TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EM ENDODONTIA NÃO-CIRÚRGICA. Eliziário Vitoriano, DDS, M.Sc

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1 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EM ENDODONTIA NÃO-CIRÚRGICA Eliziário Vitoriano, DDS, M.Sc

2 Terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia não-cirúrgica 1ª Edição Fortaleza Eliziário Vitoriano de Araújo Neto Junior 2017

3 Dados Internacionais de Catalogação na Fonte V828t Vitoriano de Araújo Neto Junior, Eliziário. Terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia não-cirúrgica [livro eletrônico] / Eliziário Vitoriano de Araújo Neto Junior E-Book. 112 p. : il. color. ISBN Endondontia Não-Cirúrgica. 2. Laserterapia. 3. Terapia Fotodinâmica. 4. Fotosensibilizadores. 5. Endodontia. I. Título CDD

4 A Deus. À minha esposa, Gabriela. Aos meus pais, Eliziário e Eloneuda. À minha irmã, Larissa. Com amor e carinho, dedico.

5 Assim diz o Senhor: Não se glorie o sábio na sua sabedoria, nem se glorie o forte na sua força; não se glorie o rico nas suas riquezas, mas o que se gloriar, glorie-se nisto: em me entender e me conhecer, que eu sou o Senhor, que faço beneficência, juízo e justiça na terra; porque destas coisas me agrado, diz o Senhor Jeremias 9: 23-24

6 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS...vii PREFÁCIO... ix OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA O LEITOR... xi LISTA DE TABELAS... xiii LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS... xiv INTRODUÇÃO... 1 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA E FOTOSSENSIBILIZADORES... 4 Azul de Metileno... 4 Azul de Toluidina Cloro Polietilenimina Curcumina Indocianina Verde Quitosana Rosa Bengala Verde Malaquita ,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorina Fucsina PERSPECTIVAS E CONCLUSÕES REFERÊNCIAS v

7 APÊNDICE I APÊNDICE II vi

8 AGRADECIMENTOS Ao SENHOR JESUS CRISTO, pelo dom gratuito da vida e por sua Eterna e Gloriosa Salvação, que um dia me foi apresentada de graça. Aos meus pais Eliziário Vitoriano de Araújo Neto e Maria Eloneuda Albuquerque Oliveira Vitoriano, e irmã Larissa Albuquerque Oliveira Vitoriano, por todo amor, carinho e confiança inabalável durante todos estes anos, indispensáveis para a minha existência. À minha esposa Gabriela Souza Veloso Vitoriano por todo amor, incentivo, paciência nos momentos de ausência, dedicação, companheirismo e amparo, sem os quais jamais poderei viver. Ao meu orientador e amigo Prof. Dr. Nilton Vivacqua Gomes, por sua inteligência, sabedoria, companheirismo, paciência e dedicação ao ensino, coisas que jamais dispensarei em minha futura carreira como Endodontista. Aos meus amigos do curso de Especialização em Endodontia, Ariel Arrais, Diego Gibson, Naíra Cid, Nicole Fialos, Rodrigo Nunes, Tiago Nepomuceno, Mara Gleyce e Pedro Pessoa pelas reflexões, críticas, sugestões e principalmente pela amizade. Aos meus irmãos e amigos em Cristo Jesus da Igreja Cristã Maranata, pelo amor fraterno, vida de oração e companheirismo nesta jornada de Fé rumo ao prêmio da soberana vocação em Cristo Jesus. A estes, todo o meu amor e apreço. vii

9 A todos os professores do Curso de Especialização em Endodontia da Associação Brasileira de Odontologia, Seção Ceará, a saber, Prof. Dr. Elilton Pinheiro Cavalcante Junior, Prof. Ms Antônio Sérgio Teixeira Menezes, Prof Dr. Bruno Carvalho Vasconcelos e Prof. Dr. Nilton Vivacqua Gomes pela convivência, amizades, conselhos, admoestações e pelos ensinamentos durante todo o curso. À Associação Brasileira de Odontologia, Secção Ceará, na pessoa do Presidente José Emilson Motta Barros de Oliveira Junior. viii

10 PREFÁCIO O livro Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana em Endodontia Não Cirúrgica fornece uma visão ampla desse assunto, de forma acessível, clara e criteriosa, sendo uma valiosa referência para clínicos e pesquisadores da Odontologia. A obra traduz a dedicação e comprometimento do autor, Prof. Eliziário Vitoriano, em transmitir seus conhecimentos adquiridos ao longo dos últimos anos, na certeza de que esse compartilhamento de informações pode gerar valores na vida de outros profissionais, não apenas os especialistas em Endodontia, mas os da Odontologia como um todo. Prefaciar esta obra é uma grande honra. Saber que um encontro que ocorreu em 2015, no Laboratório Especial de Laser em Odontologia (de LELO) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, durante o curso de Habilitação de Lasers em Odontologia, contribuiu para a geração de frutos no âmbito profissional do autor, tem um grande valor. Valor esse que aumenta quando considero a amizade e relação de confiança que construímos ao longo desses últimos anos. Parabenizo o autor e amigo, Prof. Eliziário Vitoriano, pelo seu perfil sempre inovador e empreendedor. Que o seu caminho seja grandemente abençoado por Deus e que esta obra impacte a vida pessoal e profissional de muitos colegas da Odontologia. Sucesso! Patricia M. De Freitas ix

11 Professora Associada do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Vice-Coordenadora do Laboratório Especial de Laser em Odontologia (de LELO) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Editora do Livro Laser in Dentistry: A Guide for Clinical Practice (Ed. Wiley-Blackwell) x

12 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES PARA O LEITOR Esta obra foi fruto de um período muito feliz de minha vida. Foi concebida durante a minha especialização em Endodontia, entre os anos de 2014 e 2017, na Associação Brasileira de Odontologia, Seção Ceará, na capital Fortaleza. O objetivo deste livro é dar a você, leitor, uma visão crítica e panorâmica do atual estado da arte da terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia não-cirúrgica, ou seja, aquela realizada exclusivamente para tratamentos endodônticos convencionais de primeira vez ou retratamentos. A inspiração e a esmagadora quantidade de informação contida neste livro provieram de uma revisão de literatura que eu mesmo conduzi e apresentei como monografia de finalização de curso, sob a orientação do brilhante Professor Nilton Vivacqua Gomes, cujos ensinamentos e legado certamente levarei para toda minha carreira acadêmica e profissional. A pesquisa foi conduzida entre os meses de novembro de 2016 e junho de 2017, para a qual reuni 411 artigos que tratavam sobre o tema. Após exaustiva leitura e análise dos artigos, separei um total de 93 que cumpriam com a metodologia para inclusão dos estudos e revisão de literatura. Foi exatamente destes 93 estudos que este livro teve origem. Nesta obra, você irá encontrar, em primeiro lugar, uma parte introdutória, com conceitos básicos e elementares a respeito da terapia fotodinâmica antimicrobiana. Em seguida, virá a parte mais extensa e científica da leitura, onde apresentarei o atual estado da arte do tema, xi

13 subdividido entre os diversos tipos de fotossensibilizadores para realização da técnica. Apresentarei também as perspectivas e conclusões dos principais achados da minha pesquisa bibliográfica, onde me permitirei fazer alguns comentários sobre o que penso sobre o rumo que a pesquisa em terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia deve tomar daqui em diante. Finalmente, e não menos importante, dois apêndices: o primeiro para apresentar as tabelas dos principais resultados das variáveis estudadas em minha revisão de literatura. O segundo, apresento uma sugestão de protocolo para realização da técnica em sua clínica, consultório ou faculdade, com fotos variadas do meu acervo pessoal. Espero que você desfrute da leitura como eu desfrutei de prepará-la para você. Bons estudos! Eliziário Vitoriano, DDS, Ms.C xii

14 LISTA DE TABELAS Tabela 01 Tabela 02 Tabela 03 Tabela 04 Tabela 05 Tabela 06 Tabela 07 Tabela 08 Tabela 09 Tabela 10 Tabela 11 Frequências e porcentagens dos tipos de publicação dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos tipos de fotossensibilizadores dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos tipos de fonte de luz dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos tipos de comprimento de onda dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos valores de potência de saída dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos valores de densidade de energia dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos valores de energia total dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos tempos de préirradiação dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens do uso de fibra óptica intraconduto dentre os artigos selecionados. Frequências e porcentagens dos tempos de aplicação da energia irradiante dentre os artigos selecionados Frequências e porcentagens dos resultados relacionado a aplicação da apdt dentre os artigos publicados xiii

15 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS µg/ml Micrograma/mililitro µm Micrómetro µm Micromolar µm/ml Micromolar/mililitro AM Azul de Metileno AM/AT Azul de Metileno/Azul de Toluidina AM/PLGA Azul de Metileno modificado por nanoparticulas de poli(ácido lático-co-ácido glicólico) AM/QUI Azul de Metileno/Quitosana AM/RB Azul de Metileno/Rosa Bengala AM/RB/QUI Azul de Metileno/Rosa Bengala/Quitosana AM/VM Azul de Metileno/Verde Malaquita apdt Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana AT Azul de Toluidina AT/Fuc Azul de Toluidina/Fucsina CHX Clorexidina FS Fotossensibilizadores Fuc Fucsina Ga-Al-As Gálio-Alumínio-Arsênico IV Indocianina Verde J Joules (unidade internacional de energia) J/cm2 Unidade de densidade de energia ou fluência mg/ml Miligrama/mililitro mm Milímetros mthpc 5,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorina mw Unidade alternativa de potência mw/cm2 Unidade de densidade de potência NaCl Soro fisiológico NaOCl Hipoclorito de sódio PLGA poli(ácido lático-co-ácido glicólico) xiv

16 QUI RB SCR VM W Quitosana Rosa bengala Sistema de Condutos Radiculares Verde malaquita Watt (unidade internacional de potência) xv

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18 INTRODUÇÃO Há um certo consenso na literatura endodôntica quanto ao desafio que representa dominar a anatomia do Sistema de Condutos Radiculares (SCR), em especial porque quando se trata de infecção endodôntica, comumente as bactérias e outros microrganismos se valem da alta complexidade anatômica para sobreviver e desta forma provocar os tão temidos insucessos endodônticos. As complexidades anatômicas por si só não constituem mais um problema, já que a Odontologia moderna dispõe, hoje em dia, de tecnologia em termos de imaginologia (por exemplo, micro tomografias 3D) que permitem ao clínico geral e especialista em Endodontia conhecer muito bem as complexidades anatômicas individuais de um caso clínico em particular (GAO, 2016). Para melhor enfrentar os microrganismos causadores da infecção endodôntica, algumas estratégias têm sido empregadas ao longo dos últimos anos com algum sucesso e aceitação entre os clínicos, como é o caso da irrigação ultrassônica passiva (do inglês PUI, passive ultrasonic irrigation). Esta técnica consiste na agitação ultrassônica de um determinado irrigante dentro do SCR, com o objetivo de aumentar a pressão do líquido e promover a sua entrada em áreas de complexidades anatômicas onde normalmente o instrumento manual ou rotatório não penetraria, como é o caso das reentrâncias, istmos, deltas apicais e condutos laterais (GUERREIRO-TANOMARU et al, 2015; ALKAHTANI; AL KHUDHAIRI; ANIL, 2014). 1

19 Não obstante ser uma técnica de larga aceitação, como já fora dito, ainda há uma porcentagem de microrganismos que resistem a este mecanismo de limpeza, podendo estes mais tarde serem os causadores do insucesso endodôntico em determinados casos. Na busca por técnicas mais capazes de eliminar bactérias do interior do SCR, surge a Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (apdt), que consiste em uma opção a qual permite a descontaminação de um variado número de microrganismos, desde protozoários, fungos, vírus e bactérias, sendo considerada uma técnica que atua como um antimicrobiano de largo espectro, efetivamente contra espécies gram positivas e gram negativas (CHINIFORUSH et al, 2015). A apdt consiste basicamente de três elementos: Fotossensibilizador (FS), uma fonte de luz coerente ou não coerente e oxigênio do meio ambiente. Ao corar a superfície de um microrganismo com um FS para em seguida ativar esta substância com uma fonte de luz externa, cria-se um verdadeiro circuito elétrico, onde o FS cora, por exemplo, a parede bacteriana com cargas positivas, permitindo uma ligação ao componente aniônico da membrana celular de ditas bactérias (SIDDIQUI; AWAN; JAVED, 2013). Para que um circuito elétrico funcione adequadamente se faz necessária a energia que, neste caso, pode ser desde um diodo emissor de luz (LED), luz LASER ou mesmo uma fonte de luz não coerente. A escolha da fonte de luz irá depender da cor do FS, pois para cada FS há uma fonte de luz mais adequada de acordo com o comprimento de onda da luz emitida. Ao entregar energia irradiante a uma superfície corada por um FS, sucede uma verdadeira cascata de 2

20 transferência de elétrons, formação de radicais livres e produção de oxigênio singleto (CHINIFORUSH et al, 2016). Ditas reações são as responsáveis pela desnaturação dos componentes protéicos e lipídicos das paredes bacterianas, promovendo o seu rompimento, exposição do conteúdo intracelular e finalmente, provocando morte celular por necrose e/ou apoptose. A apdt tem sido utilizada com algum sucesso há pouco mais de uma década na Endodontia (HOLLIDAY, 2015; SIQUEIRA; RÔÇAS, 2011). Até o presente, a comunidade científica tem promovido esforços para entender quais são os melhores parâmetros da fonte de luz empregada, qual o FS mais adequado, que tipo e uso de fibra óptica intraconduto para entregar energia irradiante, dentre outras questões relevantes. Tendo exposto a temática até o presente, daqui em diante, apresentaremos o que a literatura aborda a respeito desta questão e quais são os principais estudos laboratoriais e clínicos sobre o tema, os principais FS utilizados, protocolos clínicos, parâmetros do aparelho emissor de luz empregado, potência e uso de fibra óptica intraconduto. 3

