DIARREIA AGUDA EM ADULTOS 1 INTRODUÇÃO. Protocolo Assistencial do Hospital Universitário de Santa Maria PROTOCOLO ASSISTENCIAL CLÍNICO

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1 PROTOCOLO ASSISTENCIAL CLÍNICO DIARREIA AGUDA EM ADULTOS Especialidade: Clinica Médica Responsável: Rosa Maria Pachaly Dalcin, Maristela Beck. Código: PACL 010 DAA Data: 12/ INTRODUÇÃO A maioria dos autores revisados classifica os episódios de diarreia em três categorias: diarreia persistente (duração superior a 14 dias), diarreia crônica (duração superior a 30 dias) e ainda diarreia aguda (duração inferior a 14 dias). A diarreia aguda sanguinolenta é denominada disenteria (caracterizada por sangue e muco nas fezes) 1,2,3. Nesta revisão pretende-se discorrer sobre as duas últimas enumeradas. A diarreia é definida como excesso de fezes superior a 200g ao dia. Outra definição bem aceita é a presença de fezes liquefeitas por três ou mais vezes ao dia, caracterizadas por diminuição de sua consistência e aumento de frequência baseado no perfil basal de cada indivíduo 1,2,3. A duração é inferior a 14 dias na diarreia aguda. Pode se acompanhar de náusea, vômito, desconforto abdominal, sintomas sistêmicos como febre e desnutrição 2. As diarreias agudas podem ser não inflamatórias ou inflamatórias, não infecciosas ou infecciosas e associadas a patógenos que não comprometem primariamente o trato gastrointestinal 4. Na grande maioria dos casos, é de causa infecciosa, devido a isso, na literatura, gastroenterite aguda é praticamente sinônimo de diarreia aguda de causa infecciosa 5. Em infecções severas, o número de evacuações diárias pode ultrapassar 20 episódios, com defecações ocorrendo a cada 20 ou 30 minutos. Nesta situação, o volume diário de fezes líquidas pode exceder dois litros, com significante depleção de volume e hipocalemia. Contudo, a maioria dos pacientes tem de três a sete episódios diarreicos por dia, com perda diária não excedendo um litro1. Essa enfermidade é uma das mais importantes causas de morbimortalidade na infância em muitos países em desenvolvimento 2,6,7 em 1/36

2 especial nos lactentes e pré-escolares. Na maioria dos casos, independentemente da região geográfica, a diarreia tem como agentes etiológicos os vírus e as bactérias. No entanto, algumas vezes, os parasitas intestinais, principalmente os protozoários, também podem causar o processo diarreico, nas áreas onde as enteroparasitoses são endêmicas 6. Conforme alguns autores assinalam, a diarreia infecciosa aguda é a segunda causa de morte em escala global, superada apenas por doenças cardiovasculares, sendo responsável pelo maior número de vidas potencialmente perdidas do que todas as outras causas associadas 2,4,8. Em grande parte, isso se deve ao saneamento básico precário, bem como ao acesso limitado ao atendimento de saúde. Na prática médica, essa enfermidade é um dos sintomas mais comuns observados. Cerca de dois bilhões de pessoas em todo o mundo manifestam um ou mais episódios de diarreia aguda por ano 2,9. A estimativa para o número de óbitos devido a tal patologia é de dois a cinco milhões de mortes ao ano 2,4. Um número de mortes significante também ocorre entre os idosos e debilitados. Todavia, a maior parte dos casos de diarreia aguda é de grau leve e seria causada por processos autolimitados, com duração inferior a cinco dias Classificação: A diarreia resulta de anormalidades funcionais do tubo digestivo, que produzam redução da absorção ou aumento da secreção de água e eletrólitos. São classificadas do ponto de vista fisiopatológico em osmóticas, secretoras, exsudativas, motoras e mistas 4,10. Podem ainda ser classificadas em não inflamatórias e inflamatórias. A primeira está relacionada com o comprometimento do intestino delgado. Neste caso, as alterações intestinais são consequentes à ação de citotoxinas, produzidas por microrganismos que atuam aumentando o nível de AMP cíclico em 2/36

3 nível dos enterócitos. O AMP cíclico liberado (por ação das citotoxinas bacterianas) é capaz de inibir a absorção de água, sódio e cloro e promover hipersecreção intestinal de água e eletrólitos, causando diarreia osmótica que, se intensa, causa desidratação, por vezes, grave. No segundo caso, está relacionada com o comprometimento do cólon, sendo causada por ação direta dos microrganismos nos enterócitos. Há combinação de processos transudativo e exsudativo, este último causando ruptura de enterócitos ocasionando liberação de leucócitos, sangue e plasma no lúmen intestinal. Trata-se, portanto, de quadro disentérico 4. Na tabela 1 estão enumeradas as principais causas de diarreia inflamatória e não inflamatória. Tabela 1: Diarreia Aguda, classificação fisiopatológica Fisiopatologia Inflamatória Não Inflamatória Agentes Causais Shiguella, Escherichia colli(enteroemorrágica, enteroinvasiva),salmonella enteritidis,vibrio parahemolyticus, Clostridium difficile,,campylobacter jenuni,entamoeba histolyitica Vibrio cholerae, Escherichia colli(enterotoxigênica, LT,ST),Clostridium perfrigens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Giardia lamblia, Rotavírus, Vírus Norwalk-smile,Cryptosporidium parvum,e.colli(enteropatogênica, enteroagregativa),microsporídia,cyclospora cayetanensis Diarreia Alta versus Baixa: Dependendo do local de origem, a diarreia pode ser classificada em alta ou baixa. A diarreia alta ocorre quando há comprometimento do intestino delgado, sendo comum o surgimento de fezes liquefeitas ou pastosas com volume normal ou pouco aumentado. A dor abdominal periumbilical pode estar presente 20. Já na 3/36

