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Transcrição

1 Doenças do Trato Gastrointestinal

2 Trato gastrointestinal

3 Colonização do TGI Ocorre ao nascimento e, durante toda a vida do indivíduo. Colonização por novos micro-organismos pode ocorrer diariamente com a ingestão de água e alimentos não há grande alteração em situações normais.

4 Barreiras de defesas localizadas no TGI

5 Boca Fluxo contínuo de saliva ação mecânica de lavagem que remove micro-organismos deglutidos e destruídos no estomâgo; Descamação das células epiteliais; micro-organismos que permanecem na flora normal tem grande capacidade de adesão: Streptococcus, Neisseria, Veilonella, Actinomyces e Lactobacillus; Leveduras.

6 Glândulas Salivares Secretam saliva Saliva contém: Anticorpos: recobrem bactérias Lisozima. Podem estar sujeitas à infecção.

7 Esôfago Maioria dos micro-organismos encontrados são colonizadores transitórios; Flora normal é composta por bactérias e leveduras orofaríngeas e bactérias que colonizam o estômago; micro-organismos patogênicos: Bactérias raramente causam doenças no esôfago Helicobacter pylorii; As infecções são causadas por espécies de Candida e vírus (herpes simples e citomegalovírus).

8 Estômago Presença de ácido clorídrico e pepsina digestão proteínas; ph = 2 Flora normal é composta por bactérias ácido-tolerantes, em pequeno número (<10 bact/ml): Lactobacillus; Streptococcus Espécies de Candida O uso de fármacos para neutralizar ou reduzir a produção de ácido clorídrico estomacal favorece alteração na população microbiana.

9 Intestino Delgado Duodeno poucas bactérias (<10 3 /ml): Influência fortemente ácida do estômago e ação inibitório da bile (sais bilares, colesterol e outros lipídeos digestão de gorduras); Ex.: Cocos e bacilos gram-positivos. Jejuno Ex.: espécies de enterococos e lactobacilos, as vezes, Candida albicans.

10 Intestino Delgado Íleo Flora normal semelhante ao intestino grosso intensamente habitado bactérias anaeróbias: Bacteróides; Bactérias anaeróbias facultativas: Escherichia coli. Placas de Peyer linfócitos e macrófagos.

11 Intestino Grosso Possui a maior população microbiana: micro-organismos/g de fezes úmidas ph favorável; Existem espécies: Bacilos gram negativos anaeróbios Bacteroides e Fusobacterium; Bacilos gram positivos Bifidobacterium, Eubacterium e Lactobacillus, Clostridium perfringens. Bacilos anaeróbios facultativos Escherichia coli, Proteus, Klebsiella e Enterobacter; Estreptococos anaeróbios; Candida albicans.

12 Intestino Grosso Alguns protozoários podem ocorrer como comensais : Protozoário flagelado Trichomonas hominis ceco. Ameba Entamoeba, Endolimax e Iodamoeba. Fatores de remoção dos micro-organismos: Movimento contínuo do bolo fecal peristaltismo; Descamação das células do epitélio intestinal; Muco.

13 Fisiopatologia microbiana Fatores de virulência

14 Patogenicidade microbiana

15 FATORES DE VIRULÊNCIA São propriedades microbianas que intensificam a patogenicidade de um micro-organismo. Estruturas celulares; Substâncias produzidas pelos micro-organismos: Toxinas Enzimas

16 ESTRUTURAS CELULARES PAREDE CELULAR DAS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS LIPOPOLISSACARÍDEOS ENDOTOXINAS Complexos lipopolissacarídeo+lipoproteína Extremamente termoestáveis Liberados em grande quantidade quando a célula sofre lise.

17 TOXINAS EXOTOXINAS A toxina é excretada no meio (sistema circulatório ou tecidos) De origem proteica geralmente termolábeis. Exemplo: Salmonella sp. (enterotoxina)

18 Fatores de virulência da Salmonella sp.

19 HIALURONIDASE ENZIMAS EXTRACELULARES Hidroliza o ácido hialurônico (fator invasivo); É produzida por: Staphylococcus aureus; Clostridium perfringens.

20 COAGULASE Transforma o fibrinogênio do plasma em fibrina (coágulo), que protege a célula bacteriana de ser fagocitada pelos fagócitos do hospedeiro. É produzida por: Staphylococcus aureus.

21 Para ocorrer a doença é necessário que: O patógeno infecte o hospedeiro: - Especificidade pela célula alvo; - Dose infectante; Fonte: ANVISA, 2013

22 Para ocorrer a doença é necessário que: O patógeno metabolize e multiplique no tecido do hospedeiro; O patógeno resista as defesas do hospedeiro; O patógeno deve causar danos ao hospedeiro infecção ou intoxicação.

23 Infecção Ocorre quando um patógeno penetra no trato gastrointestinal e se multiplica ou se dissemina; As infecções são caracterizadas por um retardo no surgimento de distúrbios gastrointestinais patógeno necessita aumentar em número (população) ou afetar o tecido invadido; É necessário que haja ingestão de quantidade de microorganismos suficientes para causar a doença dose infectante. Exemplo: Infecção alimentar causada por Salmonella (Salmonelose).

