TEORIA DO SERVOSSISTEMA CRESCIMENTO FACIAL ALEXANDRE PETROVIC 1974

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1 ANÁLISE DE PETROVIC/LAVERGNE

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3 TEORIA DO SERVOSSISTEMA DO CRESCIMENTO FACIAL ALEXANDRE PETROVIC 1974

4 TEORIA DO SERVOSSISTEMA B Os mecanismos de controle do crescimento condilar agem como um Servossistema (sistema de controle automático). tico). B O modelo cibernético de PETROVIC, representando o controle do crescimento condilar, está baseado no seguinte princípio: pio: as adaptações estruturais regionais são destinadas ao estabelecimento e à manutenção de uma oclusão mais eficaz. Esses mecanismos regulatórios rios exprimem-se em termos de fluxos de informações e de retroalimentação ("feedback"). B - A arcada superior é a grandeza a seguir, ela é a "referência constantemente mutável" vel",, ou seja, à medida que vai crescendo, vai mudando de posição, e a sua posição serve de referência para o crescimento dos outros elementos, os quais são a "porção escrava" (são os servos) do sistema. O crescimento da mandíbula segue o da maxila. Se algo interferir no crescimento da maxila, isto vai se refletir non o crescimento da mandíbula. B O crescimento ântero-posterior da maxila é controlado pelo hormônio do crescimento, pela somatomedina,, pelo crescimento da cartilagem do septo nasal, pelo crescimento da língua. l O efeito do crescimento da cartilagem septal no crescimento para frente da maxila é mediado através s de um impulso direto, através s dos músculosm da região nasal e labial, do frei eioo do lábio superior, e do ligamento septo pré-maxilar.

5 TEORIA DO SERVOSSISTEMA B B B - A posição sagital da arcada inferior é,, do ponto de vista cibernético, a grandeza a ser regulada. - A articulação entre as arcadas superior e inferior é o "comparador periférico" rico" do Servossistema. Esse é o elemento mais importante do Servossistema. A intercuspidação completa, não importando dentro de qual classe oclusal (I, II ou III), é um estado estável (por isso uma classe II raramente crescerá para uma classe I). As posições de um estado estável são separadas por estados não estáveis veis,, que correspondem a oclusões spide-a-cúspide, spide, que são descontinuidades funcionais. Na falta de uma intercuspidação completa (cúspide spide-a-cúspide), spide), aparece um sinal de desvio no comparador periférico, rico, que produz um aumento da atividade postural do músculom pterigóideo ideo lateral e dos outros músculosm mastigadores,, que permite à arcada inferior ajustar-se se a uma oclusão ótima (classe I) ou subótima (classe II ou III). Com o tempo, o aumento da atividade do pterigóideo ideo lateral e conseqüentemente entemente da zona bilaminar,, induz um aumento da quantidade de crescimento do côndilo. - Ao lado do comparador periférico rico existe o "comparador central". localizado dentro do sistema nervoso, que contribui para detectar r e para corrigir os desvios e para restituir uma oclusão ótima ou sub-ótima.

6 TEORIA DO SERVOSSISTEMA B A patogênese de muitas das másm s relações maxilares pode ser procurada no mal funcionamento do Servossistema.. E quanto a isso, distinguem-se: se: B a- MAL FUNCIONAMENTO DO SERVOSSISTEMA ENVOLVENDO PRINCIPALMENTE O COMPARADOR PERIFÉRICO RICO: 1 - Ele está com defeito morfológico (cáries, bruxismo); 2 - Ele está morfologicamente aceitável, mas sua referência é inadequada, por exemplo, quando háh uma rotação mandibular anterior (essa rotação diminui o comprimento da mandíbula) associada a uma relação sagital distal (grupo A1D). Neste caso a referência é inadequada, porque a rotação mandibular anterior associada a uma relação distal vai diminuir ainda mais o comprimento da mandíbula. O correto seria uma rotação mandibular anterior, associada a uma relação mesial (grupo A3M). Outro exemplo de referência inadequada seria uma rotação posterior (essa rotação aumenta o comprimento da mandíbula) associada a uma relação mesial (grupo P1M). Nesse caso a rotação posterior ressalta ainda mais a relação sagital mesial. B b- MAL FUNCIONAMENTO DO PROCESSO DE CRESCIMENTO APARENTEMENTE RESULTANTE DE DEFEITOS DO SERVOSSISTEMA: : O sistema de controle opera corretamente mas é incapaz de corrigir completamente a discrepância entre a taxa de crescimento da maxila e da mandíbula. Por exemplo, uma rotação o mandibular posterior associada a uma relação distal (grupo P2D). B

7 TEORIA DO SERVOSSISTEMA

8 ANÁLISE DE PETROVIC/LAVERGNE DUAS ÁREAS DE ESTUDO * estudos cefalométricos em pacientes com implantes metálicos. * pesquisas laboratoriais com fragmentos de osso alveolar e osso do ramo mandibular.