21 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA E FOTOSSENSIBILIZADORES Azul de Metileno De 93 artigos identificados como relevantes na literatura a respeito de terapia fotodinâmica antimicrobiana em endodontia não-cirúrgica, 38 trataram sobre a utilização de Azul de Metileno (AM) como FS para realização de apdt, equivalente a 41,9% dos estudos. O AM tem sido utilizado há quase 9 anos décadas na Medicina, aplicado basicamente como um corante para detecção de lesões pré-malignas e como um corante marcador para cirurgias. O AM também é conhecido por possuir cargas positivas e baixo peso molecular, características que lhe conferem a capacidade de atravessar a membrana celular de bactérias gram negativas. Ditas cargas positivas são capazes de interagir com grupos aniônicos das bactérias gram negativas, resultando na produção de dímeros de AM, que acabam por contribuir no processo de dano fotodinâmico (NG et al., 2011). Albino et al (2017), em um recente estudo in vitro, tiveram por objetivo avaliar e comparar a efetividade de diversos protocolos de descontaminação final contra Enterococcus faecalis e sua influência na força de adesão entre os materiais obturadores (nesta ocasião, AH Plus) e a parede dentinária. Não houve diferenças apreciáveis entre os grupos, embora a maior redução na contagem de microrganismos tenha sido no grupo da Clorexidina 2% e QMix. A apdt atingiu valores muito semelhantes de descontaminação quando 4

22 comparada ao restante dos grupos de estudo. Nenhum dos protocolos de descontaminação interferiu nas propriedades adesivas do cimento AH Plus. Figueiredo et al. (2014) se propuseram a avaliar se há descoloração da estrutura dentária após a realização de apdt e determinar a eficácia de um protocolo para remoção do FS. Os autores chegaram à conclusão de que tanto o AM quanto o AT descoloriram a estrutura dental, sendo que o AT mostrou uma maior descoloração, provavelmente pelo seu baixo peso molecular, o que o permite penetrar mais profundamente na estrutura dentária. Os grupos experimentais com tempo de préirradiação de 10 minutos apresentaram maior componente de descoloração que os grupos de 5 minutos. Nesse trabalho, também foi possível verificar a eficácia do protocolo de remoção do corante através do creme EndoPTC e hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%. Essa combinação conseguiu alcançar valores de cor bem próximos àqueles anteriores a realização do apdt. Um estudo in vivo (ASNAASHARI et al., 2016) foi realizado a fim de comparar a eficácia antibacteriana para verificar a redução bacteriana da microflora, presente em retratamentos endodônticos, utilizando laser de diodo à 810 nm de comprimento de onda e apdt. No primeiro grupo de estudo, utilizou-se apdt com AM e no segundo grupo apenas a irradiação com laser de diodo. Como resultados, os autores observaram uma significativa redução da contagem de microrganismos em ambos os grupos, com apdt e apenas com irradiação com laser de diodo em comprimento de onda infravermelho. O que chamou a atenção dos autores neste trabalho foi o fato dos resultados entre apdt e apenas a irradiação terem sido 5

23 semelhantes, uma vez que os efeitos antibacterianos da luz laser são significativamente menores quando comparados aos efeitos completos entre a ativação do corante pela luz laser em ambientes com oxigênio disponível. Considerando o fato que a primeira amostra microbiológica foi obtida após a desobstrução e término do preparo químico-mecânico, houve dúvida se o grupo que recebeu apenas irradiação da luz laser tenha sido um mero placebo, ou se o grupo com apdt não foi capaz de incrementar o suficiente a descontaminação já alcançada previamente com o preparo químico-mecânico convencional. Em um estudo clínico não controlado (ASNAASHARI; HOMAYUNI; PAYMANPOUR, 2016), avaliou-se o efeito adicional da apdt em bactérias intracondutos em dentes com necessidade de retratamento endodôntico. Trinta dentes unirradiculares de 27 pacientes foram incluídos no estudo, todos com necessidade de retratamento endodôntico e portadores de lesões periapicais. As amostras microbiológicas foram programadas para serem coletadas em três momentos: após alcançada patência do conduto, preparo químico-mecânico e apdt. Um laser de diodo com 1 W de potência e 665 nm de comprimento de onda foi utilizado para este propósito, com uma fibra óptica intraconduto acoplada de 300 µm. O FS AM na concentração de 50 mg/ml foi o corante de escolha, havendo sido deixado em contato com as paredes dos condutos radiculares por 120 segundos. O tempo de aplicação da energia irradiante foi de 240 segundos por conduto, realizando movimentos circulares do ápice a coroa com o objetivo de promover difusão da luz em todos os sentidos do conduto, entregando um total de 9,6 J de energia. 6

24 Como resultados, na primeira amostra, todos os dentes apresentaram contagem de bactérias no interior dos condutos (100%). Após o preparo químico-mecânico, 24 dentes (80%) não apresentaram contagem de bactérias detectáveis, permanecendo com 6 dentes (20%) com contagens positivas. Após a suplementação com apdt, a terceira amostra elevou o número de dentes com contagem negativa de bactérias para 28 (93,3%), permanecendo apenas dois dentes (6,7%) com contagens positivas. Os autores concluíram que, se estes resultados apresentados puderem ser reproduzidos por futuros trabalhos clínicos randomizados bem controlados, a apdt poderia se tornar uma terapia adjuvante promissora para promover desinfecção adicional a terapia convencional, especialmente em casos de insucesso do primeiro tratamento endodôntico. Em um estudo in vitro (BAGO et al., 2013), foram avaliados os corantes AM e AT, com o objetivo de verificar os efeitos antimicrobianos da irradiação com laser de diodo, apdt, irrigação convencional e agitada sonicamente de NaOCl 2,5% em biofilmes de Enterococcus faecalis. Os grupos de estudos foram definidos da seguinte maneira: (a) Grupo 1: irrigação de 5ml de solução de NaOCl 2,5% por 60 segundos; (b) Grupo 2: 5 ml de solução de NaOCl 2,5% por 30 segundos seguido de outros 30 segundos da mesma solução agitada sonicamente com EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA); 7

25 (c) Grupo 3: irradiação com laser de alta potência (975 nm de comprimento de onda, 2 W de potência máxima, com fibra óptica posicionada) no modo pulsado por 20 segundos, repetindo três vezes em intervalos de 10 segundos entre cada um dos ciclos; (d) Grupo 4: apdt com laser de (660 nm de comprimento de onda e 100 mw de potência) e AT (FS) preenchendo até a entrada dos condutos, tempo de pré-irradiação do FS definido em 60 segundos, sistema de entrega da luz irradiante com fibra óptica intraconduto até 1mm aquém do comprimento de trabalho realizando movimentos espirais de apical a coronal pelo tempo de 60 segundos; (e) Grupo 5: apdt com laser de diodo e AM preenchendo até a entrada dos condutos, tempo de pré-irradiação do FS de 120 segundos, com tempo de aplicação de 60 segundos, entregando a energia irradiante por meio de fibra óptica intraconduto. Como controle positivo, os condutos foram preenchidos com solução salina estéril à 0,85% por 60 segundos. Como resultados, todos os grupos experimentais demonstraram capacidade satisfatória de promover descontaminação nos condutos infectados com Enterococcus faecalis. Em relação a apdt, todos os sistemas estudados neste trabalho foram igualmente mais eficazes que a irrigação apenas com NaOCl 2,5%. 8

26 Resultado semelhante foi observado com a ativação sônica do NaOCL 2,5%, que apresentou resultados equivalentes a ambos os sistemas de apdt. O laser de alta potência e a irrigação isolada de NaOCl 2,5% foram igualmente eficazes, mas não superiores aos sistemas de apdt e a ativação sônica do NaOCl. Os autores concluíram que os sistemas de apdt, assim como a ativação sônica do NaOCl, foram mais eficazes na redução da contagem de E. faecalis que os outros sistemas de desinfecção estudados. Em outro estudo, de Bago et al. (2016), o objetivo foi avaliar e comparar a capacidade de desinfecção e efeitos antimicrobianos da apdt com AM, laser de alta potência (Nd:YAG) e solução de QMix. Os modelos de estudos consistiram de 65 discos de dentina, que foram inoculados com E. faecalis. O protocolo de apdt consistiu de laser de diodo (660 nm de comprimento de onda e 100 mw de potência) e AM, no qual este FS foi mantido em contato com os discos de dentina por 120 segundos como tempo de pré-irradiação, seguidos de 60 segundos de irradiação propriamente dita com auxílio de fibra óptica, o que equivale a uma densidade de energia de 31,58 J/cm 2. O grupo de Nd:YAG utilizou os seguintes parâmetros de irradiação: 2W de potência máxima, 15 Hz de frequência de pulso, entregando a energia irradiante por meio de fibra óptica de 300µm de diâmetro. A irradiação no grupo do laser de alta potência foi de 5 segundos, entregando um total de densidade de energia de 187,79 J/cm 2. O terceiro grupo de estudo foi com a solução de QMix, na quantidade de 1 ml, que foi mantida no disco de dentina por 60 segundos. Também foi definido um grupo 9

27 controle negativo, estabelecido com irrigação de 1 ml de NaOCl 5,25% por 60 segundos. Finalmente, um grupo de controle positivo foi realizado, não havendo recebido nenhum tratamento. Como resultados, foi observado que os melhores resultados foram do sistema de apdt e QMix, havendo obtido redução na contagem de E. faecalis na ordem de 98,8% e 99,3%, respectivamente. O grupo do laser de alta potência a base de Nd:YAG também apresentou bons resultados, mostrando uma redução de 96% destes microrganismos. Não houve diferenças estatísticas apreciáveis entre os grupos de estudo. Em um estudo em animais, Borsatto et al. (2016) compararam o uso de hidróxido de cálcio como medicação intraconduto em um tratamento endodôntico de duas sessões frente a um tratamento em sessão única com e sem apdt. Foi utilizado AM como FS de escolha para este trabalho. Foi observado neste estudo que o tratamento em duas sessões com hidróxido de cálcio resultou em melhor reparação histológica que o tratamento em sessão única com e sem apdt, sendo o tratamento em sessão única sem apdt o detentor de pior resultado histológico. Em um estudo clínico não randomizado, Braitt et al. (2013) estudaram a efetividade da apdt em dentes com lesões periapicais. Vinte e quatro dentes anteriores foram selecionados para este estudo. O primeiro grupo de estudo foi de tratamento endodôntico convencional pela técnica de coroa-ápice com brocas de Gates Glidden e instrumentação com limas manuais, 10

28 e irrigação com NaOCl a 5,25%. A primeira amostra foi coletada imediatamente após a abertura coronária, a segunda após o término do preparo químico-mecânico e terceira após 7 dias de tratamento concluído. Para o segundo grupo, os mesmos procedimentos para o primeiro grupo foram realizados, com a mesma sequência de coletas, com a diferença que após o preparo químico-mecânico foi empregada a técnica de apdt com laser de diodo de 660 nm de comprimento de onda, 100 mw de potência, 140 J/cm2 de densidade de energia, AM na concentração de 0,005% por 300 segundos como tempo de préirradiação e 40 segundos de tempo de aplicação. Como resultados, os autores não observaram resultados estatisticamente significativos de descontaminação bacteriana entre o tratamento convencional isoladamente e apdt adjuvante. Esta semelhança pode ter havido devido à baixa concentração do corante utilizado (0,005%), uma vez que outros trabalhos mostraram a eficácia da utilização de apdt adjuvante ao tratamento endodôntico convencional como uma combinação capaz de eliminar mais bactérias do interior dos condutos radiculares (ASNAASHARI et al, 2016) Um interessante trabalho in vitro (BUMB et al, 2014) avaliou a capacidade de descontaminação de condutos da apdt. A bactéria inoculada nos condutos foi o E. faecalis. Foi feito um grupo controle onde nenhum tratamento foi realizado e um grupo experimental, onde foi feito apdt com AM. Vinte dentes unirradiculares foram selecionados para a realização do experimento, os quais receberam incubação de E. 11

29 faecalis por 21 dias antes de receberam o tratamento com apdt ou nenhuma intervenção (grupo controle). Os espécimes, após submetidos a instrumentação convencional e contaminados com a bactéria, foram submersos em solução de AM por 10 minutos. Um laser de diodo de 910 nm de comprimento de onda e 1 W de potência foi utilizado para realizar apdt, entregando a energia irradiante com auxílio de fibra óptica intraconduto. O grupo experimental da apdt obteve como resultado cerca de 96,7% de redução na contagem de E. faecalis. Camacho-Alonso et al. (2016) avaliaram o potencial de descontaminação de seis diferentes métodos para limpeza do SCR, dentre eles a técnica de apdt com AM e laser de baixa potência de 660 nm de comprimento de onda e 100mW/cm 2 de densidade de potência. O propósito do estudo foi avaliar seis métodos de descontaminação de condutos frente a um grupo controle positivo e outro negativo. O grupo de apdt teve bom resultado, mas não estatisticamente significativo quando comparado aos outros grupos. O resultado foi favorável, mas o que observamos é que se trata de um trabalho in vitro distante da real prática diária do Endodontista, que usualmente trabalha com mais de um irrigante para realizar o seu preparo químico-mecânico do SCR. Uma das desvantagens da utilização da apdt com AM é o questionamento quanto a sua capacidade de pigmentação da estrutura dentária remanescente e suas possíveis repercussões na estética do paciente. Carvalho et al. (2011) realizaram um estudo com o propósito de comparar diferentes protocolos para reduzir a coloração de AM após a realização de apdt. Como resultado, 12

30 os autores identificaram que a utilização do NaOCl, com ou sem EndoPTC, mostrou-se eficaz na remoção dos restos de AM do SCR. Os autores também concluíram que protocolos para remoção dos corantes pós-apdt devem ser empregados em todos os casos. Em 2012, Cheng et al. se propuseram a comparar diferentes métodos de Laserterapia para descontaminação de condutos radiculares. Como resultado, obteve que o laser de alta potência de Er:YAG em combinação com irrigação de NaOCl, Soro Fisiológico e Água Destilada apresentou os melhores resultados de descontaminação do SCR. Não houve, no entanto, diferenças estatisticamente significativas em relação aos demais grupos de laser, inclusive o de apdt, que foi realizado com AM e LED numa potência de 0,2 W. Ditotrabalho não informou o comprimento de onda do laser de baixa potência utilizado para apdt, tampouco informou a densidade de energia e o tempo de pré-irradiação do FS dentro do conduto. Como um pequeno comentário à parte, fica claro a necessidade da publicação de artigos científicos com o maior número de parâmetros da técnica de apdt empregada, a fim de fornecer ao clínico a possibilidade de replicar o mesmo experimento em sua prática diária, seja ela clínica ou de pesquisa. Em um determinado estudo in vitro (DE OLIVEIRA et al., 2015), os autores se propuseram a avaliar eficácia da apdt e do NaOCl na desinfecção de condutos radiculares através da técnica de instrumentação com apenas um instrumento. 13

