EPIDEMIOLOGIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTO PREVENÇÃO

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1 DIARREIA AGUDA EPIDEMIOLOGIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTO PREVENÇÃO PROF. DR. ULYSSES FAGUNDES NETO Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (I-Gastroped)

2 Diarreia foi responsável, em 2008, por das mortes em crianças menores de 5 anos. Esta cifra representa 15% do total de dentre as crianças falecidas nesta faixa etária em todo o mundo (Lancet 2010). DIARREIA AGUDA

3 DIARREIA AGUDA DEFINIÇÃO DIARREIA AGUDA É UMA SÍNDROME DE MÁ ABSORÇÃO E/OU SECREÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS DE ETIOLOGIA PRESUMIVELMENTE INFECCIOSA. PROVOCA DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA DAS FEZES, QUE SE TORNAM LÍQUIDAS, E AUMENTO NA FREQUÊNCIA DAS EVACUAÇÕES (+ 3 EM 24 HORAS).

4 DIARREIA AGUDA DEFINIÇÃO TRATA-SE DE UMA ENFERMIDADE POTENCIALMENTE AUTO-LIMITADA USUALMENTE COM DURAÇÃO QUE VARIA DE 4 A 6 DIAS, NÃO ULTRAPASSANDO 14 DIAS. CASO OCORRA PERSISTÊNCIA DA DIARREIA, ALÉM DESTE PERÍODO, É MUITO PROVÁVEL A COEXISTÊNCIA DE ALGUM TIPO DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR.

5 DIARREIA AGUDA DEFINIÇÃO A DIARREIA AGUDA SE CARACTERIZA CLINICAMENTE POR DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA DAS FEZES, QUE SE TORNAM LÍQUIDAS, PODENDO OU NÃO CONTER MUCO E SANGUE, ASSOCIADA AO AUMENTO DO NÚMERO DE EVACUAÇÕES. VALE RESSALTAR QUE O PROCESSO INFECCIOSO GERALMENTE VEM ACOMPANHADO DE FEBRE E VÔMITOS, OS QUAIS OCORREM EM FREQUÊNCIA E INTENSIDADE VARIÁVEIS.

6 DIARREIA AGUDA ETIOLOGIA OS AGENTES INFECCIOSOS PODEM SER BACTÉRIAS, VÍRUS OU PARASITAS. OS LOCAIS NO TRATO DIGESTIVO DA AÇÃO PATOGÊNICA DO AGENTE INFECCIOSO PODEM SER: 1- SEGMENTO SUPERIOR: DUODENO E JEJUNO 2- PORÇÃO INFERIOR: ÍLEO TERMINAL E COLON.

7 DIARREIA AGUDA ETIOLOGIA NO SEGMENTO SUPERIOR DO TRATO DIGESTIVO A AÇÃO DO AGENTE INFECCIOSO PODE: 1- PROVOCAR LESÃO DIRETA, DE GRAU VARIÁVEL, SOBRE A MUCOSA INTESTINAL: diferentes cepas diarreiogênicas de Escherichia coli, Rotavirus, Norovirus, Cryptosporidium, Giardia lamblia, Ciclospora, Microsporidia

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10 A) Identificação da E. coli O119:B14 pela coloração da imunoperoxidase em um espécime de biópsia retal B) Identificação da E. coli O119:B14 pela coloração da hematoxilina-eosina em um espécime de biópsia retal

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24 DIARREIA AGUDA ETIOLOGIA NO SEGMENTO SUPERIOR DO TRATO DIGESTIVO A AÇÃO DO AGENTE INFECCIOSO PODE: 2- LIBERAR UMA TOXINA: TERMO-LÁBIL (Vibrio cholera, Escherichia coli LT) OU TERMO-ESTÁVEL (Escherichia coli ST) EM AMBAS AS SITUAÇÕES OCORRERÁ SECREÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS.

