TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES PORTADORES DE LESÃO PERIAPICAL EM SESSÃO ÚNICA TENDO COMO COADJUVANTE A TERAPIA FOTODINÂMICA: estudo in vivo

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1 UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Supercílio Barros Filho TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES PORTADORES DE LESÃO PERIAPICAL EM SESSÃO ÚNICA TENDO COMO COADJUVANTE A TERAPIA FOTODINÂMICA: estudo in vivo Taubaté SP 2012

2 UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Supercílio Barros Filho TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTES PORTADORES DE LESÃO PERIAPICAL EM SESSÃO ÚNICA TENDO COMO COADJUVANTE A TERAPIA FOTODINÂMICA: estudo in vivo Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. José Luiz Lage-Marques Co-orientador: Prof. Dr. João Marcelo Ferreira de Medeiros. Taubaté SP 2012

3 SUPERCILIO BARROS FILHO Data: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. José Luiz da Silva Lage Marques - Universidade de Taubaté Assinatura: Profa. Dra. Denise Pontes Raldi - Universidade de Taubaté Assinatura: Profa. Dra. Ana Paula Martins Gomes - UNESP-SJC Assinatura:

4 Dedico, À Luzia, amada e dedicada esposa, por sua luz, apoio constante, incentivo e pelas horas de ausência enquanto me preparava para mais um passo desta jornada. Aos filhos Gabriela, Alex, Lucas e Matheus razão do meu esforço e as netas Ana Isabela e Juliana a esperança de plantar a semente do exemplo. Aos meus familiares, em especial a minha irmã Lucas e ao irmão Antonio pelo apoio e colaboração.

5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. José Luiz da Silva Lage-Marques pela concepção de desenvolver este trabalho, em uma área tão promissora da Endodontia. Ao Prof. Dr. João Marcelo Ferreira de Medeiros pelas horas intermináveis de dedicação, colaboração, presteza e grandes aprendizados, quem literalmente me trouxe até essa instituição e sempre esteve ao meu lado e, pude aprender muito, obrigado, obrigado, obrigado. À Profa. Dra. Denise Pontes Raldi pelos princípios didáticos, tranquilidade de me ensinar além da presteza e dedicação em me direcionar no assunto que eu escolhi para minha dissertação. À Profa. Dra. Sandra Márcia Habitante pela dedicação e acompanhamento durante o curso, sobretudo, pelos ensinamentos didáticos. À Profa. Dra. Ana Christina Claro Neves pela constante presença, presteza, compreensão e colaboração. À Profa. Dra. Edna Chamon pelos ensinamentos e estímulos a desenvolver uma consciência crítica. Ao colega e amigo Werington Borges Arantes pelo incentivo, interesse, disposição, parceria e dedicação em me ajudar sempre. Aos colegas e amigos Fernando Fernandes Camapum e Vicente Gonçalves do Nascimento Rocha pela oportunidade de me engajar na docência, o que me estimulou a ingressar no Mestrado. Ao colega e amigo Alexandre Lustosa pela companhia, pelas infinitas vezes que solicitei sua ajuda e sempre me atendia com um sorriso. Meu grande colaborador e parceiro ao dividir sorrisos e risadas.

6 Aos meus colegas de mestrado, em especial a Graziela Salum pela troca constante de informações e pelo tempo passado à frente do computador preparando aulas. Ao Prof. Dr. Luiz Carlos Laureano da Rosa, Economista e Pesquisador do NUPES-UNITAU, que desenvolveu a avaliação estatística deste trabalho de maneira ágil e com muito interesse. A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Odontologia que contribuíram de forma determinante e me ajudaram na minha formação como professor. À Escola de Aperfeiçoamento Profissional dos Cirurgiões Dentistas (EAP- GOIÁS) pelo apoio constante especialmente à incansável colega e amiga Dra. Rosimar Bernardete de Queiroz.

7 QUEM É O SUPERCÍLIO? Para mim o Super, como eu o nomeio, é uma pessoa muito especial. Filho de uma família numerosa que partiu com os seus para construir uma história. Trabalhou muito, de engraxate a dentista, agora mestre, sem jamais perder a ternura. Enquanto docente encontro muitas pessoas e, sem dúvida, todas deixam suas marcas, lembranças, sonhos compartilhados. O Super me deixou sua história, que me lembra a minha. Você, Supercílio, ficará sempre na minha lembrança e quando eu me lembrar de você me virá sempre ao espírito a frase do Saint-Exupéry: O essencial é invisível aos olhos. Sua ternura, simplicidade e alegria serão sua marca. Parabéns, que sua vitória seja somente mais uma de muitas outras que virão. Por que não um doutorado? A academia precisa de formadores como você. Com carinho Profa. Edna Chamon

8 O SABER É A RAZÃO DE SER DA EXISTÊNCIA DO HOMEM NA TERRA, A PRIMEIRA E A ÚLTIMA DE SUAS TAREFAS. González Pecotche

9 Barros Filho S. Tratamento endodôntico de dentes portadores de lesão periapical em sessão única tendo como coadjuvante a terapia fotodinâmica: estudo in vivo. [Dissertação de mestrado]. Taubaté - SP: Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, p. RESUMO Hipótese do estudo: O emprego da terapia fotodinâmica (PDT) como coadjuvante do tratamento endodôntico possa favorecer a reparação de dentes portadores de lesão periapical, tratados em sessão única. Objetivos: Este estudo in vivo, teve por objetivo avaliar, os efeitos da terapia fotodinâmica como coadjuvante do tratamento endodôntico em sessão única, na reparação de lesões periapicais. Método: Quatorze dentes humanos portadores de mortificação pulpar e lesão periapical, foram aleatoriamente divididos em dois grupos (n=7): G1- foi realizado tratamento endodôntico em sessão única, G2- foi submetido à terapia endodôntica em sessão única, associado à terapia fotodinâmica. Para a terapia fotodinâmica utilizou-se como corante o azul de metileno (100µ/mL) por cinco minutos e o laser de diodo de baixa potência (685nm, 100mW) por três minutos. A proservação foi realizada por meio de radiografias periapicais. As imagens foram avaliadas por um programa de computador Adobe Photoshop CS 5.1, valendo-se dos valores médios de K. Pelo qual foi avaliado a área de cicatrização óssea periapical. As radiografias foram tomadas antes da execução do tratamento endodôntico, imediatamente após e proservado com cento e oitenta dias após o tratamento. Resultados: Houve diferença estatísticamente significante entre o grupo G2- terapia endodôntica em sessão única associado à terapia fotodinâmica e G1- terapia endodôntica em sessão única (p< 0,05). Conclusão: O tratamento endodôntico em sessão única associado à terapia fotodinâmica mostrou-se mais eficaz na reparação da lesão periapical. Palavras-chave: Laser; Terapia fotodinâmica; Radiografia; Periodontite periapical.

10 Barros Filho S. Endodontic treatment of teeth with periapical lesion in one session with photodynamic therapy as an adjuvant: study "in vivo". [Dissertação de mestrado]. Taubaté - SP: Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia, p. ABSTRACT Hypothesis of the study: It is assumed that the use of photodynamic therapy (PDT) as an adjuvant in root canal therapy can promote the repair of teeth with periapical lesions treated in one session. Objectives: This in vivo study was to evaluate the effects of photodynamic therapy as an adjuvant in root canal therapy in one session for the repair of periapical lesions. Method: Fourteen human teeth with mortification pulp and periapical lesions were randomly divided into two groups (n=7): G1- endodontic treatment was performed in one session and G2 underwent endodontic therapy in one session associated with photodynamic therapy. The photodynamic therapy used methylene blue dye (100μ/mL) for five minutes and diode laser low power (685nm, 100mW) for three minutes. The follow-ups were performed by periapical radiographs. The images were evaluated by the computer program Adobe Photoshop CS 5.1, using the system K values. By which we assessed the area of periapical bone healing. Radiographs were taken prior to execution, immediately after treatment, and six months following the treatment. Results: There were statistically significant differences between the G2- endodontic therapy in one session associated with photodynamic therapy and G1- endodontic therapy in one session (p<0.05) without PDT. Conclusion: The endodontic treatment in one session associated with photodynamic therapy was more effective in repair of the periapical lesion. Keywords: Lasers; Photochemotherapy; Radiograph; Periapical periodontitis.

