Diarréia aguda Sessão Clínica do Departamento de Pediatria Unidade Metabólica

Transcrição

1 Diarréia aguda Sessão Clínica do Departamento de Pediatria Unidade Metabólica Almir Ferreira Junior Daniela Nunes Silva Luciano Dourado Melissa Falcão Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de pediatria - CPPHO

2 ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO: MAJ, 5 meses, sexo masculino, mulato médio, natural e procedente de Salvador-BA. Admissão - 16/03/02 QUEIXA PRINCIPAL: Diarréia há 7 dias

3 ANAMNESE HMA: Paciente vinha bem até que há 7 dias passou a cursar com diarréia com dejeções inicialmente pastosas e esverdeadas, passando a líquidas e amareladas com odor fétido (+/- 10 vezes ao dia). Apresentou no 3 dia dejeções com sangue e muco. Associado ao quadro, apresentou vômitos (4 vezes ao dia), febre intermitente não aferida, irritabilidade e sede importante. Refere ainda tosse seca há 1 semana, com secreção hialina há 2 dias.

4 ANAMNESE INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: NDN. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS: G2P2A0, nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. P = 3200 g. ANTECEDENTES VACINAIS: Cartão vacinal em dia.

5 ANAMNESE ANTECEDENTES ALIMENTARES: Aleitamento materno exclusivo até 3 meses. A partir daí dieta a base de mucilon e arrozina em semanas alternadas. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NDN. ANTECEDENTES FAMILIARES: NDN.

6 ANAMNESE EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO NO PA: REG, REN, desidratado ( Fontanela anterior pouco deprimida, saliva escassa, pele com turgor diminuído), levemente dispnéico,com tiragem intercostal baixa leve, normocárdico. Fr - 48 ipm, Fc bpm, Temp - 36,2 C. Peso g Exame segmentar - Orofaringe - NDN; AR - MVBD sem ruídos adventícios; ACV - BRNF em 2T, sem sopros; ABD - plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG, RHA presentes. Extremidades - NDN.

7 ANAMNESE EXAME DE ADMISSÂO NA UNIDADE METABÓLICA: REG, REN, ativo, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, afebril, mucosa descoradas ++/IV. Fc bpm; FR - 32 ipm; Temp - 36 C. Peso ; Estatura - 60 cm Exame segmentar - AR: MV rude em HTD, sem ruídos adventícios; ACV - BRNF em 2T, sem sopros; ABD - plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG, RHA+; Extremidades - sem alterações.

8 ANAMNESE EVOLUÇÃO: Evoluiu no PA com melhora da hidratação. Fez uso de dieta para idade, terapia de reposição oral (TRO), Sol 1:1-130ml, IV,1000 ml/min, plasil e nebulização com Berotec, após término, iniciou Sol 1:4-500 ml, IV, 180 ml/min. Evoluiu na Unidade Metabólica com diminuição da perda fecal e mudança das dejeções para pastosas, sem muco ou sangue. Foi mantida dieta para idade e iniciado plano A com TRO. O paciente permaneceu internado por 4 dias, sem intercorrências.

9 ANAMNESE EXAMES REALIZADOS APÓS HIDRATAÇÃO: Hemograma: Leuco (N - 15,5 %; L - 61,5%; M - 20,9%; E - 1,8%). Hb - 9,8 g/dl; Ht - 29,4%; Plq mil Eletrólitos: Sódio meq/l; Potássio - 3,6 meq/l. Parasitológico de fezes - negativo.

10 Resumo da história: Paciente de 5 meses, com história de diarréia com duração menor que 14 dias, com dejeções em pequeno volume, e freqüência aumentada (mais de 10 dejeções/dia), além de vômitos. Fez aleitamento materno exclusivo até o 3 mês e hoje está em uso de mucilon associado a arrozina.

11 Hipóteses diagnósticas: Diarréia aguda infecciosa bacteriana (E. coli, Shigella) viral (rotavirus, adenovírus) parasitárias (G. lamblia, E. hystolitica, criptosporidium) alterações dietéticas intolerância a carboidratos (lactose) intolerância a proteínas (leite de vaca)

12 Hipótese diagnóstica: Desidratação (resolvida): No PA se apresentava com: fontanela pouco deprimida, saliva escassa, sinal da prega presente, irritabilidade utilizando plano C de reidratação por 2 vezes obtendo melhora do quadro passando ao plano A na Unidade Metabólica Anemia microcítica hipocrômica: A alimentação inadequada há 2 meses.

