ABORDAGEM CLÍNICA E DERMATOSCÓPICA DAS PRINCIPAIS NEOPLASIAS DE PELE

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1 ABORDAGEM CLÍNICA E DERMATOSCÓPICA DAS PRINCIPAIS NEOPLASIAS DE PELE UNITERMOS NEOPLASIA DE PELE/diagnóstico; NEOPLASIA DE PELE/dermatoscopia Bruna Faccio De Conto Luisa Schuster Ferreira Jeferson Krawcyk de Oliveira KEYWORDS SKIN NEOPLASMS/diagnosis; SKIN NEOPLASMS/dermatoscopy SUMÁRIO Este trabalho tem por objetivo abordar as principais características dos tumores de pele sob o ponto de vista dermatoscópico, um importante instrumento diagnóstico. SUMMARY This paper aims to address the main features of skin tumor by a dermatoscopy point of view, an important diagnostic tool. INTRODUÇÃO Neoplasias de pele são queixas comuns em atendimentos clínicos e revisões de rotina e devem receber devida atenção. Os Tumores de pele nãomelanoma (carcinoma espinoeclular -CEC e carcinoma basocelular -CBC) são as neoplasias malignas mais frequentemente encontradas no nosso país, respondendo por 25% dos casos de câncer. Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer) estima-se que no ano de 2012 surgirão cerca de casos, dos quais evoluirão para óbito. 1 Em relação ao melanoma maligno, que corresponde a apenas 4% das neoplasias malignas da pele, surgirão em média casos neste mesmo ano. 1 Entretanto, este é considerado um problema de saúde pública nos EUA, onde surgem cerca de casos ao ano e respondendo por quase mortes anualmente. A letalidade destas afecções é considerada baixa, principalmente quando se obtém o diagnóstico precoce. Anamnese, exame físico e auxílio de exames complementares são a base para tal. Desde o século 19 o uso de um dermatoscópio possibilita maior acurácia

2 diaginóstica de lesões pigmentadas, infecciosas e inflamatórias da pele, uma vez que amplia a visualização da área afetada. 2 Assim, uma avaliação cautelosa parece contribuir para os numerosos novos casos que virão a ser diagnosticados e a para a manutenção das altas taxas de cura destas neoplasias. Objetivos da Dermatoscopia O dermatoscópio é um método diagnóstico não invasivo que amplia e fornece uma fonte de luz polarizada diminuindo a refração da luz. Oferece um aumento fixo de 10 vezes e é um exame rápido, durando cerca de 15 a 20 minutos. Assim, torna a camada córnea translúcida, expondo as estruturas subepidermicas. Essa visão mais profunda revela detalhes morfológicos que não poderiam ser vistos a olho nu. Com isso, lesões melanocíticas e nãomalanociticas que simulam o melanoma maligno podem ser diagnosticadas mais precisamente sem cortes ou incisões na pele. Por exemplo, um nevo melanocítico, que é uma lesão benigna, pode ser facilmente diferenciado de um melanoma maligno através de um dermatoscópio nas mãos de profissionais experientes. Além disso, tem a vantagem de poder ser acoplado a uma câmera digital e as imagens serem computadorizadas, permitindo o acompanhamento das lesões que não forem excisionadas. Considera-se como os principais objetivos do uso da dermatoscopia a diminuição da excisão de lesões benignas e o aumento do diagnóstico de melanomas afim de diminuir a mortalidade relacionada a esta doença. Fatores de risco A exposição solar, por lazer ou por profissão, é sabidamente o principal fator associado ao desenvolvimento das neoplasias de pele.raios solares do tipo UVB são os principais responsáveis pelo desenvolvimento de câncer e correspondem a 5% de todos os raios que atingem a Terra, porém esta porcentagem aumenta durante os meses de verão. Raios UVA são mais relacionados ao fotoenvelhecimento da pele. Já foi evidenciada uma grande diferença na incidência de cãncer de pele em povos de pele clara e povos de pele escura. Além disso, idade avançada também influencia no desenvolvimento da doença. A poluição ambiental das grandes cidades parece ser um fator protetor, uma vez que reduz a intensidade da radiação ultravioleta. 3,4 Carcinoma Epidermóide da pele - CEC Responde por 15% dos tumores malignos da pele e é derivado dos queratinócitos suprabasais (camada espinhosa). Também é chamado de Carcinoma de células escamosas.