31 Neste estudo in vitro os dentes foram divididos em diferentes grupos experimentais, sendo todos eles instrumentados com a lima Reciproc R40 a 1 mm do comprimento real do dente. Como resultados obtiveram que o grupo da combinação entre NaOCl 5,25% e apdt com AM obteve o melhor resultado na redução da contagem de S. aureus, C. albicans, E. faecalis e P. aeruginosa. Apesar do autor ter informado diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, a porcentagem de redução da CFU foi bastante semelhante entre os grupos, todos eles responsáveis por mais de 95% de redução de microrganismos viáveis. Possivelmente o baixo tempo de pré-irradiação do FS no interior dos condutos (60 segundos) tenha influenciado o desempenho similar dos grupos de apdt (NaOCl 0,85 + apdt, NaOCl 1% + apdt e NaOCl 5,25% + apdt) em relação aos outros grupos (NaOCl 1%, NaOCl 5,25%, controle positivo e controle negativo). Uma das coisas que se logrou perceber é que os grupos de NaOCl receberam um protocolo que foge da realidade do clínico Endodontista (10 ml de irrigação por conduto), o que pode ter mascarado os resultados, uma vez que na prática clínica diária usa-se mais que esta quantidade. Segundo o que foi possível observar nesta revisão de literatura, o AM pode ser empregado como apdt contra uma grande variedade de microrganismos, apesar de que seus efeitos têm sido estudados majoritariamente contra Enterococcus faecalis, obviamente pelo interesse da comunidade científica em compreender como esta técnica pode ser útil frente 14

32 a um dos patógenos mais importantes na infecção do insucesso endodôntico. Como exemplo dos efeitos do AM em uma distinta variabilidade de microrganismos, Fimple et al. (2008) propuseram avaliar os efeitos fotodinâmicos do AM em biolfilmes multiespécies de condutos radiculares compostos por Actinomyces israelii, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia em raízes infectadas de seres humanos in vitro. Os resultados foram favoráveis para uso de apdt com AM sobre estas espécies bacterianas. Os autores utilizaram os seguintes parâmetros: 30 J/cm 2, 665 nm de comprimento de onda, tempo de irradiação de 300 segundos e tempo de préirradiação de 10 minutos. A conclusão a qual os autores chegaram é que é possível utilizar densidades de energia maiores que estas no ambiente clínico, já que a fibra óptica intraconduto utilizada neste experimento permite apenas 20% de saída de luz pela ponta da fibra em direção ao ápice. Em um relato de caso clínico, Firmino et al. (2016) descreveram a situação de um paciente que recebeu apdt como tratamento adjuvante nos dentes 11 e 12 após tratamento endodôntico convencional. Os parâmetros utilizados foram um equipamento de 100 mw de potência, 300 J/cm2, 5 minutos de tempo de préirradiação e 120 segundos de tempo de aplicação total do laser entregue através de fibra óptica dentro do conduto. O corante utilizado foi o AM. Após seis meses, foi possível observar redução do tamanho da lesão periapical radiolúcida envolvendo os ápices dos dentes 11 e

33 Em outro relato de caso, Da Silva Barbosa et al. (2014) apresentaram a situação de uma criança de 4 anos de idade, portadora de Diabetes Mellitus com necessidade de tratamento endodôntico. Os autores optaram pela técnica de apdt e laser de baixa potência (40 J/cm 2 ) com AM como adjuvante ao tratamento endodôntico convencional. Se torna difícil inferir qualquer coisa neste relato de caso, uma vez que os autores não informaram o tempo de proservação do caso em questão, embora se possa mostrar e ressaltar que apdt aplica-se para pacientes que apresentam até mesmo quadros sistêmicos complexos. Foschi et al. (2007) se propuseram a investigar os efeitos fotodinâmicos do AM em espécies de Enterococcus faecalis em condutos radiculares previamente extraídos depois de sensibilizados com AM que exibe toxicidade escura reduzida. Como resultados, foi observado uma redução na contagem destes microrganismos em 77%, quando comparado aos grupos que não receberam nenhum tratamento, apenas AM e laser, respectivamente. O que também se observou neste trabalho é que os parâmetros utilizados são distantes da realidade clínica, onde geralmente se busca ser mais objetivo e na medida do possível, realizar os tratamentos com maior rapidez e eficácia. No entanto, os autores pontuaram a importância de utilizar-se parâmetros adequados e que não viole limites da taxa de fluência, pois há a possibilidade de se atingir um limiar do oxigênio disponível para a realização do processo de formação do oxigênio singleto. Por isso os autores 16

34 recomendaram não manter uma alta concentração de FS no interior dos condutos, tampouco da taxa de fluência. Como dissemos mais acima, 93 artigos foram finalmente selecionados para esta revisão de literatura. Destes, 72% utilizaram fibra óptica intraconduto para entregar a energia irradiante nos condutos radiculares estudados. A este respeito, Garcez et al. (2013) se propuseram estudar se realmente é relevante realizar a técnica de apdt com a inserção de uma fibra óptica no interior do conduto radicular. Para isto, utilizaram o AM como FS, que foi inserido nos dentes extraídos por 10 minutos (tempo de pré-irradiação). Dentre os grupos de estudos, foi possível verificar que houve maior redução bacteriana naquele que utilizou a fibra óptica para inserir dentro do conduto radicular. Os grupos que posicionaram o spot beam do laser na entrada do conduto em dentes sem coroa, também apresentaram bons resultados. A conclusão lógica dos autores é que naturalmente é esperado melhor resultado da terapia fotodinâmica quando se entrega o laser através de fibra óptica, mesmo sabendo que se não utilizada, ainda haverá uma redução da contagem de microrganismos. Em outro estudo, Garcez et al. (2012) avaliaram os efeitos do AM e laser de diodo de 660 nm na redução de viabilidade e morfologia de bactérias gram-positivas e gramnegativas. Os resultados foram favoráveis ao uso de apdt para redução da contagem de microrganismos destas espécies, onde foi observado que a morte bacteriana parece ser dose 17

35 dependente em relação a energia, ou seja, quanto mais energia entregue, mais morte bacteriana. Isto pode ser observado pela menor bioluminescência vista após atingido 9,6 J de energia (240 segundos de aplicação). O efeito fotodinâmico nas espécies de P. aeruginosa e E. faecalis foi alcançado satisfatoriamente, promovendo morte, mudanças morfológicas na matriz extracelular, além de romper a estrutura do biofilme bacteriano. George et al. (2007) avaliaram as propriedades fotofísicas, fotoquímicas e fotobiológicas do AM em diferentes formulações para a descontaminação de condutos radiculares. Os autores concluíram que a formulação a base de uma mistura de glicerol, álcool e água tem maior poder de penetração nos túbulos dentinários. Esta dita formulação foi capaz de eliminar um maior número de microrganismos (isto é, E. faecalis e A. actinomycetemcomitans) quando comparado as outras (AM com 70% de água, AM com 70% de álcool ou AM com 70% polietileno glicol), tanto em condições in vitro quanto ex vivo. Ghinzelli et al. (2014) avaliaram in vitro a influência da ativação ultrassônica na apdt associada ao tratamento endodôntico em SCR infectados por Enterococcus faecalis. Cinco grupos de estudos foram estabelecidos para este fim (nenhum procedimento realizado; apenas AM a 0,01%; apenas ativação ultrassônica do AM a 0,01%; apdt sem ativação ultrassônica e apdt com ativação ultrassônica. Os resultados apontaram que a apdt com ativação ultrassônica foi a que obteve melhor desempenho na redução 18

36 da contagem destes microrganismos, seguido pela apdt sem ativação ultrassônica. Os autores concluíram que a ativação ultrassônica pode significar um incremento no potencial de descontaminação quando associada a apdt. Em um estudo in vivo em cães (HIDALGO et al., 2016), avaliou-se histologicamente o tratamento endodôntico convencional realizado em sessão única associada a apdt e o tratamento endodôntico convencional em duas sessões com hidróxido de cálcio como medicação intracanal entre sessões. Os resultados mostraram que nos grupos que receberam tratamento em duas sessões com hidróxido de cálcio as células da região apical apresentaram áreas cementárias reabsorvidas reparadas, com formação de feixes de colágeno e poucas células inflamatórias. Por outro lado, nos grupos de tratamento em sessão única com apdt as áreas de reabsorção de cemento não foram reparadas, com presença reduzida de células e fibras colágenas. Em um determinado estudo clínico (JURIC et al., 2014) com pacientes com necessidades de retratamento endodôntico em dentes anteriores, foi verificado que o tratamento convencional foi suficiente para a redução de uma quantidade expressiva de bactérias, porém, após a suplementação com apdt e com AM, 11 dos 21 dentes tratados não apresentaram qualquer crescimento bacteriano. Os autores concluem com isto que a suplementação com apdt ao tratamento endodôntico convencional leva a um maior poder de descontaminação dos condutos radiculares e que em alguns casos pode até mesmo eliminar completamente a contagem bacteriana. 19

37 Miranda et al. (2013) avaliaram a combinação do sistema EndoVac e apdt com AM e laser de diodo 660nm de comprimento de onda na redução de E. faecalis em modelo ex vivo de dentes extraídos. Em todos os grupos experimentais houve reduções significativas na contagem destes microrganismos, mas sem diferenças estatísticas apreciáveis entre eles. Os autores concluíram que o uso combinado ou não de EndoVac e apdt são mecanismos eficientes na descontaminação de condutos radiculares com E. faecalis. Em dois interessantes relatos de caso, Moreira et al. (2015) apresentaram os resultados do tratamento de lesões periapicais resistentes associadas a fístulas após retratamento endodôntico, submetidas a apdt com AM e laserterapia de baixa potência. Foi realizado para tal estudo um acompanhamento de 18 meses e pôde-se observar resolução completa das lesões, sem sinais e sintomas. Foi possível, inclusive, evitar a realização de procedimentos endodônticos cirúrgicos. Consideramos, no entanto que tais resultados devem ser interpretados com cautela pois trata-se de relato de caso, e embora seja interessante e relevante, é necessário ampliar as amostras dentro de um estudo clínico randomizado para determinar a sua real eficácia. Em um modelo de estudo ex vivo, os autores (NG et al., 2011) se propuseram avaliar os efeitos antimicrobianos da apdt em dentes humanos infectados. Foi possível observar que o protocolo de apdt com base em AM por 5 minutos de tempo de pré-irradiação, 20

38 utilizando laser de diodo de 665 nm, 30 J/cm2 de fluência, com um tempo total de aplicação de 5 minutos (300 segundos), com uma pausa de 2,5 minutos (150 segundos) após os primeiros 2,5 minutos, foi satisfatório quando utilizado de forma adjuvante ao preparo químico-mecânico convencional. Depois da terapia conjunta, foi observado que 45 dos 52 condutos (86,5%) em estudo não tiveram contagem de bactérias (medição em CFU). Já no grupo realizado apenas com preparo químicomecânico convencional, apenas 24 de 49 condutos (49%) não apresentaram contagem de bactérias. Um estudo in vitro (NUNES et al., 2011) se propôs avaliar a efetividade da apdt com AM na redução de Enterococcus faecalis com e sem o uso de fibra óptica intraconduto. Os resultados deste estudo in vitro mostraram que não houve quaisquer diferenças na técnica de apdt com ou sem fibra óptica intraconduto. As duas técnicas mostraram-se efetivas na redução de mais de 99% das bactérias. Os autores concluíram que parece não haver diferenças entre utilizar ou não fibra óptica intraconduto. O grupo controle com irrigação de 10 ml de NaOCl 1% por 15 minutos também mostrou redução bacteriana de mais de 99%. Não houve diferenças entre os grupos de estudo. Pinheiro et al. (2016) avaliaram a atividade antimicrobiana da apdt com AM contra Enterococcus faecalis aplicada antes e depois de instrumentação reciprocante em molares permanentes. 21

39 Concluiu-se que a apdt foi eficaz na remoção de E. faecalis do interior do SCR, quer tenha sido realizada antes ou depois da instrumentação reciprocante. Em um estudo in vitro, os autores (SABINO et al., 2014) desenvolveram um modelo de bioluminescência de Candida albicans no interior de condutos radiculares curvos e investigaram a redução microbiana produzida quando diferentes meios de aplicação de laser são utilizados. Foi utilizado um sistema de laser de baixa potência de 100 mw de potência, 660 nm de comprimento de onda, com uma área de 0,04 cm2, com ou sem o uso de fibra óptica intraconduto e AM. Dentre as importantes observações dos autores, está o fato de que tempos de irradiação maiores que 2 minutos pareceram não influenciar tanto na redução microbiana, mostrando que tempos de irradiação menores ou iguais a 2 minutos podem ser eficazes na promoção de descontaminação de espécimes como a Candida albicans, que foi alvo deste estudo em particular. A irradiação com fibra óptica intraconduto, segundo os autores, foi quase 100 vezes mais efetiva na redução da Candida albicans no interior do sistema de condutos radiculares. Este achado está em concordância com o de outros autores citados nesta revisão de literatura (GARCEZ et al, 2013) que também observaram maior efetividade da técnica de apdt quando associada ao uso de fibra óptica. Em um determinado estudo in vivo em animais (SILVA et al., 2012), avaliou-se a resposta dos tecidos periapicais de dentes de cão com periodontite apical após tratamento em sessão única com ou sem apdt. Após 90 dias, os 22

40 animais foram radiografados e eutanizados. Maxilas e mandíbulas foram dissecadas a fim de serem preparadas para coloração de hematoxilina-eosina e tricrômico de Mallory. A técnica de apdt foi realizada com AM, tempo de pré-irradiação de 60 segundos, utilizando um laser de diodo de 20mW de potência de saída e 660 nm de comprimento de onda. Após o preparo químico-mecânico convencional, o FS foi irradiado por 60 segundos com auxílio de uma fibra óptica intraconduto, entregando um total de 3,3J/cm2 de densidade de energia. Com resultados, os autores observaram que, apesar do fato de não ter havido deposição de tecido mineralizado para fechamento apical, a ausência de células inflamatórias, moderada neoangiogênese e fibrogênese na região periapical nos grupos tratados com apdt, indicam que esta modalidade de tratamento pode ser um promissor adjuvante nos processos de desinfecção em dentes com periodontite apical tratamentos em sessão única. Soares et al (2016) avaliaram ex vivo a efetividade da apdt contra biofilmes de Enterococcus faecalis. Os grupos de estudos foram de irrigação com soro fisiológico com e sem apdt e irrigação alternada de NaOCl a 2,5% e EDTA 17% com e sem apdt. Após os protocolos de irrigação, os condutos foram preenchidos com AM a 1,56 µm/ml, com tempo de préirradiação de 150 segundos. Um laser de baixa potência de Gálio-Alumínio-Arsênico (Ga-Al-As) multifuncional (Twin Laser; MMOptics, São Paulo, Brasil) foi utilizado para este caso em específico. Este laser possui 660nm de comprimento de onda, com uma potência de saída de 40 mw. 23