4 diarreia dita baixa, há, predominantemente, comprometimento do intestino grosso, há aumento na frequência das evacuações e o volume de fezes está diminuído, as fezes são líquidas e apresentam normalmente muco e sangue. É frequentemente observado lesão na ampola retal Classificação fisiopatológica: Diarreia secretora Este tipo de diarreia está relacionado principalmente aos seguintes microorganismos: Vibrião da cólera, cepas de Escherichia coli, espécies de Salmonella e Campylobacter jejuni, os quais colonizam as partes mais distais da luz intestinal após passar a barreira gástrica, produzindo aí suas respectivas toxinas. Estes microrganismos são capazes de ativar mecanismos de estímulo à secreção, existentes na mucosa intestinal (ativação da adenilatociclase ou da guanilatociclase, alterações das tight junctions intercelulares, liberação de serotonina pelas células enterocromafins do intestino). O aumento da concentração intracelular de AMP-cíclico resultante, inibi ou bloqueia a absorção de sódio do lúmen intestinal pelos vilos do intestino delgado e estimula a secreção de cloreto pelas criptas para a luz intestinal, o que promove a liberação de fluidos e eletrólitos 10,11. Nesses casos, há pouca ou nenhuma inflamação e é mínima a lesão direta ao epitélio intestinal, o qual é colocado em funcionamento inapropriado 10, Diarreia invasora/exsudativa 4/36

5 Ocorre, quando há dano ao epitélio intestinal. A lesão pode ser limitada à membrana das microvilosidades do epitélio ou ser extensa, com a descamação do epitélio e formação de úlceras, como as que ocorrem devido à intensa inflamação em resposta a microorganismos invasivos (espécies de Shigella, por exemplo). Muitas vezes, além de má-absorção, há exsudação de plasma, sangue e fluidos inflamatórios, que contribuem para a diarreia. Clinicamente, manifesta-se como disenteria 10,11. Os principais agentes causadores são: Entamoeba histolytica, Salmonella spp. Shigella spp., Campylobacter, E. coli enteroinvasiva, E. coli enterohemorrágica e também Yersinia e Vibrio spp 6,10,11. Dor abdominal em cólica e febre é comum. Estes microrganismos podem invadir a mucosa intestinal e serem carreados pelo sistema linfático para a circulação sistêmica, afetando órgãos à distância como fígado, baço, sistema nervoso central e articulações 6,10, Diarreia osmótica É caracteriza pela eliminação de grande quantidade de água, sódio, cloro, potássio e bicarbonato através das fezes. Estas perdas são agravadas pela eventual presença de vômitos e febre, levando à desidratação, acidose metabólica e hipocalemia. A desidratação aguda pode resultar em hipovolemia, choque e morte, se não tratada adequadamente Diarreia motora Grandes volumes na luz intestinal estimulam reflexamente sua motilidade, tornando o trânsito intestinal rápido, o que contribui para a diarreia. 5/36

6 Afora isso, existem toxinas ou fármacos (eritromicina, por exemplo) que propiciam a instalação de padrões de motilidade propulsivos 10. O transito intestinal retardado também causa diarreia aguda; neste caso, pode decorrer de suboclusão intestinal, uso de algumas drogas (opiáceos, anticolinérgicos), lesões do sistema nervoso autônomo (Diabetes Melitus), entre outros Diarreia mista Nestes casos, encontra-se a fisiopatologia mista, seja porque há uma dupla infecção ou porque o microorganismo infectante é capaz de comprometer o organismo de diferentes maneiras Casos Especiais de Diarreia Aguda Diarreia do viajante As viagens para regiões mais pobres, onde as condições de higiene são deficitárias, e viagens de áreas industrializadas para algumas regiões da América Latina, Ásia e África apresentam riscos expressivos de infecções intestinais. A modificação brusca dos hábitos alimentares e as variações climáticas favorecem o aparecimento de diarreia. Estima-se que cerca de 20 milhões de episódios de diarreia ocorram anualmente devido a viagens de países industrializados para países em desenvolvimento 4. Trata-se de doença de duração limitada que raramente necessita de tratamento ou profilaxia. Todavia a desidratação decorrente é um agravo que merece atenção especial 11. Mais do que 90 % dos casos, na maioria das áreas 6/36

7 geográficas, são de causa bacteriana e o patógeno mais comum é E. coli enterotoxigênica 3,12. Outras bactérias são frequentes de acordo com a região estudada. Destaca-se a E. coli enteroagregativa e Campylobacter spp 9,11. Os vírus também são agentes causais, especialmente o rotavírus 11,12. Na maioria das vezes é adquirida por meio da ingestão de bebidas ou alimentos contaminados. Pode ocorrer durante uma viajem ou mesmo até dez dias após o retorno 13. Comumente surge no terceiro dia após a volta. Os pacientes apresentam cerca de três a cinco episódios diários de fezes diarreicas, com 20% dos doentes apresentando mais de seis dejeções ao dia, com vômitos e cólicas abdominais podendo também estar presentes. Quadros disentéricos e de diarreia persistente também podem ser observados 13,14. Tipicamente se constitui em quadro leve e limitado, sendo sua duração média de quatro dias 13,14. A gravidade e duração da diarreia são dependentes da concentração de bactéria ingerida Diarréia Nosocomial A diarreia de origem hospitalar, caracterizada pelo aparecimento em no mínimo 72h após a internação, está associada, em sua maioria, ao uso prévio de antibióticos. Algumas dessas medicações eliminam a flora bacteriana intestinal normal, propiciando a proliferação de outros agentes, sobretudo anaeróbicos. Destacadamente, o principal agente causador de diarreia nosocomial é o Clostridium difficile 2,10,15,16 (mais de 90% dos casos) 6. Além do uso de antimicrobianos, outros fatores de risco a serem considerados incluem o estado geral do paciente, idades mais avançadas, contato do paciente com a doença, uso de drogas que alteram a secreção ácida estomacal ou a motilidade intestinal, intubação nasogástrica, entre outros. Afora isso, as gastroenterites nosocomiais têm sido associadas com a prolongada permanência do paciente no hospital, ao aumento do risco de outras 7/36