9 AS ROTAÇÕES DE CRESCIMENTO DA MANDÍBULA E AS SUAS RELAÇÕES COM A PREVISÃO DO CRESCIMENTO FACIAL B 1955 BJÖRK Introduziu o conceito de rotação de crescimento B 1977 LAVERGNE; GASSON Rotações mandibulares: Posicional, Morfogenêtica B 1983 BJÖRK Dividiu as rotações em: Total, Matriz, Intramatriz B 1985 DIBBETS Rotação contrabalanço. Diz respeito ao crescimento condilar circular, acompanhado pela remodelação coordenada seletiva, que não contribui para o crescimento da mandíbula

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11 AS ROTAÇÕES DE CRESCIMENTO DA MANDÍBULA E AS SUAS RELAÇÕES COM A PREVISÃO DO CRESCIMENTO FACIAL BJÖRK, A.; SKIELLER, V. Am.J.Orthodont. v.62, n.4, p , Jan

12 AS ROTAÇÕES DE CRESCIMENTO DA MANDÍBULA E AS SUAS RELAÇÕES COM A PREVISÃO DO CRESCIMENTO FACIAL BJÖRK, A.; SKIELLER, V. Am.J.Orthodont. v.62, n.4, p , Jan

13 ROTAÇÃO DE CRESCIMENTO DA MANDÍBULA BJORK AJO, 1969 A- rotação anterior com centro nos incisivos B- rotação anterior com centro nos pré-molares C- rotação posterior com centro nos molares

14 Rotações mandibulares Rotação posicional utilizada para dar informações sobre a alteração na forma da mandíbula Rotação morfogenética utilizada para fornecer informações sobre as alterações na posição da mandíbula em relação àss estruturas adjacentes

15 LAVERGNE; GASSON Estudo das rotações mandibular e maxilar e o seu relacionamento com o crescimento facial numa séries de pacientes com implantes metálicos licos: Naa maioria dos casos, a rotação da mandíbula durante o crescimento parece ser um fenômeno complexo, mostrando variações anuais na direção e na intensidade. A rotação mandibular não é apenas dependente de um mecanismo mandibular isolado, mas também m deve ser vista em relação ao crescimento global da face. A rotação é parte de um mecanismo de regulação que tenta harmonizar a taxa de crescimento das diferentes partes componentes da face.

16 LAVERGNE; GASSON Em indivíduos duos com rotação posterior, todas as partes da mandíbula parecem estar organizadas para atingir um comprimento máximom da mandíbula, o côndilo tem uma direção posterior e o ângulo goníaco apresenta um valor elevado. Nos indivíduos duos com uma rotação anterior, todas as partes da mandíbula parecem estar adaptadas para um comprimento reduzido, o côndilo tem uma direção vertical e o ângulo goníaco tem um valor reduzido. Com relação à maxila, foi observado que o grau de rotação maxilar mostra variações na direção e na intensidade a cada ano, e que, além m disso, é menor, em valor absoluto, que o grau de rotação mandibular.

17 Influência da rotação sobre o comprimento da mandíbula LAVERGNE, J.; GASSON, N. N Scand. J. Dent. Res., a b Rotação anterior a b Rotação posterior

18 LAVERGNE; GASSON Devido ao fato de a direção das rotações maxilar e mandibular não ser sempre a mesma, parece que a interação entre as rotações maxilar e mandibular desempenha um importante papel na determinação das relações vertical e sagital de ambos os maxilares. Concluíram que não háh ligação entre a variação da rotação maxilar e o crescimento da base do crânio. Uma forte correlação foi encontrada entre a variação do crescimento condilar e a variação da rotação maxilar.

19 LAVERGNE; GASSON 1982 B Realizaram um estudo para tentar chegar a uma análise e classificação do padrão de crescimento rotacional sem a utilização de implantes metálicos, utilizando apenas a telerradiografia lateral. B A amostra utilizada para o estudo consistiu de 35 pacientes (20 meninos e 15 meninas) com implantes metálicos, que foram radiografados anualmente. B Acharam útil classificar as rotações mandibulares em: Posterior (rotação, em sentido horário, rio, anual maior que 0 0 ); Anterior (rotação, em sentido anti-hor horário, rio, anual menor que -1 0 ); Neutra (rotação, em sentido horário, rio, anual entre 0 e -1 0 ).