41 Quatro ciclos de apdt foram realizados, dando um total de 24 J de energia, com um tempo de irradiação de 600 segundos. A luz foi entregue através de uma fibra óptica de 400 µm. Os resultados demonstraram que a técnica de apdt mostrou uma redução imediata e progressiva na contagem bacteriana. Os autores concluíram que a irrigação alternada com hipoclorito de sódio e EDTA combinado com ciclos de apdt representa uma potencial estratégia na desinfecção de condutos radiculares contaminados com E. faecalis. Um determinado trabalho in vitro/ex vivo (SOUKOS et al., 2006) teve por objetivo investigar os efeitos da apdt em patógenos endodônticos na fase planctônica assim como em biofilmes de Enterococcus faecalis em condutos radiculares de dentes extraídos infectados experimentalmente. Culturas de células bacterianas (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum nucleatum, Peptostreptococcus micros, Porphyromonas endodontalis e Enterococcus faecalis) foram sensibilizadas com AM (25 µg/ml) por 300 segundos, seguido de irradiação com laser vermelho de 665 nm de comprimento de onda com uma densidade de energia de 30 J/cm2. Esse protocolo foi capaz de eliminar todas as espécies bacterianas, com exceção do E. faecalis (53% de redução). A mesma concentração de AM previamente descrita em combinação com laser vermelho (222 J/cm2) foi capaz de eliminar 97% de biofilmes de E. faecalis em condutos radiculares utilizando uma fibra óptica com múltiplos cilindros difusores que distribuem uniformemente a luz em 360o. 24

42 Os autores concluíram que a apdt pode ser desenvolvida como um procedimento adjuvante para promover morte de bactérias residuais dos condutos radiculares após procedimentos endodônticos convencionais. Um estudo ex vivo (SOUZA et al., 2017) teve por objetivo avaliar a influência da ativação ultrassônica de irrigantes finais na remoção de fotossensibilizadores das paredes de condutos radiculares após apdt. O protocolo de apdt foi realizado da seguinte maneira: aplicação de AM a 0,01% (Chimio Lux, DMC, São Carlos, São Paulo, Brasil), equivalente a concentração de 0,1 mg/ml. O FS permaneceu por 300 segundos (i.e., cinco minutos) como tempo de pré-irradiação. Após esse período, foi utilizado um laser de baixa potência (Therapy XT, DMC, São Carlos, São Paulo, Brasil) de 660 nm de comprimento de onda de emissão contínua, 100 mw de potência, com fibra óptica de 600 µm adaptada a 2 mm do comprimento de trabalho dos condutos. Os espécimes foram irradiados por 90 segundos, entregando uma dose de energia total de 9 J e 320 J/cm2 de densidade de energia. Os protocolos estudados para remoção da pigmentação foram os seguintes: água destilada, água destilada com e sem ativação ultrassônica, EDTA a 17% com e sem ativação ultrassônica e QMix (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK, USA) com e sem ativação ultrassônica. Os melhores resultados de remoção da pigmentação de AM foram, respectivamente, os grupos de EDTA 17% com ativação ultrassônica e QMix com ativação ultrassônica, sem diferenças estatísticas entre estes dois grupos. 25

43 Um outro trabalho ex vivo (SUSILA et al., 2016) avaliou a combinação de apdt e diferentes irrigantes convencionais na erradicação de dois patógenos endodônticos, a saber, Enterococcus faecalis e Streptococcus mutans. O grupo de estudo que combinou a técnica de apdt com AM e irrigação antibacteriana a base de NaOCl 3% obteve os melhores resultados, eliminando 88,85% de Streptococcus mutans e 99,92% de Enterococcus faecalis, respectivamente. Em um interessante estudo in vitro, os autores (UPADYA; KISHEN, 2010) se propuseram a estudar a eficácia da apdt utilizando AM e uma fonte de luz não coerente em bactérias gram positivas e gram negativas em diferentes modelos de crescimento. O AM utilizado foi diluído em água deionizada ou em uma mistura de etanol, glicerol e água. A fonte de luz não coerente utilizada (LCM-122M, LumaCare, Newport Beach, CA, USA) possui comprimento de onda de 660 nm, potência de 0,1 W e uma fibra óptica acoplada. Os efeitos da apdt foram avaliados nas espécies de E. faecalis e P. aeruginosa preparadas e cultivadas como suspensões bacterianas nas fases planctônicas e de biofilme, e para os estudos de co-agregação foi utilizado o Actinomyces israelii em combinação com E. faecalis. As suspensões bacterianas e os preparados com biofilme foram irradiados com 2 a 15 J/cm2 e 2 a 40 J/cm 2, respectivamente. Em um dos grupos de estudo foi incluído o azul de metileno modificado por uma emulsão produzida de perfluoro decahidronaftaleno, um agente oxidante, peróxido de hidrogênio e surfactante não iônico, misturados na proporção 75: 24,5: 0,5, respectivamente. 26

44 Como resultados, os autores observaram que apdt a base de AM foi capaz de promover uma redução de E. faecalis e P. aeruginosa dose-dependente. O AM foi efetivo em eliminar 100% de E. faecalis na fase planctônica com uma dose de 2 J/cm2, ao contrário da P. aeruginosa, que requereu uma dose de 15 J/cm2 para produzir o mesmo resultado. No caso dos biofilmes, uma densidade de energia de 40 J/cm2 foi capaz de inativar completamente o E. Faecalis. Já a mesma dose foi capaz de inativar aproximadamente 99% de P. aeruginosa. Em relação aos resultados com o AM modificado pela emulsão descrita anteriormente, a P. aeruginosa mostrou-se mais resistente a apdt quando comparado aos biofilmes de E. Faecalis. Provavelmente isto se deve a estrutura mais complexa das bactérias gram negativas, como é o caso da P. aeruginosa. Dentre as formulações de AM utilizadas, aquela baseada em etanol, glicerol e água e aquela modificada pela emulsão foram as que renderam os melhores resultados neste trabalho. Neste estudo, os autores puderam ainda constatar que as formas co-agregadas e organizadas em biofilmes foram maias resistentes a apdt que suas contrapartes planctônicas. Esta observação é bastante pertinente, está em consonância com outros autores citados nesta revisão de literatura e reforça a necessidade do uso da apdt no contexto clínico como uma terapia adjuvante ao preparo químicomecânico convencional, já que a instrumentação, seja ela rotatória ou manual, promove uma desorganização do biofilme 27

45 bacteriano, quer sejam estes originários de infecções primárias ou secundárias. Em um estudo in vitro (WANG; HUANG, 2014) foi testado a eficácia antibacteriana da combinação de apdt e irrigação ultrassônica contra E. faecalis. AM na concentração de 100 µm foi utilizado nesta ocasião em associação a laser de diodo de 670 nm de comprimento de onda e 50 mw de potência. A luz foi entregue nos condutos radiculares infectados experimentalmente através de fibra óptica de 400 µm, aproximadamente. Como resultados, a combinação de apdt e irrigação ultrassônica com NaOCl 2,5% mostrou-se superior a apdt e irrigação ultrassônica isoladamente. Apesar dos autores terem observado um efeito significativo de redução da viabilidade de cepas de E. faecalis através desta combinação, alertam que a apdt deve ser levada em consideração como uma terapia auxiliar ao preparo químico-mecânico convencional. Um estudo ex vivo (XHEVDET et al., 2014) avaliou os efeitos da desinfecção de condutos radiculares pela técnica de apdt com diferentes intervalos de tempo de aplicação em comparação com irrigação com NaOCl 2,5% e irrigação ultrassônica passiva (PUI) em dentes extraídos colonizados com Enterococcus faecalis e Candida Albicans. Para a realização de apdt, foi proposto o protocolo com laser de diodo de 660 nm de comprimento de onda e potência de 100 mw. O AM foi o FS de escolha, na concentração de 10 mg/ml, deixado no interior dos condutos por 60 segundos (tempo de préirradiação). A aplicação do laser se deu com diferentes intervalos de tempo, a saber, 60, 180 e 300 segundos, respectivamente. 28

46 O grupo de irrigação com NaOCl a 2,5% teve os seguintes parâmetros: 1,2 ml de solução irrigada por 5 minutos. Finalmente, o grupo de irrigação ultrassônica passiva com NaOCl a 2,5% foi realizada por 10 segundos. Como resultados, a PUI mostrou-se o método mais eficaz na descontaminação dos condutos radiculares, mesmo que utilizado com um protocolo abaixo dos protocolos clínicos largamente difundidos de 2 ciclos de 20 segundos de ativação do irrigante. Possivelmente os resultados teriam sido ainda mais expressivos com um maior tempo de exposição dos condutos infectados à técnica de PUI com NaOCl. Não obstante, os autores afirmam que a apdt se mostra como uma técnica promissora na descontaminação de condutos radiculares e que provavelmente maiores tempos de aplicação são recomendados a fim de alcançar melhores resultados de redução de contagem de microrganismos. Xu et al. (2009), em seu estudo in vitro, avaliaram o efeito sinérgico do AM (concentração de 50 µg/ml) seguido de aplicação de laser vermelho de comprimento de onda de 665 nm com valores de densidade de potência de 10, 20 e 40 mw/cm 2 (equivalentes a 3, 6 e 12 J/cm2 de densidade de energia, respectivamente) em fibroblastos gengivais humanos e osteoblastos com parâmetros similares aos utilizados na clínica endodôntica para tratamento das infecções de condutos radiculares. Como resultados, os autores encontraram que a apdt realizada entre 20 e 40 mw/cm2 com AM provocou efeitos modestos em osteoblastos ao cabo de 24 horas, ao contrário do hipoclorito de sódio, que eliminou por completo essas células. 29

47 Não foi observado indução a apoptose destas células pela análise de Western Blot. Os autores concluíram que existe uma janela terapêutica segura para realizar a técnica de apdt para fins endodônticos sem que haja um efeito maléfico as células normais do hospedeiro. Um estudo ex vivo (YILDIRIM et al., 2013) avaliou a eficiência antimicrobiana da apdt em E. faecalis e os efeitos de diferentes tempos de irradiação na eficiência destes efeitos. Para este estudo foram utilizados 60 dentes unirradiculares extraídos e separados em cinco grupos de trabalho: o primeiro como controle negativo, que recebeu nenhuma espécie de tratamento; o segundo tratado com NaOCl a 5%; finalmente, os três últimos grupos foram tratados com apdt com tempos de irradiação de 1, 2 e 4 minutos, respectivamente. O protocolo de apdt utilizado foi a base de AM e laser de baixa potência de diodo, de 660 nm de comprimento de onda. O AM foi mantido no conduto por 60 segundos e a energia irradiante entregue com auxílio de fibra óptica. O outro grupo de estudo recebeu irrigação com NaOCl a 5% na quantidade de 10 ml por conduto, durante um período de 15 minutos. Com relação aos resultados obtidos neste trabalho, todos os grupos obtiveram mais de 99% de redução da viabilidade bacteriana, não havendo diferenças estatísticas significativas entre eles. Os autores concluíram que a apdt é tão eficiente quanto o NaOCl a 5% no que diz respeito a capacidade antimicrobiana contra E. faecalis. 30

48 López-Jiménez et al. (2015) avaliaram a eficácia de dois métodos de apdt contra biofilmes de Enterococcus faecalis. O primeiro método de apdt avaliado foi o uso de uma fonte de LED com um pico de comprimento de onda de 628 nm ( nm), com potência de 1 W, tempo de aplicação de 30 segundos, com dose de energia total de 30 J e 106,4 J/cm2 de densidade de energia. A luz foi entregue através de fibra óptica intraconduto de 6 mm de diâmetro. O FS de escolha para este método foi o AT na concentração de 0,1 mg/ml. O segundo método de apdt foi através de laser de baixa potência de comprimento de onda de 670 nm, potência de 280 mw, 30 segundos de tempo de aplicação, dose de energia total de 8,4J e densidade de energia de 271 J/cm2. Para este outro método de apdt o FS escolhido foi o AM na concentração de 0,005%. Ambas soluções FS foram incubadas nas culturas de células pelo tempo total de 60 segundos, chamado de tempo de pré-irradiação. Como resultados se pôde observar que a apdt induziu severas modificações na superfície e estrutura morfológica dos biofilmes de E. faecalis, bem como uma série de danos as células residentes de tais biofilmes. Nos grupos de estudos onde foi aplicado apenas o FS sem a exposição de luz, não houve quaisquer danos a estrutura das células. Nos biofilmes tratados com AT mais a exposição ao LED por 30 segundos se pode constatar destruição das paredes bacterianas, perda da morfologia celular típica e extravasamento do conteúdo intracelular. 31

49 As injúrias provocadas pela técnica de apdt com AM e laser de baixa potência foram semelhantes, com a diferença de terem sido bem mais pronunciadas. As análises da estrutura e morfologia dos biofilmes de E. faecalis foram realizadas através da técnica de topografia 3D com microscópio de força atômica (do inglês AFM, atomic force microscope). Meire et al. (2012), através de um estudo in vitro, avaliaram dois sistemas de apdt com AT e AM, frente a outros grupos experimentais, dentre eles, NaOCl a 2,5%, Er:YAG, Nd:YAG e a combinação de Er:YAG e NaOCl 2,5%. Os autores encontraram como resultados que o grupo de NaOCl a 2,5% apresentou a maior redução na contagem de bactérias nos discos de dentina experimentais, seguido da irradiação com laser de alta potência (Er:YAG). Para este trabalho, os resultados dos dois sistemas de apdt foram desfavoráveis, provavelmente pela disparidade dos protocolos utilizados, já que para os grupos de NaOCl a 2,5% o autor utilizou parâmetros muito distantes da realidade clínica, permitindo tempos de exposição dos discos de dentina contaminados por até 30 minutos dentro da solução com NaOCl a 2,5%. Em contrapartida, se considerarmos a média de tempo de aplicação da apdt dos dois sistemas (SaveDent Denfotex e Helbo Photodynamics) que foi de aproximadamente 135 segundos, é de se esperar uma disparidade drástica de resultados entre os grupos. Garcez et al. descobriram que a morte bacteriana quando da aplicação das técnicas de apdt parece ser dosedependente de energia, ou seja, quanto mais energia entregue, 32