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26 DIARREIA AGUDA ETIOLOGIA NA PORÇÃO INFERIOR DO TRATO DIGESTIVO A AÇÃO DO AGENTE INFECCIOSO PROVOCA UM PROCESSO INFLAMATÓRIO ACARRETANDO COLITE. NESTA SITUAÇÃO, ALÉM DA SECREÇÃO DE ÁGUA E ELETRÓLITOS, USUALMENTE TAMBÉM OCORRE SANGRAMENTO DA MUCOSA COLÔNICA, RESULTANDO EM DISENTERIA. SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINEA, CAMPYLOBACTER, Entamoeba histolytica, Escherichia coli enteroinvasora e enterohemorrágica SÃO OS PRINCIPAIS AGENTES CAUSADORES DE COLITE.

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37 EPIDEMIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA EM BRASÍLIA Conclusões EPEC foi o agente enteropatogênico mais prevalente (42%) seguido de Rotavirus (16%). EPEC O111 foi sorogrupo mais prevalente (12,5%). EPEC foi responsável pelas maiores taxas de fracasso da TRO (26%) em comparação com os outros agentes enteropatogênicos (10%).

38 EPIDEMIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA EM BRASÍLIA Conclusões EPEC provocou intolerância à Lactose em 31% dos pacientes, significativamente mais frequente que outros agentes enteropatogênicos (9,8%). Diarreia persistente foi significativamente mais frequente nos pacientes portadores de EPEC (28,4%) do que nos pacientes portadores de outros agentes enteropatogênicos (6,9%). O seguimento clínico revelou cura em 88% dos pacientes, perderam contato 9,5% e apenas 2,4% dos pacientes veio a falecer.

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40 EPIDEMIOLOGIA OBJETIVOS ESTUDO CASO-CONTROLE DA ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA E SEU RESPECTIVO EFEITO SOBRE O ESTADO NUTRICIONAL DE LACTENTES ACOMPANHADOS CLINICAMENTE DURANTE 1 MÊS, NATAL RN.

41 EPIDEMIOLOGIA PACIENTES 103 CASOS DIARREIA <14 DIAS; IDADE MÉDIA 8,7±4,2 MESES 103 CONTROLES ASSINTOMÁTICOS PAREADOS POR IDADE; IDADE MÉDIA 8,6±4,4 MESES MÉTODO CULTURA DE FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS

42 EPIDEMIOLOGIA TRATAMENTO 1- DESIDRATAÇÃO LEVE A MODERADA: SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO) 2- DESIDRATAÇÃO GRAVE: HIDRATAÇÃO IV SRO 3- REALIMENTAÇÃO: 3 A 4 HORAS COM A MESMA DIETA 4- MONITORAÇÃO DE INTOLERÂNCIA ALIMENTAR AGRAVO DA DIARREIA E PERDA DE PESO >5% EM 24 HORAS 5- SEGUIMENTO CLÍNICO: HORAS APÓS A ALTA, 14 E 30 DIAS

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45 EPIDEMIOLOGIA SEGUIMENTO CLÍNICO DURANTE 30 DIAS = 77 PACIENTES FORAM SEGUIDOS 73 (94,8%) PACIENTES CURADOS 4 (5,2%) DIARREIA PERSISTENTE 3 EAEC NENHUM FALECIMENTO

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47 EPIDEMIOLOGIA CONCLUSÕES 1- A AUSÊNCIA DO ALEITAMENTO NATURAL NA MAIORIA DOS CASOS REAFIRMA-SE COMO UM IMPORTANTE FATOR DE RISCO EM LACTENTES MENORES DE 6 MESES. 2- ROTAVIRUS MOSTROU SER O AGENTE ETIOLÓGICO MAIS PREVALENTE. ESTE FATO SALIENTA A IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO EM LARGA ESCALA CONTRA ESTE VÍRUS. 3- O TRATAMENTO APROPRIADO DA DIARREIA AGUDA ASSOCIADO A UM SEGUIMENTO CLÍNICO RIGOROSO ATÉ A CURA DO PROCESSO MINIMIZA SEU RISCO DE MORTE E OS EFEITOS DOS EVENTUAIS DANOS NUTRICIONAIS.

