MEDICINA VETERINÁRIA TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM CÃO COM DISCOPATIA TORACOLOMBAR PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN A DOG WITH THORACOLUMBAR DISC DISEASE

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1 MEDICINA VETERINÁRIA TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM CÃO COM DISCOPATIA TORACOLOMBAR PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN A DOG WITH THORACOLUMBAR DISC DISEASE DANIELY CLARA FERREIRA DA CRUZ MILENA MENDONÇA DOS SANTOS Resumo A doença disco intervertebral (DDIV) ou hérnia de disco é um dos problemas neurológicos mais comuns que envolvem a medula espinhal dos cães, principalmente em raças condrodistróficas e, em particular, os Dachshund Miniatura. Cerca de 80% das Discopatia são toracolombar e 15% são cervicais. Os sinais clínicos e a escolha do tratamento variam conforme a localização e o grau da lesão. O tratamento pode ser dividido em conservador e cirúrgico. O tratamento fisioterápico pode ser associado ao tratamento pós-cirúrgico com o objetivo de restaurar, manter, promover uma melhora da função e aptidão física e estabelecer o bem esta do animal. Palavras-Chave: hansen; extrusao protusão; doença do disco intervertebral; fisioterapia. Abstract Intervertebral disc disease (DDIV) or herniated disc is one of the most common neurological problems involving the spinal cord of dogs, especially in chondrodistróficas races and, in particular, the Miniature Dachshund. About 80% of the Discopathy are thoracolumbar and 15% are cervical. The clinical signs and choice of treatment vary according to the location and degree of the lesion. The treatment can be divided into conservative and surgical. Physical therapy may be associated with post-surgical treatment in order to restore, maintain, promote an improvement in physical function and fitness, and establish the animal's well-being. Keywords: Hansen; extrusion of protrusion; intervertebral disc disease; physiotherapy. INTRODUÇÃO Os discos intervertebrais são articulações entre os canais vertebrais com a função de absorver impactos, conectar vertebras, promover flexibilidade a coluna (MARINHO et al., 2014). O disco intervertebral é composto pelo núcleo pulposo (NP), área gelatinosa que é envolvida pelo anel fibroso (AF) área fibrosa (ZANG, 2012). E com a idade avançada dos animais os discos se tornam incapazes de cumprirem suas funções, assim causado uma degeneração dos discos, ou seja, a discopatia discal (MARINHO et al., 2014; BAUMHARDT, 2015). As degenerações podem ser classificadas em degeneração condroide e a degeneração fibroide, ocasionando dois tipos de doença do disco, sendo elas a extrusão de disco (hansen tipo I) e a protrusão (hansen tipo II). A hansen do tipo I é a extrusão, que é causada pelo rompimento do anel fibroso, fazendo com que o núcleo pulposo invada a medula espinhal e a comprimindo-a. Já a hansen tipo II é a protrusão nela não há ruptura do anel fibroso, mas sim o abalamento dele, fazendo a compressão da medula (MARINHO et al., 2014). Há também a hansen do tipo III que é menos comum, ela se caracteriza pela extrusão alta velocidade gerando lesão à medula sem causar compressão (RAMALHO et al., 2014). A Discopatia toracolombar é uma das disfunções neurológicas mais comuns que acomete os cães (BENNAIM et al., 2017). Ela é originada pela degeneração condroide do núcleo pulposo dos discos intervertebrais, podendo ocorrer uma extrusão (Hansen tipo I) ou protrusão (Hansen tipo ll), causando uma compressão da medula espinhal (SELMI, 2015). A doença do disco intervertebral ocorre principalmente em raças condrodistróficas, devido a essas raças terem os discos com menor diâmetro (GONÇALVES, 2011), como por exemplo, os Dachshund entre 4 a 6 anos de idade (PANCOTTO, 2016). A região toracolombar mais acometida em cães de porte pequeno são T12- T13 e T13-L1 e de porte grande são L1-L2 e L2-L3 (SELMI, 2015). Brisson (2010) diz que 19% a 24% dos Dachshund vão manifestar sinais clínicos de discopatia durante a vida e que representam 45% a 73% de todos os casos de extrusão de disco aguda. A apresentação clinica é classificada de acordo