20 Arborização em Dois NíveisN LAVERGNE, J.; GASSON, N. Am. J. Orthod MO B N OB NN N DB DD B MN NN DN DN DOB NOB NN NDB MDB MN DDB DN PI RI AI MDB MN DO B D N D DB A2 R2 P2 A3 R3 P3 M O B M N M OB

21 W Variações interindividuais velocidade de renovação do osso alveolar W taxa de reabsorção (o parâmetro utilizado para medir a intensidade foi a atividade da ß-glucoronidase e da fenilfosfatase ácida) e formação óssea (a atividade da fosfatase alcalina foi utilizada como um parâmetro da atividade osteoblástica stica,, e a incorporação de 45 Ca como um parâmetro para a taxa de mineralização óssea) W W W velocidade de ossificação subperiostal o parâmetro utilizado para medir a intensidade foi o índice de divisão celular taxa de crescimento da cartilagem condilar

22 alta velocidade rotação anterior da mandíbula baixa velocidade rotação posterior da mandíbula

23 POTENCIAL DE CRESCIMENTO A NÍVELN TECIDUAL D N M P A R P A R A R P A P CATEGORIAS DE CRESCIMENTO

24 B Os 11 tipos rotacionais foram dispostos, então, numa seqüência de aumento dos valores médios correspondentes ao potencial de crescimento a níveln tecidual representado pela velocidade de renovação do osso alveolar e pela velocidade de ossificação subperiostal. Levando-se em conta o valor médiom dos parâmetros dessas duas velocidades, esses 11 tipos rotacionais foram classificados dentro das 6 categorias de crescimento.

25 CATEGORIA TIPOS ROTACIONAIS categoria 1 categoria 2 categoria 3 categoria 4 categoria 5 categoria 6 P2D P1N, A2D R2D R1N R3M, A1N, A1D, P1M A3M, P3M

26 DIMENSÃO VERTICAL mordida profunda mordida aberta normal (DB) (OB) (N) 33 GRUPOS ROTACIONAIS

27 P R A POSTERIOR NEUTRA ANTERIOR 1 MAND. = MAX. 2 MAX. > MAND. 3 MAND. > MAX. D N M DISTAL NORMAL MESIAL Rotação (Inclinação) de crescimento da mandíbula Diferença no potencial de crescimento Relação sagital intermaxilar

28 6 CATEGORIAS DE CRESCIMENTO 11 TIPOS ROTACIONAIS 33 GRUPOS ROTACIONAIS 70 SITUAÇÕES CLÍNICAS (comparador periférico rico)

29 ARBORIZAÇÃO EM TRÊS NÍVEISN

30 No terceiro níveln da arborização - a relação oclusal atua como o comparador periférico rico do Servossistema, ou seja, o modo como as modalidades de ajuste da oclusão modificam a velocidade e a direção de crescimento do côndilo mandibular. As subdivisões do terceiro nível representam uma piora ou uma tendência de melhora da má-oclusão. m

31 6 categorias de crescimento da mandíbula Crescimento mandibular é igual ao crescimento maxilar P3M Md b Md a Categoria de crescimento biológico P2d P1N A2d R2d R1N A1d P1M R3M A1N A3M ˇ Mx Rotação de crescimento da mandíbula P A R A P Md : mandíbula Mx : maxila Md a : sem a regulação dependente da oclusão Md b : com a regulação dependente da oclusão... : distância Co-Pg para cada tipo rotacional relação vertical : normal

32 B A dificuldade consiste na verificação do "potencial de crescimento cefalométrico trico" designado pelos númerosn 2, 1 ou 3, que correspondem respectivamente ao potencial de crescimento mandibular. B Essa correspondência somente é válida, entretanto, quando a categorização cefalométrica é feita antes do início do tratamento,, em vista da observação de que nenhum aparelho parece poder aumentar o potencial básicob de crescimento mandibular, de acordo com pesquisas realizadas a níveln tecidual e celular.