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANOVA Análise de Variância ºC Graus Celcius CO² - Dióxido de carbono CMD Chemo Mechanical Debridement DNA DeoxyriboNucleic Acid EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid E - Energia GA-AL-AS - GÁlio-ALumínio-ArSênio GC - Grupo Controle GT - Grupo Teste HPLC - High Performance Liquid Chromatography h hora IT90 Intervalo de Tempo 90 segundos IT180 - Intervalo de Tempo 180 segundos J Joule J/cm² - Joule/centímetro quadrado K #10 Limas tipo Kerr número 10 MB - Methylene Blue MTAD - Mixture of a Tetracycline isomer (doxycycline) citric Acid Detergent mw miliwatt mg/ml miligrama/mililitro Nacl Cloreto de sódio NaOCl Hipoclorito de sódio Ni-Ti Níquel Titânio

12 nm nanometro NOF No Optical Fiber OF - Optical Fiber OSD Optimized Single visit Disinfection PD - Photo Detection PDT PhotoDynamic Therapy PLGA - Poly Lactic Glycolic Acid RCTs Random Clinical Trials - Marca Registrada RGBK Red Green Blue Black TEM Transmission Eletronic Microscopy TB Toluidine Blue TFD Terapia Foto Dinâmica UFC/mL - Unidades Formadoras de Colônias/mililitro VAS Visual Analogic Scale µg/ml - micrograma/mililitro µm - micrometro λ Comprimento de onda

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Valores numéricos percentuais de K. Casos sem PDT antes (A) e 55 depois (D) da terapia endodôntica Tabela 2 - Valores numéricos percentuais de K. Casos com PDT antes (A) e 56 depois (D) da terapia endodôntica Tabela 3 - Porcentagens médias dos valores de K (%) antes e depois 56 conforme o tipo de tratamento usado nos dois grupos Tabela 4 - Média ( ), desvio padrão (σ), coeficiente de variação (CV), teste 57 de Kolmogorov-Smirnov e teste t student dos valores médios de K da área de cicatrização óssea periapical depois do tratamento endodôntico sem PDT e tratamento endodôntico com PDT Tabela 5 - Média ( ), desvio padrão (σ), coeficiente de variação (CV), teste 57 de Kolmogorov-Smirnov e teste t student dos valores médios de K da área radiolúcida que contém a lesão periapical do ponto de vista radiográfico antes e área de cicatrização óssea periapical depois do tratamento endodôntico sem PDT Tabela 6 - Média ( ), desvio padrão (σ), coeficiente de variação (CV), teste 58 de Kolmogorov-Smirnov e teste t student dos valores médios de K

14 da área radiolúcida que contém a lesão periapical do ponto de vista radiográfico antes e área de cicatrização óssea periapical depois do tratamento endodôntico com PDT Tabela 7 - Média ( ), desvio padrão (σ), coeficiente de variação (CV), teste 58 de Kolmogorov-Smirnov e teste t student dos valores médios de K da área de cicatrização óssea periapical de cada caso depois do tratamento endodôntico sem e com PDT

15 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Suporte estabilizador do filme com registro de mordida 46 Figura 2 - Cones de papel e azul de metileno 48 Figura 3 - Azul de metileno na pré-irradiação 49 Figura 4 - Figura 5 - Figura 6 - Aparelho de laser (lado esquerdo) e configuração da irradiação (lado direito) Peça de mão de entrega do laser (lado esquerdo) e aplicação do laser (lado direito) Marcação de dez pontos e leitura dos valores de K na radiografia de diagnóstico sobre a área radiolúcida que contém a lesão periapical Figura 7 - Quadro de cores para informar os valores médios de K 52 Figura 8 - Figura 9 - Leitura dos valores de K na área de cicatrização óssea após 180 dias do tratamento endodôntico, nos pontos pré definidos anteriormente Leitura dos valores de K antes e depois do tratamento endodôntico 53 53

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 16 2 REVISÃO DA LITERATURA TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM SESSÃO 21 ÚNICA 2.2 TERAPIA FOTODINÂMICA AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 41 3 PROPOSIÇÃO 44 4 MATERIAL E MÉTODO 45 5 RESULTADOS 55 6 DISCUSSÃO 60 7 CONCLUSÕES 74 REFERÊNCIAS 75 APÊNDICE 81 ANEXO 84

17 16 1 INTRODUÇÃO Um dos objetivos mais importantes da terapia endodôntica é a sanificação (limpeza e desinfecção) do sistema de canais radiculares. Sabe-se que a presença de infecção juntamente com lesão periapical constitui um fator desfavorável para o sucesso do tratamento endodôntico. Nessas situações, para o efetivo combate da microbiota presente, tem se indicado o desbridamento mecânico dos canais radiculares combinado com o uso de substâncias químicas antimicrobianas, seguido do emprego de medicação intracanal com hidróxido de cálcio por um período de uma semana (Byströn & Sundqvist, 1983; Sjögren et al., 1997). Tradicionalmente, o tratamento de canal ou tratamento endodôntico foi realizado em várias sessões, com medicação entre a preparação do canal radicular e obturação, que visa principalmente a redução ou eliminação de microrganismos e seus subprodutos, do sistema de canais radiculares, antes da obturação. Várias sessões para realizar o tratamento de canal é bem aceito como uma terapia segura e comum (Sathorn et al., 2005) no entanto, nos últimos anos, há uma preocupação crescente sobre a necessidade de várias sessões no tratamento endodôntico, porque tem sido relatado que não há diferenças significativas na eficácia dos agentes antimicrobianos utilizados entre uma única ou múltiplas sessòes (Kvist et al., 2004). Além disso, a recente invenção dos sistemas rotatórios de níquel-titânio e melhorias no entendimento da dinâmica e desenvolvimento dos sistemas de distribuição das soluções irrigadoras têm vindo facilitar a instrumentação mecânica e desinfecção do sistema de canais radiculares, o que torna o tratamento em sessão

18 Introdução 17 única mais conveniente que antes. Junto com outras vantagens, incluindo economia de tempo, relação custo-benefício, melhor aceitação do paciente e redução dos riscos de infecção entre sessões, o tratamento endodôntico em sessão única se tornou um regime de tratamento aceitável (Jurcak et al., 1993). Entretanto, cabe ressaltar que o tratamento endodôntico em uma única sessão tem se tornado uma prática comum por oferecer uma série de vantagens dentre as quais a redução do índice de flare-up, boa aceitação e maior praticidade (Walton & Fouad, 1992; Imura & Zuolo, 1995; Albashaireh & Alnegrish, 1998). Se considerarmos o ponto de vista biológico, o tratamento endodôntico de pacientes portadores de patologias periapicais em sessão única, dois fatores de significativa importância clínica causam questionamentos: a incidência de dor pósoperatória e a qualidade da reparação periapical (Trope et al., 1999). Entretanto, estudos de revisão sistemática e clínicos atuais não têm demonstrado diferenças significantes quanto a esses aspectos, quando o tratamento endodôntico é realizado em uma ou mais sessões. Desta forma, a persistência de infecção no sistema de canais radiculares em decorrência de sua complexidade e dificuldade anatômica, a presença de canais laterais ou secundários, istmos e a persistência de microrganismos patógenos resistentes, têm sido consideradas as causas mais comuns relacionadas à presença de sintomatologias e a não reparação dos processos apicais. Portanto, vencer tais dificuldades se constitui uma das metas atuais da especialidade endodôntica para se obter o sucesso almejado. Vários protocolos e novas tecnologias têm sido investigados com objetivo de se conseguir a excelência na terapia endodôntica no menor espaço de tempo possível. Dentre os quais, têm se destacado: a associação de diferentes substâncias

19 Introdução 18 químicas com ação antimicrobiana e a procura por medicações intracanais mais eficientes. Ao longo dos últimas décadas, grandes avanços tecnológicos foram feitos no campo da endodontia. Microscópios, instrumentos rotatórios de níquel-titânio, instrumentação ultra-sônica, localizadores foraminais eletrônicos, radiografia digital, novas soluções irrigadorase técnicas de obturação inovadoras têm revolucionado a maneira pela qual procedimentos endodônticos são realizados (Fleming et al., 2010). A luz tem sido empregada no tratamento de doenças desde a antiguidade, muitas civilizações antigas utilizaram fototerapia, mas não foi no início do século passado que esta forma de terapia reapareceu. Após as descobertas científicas por pioneiros como Finsen, Raab e Von Tappeiner, a combinação de luz e de administração de drogas levou ao aparecimento da fotoquimioterapia como uma ferramenta terapêutica. O isolamento das porfirinas e a subsequente descoberta das suas propriedades tumorais localizadas e efeitos fototóxicos sobre o tecido do tumor levou ao desenvolvimento da fotodetecção moderna (PD) e terapia fotodinâmica (PDT) (Ackroyd et al., 2001). Inicialmente a terapia fotodinâmica utilizava as lâmpadas convencionais como fontes de luz, luz esta que é policromática e não coerente além de aumentar a temperatura. Já os lasers são fontes de luzes monocromáticas e coerentes o que as torna mais eficazes e eficientes que as lâmpadas. Estes quando associados às substâncias fotossensibilizadoras, como o azul de metileno, as quais são capazes de absorver uma grande fração da radiação emitida pela luz laser, absorção essa que é variável com o comprimento de onda desta fonte luminosa (Ackroyd et al., 2001). Esta monocromaticidade que quando visível apresenta uma única cor é decorrente da emissão de fotóns com o mesmo comprimento de onda, isto além da