com o local anatômico e a gravidade da lesão (QUINTANA 2012). Os sinais podem incluir dor e déficits neurológicos que ocorrem desde paraparesia leve à paraplegia com ou ausência de dor profunda (BRISSON, 2010) e retenção urinária (BENNAIM et al., 2017). A variação dos déficits neurológicos permite dividir a discopatia toracolombar em graus de 1 a 5 (HAYASHI et al., 2017). O grau l não apresenta déficit neurológico e dor na região toracolombar; o grau ll é referente à dor toracolombar, ataxia e paraparesia ambulatória; o grau lll observa-se paraparesia não ambulatória, presença de dor profunda e presença de movimento; o grau lv apresenta bexiga com sinais de neurônio moto superior (NMS) e paraplegia com presença de sensibilidade profunda e o grau V caracteriza-se bexiga com sinais do neurônio motor inferior (NMI) e paraplegia com ou sem sensibilidade de dor profunda (NEVES, 2016). O diagnóstico é realizado através da anamnese, exame físico detalhado, histórico clínico do animal e exames de imagem (radiografia simples, mielografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética). A tomografia computadorizada ou ressonância magnética são ótimos exames de imagem para o diagnóstico de lesão medular por proporcionarem uma boa Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

2 qualidade de imagem, auxiliar no planejamento da intervenção cirúrgica e, exclusão ou confirmação de diagnósticos diferenciais (BRISSON, 2010). Os métodos de tratamento são divididos em tratamento conservador/clínico e cirúrgico. Segundo Bergknut et al. (2012), o tratamento clínico baseia-se em repouso absoluto, antiinflamatórios e analgésicos e a intervenção cirúrgica consiste na descompressão da medula espinhal, sendo que as técnicas cirúrgicas mais recomendadas segundo Dewey (2015) são: hemilaminectomia e laminectomia dorsal. A fisioterapia é uma especialidade recente que surgiu para agregar na reabilitação dos animais, principalmente em cães com lesão espinhal, pois auxilia no retorno da funcionalidade da região afetada (GUIRRO et al., 2012). Ela pode ser associada aos tratamentos conservador ou cirúrgico. Para paciente pós-cirúrgicos a fisioterapia tem como objetivo de reduzir a dor, melhorar a amplitude do movimento, previnir atrofia muscular e restaurar a função neuromuscular (OLBY et al., 2008). As técnicas fisioterápicas utilizadas são: eletroterapia, fototerapia, magnetoterapia, ultrassom, cinesioterapia, hidroterapia, massagens, alongamento, mobilização articular, agentes físicos como calor, frio, luz, água, entre outros (SCISLESKI, 2013). Cinesioterapia A cinesioterapia trabalha a amplitude de movimento, promove a sustentação do peso, aumento do tônus muscular e da flexibilidade e melhora a propriocepção (DRUM, 2015). Ela é classificada como: exercício passivo (movimentos realizados com ajuda do terapeuta), exercício ativo (movimentos realizado pelo paciente) ou ativo assistido (exercícios executado pelo animal com ajuda do terapeuta) (MIKAIL & PEDRO, 2006). Os exercícios passivos são utilizados quando o animal apresenta problemas neurológicos, perda da força muscular, da propriocepção e do movimento voluntário (OLBY et al., 2008). O exercício passivo envolve alongamentos, flexão reflexa, movimento de bicicleta e amplitude do movimento passivo (SANTANA, 2009). Os exercícios ativos são direcionados aos animais que possui algum tipo de movimentação independente e tem como objetivo de promover a amplitude dos movimentos, a utilização dos membros, o ganho de tônus muscular, melhora da propriocepção, coordenação e equilíbrio (OLBY et al., 2008; FREITAS, 2013). O exercício ativo inclui: sustentação, caminhada assistida, exercícios de estímulo à propriocepção e equilíbrio, exercícios na água (natação), subir e descer escadas, carrinho de mão, exercícios de dança, e de senta e levanta, cavalete e slalom (FREITAS, 2013; PINTO, 2011). Massoterapia A Massagem tem vários benefícios, dentre eles estão: alivio da dor, diminuição do estresse associado à lesão recente ou pós-cirúrgica, melhora da circulação sanguínea e para drenagem linfática. Além disso, a massagem fornece estimulação sensorial adicional