33 Velocidade de altura (cm/ano) Altura medida a cada intervalo trimestral M: mínimom pré-puberal puberal P: pico de crescimento puberal menina menino M 1-8, cefalogramas realizados com intervalos semestrais P anos Curva de crescimento puberal individual

34 PETROVIC;STUTZMANN;LAVERGNE, 1990 Pesquisa com o aparelho de Fränkel nkel. amostra: 110 meninos com Classe II, de 9 a 10 anos de idade. grupo controle: 82 meninos com Classe II e a mesma idade. Foram encontrados os seguintes resultados para as alterações na distância Co-Pg, após s um ano de tratamento: - o grupo P2D (categoria 1) aumento de 1,99 mm; o grupo P2D controle, ole, 1,21 mm; - o grupo A2D (categoria 2) aumento de 3,89 mm; o grupo A2D controle, ole, 1,82 mm; - o grupo R2D (categoria 3) aumento de 3,48 mm; o grupo R2D controle, ole, 1,89 mm; - o grupo R1N (categoria 4) aumento de 3,90 mm; o grupo R1N controle, ole, 2,23 mm; - o grupo A1D (categoria 5) aumento de 8,58 mm; o grupo A1D controle, ole, 3,05 mm; - o grupo A1N (categoria 5) aumento de 8,36 mm; o grupo A1N controle ole 3,60 mm.

35 CATEGORIA 1

36 TIPO ROTACIONAL P2D MX PCNT MD MD

37 Traçado ado composto Categoria 1 Inicial Final Pós-contenção

38 CATEGORIA 2

39 TIPO ROTACIONAL P1N MX PCNT MD MD

40 Exemplo de desenvolvimento de um paciente P1NOB em P1MOB. O paciente apresentava aos 8 anos grande valor do ângulo goníaco e um overjet reduzido.

41 TIPO ROTACIONAL A2D MX PCNT MD MD

43 CATEGORIA 3

44 TIPO ROTACIONAL R2D MX PCNT MD MD

46 CATEGORIA 4

47 TIPO ROTACIONAL R1N MX PCNT MD MD

49 CATEGORIA 5

50 TIPO ROTACIONAL A1N MX PCNT MD MD

51 TIPO ROTACIONAL A1D MX PCNT MD MD

52 A1D e A1N Altamente efetivo o uso de aparelhos funcionais

53 TIPO ROTACIONAL R3M MX PCNT MD MD

54 TIPO ROTACIONAL P1M MX PCNT MD MD

55 Exemplo de desenvolvimento facial de um paciente do grupo P1MOB.

57 CATEGORIA 6

58 TIPO ROTACIONAL A3M MX PCNT MD MD

59 TIPO ROTACIONAL P3M MX PCNT MD MD

60 LAVERGNE, 1992 Propõe a troca do diagnóstico morfológico pelo diagnóstico morfogenético tico, que descreve os sintomas, pelo diagnóstico morfogenético tico,, que tenta explicar o mecanismo de gênese e de evolução da má-oclusãom e que permite simultaneamente o exame dos meios de açãoa para contrapor-se a essa evolução e à previsão da evolução após s o tratamento. Os grupos rotacionais são definidos por sua morfologia,, sua morfogênese,, suas características biológicas gicas,, e por sua evolução própria pria sem tratamento, com tratamento, e pós-tratamento. p O conhecimento da evolução do caso permite decidir o momento de intervenção e as modalidades de contenção.

61 ESQUEMA DE AÇÃOA DOS OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Deslocar o paciente para o grupo normal mais próximo ao seu por ação das rotações de crescimento.

62 GRUPO OBJETIVO GRUPO OBJETIVO OBJETIVO OBJETIVO INICIAL LIMITADO INICIAL LIMITADO IDEAL IDEAL A1NDB A1NDB A1NOB A1NOB A1DN A1DN A1DDB A1DDB A1DOB A1DOB A2DN A2DN A2DOB A2DOB A2DDB A2DDB R1NDB R1NDB R1NOB R1NOB R2DN R2DN R2DOB R2DOB R2DDB R2DDB P1NOB P1NOB P1NDB P1NDB P1MN P1MN P1MOB P1MOB P1MDB P1MDB P2DN P2DN P2DDB P2DDB P2DOB P2DOB A1NDB A1NDB A1NOB A1NOB A1DN A1DN P1NOB P1NOB P1NDB P1NDB P2DN P2DN A1NN A1NN R1NN R1NN P1NN P1NN OBJETIVOS TERAPÊUTICOS OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

63 DIFERENÇAS ENTRE AS PROPORÇÕES DE MELHORA E DE PIORA DAS CATEGORIAS 3 E 5

64 Intervalos de confiança (95%) para as diferenças entre categorias das proporções de melhora e piora Diferença entre as proporções das categorias 3 e 5 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5 Melhora Piora

65 Porcentagens de pacientes por categoria segundo modificação após o tratamento % % 28% 48% 44% 28% 4% Melhora Sem modificação Modificação após o tratamento Piora Categoria 3 Categoria 5

66 B O que acontece quando, durante o tratamento, o grupo rotacional muda cefalometricamente para outro grupo? B Uma possibilidade é de que, mesmo com nenhuma alteração no potencial de crescimento fisiológico básico, a denominação cefalométrica do grupo rotacional, após s o tratamento, simplesmente pode refletir a nova relação anatômica induzida pelo aparelho, entre a maxila e a mandíbula.