13 Plano diagnóstico: Crítica Hemograma Na/K Parasitológico de fezes pesquisa de leucócitos fecais ph fecal substâncias redutoras Sangue oculto nas fezes pesquisa de rotavirus coprocultura Ziehl-Nielsen modificado para Cryptosporidium Aspirado duodenal Sorologia para HIV

14 Plano Terapêutico: Doença autolimitada e autocurável, na grande maioria das vezes, não necessitando de terapia específica Principal causa de morbi-mortalidade infantil em países em desenvolvimento Importância de avaliar a hidratação

15 Plano terapêutico: Observe: Condição Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, deprimido, hipotônico * Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito secas Sede Bebe normalmente Sedento, bebe com avidez Bebe mal ou não é capaz de beber *

16 Plano terapêutico: Explore Sinal da prega Desaparece totalmente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente Pulso cheio rápido e débil Muito débil ou ausente * E. capilar Até 3s De 3 a 5 s > que 5 s * Fontanela normal deprimida muito deprimida

17 Decida: Plano Terapêutico: Não tem sinais de desidratação 2 ou mais sinais acima, tem desidratação 2 ou mais sinais, incluindo pelo menos um sinal *, desidratação grave Trate: Plano A Plano B Plano C

18 Plano terapêutico: Plano A Plano B Plano C Maior oferta de líquidos e SRO Evacuação SRO < 1 a: ml 1-10 a: ml >10 a: à vontade Manter alimentação habitual, corrigir erros na dieta Ensinar as causas e prevenção da diarréia e desidratação Se necessário, solicitar que retorne ao PS Reidratação oral ml/kg,em 4-6 h Se vômitos, TRO fracionada ou gastróclise ml/kg/hora Educar as mães e usar TRO Reavaliação;reali mentação precoce Plano A Se evoluir com gravidade, Plano C Solução 1:1-IV, ml/kg em 2-4 h Se choque franco, SF a 0,9% ou RL 20 ml/kg aberto Ac. Ven. adequado Reavaliação: Hidratação, diurese Se a desidratação se mantiver, repetir fase Manutenção com sol. 1:4 e K+;reposição, com sol. 1:1

19 Plano Terapêutico: Tratamento dietético: Alta prevalência de desnutrição em nosso meio Oportunidade de corrigir erros dietéticos Amamentação (nutrição + fatores protetores) Manutenção da dieta, pelo menos 6 refeições/dia, fracionada;alterações na dieta se suspeita de intolerância Sucos

20 Incomplete Carbohydrate absorption from fruit juice consumption after acute diarrhea J Pediatr 2001; 139: Hugo Ribeiro, Jr, MD PhD; Tereza Cristina Ribeiro, MD; Sandra Valois, RD; Angela Mattos MD, MS; and Fima Lifshitz MD

21 Introdução: Condutas com a diarréia aguda Administrar fluidos Suco de frutas Dieta apropriada para idade Segundo a Sociedade Americana de Pediatria, devese evitar comida gordurosa e rica em carboidrato Não existe estudo testando a tolerância dos diversos sucos durante a diarréia Diarréia crônica e dor abdominal está associado com ingestão de suco e outros alimentos que contém sorbitol

22 Objetivo do Estudo: Determinar se existe diferenças na absorção de carboidratos do suco de fruta durante e após a recuperação de um episódio de diarréia aguda

23 Pacientes e métodos: Estudo randomizado duplo cego População em estudo: Crianças do sexo masculino Pelo menos um episódio de diarréia aguda com mais de 3 fezes aquosas levando a desidratação durante 24hs antes da admissão Critérios de exclusão: Outra patologia concomitante Aleitamento materno

24 Pacientes e métodos: Teste do hidrogênio expirado 1o) após completar a fase de rehidratação 2o) recuperação do quadro diarréico Tipos de suco (15ml/Kg): Pêra Maça Uva

25 Resultados: Gráfico 1. PERFIL DE CONSUMO DE SUCOS PELAS CRIANÇAS ATENDIDAS - CPPHO -UFBA % DE CONSUMO Consumo habitual Consumo na diarréia 0 Laranja Acerola Maracujá Goiaba Maçã Caju Pêra Uva TIPO DE SUCO

26 Resultados: Suco Frutose Glicose Sorbitol Pêra 6,4 2,3 2,0 Maça 6,2 2,7 0,5 uva 7,5 7,1 0

27 Resultados: Após a fase de rehidratação, todos os pacientes excretaram quantidade semelhante de fezes aquosas durante as 24hs após o suco de frutas Em contraste, foi encontrado diferença significante na produção das fezes depois da oferta do suco durante a fase de recuperação da doença, comparado com o suco de uva (menor) com o suco de maça (maior) com um P<0,03

28 Resultados:

29 Discussão: Crianças em recuperação de diarréia aguda tolera suco com quantidade equimolares de frutose e glicose enquanto que suco com alta concentração de sorbitol, frutose e glicose pode produzir recorrência da diarréia Acredita-se que os níveis de frutose e glicose além da concentração de sorbitol causam diminuição da absorção intestinal de carboidratos contidos no suco de frutas Existem alguns estudos referindo que pode-se desenvolver diarréia crônica após uso contínuo do suco de maça

30 Conclusão: A ingestão de suco contendo níveis de frutose e glicose equivalentes sem sorbitol pode ser apropriado para a reabilitação nutricional da criança com diarréia