20 Introdução 19 sua coerência e capacidade de propagação em uma única direção, são características próprias do laser e que o diferenciam de outras fontes luminosas (Cecchini, 1995). O emprego do laser de alta potência em Endodontia teve início na década de setenta por meio do laser de gás carbônico (CO²) por Weichman & Johnson. Embora os objetivos não tenham sido alcançados, os resultados incentivaram investigações e novos equipamentos e tecnologias foram aperfeiçoados em busca de melhores resultados na área da Endodontia. Para estudos in vivo ainda existe a preocupação com o uso dos lasers de alta potência, em decorrência dos danos térmicos ocasionados pelo calor desprendido no momento da irradiação. Além do calor, outras desvantagens são o tamanho dos aparelhos e o seu custo. (Lage-Marques et al., 2010). A partir da década de 1990, surge uma nova proposta na Endodontia, denominada terapia fotodinâmica (PDT = PhotoDynamic Therapy), indicada como coadjuvante da terapia endodôntica na desinfecção dos canais radiculares. A terapia fotodinâmica se baseia no uso de um corante fotoativo (fotossensibilizador) que é ativado pela exposição à luz laser de um comprimento de onda específico na presença de oxigênio. A transferência de energia do fotossensibilizador ativado para moléculas de oxigênio, resulta na formação de espécies de oxigênio tóxico, como o oxigênio singleto e radicais livres. Estas espécies químicas muito reativas podem danificar proteínas, lipídios, ácidos nucléicos e outros componentes celulares, levando a ruptura da parede celular bacteriana e consequentemente, a destruição do microorganismo (Kanopka & Goslinski, 2007). Sendo assim, investigações atuais revelaram importantes e aceitáveis consequências, com as quais se obtém redução significativa na microbiota do

21 Introdução 20 sistema de canais radiculares (Garcez et al., 2003; Bonsor et al., 2006; Soukos et al., 2006; Wiliams et al., 2006; Nunes et al., 2011). Entretanto, poucos são os estudos in vivo na área endodôntica a respeito dos efeitos antimicrobianos da PDT em canais infectados (Garcez et al., 2008; Pinheiro et al., 2008; Garcez et al., 2010). Pelo exposto e considerando-se os resultados promissores da terapia fotodinâmica apresentados em estudos atuais da literatura endodôntica, justifica-se a realização do presente estudo in vivo, no qual pressupõe que o emprego da terapia fotodinâmica, como coadjuvante do tratamento endodôntico, possa contribuir com o processo de desinfecção do sistema de canais radiculares e favorecer a reparação de dentes portadores de lesão periapical, tratados em sessão única.

22 21 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM SESSÃO ÚNICA Sathorn et al. (2005) tiveram como finalidade nesta revisão responder à seguinte questão clínica: o tratamento endodôntico em sessão única sem medicação intracanal de hidróxido de cálcio comparado com o tratamento em múltiplas sessões com medicação por uma semana ou mais, teria como resultado um menor índice de cicatrização (sucesso) medida pela interpretação clínica e radiográfica? Para este estudo, foram utilizados as bases de dados CENTRAL, EMBASE, MEDLINE e HEALTH STAR. Artigos de uma lista de referência foram identificados e copiados. Os estudos incluídos foram ensaios clínicos controlados aleatoriamente em (RCTs) comparando o índice de cicatrização dos tratamentos endodônticos em sessão única com aqueles em sessões múltiplas em dentes humanos. Os resultados da cicatrização das lesões detectáveis radiográficamente foram medidos. Apenas três ensaios clínicos foram identificados e incluídos na revisão, que abrange 146 casos. O tamanho da amostra dos três estudos foi pequena, mas nenhum demonstrou diferenças estatisticamente significativa nos índices de cicatrização. Os autores verificaram que o tratamento endodôntico em sessão única pareceu ser ligeiramente mais eficaz, que o de múltiplas sessões, isto é, o índice de cicatrização para sessão única foi 6,3% maior. No entanto, não houve diferença estatística significante entre os dois regimes avaliados (P = ). Risso et al. (2008), em estudo prospectivo em adolescentes submetidos a

23 Revisão de Literatura 22 tratamento de canal, avaliaram a frequência e a intensidade da dor pós-obturação e fatores associados ao tratamento em sessão única ou duas sessões. Para tal, foram selecionados 121 pacientes com idade entre anos portadores de molares com necrose pulpar. Eles foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos de tratamento: uma ou duas sessões (incluindo entre sessões curativo com pasta de hidróxido de cálcio). Os canais de todos os dentes foram preparados usando as técnicas de pré-alargamento (dois terços cervical) e step-back (um terço apical) e obturados usando a técnica de condensação lateral com guta-percha e cimento. A dor pós-obturação foi registrada em uma escala visual analógica (VAS sigla em inglês) de 0-5. Os dados foram analisados estatisticamente utilizando regressão logística multivariada. As frequências de dor pós-operatória variaram entre 10,5% (6/57) no grupo de sessão única e 23,0% (14/61) no grupo em duas sessões. Não houve diferença significante entre os grupos (p = 0.07). A intensidade da dor foi semelhante em ambos os grupos, com uma prevalência de flare-ups de 1,75% no grupo de uma sessão e 1,65% no grupo de duas sessões. A dor pós-obturação foi significativamente associada com a presença de dor pré-operatória. Os autores concluíram que a dor pós-operatória esteve mais presente no grupo em duas sessões, mas não foi estatisticamente significativa. Adicionalmente, segundo os autores o controle microbiológico efetivo e a presença de dor pré-operatória podem influenciar a dor pós-operatória em adolescentes. Figini et al. (2008) fizeram uma revisão sistemática com o objetivo de investigar se a eficácia e frequência das complicações a curto prazo e a longo prazo são diferentes quando o procedimento endodôntico é concluído em sessão única ou em múltiplas sessões. Os seguintes resultados foram considerados como resultado de problemas e falhas na endodontia após um ano: a extração do dente, desconforto

24 Revisão de Literatura 23 pós-operatório, edema, uso de analgésicos ou inflamação do seio maxilar. Doze estudos foram incluídos na revisão. Não foi encontrada diferença detectável na eficácia do tratamento de canal em termos de sucesso radiológico entre sessão única e múltiplas sessões. Segundo os autores, o número de sessões (única ou múltiplas) não pode evitar 100% de complicações do tratamento endodôntico a curto ou a longo prazo. Pacientes submetidos a uma única sessão podem ter uma frequência ligeiramente maior de edema e referem-se à necessidade de uso de analgésicos com frequência significativamente maior. Fleming et al. (2010) relatam que foram feitos vários avanços tecnológicos recentes no campo da endodontia, no entanto, poucos estudos têm avaliado seu impacto sobre a sobrevida do dente. Este estudo comparou as taxas de sobrevivência de dentes com tratamentos endodônticos com utilização de técnicas clássicas (por exemplo instrumentação manual com limas de aço inoxidável e hipoclorito de sódio e tratamentos em visitas múltiplas) versus aqueles realizados com técnicas contemporâneas (por exemplo - instrumentos rotatórios de níqueltitânio, o tratamento em sessão única frequente, irrigação com clorexidina, obturação termoplastificada ou uso de microscópios cirúrgicos, localizadores apicais eletrônicos). Utilizando uma revisão de prontuários, foram obtidos 984 dados clínicos para dentes tratados endodônticamente em 857 pacientes. A sobrevida foi definida como evidência radiográfica do dente tratado estar presente na cavidade oral em 12 ou mais meses após o tratamento inicial. Dos 459 dentes no grupo clássico, houve uma taxa de sobrevida global de 98% com uma média de acompanhamento de 75,7 meses. De 525 dentes no grupo de contemporâneos, houve uma taxa total de sobrevivência de 96%, com uma média de acompanhamento de 34 meses. Em conclusão, não houve diferença significativa entre os dois grupos ou entre técnica

25 Revisão de Literatura 24 única ou várias sessões, em termos de sobrevivência. Su et al. (2011) compararam em revisão sistemática o índice de cicatrização (cura) e dor pós-operatória (pós-obturação final) de tratamentos endodônticos executados, em dentes com canais radiculares infectados - em sessão única versus várias sessões. Exaustiva pesquisa na literatura combinada com específicos critérios de inclusão foi realizada para identificar ensaios clínicos controlados (RCTs) ou quase-controlados comparando tratamentos de canais radiculares realizados em sessão única com aqueles realizados em mútiplas sessões (duas ou mais sessões). Dez ensaios clínicos controlados foram identificados e incluídos nesta revisão. Destes, seis compararam o índice de cicatrização e cinco compararam a prevalência de dor pós-operatória executados em sessão única e em mais de uma sessão, em dentes com os canais infectados. Não houve diferença significativa no índice de cicatrização entre indivíduos que receberam o tratamento em sessão única e aqueles que receberam em mais de uma sessão, bem como na incidência de dor pós-obturação a médio prazo. Quanto à proservação à curto prazo, a dor pós obturação foi significantemente menor no grupo que realizou o tratamento em sessão única que o grupo de múltiplas sessões. Os autores concluíram que o índice de cicatrização dos tratamentos endodônticos de dentes com canais infectados em sessão única é semelhante àqueles que receberam em sessões múltiplas. Os pacientes experimentam dor pós-obturação a curto prazo com menor frequência após sessão única que aqueles que tiveram o tratamento em múltiplas sessões. Siqueira & Rôças (2011) considerando que a redução das populações de bactérias a níveis compatíveis com a cicatrização do tecido perirradicular é o principal objetivo microbiológica do tratamento endodôntico de dentes com periodontite apical. Os novos sistemas e substâncias têm sido propostos para