24 Características da infecção Não Invasiva micro-organismo sobrevive e prolifera à superfície do epitélio intestinal sem nele penetrar. Ex.: Escherichia coli enteropatogênica clássica Invasiva micro-organismo penetra profundamente a mucosa e, invade outros órgãos através do sistema circulatório. Ex.: Listeria monocytogenes.

25 Agentes etiológicos relacionados com diarréia infecciosa Fonte: Menezes e Silva, 2008

26 Intoxicação É causada pela ingestão de toxina pré-formada; Aparecimento súbito de distúrbios gastrointestinais em geral em poucas horas; Exemplo: intoxicação alimentar causada por Staphylococcus aureus.

27 Características de doenças do TGI de origem bacteriana Fonte: Harvey et al., 2008

28 Nem todos os indivíduos que consomem o mesmo alimento contendo um agente patogênico apresentam a mesma sintomatologia O período de incubação; A gravidade; A duração da doença. Idade; Estado nutricional; Sensibilidade do indivíduo; Quantidade de alimento ingerido; Estado de saúde do indivíduo.

29 Dependendo da: Patogenicidade do micro-organismo Condição do indivíduo Doença aguda Doença crônica Sistema nervoso corrente circulatória aparelho genital Dentro do Trato gastrointestinal Fora do Trato gastrointestinal

30 Características gerais de algumas bactérias causadoras de diarréia Fonte: Menezes e Silva, 2008

31 Mecanismos de patogenicidade de algumas bactérias causadoras de diarréia Fonte: Anvisa, 2013

32 Sintomas associados aos mecanismos de patogenicidade de algumas bactérias causadoras de diarréia Fonte: Anvisa, 2013

33 CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC SURTO Ocorrência de dois ou mais casos de doença associados a um único alimento. IDENTIFICAÇÃO DE UM SURTO Inquérito epidemiológico; Exame laboratorial em amostras clínicas; Exame laboratorial em amostras de alimentos.

34 Tipos de surtos Clássicos Surtos fechado Casos ligados por um evento com alimento contaminado Fácil de localizar os casos (doentes) Ex.: Festas de casamento

35 Surtos fechados Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

36 Surtos fechados Algumas horas depois Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

37 Surtos fechados Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

38 Tipos de surtos Alimento comum Surtos abertos Vendidos em restaurantes, ambulantes, etc. Industrializado com ampla distribuição Casos dispersos, atendidos em vários lugares Não sabem que fazem parte de um surto Difícil identificar e notificar o surto

39 Surtos Abertos Em comum: Um local: Restaurante Ambulante Alimento contaminado Dificuldade: Consumidores sem ligação Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

40 Surtos Abertos Horas depois: Casos dispersos em vários pontos da cidade... Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

41 Surtos Abertos Alimentos do mesmo lote vendidos em locais diferentes... Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

42 Surtos Abertos Casos dispersos... Poucos por estado... Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

43 Fonte/slide: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

48 Distribuição de surtos e números de pessoas acometidas por doenças transmitidas por alimentos no Município de Chapecó (SC), de 1995 a 2007 Fonte: Marchi; Bagio; Teo; Busato, 2011

49 Doenças do trato gastrointestinal

50 Doença Diarreica Aguda (DDA) É uma síndrome causada por diferentes agentes etiológicos, cuja manifestação predominante é o aumento do número de evacuações,com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em geral, é auto-limitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição.

51 Fatores de risco Desmame precoce; Uso de mamadeira; Baixo peso ao nascer; Desnutrição; Deficiência imunológica; Faixa etária (< 2 anos e idosos); Armazenamento de alimentos em temperatura ambiente; Consumo de água não tratada; Condições sócio-econômicas e culturais.

52 Características da DDA Diarreia aquosa É caracterizada pela perda de grande quantidade de água durante a evacuação, promovendo uma alteração na consistência das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratação. Diarreia sanguinolenta (desinteria) Caracterizada pela presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus. Sugere inflamação ou infecção do intestino.

53 Agentes etiológicos A DDA pode ser de origem infecciosa e não infecciosa. Infecciosa importância para a saúde pública, devido a sua maior frequência Bactérias e suas toxinas; vírus; parasitos; toxinas naturais.

54 Outras causas Não infecciosa intolerância a lactose e glúten; ingestão de grandes quantidades de hexitóis (adoçantes); ingestão demasiada de alguns alimentos; Uso de laxativos, antiácidos, antibióticos ; ácidos biliares (após ressecção ileal); gorduras não absorvidas; algumas drogas (óleo de rícino); hormônios peptídicos produzidos por tumores pancreáticos.

55 Reservatório e período de incubação Fonte: Guia de Vigilância epidemiológica, 2007

56 Modo de transmissão Transmissão indireta Ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares); Transmissão direta De pessoa a pessoa (ex.: mãos contaminadas; De animais para as pessoas. Os manipuladores de alimentos e vetores, como as moscas, formigas e baratas, podem contaminar,principalmente, os alimentos e utensílios. Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais e penitenciárias apresentam maior risco de transmissão.

