeducação postural Acupuntura Entre outros recursos...

29 Modelo Prospectivo de Acompanhamento Fisioterapêutico para Mulheres com Câncer de Mama Quem incluir no acompanhamento? Por quanto tempo acompanhar? Qual o custo-efetividade do acompanhamento? Como implantar a CIF na prática clínica? Qual o impacto desse modelo na redução do risco de complicações e na qualidade de vida???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

30 Quem incluir no acompanhamento?

31 Quem incluir no acompanhamento? Todas... Até que se prove o contrário?! Identificar grupos de risco?

32 PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO LINFEDEMA Modelo Preditor de Risco de Linfedema

33 PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO LINFEDEMA Modelo Preditor de Risco de Linfedema

34 Onde implantar o acompanhamento? Clinica Privada x Pública? Na baixa, média ou na alta complexidade?

35 Por quanto tempo?

36 INCIDÊNCIA DE LINFEDEMA (n=1054) Seguimento - 5 anos 30% 26% 23% 4% 15%

37 INCIDÊNCIA DE LINFEDEMA (n=1054) Seguimento - 10 anos (no prelo) Incidência de linfedema após 10 anos de seguimento 47,10%

38 Como utilizar a CIF? Qual instrumento utilizar? Qual definição adotar em cada situação clínica? Em que momento aferir? Como interpretar os resultados? Como implementar a CIF na prática clínica?

39 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29(6): , jun, 2013

40

41 CIF Câncer de mama

42

43

44

45 Como utilizar a CIF? Desenvolver instrumentos viáveis a serem utilizados na prática clínica para classificação pela CIF, sem perder seu referencial teórico.

46 Quais orientações preventivas?

47 Usar luvas de proteção durante atividades do lar Evitar traumatismos cutâneos Contra-indicação relativa de recursos eletrotermoterápicos Evite carregar peso e fazer movimentos rápidos e repetidos com o membro Cuidados com o membro Evitar apertar o braço afetado Usar malhas de compressão durante vôos de avião Cuidados com a pele (higiene, hidratação, micoses) Não usar saunas ou banheiras quentes Qual o impacto destas orientações nas atividades de vida diária desta mulher? Esses cuidados são realmente necessários? O quanto eles previnem complicações?

48 Fato Ficção Provável ficção A ser definido Manter o peso corporal adequado Evitar extremos de temperatura Evitar viagens aéreas; Usar malhas de compressão durante as viagens Evitar procedimentos invasivos no membro Utilizar protetor solar Evitar aferir a pressão arterial no membro afetado Evitar exercícios vigorosos

49 O quanto previne ou melhora a qualidade de vida? Algum impacto no prognóstico?

50 Atividade Física Fadiga Depressão QV

51

52 Conclusão A fisioterapia pode favorecer melhora do prognóstico em pacientes com câncer de mama, quando iniciada precocemente. É necessário priorizar a busca de evidência científica das condutas fisioterapêuticas.

53 OBRIGADA!

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