8 infecções hospitalares, a elevação dos gastos hospitalares e ao aumento na mortalidade 6. O segundo agente mais prevalente a causar diarreia nosocomial em adultos é o rotavírus 6,11, sendo a principal fonte causal de diarreia em crianças hospitalizadas e em não hospitalizadas 17. O Clostridium difficile é uma bactéria gram-positiva, anaeróbia, existente na flora normal do cólon de indivíduos saudáveis. Ela pode causar inflamação importante do cólon, sendo responsável por diarreias graves, com risco da vida, mais comumente após o tratamento com antibióticos. É mais frequentemente encontrado em ambiente hospitalar com superfícies contaminadas 4. Sabe-se que o uso de antibióticos altera a flora intestinal normal, favorecendo a proliferação dessa bactéria. Duas toxinas denominadas A e B induzem a secreção de fluidos, apoptoses das células epiteliais do intestino e acentuada resposta inflamatória. A enterocolite, por esse microrganismo, é denominada enterocolite pseudomembranosa. Em parte, o uso de fluoroquinolona (fator de risco considerado importante) esta associado ao aumento crescente da incidência e da gravidade. A clindamicina, penicilina, ampicilina, aminoglicosídeos, cefalosporinas e, mais recentemente relatado, a moxifloxacina são os antibióticos mais frequentemente responsáveis pela doença Diarreias em imunocomprometidos As infecções gastrointestinais em imunocomprometidos continuam apresentando morbidade e mortalidade significantes em todo o mundo, especialmente em aidéticos 4. Geralmente apresentam-se como episódios de longa duração, excedendo 14 dias, o que caracteriza uma diarreia persistente 6. As ocorrências dessas diarreias estariam relacionadas à própria infecção pelo HIV, à presença de qualquer agente (bactéria, vírus ou parasita) e ao efeito da terapia antirretroviral. Os agentes etiológicos mais comuns em pacientes com 8/36

9 HIV são Salmonella, Campylobacter e algumas espécies de Shigella. Há alta frequência de bacteremia por Salmonella não tifoide em pacientes com HIV 4,11. Quando ocorre esse tipo de infecção em pacientes com HIV, é necessário tratamento por longo prazo e de difícil execução. O comprometimento do trato gastrointestinal e tecidos linfoides pelo Mycobacterium avium complex, em pacientes com Aids em fase avançada, pode causar disseminação na corrente sanguínea, mesmo quando não há diarreia significante. Pode haver, nesses casos, acometimento do baço, fígado, medula óssea e pulmão 4. Os vírus também podem causar diarreias agudas, quais sejam: adenovírus, herpes, vírus citomegalovírus e o próprio vírus HIV 4. Rotavírus é também uma das causas de diarreia em adultos (receptores) pós-transplante 4. Os principais parasitas que causam diarreia aguda em pacientes com HIV são: Cryptosporidium parvum, Microsporidium spp. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis e Isospora belli. O quadro clínico dependerá do tipo de parasita, intensidade da infecção, comprometimento ou não extra intestinal entre outros fatores Causas da Diarreia Aguda As principais causas das diarreias agudas serão enumeradas na Tabela 2 abaixo de acordo com o agente causal - infecciosas, uso de medicamentos, doenças gastrointestinais, toxinas e venenos. É importante salientar que alguns fatores relacionados ao agente, como dose infectante, e ao hospedeiro, como acidez gástrica, sistema imunológico, estado nutricional e leite materno, têm papel fundamental na instalação e patogênese das diarreias 19. Tabela 2: Causas de Diarréias Agudas 9/36

10 Infecciosas Medicamentos Doenças Gastrointestinais (continua) Toxinas e Venenos Bactérias: Diarréia Diverticulite, Metais Pesados( Shiguela,Salmon secretora: Doença de Chron, Arsênio, ela,víbrios Laxantes: exacerbação de Cádmio,Selênio), (colerae, furnissi, Derivados diaréia crônica, Cogumelos, fluvialis e antracênicos( Retocolite Organofosforados parahemolyticus), Sena, casacara ulcerativa, enterite,toxina do Escherichia coli sagrada,aloé, por radiação, colite Clostridium (enteroemorrágic Ruibarbo), isquêmica, botulinum, toxina a, Dioctilsulfosuccin carcinoma de reto estafilocócica enterotoxigênica, ato de sódio, e colon. e enteroinvasiva), Ácido ricinoléico, Yersínia Bisacodil, enterocolytica,ca Fenolftaleína, mpylobacter(fetu Oxifenisatina s, coli e Diuréticos: jejuni),clostridiu Espirolactona, m difficile, Clortalidona, Citroacter Ácido sp,clamydia sp, etacrínico,benzot Neisseria iadiazínicos, gonorhoeae, Amlorida, Aeromonas Triantereno. hydrophila, Outras: Bacillus cereus, Colchicina, Staphylococcus, Hormônios Plesiomonas tiroidianos,teofili na,quinidina e quinina, Procinéticos, 10/36

11 (continuação) Infecciosas Medicamentos Doenças Gastrointestinais Toxinas e Venenos Inibidores da ECA, Bloqueadores de receptor H, Misoprostol, Olsalazina, Sais de Ouro Vírus: Vírus: Roatavírus, Roatavírus, Norwalk, Norwalk, Adenovírus Adenovírus entérico, entérico, Coronavírus, Coronavírus, Astrovírus, Astrovírus, Citomegalovírus, Citomegalovírus, Herpes simplex, Herpes simplex, Calicivírus Calicivírus Protozoários: Diarréias Giardia lamblia, Exsudativas: Entamoeba Clindamicina, histolytica, Lincomicina, Isospora belli, Rifampicina, Microsporidium, Cefalosporinas, Cryptosporidium Trimetoprim- sp, Cyclospora sulfametoxazol, cayatenensis Ampicilina, Metronidazol, Tetraciclina, 11/36

12 (conclusão) Infecciosas Medicamentos Doenças Gastrointestinais Toxinas e Venenos Sais de Ouros, Antiinflamatórios não esteróides Metazoários: Diarréias Strongyloides motoras: stercoralis, Opiáceos, Schistosoma ssp Loperamida,Difen oxilato, Anticolinérgicos Fungos: Cândida SP Ref : 4,9,10,11,20 nosocomial. Na tabela a seguir estão listadas as principais causas de diarréia Tabela 3: Causas de diarréia Nosocomial (continua) Infecções nosocomiais Outras causas Clostridium dificile, Rotavirus Íleo paralítico Salmonella, Shigella, Fecaloma ( diarréia paradoxal) E. coli, Campylobacter, Yersinia, toxina Dietas enterais, excessivamente do Bacillus cereus, concentradas Staphylococcus aureus, Clostrid- Drogas ium perfringens, Giardia lamblia, Colite isquêmica 12/36