50 maior a quantidade de redução de contagem de microrganismos. Sendo assim, este trabalho está distante da realidade clínica e deve ser interpretado com cautela. Pagonis et al. (2010) realizaram, em um mesmo trabalho, um estudo in vitro para avaliar os efeitos da apdt com AM modificado por nanoparticulas de poli (ácido láticoco-ácido glicólico) ou PLGA contra Enterococcus faecalis e um estudo ex vivo em dentes extraídos com a mesma finalidade previamente descrita para o estudo in vitro. A hipótese dos autores foi que a encapsulação de AM com nanoparticulas de PLGA poderia vir a oferecer um novo modelo de nano plataforma para melhorar a forma de entrega dos FS no interior do SCR e promoção de fotodestruição dos biofilmes bacterianos. Para o experimento in vitro, um laser de diodo de 665 nm de comprimento de onda foi utilizado, com 1 W de potência, densidade de potência de 100 mw/cm2, densidade de energia de 60 J/cm2 e tempo de aplicação de 10 minutos (600 segundos). O FS modificado com nanoparticulas de PLGA na concentração de 6,25 µg/ml foi incubado por 10 minutos como tempo de pré-irradiação antes da aplicação do laser propriamente dito. Para o experimento ex vivo, os espécimes do estudo foram imersos no fotossensibilizador pelo tempo total de 15 minutos (900 segundos) para permitir que todo o conduto radicular fosse exposto a droga. Para este segundo experimento, foi utilizado praticamente os mesmos parâmetros descritos para o estudo in vitro, com a diferença da densidade de energia que foi 33

51 estabelecida em 30 J/cm2 e tempo de aplicação de 5 minutos (300 segundos). Esta técnica de apdt alcançou como resultados uma redução de 2 e 1 log10 em unidades formadoras de colônia nas fases planctônicas in vitro e dentes extraídos ex vivo, respectivamente. Os autores concluíram que a utilização de nanoparticulas de PLGA encapsuladas com drogas fotossensibilizadoras para realização de apdt podem ser promissoras adjuvantes no tratamento endodôntico. Souza et al. (2010), em um estudo in vitro, investigaram os efeitos antibacterianos da apdt com AM ou AT (ambos na concentração de 15 µg/ml) como técnica suplementar de instrumentação convencional e irrigação com soro fisiológico ou NaOCl a 2,5%. Em todos os protocolos de instrumentação, foi utilizado também solução de EDTA a 17%. A fonte de irradiação foi um laser de diodo de 660 nm de comprimento de onda, 40 mw de potência, com um sistema de entrega de energia irradiante através do uso de fibra óptica intraconduto de 300 µm de diâmetro. O tempo de pré-irradiação de ambas soluções FS foi de 120 segundos. Já o tempo de irradiação foi de 240 segundos. Como resultados deste trabalho, os autores observaram que independentemente do irrigante utilizado (soro fisiológico ou hipoclorito de sódio), a instrumentação foi responsável por uma considerável redução na contagem de bactérias em comparação com a primeira contagem. O hipoclorito de sódio foi significativamente mais eficiente que o soro fisiológico e esta diferença persistiu 34

52 inclusive após a realização da apdt adjuvante, independentemente do FS utilizado. A apdt com AM ou AT não resultou em incrementos significativos na redução da contagem de microrganismos após o preparo químico-mecânico convencional utilizando o hipoclorito de sódio como irrigante. Como conclusão, os autores atestaram que estes resultados in vitro sugerem que a apdt, seja com AM ou AT, não exerce um efeito suplementar significativo nos procedimentos de instrumentação e irrigação dos condutos radiculares. Cremos que dito trabalho está em desacordo com alguns outros trabalhos publicados na literatura alvo desta revisão, possivelmente pela baixa concentração dos FS, bem como do baixo tempo de pré-irradiação (120 segundos), em contraste com a maioria dos trabalhos que utilizam tempos de pré-irradiação superiores a 300 segundos. Azul de Toluidina Como já citado anteriormente, 93 artigos foram finalmente identificados e selecionados como relevantes para conduzir o nosso estudo. Destes, 20,4% abordaram o Azul de Toluidina (AT) como FS de escolha para realização da técnica de apdt. Foi o segundo FS mais estudado isoladamente, atrás apenas do AM. Em um determinado estudo clínico randomizado, Asnaashari et al. (2017) se propuseram a avaliar os efeitos antimicrobianos da apdt com AT e LED após preparo químicomecânico convencional e comparar com a terapia com 35

53 hidróxido de cálcio utilizada como medicação intracanal entre sessões. Concluiu-se neste trabalho que tanto a apdt como o hidróxido de cálcio foram efetivos para promover desinfecção adequada no SCR. Eles, no entanto, observaram que a apdt foi ligeiramente mais efetiva que o hidróxido de cálcio. Em outro trabalho de Asnaashari et al. (2016), investigaram-se os efeitos antimicrobianos de dois métodos de apdt utilizando uma lâmpada de LED e laser de diodo em biofilmes de E. faecalis em dentes anteriores extraídos. Para ambas técnicas de apdt se utilizou o AT como FS na concentração de 0,1 mg/ml durante 5 minutos (tempo de pré-irradiação). O laser de diodo foi aplicado por 32 segundos, calibrado para entregar energia irradiante com potência de 0,2 W, com 810 nm de comprimento de onda. Para o caso do sistema de LED, a energia irradiante foi entregue durante 30 segundos, 200 mw/cm 2 de densidade de potência e 630 nm de comprimento de onda. Em ambos os casos, foram empregadas fibras ópticas intracondutos, posicionadas 1mm aquém do comprimento de trabalho, realizando movimentos espirais de apical para coronal a fim de entregar energia irradiante em todo a extensão do conduto radicular. Como resultados, os autores puderam observar que em ambos os casos, a apdt foi eficaz na redução da contagem de E. faecalis dos espécimes em estudo. No entanto, a apdt realizada com AT e LED foi estatisticamente mais efetiva que a técnica utilizando laser de diodo. 36

54 Em um interessante estudo clínico randomizado (BONSOR et al., 2006), objetivou-se comparar o efeito da combinação de ácido cítrico a 20% e apdt com AT com a utilização combinada de ácido cítrico a 20% e NaOCl a 2,25% na redução da contagem de bactérias da parede dentinária de dentes preparados para tratamento endodôntico. No primeiro grupo de estudo, após acesso ao SCR, a contagem de bactérias era realizada através da utilização de limas endodônticas manuais. Uma nova contagem era realizada tão logo a patência foraminal era alcançada e feita a apdt com AT e laser de diodo. Uma amostra final da contagem de bactérias era realizada após a complementação do preparo químicomecânico com ácido cítrico e hipoclorito de sódio. Para o segundo grupo de estudo, as amostras foram coletadas conforme descrito previamente. A amostra final dessa vez foi coletada após realização da apdt. Como resultados desde estudo, os autores puderam observar que a utilização de agentes quelantes atuando como limpadores e desorganizadores do biofilme e apdt como agente de desinfecção de bactérias são meios alternativos ao hipoclorito de sódio no interior do SCR. Ertas et al. (2014) avaliaram os efeitos de várias soluções irrigadoras e a técnica de apdt com AT no ensaio tipo push-out em pinos de fibra de vidro na dentina radicular. Pôde-se concluir que a suplementação com Clorexidina da irrigação de hipoclorito de sódio e EDTA aumenta a força da dentina radicular, o que possivelmente melhore as propriedades da dentina radicular para receber o pino de fibra de vidro. 37

55 A suplementação de apdt não pareceu ter este efeito de aumento da força nas paredes dentinárias do conduto radicular. Fonseca et al. (2008) se propuseram a investigar os efeitos da apdt com AT em patógenos endodônticos através da avaliação da redução na contagem de colônias de Enterococcus faecalis em raízes dentárias de seres humanos previamente extraídas. O trabalho teve como resultado uma redução de cerca de 99% destas colônias de E. faecalis. No entanto, este trabalho in vitro não formou nenhum grupo controle positivo com hipoclorito de sódio para efeitos de comparação da capacidade antimicrobiana de ambas as técnicas, apesar de já haver relatos na literatura que a descontaminação em condutos retos é bastante similar nas duas técnicas, tanto apdt quanto irrigação convencional com hipoclorito de sódio. Os resultados deste trabalho devem ser interpretados com cautela, uma vez que mostra apenas a já conhecida capacidade antimicrobiana do apdt. Gergova et al. (2015) observaram resultados desfavoráveis em relação ao uso de apdt com AT e LED para eliminação de nove espécies bacterianas gram-positivas e outras nove espécies gram-negativas. Todos os grupos de estudo mostraram ser eficazes na redução da contagem destes microrganismos, sendo os gramnegativos os mais difíceis de serem combatidos. Os grupos de NaOCl a 2,5% e clorexidina a 2% apresentaram os melhores resultados quando comparado a todos os demais grupos. 38

56 Vale notar que os autores não informaram o tempo de pré-irradiação para o AT, o que dificulta a análise da razão pela qual a apdt apresentou baixa desempenho. Hecker et al. (2013), em um estudo ex vivo a base de dentes bovinos, tiveram o objetivo de apresentar um novo protocolo para verificação da eficácia de descontaminação de condutos radiculares comparando hipoclorito de sódio e apdt. Os resultados apontaram um maior poder de desinfecção por parte do hipoclorito de sódio quando comparado a apdt. É salutar pontuar que o autor utilizou 600 segundos de tempo de exposição dos espécimes de estudo ao hipoclorito, ao contrário do grupo de apdt, onde foi aplicado 60 segundos de tempo de pré-irradiação do AT. Observa-se uma discrepância com relação aos parâmetros clínicos e laboratoriais previamente já publicados utilizando o mesmo sistema de PDT FotoSan com AT e de sistemas semelhantes. Há uma chance que os resultados desfavoráveis a apdt neste estudo se devam devido ao pouco tempo de préirradiação do AT, o que pode ter provocado uma baixa penetração desde nos túbulos dentinários. Meire et al. (2009) concluíram que a descontaminação com laser de alta potência e apdt com AT foi menos eficiente quando comparado ao hipoclorito de sódio a 2,5% em modelos in vitro e ex vivo de E. faecalis. Vale ressaltar que, neste trabalho, o tempo de exposição dos espécimes ao hipoclorito de sódio foi bastante elevado (15 minutos) quando comparado ao protocolo de apdt (150 segundos de tempo de aplicação com 2 minutos prévios de tempo de pré-irradiação do corante), o que parece não refletir a realidade da clínica de Endodontia. 39

57 No trabalho organizado por Muhammad et al. (2014) foi proposto comparar dois sistemas de apdt (LED a 635 nm e Laser a 660 nm) com AT frente ao uso de PUI com 1ml de EDTA 17% por 1 minuto e dois ciclos de 1 minuto de 2 ml de NaOCl 2,6%. Os resultados foram favoráveis ao PUI, que apresentou quantidade expressiva de redução bacteriana quando comparado aos dois sistemas de apdt. Este resultado provavelmente se deve a dois fatores: primeiro, a técnica de PUI tem a seu favor o fator físico-químico, pois realiza profunda agitação do conteúdo intraconduto, promovendo uma limpeza mais acentuada. Segundo, o tempo de exposição é acentuadamente maior de irrigantes com propriedades químicas (1 minuto de EDTA e 2 minutos de hipoclorito de sódio) em concentrações sabidamente capazes de promoverem efeitos significativas as populações bacterianas residentes do SCR. Nesse trabalho os autores promoveram apenas 1 minuto de tempo de pré-irradiação, o que pode ser insuficiente para pigmentar apropriadamente a dentina das paredes do conduto radicular. No entanto, dentro das limitações que este estudo apresenta, é possível inferir que a técnica de apdt deve ser empregada sempre como terapia adjuvante ao preparo químico-mecânico convencional, nunca como terapia absoluta. Ok et al. (2013) utilizaram um modelo in vitro para avaliar a força de ligação adesiva dos cimentos resinosos utilizados em condutos radiculares após preparo químicomecânico convencional associado a apdt e AT. 40

58 Os autores concluíram que não houve quaisquer modificações na força de ligação após realização de apdt. Rios et al (2011) observaram uma associação positiva entre um sistema de apdt a base de LED (FotoSan; CMS Dental, Copenhagen, Denmark) e AT para promover redução de Enterococcus faecalis em modelo de estudo in vitro. Os melhores resultados foram obtidos quando houve a associação de preparo químico-mecânico convencional com NaOCl 6% mais a apdt, demonstrando o que outros trabalhos já publicaram previamente. Rodig et al. (2016) avaliaram o efeito da inserção de fibra óptica intraconduto na capacidade antimicrobiana da apdt utilizando como FS o AT e luz vermelha de LED em condutos infectados com Enterococcus faecalis. Chegaram à conclusão de que, independentemente de utilizar ou não a fibra óptica, a apdt com luz vermelha de LED e AT foi eficaz na promoção de descontaminação de Enterococcus faecalis do interior do SCR. Este trabalho demonstrou a eficácia da apdt em condutos radiculares retos, com ou sem a utilização de fibra óptica intraconduto. Um estudo in vitro (SAMIEI et al, 2016) teve como objetivo comparar a eficácia da apdt com laser de baixa potência (635nm) e AT, clorexidina a 2% e NaOCl a 2,5% na eliminação de Enterococcus faecalis do SCR. Os autores observaram que apesar de que todos os sistemas de irrigação propostos para este estudo tiveram excelentes resultados quando comparados ao grupo controle, o NaOCl 2,5% apresentou melhores resultados frente a apdt com laser de baixa potência e AT. Analisando a metodologia do trabalho em questão, possivelmente isto pode ser explicado 41