que pode encorajar a regeneração nervosa nos tecidos afetados. Em geral, a massagem para pacientes com doença neurológica requer apenas pressão leve aplicada em traços longos ou movimentos circulares. A massagem pode ser aplicada apenas aos membros afetados ou ao corpo inteiro. No caso dos pacientes com sobrecarga nos membros anteriores e com uma proporção atípica do peso nos membros anteriores, a massagem pode aliviar a tensão muscular secundária no pescoço e nos ombros (SIMS, 2015). Laser terapêutico O nome laser é referente a uma sigla para o termo inglês Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (luz amplificada pela emissão estimulada de radiação), que é uma fonte de luz artificial. A laserterapia de baixa potência é uma alternativa na prevenção da discopatia e o local que mais se aplica é a região toracolombar (NEVES, 2016). É uma excelente indicação para efeito analgésico, ação anti-inflamatória e auxilio na cicatrização (SANTANA, 2009). As radiações do laser aceleram a cicatrização por atrair um maior numero de fibroblastos, aumentar a produção de colágeno e estimular a microcirculação (RAMALHO, 2014). Eletroterapia A eletroterapia é uma técnica usada por meio de correte elétrica que estimula os músculos inervados por um nervo motor, com uso de eletrodos acoplados na pele do paciente, causando a despolarização do referido nervo e consequente contração muscular (Levine et al, 2008). Essa terapia pode ter a função de eletroanalgesia (TENS) ou eletroestimulação (NMES) (COSTA, 2016). A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é utilizada promover analgesia. A Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) é utilizada para reeducação muscular, redução dos espasmos, retardo da atrofia e fortalecimento do músculo, nesta técnica (NMES) existe uma função chamada FES (Functional Electrical Stimulations) que consiste na contração muscular, para auxiliar o aumento do tônus muscular e prevenir atrofias (COSTA, 2016). O mecanismo de analgesia produzido pelo TENS é explicado pela teoria das comportas. Os impulsos gerados nos receptores cutâneos, que caminham por fibras largas aferentes chegam primeiro e bloqueiam o portão no corno dorsal da medula, inibindo, assim os impulsos de dor que chegam através das fibras menor calibre (MIKAIL & PEDRO, 2006). O mecanismo de ação da Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

3 NMES ocorre mediante a estímulos elétricos terapêuticos aplicados sobre o tecido muscular, através do sistema nervoso periférico íntegro (SANTANA, 2009). Magnetoterapia A utilização da magnetoterapia permite um aumento e alteração na troca e movimentação de iões, promove acréscimo na taxa de oxigénio e eliminação de catabolitos pela célula. (Mikail & Pedro, 2006). Essa terapia tem o intuito de diminuir na inflamação, aumentar do fluxo sanguíneo local e para promover um relaxamento, pois induz a liberação de endorfinas. O relaxamento se deve ao equilíbrio dos canais de cálcio que afetam os receptores liberando a acetilcolina, alterando a despolarização da membrana e alterando a contração muscular (ROSADO, 2015). Hidroterapia Utiliza exercícios na agua tem como objetivo aumentar a massa e força muscular, da auxilio a mobilização ativa das articulações e a agilidade dos membros, sem que se exerça forca direta sobre as estruturas ósseas e articulações (RAMALHO, 2014). Esta técnica auxilia os pacientes que apresentam atrofia ou incapacidade de sustentar o próprio corpo (MIKAIL & PEDRO, 2006). A terapia aquática é indicada na reabilitação de injúrias neurológicas causadas por embolia fibrocartilaginosa e em doenças do disco intervertebral, sendo utilizada com cuidado em animais com problemas cardiorrespiratórios. A hidroterapia também auxilia na analgesia devido à agua ser aquecida (MIKAIL & PEDRO, 2006). O protocolo fisioterápico instituído varia de acordo com o paciente. Deve-se levar em conta a extensão e comprometimento da lesão, se é um caso agudo ou crônico, o déficit neurológico, o grau de dor (superficial e profunda) e se apresenta ou não atrofia muscular (MATERA & PEDRO, 2016). Os objetivos deste trabalho são contribuir com informações referentes à possibilidade de tratamento de cães acometidos pela DDIV toracolombar com as técnicas de fisioterapia veterinária, relatar o caso de um tratamento fisioterápico depois de um processo cirúrgico de descompressão, bem como revisar a literatura sobre o tema. Relato de caso Um canino da raça dachshund, de cinco anos de idade, foi encaminhado à clínica veterinária, por apresentar comprometimento nos membros posteriores, devido ao um trauma, após colidir com uma arvore. O paciente foi atendido por outro profissional veterinário, e este fez a Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12); avalição clínica do animal e o procedimento cirúrgico, onde não foram acompanhadas. O médico veterinário desta clínica o encaminhou para fazer uma tomografia computadorizada, onde foi constatada extrusão do disco intervertebral entre as vértebras T10-T11 (figura 1) e protrusão do disco intervertebral entre as vértebras T13-L1 (figura 2). E elegeu o tratamento cirúrgico de descompressão da medula (hemilaminectomia) e recomendou como tratamento pós- cirúrgico a fisioterapia. O tratamento fisioterápico começou nesta mesma clínica, porém a proprietária do animal procurou outro profissional fisioterapeuta. Figura 1: Tomografia Computadorizada em corte transversal a nível T10-T11 onde se observa o material hiperatenuante (seta azul) ocupando cerca de 20% do canal vertebral. Fonte: Ludimila Louly Figura 2: Tomografia Computadorizada em corte transversal a nível T13-L1 onde se observa o material isoatenuante (seta verde) ocupando cerca de 50% do canal vertebral comprimindo assim a face ventral do saco dural da medula espinhal. Fonte: Ludimila Louly No dia 25/05/2017, o paciente começou outro protocolo fisioterápico. A fisioterapia inicial teve como foco na parte urinária do cão, pois o mesmo apresentou retenção urinária e paraplegia dos membros posteriores após o procedimento cirúrgico. E em seguida foi iniciada a reabilitação dos membros posteriores. Como protocolo fisioterápico foram empregadas às modalidades de massoterapia, laserterapia, eletroterapia, magnetoterapia, cinesioterapia associada a 2273

4 exercícios proprioceptivos e de equilíbrio e hidroterapia. Durante o estágio foram realizadas três sessões semanais, durante 14 semanas, com duração de 60 minutos cada sessão. O animal também fazia acupuntura uma vez por semana. Para laserterapia foi empregado laser com caneta de 808nm (laser VET Globus ), aplicado na área do ombro e cotovelo de forma pontual, com distancia de 1 cm entre cada aplicação, e potência de 5 joules/ cm² com duração de 12 segundos em cada aplicação com total de 2 aplicações em cada ombro e 2 aplicações em cada cotovelo. Na região toracolombar foi aplicado por varredura em toda extensão da coluna, com potência de 2.1 joules/ cm² e com duração de 47 segundos. Na eletroterapia foi usado o modo FES (Functional Electrical Stimulation), a fim de promover contração muscular e movimento de marcha. A estimulação elétrica funcional recíproca (FES REC) foi aplicada com o animal em estação e utilizando três eletrodos, sendo um na região toracolombar, um na região dorsal do tarso direito e outro na região dorsal do tarso esquerdo, com uma frequência de 80hz, uma largura de pulso 150 μs, rampa de subida de dois segundos, tempo on (contração muscular) de seis segundos, rampa de descida de dois segundos e o tempo off (relaxamento muscular) de um segundo. Foram realizadas três séries de cinco minutos cada, com descanso de um minuto entre séries. Também foi realizado a estimulação elétrica funcional sincronizada (FES SIN), aplicada na musculatura da região abdominal e paravertebral, com uma frequência de 80hz, uma largura de pulso 150 μs, rampa de subida de três segundos, tempo on de nove segundos, rampa de descida de três segundos e o tempo off de quinze segundo, realizada em três series de cinco minutos cada, com descanso de um minuto. Na magnetoterapia utilizamos o aparelho (magneto vet Globus ), na região cervical, ombro e toracolombar para promover um efeito bioquímico e celular. O protocolo da utilização da magnetoterapia variava a cada sessão. Por vezes usava o