13 Infecções nosocomiais Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Astroviruses,Coronaviruses, Adenoviruses (conclusão) Outras causas Recidiva de condição prévia Imunossupressão Antibióticos Ref: 10,6, Principais patógenos Nos países em desenvolvimento, bactérias entéricas e parasitas são mais prevalentes do que os vírus como causa de diarreia aguda e tipicamente o pico de incidência ocorre nos meses de verão Agentes bacterianos: Escherichia coli E. coli Enterotoxigênica (ETEC) Causa comum de diarréia do viajante. É uma das principais causadoras de diarréia em crianças em países em desenvolvimento 9,11. E. coli Enteropatogênica (EPEC) Acomete principalmente crianças com idade inferior a 2 anos. É causa de diarreia crônica em crianças e raramente causa doença nos adultos 9. E. coli Enteroinvasora (EIEC) Fezes com sangue e muco e febre são comuns. Não é um patógeno muito freqüente, pode provocar episódios de diarréia 13/36

14 em praticamente todas as faixas etárias. Este germe é semelhante à Shigella spp. Age penetrando e multiplicando-se dentro do epitélio intestinal, causando disenteria 9,11. E. coli Enterohemorrágica (EHEC) Diarréia sanguinolenta com abundante colite hemorrágica, febre e cólicas abdominais podem ocorrer. É causa ainda da síndrome hemolítico-urêmica em 6 8% dos casos; os bovinos são os reservatórios predominantes 9,11. E. coli Enteroagregativa (EAggEC) É causa comum de diarreia aquosa em crianças. Assim como causa de diarréia persistente em crianças e adultos com vírus da imunodeficiência (HIV) Campylobacter Existem várias espécies de Campylobacter, embora só algumas sejam patogênicas em humanos (C. jejuni, C. coli, C. laridis, C. fetus, entre outras) 11,21. É a causa mais frequente de diarreia nos Estados Unidos da América 11. É prevalente em adultos e também uma das bactérias mais isoladas em crianças de países em desenvolvimento 9. A infecção normalmente é assintomática e associada à presença de bovinos e outros animais próximos às residências 9,11. Também está relacionada à ingestão de frango, visto que estas aves normalmente são colonizadas por esta bactéria 11. Seu período de incubação é de cerca de dois a sete dias e afeta tanto o intestino delgado quanto o intestino grosso 21. A diarreia pode ser aquosa e sanguinolenta, acompanhada de náuseas e vômitos 9,21. A doença tipicamente dura sete dias 11,21. Essa bactéria produz dois tipos de toxinas: a termolábil, que ativa o AMP cíclico e leva a diarreia aquosa e uma citotoxina que causa diarreia com sangue 11,21. A Síndrome de Guillain Barré é uma complicação rara 9. 14/36

15 A maior parte dos pacientes acometidos por este tipo de patógeno irá recuperar-se sem qualquer tipo de tratamento específico, com exceção dos indivíduos imunocomprometidos 11, Shigella species Estima-se que 160 milhões de infecções ocorram anualmente nos países em desenvolvimento, principalmente em crianças 9. São a etiologia de aproximadamente 10% das diarreias em crianças menores de 5 anos, sendo também importante como agente patogênico em crianças maiores e mesmo em adultos 11,21. É a causa mais comum de disenteria nos países em desenvolvimento 11. Tem dose infectante bastante baixa, fazendo com que possa ser transmitida de pessoa para pessoa, além de água e alimentos contaminados. Caracteristicamente se multiplicam no intestino delgado, no qual liberam uma enterotoxina que provoca diarreia aquosa 11,21. Posteriormente, vão para o cólon, invadindo seu epitélio, causando morte das células nesta região e levando a ulcerações. Aparecem com frequente anorexia, dor abdominal, febre, tenesmo e disenteria 11,21. Os subtipos mais comuns nos países menos desenvolvidos são: S. flexneri produz desinteria e diarreia persistente, S. dysenteriae type 1 (Sd1) produz Shiga toxina, assim como a EHEC, qual pode causar grandes epidemias de desinteria Vibrio cholerae Inúmeras espécies de Vibrio causam diarreia nas regiões mais pobres do planeta. São responsáveis pelo aparecimento de grandes epidemias 9. Os sorogrupos O1 e O139 causam rápida e severa depleção de volume. Na ausência de adequada reidratarão, pode ocorrer hipovolemia em 12 a 18h 15/36

16 após o aparecimento do primeiro sintoma. As fezes normalmente são aquosas, incolores e com muco. Episódios de vômito são comuns, porém a febre é rara. A hipoglicemia em crianças pode levar a quadros convulsivos e morte Salmonella A infecção pode ser causada por um grupo de microrganismos com mais de 40 sorogrupos e 2000 sorotipos. Destacando-se que todos são patogênicos para os seres humanos 9. A Salmonella spp. Pode ser classificada em tifoide e não tifoide. Usualmente a infecção associa-se a ingesta de alimentos contaminados 11,21,22. Notadamente, crianças e idosos possuem maior risco de infecção. Os animais são o grande reservatório desses microrganismos. Caracteriza-se por episódios agudos de náuseas, vômito e diarreia que pode ser aquosa ou disentérica 9. Febre e cólicas abdominais são comuns 11,21. A Síndrome disentérica aparece em cerca de 5% dos casos 11,23. Bacteremia por este germe pode ocorrer em 1 a 5% dos casos, mais comumente em crianças 9 e em indivíduos HIV positivos, especialmente em países em desenvolvimento11. Os pacientes podem permanecer excretando esta bactéria por até três meses após a melhora clínica. Usualmente o quadro se resolve em torno de cinco a sete dias, habitualmente sem requerer tratamento específico Yersinia A infecção é mais comum em países ricos e está associada a alimentos e água contaminados 1. Há penetração da bactéria no intestino com comprometimento do delgado distal 4. É dificilmente diferenciada de outras causas de diarreia. Contudo, a localização de dor em fossa ilíaca direita pode ser um 16/36