26 Revisão de Literatura 25 melhorar a desinfecção do canal radicular quer substituindo procedimentos convencionais químico-mecânico ou completando os seus efeitos. Esta revisão enfoca abordagens complementares para a desinfecção otimizada em sessão única (OSD). As principais estratégias da desinfecção otimizada em sessão única analisadas incluem: lavagem final com clorexidina, MTAD-uma mistura de um isômero de tetraciclina (Doxiciclina), ácido cítrico e um detergente (Tween 80) ou Iodo-iodeto de potássio; ativação sônica ou ultra-sônica de NaOCl e terapia fotodinâmica (PDT). Conclui-se que algumas abordagens da desinfecção otimizada em sessão única pode ter o potencial para melhorar a desinfecção em uma única sessão, mas a maioria dos resultados obtidos até agora representam baixo nível de provas. Não há nenhuma evidência clínica consistente mostrando que qualquer uma destas abordagens podem previsivelmente reduzir a biocarga bacteriana em canais infectados para níveis significativamente inferiores ao alcançado por meio de processos químico-mecânico e ao ponto de eliminar a necessidade de uma medicação antimicrobiana inter consultas. Portanto, enquanto acelerar a desinfecção é um objetivo que está sendo perseguido, existe uma necessidade para que os protocolos atualmente propostos possam ser consistentemente avaliados para a eficácia clínica ou novos para ser concebidas e testados antes da desinfecção otimizada em uma única visita ser considerada uma abordagem previsível. 2.2 TERAPIA FOTODINÂMICA Garcez et al. (2003) descreveram que a PDT (Photodynamic Therapy) consiste

27 Revisão de Literatura 26 na associação de um agente fotossensibilizante (corante), normalmente exógeno, a uma fonte de luz com o objetivo de provocar necrose celular, e pode ser utilizada tanto para tratamento de tumores quanto para reduzir a microbiota levando à morte microbiana. O mecanismo de ação se dá quando o agente fotossensibilizante absorve os fótons da fonte de luz (laser de baixa intensidade, nesse caso) e seus elétrons passam a um estado excitado. Na presença de um substrato, como por exemplo o oxigênio, o agente fotossensibilizante ( azul de metileno), ao retornar ao estado natural, transfere a energia ao substrato, formando espécies altamente reativas e de vida curta, como o oxigênio singleto, que podem provocar sérios danos a microrganismos, via oxidação irreversível de componentes celulares, tais como membrana celular, mitocôndrias e núcleo celular. A associação de uma fonte de luz a um fotosenssibilizador provoca uma reação fotoquímica que é definida como terapia fotodinâmica, essa reação ocorre pela transferência de elétrons e de energia. Na transferência de elétrons temos o mecanismo tipo I que é cerca de 5% dela, com a formação de produtos oxidados com efeitos citotóxicos, aqui ocorreu a transferência de elétrons, e o tipo II onde ocorre os demais 95% do mecanismo de ação, que é a transferência de energia levando a célula morrer por apoptose, que ao contrário da necrose não causa danos às demais células e nem aos tecidos contíguos. Uma das vantagens da PDT é sua segurança e eficácia, pois quando leva a destruição celular por apoptose não ocorre nenhum extravasamento do citoplasma e seu conteúdo, por não haver rompimento da célula e sim uma morte programada onde haverá formação de vesículas e a célula sofrerá diminuição ou seja, vai encolhendo e macrófagos irão fagocitar os restos celulares (Kristiansen & Amaral, 1997; Kübler et al., 1998; Gad et al., 2004). O laser de baixa intensidade, com comprimento de onda específico, tem a

28 Revisão de Literatura 27 capacidade de alterar o comportamento das células sem que haja aquecimento. Observa-se que o aumento de temperatura não alcança 0,5 C, quando da atuação da luz nos tecidos, sob os efeitos fotofísicos e fotoquímicos (Tunér & Hode,1996). A potência é determinada pela quantidade de Watts que é variável de 1mW a 500mW quando usado em ondas contínuas e aumenta quando de forma pulsada. Esta luz poderá ser visível ou infravermelho. O que determinará seu espectro será seu comprimento de onda (λ) visível λ=400nm ou infravermelho λ=1,064nm (Chow & Barnsley, 2005). O uso da terapia fotodinâmica (PDT) para a inativação de microrganismos foi exibido pela primeira vez mais de cem anos atrás, quando Oscar Raab relatou o efeito letal de cloridrato de acridina no Paramecia caudatum. PDT está baseada no conceito fotossensibilizadores que não tóxico pode ser preferêncialmente localizados em determinados tecidos e posteriormente ativados pela luz de comprimento de onda apropriado, para gerar oxigênio singleto e os radicais livres que são tóxicos para as células do tecido-alvo. O oxigênio molecular quando ativado pela PDT produz sua forma excitada, o oxigênio singleto que possui um alto poder antimicrobiano. Garcez et al. (2003) mostram que a terapia fotodinâmica tem sido utilizada na área da saúde para a destruição seletiva de tumores e redução microbiana. Essa terapia consiste na associação de uma fonte de luz em baixa intensidade associada a um corante. A morte microbiana ocorre quando o corante absorve a energia luminosa, levando-a a produzir substâncias altamente reativas, que causam danos ao microorganismo ou à célula alvo. Na Odontologia, sua utilização é bastante indicada, visto que a terapia fotodinâmica mostra eficiência em infecções localizadas, de pouca profundidade e de microflora conhecida. O azul de metileno

29 Revisão de Literatura 28 (MB) é um fotossensibilizador bem estabelecido que tem sido usado em PDT para redução de bactérias. Os corantes utilizados em PDT possuem estrutura similar à da clorofila e à da hemoglobina, isto é, são moléculas com anel heterocíclico. Um agente fotossensibilizador ideal deve ser biologicamente estável, fotoquímicamente eficiente, seletivo e minimamnte tóxico aos tecidos normais. O MB apresenta uma banda de absorção de luz entre nm. Soukos et al. (2006) estudaram os efeitos da terapia fotodinâmica (PDT) sobre patógenos endodônticos em fase planctônica, bem como sobre Enterococcus faecalis nos biofilmes em canais radiculares de dentes extraídos, infectados experimentalmente. Cepas de microrganismos foram sensibilizados com azul de metileno (25µg/mL) por cinco minutos, seguida pela exposição à luz vermelha de 665nm com uma fluência de energia de 30J/cm² e uma fibra óptica com múltiplos difusores cilíndricos distribuindo a luz uniformemente em O azul de metileno eliminou totalmente todas as espécies bacterianas com exceção do Enterococcus faecalis (redução de 53%). Utilizando a mesma concentração de azul de metileno, em combinação com a luz vermelha (222J/cm²) foi capaz de eliminar 97% dos Enterococcus faecalis do biofilme nos canais radiculares. Os autores concluíram que a PDT pode ser utilizada como procedimento coadjuvante na eliminação das bactérias residuais do sistema de canais radiculares após o tratamento endodôntico padrão. Garcez et al. (2006) investigaram in vitro a ação de um laser de diodo associado a um fotossensibilizador na redução de Enterococcus faecalis no canal radicular. Foram preparados trinta dentes com canal único e contaminados com Enterococcus faecalis. O grupo químico foi irrigado com hipoclorito de sódio a 0,5% (NaOCl) e ficaram inundados por trinta minutos. No grupo do laser, uma pasta-base

30 Revisão de Literatura 29 de fotossensibilizador foi mantida nos canais radiculares por cinco minutos e, em seguida irradiados com laser, utilizando uma fibra óptica com 685nm e E=1,8J durante três minutos. Após o tratamento, o conteúdo do canal foi coletado, diluído em série e cultivado para determinar o número de unidades formadoras de colônia. Os autores verificaram que o fotossensibilizador sozinho ou a luz laser isoladamente, não tem qualquer efeito bactericida. A solução química reduziu bactérias viáveis em 93,25%. A luz laser + fotosensibilizador resultou em uma redução de 99,2%, significativamente mais alta que a redução bacteriana alcançada pelo hipoclorito de sódio. Em conclusão: a fotossensibilização a laser foi eficaz ao reduzir o Enterococcus faecalis nos canais radiculares e poderia ser um coadjuvante eficaz ao tratamento endodôntico. Souza et al. (2006) avaliaram os efeitos da radiação com laser de diodo associado ou não ao fotosensibilizador sobre a viabilidade de diferentes espécies do gênero Candida (Candida albicans, Candida dubliniensis, Candida krusei e Candida tropicalis). Dez amostras foram irradiadas com laser de diodo (685nm, 28J/cm 2 ) na presença do corante azul de metileno (0,1mg/mL), dez amostras foram irradiadas com laser na ausência do corante, dez amostras foram expostas apenas ao corante e dez não foram expostos à luz laser, nem ao corante azul de metileno. Após incubação a 37ºC por 48h, o número de unidades formadoras de colônias (UFC/mL) foi obtido e os dados foram submetidos aos testes ANOVA e Tukey (p<0,05). Os autores verificaram que a radiação laser na presença de azul de metileno reduziu o número de UFC/mL em 88,6% para Candida albicans, 84,8% para Candida dubliniensis, 91,6% para Candida krusei e 82,3% para Candida tropicalis. Adicionalmente, a radiação laser ou o azul de metileno isoladamente, não reduziram significativamente o número de UFC/mL de amostras de Candida, exceto para