magneto na região toracolombar com o protocolo para diminuir a inflamação (por 15 minutos e intensidade de 45 Gauss) e em seguida para a regeneração dos nervos (por mais 15 minutos e intensidade de 50G). Em outra sessão empregava-se na região ombro e cervical para osteoartrose com intensidade de 30G por 20 minutos. Para a realização da cinesioterapia foram empregados exercícios passivos, como: massagens, exercício de senta e levanta exercícios de dança em bola suíça, abdominal, pressão dos dígitos, engrama e exercícios de equilíbrio em disco de propriocepção. Iniciava-se com a massagem e alongamento por no mínimo cinco minutos e após realizava-se os exercícios estimulando a contração muscular e o uso dos membros. Na hidroterapia iniciou-se com a lâmina d água na altura da coxofemoral, com intuído de dá estabilidade a coluna. De acordo com a evolução do animal, a lâmina d água foi diminuindo gradativamente para altura do joelho e depois tarso. Com a melhora visível do paciente nas sessões de hidroterapia, iniciava-se a sessão na esteira seca e após cinco minutos abaixava-se a esteira até ficar com a lâmina d água na altura do tarso e depois na altura da coxofemoral. Com o progresso da terapia, o animal teve início à natação para fortalecimento da musculatura paravertebral e abdominal (fortalecimento do CORE). Resultados e Discussão A maioria dos autores afirma que a DDIV é o problema medular espinhal mais comum em cães e ocorre mais frequentemente na zona toracolombar, principalmente as raças condrodistróficas que apresentam a lesão Hansen tipo I (extrusão) (FREITAS, 2013; PANCOTTO, 2016; MORMATE, 2008), mas também podem ocorrer protrusões (hansen tipo ll) (FREITAS, 2013). As informações descritas pelos autores concordam com o caso clínico apresentado, pois o paciente se enquadra na raça e na idade predisponentes para desenvolvimento da discopatia toracolombar. O animal em questão pode ser classificado como grau IV, pois apresentou sinais clínicos de paraplegia com presença de sensibilidade profunda e retenção urinária (NEVES, 2016). Para animais com discopatia toracolombar, a técnica cirúrgica mais sugerida é a hemilaminectomia (BRISSON, 2010). Essa técnica permite a descompressão da medula espinhal (ZANG, 2012) com remoção do material extrusado do disco (FREITAS, 2013). No caso relatado fezse a hemilaminectomia a nível torácico (T10 - T11) para a retirada do material extrusado. O tratamento fisioterápico e reabilitação animal estabelecido constaram de uma associação de eletroterapia, laserterapia, magnetoterapia, massoterapia, cinesioterapia e hidroterapia. Para Brisson (2010) a reabilitação física pós-operatória tem um grande efeito positivo no retorno da deambulação. A função da eletroterapia aplicada no paciente deste relato foi à eletroestimulação (FES), que consiste na contração muscular, para auxiliar o aumento do tônus muscular e prevenir atrofias (COSTA, 2016). Esta terapia foi usada desde o inicio, para a retenção urinária e para promover tônus muscular nos membros posteriores. A eletroestimulação mostrou-se eficaz a cada sessão, como citado pela Costa (2016). Posteriormente ao uso de eletroterapia fezse o uso do laser. Esta terapia, segundo Mikail (2006), usada no paciente teve como principais indicações a cicatrização de feridas, tratamento de Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

5 áreas com inflamação ou edema, alívio da dor, e do tratamento de afecções osteoarticulares, devido à sobrecarga nos membros posteriores. De acordo com Millis et al (2008) A aplicação da magnetoterapia no paciente foi intuído de diminuir na inflamação, aumentar do fluxo sanguíneo local e para promover um relaxamento, pois induz a liberação de endorfinas. O relaxamento se deve ao equilíbrio dos canais de cálcio que afetam os receptores liberando a acetilcolina, alterando a despolarização da membrana e alterando a contração muscular (ROSADO, 2015). A massagem aplicada no paciente, de acordo com Sims (2015), foi para promover relaxamento muscular do pescoço e ombro devido a sobrecarga nos membros anteriores e para o preparo de exercícios físicos. Conforme Levine et al (2008) a