17 indício importante. A dor é associada geralmente com mínima diarreia e pode ser confundida como secundária a apendicite 11. Provoca diarreia sanguinolenta mais em crianças do que em adultos Amebas A Amebiase é uma doença de abrangência mundial, contudo sua prevalência é significativamente superior em países pobres devido a baixas condições socioeconômicas e sanitárias 1. Várias espécies de protozoários do gênero Entamoeba afetam o ser humano. Todavia, somente a Entamoeba hystolytica é que normalmente causa doença. A infecção ocorre devido à ingestão de cistos maduros, com a liberação de trofozoítas no intestino delgado, os quais migram posteriormente para o intestino grosso 11. Em pacientes portadores do microrganismo, porém assintomáticos, os trofozoítas permanecem na luz intestinal (infecção não invasiva), acarretando a eliminação de cistos com as fezes. Já em outros indivíduos o protozoário pode invadir a mucosa intestinal (doença intestinal) e pode ainda, através da corrente sanguínea, atingir órgãos à distância (doença extra intestinal). As formas invasivas e não invasivas levam ao desenvolvimento da doença intestinal em somente 10% dos portadores 11. Os sintomas são geralmente leves e caracterizam-se por diarreia, epigastralgia e cólicas abdominais. A disenteria amebiana também é observada, não sendo incomum a presença de febre associada 1,11. Pacientes institucionalizados e indivíduos com atividade sexual homossexual (sexo anal) tem maior risco de infecção Agentes virais 17/36

18 Nos países desenvolvidos com boas condições sanitárias e de higiene, há predominância de infecções virais como causa de diarreia aguda e, nos países pobres, em sua maioria, é a segunda maior causa Rotavírus Rotavírus é o principal agente causador de diarreia em crianças, principalmente no período de seis meses até dois anos 12,17. Esta infecção é, sozinha, a mais importante causa de gastrenterite severa nesses indivíduos 1,9,12. Acredita-se que todas as crianças de países ricos e pobres venham a se infectar por este agente até a idade de 3-5 anos 9. Apesar de ser mais comum em crianças, também acomete adultos, especialmente em familiares de crianças infectadas. Salvo isso, está associado à diarreia dos viajantes 11,12 e a surtos diarreicos em universitários 24, asilos, e outras instituições 12. As manifestações clínicas nos adultos são menos severas em relação às crianças, porém a sintomatologia é semelhante (vômitos, diarreia não sanguinolenta e febre). A hipovolemia também é detectada em adultos CLASSIFICAÇÃO CID 10 A 09, K 52.9, K DIAGNÓSTICO 18/36

19 Para o diagnóstico de quadros diarreicos é fundamental a realização de anamnese e exame físico adequado. Deve-se atentar para os sinais de alerta (tabela 4) que podem agravar o quadro e auxiliam no direcionamento da pesquisa etiológica. Além destes, faz-se necessário uma avaliação epidemiológica (passagem por área endêmica, viagem recente há menos de 15 dias, internação ou trabalho em instituição de saúde, entre outros) e história alimentar (alimentos mal cozidos, frutos do mar, entre outros). Nos casos de diarreia inflamatória (com febre, tenesmo, sinais e sintomas sistêmicos e sangue ou pus nas fezes) é oportuno a investigação para Salmonella, Shiguella e Campylobacter spp. 6,27. Pode-se descartar, nesse caso, uma infecção viral 9. Já a presença de vômitos, sugere um quadro viral ou a ingestão de toxinas bacterianas (S. aureus, por exemplo) 9. Na diarreia persistente (mais que 14 dias) deve-se pensar em Giardia e Cryptosporidium 2, Clínico O tempo de início da sintomatologia, desde a ingestão de algo contaminado, também pode auxiliar o diagnóstico, sintomas com início de até 6 horas sugerem a ingestão de toxinas do Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus. Sintomatologia com inicio de 8 a 16 horas indicam uma possível infecção por Clostridium perfringens. Caso a sintomatologia tenha inicio há mais de 16 horas, pode resultar de uma infecção viral ou bacteriana (por exemplo, alimentos contaminados com E. coli enterotoxigenica ou enterohemorrhagica) 9,27. É preciso observar se há presença de sinais e ou sintomas associados, tais como: febre, hepatomegalia, eosinofilia, linfadenopatia, hiperglicemia, neuropatia, "flush" facial, úlcera péptica, tenesmo, perda de peso, proteinúria, púrpura, colecistectomia prévia, hiperpigmentação cutânea e hipotensão postural. O aspecto das fezes (aquosa, gordurosa ou sanguinolenta) também deve ser observado, assim como uso prévio de drogas causadoras de diarreia. 19/36

20 aguda. A tabela abaixo relaciona os principais sinais de alerta e perigo na diarreia Tabela 4: Sinais de alerta da diarreia aguda Idade maior ou igual a 70 anos, Diarreia maior que 48h; Sangue/muco nas fezes; Pacientes imunossuprimidos; Dor abdominal intensa em pacientes com idade igual ou superior a 50 anos; Temperatura maior ou igual a 38,5 C; Desidratação. Ref: 11, 26, 27 Na tabela 5 são listadas algumas apresentações clínicas e sua relação com diferentes patógenos causadores de diarreia aguda. Agente etiológico Bactérias: Tabela 5: Achados clínicos nas principais causas de diarreia aguda (continua) Principal Dor Sangue Sinais de Incuba modo de Vômito abdomi Febre nas inflamação ção Náusea nal fezes nas fezes transmissã o Shiguela spp Salmonel a spp Víbrios spp não cólera h 6 72 h h Interpessoal, aves domésticas, viagens. Surtos, alimentos contaminados (ovos, maionese, etc), aves domesticas, viagens. Ingestão de frutos do mar Toxina Shiga E. coli da 1 9 dias Surtos, alimentos contaminados, carne mal cozida, / /36