31 Revisão de Literatura 30 Candida tropicalis. Pode-se concluir que a fotoativação do azul de metileno pela radiação laser vermelho em 685nm apresentou efeito fungicida em todas as espécies de Candida estudadas. Garcez et al. (2007) compararam a eficácia da terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFD), no tratamento endodôntico padrão e tratamento combinado + terapia endodôntica padrão, na eliminação de biofilmes de bactérias presentes em canais radiculares infectados. Dez dentes unirradiculares humanos recém extraídos foram inoculados com bactérias estáveis bioluminescentes Gram-negativas, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa por três dias para formar biofilmes em canais radiculares preparados. Foi aplicado TFD em um conjugado entre polietilamina e clorina como fotossensibilizador (FS) e luz laser de diodo foi emitido a 660nm no canal radicular através de uma fibra de 200µm e este foi comparado e combinado com o tratamento endodôntico padrão com desbridamento mecânico e irrigação com anti-séptico. Como resultados tivemos que a terapia endodôntica sozinha reduziu a bioluminescência bacteriana em 90%, enquanto a PDT sozinha reduziu bioluminescência em 95%. A combinação reduziu a bioluminescência mais de 98%, e mais importante, um novo crescimento de bactérias observado 24 horas após o tratamento foi muito menor para a associação (P<0,0005) do que para qualquer tratamento único. Concluíram que a imagem latente da bioluminescência é uma forma eficiente de monitorar a terapia endodôntica. A PDT pode ter um papel importante a desempenhar na otimização da terapia endodôntica. Foschi et al. (2007) investigaram os efeitos da terapia fotodinâmica em canais radiculares infecctados com Enterococcus faecalis, após a sua sensibilização com uma concentração de azul de metileno (MB) que apresenta reduzida toxicidade. Foram utilizados 64 dentes unirradiculares extraídos, os canais radiculares foram

32 Revisão de Literatura 31 preparados e inoculados com cepas de Enterococcus faecalis. Três dias após, a infecção do canal radicular foi confirmada por microscopia eletrônica de varredura. O sistema de canais radiculares foi incubado com 6,25µg/mL de MB por cinco minutos, seguido pela exposição à luz de um laser de diodo (665nm e 60J/cm²), levada por meio de uma fibra óptica com um diâmetro de 500µm. Após a terapia fotodinâmica o conteúdo do canal foi coletado, diluído em série e cultivado em ágar sangue. Frações dos sobreviventes foram calculadas por contagem de unidades formadoras de colônia. A cromatografia líquida de alto desempenho (HPLC) foi utilizada para determinar o conteúdo das porfirinas do Enterococcus faecalis. A microscopia eletrônica de varredura confirmou apresença de bactérias no sistema de canais radiculares. Os autores verificaram que a PDT conseguiu 77,5% de redução da viabilidade de Enterococcus faecalis, o MB e luz isoladamente, reduziram a viabilidade bacteriana em 19,5% e 40,5%, respectivamente. O HPLC não revelou qualquer padrão de porfirinas manifestado pelo Enterococcus faecalis. Os autores concluíram que os resultados deste estudo sustentam a necessidade de determinar parâmetros para a concentração ótima MB e luz para maximizar a eliminação das bactérias no sistema de canais radiculares. Garcez et al. (2008) testaram a combinação da terapia endodôntica convencional associada à ação antimicrobiana da PDT, em pacientes portadores de necrose pulpar e lesão periapical. Vinte pacientes foram selecionados. Amostras microbiológicas foram coletadas após a cirurgia de acesso, terapia endodôntica e PDT. Ao final da primeira sessão o canal radicular foi preenchido com hidróxido de cálcio, após uma semana, o tratamento endodôntico foi concluído. A terapia endodôntica teve uma redução média de 1,08log. Combinada a terapia convencional com a PDT aumentou significativamente a redução dos microrganismos (1,83log,

33 Revisão de Literatura 32 p=0,00002). A segunda sessão com terapia convencional apresentou uma redução semelhante à primeira (1,14log) ao passso que segunda sessão com o uso da PDT foi bem mais eficaz que a primeira (p=0,002). Na segunda sessão com uso da PDT a redução total foi bem mais alta que a segunda sessão com a terapia endodôntica convencional (p= ). No total da soma da primeira com a segunda sessão, com a PDT (3,19log) foi bem superior às duas sessões de terapia convencional (p= ). Os resultados sugerem que o uso da PDT adicionado ao tratamento endodôntico convencional leva a uma maior diminuição da carga de bactérias e pode ser uma abordagem adequada para o tratamento de infecções nos canais radiculares. Pinheiro et al. (2008) com o propósito de avaliar a terapia fotodinâmica em dentes decíduos, com polpa necrosada, quantificaram bactérias viáveis, antes e depois da instrumentação e depois do uso da terapia fotodinâmica. Foram preparadas três culturas extraídas do interior dos canais radiculares (n=10): a primeira foi extraída imediatamente após o acesso e localização do canal radicular; a segunda logo após a instrumentação e a terceira depois da terapia fotodinâmica. Esta foi executada com laser de diodo de baixa potência, 4J/cm² de energia, com azul de toluidina. Os resultados (log 10 ) foram submetidos a uma análise descritiva e teste de Wilcoxon. A porcentagem de redução foi submetida ao teste de Mann- Whitney. A instrumentação resultou em uma redução de 82,59% de bactérias viáveis e depois da terapia fotodinâmica a redução microbiana observada foi de 98,37% (P=0,0126). A terapia fotodinâmica é recomendada como terapia coadjuvante para redução microbiana em dentes decíduos com polpa necrosada. Fimple et al. (2008) investigaram os efeitos do azul de metileno em multiespécies de biofilmes de canais radiculares, compreendendo Actinomyces

34 Revisão de Literatura 33 israelii, Fusobacterium nucleatum subespécie nucleatum, Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia nos canais radiculares infectados experimentalmente, de dentes humanos extraídos in vitro. Usando testes de DNA foram detectados quatro tipos de microrganismos nos canais radiculares. A microscopia eletrônica de varredura revelou a presença de biofilmes nos canais radiculares antes da terapia. O sistema de canais radiculares foi preenchido com azul de metileno (25µg/mL) por dez minutos, seguido aplicação de laser em 665nm com energia de 30J/cm². Foi acoplada uma fibra óptica de polimetil metacrilato de 250µm de diâmetro, em um laser de diodo de 665nm, para distribuir a luz uniformemente por 360º. A terapia fotodinâmica reduziu até 80% das unidades formadoras de colônias. Concluiram que a PDT quando otimizada, pode ser coadjuvante efetivo no tratamento endodôntico convencional agindo como um agente antimicrobiano. Fonseca et al. (2008) pesquisaram os efeitos da terapia fotodinâmica em patógenos do sistema de canais radiculares, por meio da avaliação do decréscimo do número de colônias de Enterococcus faecalis em dentes humanos extraídos. Quarenta e seis dentes unirradiculares tiveram seus canais contaminados com a bactéria e incubadas por 48 horas a 35 C. Depois disso, os dentes foram divididos em grupo controle (GC) e um grupo teste (GT). Os 23 dentes do GC não sofreram qualquer intervenção, enquanto que no GT os dentes receberam uma solução de azul de toluidina a 0,0125% por cinco minutos, seguida por irradiação com um laser de diodo de 50mW (Ga-Al-As) no comprimento de onda de 660nm. Amostras bacterianas foram tomadas antes e após a irradiação. Em cada uma das amostras, contou-se o número de unidades formadoras de colônias (UFC). A redução média das UFC foi de 99,9% nos GT, enquanto que no GC um aumento de 2,6% foi observado. Concluíram que a PDT foi efetiva como agente bactericida para o

35 Revisão de Literatura 34 Enterococcus faecalis, em canais radiculares contaminados. Garcez et al. (2010), em estudo in vivo, relatam o efeito antimicrobiano da terapia fotodinâmica, associada ao tratamento endodôntico em pacientes portadores de necrose pulpar infectada por microbiota resistente a uma terapia antibiótica anterior. Foram selecionados: trinta dentes anteriores de 21 pacientes com lesões periapicais que receberam o tratamento endodôntico convencional e antibióticoterapia. As amostras microbiológicas foram tomadas (1) após acessar o canal radicular, (2) após terapia endodôntica, e (3) após PDT. Todos os pacientes tiveram pelo menos um microrganismo resistente a antibióticos. PDT usando chlorin polyethylenimine (e6), como um fotossensibilizador e um laser de diodo, com fonte de luz (P = 40mW, t = 4min, E = 9,6J/cm²). A terapia endodôntica sozinha produziu uma redução significativa no número de espécies microbianas, mas apenas três dentes ficaram livres de bactérias, enquanto que a combinação da terapia endodôntica com PDT eliminou todas as espécies resistentes ao antibiótico e todos os dentes ficaram livres de bactérias. Conclui-se que ao utilizar PDT adicionada ao tratamento endodôntico convencional ocorre uma redução ainda maior da carga microbiana. PDT é um tratamento eficaz para eliminar microorganismos resistentes a múltiplas drogas. Souza et al. (2010) pesquisaram em estudos in vitro os efeitos antibacterianos da terapia fotodinâmica (PDT) com azul de metileno (MB) ou azul de toluidina (TB), (ambos em 15µg/mL), como complemento à instrumentação e irrigação de canais radiculares experimentalmente contaminadas com Enterococcus faecalis. Selecionaram setenta dentes extraídos e contaminaram os canais radiculares com uma cepa endodôntica de Enterococcus faecalis por sete dias, após a contaminação foram preparados com instrumentos de níquel-titânio e irrigados com hipoclorito de

36 Revisão de Literatura 35 sódio a 2,5% ou com cloreto de sódio a 0,85% (NaCl 0,85%) e, em seguida distribuídos aleatoriamente em quatro grupos experimentais: MB/NaOCl (PDT com MB e NaOCl como o irrigante), TB/NaOCl (PDT com TB e NaOCl como o irrigante), MB/NaCl (PDT MB e NaCl) e TB/NaCl (PDT com TB e NaCl ). Antes de aplicar a PDT, o fotossensibilizador permaneceu no canal por dois minutos e depois expostos a luz vermelha, emitida por um laser de diodo durante quatro minutos. Amostras foram tomadas antes e depois da instrumentação/irrigação e seguindo procedimento específicos de PDT para cada grupo, semeados em Agar Mitis salivarius contadas em unidades formadoras de colônias. Independentemente do irrigante utilizado a instrumentação reduziu significativamente a contagem bacteriana em comparação com o valor basal (p<0,001). O hipoclorito de sódio (NaOCl) como irrigante foi significativamente mais eficaz do que o cloreto de sódio e esta diferença persistiu após a PDT, independentemente do fotossensibilizador utilizados (p<0,05). A PDT quer com MB ou TB não aumentou significativamente a desinfecção após o preparo químico-mecânico com NaOCl (p>0,05). Não foram observadas diferenças significativas entre os dois fotossensibilizadores (p>0,05). Os resultados in vitro sugerem que a PDT quer com MB ou TB pode não exercer um efeito complementar significativo ao procedimento instrumentação/irrigação em relação à desinfecção intracanal. É recomendado outros ajustes no protocolo da PDT para aumentar a previsibilidade na eliminação de bactérias, antes da utilização clínica. Pagonis et al. (2010) pesquisaram os efeitos in vitro de nanopartículas carregadas do poli-ácido glicólico lático (PLGA) com o fotossensibilizador azul de metileno (MB) e luz contra Enterococcus faecalis. A captação e distribuição de nanopartículas em suspensão de Enterococcus faecalis, foi investigada por microscopia eletrônica de transmissão (TEM), após incubação com complexo PLGA

37 Revisão de Literatura 36 com partículas coloidal de ouro para 2,5, cinco e dez minutos. Espécies Enterococcus faecalis foram sensibilizados em fase planctônica e infectados experimentalmente em canais radiculares de dentes humanos extraídos com MBcarregados com nanopartículas por dez minutos, seguido pela exposição à luz vermelha com 665nm. As nanopartículas foram encontradas por se concentrarem, principalmente nas paredes celulares de microrganismos em todos os três momentos. O sinergismo da luz e MB carregado com nanopartículas levou a cerca de 2 e 1 log10 de unidades formadoras de colônias (UFC), em fase planctônica e canais radiculares, respectivamente. Em ambos os casos, a média log10 nos níveis de UFC foram significativamente menores que os controles e MB - carregados com nanopartículas sem luz. Concluiram que a utilização de PLGA nanopartículas encapsuladas com drogas fotoativas pode ser um complemento antimicrobiano promissor no tratamento endodôntico. Ng et al. (2011) avaliaram o efeito in vitro da terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT), em dentes humanos infectados. Foram utilizados 52 dentes recém extraídos, com necrose pulpar e associados a radioluscências perirradiculares. Os mesmos foram obtidos de 34 indivíduos, 26 dentes com 49 canais receberam debridamento químico-mecânico (CMD), com 6% de NaOCl e 26 dentes com 52 canais receberam CMD associado à PDT. Para PDT, o sistema de canais radiculares foi preenchido com azul de metileno (MB) na concentração de 50µg/mL por cinco minutos, seguido de exposição à luz vermelha (laser 665nm, 30 J/cm²). O conteúdo dos canais radiculares foi coletado, por meio de lavagem dos canais radiculares e após CMD isolado ou CMD + PDT e foram diluídas em série e cultivados em agar sangue. Frações de sobrevivência foram calculadas por contagem das unidades formadoras de colônias (UFC). A caracterização parcial das

38 Revisão de Literatura 37 espécies encontradas no interior dos canais radiculares após CMD sozinho ou CMD + PDT foi realizada usando testes de DNA de uma amostragem de 39 espécies. Por análise do teste Mantel-Haenszel, (teste Qui-quadrado) o melhor desempenho foi do CMD + PDT superior ao CMD (p=0,026). O CMD + PDT reduziu significativamente a frequência de resultados dos canais positivos em relação ao CMD sozinho (p = 0,0003). Após a aplicação do CMD + PDT, 45 dos 52 canais (86,5%) não apresentavam unidades formadoras de colônias (UFC) em comparação com 24 dos 49 canais (49%) tratados somente com CMD. A redução das unidades formadoras de colônias (UFC) foi semelhante quando os dentes ou os canais foram tratados como entidades independentes. Os níveis de detecção no pós-tratamento para todas as espécies foram significativamente menores para os canais tratados por CMD + PDT do que para aqueles tratados pelo CMD sozinho. As espécies bacterianas no interior dos túbulos dentinários foram detectados em 17 dos 22 (77,3%) e 15 de 29 (51,7%) dos canais no CMD e grupos CMD + PDT, respectivamente (p = 0,034). Baseados nestes dados os autores concluiram que a PDT reduziu significativamente as bactérias residuais no interior do sistema de canais radiculares e se reforçada por melhorias técnicas é uma promessa importante como coadjuvante da terapia endodôntica convencional. Nagayoshi et al (2011) considerando que a terapia fotodinâmica tem sido expandida para uso no tratamento endodôntico. Investigaram os efeitos antimicrobianos da irradiação laser de diodo sobre patógenos endodônticos em lesões periapicais, em modelos in vitro com lesão apical. Nestes modelos foram injetados Enterococcus faecalis em 0,5% de ágar semi-sólido com um fotossensibilizador, na área da lesão periapical. Os efeitos diretos da irradiação com um laser de diodo, bem como o calor produzido pela irradiação sobre a viabilidade

39 Revisão de Literatura 38 dos microorganismos nas lesões foram analisados. Observaram que a viabilidade de Enterococcus faecalis foi significativamente reduzido pela combinação de um agente fotossensibilizador e radiação laser. A temperatura causada pela irradiação subiu, entretanto, não houve efeitos citotóxicos de calor sobre a viabilidade de Enterococcus faecalis. Concluíram que os resultados sugerem que a utilização de um laser de diodo, em combinação com um fotossensibilizador podem ser úteis para o tratamento clínico de dentes com lesões periapicais. Carvalho et al. (2011) afirmam que a PDT tem como desvantagem o fato que os agentes fotossensibilizantes (corantes) possam tingir as estruturas dos dentes, como a coroa por exemplo. Neste estudo avaliaram a eficiência de substâncias químicas na remoção do corante azul de metileno após a PDT nos tratamentos de canal. Tomaram quarenta dentes unirradiculares extraídos e após o preparo do canal foram preenchidos com azul de metileno a 0,01% por cinco minutos e irradiados com laser de diodo com 660nm, 40mW e 9,6J de energia por quatro minutos. Foram divididos em quatro grupos (n=10) de acordo com as substâncias químicas usadas para remover o corante. Grupo 1 = hipoclorito de sódio a 2,5% (NaOCl 2,5%), Grupo 2 = NaOCl 2,5% + Endo-PTC creme, Grupo 3 = álcool etílico a 70% e Grupo 4 = solução salina como controle. As coroas foram seccionadas e fixadas. Fotografias foram tiradas antes da PDT (T0), imediatamente após (T1) e após a remoção do corante (T2). As alterações cromáticas foram avaliadas usando o software Adobe Photoshop e os valores de K foram determinados em quatro pontos fixos de cada coroa. Os valores de K (coloração dental) aumentaram em todos os grupos quando comparado com T0 e T1. A efetividade das substancias testadas em ordem decrescente: G1 (-3,11)>G2 (-2,97)>G3 (-1,28)>G4 (-1,19). Não foram observadas diferenças estatísticas significantes (p<0,05) entre G1 e G2 e também

