Educação Médica Continuada Curso de Antibioticoterapia Danise Senna Oliveira HSPE São Paulo

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Eduarda Estrela Galvão
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1 Educação Médica Continuada Curso de Antibioticoterapia 2013 DIARRÉIA AGUDA Danise Senna Oliveira HSPE São Paulo

2 Desafio 1. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes com sangue visível nos últimos 5 dias. Nega história de viagem, nega contato com pessoas com história de doença diarreica. 2. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relata náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7 C). Como avaliar? Como tratar? DuPont et al. NEJM, 2009 Thielman et al. NEJM, 2004

Nega história de viagem, nega contato com pessoas com história de doença diarreica. 2.

3 Definição Alteração da motilidade intestinal, caracterizado por aumento do teor de água, com aumento do volume e diminuição da consistência das fezes, e aumento da frequência das evacuações; Fins epidemiológicos - 3 evacuações/dia de consistência liquida ou pastosa; Guerrant, et al. CID, 2001 OMS. Disponível em:

evacuações; Fins epidemiológicos - 3 evacuações/dia de consistência liquida ou pastosa;

4 Epidemiologia Óbitos por Diarréia Infecciosa no Brasil, É a segunda causa de mortalidade em crianças < 5 a no mundo; ~ 1,7 bilhões de casos de doença diarreica/ano, no mundo; Coorte Holanda - 45% da população geral - 1 episódio/ano; Menor 1 a 4 5 a 9 10 a a a a a a a a 7980 anos 1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos e mais Em adultos representa nuisance disease ; Transmissão orofecal; 80% dos casos são transmitidos através de alimentos contaminados; Grande proporção dos casos podem ser prevenidos com saneamento básico, água tratada e higiene das mãos e alimentos. De Wit, et al. Eur J Epidemiol., 2000 Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em: OMS. Disponível em:

geral - 1 episódio/ano; Menor 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 7980 anos 1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos e mais Em adultos representa

5 Brazil WHO - Region of the Americas Last update: May WHO. Brazil: Health Profile, 2012 OMS. Disponível em:

6 Fisiopatogenia Classificação Typicall daily inputs Food and drink 2,0L Saliva 1,5L Gastric juice 2,5 L Bile 1,5L Pancreatic juice 2,5L Total 10L Classificação por tempo dos sintomas: Aguda - < 14d Persistente - > 14d Crônica - > 30d Classificação por quadro clínico: Diarréia aquosa aguda Diarréia sanguinolenta aguda ou disenteria aguda Guerrant, et al. CID, 2001 OMS. Disponível em:

Crônica - > 30d Classificação por quadro clínico: Diarréia aquosa aguda Diarréia sanguinolenta aguda ou

7 Etiologia Infecciosa x outras causas Diarréia infecciosa Auto limitada Maioria dos casos - duração 24h Vírus, bactérias e protozoários Curso prolongado sugere outras causas Drogas Alergia alimentar Doença primária do TGI Tireotoxicose Síndrome carcinóide Gastroenterite da comunidade UK amostras de fezes 62% negativas 35% vírus 8,6% bactéria Pacientes com sintomas mais graves 47% negativas 34% vírus 20% bactérias Guerrant, et al. CID, 2001 Tam, et al. CID, 2012

Síndrome carcinóide Gastroenterite da comunidade UK 2008-2009 782 amostras de fezes 62% negativas 35% vírus 8,6%

8 Etiologia Patógenos Entéricos Patógeno Intestino delgado Colon Bactéria Vírus Protozoários Salmonella* E. coli # (ETEC) C. perfringens* S. aureus Bacillus cereus A. hydrophila Vibrio cholerae Rotavirus Norovirus Cryptosporidium* Microsporidium* Isospora Ciclospora Giardia lamblia Campylobacter* Shigella E. coli # (toxina Shiga) C. difficile Yersinia enterocolítica* Vibrio parahaemolyticus Citomegalovirus* Herpes simplex virus Adenovirus Astrovirus Entamoeba histolytica * Podem comprometer tanto intestino delgado quanto colon # EPEC, EIEC, EHEC, ETEC, Shiga toxin-producing E. coli, EAggEC podem contribuir Tam, et al. CID, 2012 Mayer, et al. AIDS, 1994 Wanke, et al. Medicine for the Practicing Physician, 4th Ed. 1996

difficile Yersinia enterocolítica* Vibrio parahaemolyticus Citomegalovirus* Herpes simplex virus Adenovirus Astrovirus Entamoeba histolytica * Podem comprometer tanto intestino