3 A maioria dos CECs cutâneos se desenvolve devido a alguma causa conhecida e/ou algum fator de predisposição associado, ainda que o exato mecanismo através do qual qualquer carcinoma surge não tenha sido determinado. 4 Considera-se que o mecanismo pelo qual a RUV induz o CEC, por exemplo, seja seu efeito sobre o DNA celular, lesando genes de reparo. 3 Ocorre geralmente na população acima de 40 anos de idade, com predomínio duas vezes maior nos homens de pele clara. Pode se desenvolver sobre lesões precursoras como ceratose actínica, doença de Bowen, eritroplasia de Queyrat, úlceras crônicas e cicatrizes de queimaduras. Também é associado a condições como infeccção por HPV 16 e 18, imunodepressão e albinismo. O tabagismo é fator de risco conhecido para o desenvolvimento de carcinomas epidermóides da região oral. Clinicamente manifesta-se como uma placa eritematosa ceratótica e áspera ou como um nódulo ou pápula avermelhada que pode se infiltrar e ulcerar, dependendo do tempo de evolução. Como o crescimento costuma ser rápido, pode atingir grandes dimensões. Quando há alto grau de proliferação celular pode apresentar-se como um corno cutâneo. Ocorre em áreas cronicamente expostas ao sol como lábios, pavilhão auricular, face e mãos. 4 O carcinoma verrucoso é uma variante do CEC de crescimento mais lento, exofítico, lembrando o aspecto de uma couve-flor. Desenvolve-se em mucosas oral e genital preferencialmente, podendo ser confundida com verrugas virais. Outros locais acometidos são as plantas do pés, tronco e extremidades. Carcinoma in situ ou doença de Bowen corresponde a forma mais incial da doença, em que ainda não houve invasão da derme. Nesta fase é imprescindível a avaliação dermatoscópica para que se evite sua progressão. Pode ser vista uma placa eritematosa e descamativa com limites bem definidos, contendo vasos puntiformes regulares ou um enovelado de pequenos vasos semelhante a um glomérulo renal. Também pode haver a presença de pigmentação cinza ou acastanhada homogênea. Figura 1 - Doença de Bowen. 4 Figura 2 - Carcinoma Epidermóide. 4

4 As metástases acontecem em 0,5-6% dos casos, podendo aumentar para 12% quando a lesão se situa no lábio e para até 40% quando se trata de um carcinoma sobre alguma cicatriz. Geralmente ocorrem em linfonodos regionais. Lesões que invadem estruturas profundas ou nervos também têm maior chance de disseminação. O diagnóstico baseia-se, em primeiro lugar, na suspeita clínica de que uma lesão possa ser um carcinoma epidermóide. Áreas de feridas crônicas, friáveis e com dificuldade de cicatrização devem ser sempre biopsiadas. O tratamento pode ser efetivamente realizado com criocirurgia, excisão cirúrgica convencional ou até radioterapia, quando a lesão ocorre em áreas de difícil acesso cirúrgico, é recidivante ou como adjuvante nos casos metastáticos. Carcinoma Basocelular - CBC É o câncer mais comum em humanos, correspondendo a 75% dos tumores de pele e a 25% de todos os tipos de câncer diagnosticados nos EUA. Assim como o CEC, predomina em idosos e em pessoas do sexo masculino, raramente acometendo negros. Além dos fatores de risco já citados para as neoplasias de pele, a presença de olhos claros, pele clara, cabelos ruivos e efélides estão associados ao seu desenvolvimento. É o menos agressivo dos tumores de pele, raramente apresentando metástase. O maior perigo se deve à capacidade de invasão local, podendo destruir tecidos adjacente como ossos e músculos. Além disso, é importante ressaltar que a chance de desenvolver um novo CBC varia de 35 a 50%. Apresenta-se geralmente como uma pápula perolada e com telangectasias na região do terço superior da face. Cerca de 30% das lesões ocorrem no nariz. À dermatoscopia podem ser visualizadas áreas brancas ou estrias, translucência, vascularização proeminente situada paralelamente à epiderme e veias telangectásicas. No casos de CBCs pigmentados, além dos elementos citados também podem ser visualizados ilhas de pigmento de tamanho variados. Apesar de não específicos, estes achados associados ao exame clínico podem aumentar a acurácia diagnóstica dos CBCs.