40 Revisão de Literatura 39 entre G3 e G4. Concluíram que o protocolo para remover corantes fotossensibilizantes deve ser aplicado após a PDT, a fim de minimizar mancha dental. Os protocolos testados neste estudo, usando hipoclorito de sódio 2,5%, associada ou não com Endo-PTC creme, foram eficazes em evitar a coloração do dente causada pelo MB durante PDT. Nunes et al. (2011) avaliaram a eficácia da PDT na redução do Enterococcus faecalis, com e sem o auxílio de uma fibra óptica intracanal. Foram selecionados dentes unirradiculares extraídos, instrumentados, inoculados com Enterococcus faecalis, divididos em seis grupos: um grupo controle (não tratado), um grupo convencionalmente tratado e irrigado com hipoclorito de sódio a 1% (NaOCl a 1,0%) e quatro grupos tratados com PDT. A irradiação com laser de diodo foi realizada com fibra óptica (OF) ou sem fibra óptica intracanal (NOF) utilizando dois diferentes tempos de irradiação: 1min e 30seg (IT90) ou 3min (IT180). As amostras foram coletadas antes e após os procedimentos e os testes para determinar o crescimento das colônias foram determinados (CFU/mL). O resultado mostrou que a maior redução do Enterococcus faecalis foi obtida no grupo que utilizou o NaOCl a 1,0%. PDT também reduziu significativamente o Enterococcus faecalis na seguinte ordem decrescente: OF/IT180, NOF/IT180, OF/IT90 e NOF/IT90, sem diferença estatística significativa entre os grupos. Concluíram que estes resultados sugerem que a PDT foi eficaz contra Enterococcus faecalis, independentemente da utilização de uma fibra óptica intracanal. Silva et al. (2012) estudaram e avaliaram in vivo a resposta dos tecidos apicais e periapicais de dentes de cães com periodontite apical após tratamento endodôntico em sessão única, com e sem terapia fotodinâmica antimicrobiana. Sessenta canais radiculares com periodontite apical experimentalmente induzida

41 Revisão de Literatura 40 foram instrumentados e divididas em quatro grupos. Grupo 1 (n=20, dez dentes/vinte canais) que receberam a PDT, os canais foram obturados e restaurados na mesma sessão. Grupo 2 (n=10, cinco dentes/dez canais) receberam a PDT e foram restaurados sem a obturação dos canais na mesma sessão. Na PDT dos Grupos 1 e 2 um composto fenotiazínico (10mg/mL) foi utilizado como agente fotosenssibilizador por três minutos e irradiado por um minuto com laser de diodo com comprimento de onda de 660nm, 60mW/cm². Grupo3 (n=20, dez dentes/vinte canais) sem PDT os canais foram obturados e restaurados na mesma sessão. Grupo 4 (n=10, cinco dentes/dez canais) sem PDT, restaurados sem obturação dos canais. Os animais foram sacrificados após noventa dias. Os maxilares e mandíbulas foram seccionadas e coradas com hematoxilina-eosina e tricrômico de Mallory e examinado sob microscopia. Apresentaram tecido apical recém mineralizado, infiltrado inflamatório periapical, fina camada do ligamento periodontal apical e reabsorção de tecido mineralizado. A análise microscópica realizada observou o tamanho da lesão periapical e o número de células inflamatórias. Os dados quantitativos foram analisados pelo teste de Kruskal-Wallis e Dunn (Pvalor = 0,05). Os resultados mostraram que nos grupos tratados com PDT, tinham um aumento moderado / grave da região periapical, sem células inflamatórias, neo vascularização e fibrogênese moderada e lesões periapicais menores. Concluíram que embora o fechamento apical por deposição de tecido mineralizado não foi alcançado, a ausência de células inflamatórias, neoangiogênese e fibrogênese moderada na região periapical nos grupos tratados com PDT indicam que este pode ser uma terapia coadjuvante promissora para os procedimentos de limpeza e modelagem no tratamento endodôntico em dentes com periodontite apical em sessão única.

42 Revisão de Literatura AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA Du Tré et al. (2006) desenvolveram uma nova técnica de subtração digital de radiografias intra-orais em série que permitia a detecção de variações sutis nos valores de cinza. As imagens digitais da maxila de um crânio humano seco e de mandíbula de porco fresca foram obtidas por meio de placas de fósforo intraorais foto estimuláveis (Digora FMX, Soredex, Helsínque) com um penetrômetro de alumínio de calibração incorporados a um suporte de filme. As exposições foram feitas com um aparelho de raios X para radiografia intra-oral (Prostyle Planmeca, Intra, Helsínque). Durante o teste piloto, parâmetros foram adaptados para alcançar um contraste ideal. As exposições foram repetidas em intervalos de uma semana para determinar o desenvolvimento da confiabilidade do teste-reteste. Após os testes in vitro e in vivo, a técnica de exposição e os softwares desenvolvidos foram utilizados para avaliar a sua aplicabilidade em um caso clínico piloto. Apesar dos parâmetros de configurações permanecerem estáveis durante os estudos in vitro, as exposições clínicas resultaram em imagens digitais não-lineares, assim, não é facilmente apropriado para aquisição de dados e comparação das regiões de interesse. Para permitir uma análise mais aprofundada,o processamento da imagem foi realizado utilizando o software de auto-desenvolvimento para linearização semiautomatizada e o contraste de normalização otimizado. Este tratamento aumentou significativamente a quantização precisa da densidade maxilar e a avaliação de mudanças sutis de densidade óssea, em regiões de interesse arbitrariamente selecionadas nas exposições in vivo. A aplicabilidade clínica da técnica é demonstrada em um caso piloto. Foi demonstrado que desvios densitométricos

43 Revisão de Literatura 42 podem ser detectados em minutos. A técnica atual e processamento de imagem podem permitir a quantificação da densidade do osso maxilar. Carvalho et al. (2007) nesse estudo tiveram como objetivo descrever uma nova técnica usando o software Adobe Photoshop CS (San Jose, CA) de análise de imagem radiográfica para avaliar as mudanças de lesões periapicais crônicas após o tratamento do canal radicular por subtração radiográfica digital. Treze dentes humanos anteriores superiores com necrose pulpar e imagem radiográfica de lesão periapical crônica foram endodônticamente tratados e radiografados aos zero, dois, quatro e seis meses após o tratamento do canal radicular usando um suporte de filme. Os filmes radiográficos foram automaticamente desenvolvidos e digitalizados. As imagens radiográficas tomadas aos zero, dois, quatro e seis meses meses após o tratamento de canal foram submetidos a subtração digital em pares (zero e dois meses, dois e quatro meses e quatro e seis meses) usando a barra de ferramentas "imagem, cálculo, "subtrair" e "documento novo" do software Adobe Photoshop CS de análise de imagem. As imagens resultantes mostraram áreas de cura periapical em todos os casos. De acordo com essa metodologia, a cura ou a expansão das lesões periapicais pode ser avaliada por meio de subtracção radiográfica digital usando o software Adobe Photoshop CS. Carnevalli et al. (2010) avaliaram o resultado final do clareamento exógeno utilizando-se fotografia digital. Trinta pacientes tratados com clareamento exógeno foram submetidos à fotografia digital antes e após o clareamento para verificar a alteração na cor dos dentes. As imagens foram avaliadas por um programa de computador (Adobe Photoshop LE ), utilizando-se o Sistema RGBK. A média de K (preto = 100% e branco = 0%) variou em 15%, o que demonstrou clareamento dos dentes. Concluiram que a fotografia digital pode ser utilizada como meio de

44 Revisão de Literatura 43 avaliação do resultado do clareamento exógeno. Com vistas avaliar a pigmentação das coroas pelo corante Carvalho et al. (2011) salientam que as coroas seccionadas foram fixadas e fotografadas antes da utilização da PDT (T0), imediatamente após (T1) e após a remoção do corante (T2). As alterações cromáticas foram avaliadas usando o software Adobe Photoshop e os valores de K foram determinados em quatro pontos fixos de cada coroa. Os valores de K (coloração dental) aumentaram em todos os grupos quando comparado com T0 et1. A efetividade das substâncias testadas em ordem decrescente: G1 (- 3,11)>G2 (-2,97)>G3 (-1,28)>G4 (-1,19). Não foram observadas diferenças estatísticas significantes (p<0,05) entre G1 e G2 e também entre G3 e G4. Concluíram que o protocolo para remover corantes fotossensibilizantes deve ser aplicado após a PDT, a fim de minimizar mancha dental. Os protocolos testados neste estudo, usando hipoclorito de sódio 2,5%, associada ou não com creme de Endo-PTC, foram eficazes em evitar a coloração do dente causada pelo MB durante PDT.

45 44 3 PROPOSIÇÃO O propósito deste estudo foi analisar in vivo, por meio da análise radiográfica, os efeitos da terapia fotodinâmica, como coadjuvante do tratamento endodôntico em sessão única, na reparação de dentes com lesões periapicais.