21 Agente etiológico Yersínia spp Campylob acter spp Incuba ção 1 11 dias 1 7 dias C. difficile Variável Parasitas: Giardia Entamoeb a histolytica Cyclospor a Cryptospo ridium Vírus: Roatavíru s h Principal modo de transmissã o brotos de sementes crus. Dor abdomi nal Febre Sangue nas fezes Vômito Náusea Alimentos contaminados Aves domésticas mal cozidas, derivados do leite, interpessoal, viagens (conclusão) Sinais de inflamação nas fezes Nosocomial, uso de antibióticos _ Água contaminada, má higiene pessoal, interpessoal, viagens, piscina / - _ + + _ Variável Viagens h 7 10 dias 2 6 dias Norovirus h Surtos, alimentos contaminados, viagens. Água contaminada, surtos, interpessoal, viagens, piscina _ + + _ _ / + Interpessoal _ _ Surtos no inverno, frutos do mar mal cozidos _ _ (+) incomum; (+ +) moderadamente comum; (+ + +) comum; (-) não observado ou raramente descrito. Ref: 2,4,6,9,11 Na diarreia nosocomial deve-se salientar que as manifestações clínicas (diarreias, por vezes com muco e sangue) podem surgir durante ou algum tempo após o uso dos antibióticos. A confirmação do diagnóstico é feita pela pesquisa de toxinas do C. difficile nas fezes, de rápida realização e com grande sensibilidade. 21/36

22 A retossigmoidoscopia e a colonoscopia possibilitam observar edema, eritema e pseudomembranas de aspectos característicos. A coleta de amostras pela biópsia confirma o diagnóstico. Quanto à pesquisa de elementos anormais nas fezes pode-se detectar, em alguns casos, a presença de leucócitos e a coprocultura mostra em 30% dos casos a presença de colônias de bactérias patogênicas 4. A mortalidade, nesses casos, está associada a formas graves (megacólon tóxico, perfuração). Para a prevenção, o uso de probióticos a base de Saccharomyces boulardii tem sido eficaz Laboratorial Os exames complementares podem ajudar no diagnóstico do agente etiológico (coprocultura, pesquisa de leucócitos, pesquisa de sangue oculto, exame parasitológico de fezes) além de auxiliar no tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos e orientação terapêutica (sódio, potássio, magnésio, gasometria, hemograma) Leucócitos fecais, sangue oculto nas fezes e lactoferrina fecal Devem ser realizados nos casos em que forem detectados sinais de alerta 2,5,20. São testes normalmente utilizados para a confirmação diagnóstica de diarreia inflamatória. Podem ser úteis quando os achados clínicos forem duvidosos 4,6. Quando negativos, eliminam a necessidade de cultura de fezes 25. A presença de sangue oculto nas fezes juntamente com teste positivo para leucócitos fecais é forte evidencia para o diagnostico de diarreia de causa bacteriana. O teste isolado de leucócitos fecais apresenta menos sensibilidade e especificidade /36

23 Em pacientes hospitalizados, estes exames perdem seu valor, é preferível realizar diretamente o teste para Clostridium difficile 4,27. A lactoferrina é um marcador para leucócitos fecais, tem alta sensibilidade e especificidade (90 a 100%) na distinção entre uma diarreia inflamatória (infecção bacteriana, doença inflamatória intestinal) de causas não inflamatórias (infecção viral, síndrome do intestino irritável) Coprocultura Ainda não há total consenso sobre a indicação de pedido da cultura de fezes, visto que são baixos os índices de positividade neste exame 25, 27. Alguns estudos sugerem a solicitação deste exame nos casos em que forem detectados sinais de alerta 2,5,20. De um modo geral a coprocultura precisa ser pedida para os pacientes com diarreia e sangue, nos imunodeprimidos e nas diarreias dos viajantes 4,5,25,26,27 também é indicada quando há diarreia aguda em doença inflamatória intestinal 25,26,27, febre, no uso recente de antibióticos, comprometimento de crianças em creches ou orfanatos e historia de intercurso sexual anal 25,26. Em pacientes hospitalizados o valor da coprocultura cai praticamente à zero, se feita no terceiro dia da internação 4,27. Em imunodeprimidos, especialmente naqueles com contagem de linfócitos CD4 inferior a 50 células/mm3, deve-se solicitar análise específica das fezes para detecção de Cryptosporidium, Microsporidium, Ciclosporidium e Isospora belli e, ainda, hemocultura e biópsia intestinal para pesquisa de Mycobacterium avium e citomegalovírus 4,9. Recomenda-se informar ao laboratório qual o patógeno acredita-se que seja o causador da diarreia, pois, por vezes, a coprocultura procura detectar somente Shigella, Salmonella e Campylobacter. Para a detecção de Aeromonas, Yersinia e Vibrio e Escherichia coli 0157: H7 são necessários meios especiais de 23/36

24 cultura. Nesses casos, a indicação do agente etiológico a ser pesquisado deve basear-se na anamnese, exame físico e dados epidemiológicos 4, Exame parasitológico de fezes Devem ser coletadas três amostras em dias consecutivos. É indicado nos casos de diarreia persistente (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica), na diarreia persistente em creches e orfanatos (Giardia e Cryptosporidium), diarreia com história de sexo anal (Giárdia, Entamoeba histolytica), imunocomprometidos, surtos na comunidade devido à água contaminada (Giárdia, Cryptosporidium) e diarreia sanguinolenta com febre ou sem presença de leucócitos fecais (amebíase intestinal) 26,27. O hemograma completo que mostra leucopenia, com desvio para a esquerda, é compatível com Salmonella ou Shigella como etiologia. Nas diarreias agudas por vírus há frequentemente leucopenia sem desvio 4,25. Em casos de diarreia mucossanguinolenta com mais de dez dias de duração está indicada a proctoscopia e, nas diarreias consequentes ao uso de antibióticos, deve-se proceder à detecção de toxina nas fezes 20. A sigmoidoscopia e a colonoscopia são úteis para fazer a distinção entre doença infecciosa e doença inflamatória intestinal, assim como avaliar a presença de pseudomembranas ou sinais de isquemia 25. Também devem fazer parte da investigação laboratorial, de acordo com as hipóteses diagnósticas, a pesquisa de gordura fecal, zhiel-nielsen modificado para cryptosporidium, testes sorológicos, ionograma, eletrólitos, uréia, creatinina, proteinograma e hemograma Radiológico 24/36