59 pelo baixo tempo de pré-irradiação do AT nos espécimes (30 segundos). Em um outro estudo in vitro, os autores (SCHIFFNER et al, 2014) se propuseram a responder aos seguintes objetivos neste estudo in vitro: examinar a atividade antimicrobiana da desinfecção fotoativada (do inglês Photoactivated disinfection [PAD]) ou apdt contra Enterococcus faecalis na presença de albumina sérica humana (do inglês human serum albumin [HSA]) e examinar a habilidade da PAD, quando combinada a diferentes tipos de irrigantes, em desinfetar condutos radiculares contaminados com Enterococcus faecalis ou culturas bacterianas mistas de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos. Os parâmetros do laser de baixa potência informado pelos autores foram 200 mw de potência, nm de comprimento de onda, com utilização de fibra óptica intraconduto para entrega da energia irradiante. Três diferentes tempos de irradiação foram utilizados, à saber, 30, 60 ou 90 segundos. O AT foi deixado dentro dos condutos por 2 minutos como tempo de préirradiação. Como resultado, foi possível observar que a combinação de PAD e hipoclorito de sódio parece melhorar a descontaminação dos condutos radiculares. Além disto, os autores sugeriram que possivelmente o HSA incrementa a atividade da PAD. Tennert et al. (2015), em um estudo ex vivo, avaliaram os efeitos da apdt em biofilmes de Enterococcus faecalis em condutos radiculares artificialmente infectados utilizando fotossensibilizadores modificados e ativação ultrassônica passiva. 42

60 O AT foi modificado com EDTA 20% e ácido cítrico igualmente a 20%, respectivamente. Uma fonte de luz LED de 100 mw de potência e 635 nm de comprimento de onda foi utilizada para irradiação dos agentes FS, que foram deixados no interior dos condutos obedecendo um tempo de préirradiação de 60 segundos, seguido de 120 segundos de tempo de irradiação. Os grupos de irrigação de 10 ml de NaOCl a 3% e NaOCl a 3% em combinação com apdt resultaram numa redução de mais de 99% na contagem de microrganismos. Os efeitos antibacterianos incrementaram com a combinação da irrigação utilizando EDTA ou ácido cítrico e apdt, quando comparado a irrigação sozinho. Os autores também observaram como resultado mais de 99% de redução de E. faecalis utilizando apdt com os FS modificados e ativação ultrassônica passiva. Em outro estudo de Tennert et al. (2014) foram avaliados os efeitos antibacterianos da apdt em biofilmes de Enterococcus faecalis infectados experimentalmente em condutos radiculares portadores de infecções endodônticas primárias e secundárias (retratamento endodôntico). Foi utilizado o AT como FS e uma fonte de luz LED de 635 nm de comprimento de onda e 100 mw de potência para realização do protocolo de apdt. O agente FS permaneceu 60 segundos no interior dos condutos radiculares para em seguida serem irradiados por 120 segundos. A apdt se mostrou menos efetiva na eliminação de E. faecalis quando comparada a irrigação com NaOCl a 3%. Todavia, a combinação de apdt e NaOCl a 3% foi a que 43

61 apresentou melhores resultados de desinfecção dos condutos radiculares contaminados com E. faecalis. Em um estudo in vitro realizado por Vaziri et al. (2012), objetivou-se comparar a eficácia bactericida da apdt entre CHX 2%, NaOCl 2,5% e uma combinação de apdt e NaOCl 2,5% contra E. faecalis. 60 condutos unirradiculares foram contaminados com E. faecalis provenientes de cultura de células de BHI (do inglês brain heart infusion) e incubados por 48 horas. A técnica de apdt foi conduzida com o FS AT na concentração de 15 µg/ml e laser de diodo no comprimento de onda vermelho (625 nm), com tempo de aplicação de 60 segundos. Não foi informado o tempo de pré-irradiação do FS nos espécimes. Como resultados, o grupo da combinação de NaOCl a 2,5% e apdt obtiveram os melhores parâmetros de desinfecção, sendo responsáveis pela redução de 100% das bactérias, sendo este o resultado mais significativo entre todos os grupos de estudo. Em um interessante estudo in vitro/ex vivo (YAO; ZHANG; CHU, 2012), os autores objetivaram investigar a efetividade da apdt na eliminação de E. faecalis em soluções planctônicas e em dentes infectados experimentalmente. Para o experimento in vitro, um laser de diodo foi configurado para emitir 50mW e 100mW de potência, respectivamente, com tempo de aplicação variando entre 5 a 55 segundos, equivalente a dose de energia de 0,5 a 5,5 J, respectivamente. Em contrapartida, para o experimento ex vivo com dentes extraídos e infectados com E. faecalis, três grupos foram 44

62 realizados: o primeiro foi submetido a apdt com laser de diodo a 100mW de potência, com tempo de aplicação de 150 segundos, entregando um total de 15 J de energia. O segundo grupo recebeu irrigação com 10 ml de NaOCl a 5,25% por 5 minutos (controle positivo). Finalmente, o terceiro grupo recebeu irrigação com 10ml de solução salina a 0,9% e serviu como controle negativo. Para ambos os estudos realizados neste mesmo trabalho, o FS de escolha foi o AT na concentração de 12,7 µg/ml. Como resultados, foi observado que o efeito bactericida aumentou linearmente sobre as soluções planctônicas a medida que a dose de energia irradiante foi aumentando. Para a mesma dose de energia irradiante, o efeito bactericida foi mais importante no grupo que recebeu 100 mw de potência ao contrário daqueles que receberam 50 mw e expostos ao dobro do tempo de irradiação. A apdt foi significativamente mais efetiva que o grupo de solução salina no modelo experimental de dentes extraídos, mas não em comparação com hipoclorito de sódio. Nas condições de tratamento com apdt apresentadas neste trabalho, não foi possível inferir com precisão a causa das diferenças de desempenho em promover efeitos bactericidas quando comparado ao hipoclorito de sódio, já que outros trabalhos mostraram que a apdt apresentou resultados semelhantes ao hipoclorito de sódio, inclusive sendo um excelente adjuvante quando combinado em vez de utilizado isoladamente. Notamos que os autores não explicitaram o tempo de pré-irradiação, e isto pode ter sido um dos fatores a considerar 45

63 para justificar o possível baixo desempenho da apdt neste trabalho. Cloro Polietilenimina No estudo clínico de Garcez et al. (2010) objetivou-se avaliar os efeitos fotodinâmicos da apdt combinado com o tratamento endodôntico convencional no retratamento de dentes com polpa necrosada e com microflora bacteriana resistente a tratamentos com antibióticos realizados previamente. O trabalho teve como resultado que houve uma significativa redução bacteriana apenas com o tratamento convencional (coleta S2 feita após o tratamento endodôntico terminado), mas 3 dentes ainda tiveram contagem bacteriana. Depois da suplementação com apdt, nenhum dente apresentou crescimento bacteriano. O FS utilizado para tal trabalho foi o cloro polietilenimina (PEI-ce6). Neste trabalho foi possível constatar que a apdt em combinação ao tratamento endodôntico convencional foi capaz de eliminar 9 tipos bacterianos resistentes a antibióticos. Um outro estudo de Garcez et al. (2008) teve como objetivo avaliar o efeito da apdt em associação ao tratamento endodôntico convencional. O estudo clínico consistiu de 20 pacientes selecionados aleatoriamente. Os parâmetros do laser utilizados foram os seguintes: 40 mw de potência, 660 nm, 9,6 J de energia total, 2 minutos de tempo de pré-irradiação do FS conjugado cloro polietilenimina (PEI-ce6) e um tempo de irradiação de 240 segundos. 46

64 Os autores concluíram que a associação entre o tratamento endodôntico convencional e a apdt levam a uma redução ainda maior na contagem bacteriana intraconduto e que uma segunda apdt uma semana após a primeira leva a uma redução ainda maior. Os autores postularam que possivelmente isto se deva a que a recolonização que ocorre no espaço de sete dias entre a primeira e segunda sessão do tratamento endodôntico não forma biofilmes bacterianos estruturalmente semelhantes aos originais, mais resistentes. Os autores também postulam a possibilidade do hidróxido de cálcio como medicação intracanal deixar o meio mais alcalino, favorecendo a formação de espécies reativas de oxigênio na segunda apdt. Garcez et al. (2007) em um estudo in vitro avaliou a eficácia da terapia fotodinâmica antimicrobiana (apdt) com cloro polietilenimina (PEI-ce6), tratamento endodôntico convencional e o tratamento combinado na eliminação de biofilmes bacterianos no interior dos condutos radiculares. O trabalho consistiu na inoculação das bactérias gram-negativas Proteus mirabilis e Pseudomonsa aeruginosa em 10 dentes de seres humanos previamente extraídos. A técnica de bioluminescência foi utilizada para quantificação do biolfime bacteriano antes e depois dos tratamentos. Como resultados, os autores descobriram que apenas o tratamento endodôntico convencional foi capaz de reduzir 90% a contagem de bactérias, somente o apdt em 95% e que o tratamento combinado mais de 98%. Eles ainda concluem que a apdt pode representar um papel importante na otimização do tratamento endodôntico convencional. 47

65 Curcumina Da Frota et al. (2014) estudaram a capacidade da técnica de apdt com o FS Curcumina na redução de E. faecalis. Foi observado no estudo que a técnica de 5 minutos de préirradiação seguido de 5 minutos de irradiação com LED no comprimento de onda 450 nm foi eficaz em reduzir a viabilidade bacteriana em 41% no pós-tratamento. No entanto, observamos que a contagem bacteriana final após 7 dias em todos os grupos experimentais não mostrou redução bacteriana significativa. Foram realizados seis grupos de trabalho. Os autores não especificaram qual foi a "solução fisiológica" que utilizaram em dois dos grupos de estudo. Como outros trabalhos in vitro aqui relatados, isto é uma brecha na metodologia, sendo recomendado ter grupos que contenham o hipoclorito de sódio como base de comparação por ser este o irrigante mais amplamente utilizado no preparo químico-mecânico convencional dos condutos radiculares. Indocianina Verde Em um determinado estudo in vitro (AFKHAMI; AKBARI; CHINIFORUSH, 2016), os autores objetivaram comparar a eficácia de nanoparticulas de prata, laser de diodo de 810 nm, apdt convencional com o uso de Indocianina Verde (IV) e apdt modificada com o uso de nanoparticulas de prata na desinfecção de condutos radiculares infectados por Enterococcus faecalis. 48

66 A maior redução na contagem destes microrganismos foi promovida pelo grupo da apdt com IV modificada com nanoparticulas de prata (99,12%), no entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa, já que os demais grupos experimentais, inclusive o grupo controle positivo com NaOCl a 2,5%, também apresentaram resultados semelhantes. Em outro estudo in vitro, Beltes et al. (2017) analisaram o FS IV e laser de baixa potência no comprimento de onda de 808nm (infravermelho próximo). Os melhores resultados foram no grupo IV e apdt e IV a PDT após irrigação com NaOCl a 2,5%. Estes resultados in vitro apontam para um uso promissor desta associação em ambiente clínico. Quitosana Camacho-Alonso et al. (2017), em um estudo in vitro, avaliaram a capacidade de descontaminação de condutos radiculares contaminados com E. faecalis através de apdt com AM, Quitosana ("chitosan" em inglês) e AM/Qui. Como resultados, o autor verificou que a adição da Qui ao AM parece aumentar a capacidade antimicrobiana, dentre os grupos de estudos foi o que apresentou maior redução na contagem de CFU/ml. Embora os resultados sejam favoráveis ao grupo de AM/Qui, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, pois que os resultados de redução da contagem de CFU foram semelhantes entre os grupos de AM, AM/Quitosana e NaOCl 2,5%. 49

67 Rosa Bengala Sebrão et al. (2016) avaliaram in vitro a apdt utilizando Rosa Bengala (RB) e AM associado com luz de laser no espectro visível no comprimento de onda verde (532 nm) ou vermelho (660 nm), respectivamente, na redução de contagem de Enterococcus faecalis. Os parâmetros utilizados para o laser vermelho foram 660 nm de comprimento de onda, 40 mw de potência, 180 segundos de tempo de irradiação, 5 minutos de tempo de préirradiação, densidade de energia de 204 J/cm 2, densidade de potência 1,1 W/cm 2 e dose total de energia de 7,2 J. Para o laser verde, foram definidos os seguintes parâmetros: 532nm de comprimento de onda, 40 mw de potência, 180 segundos de tempo de aplicação, 5 minutos de tempo de pré-irradiação, densidade de energia de 204 J/cm 2, densidade de potência de 1,1 W/cm 2 e dose total de energia de 7,2 J. Em ambos os casos, foi utilizado fibra óptica intraconduto. Como resultados, os autores observaram uma drástica redução na contagem de Enterococcus faecalis no grupo do RB em comparação ao grupo controle e ao grupo de AM. Já no grupo AM, este não apresentou diferenças estatísticas apreciáveis quando comparado ao grupo controle. Os autores concluíram que dentro do universo das condições de pesquisa in vitro deste trabalho, a técnica de apdt com RB mostrou-se mais eficaz em reduzir a contagem de Enterococcus faecalis que os grupos controle e de AM. 50

68 Shrestha; Cordova; Kishen, A (2015) avaliaram in vitro a habilidade da apdt com nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana em desativar seletivamente endotoxinas e lipopolissacarídeos. Os grupos de estudo foram compostos de nanoparticulas de quitosana, nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana, hidróxido de cálcio e AM. Uma luz não coerente foi utilizada neste trabalho (Lumacare-LC-122M; LumaCare, Newport Beach, CA) com comprimentos de onda calibrados em 660 nm e 540 nm, respectivamente. As densidades de energia foram configuradas a 20 e 40 J/cm 2, com tempos de irradiação de 4 e 8 minutos, respectivamente. Como resultados, os autores identificaram uma redução considerável na liberação de óxido nítrico após a fotoativação com nanoparticulas de rosa bengala conjugadas com quitosana. A fotoativação do AM não promoveu inativação de lipopolissacarídeos. Já em termos de redução de TNF-alfa, tanto o grupo de nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana quanto de AM apresentaram bons resultados de inibição. A fotoativação (40 J/cm 2 ) de nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana promoveu uma redução extremamente significativa na expressão de Interleucina-6 (IL-6) em macrófagos, ao contrário da fotoativação de AM, que não produziu bons resultados contra IL-6. Os autores concluíram que a técnica de apdt com base em nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana tem o potencial de servir como uma eficiente agente antimicrobiano com aplicações endodônticas, em especial para neutralização de endotoxinas e lipopolissacarídeos bacterianos, mesmo quando em altas concentrações. 51