48 DIARREIA AGUDA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 1) CULTURA DE FEZES PARA BACTÉRIAS ENTEROPATOGÊNICAS 2) PESQUISA DE TROFOZOITAS DE GIARDIA NA SECREÇÃO JEJUNAL 3) PESQUISA DE AMEBA E GIARDIA NAS FEZES 1) PESQUISA DE TOXINAS DE CLOSTRIDIUM NAS FEZES 2) PESQUISA DE OUTROS POTENCIAIS PATÓGENOS NAS FEZES

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50 AVALIAÇÃO CLÍNICA HISTÓRICO EXAME FÍSICO AVALIAR HIDRATAÇÃO FORMA DE INÍCIO, FREQUÊNCIA E QUANTIDADE CARACTERÍSTICAS: MUCO E SANGUE ANTECEDENTES PESSOAIS INDÍCIOS EPIDEMIOLÓGICOS PESO E ALTURA TEMPERATURA FREQUÊNCIA CARDÍACA E RESPIRATÓRIA ASPECTO GERAL NÍVEL DE CONSCIÊNCIA MEMBRANAS MUCOSAS E LÁGRIMAS OLHOS ENCOVADOS ELASTICIDADE DA PELE ENCHIMENTO CAPILAR DEPRESSÃO DA FONTANELA

51 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DESIDRATAÇÃO (DHE) OBSERVE CONDIÇÃO OLHOS LÁGRIMAS BOCA E LÍNGUA ALERTA NORMAIS PRESENTES ÚMIDAS IRRITADO ENCOVADOS AUSENTES SECA COMATOSO MUITO ENCOVADOS AUSENTES MUITO SECAS SEDE BEBE SEDENTO BEBE MAL EXAMINE SINAL DA PREGA ELÁSTICA INELÁSTICA INELÁSTICA PULSO ENCHIMENTO CAPILAR CHEIO NORMAL - 3S RÁPIDO PREJUDICADO (3-5S) MUITO DÉBIL MUITO PREJUDICADO (+5S) CONCLUSÃO HIDRATADO DHE LEVE A MODERADA DHE GRAVE TRATAMENTO DOMICILIAR TRO AMBULATORIAL HIDRATAÇÃO IV

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53 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) PROPRIEDADES DA SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO) RECOMENDADAS PELAS OMS E UNICEF: 1) OSMOLARIDADE TOTAL ENTRE 200 E 310 mmol/l 2) CONCENTRAÇÕES EQUIMOLARES DE GLICOSE E SÓDIO 3) CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE NÃO SUPERIOR A 20 g/l (111 mmol/l)

54 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) PROPRIEDADES DA SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO) RECOMENDADAS PELAS OMS E UNICEF: 4) CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO ENTRE 60 E 90 meq/l 5) CONCENTRAÇÃO DE POTÁSSIO ENTRE 15 E 25 meq/l 6) CONCENTRAÇÃO DE CITRATO ENTRE 8 E 12 mmol/l 7) CONCENTRAÇÃO DE CLORETO ENTRE 50 E 80 meq/l

55 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL COMPOSIÇÃO DA SOLUÇÃO REIDRATAÇÃO ORAL ORIGINAL (1975) MODIFICADA (2002) SÓDIO POTÁSSIO CLORO CITRATO GLICOSE OSMOLARIDADE

56 TRATAMENTO 1- NUTRICIONAL REALIMENTAÇÃO PRECOCE, 3 A 4 HORAS APÓS A REIDRATAÇÃO COM A DIETA HABITUAL MONITORAR POSSÍVEL INTOLERÂNCIA ALIMENTAR PARTICULARMENTE EM LACTENTES <6 MESES E DESNUTRIDOS SUPLEMENTAÇÃO COM ZINCO: 14 DIAS <6 MESES: 10 MG/DIA >6 MESES: 20 MG/DIA