25 N/A. 3.4 Diagnóstico diferencial N/A. 4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Todo o paciente com diarreia. 5 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Diarreia a mais de 15 dias. 6 TRATAMENTO A maior parte dos adultos que consultam por diarreia não necessita de estudos diagnósticos ou de uso de antimicrobianos e poderiam ser manejados somente com a indicação de medidas gerais como dieta branda e hidratação. Em uma pequena proporção dos casos é necessário a solicitação de estudos diagnósticos, os quais estão restritos aos pacientes com sinais de alerta (tabela 4) 29. Nesses casos é necessário manter o paciente em observação no hospital. O tratamento clínico consiste na reposição das perdas hidroeletrolíticas por terapia de reidratação oral, nos casos mais leves, ou introdução de hidratação por 25/36

26 via endovenosa, nos casos moderados e graves ou em indivíduos idosos e debilitados 11,20. Caso a terapia de reidratação oral não surta efeito em até oito horas, procede-se a terapia de reposição endovenosa. A dieta deve ser isosmótica, equilibrada, facilmente digerida e com teor normal em fibras, respeitando-se a anorexia do doente quando esta ocorrer 20. Preferir alimentos sem lactose, já que a prevalência de intolerância à lactose é elevada 11. O uso de probióticos (suplementos microbiológicos vivos com capacidade para manter ou normalizar a microflora intestinal) são potencialmente úteis para o tratamento das diarréias 11,27. Incluem vários tipos de Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus e um fungo o Saccharomyces boulardii 11. Os sintomáticos, como antitérmicos, antieméticos e antiespasmódicos, não devem ser utilizados rotineiramente 20, entretanto podem ajudar em situações especiais aliviando consideravelmente a sintomatologia. Os antiespasmódicos e antieméticos não são recomendados a pacientes com diarreia sanguinolenta, febre alta ou toxicidade sistêmica 4,11,25 especialmente a loperidina 27.Os agentes mais antigos, como ópio, morfina e codeína, são eficazes no tratamento das diarreias agudas, contudo, têm efeitos centrais bastante pronunciados 2,11. A loperamida é um agente que age perifericamente, já que raramente passa a barreira hematoencefálica e atinge a circulação sistêmica. Apresenta várias ações anti-secretoras, permitindo uma melhor absorção de água e eletrólitos 2,11. Sua posologia é de dois comprimidos de loperamida, seguidos de um comprimido a cada evacuação líquida, sem que a dose máxima de 16 mg/dia seja ultrapassada. Através do uso criterioso, com a supervisão clínica durante o período de tratamento, a loperamida se mostrou segura na diminuição de perdas hídricas nas diarreias agudas 11. Evidências em estudos controlados mostram que a loperamida tem ação antissecretória e antiperistáltica. Pode ser ministrada em conjunto com antibióticos, reduzindo o número de evacuações e aumentando a consistência fecal 2,9,11. 26/36

27 Os sais de bismuto (agente antissecretório) demonstram serem eficazes e seguros no tratamento da diarreia aguda. Tais fármacos estimulam a absorção de água e eletrólitos, liga-se a enterotoxinas e possuem efeito antibacteriano direto 2,9,11,27. Todavia podem levar ao escurecimento da língua e das fezes, não devendo ser ministrados com outros agentes antibacterianos e em aidéticos com contagem baixa de leucócitos. É menos eficaz que a loperamida 11. Têm a vantagem de poderem ser utilizados nos casos de disenteria 27. São usados como agentes preventivos na diarreia do viajante 25, Antibioticoterapia: A terapia com antibióticos deve se restringir aos casos mais graves com manifestações sistêmicas. Como nos casos de pacientes com diarreia sanguinolenta, em imunocomprometidos, pacientes em mau estado geral ou com outra doença de base. Na maioria dos casos de diarreia aguda a causa permanece desconhecida, já que também seu curso é autolimitado e a identificação correta do patógeno é demorada. Dessa maneira, muitas vezes é necessário iniciar a terapia empírica. A diarreia do viajante é geralmente bacteriana, fazendo com que o uso de agentes antimicrobianos seja uma opção correta. O uso destes fármacos é indicado na diarreia do viajante, nos indivíduos imunocomprometidos, na presença de grande comprometimento do estado geral e na diarreia associada ao uso de antibióticos 2,11,25,27. Deve-se considerar fortemente o uso de antibioticoterapia empírica, quando há suspeita de doença inflamatória como nos casos das infecções por shigella ou campylobacter 2. A tabela 6 apresenta as principais recomendações para terapia empírica no tratamento da diarreia aguda Tabela 6: Antibioticoterapia empírica na diarréia aguda. 27/36

28 Agente etiológico Diarreia do viajante (moderada a severa) Presença de febre, doença adquirida na comunidade com suspeita de patógeno invasivo Diarreia Nosocomial severa com resultado do exame para toxina C. difficile pendente. Diarreia persistente com suspeita de infecção por Giardia. Recomendação terapêutica Tratamento de 1 a 5 dias com: Ciprofloxacina 500mg, via oral duas vezes ao dia; Norfloxacina 400mg, via oral duas vezes ao dia; Levofloxacina 500mg, via oral uma vez o dia. Considerações: tratamento precoce com Fluoroquinolona pode reduzir a sintomatologia de 3 a 4 dias para 1 a 2 dias. Tratamento de 1 a 5 dias com: Ciprofloxacina 500mg, via oral duas vezes ao dia; Norfloxacina 400mg, via oral duas vezes ao dia; Levofloxacina 500mg, via oral uma vez o dia.considerações: em imunocomprometidos considerar a adição de eritromicina ou azitromicina nos pacientes com infecção por campylobacter resistente a fluoroquinolonas; agentes anti-motilidade, quinolonas e Sulfatrimetropim devem ser considerados em pacientes afebris e com diarréia sanguinolenta( toxina Shiga da E.coli) Tratamento: Metronidazol 250 mg 4 vezes ao dia a 500 mg 3 vezes ao dia( por 10 dias se o exame para toxina do C. difficile for posotivo).tratamento prévio com qualquer antibiótico deve ser descontinuado, se possível. Caso, não se confirma o diagnóstico para C. difficile, a terapia com Metronidazol deve ser descontinuada. Tratamento: Metronidazol 250 a 750 mg três vezes ao dia por 7 a 10 dias. 28/36