69 Nesse trabalho, os autores não forneceram mais detalhes dos parâmetros utilizados como protocolo de irradiação com a luz não coerente, como por exemplo, a potência do equipamento, dose total de energia e tempo de préirradiação dos corantes nos poços de culturas de células. Com isto, torna-se uma difícil tarefa extrapolar estes resultados para a prática clínica diária. Além disto, parece contraditório utilizar uma fonte de luz não coerente para testar os efeitos fotodinâmicos do AM, tendo em vista que a grande parte dos trabalhos publicados que versam sobre o tema de apdt utilizam fontes de luz coerentes, como por exemplo, o laser de baixa potência. Não são poucos os trabalhos publicados atualmente na literatura, tanto in vitro, ex vivo e in vivo, que mostram bons resultados com AM de descontaminação e redução de contagem de diversos microrganismos (e. g. Enterococcus faecalis e Candida Albicans) comumente encontrados no interior do sistema de condutos radiculares de dentes com doenças pulpares e periapicais. Apesar das óbvias limitações deste estudo, principalmente do seu distanciamento dos protocolos clínicos de apdt utilizados atualmente, nos parece salutar apontar a importância deste de mostrar o potencial da técnica de apdt em neutralizar endotoxinas bacterianas que provavelmente atuam como corresponsáveis pela manutenção da infecção endodôntica. Sugerimos, destarte, novos estudos utilizando esta mesma metodologia, com a inclusão de protocolos mais aproximados a realidade clínica e com luz coerente. 52

70 Shrestha; Kishen (2014) avaliaram os efeitos antibacterianos de um novo FS (nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana) em eliminar bactérias na presença de vários constituintes do conduto radicular que são conhecidos por inibir os efeitos antibacterianos dos irrigantes utilizado para desinfetar os condutos radiculares. Este trabalho in vitro é bastante interessante, pois mostrou que o tecido pulpar e a albumina sérica bovina foram os inibidores teciduais que mais interferiram significativamente nos efeitos antibacterianos do grupo de nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana (sem fotoativação), mesmo após 24 horas de interação. Após a fotoativação de todos os grupos de estudo (nanoparticulas de RB conjugadas com quitosana, AM e RB), o tecido pulpar e a albumina sérica bovina inibiram a atividade antibacteriana dos três FS. Os autores utilizaram uma luz não coerente (Lumacare-LC-122M; LumaCare, Newport Beach, CA), com comprimentos de onda calibrados em 660 nm e 540 nm, respectivamente. 15 minutos foi o tempo de pré-irradiação para os FS. Em relação aos parâmetros de fotoativação, foi utilizado 5 e 10 J/cm2, com um tempo de irradiação de 1,66 e 3,33 minutos, respectivamente. O protocolo proposto em tal estudo in vitro está distante daqueles apresentados em inúmeros outros trabalhos laboratoriais e clínicos, o que torna difícil extrapolar estes resultados para a prática clínica diária do endodontista. Além deste fator, a utilização de uma fonte de luz não coerente também destoa da esmagadora maioria dos trabalhos 53

71 clínicos e pré-clínicos, que ao longo dos anos tem preferido a luz laser como fonte de fotoativação dos corantes fotossensibilizantes. Verde Malaquita Silva et al. (2014) avaliaram os efeitos da apdt sobre a viabilidade de Enterococcus faecalis, utilizando AM e Verde Malaquita (VM) como FS. As amostras in vitro foram preparadas e colhidas por centrifugação, para em seguida misturá-las com os FS. Em seguida, elas foram irradiadas individualmente pelo laser de diodo a uma distância de 1 milímetro por 30, 60 ou 120 segundos. Com resultados, os autores observaram que a apdt por 60 e 120 segundos com o VM foi capaz de reduzir significativamente a viabilidade de E. faecalis. Resultados semelhantes a estes foram observados em relação a apdt com AM neste mesmo trabalho. 5,10,15,20-tetra(m-hidroxifenil)-clorina Kranz et al. (2011) avaliaram o efeito da apdt em E. faecalis utilizando o fotossensibilizador 5,10,15,20-tetra(mhidroxifenil)-clorina (mthpc) enriquecido com lipossomas. As culturas das células bacterianas de E. faecalis foram mantidas em contato com o FS pelo período total de 15 minutos (900 segundos) em três diferentes concentrações (10, 30 e 50 µm). 54

72 As suspensões fotossensibilizadas foram finalmente irradiadas com laser de diodo de Ga-Al-As de 652 nm de comprimento de onda, 1W de potência e fibra óptica acoplada de 600 µm. As densidades de energia entregues foram de 25, 50, 75 e 100 J/cm2, respectivamente. As cepas de E. faecalis foram completamente suprimidas após incubação com 50 µm de mthpc e irradiação de 100 J/cm2. A aplicação de densidades de energia inferiores a 100 J/cm2 resultou em declínio da eficácia antibacteriana da apdt, o que já foi mostrado em outros trabalhos publicados na literatura, apontando que a descontaminação através de apdt parece ser dose-dependente da densidade de energia e dose de energia total. Ossmann et al. (2014) investigaram, através de um estudo in vitro, a ação antimicrobiana do FS mthpc enriquecido com lipossomas e invasomas (do inglês invasomes) altamente flexíveis em condutos infectados por espécies de Enterococcus faecalis. Um total de 48 dentes (terceiros molares) foram preparados mecanicamente até a lima de tamanho IS0 50 e inoculados com E. faecalis por 48 horas. Nos grupos teste, os condutos infectados foram submetidos a apdt com mthpc enriquecido com lipossomas ou com invasomas. Os parâmetros de apdt utilizado foram os seguintes: laser de diodo de comprimento de onda de 652 nm, 0,25 W de potência, densidade de energia de 100 J/cm2 e tempo de aplicação de 425 segundos. O tempo de pré-irradiação dos FS foi de 24 horas ( segundos). 55

73 Após esse período, os espécimes foram enxaguados com 3ml de solução salina tamponada com fosfato (do inglês PBS, Phosphate-buffered saline) e a apdt foi finalmente realizada. Os grupos controles consistiram de dentes incubados com clorexidina a 1% (controle positivo) ou dentes que receberam irrigação com solução salina (controle negativo). Após a realização dos protocolos de estudo, foi removido lascas de dentina do interior dos condutos com limas manuais através da ampliação destes (ISO ) a fim de enviar os debris de dentina para análise de culturas bacterianas. Como resultados, os autores observaram que ambas as técnicas de apdt as suas respectivas soluções fotossensibilizadoras a base de mthpc foram capazes de suprimir o E. faecalis dentro dos túbulos dentinários até 300µm. Os resultados deste trabalho, apesar de serem interessantes, estão distantes da realidade clínica, pois torna-se incompatível reproduzir um tempo tão longo de pré-irradiação de FS ( segundos, ou seja, 24 horas) na clínica odontológica. Fucsina Pinheiro et al. (2014) avaliaram a eficácia da complementação com três diferentes técnica de apdt ao preparo químico-mecânico convencional de condutos radiculares de dentes decíduos por técnica rotatória ou manual. As técnicas de apdt utilizadas utilizadas pelos autores foram AT com laser de baixa potência, Fucina (Fuc) com LED e Fuc com lâmpada halógena. 56

74 Os autores observaram em seus resultados que as três técnicas de apdt foram eficazes em complementar a redução bacteriana após o preparo químico-mecânico convencional com instrumentação rotatória ou manual. 57

75 PERSPECTIVAS E CONCLUSÕES Com relação ao tipo de publicação dos 93 artigos identificados e selecionados para o nosso estudo, 52,7% dos trabalhos publicados foram do tipo in vitro, seguido de 14% de estudos ex vivo e 8,6% de revisões narrativas da literatura. As frequências de todos os estudos podem ser apreciadas por completo na tabela 2 no apêndice I. Este dado assinala a necessidade de se investir em estudos clínicos randomizados e controlados, a fim de, a longo prazo, compreender com mais profundidade se a apdt de fato pode ser considerada como um protocolo clínico adjuvante eficaz na descontaminação do SCR. Ainda há um grande número de trabalhos laboratoriais, alguns deles com protocolos distantes da realidade da clínica de Endodontia. No que tange ao tipo de corante ou FS utilizado, 41,9% foi o azul de metileno (AM), seguido de azul de toluidina (AT), representando 20,4% dos trabalhos. A variável diversos diz respeito a trabalhos onde mais de três tipos de fotossensibilizadores foram empregados. As demais frequências podem ser apreciadas na tabela 3 no apêndice I. Tanto o AM quanto o AT produzem soluções de coloração azulada intensa quando dissolvidos em solventes polares como a água e o metanol. Esta coloração é o resultado da absorção dos comprimentos de onda vermelhos provenientes de uma fonte de luz branca e da reflexão/transmissão dos demais comprimentos de ondas visíveis (NUÑEZ; RIBEIRO; GARCEZ, 2013). 58

76 A respeito da fonte de luz utilizada para realização da técnica de apdt, 71% dos trabalhos alvos do nosso estudo utilizaram o laser e 10,8% lançaram mão do LED. As frequências completas estão na tabela 4 no apêndice I. Os lasers distinguem-se das fontes luminosas convencionais por suas propriedades especiais, a monocromaticidade, a variabilidade de potência, a coerência e a pouca divergência (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012). Acerca do o funcionamento dos lasers de baixa potência, o funcionamento depende basicamente de três elementos, contidos dentro da cavidade do laser: (1) meio ativo, (2) mecanismo de bombeamento e (3) ressonador óptico. O meio ativo é composto de elementos químicos, moléculas ou compostos, com o propósito de emitir radiação (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012). Para excitar dito meio ativo, entra em cena o mecanismo de bombeamento, que literalmente bombeia energia para dentro do meio ativo (CONVISSAR, 2011). Para finalizar os elementos da cavidade do laser, está o ressonador óptico, contendo dois espelhos, um em cada extremidade, com a finalidade de refletirem as ondas para frente e para trás, e com isto, ajudar na colimação e amplificar o feixe em formação (CONVISSAR, 2011). Em relação ao comprimento de onda da fonte de luz emissora, 40,9% dos trabalhos incluídos em nossa pesquisa utilizaram equipamentos com 660nm, que emite uma luz vermelha visível, pois encontra-se dentro do espectro visível do eletromagnético. Assim como para o caso dos fotossensibilizadores, a variável diversos entende-se os trabalhos que estudaram 59

77 mais de um comprimento de onda, emitido pelo mesmo equipamento ou não. As frequências completas são apreciadas na tabela 5 no apêndice I. Em tratando-se de potência de saída, a potência 0,1W (correspondente a 100mW) foi a potência mais estudada e identificada em nossa pesquisa, equivalendo a 20,4% de todos os trabalhos publicados, seguido de 19,4% de diversos, nos quais foi empregada mais de um de tipo de potência, sendo que 22,6% dos estudos não informaram o valor de potência. As frequências completas estão na tabela 6. Para melhor entender o conceito de potência, é necessário diferenciar os lasers de regime pulsado e contínuo. Quando o regime do laser é pulsado, a potência varia entre um valor máximo (potência pico) e zero, de forma que é a potência média do laser que é significante para o cálculo da densidade de energia. Se o regime de operação do laser for contínuo, a potência permanece constante todo o tempo e é igual a potência média (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012). A potência é a quantidade de fótons que atingem o tecido por unidade de tempo. Agora no que tange aos valores de densidade de energia, mais da metade dos estudos em nossa pesquisa não informaram este parâmetro, correspondendo a 57% da amostra. 20,4% dos estudos foram categorizados como diversos, pois estudaram dois ou mais valores de densidade de energia em seus experimentos. As frequências completas desta variável podem ser apreciadas na tabela 7 no apêndice I. Normalmente, quando se fala de laserterapia de baixa potência, a densidade de energia é comumente utilizada como 60

78 uma importante variável para comunicar quantidade de energia entregue para um determinado protocolo clínico e/ou laboratorial. A densidade de energia pode ser definida como a quantidade de energia por unidade de área transferida à matéria (tecido ou células em cultura), geralmente medida em J/cm 2 (GARCEZ; RIBEIRO; NUÑEZ, 2012). Em relação a energia total irradiante, 66,7% dos trabalhos pesquisados, correspondendo a uma frequência de 62, não informaram este parâmetro. 10,8% dos trabalhos estudaram mais de um valor de energia total irradiante, havendo sido classificados com diversos. As frequências completas podem ser apreciadas na tabela 8 do apêndice I. Esta variável depende do cálculo da potência do equipamento (mw) vezes o tempo (segundos). A respeito do tempo de pré-irradiação dos FS, 23,7% dos trabalhos incluídos em nossa pesquisa optaram por 300 segundos, representando uma frequência de 22 estudos. 15,1% foram categorizados como diversos pois lançaram mão de mais um tempo de pré-irradiação para conduzir seus experimentos. As frequências completas podem ser apreciadas na tabela 9 no apêndice I. Sobre o uso de fibra óptica intraconduto, 72% dos trabalhos pesquisados optaram por esta modalidade de entrega da energia irradiante, seguido 12,9% de Sim/Não, que diz respeito a aqueles estudos que montaram grupos experimentais com e sem fibra óptica. As frequências completas podem ser apreciadas na tabela 10 no apêndice I. No que tange ao tempo de aplicação da energia irradiante, identificamos em nossa pesquisa que 24,7% dos 61

79 estudos utilizaram mais de um valor, e por isto receberam a classificação diversos. 11,8% empregaram 60 segundos de tempo de aplicação, mesmo valor para os que não informaram este parâmetro. As frequências completas podem ser apreciadas na tabela 11 do apêndice I. Finalmente, a respeito dos resultados da apdt dentro das propostas de cada um dos trabalhos incluídos nossa extensa pesquisa na literatura, 66,7% foram classificados como favorável. Entende-se esta variável favorável como aqueles estudos que concluíram que a apdt foi superior quando comparada a grupos controles positivos e/ou negativos ou entre diferentes grupos experimentais com outros métodos de descontaminação física e/ou química do SCR. Esta variável também representa os estudos onde foi trabalhado apenas com apdt e observou-se redução expressiva na contagem dos microrganismos avaliados. 12,9% dos artigos foram classificados como desfavorável ao uso de apdt. Esta variável representa trabalhos onde a apdt falhou em mostrar diferenças apreciáveis em relação a grupos de controle positivos e outros grupos experimentais. Quase nove porcento (8,6%) foram classificados como favorável com ressalvas, pois nestes estudos a maioria dos tipos de publicação foram do tipo Revisão Narrativa, e nesta, tipicamente os autores apontam aspectos favoráveis, mas sempre ressalvando alguns fatores que necessitam esclarecimento através de pesquisas futuras. Quase sete porcento (6,5%) foram classificados como Sem diferenças, o que representa trabalhos onde a apdt foi 62