46 45 4 MATERIAL E MÉTODO Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos da Universidade de Taubaté, protocolo CEP/UNITAU Nº 364/11 (Anexo A). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). Foram selecionados trinta pacientes com idade entre 21 e 68 anos e divididos em 2 grupos de 15 (G1 e G2) todos com necessidade de tratamento endodôntico e os mesmos obedeceram aos seguintes critérios: Como critério de inclusão escolheram-se pacientes adultos sem idade delimitada de ambos os gêneros; dentes unirradiculares ou multirradiculares com diagnóstico clínico e radiográfico de necrose pulpar em fase crônica e com lesão periapical; dentes sem tratamento endodôntico prévio ou em andamento; dentes com ápices totalmente fechados; pacientes gozando de boa saúde geral e que não estivessem fazendo uso de medicação sistêmica. As imagens radiográficas foram obtidas com auxílio de um suporte de filme (Indusbello ; Indústria de Instrumentos Odontológicos Ltda, Londrina, Paraná, Brasil). O suporte do filme foi estabilizado, com uma mordida em um bloco de silicone adicional (Record ; Harry J. Bosworth Company, Skokie, IL, USA) para padronizar a geometria da imagem durante o período de tratamento e análise de cada paciente (Figura 1). O ângulo vertical permanecerá o mesmo, individualizado de acordo com o paciente e ângulo horizontal foi zero. A distância foco-objeto foi de trinta centímetros e filme-objeto de dois centímetros. Para assegurar a reprodutibilidade da posição do filme nas consultas seguintes, os registros de mordida de silicone foram desinfectados por imersão em

47 Material e Método 46 solução de hipoclorito de sódio a 5,25% por trinta segundos, lavados em água, embrulhado em folhas de plástico, identificado com o nome do paciente e armazenados na geladeira a 5ºC. A radiografia teve por finalidade, além de determinar a presença de lesão periapical, avaliar a anatomia da câmara pulpar e radicular o que ajudou no planejamento inicial da terapia que foi executada (Benfica e Silva et al., 2010). Figura 1 - Suporte estabilizador do filme com registro de mordida Todas as radiografias foram realizadas com filme periapical (Ektaspeed, Eastman Kodak Company, Rochester, NY, EUA) com um dispositivo de raios-x Heliodent (Siemens, Benshein, Alemanha) a 70kVp, 10mA, e 0,20 segundos, tempo de exposição para incisivos inferiores e tempo de 0,25 segundos - exposição ao outros dentes. Os filmes expostos foram desenvolvidos em um processador automático de filme (A/T 2000 XR; Air Techniques, Hicksville, NY, EUA) com tempo de 5min e 30s de seco-a-seco. Após a seleção de acordo com o protocolo de tratamento endodôntico, os

48 Material e Método 47 pacientes foram divididos em dois grupos( n=15): Grupo 1 (G1) - foi realizado o tratamento endodôntico em sessão única: preparo químico cirúrgico e obturação dos canais radiculares. Grupo 2 (G2) - foi realizado o tratamento endodôntico em sessão única, associado à terapia fotodinâmica (PDT). Na sequência foi realizado o isolamento absoluto com Lençol de borracha e assepsia do dique e coroa dental (quando existia) com 5mL de solução de clorexidina a 2%. Em seguida, procedeu-se o acesso cirúrgico à câmara pulpar com brocas esféricas diamantadas e hipoclorito de sódio a 1,0% (Fórmula & Ação, São Paulo, Brasil) e o preparo do terço cervical com brocas Gates-Glidden números 1, 2 e 3 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Switzerland). O sistema de canais foi explorado (cateterismo) com limas tipo K #10 e #15 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Switzerland), com diâmetros compatíveis com a a anatomia do canal sempre respeitando a particularidade anatômica de cada elemento dental, após isto foi realizado o esvaziamento do conteúdo séptico. Depois do esvaziamento do canal, estabeleceu-se a odontometria de forma eletrônica com o aparelho Root ZX (J. Morita MFG. CORP., Kyoto, Japan) para determinação do comprimento de trabalho ficando o mesmo 1,0mm aquém do limite cemento-dentina-canal e executou-se o preparo químico-cirúrgico com o uso de instrumentos rotatórios Protaper NiTi instruments (Dentsply Maillefer, Tulsa, OK,USA) e substâncias químicas hipoclorito de sódio (NaOCl) a 1,0% e o Creme Endo-PTC (Biodinâmica, Paraná). Lembrando que em todos os casos, antes do preparo químico-cirúrgico foi executado o debridamento do foramen apical com limas manuais tipo K #15. Após cada instrumento foi usado 5,0mL de hipoclorito de sódio a 1,0% utilizando agulhas 30-G Navi Tip (Ultradent, South Jordan, UT) para irrigação e limpeza de cada canal.

49 Material e Método 48 Procedido o preparo químico cirúrgico o canal foi seco com cones de papel absorventes estéreis (Dentsply Latin America, Petrópolis, Brasil) e foi realizada a irrigação do canal com 2,0mL de um agente quelante, ou seja, solução de Ácido Etileno-Diamino-Tetracético a 17% (EDTA) (Fórmula & Ação, São Paulo, Brasil). A solução foi agitada durante três minutos com lima tipo K #20 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Switzerland). Isto posto, cada canal foi irrigado com 5,0mL de NaOCl a 1,0% para remoção do agente quelante e os mesmos foram secos com pontas de papel, para em seguida receber a obturação final. Após a realização do preparo químico-cirúrgico, procedeu-se a secagem dos canais com cones de papel absorventes estéreis e o seu preenchimento com o corante azul de metileno a 0,01% (Farmácia Fórmula & Ação, São Paulo, Brasil). Antes, porém, os cones de papel absorvente foram levados no interior dos canais radiculares deixados aí no comprimento de trabalho, para, a seguir, injetar o corante azul de metileno valendo-se de agulha 30-G Navi Tip acoplada a uma seringa plástica descartável (Figura 2). Figura 2 Cones de papel e azul de metileno

50 Material e Método 49 Após isso, o corante permaneceu durante cinco minutos, conhecido como período ou tempo de pré-irradiação (Figura 3). Em seguida, os canais foram irradiados com laser de diodo de baixa potência Thera Lase (DMC Equipamentos Ltda, São Carlos, São Paulo, Brasil) com comprimento de onda de 685nm, 100mW, 320J/cm² por três minutos (Figura 4). O sistema de entrega da luz laser foi realizado com a ponta da peça de mão diretamente posicionada na entrada do canal radicular. (Figura 5). Após isso foi realizado a irrigação com hipoclorito de sódio a 1,0% e aspiração com cânulas de sucção, para a remoção do corante que estavam no interior do sistema de canais e então foi selado a entrada dos mesmos com o cimento provisório IRM (Dentsply Latin America, Petrópolis, Brasil) para que a coroa recebesse a irrigação final com hipoclorito de sódio a 2,5% adicionado de Endo- PTC, com o objetivo da remoção total do corante (MB) das paredes da mesma (Carvalho et al., 2011). A seguir fez-se então a secagem do canal para obturação final. Figura 3 Azul de metileno na pré-irradiação

51 Material e Método 50 Figura 4 Aparelho de laser (lado esquerdo) e configuração da irradiação (lado direito) Figura 5 - Peça de mão de entrega do laser (lado esquerdo) e aplicação do laser (lado direito) Em continuidade foi realizada a obturação do canal radicular pela técnica de condensação termoplastificada Híbrida de Tagger, com cones de guta percha principal e acessórios (Dentsply Latin America, Petrópolis, Brasil) e cimento endodôntico AH Plus (Dentsply Latin America, Petrópolis, Brasil). Após finalizada a

52 Material e Método 51 obturação do sistema de canais radiculares, foi realizada a radiografia final. Para a avaliação da reparação das lesões periapicais foram utilizadas as radiografias periapicais anteriormente tomadas e armazenadas em arquivo antes do tratamento endodôntico e aquelas após 180 dias da obturação do sistema de canais. As radiografias foram digitalizadas com uso do scanner de transparência do DSR software (Electro Medical Systems, Nyon, Suíça) com uma resolução de 400 dpi. As imagens resultantes foram salvas em arquivos de formato TIFF sem compressão e com 440x580 pixels e 249kb. O reparo das lesões periapicais foi avaliado por meio do software Adobe Photoshop CS 5.1 de 64 Bit (Adobe Systems Incorporated, San Jose, CA, USA) por meio de leitura dos valores de K das imagens. A variação da neoformação óssea, considerado reparação da região perirradicular (preto, branco e tons intermediários de cinza) foi avaliada pelos valores de K (Black). O valor de K em 100% corresponde ao preto, em 0% corresponde ao branco e os valores intermediários aos 256 tons de cinza. A seguir, as imagens anteriormente arquivadas foram transferidas para a área de trabalho do software Adobe Photoshop CS 5.1 e em continuidade foram prédefinidos dez pontos nas radiografias de diagnóstico (Figura 6) sobre a área radiolúcida que contém a lesão periapical do ponto de vista radiográfico, com a ferramenta "Conta-gotas" (Eyedropper Tool) foi realizada as leituras para determinar os valores de K em cada ponto nas radiografias. Esses valores de K que foram informados pelo quadro de cores (Color), configurado para leitura de "escala de tons de cinza" (Grayscale Slider) servindo esses valores de referência para a comparação das imagens após 180 dias (Figura 7). Decorridos 180 dias da conclusão do tratamento endodôntico foi realizado exame radiográfico de proservação e nesta radiografia a qual foi transferida para

53 Material e Método 52 área de trabalho do software Adobe Photoshop CS 5.1 realizou-se a seguir a transferência dos dez pontos que foram pré-definidos anteriormente na radiografia inicial. Efetivando-se assim a segunda leitura dos valores de K para verificação de possível reparação da área de cicatrização óssea periapical (Figura 8) e (Figura 9). Figura 6 - Marcação de dez pontos e leitura dos valores de K na radiografia de diagnóstico sobre a área radiolúcida que contém a lesão periapical Figura 7 Quadro de cores para informar os valores médios de K

54 Material e Método 53 Figura 8 Leitura dos valores de K na área de cicatrização óssea após 180 dias do tratamento endodôntico, nos pontos pré definidos anteriormente Figura 9 Leitura dos valores de K antes e depois do tratamento endodôntico De posse de todos valores de K obtidos nas radiografias iniciais e após 180