9 Surtos 80% - contaminação de alimentos 2005, CDC, 205 surtos de diarréia associada a fonte alimentar 59% - restaurantes 49% - Norovírus 18% - Salmonella Alemanha EHEC O104:H4 SHU pessoas, maioria adultos, 36 óbitos (35 em adultos), fonte broto de feijão Vibrio ostras cruas e malcozidas, mariscos Salmonella NT 2007 Tortas congeladas n= Pimenta em conserva n= Manteiga de amendoim n= Ovos n= Ras africanas n=241 Carne de peru processada n=78 Cryptosporidium parque aquático NY Loos, et al. CID, 2012 CDC. MMWR, april 14, 2006/ 55 CDC. Disponível em:

Salmonella NT 2007 Tortas congeladas n=272 2008 Pimenta em conserva n=1442 2009 Manteiga de amendoim n=714 2010 Ovos n=1939 2011 Ras africanas n=241 Carne de

10 Cólera Brasil doença de notificação compulsória : 2 casos (2006, DF e 2011, SP) OMS. Disponível em: OMS. Disponível em: Ministério da Saúde. Disponível em:

aspx OMS. Disponível em: http://www.who.

11 Quadro Clínico World Gastroenterology Organization. Acute Diarrhea, 2008

12 Exames Complementares Para quais casos? Pacientes com diarréia vários episódios/dia há mais de 24h + sinais inflamatórios nas fezes, dor abdominal, desidratação, hipovolemia, febre; Imunodeprimidos; Hospitalizados; Idosos; Diarréia persistente DuPont, et al. NEJM, 2009 Thielman et al. NEJM, 2004 Guerrant et al. CID, 2001

inflamatórios nas fezes, dor abdominal, desidratação, hipovolemia, febre;

13 Exames Complementares Leucócitos fecais ( 5 leuc/campo de maior aumento), S 73%, E 84%; Coprocultura Salmonella, Shiguella e Campylobacter - rendimento < 1% - 20%; E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin; Toxinas A e B C. difficile (EIA) - S 63-94%, E %; EIA pesquisa Giardia e Cryptosporidium S > 95%; PPF Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, cyclospora; Biópsia - M. avium e CMV. DuPont, et al. NEJM, 2009 Thielman et al. NEJM, 2004 Guerrant et al. CID, 2001

difficile (EIA) - S 63-94%, E 75-100%; EIA pesquisa Giardia e Cryptosporidium S > 95%; PPF Cryptosporidium, Isospora,

14 Tratamento Hidratação água, eletrólitos e glicose VO SRO x Isotônicos Endovenoso Dieta adequada BRAT Guerrant et al. CID, 2001 Thielman et al. NEJM, 2004 OMS. Disponível em:

al. CID, 2001 Thielman et al. NEJM, 2004 OMS.

15 Tratamento - Sintomáticos Drogas antimotilidade Loperamida Pode ser usado na diarréia aquosa; Diminui as perdas fecais; Diminui a duração da doença em 1 dia; Deve ser evitado em pacientes com febre ou disenteria sem uso de ATB concomitante SHU. Petruccelli, et al. J Infect Dis., 1992 Murphy et al. Ann Intern Med, 1993 DuPont, et al. NEJM, 2009 Thielman et al. NEJM, 2004

pacientes com febre ou disenteria sem uso de ATB concomitante SHU. Petruccelli, et al.