57 TRATAMENTO 2- MEDICAMENTOSO ANTI-EMÉTICOS APENAS SE ALTAMENTE NECESSÁRIOS PARA POSSIBILITAR O EMPREGO DA TRO: ONDANSETRONA 0,2 MG/KG/DIA CADA 8 HORAS. DROGAS ANTI-SECRETORAS NECESSITAM NOVOS ESTUDOS PARA AVALIAR SUA EFICÁCIA E SEGURANÇA: RACECADOTRIL (INIBIDOR DA ENCEFALINASE) NITRAZOXINIDE ARP1 (TERAPIA BIOLÓGICA)

58 TRATAMENTO ANTIBIÓTICOS GIARDIA METRONIDAZOL AMEBÍASE METRONIDAZOL SHIGELLA CIPROFLOXACINA

59 TRATAMENTO PROBIÓTICOS TRABALHO DE META-ANÁLISE, PUBLICADO EM 2006, AVALIANDO 4 ESTUDOS DE ENSAIOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS DEMONSTRARAM UM BENEFÍCIO ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO NO EMPREGO DOS SEGUINTES PROBIÓTICOS: Lactobacillus rhamnosus GG Sacaromyces boulardii

60 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) TRATA-SE INDISCUTIVELMENTE DO MAIS SIGNIFICANTE PROGRESSO NO MANEJO DA DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA DURANTE AS ÚLTIMAS 4 DÉCADAS QUANTO AO CONTROLE DA DESIDRATAÇÃO. EM 2007, ESTIMOU-SE TER PREVENIDO A MORTE DE 50 MILHÕES DE CRIANÇAS EM TODO O UNIVERSO.

61 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) TEM SIDO CAPAZ DE RESOLVER DE FORMA SEGURA E EFICAZ MAIS DE 90% DOS CASOS DE DESIDRATAÇÃO. FOI ACLAMADA PELO THE LANCET COMO O MAIS IMPORTANTE AVANÇO TERAPÊUTICO DO SÉCULO XX.

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64 PROFILAXIA ROTAVIRUS TEM CAUSADO ENTRE A MORTES ENTRE AS CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS A CADA ANO. COMPARAÇÃO ENTRE AS DUAS VACINAS LICENCIADAS ANTI-ROTAVÍRUS ESTRUTURA GENÉTICA COMPOSIÇÃO GENOTIPOS ESQUEMA DE VACINAÇÃO ADMINISTRAÇÃO PROTEÇÃO ROTATEQ ROTAVIRUS WC3 BOVINO 5 HUMANOS G1, 2, 3, 4 E (P8) 3 DOSES: 2, 4, 6 MESES ORAL 85% ROTARIX ROTAVÍRUS HUMANO ROTAVÍRUS HUMANO SIMPLES G1 (P8) 2 DOSES: 2-4 MESES ORAL 95%

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68 Caso Clínico

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76 Escherichia coli Descoberta por Theodore Escherich, em 1885, denominando-a Bacterium coli comune pela sua ocorrência universal no intestino grosso de indivíduos sadios. Suspeita de patogenicidade: Caldo de cultura da E. coli injetada em alça isolada de coelhos provocava acúmulo de fluidos e eletrólitos.

77 O Microbiologista John Bray (esquerda), o Pediatra Thomas Beavan (centro) e o Biólogo J. Stevenson (direita) no dia da homenagem em 1968.

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79 Escherichia coli O microbiologista Luis Rachid Trabulsi foi o pioneiro, no Brasil em 1961, a descrever as cepas enteropatogências de Escherichia coli como causa de diarreia em lactentes. Em 17 de 80 lactentes internadas com gastroenterite foram isolados os seguintes sorogrupos de Escherichia coli: O119, O111, O126, O26 e O55.

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