29 Ref: 2,9,12,25,28 O tratamento das diarreias agudas em imunocomprometidos dependerá da etiologia que, para ser determinada será necessário realizar exames, entre os quais a pesquisa de parasitas nas fezes, coprocultura, pesquisa de leucócitos e sangue oculto (nas fezes) e, se houver febre, faz-se a hemocultura, entre outros exames. Em se tratando de diarreias agudas graves, com febre, pode-se recorrer à terapia empírica, preferentemente após coleta de material para exames, utilizando metronidazol 500 mg, 8/8 horas durante 10 dias, e ciprofloxacina 500 mg, 8/8 horas (7 a 10 dias). Nas infecções em imunocomprometidos os avanços no diagnóstico e no tratamento resultaram em declínio de alguns tipos de infecções, como citomegalovírus e esofagite por candidíase, tanto em pacientes com HIV como em transplantados (receptores). Entretanto, outras infecções (especialmente parasitárias) continuam constituindo problema quanto ao diagnóstico e ao tratamento 4. A antibioticoterapia recomendada nesses casos encontra-se na tabela sete. Na diarréia nosocomial, especialmente no tratamento de diarréia por Clostridium difficile, o uso do Metronidazol permanece sendo a primeira escolha na doença não complicada. A Vancomicina oral também é recomendada 2,4. Na tabela 7 são listados os tratamentos utilizados para microorganismos específicos. Tabela 7: Tratamento para agentes específicos causadores de diarréia aguda (continua) Agente Antibioticoterapia recomendada Fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg, 2 comprimidos ao dia por 1 a 3 dias; norfloxacina 400 mg, 2 comprimidos ao dia por 1 a 3 dias, Shiguela levofloxacina 500 mg 1 comprimido ao dia por 1 a 3 dias) TMP-SMX 160/800 mg 2 vezes ao dia por 3 dias (se suscetível) 29/36

30 Agente Salmonela Yersínia Clostridium difficile Campylobacter Escherichia coli (enteroemorrágica, enterotoxigênica, e enteroinvasiva) E.coli, toxina Shiga Vibrio cholerae Giardia E.histolytica (continuação) Antibioticoterapia recomendada Fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg, 2 comprimidos ao dia por 5 a 7 dias; norfloxacina 400 mg, 2 comprimidos ao dia por 5 a 7 dias, levofloxacina 500 mg, 1 comprimido ao dia por 5 a 7 dias) TMP-SMX 160/800 mg, 2 vezes ao dia por 5 a 7 dias (se suscetível) TMP-SMX 160/800 mg 2 vezes ao dia por 3 a 5 dias (se suscetível) Fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg, 2 comprimidos ao dia por 5 a 7 dias; norfloxacina 400 mg, 2 comprimidos ao dia por 5 a 7 dias, levofloxacin 500 mg 1 comprimido ao dia por 3 dias Doxaciclina (100mg 2 vezes ao dia) + aminoglicosídeo Qualquer tratamento com antibiótico prévio dever ser descontinuado. Metronidazol 500mg de 8 em 8 horas por 10 dias Vancomicina via oral 125 mg de 8 em 8 horas Eritromicina 40mg/Kg, max 500mg ao dia, por 5 dias Azitromicina 500mg ao dia por 1 a 3 dias Fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg, 2 comprimidos ao dia por 1 a 3 dias; norfloxacina 400 mg, 2 comprimidos ao dia por 1 a 3 dias, levofloxacina 500 mg, 1 comprimido ao dia por um a três dias) - 160/800 mg duas vezes ao dia por um a três dias (se suscetível) Agentes antimotilidade podem ser utilizados. Antibióticos devem ser avaliados, caso seja necessário o uso optar por TMP-SMX ou Fluoroquinolona A rehidratação é o tratamento prioritário. Doxaciclina 300 mg, 1 comprimido dose única. Tetraciclina 500mg, 4 comprimidos ao dia, por 3 dias. Fluoroquinolona (ciprofloxacina 500 mg, 1 comprimido dose única; norfloxacina 400 mg, 1 comprimido dose única) Eritromicina 12.5 mg/kg, max 500 mg ao dia, por 3 dias Azitromicina 20 mg/kg, max 1 g, dose única Metronidazol 250 a 750mg, 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias Metronidazol 750mg, 3 vezes ao dia por 5 a 10 dias ou Tinidazol 2g, dose única. 30/36

31 Cryptospori dium Isospora Cyclospora Microsporid ia Agente (conclusão) Antibioticoterapia recomendada Paromomicina 500mg, 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias ou Iodoquinol 650mg, 3 vezes ao dia por 20 dias Se o paciente tem doença severa ou é imunocomprometido, considerar o tratamento com Paromomicina + Azitromicina ou Nitazoxanida.Nos pacientes com AIDS, a terapia antiretroviral efetiva é suficiente para alcançar a reconstituição imunológica. TMP-SMX 160/800 mg, 2 vezes ao dia por 7 a 10 dias TMP-SMX 160/800 mg, 2 vezes ao dia por 7 a 10 dias Albendazol 400 mg, duas vezes ao dia, por três Nos pacientes com AIDS, a terapia antiretroviral efetiva é suficiente para alcançar a reconstituição imunológica semanas. Ref:2,6,11 7 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO 7.1 Monitoramento durante a internação no HUSM Sinais vitais, hidratação, eletrólitos e monitorização do sensório. 7.2 Critérios de Alta Resolução completa do quadro. 7.3 Contra Referencia/Retorno ao Ambulatório 31/36

32 Referência a Unidade Básica de Saúde mais próxima de seu domicílio. 7.4 Prevenção/Ações Educativas Reforço na educação para a prevenção de moléstias infecciosas, tais como lavagem de mãos, de frutas, etc. 8 CONSENTIMENTO INFORMADO N/A. 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wanke C A. Epidemiology and causes of acute diarrhea in the United States and other developed countries. [cited in 2008 December 20]. Available from: < &selectedTitle=1~150&source=search_result> 2. Thielman NM.,Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. New England J of Medicine (1): p Bruyn G. Diarrhea in Adults (Acute). American Family Physician, (4): p /36

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