16 Tratamento - Probióticos Restauram microbiota fisiológica do TGI, melhoram a barreira funcional da mucosa intestinal, modulam a resposta imune; Diminuem o risco de diarréia associada ao uso de antibióticos; Probióticos no Tratamento de diarréia infecciosa: 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014 indivíduos (adultos e crianças); Diferentes tipos de preparações probióticas (Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii); Reduziu o risco da diarréia se prolongar por mais do que 4 dias em 59% dos casos (RR 0,41, IC 95% 0,32-0,53) e reduziu a duração da doença em 25h (IC 95% 16-34h). Iogurtes McFarland, LV. Am J Gastroenterol, 2006 Allen et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010

crianças); Diferentes tipos de preparações probióticas (Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii); Reduziu o risco da diarréia se prolongar por mais do que 4 dias em 59%

17 Antibiótico Quem deve receber? Pacientes com diarréia vários episódios/dia há mais de 24h + sinais inflamatórios nas fezes, dor abdominal, desidratação, hipovolemia, febre; Imunodeprimidos; Hospitalizados; Idosos; Pacientes com dispositivos vasculares e próteses valvar; Diarréia do viajante. DuPont, et al. NEJM, 2009 Thielman et al. NEJM, 2004 Guerrant et al. CID, 2001

dor abdominal, desidratação, hipovolemia, febre; Imunodeprimidos; Hospitalizados; Idosos;

18 Tratamento Empírico Thielman, et al. NEJM, 2004 Guerrant et al. CID, 2001

19 Tratamento Patógeno Tratamento em adultos Tratamento em crianças Shiguelose Salmonelose NT Campylobacter jejuni E. coli (ETEC, EAggEC) ou diarréia do viajante Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d Nenhum ou levofloxacin 500mg 1x dia 7-10d ou Azitromicina 7 dias Azitromicina ou eritromicina 500mg 4x dia 3d Ciprofloxacin 3d ou azitromicina 1g dose única Azitromicina mg/kg/dia 1x dia 3d ou ceftriaxone 50mg/Kg/dia 1xdia 3d Nenhum ou ceftriaxona 7-10d ou Azitro 7 d Azitromicina 3-5d ou eritromicina 30mg/kg/dia 2 ou 4 doses 3-5d Azitromicina ou ceftriaxona 3d E. coli (EIEC) Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d E. coli O157:H7 (Shiga toxina) Nenhum Azitromicina mg/kg/dia 1 x dia 3d ou ceftriaxone 50mg/Kg/dia 1x dia 3d Nenhum Vibrio cholerae Clostridium difficille Doxiciclina 300mg dose única ou azitromicina 500mg 1xd 3d Metronidazol 500mg 3x dia ou vancomicina 125mg 4x dia 10-14d Eritromicina ou Azitromicina 3d Metronidazol 7,5mg/kg 3x dia ou vancomicina 10mg/kg (max 125 mg) 4x dia 10-14d DuPont, HL. NEJM, 2009

eritromicina 500mg 4x dia 3d Ciprofloxacin 3d ou azitromicina 1g dose única Azitromicina mg/kg/dia 1x dia 3d ou ceftriaxone 50mg/Kg/dia 1xdia 3d Nenhum ou ceftriaxona 7-10d ou Azitro 7 d Azitromicina

20 Complicações DuPont, HL. NEJM, 2009

21 Adaptado de, por UpToDate. Musher, et al. NEJM, 2004

22 Resposta Desafio 1 1. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes com sangue visível nos últimos 5 dias. Nega história de viagem, nega contato com pessoas com história de doença diarreica. Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, teste para toxina Shiga nas fezes. Se positivo - tratamento de suporte. Antibioticoterapia + hidratação e nutrição adequada. DuPont et al. NEJM, 2009

23 Resposta Desafio 2 1. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relata náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7 C). Considerar: 1. História ingestão de frutos do mar? Cultura Vibrio 2. História recente de uso de ATB? Toxinas C. difficille 3. Imunocomprometido? 4. Prótese valvar coprocultura e hemocultura Salmonella 5. Diarréia do Viajante? Guiar investigação e instituir tratamento de acordo com a história epidemiológica Thielman et al. NEJM, 2004

24 Obrigada

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