80 igualmente eficiente a outros métodos estudados, não apresentando diferenças estatisticamente significativas. Perto de quatro porcento (4,3%) dos trabalhos foram classificados como Não é possível inferir se favorável ou não, pois a maioria dos estudos incluídos nesta categoria foram do tipo Relato de caso, onde os autores limitam-se a informar o sucesso ou insucesso em um determinar caso em particular e isto não fornece subsídios para maiores conclusões. Por fim, 1,1% foi classificado como Não se aplica, pois tratou-se de um estudo com objetivo de estudar a utilização de ultrassom na remoção da pigmentação dos remanescentes dentários por conta dos fotossensibilizadores empregados na apdt, e por esta razão, classificar como favorável ou não, nos pareceu inadequado. A tabela 12 do apêndice I lista as frequências e porcentagens completas desta variável. A Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana atraiu a atenção da comunidade científica ao longo dos últimos anos devido ao seu potencial de servir como uma excelente técnica adjuvante ao preparo químico-mecânico convencional. Todavia, grande parte dos trabalhos incluídos nesta revisão narrativa da literatura tem falhas metodológicas importantes, apresentando protocolos distantes da realidade clínica, consistindo majoritariamente de trabalhos laboratoriais, estudos em animais, relatos de casos clínicos, revisões de literatura e estudos clínicos não controlados e não randomizados, fator este que torna difícil inferir se há real benefício da sua recomendação como protocolo clínico definitivo a ser adotado na clínica de Endodontia praticada por profissionais clínicos gerais e especialistas. 63

81 Não obstante, reconhecemos que há um campo aberto para mais pesquisas clínicas e laboratoriais com protocolos padronizados. Entendemos que daqui em diante, a comunidade científica deve estar empenhada em procurar compreender como otimizar o efeito fotodinâmico direcionado para a descontaminação do sistema de condutos radiculares, seja associando técnicas já conhecidas, como por exemplo, a ativação dos fotossensibilizadores com irrigação ultrassônica passiva. É salutar pontuar que há necessidade de procurar entender quais são os fotossensibilizadores mais adequados para promover melhor fotodestruição, quais os parâmetros de luz coerente mais eficientes e compatíveis com o fotossensibilizador de escolha, seja com laser ou com diodos emissores de luz, a fim de melhor estudar e compreender estas variáveis dentro de estudos clínicos controlados e randomizados, com longo tempo de acompanhamento. O atual estado da arte da pesquisa em Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana em endodontia consiste quase em sua totalidade de trabalhos laboratoriais in vitro e ex vivo, dos quais, muitos apresentam aspectos discutíveis em suas metodologias, que tornam suas conclusões questionáveis ou mesmo limitantes do ponto de vista clínico ou de aplicação clínica. Todavia, há bons trabalhos laboratoriais, com sequências clínicas consistentes e coerentes, que apontam para um provável benefício da utilização desta técnica como terapia adjuvante ao preparo químico-mecânico do tratamento endodôntico do sistema de canais radiculares. 64

82 O azul de metileno foi o fotossensibilizador mais utilizado dentre todos os trabalhos incluídos na revisão de literatura que originou este livro, seguido do azul de toluidina. Em todos os estudos analisados, observamos uma grande variedade de protocolos e parâmetros, tanto para equipamentos de laser e LED, quanto na escolha do fotossensibilizador, o que torna difícil inferir qual o protocolo mais adequado para implementação desta técnica para promover desinfecção adicional no sistema de canais radiculares. Há uma clara necessidade na padronização de tais variáveis com vistas a viabilizar estudos clínicos controlados e randomizados de alto nível e longo prazo. 65

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97 APÊNDICE I Tabela 1: tipo de publicação Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos Estudo Clínico 7 7,5 7,5 19,4 Estudo Clínico Randomizado 2 2,2 2,2 21,5 Estudo em animais 3 3,2 3,2 30,1 Estudo ex vivo 13 14,0 14,0 96,8 Estudo in vitro 49 52,7 52,7 82,8 Estudo in vitro/ex vivo 3 3,2 3,2 100,0 Relato de caso 5 5,4 5,4 26,9 Revisão Narrativa 8 8,6 8,6 8,6 Revisão Sistemática 3 3,2 3,2 11,8 Total ,0 100,0 80

98 Tabela 2: tipo de fotossensibilizador Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos Azul de Metileno 38 41,9 41,9 44,1 Azul de metileno modificado por PLGA 1 1,1 1,1 98,9 Azul de Metileno/Azul de Toluidina 5 5,4 5,4 95,7 Azul de Metileno/Quitosana 1 1,1 1,1 81,7 Azul de Metileno/Rosa bengala 1 1,1 1,1 87,1 Azul de Metileno/Rosa bengala/quitosana 2 2,2 2,2 89,2 81 Azul de Metileno/Verde Malaquita 1 1,1 1,1 90,3 Azul de Toluidina 19 20,4 20,4 64,5 Azul de Toluidina/Fucsina 1 1,1 1,1 100,0 Cloro polietilenimina 3 3,2 3,2 86,0 Curcumina 1 1,1 1,1 82,8 Diversos 15 16,1 16,1 80,6 Indocianina verde 2 2,2 2,2 2,2 mthpc 2 2,2 2,2 97,8 Total ,0 100,0

99 Tabela 3: fonte de luz Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos Laser 66 71,0 71,0 71,0 LED 10 10,8 10,8 81,7 Laser/LED 11 11,8 11,8 93,5 Luz não coerente 3 3,2 3,2 96,8 Não informado 3 3,2 3,2 100,0 82 Total ,0 100,0

100 Tabela 4: comprimento de onda Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos 450 nm 2 2,2 2,2 78,5 625 nm 1 1,1 1,1 96,8 630 nm 1 1,1 1,1 94,6 635 nm 7 7,5 7,5 86,0 644 nm 1 1,1 1,1 95,7 652 nm 2 2,2 2,2 100, nm 38 40,9 40,9 44,1 664 nm 1 1,1 1,1 87,1 665 nm 9 9,7 9,7 75,3 670 nm 1 1,1 1,1 97,8 810 nm 3 3,2 3,2 3,2 910 nm 1 1,1 1,1 76,3 Diversos 20 21,5 21,5 65,6 Não informado 6 6,5 6,5 93,5 Total ,0 100,0

101 Tabela 5: potência Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos 0,02W 1 1,1 1,1 30,1 0,03W 1 1,1 1,1 53,8 0,04W 15 16,1 16,1 52,7 0,05W 2 2,2 2,2 55,9 0,06W 1 1,1 1,1 29,0 84 0,09W 1 1,1 1,1 57,0 0,1W 19 20,4 20,4 20,4 0,2W 5 5,4 5,4 36,6 0,25W 1 1,1 1,1 31,2 1W 7 7,5 7,5 28,0 1,5W 1 1,1 1,1 58,1 Diversos 18 19,4 19,4 77,4 Não informado 21 22,6 22,6 100,0 Total ,0 100,0

102 Tabela 6: densidade de energia Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos 85 3,3J/cm 2 1 1,1 1,1 63,4 4J/cm 2 1 1,1 1,1 61,3 30J/cm 2 3 3,2 3,2 97,8 30,4J/cm 2 2 2,2 2,2 90,3 31,58J/cm 2 1 1,1 1,1 88,2 40J/cm 2 2 2,2 2,2 94,6 60J/cm 2 1 1,1 1,1 58,1 90J/cm 2 1 1,1 1,1 60,2 100J/cm 2 1 1,1 1,1 66,7 120J/cm 2 2 2,2 2,2 92,5 140J/cm 2 1 1,1 1,1 65,6 204J/cm 2 1 1,1 1,1 62,4 300J/cm 2 1 1,1 1,1 98,9 320J/cm 2 1 1,1 1,1 64,5 400J/cm 2 1 1,1 1,1 100,0 1800J/cm 2 1 1,1 1,1 59,1 Diversos 19 20,4 20,4 87,1 Não informado 53 57,0 57,0 57,0 Total ,0 100,0

103 Tabela 7: energia total Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos 3,6J 1 1,1 1,1 67,7 4J 1 1,1 1,1 74,2 6J 1 1,1 1,1 68,8 6,4J 1 1,1 1,1 96,8 7,2J 1 1,1 1,1 71,0 8J 1 1,1 1,1 95,7 86 9J 3 3,2 3,2 88,2 9,6J 5 5,4 5,4 94,6 12J 1 1,1 1,1 89,2 15J 1 1,1 1,1 73,1 16,2J 1 1,1 1,1 69,9 18,96J 1 1,1 1,1 97,8 24J 1 1,1 1,1 72,0 36J 2 2,2 2,2 100,0 Diversos 10 10,8 10,8 84,9 Não informado 62 66,7 66,7 66,7 Total ,0 100,0

104 Tabela 8: tempo de pré-irradiação Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos 30 segundos 1 1,1 1,1 39,8 60 segundos 12 12,9 12,9 52,7 120 segundos 12 12,9 12,9 65,6 150 segundos 1 1,1 1,1 9,7 180 segundos 4 4,3 4,3 69,9 240 segundos 1 1,1 1,1 8, segundos 22 23,7 23,7 93,5 600 segundos 6 6,5 6,5 100,0 900 segundos 5 5,4 5,4 6, segundos 1 1,1 1,1 7, segundos 1 1,1 1,1 10,8 Diversos 14 15,1 15,1 25,8 Não informado 12 12,9 12,9 38,7 Não se aplica 1 1,1 1,1 1,1 Total ,0 100,0

105 Tabela 9: uso de fibra óptica Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos Sim 67 72,0 72,0 72,0 Não 5 5,4 5,4 77,4 Sim/Não 12 12,9 12,9 90,3 Não informado 9 9,7 9,7 100,0 88 Total ,0 100,0

106 Tabela 10: tempo de aplicação Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos segundos 2 2,2 2,2 90,3 30 segundos 4 4,3 4,3 67,7 40 segundos 4 4,3 4,3 72,0 60 segundos 11 11,8 11,8 83,9 63 segundos 1 1,1 1,1 91,4 90 segundos 4 4,3 4,3 88,2 120 segundos 8 8,6 8,6 100,0 150 segundos 2 2,2 2,2 49,5 180 segundos 3 3,2 3,2 28,0 240 segundos 7 7,5 7,5 35,5 300 segundos 8 8,6 8,6 44,1 320 segundos 1 1,1 1,1 45,2 425 segundos 1 1,1 1,1 51,6 600 segundos 2 2,2 2,2 47, segundos 1 1,1 1,1 50,5 Diversos 23 24,7 24,7 24,7 Não informado 11 11,8 11,8 63,4 Total ,0 100,0

107 Tabela 11: resultados Frequência Percentual Percentuais válidos Percentuais cumulativos Desfavorável 12 12,9 12,9 79,6 Favorável 62 66,7 66,7 66,7 Favorável com ressalvas 8 8,6 8,6 94,6 Não é possível inferir se favorável ou não 4 4,3 4,3 98,9 90 Não se aplica 1 1,1 1,1 100,0 Sem diferenças 6 6,5 6,5 86,0 Total ,0 100,0

108 APÊNDICE II Como visto na presente revisão de literatura, há uma grande diversidade de protocolos clínicos e laboratoriais para a realização da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana. O desafio daqui em diante é a construção coerente de protocolos clínicos que sejam viáveis na rotina diária do especialista em Endodontia, levando em consideração o tempo de cadeira do paciente e a eficácia do tratamento. Com relação a eficácia, são necessários estudos clínicos controlados e randomizadas que apontem um caminho unificado para a consolidação ou não desta técnica adjuvante na operatória de Endodontia. O protocolo que será apresentado a seguir é fruto da experiência do autor, em especial quando da época do Curso de Habilitação em Lasers no Laboratório Especial de Lasers em Odontologia (LELO) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP) no ano de 2015: 1. Finalização do Preparo Químico-Mecânico, de acordo com as preferências do clínico. 2. Secagem do canal com papel absorvente estéril 3. Inserção de Azul de Metileno à 0,01% (ChimioLux 10, DMC, São Carlos, Brasil) no interior do Sistema de Canais Radiculares (figuras 1 e 2) com auxílio de ponta do tipo NaviTip (UltraDent do Brasil, Indaiatuba, São Paulo, Brasil). A ponta NaviTip (figura 3) deve ser 91

109 inserida até o Comprimento de Trabalho do conduto a ser trabalhado. 4. Introdução de cone de papel absorvente no comprimento de trabalho, a fim de evitar a formação de bolhas no preenchimento com Azul de Metileno (figura 4) 5. Manter o Fotossensibilizador por 5 minutos no interior do Sistema de Canais Radiculares. Isto denomina-se tempo de pré-irradiação. 6. Nova secagem com papel absorvente. 7. Irradiação com laser de baixa potência (figuras 5 e 6) no comprimento de onda vermelho (600 nm) a 9,6J de energia por conduto, com ou sem uso de fibra óptica intraconduto (figura 7). Esta, a depender do seu diâmetro, não fica perfeitamente calibrada ao diâmetro cirúrgico no comprimento de trabalho. 8. Irrigação abundante com soro fisiológico ou outra substância química auxiliar para remoção do Fotossensibilizador das paredes dos condutos. Se o protocolo suso-referido de Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana for realizado com o uso de fibra óptica intraconduto, a aplicação da energia irradiante deve ser realizada com movimentos elipsoidais, no sentido ápice-coroaápice. Para isso, a fibra óptica intraconduto acoplada no equipamento de laser de baixa potência deve em primeiro lugar ser posicionada no comprimento de trabalho, para em seguida ser acionada. Em seguida isso, iniciam-se os ditos movimentos elipsoidais no sentido ápice-coroa-ápice. Nas páginas a seguir, pode-se contemplar, de forma gráfica, a sequência, a partir de fotos clínicas oriundas do 92

110 acervo pessoal do autor, onde pretende-se com isso facilitar a compreensão do protocolo aqui apresentado. (NB: as fotos a seguir não necessariamente representam o mesmo caso clínico) Figura 1: Azul de Metileno preenchendo conduto do dente 13 93

111 Figura 2: Azul de Metileno preenchendo conduto do dente 12 94

112 Figura 3: NaviTip posicionada no comprimento de trabalho do dente 12 da figura 2 Figura 4: Cones de papel absorvente posicionados para evitar formação de bolhas 95

113 Figura 5: Aplicação de energia irradiante iniciando no ápice (comprimento de trabalho) Figura 6: Continuação da aplicação de energia, em direção coronal (movimentos elipsoidais) 96

114 Figura 7: Fibra óptica intraconduto deve estar o mais próximo possível do comprimento de trabalho. 97

115

116 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EM ENDODONTIA NÃO-CIRÚRGICA Eliziário Vitoriano, DDS, M.Sc 91