massagem também usada para promover circulação sanguínea e drenagem linfática. E para doentes com disfunção neurológica, a massagem é importante para reduzir a ocorrência de espasmos musculares, preservar a mobilidade e flexibilidade dos membros e estimular a recuperação da sensibilidade e para Sims a massoterapia em pacientes com déficits neurológicos requer apenas pressão leve aplicada em traços longos ou movimentos circulares. No caso deste relato, o animal fez os exercícios de dança, de senta e levanta e exercícios de estímulo à propriocepção e equilíbrio. Nos exercícios de dança, o animal é sustentado pelos membros anteriores pela bola suíça para trabalhar a estabilidade, tônus muscular e equilíbrio dos membros posteriores. O exercício de senta e levanta ajuda a promover a contratura muscular, ativa os músculos extensores da bacia, joelho e tarso e estimula a amplitude de movimento (FREITAS, 2013). A hidroterapia foi implementada para este paciente com o intuito de promover o fortalecimento muscular e ajudar no equilíbrio e coordenação motora, de modo que o paciente, só conseguia se sustentar na hidroesteira. De acordo com Formenton (2011) um animal com paralisia nos membros posteriores ganha mobilidade na água com mais facilidade do que em solo. Para Drum (2010) a terapia aquática também ajuda na redução de peso, promove relaxamento muscular, estimula a circulação sanguínea, linfática e também no fortalecimento do tônus muscular e na resistência cardiorrespiratória (DRUM et al., 2015). A acupuntura associada ao tratamento de cães com doença do disco intervertebral toracolombar traz benefícios no alívio da dor póscirúrgica em cães submetidos à hemilaminectomia (NEVES, 2016). O paciente continuou com tratamento fisioterápico, entretanto não havia retomado os movimentos voluntários e nem sustentava o peso no solo, conseguindo este feito apenas nas sessões de hidroterapia. Conclusão Cães com discopatia que foram submetidos a tratamento conservador ou cirúrgico é essencial à associação com a fisioterapia e reabilitação física. A fisioterapia tem como o objetivo aliviar a dor, recuperação da função motora e sensorial e nos distúrbios de micção. Podendo ser realizada com agentes fisicos como calor, frio, luz, água, eletricidade, e também com exercícios físicos e massagens, ultilizando ou não aparelhos especificos, para o tratamento de determinadas doenças. É ideal começar a terapia com o animal pós cirugico com o laser, para melhorar a cicatrizaçao e analgesia e ultilizar também a magnetoterapia. Agradecimento Agradeço aos meus pais, por me apoiarem na minha escolha profissional, por acreditarem em mim, pelo carinho, confiança e por estarem sempre me apoiando nos momentos estressantes que passei. As minhas amizades que conquistei durante a faculdade. Que tornaram tudo mais divertido e fácil. A minha orientadora que me ajudou na realização deste trabalho e atenção a cada momento das orientações, seu apoio e seu incentivo. E pela minha coorientadoras Ludimila Amâncio Louly Campos, que me supervisionou durante todo meu estágio e que me orientou no meu TCC e a Dra. Aline Daudt me ajudou a desenvolver o trabalho de forma mais clara. Referências 1. BENNAIM, M., PORATO, M., JARLETON, A. et al. Preliminary evaluation of the effects of photobiomodulation therapy and physical rehabilitation on early postoperative recovery of dogs undergoing hemilaminectomy for treatment of thoracolumbar intervertebral disk disease, Am J Vet Res. Buckinghamshire, v.78 n.2, 2017 p BRISSON B.A. Intervertebral disc disease in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. v.40, n. 5, p , set BERGKNUT et al. Intervertebral disc disease in dogs Part 1: A new histological grading scheme for classification of intervertebral disc degeneration in dogs. The Veterinary Journal, v. 195, n. fev p COSTA, L. X. A. S. Fisioterapia como tratamento na reabilitação pós-cirúrgica de ddiv doença do disco intervertebral toracolombar f. TCC (Graduação- Medicina veterinária) - Universidade Tuiuti do Paraná Faculdade de Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

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