67 DETERMINAÇÃO DA CATEGORIA DE CRESCIMENTO

68 Identificação cefalométrica da categoria de crescimento B 1- Atravéss das rotações posicionais da maxila e da mandíbula, onde as medidas cefalométricas (SNA, SNB, ANB, SN.PM, SN.PP) do paciente são comparadas a um conjunto de valores correspondentes, presumidamente normais. A partir dessa comparação, são encontrados dois ângulos esperados (E-SN.PM, E-SN.PP). E B A normalidade aqui não é definida em relação a normas fixas mas sim em relação a uma combinação de normas flutuantes de Hasund.. De posse desses sete ângulos, parte-se para um fluxograma onde então se encontra o grupo rotacional do paciente. B

69 Identificação cefalométrica da categoria de crescimento B 2- Está baseada nas rotações morfogenéticas de crescimento da mandíbula, e se utiliza de quatro parâmetros: 1-1 forma do côndilo (distância entre o centro do côndilo e o eixo condilar); 2-2 ângulo goníaco (ArTGoMe); 3-3 taxa mandibular (extensão máximam do corpo / extensão máximam do ramo); 4-4 SNPog - SNB.

70 Identificação cefalométrica da categoria de crescimento B 3- terceira consiste na estimativa cefalométrica do potencial de crescimento mandibular, que está baseada em três parâmetros: 1-1 taxa condilar (largura mínimam do colo condilar / largura mínimam do ramo); 2-2 taxa do ramo (extensão máximam do ramo / largura mínimam do ramo); 3-3 taxa do corpo (distância entre S e N / extensão máximam do corpo).

71 Análise cefalométrica de Bergen (Hasund( Hasund) S N Ba Ar ENP ENA A ArTgoMe B Me

72 Associa Associações ões normais normais das das vari variáveis veis da da an análise lise de de Hasund Hasund Padrões Padrões de de associa associação ão craniofacial craniofacial 20,5 20, ,5 5, ,5 18, ,5 3, ,5 19, ,5 4, ,5 21, ,5 6, ,5 22, ,5 7, ,5 23, ,5 8, ,5 24, ,5 9, ,5 25, ,5 10, ,5 26, ,5 11, ,5 27, ,5 12, ,5 28, ,5 13, ,5 29, ,5 14, ,5 30, ,5 15, ML/NL ML/NL SNB SNB NSL/ML NSL/ML NSL/ NSL/Ba Ba NSL/NL NSL/NL SNA SNA

73 TRAÇADO ADO CEFALOMÉTRICO DE PETROVIC / LAVERGNE

74 S LSN N LN ENP LNA ENA A LM Go LNB B Me

75 GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS SNA SNB ANB LN.LSN LM.LSN E.LN.LSN E.LM.LSN

76 Ângulos esperados E. ML/NSL = SNB E.NL/NSL = (ML/NSL) 7 2

77 T1 = E. ML/NSL - ML/NSL T2 = E. NL/NSL - NL/NSL T3 = ANB

78 Tabela de decisão terapêutica B Foi idealizada levando-se em conta dados relativos a pacientes. B Esse diagrama está baseado na combinação específica de um aparelho para o paciente, em que a escolha do tratamento está alicerçada ada muito mais nas características biológicas dos tecidos e no comparador periférico rico do Servossistema que propriamente no desenho mecânico do aparelho.

79 B Essa categorização fornece uma base para a heterogeneidade biológica do crescimento mandibular. B A identificação do tipo rotacional pela análise cefalométrica é,, na verdade, uma identificação indireta do potencial de crescimento e da resposta de uma criança a que está em crescimento, frente aos aparelhos ortodônticos e ortopédicos. B A existência de categorias de crescimento é uma situação afortunada, porque ela permite o agrupamento de crianças as que são morfologicamente similares, que crescem da mesma forma e que, provavelmente, responderão de forma similar a um dado tipo de tratamento.

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82 Análise computadorizada