57 Período de incubação Fonte: Guia de Vigilância epidemiológica, 2007

58 Diagnóstico clínico A história do paciente é relevante (Anamnese) Idade do paciente Frequência diária de evacuação Duração dos sintomas Diarreia associada a vômito, febre, tenesmo Característica das fezes Dieta alimentar e água de consumo História epidemiológica e social Participação em festas viagens Contato com doentes Uso de medicamentos

59 Diagnóstico laboratorial: pesquisa de leucócitos A maioria dos casos de diarreia comunitária em adultos é de causa inflamatória triagem para verificar a presença de leucócitos nas fezes coloração de azul de metileno asensibilidade é menor que 90%. Amostra: deve-se enviar fezes frescas para exame (não swab) ou amostras conservadas em meio de transporte.

60 Diagnóstico laboratorial: pesquisa de leucócitos Interpretação: Ausência de leucócitos não poderá descartar agentes causadores de diarreia inflamatória Presença de leucócitos pode diferenciar entre diarréia inflamatória e não inflamatória, incluindo aquelas causadas por micro-organismos toxigênicos, como Vibrios, E. coli enterotoxigênica, agentes virais e certos agentes parasitários. Diarreia por toxina tem curta duração e é negativa a pesquisa de leucócitos, sangue e presença de muco diagnóstico laboratorial difícil, pois o agente costuma não estar presente.

61 Diagnóstico laboratorial: pesquisa de eosinófilos A pesquisa positiva de eosinófilos no muco, é sugestiva de diarreia de causa alérgica.

62 Diagnóstico laboratorial: Coprocultura Cultura de fezes é indicada para a detecção de bactérias invasivas. Material clínico adequado : A amostra de escolha para diagnosticar doença diarréica são as fezes diarreicas recém-emitidas; Fezes, 1 a 2 gramas (equivalente a 1 colher de sobremesa) no início do quadro diarréico antes da antibioticoterapia, representa uma amostra ideal.

63 Diagnóstico laboratorial: Pesquisa de toxina de Clostridium difficile História de emprego recente de antibioticoterapia prolongada direcionar a pesquisa de toxina como uma das etiologias da diarreia. Em pacientes adultos que desenvolvem diarreia em 3 dias após a internação, o C. difficile é em geral o agente patogênico mais comum. As fezes desses pacientes devem ser testadas somente para a presença de toxina A e B. Os antibioticos mais frequentemente associados a diarreia por C. difficile são: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macrolídeos, tetraciclinas e sulfazotrim.

64 Diagnóstico laboratorial: Coprocultura Material clínico inadequado : fezes ou material do trato digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte, amostras contaminadas com urina ou papel higiênico, swab seco ou sem\sinais de fezes, amostras em recipientes com contaminação externa; amostras sem identificação; O swab retal não são amostras clínicas ideais para o diagnóstico de rotina. Solicitação de nova amostra

65 Diagnóstico laboratorial: Coprocultura Coleta e transporte: Amostras de fezes recém-emitidas devem ser transportadas para o laboratório preferencialmente, dentro de 30 minutos após a coleta e processadas no prazo de 2 horas; Swab retal são menos sensíveis que amostras de fezes e não são recomendados em adultos mas em pacientes pediátricos sintomáticos swabs retais e cultura de fezes são equivalentes na capacidade para detectar agentes patogênicos fecais Fezes com conservante podem ser mantidas à temperatura ambiente por até 24 horas; Meios de transporte Cary-Blair (todos patógenos) e solução salina glicerinada (Salmonella e Shigella).

66 Diagnóstico laboratorial: Coprocultura Número de amostras: Várias amostras de fezes raramente são indicados para a detecção de patógenos fezes. Em estudos com pacientes adultos que apresentaram mais do que uma amostra, o agente patogênico entérico foi detectado na primeira amostra de 87% a 94 % dos casos, enquanto que nos casos com duas amostras a taxa positividade foi de até 98% considerar necessidade de 2 amostras Em pacientes pediátricos, na primiera amostra foi detectado 98 % dos agentes patogênicos entéricos apenas uma amostra.

67 Diagnóstico laboratorial: Coprocultura Micro-organismos pesquisados: Quando não há informações clínicas ou pedido específico, a rotina recomendada é a pesquisa dos seguintes agentes: Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia e Campylobacter. Coprocultura de crianças até 1 ano considera-se rotina a pesquisa de : Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatogenica), EIEC (E. coli enteroinvasora) e EHEC (E. coli entero-hemorragica), Yersinia enterocolítica, Aeromonas e Plesiomonas.

68 Doenças gastrointestinais Fonte: Anvisa, 2013

72 Questionamentos: Por quê solicitar a coprocultura? Quando solicitar a coprocultura? Como resultado de uma coprocultura poderá ajudar o clínico na conduta com o paciente? Quais estratégias podem assegurar a maior taxa de positividade possível na coprocultura, considerando que a mesma tem custo elevado?