5 Figura 3 - Carcinoma Basocelular. 2 A biópsia confirma o diagnóstico. O tratamento varia conforme a localização, o tamanho e a profundidade, sendo a criocirurgia,a exérese cirúrgica convencional e a cirurgia micrográfica de Mohs no caso de lesões maiores, as principais alternativas terapêuticas. Melanoma O melanoma cutâneo tem origem nos melanócitos e é considerado o tumor de pele mais agressivo. Possui alta letalidade, porém sua incidência é considerada baixa. Ocorre geralmente em adultos jovens, entre 20 e 50 anos de idade e predomina em tronco, nos homens, e em quadris e pernas, nas mulheres. A exposição solar da infância e a fotoexposição intermitente levando a queimadura são os fatores mais importantes para o desenvolvimento da lesão, ao contrário dos outros tumores -CEC e CBC- em que a exposição contínua sem queimadura (efeito cumulativo) é o principal fator de risco. História pessoal ou familiar de melanoma pode aumentar o risco em 5-9 vezes. 4 Além disso, indivíduos de pele, olhos e cabelos claros continuam sendo o principal grupo populacional acometido, em comparação com a raça negra. A presença de melanina parece conferir proteção contra o desenvolvimento desta neoplasia, embora individuos da raça negra não estejam isentos deste risco. Clinicamente se apresentam como uma lesão única em área fotoexposta, irregular e pigmentada, podendo conter mais de uma cor (azul, preto, marrom, cinza ou vermelho). Os pacientes sempre devem ser questionados quanto a mudança da coloração, crescimento, presença de prurido ou sangramento. Ao contrário das lesões benignas, estas costumam apresentar mudança no padrão ao longo de um curto período de tempo. Com o uso de um dermatoscópio, é possível identificar uma rede pigmentar irregular, grosseira, densamente pigmentada e que termina imediatamente no bordo da lesão. Glóbulos castanhos, negros ou azuis escuros,

6 que correspondem a acúmulos de melanócitos densamente pigmentados, quando encontrados em disposição irregular, periférica e com diferentes dimensões são sugestivos de melanoma. Dois padrões vasculares podem ser observados: um padrão polimorfo irregular de pequenos vasos que se dispõem na vertical ou paralelos à superfície (pontos e linhas vermelhos) ou um padrão de glóbulos vermelhos desfocados que correspondem a agregados tumorais bem vascularizados. Além disso a presença de estrias ramificadas, irregulares e dispersas e um véu branco azulado fazem parte do conjunto de características de um melanoma visto à dermatoscopia. 2 Figura 4 - Melanoma Maligno. 2 Há dois tipos de crescimento: radial ( cresce para as laterais) e vertical (cresce para baixo). Este último tem pior prognóstico por apresentar maior chance de gerar metástases. Diante de uma lesão suspeita de melanoma, deve-se realizar biópsia excisional preferencialmente com margens de 1-2mm para análise histopatológica. Em casos de tumores maiores pode-se realizar biópsia incisional. É fundamental que a amostra de tecido retirada inclua o tecido celular subcutâneo, uma vez que o grau de crecimento vertical é o principal fator relacionado com o prognóstico, tratamento e seguimento. O estadiamento inclui as classificações de Breslow (espessura do tumor) e de Clark (nível da invasão). Independente da classificação, o tratamento cirúrgico é sempre o mais efetivo, podendo incluir outro procedimento adjuvante como quimioterapia, imunoterapia, linfadenectomia ou radioterapia de acordo com o estadiamento. Os principais locais de disseminação são os linfonodos regionais, fígado, baço, pulmão e cérebro. São fatores relacionados ao mau prognóstico: idade avançada, Breslow, sexo masculino e localização axial (tronco). O seguimento deve ser feito a cada 3 meses no primeiro ano e após a cada 6 meses pelos 2 anos seguintes, nos casos de ausência de metástase e

7 espessura menos de 1mm. Se a espessura for maior do que 1mm, o seguimento é feito a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e a cada 6 meses nos 3 anos seguintes. A sobrevida em 10 anos varia de 90% nos casos de Breslow baixo e ausência dos fatores de mau prognóstico até 30% em casos metastáticos. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa Disponível em 2. Hirokawa D, Lee JB. Dermatoscopy: An overwiew of subsurface morphology. Department of Dermatology and Cutaneous Biology of Philadelphia. Clin Dermatol 2011;29: Fitzpatrick TB. Dermatology. 7ª ed. New York: McGraw-Hill; Azulay RD. Dermatologia, 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Kim RH, Armstrong AW. Nonmelanoma Skin Cancer. Dermatol Clin 2012;30: