Arquivos Catarinenses de Medicina. Aplicação e eficácia da técnica de expiração forçada nas doenças respiratórias

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) ARTIGO DE REVISÃO Aplicação e eficácia da técnica de expiração forçada nas doenças respiratórias Implementation and effectiveness of technical forced expiration in respiratory diseases Renata Maba Gonçalves 1, Gabriel D Oliveira da Silva 2, Gabriela Pereira Peres Martins 3, Gabriela Steinmann Bayer 4, Camila Isabel Santos Schivinski 5 Resumo A técnica de expiração forçada (TEF) tem sido utilizada frequentemente na prática clínica como parte das manobras desobstrutivas, principalmente quando a tosse espontânea não é eficiente e trata-se de um paciente hipersecretor. Devido à relevância dessa terapêutica, com o objetivo de identificar os estudos que avaliaram os efeitos dessa técnica em pacientes com doenças respiratórias e apresentar seus resultados, realizou-se uma revisão de literatura. Foram utilizadas as bases de dados eletrônicas Scielo e PubMed/Medline, empregando-se combinações entre as palavras-chave: huffing, huff e técnica de expiração forçada, sendo consideradas as publicações até o corrente ano. Identificou-se 646 títulos nas referidas bases, sendo selecionados 29 para a avaliação dos resumos. Após leitura desse material, 13 artigos foram encaminhados para análise do conteúdo e estruturação da revisão. Evidenciou-se que a TEF tem resultados positivos em diferentes enfermidades respiratórias, como fibrose cística, bronquiectasia, pneumonia e asma, especificamente na mobilização e eliminação de secreção, melhora dos parâmetros de função pulmonar e do clearance mucociliar, sendo rotineiramente empregada em protocolos de atendimento. No entanto, ainda é necessária a realização de estudos controlados e com amostras satisfatórias, que avaliem a técnica isoladamente, para uma avaliação qualificada de seus efeitos e constatação acurada de seus resultados. Abstract The technique of forced expiration (TEF) has been often used in clinical practice as part of the clearance maneuvers, particularly when the spontaneous coughing is inefficient and it is hipersecretor a patient. Due to the relevance of this therapy in order to identify studies that evaluated the effects of this technique in patients with respiratory diseases and present their results, we carried out a literature review. We used electronic databases Scielo and PubMed / Medline, using combinations of keywords: huffing, huff and forced expiration technique, considering the publications up to the current year. We identified 646 titles in these bases, 29 were selected for the evaluation of summaries. After reading this material, 13 items were submitted for analysis of the content and structure of the review. Showed that the TEF has positive results in various respiratory diseases such as cystic fibrosis, bronchiectasis, pneumonia and asthma, particularly in the mobilization and removal of secretions, improves parameters of pulmonary function and mucociliary clearance, is routinely used in clinical protocols. However, it is still necessary to perform controlled studies with satisfactory samples, to evaluate the technique in isolation, to a qualified assessment of their effects and accurate statement of their results. Descritores: Modalidades de fisioterapia. Expiração. Doenças pulmonares. Keywords: Physical therapy modalities. Exhalation. Lung diseases. 1. Graduanda em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). 2. Graduada em Fisioterapia pela UDESC. 3. Graduada em Fisioterapia pela UDESC. 4. Graduada em Fisioterapia pela UDESC. 5. Professora Doutora dos cursos de graduação e pós-graduação em Fisioterapia da UDESC. 86

2 Introdução Estima-se que 4,3 milhões das mortes de crianças menores de cinco anos ocorram anualmente por infecções respiratórias agudas, que nessa faixa etária representa 20% dos óbitos (1). Para a Organização Mundial de Saúde, segundo dados publicados em 2002, as infecções respiratórias estão entre as principais causas de mortalidade infantil, juntamente com a desnutrição e doenças diarréicas (2). Dados mais recentes divulgados pelo DATASUS apontam para alta mortalidade por infecção respiratória aguda em menores de cinco anos de idade, somando 2.733, de um total de 50,033 de óbitos para mesma faixa etária, o que caracteriza 5,5% (3). Dentre as enfermidades respiratórias, as doenças inflamatórias crônicas com limitação do fluxo aéreo, hiperresponsividade brônquica e inflamação são as mais preocupantes. Caracterizam-se por dispnéia, tosse e chiado, que são considerados sintomas respiratórios inespecíficos (4). Estes podem ser minimizados por recursos e técnicas de fisioterapia respiratória (TFR), principalmente no paciente pediátrico, que apresenta características anátomo-fisiológicas predisponentes ao desenvolvimento dessa sintomatologia (5). As TFR são descritas na literatura como essenciais na complementação do tratamento de crianças e recém- -nascidos com acometimentos respiratórios. Apresentam grande sucesso na prevenção e no tratamento de doenças e complicações pulmonares, resultando no reconhecimento do fisioterapeuta como membro imprescindível de equipes multiprofissionais (6,7). Especificamente as técnicas de higiene brônquicas, aplicadas nos casos de hipersecreção, vêm sendo utilizadas há muitas décadas. Estudos têm evidenciado alteração do padrão reológico do muco, maior expectoração, diminuição do número de hospitalizações, melhora de parâmetros espirométricos e da qualidade de vida de pacientes submetidos a esse tipo de intervenção (8,9), sendo a tosse considerada um dos recursos desobstrutivos mais importantes e eficientes. Segundo van der Schans (9), somente diante de sua ineficácia deve-se considerar outras TFR. Isso porque, a tosse e manobras expiratórias forçadas, como o huff, são mecanismos básicos para a mobilização e transporte de secreções. Além disso, em indivíduos assintomáticos, observou-se que o huff requer menos energia do que a desprendida numa tosse normal de mesmo volume pulmonar (10). Nessa linha, a técnica de expiração forçada (TEF) tem sido utilizada como parte das manobras desobstrutivas, principalmente quando a tosse espontânea não é eficiente e trata-se de um paciente hipersecretor. Foi criada pela equipe de Brompton Hospital e seu princípio terapêutico, baseado na manobra de expiração forçada, promove desobstrução brônquica através do deslocamento do ponto de igual pressão (11). Consiste em uma ou duas expirações forçadas, de volume pulmonar de médio a baixo, sem fechamento da glote, o huff. Essas expirações são seguidas por um período de controle da respiração (controle diafragmático) e relaxamento (12). Tem como objetivo a mobilização e eliminação de secreção em pacientes hipersecretivos (4) e tem se mostrado bastante eficaz na higiene brônquica de indivíduos com instabilidade das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos pacientes com fibrose cística (FC) (13-16). Sua aplicação vem ganhando cada vez mais espaço na prática clínica, pois se atribui ao seu uso um menor gasto energético, com efetividade na desobstrução brônquica e com menor tendência ao colapso do brônquio (10,15-16). O broncoespasmo é um evento muito comum na faixa etária pediátrica (17) e em pacientes bronquiectásicos, enfisematosos e fibrocísticos, sendo que nestes o colapso pode ser decorrente até mesmo de uma tosse normal, havendo indícios dos efeitos benéficos dessa técnica nessa população (18-20). Além desses pontos positivos, estudos evidenciaram que o emprego da TEF, não só promove aumento da quantidade de secreção expectorada em pacientes com FC, mas também melhora significativamente alguns parâmetros da função pulmonar, como volume expiratório forçada no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) (15). O pico de fluxo expiratório (PFE) também apresentou melhora significativa em um estudo envolvendo crianças com pneumonia submetidas à TEF e oscilação oral de alta frequência (OOAF) (21). Devido à relevância do tema e a escassez de estudos sobre essa técnica, esta revisão tem como objetivo identificar os estudos que avaliaram os efeitos dessa técnica em pacientes com doenças respiratórias e apresentar seus resultados. Material e método Realizou-se uma revisão de literatura sobre os estudos que utilizam a TEF como recurso terapêutico nas doenças respiratórias. Para tanto, foram pesquisadas as bases de dados eletrônicas: Scielo e PubMed/Medline empregando-se combinações entre as palavras-chave: huffing, huff e técnica de expiração forçada. Foram analisados os trabalhos publicados até o corrente ano. Como critérios de inclusão foram definidos: ensaios clínicos que avaliam os efeitos da técnica fisioterapêutica de expiração forçada em pacientes com doença respi- 87

3 ratória. As referências localizadas foram analisadas pelos autores para posterior leitura dos resumos e, diante da compatibilidade com os critérios pré-estabelecidos, uma leitura crítica dos artigos selecionados foi realizada para estruturação da corrente publicação. Resultados e discussão Foram encontrados 646 títulos nas referidas bases de dados, sendo selecionados 29 para a avaliação dos resumos. O restante foi excluído pela incompatibilidade do título ao tema. Após a leitura do material elencado, 13 artigos foram encaminhados para análise do conteúdo e estruturação do presente manuscrito. A eficácia da TEF foi identificada na maioria dos estudos selecionados (10,11,18,23-25). No entanto, grande parte deles apresentou como método a associação da TEF com alguma outra técnica sendo, portanto, difícil isolar e identificar seu efeito terapêutico com exclusividade. Poucos trabalhos empregam a TEF isoladamente (26-28) e alguns comparam seus efeitos com o de outras técnicas desobstrutivas (1,29-31), como será discutido a seguir. Observou-se que os estudos analisam os efeitos da TEF em parâmetros de função pulmonar (15,18) ; reologia da secreção (26-28) ; gasto energético (10,20,35) ; qualidade de vida e a segurança da aplicação da técnica em doenças como a FC (16,19,32,34-36) ; asma (4) ; DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) (37) bronquiectasia (31,32) e pneumonia (1,21). E também em situações especiais como pós-operatórios pneumatocele e sua repercussão em indivíduos assintomáticos (25,38). A seguir, os artigos serão apresentados de acordo com os efeitos da TEF nas diferentes enfermidades respiratórias. Bronquiectasia Gallon, (31), estudou durante uma semana pacientes com bronquiectasia e encontrou resultado satisfatório em relação ao aumento da expectoração com a TEF associada à drenagem postural (DP) e percussão torácica. A associação entre essas técnicas também foi avaliada por LAMARI et al. (32), em estudo que incluiu ainda o flutter e constatou a eficácia dessas técnicas na prevenção à retenção de muco brônquico. Nessa enfermidade, a TEF é reconhecida por sua fácil aplicação e por promover independência ao paciente, melhorando sua qualidade de vida. Pneumonia Nessa afecção, os benefícios da TEF foram evidenciados em um estudo randômico controlado que incluiu crianças, com idade entre seis a doze anos, submetidas à técnica de oscilação oral de alta frequência (OOAF) seguida de TEF. A promoção da desobstrução das vias aéreas foi atribuída à melhora da ausculta pulmonar e do PFE (21). A TEF também fez parte do protocolo de tratamento utilizado no estudo de Brunetto e Paulin (1), que analisou a evolução de 15 pacientes pediátricos com comprometimento pulmonar que receberam acompanhamento fisioterapêutico por cerca de 2 anos e meio. Além da TEF, as crianças receberam percussão pulmonar, vibração pulmonar, tosse assistida, estimulação da tosse e huff. Dos 15 pacientes estudados, 6 apresentaram remissão total das pneumonias, 8 remissão parcial e 1 teve aumento dos episódios. A fisioterapia pulmonar pôde, portanto, contribuir na redução do número de ocorrências de pneumonias em crianças. Asma São poucos os estudos envolvendo TFR e asma e, principalmente, a TEF. Mas o aumento no peso do escarro de pacientes com asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) foi o resultado obtido no ensaio clínico de Morch (4), que avaliou a associação de 10 repetições de TEF com outras técnicas. Barnabé et al. (39) também submeteram adultos e crianças com asma à TEF e outras TFR (DP, vibração e percussão manual). Apesar de essas técnicas terem se mostrado seguras na asma, não tiveram repercussão nos valores espirométricos de VEF1 e FEF25-75% (fluxo expiratório forçada em 25 a 75% da curva de CVF). Segundo Pryor et al. (26) a TEF pode induzir broncoespasmo em indivíduos asmáticos se não for acompanhada de períodos de relaxamento. Em investigação recente, foram respeitados os períodos de relaxamento após expiração forçada e nenhum dos pacientes asmáticos estudados apresentou broncoespasmo após a realização da técnica, evento este monitorado pelo VEF1 (4). Bronquite crônica Foram identificados dois estudos, de um mesmo grupo de pesquisadores, que analisaram a TEF nessa enfermidade. Um deles comparou o efeito da TEF e da pressão expiratória positiva (PEP) no clearance de radioaerosol de oito crianças e verificou melhora deste parâmetro com a aplicação da TEF (40). O outro estudo randomizado, que incluiu 7 pacientes, também constatou uma maior depuração média em todas as três zonas do pulmão e uma maior expectoraçãono grupo que realizou huffing e DP, em comparação ao grupo que realizou PEP e ao grupo controle (41). Fibrose cística (FC) Um maior número de estudos foi encontrado avaliando o efeito da TF na FC, e alguns deles demonstram os efeitos da técnica na melhora da função pulmonar, no aumento 88

4 da expectoração e no maior clearance de radioaerosol inalado (26-28). Quando associada a outros recursos, como PEP e exercícios físicos, alguns trabalhos evidenciaram resultados positivos na prova de função pulmonar (29,30). A indicação da TEF na FC tem sido atribuída ao fato dela não necessitar de equipamento adjunto e promover relativa independência por parte do paciente (9,33-36). Mas no caso de pacientes com doença pulmonar grave, pesquisadores chamam a atenção para sua execução cuidadosa, devido a possibilidade de instabilidade de via aérea e consequente risco de colabamento precoce sem deslocamento efetivo da secreção. Nesse contexto, Santos et al. (16) avaliaram os efeitos imediatos da TEF nos fibrocísticos no momento da internação para desinfecção e na alta hospitalar. Esse ensaio clinica prospectivo envolveu 18 pacientes, com idade entre sete a dezoito anos e, apesar da clínica de infecção eminente, evidenciou o efeito positivo da técnica na função pulmonar dos indivíduos, fato que os autores atribuíram ao caráter obstrutivo do quadro (16). A maioria dos estudos envolvendo a TEF compara os efeitos de sua manobra, o huff, com episódios de tosse. Nessa linha, utilizam medidas de aerosol para evidenciar uma maior efetividade do huff em deslocar secreção de todas as regiões pulmonares para vias aéreas mais proximais (18,22,23). Já os trabalhos de Hasani et al. (20,23) não identificaram diferença no volume de secreção e no clearance de aerosol inalado entre a TEF e a tosse dirigida. Quando comparado a nenhum tratamento, o huff associado à DP e PEP aumentou o clearance mucociliar, mas teve pouco efeito no VEF1 no estudo de van Winden et al (42). Comparações com a TEF e as técnicas convencionais também foram feitas, e o efeito da TEF foi superior na melhora do clearance e da função pulmonar no trabalho de Pryor et al. (26). A revisão realizada por Thomas et al. (24) reforça essa superioridade da TEF, após análise de 5 estudos que comparam a TEF a outras técnicas. No entanto, um estudo que analisou esse tipo de comparação, mas considerando os efeitos em longo prazo, constatou que o uso isolado e exclusivo da TEF leva ao declínio da função pulmonar nos fibrocísticos, por isso a fisioterapia convencional (DP e percussão) não deve ser excluída do tratamento (15). Importante também apresentar os estudos antigos e clássicos que verificaram os efeitos da TEF em parâmetros espirométricos. Sutton et al. (18) observaram, em pacientes com expectoração abundante (valor médio 63,3 ml/24 h), que a TEF associada à DP promove aumento da expectoração em um menor período de tempo, e um aumento significativo do VEF1, CVF e do fluxo expiratório com 50% da CVF (FEF50%). O mesmo resultado no VEF1 já havia sido publicado por Pryor e Webber (26), em pesquisa que avaliou a função pulmonar de asmáticos e fibrocísticos que realizaram TEF e DP por 4 dias consecutivos. A TEF associada à DP também foi combinação de investigação recente, e apresentou-se mais efetiva que a percussão e vibração na remoção de secreções das vias aéreas, além de promover aumento da quantidade de secreção expectorada e aumento do VEF1 e CVF (15). Situações especiais Publicações referentes aos efeitos da TEF em outras situações também foram encontradas. Esses registros foram considerados especiais por serem menos comuns e contraditórias em relação à indicação de fisioterapia. Nessa linha, um relato de caso retratou efeitos positivos da TEF, bem como de outras técnicas de fisioterapia (higiene nasal, desobstrução rinofaríngea retrógrada, vibração manual e mecânica, OOAF, ciclo ativo da respiração (CAR) e aumento do fluxo expiratório (AFE) em uma criança de oito anos de idade com Síndrome da imunodeficiência adquirida, pneumopatia crônica e diagnóstico de pneumatocele gigante. A aplicação das TFR foi anamnese diária dependente, mas, como a atuação da fisioterapia na pneumatocele é ainda polêmica, os autores atentam para essas técnicas, que foram segura e positivamente administradas (39). Já no que concerne situações cirúrgicas, Dias et al. (25) estudaram 3 tipos de protocolo no pós-operatório de cirurgia cardíaca, nos quais todos empregavam o huff. Os autores verificaram que todas as intervenções foram equivalentes no que se refere à recuperação da CVF nos primeiros 5 dias de pós-operatório dos pacientes. Gasto energético Por sua característica menos agressiva, de volume modulável e fluxo controlado pelo paciente, a relação da TEF com o desprendimento energético oriundo de sua execução é outro foco de investigação da técnica. Dois estudos constataram um menor gasto energético requerido com sua execução em comparação a episódios repetidos de tosse em pacientes com doenças respiratórias (20,35), e uma pesquisa que incluiu 24 jovens assintomáticos na avaliação do gasto energético durante a manobra de huff e na tosse dirigida, não certificou menos gasto de energia com essa manobra quando ambas partem do mesmo volume pulmonar. Além desses achados, o PFE resultante da tosse parece ser maior que o do huff (359±37 x 227±34 l/min), sugerindo a exigência de um trabalho muscular maior para produzir o fluxo aéreo da tosse, com consequente aumento no consumo de oxigênio (10). 89

5 Considerações Finais A fisioterapia respiratória dispõe de inúmeras técnicas de higiene brônquica, as quais são realizadas na prática clínica de maneira integrada. São muitas as intervenções que incluem a manobra de expiração forçada ou huff, o que, de acordo com Pryor (35), aumentou a eficácia da limpeza das vias aéreas. Diante do exposto, afirmações como esta ganham força, uma vez que a maioria dos trabalhos envolvendo a TEF identificou seus benefícios, principalmente nas situações de hipersecreção. Além disso, trata-se de uma técnica a fluxo, que independe de equipamento adjunto e promove autonomia ao paciente (11). Numa época em que a prática baseada em evidência é a grande diretriz da assistência, a TEF integra a recomendação americana e têm sido a técnica que compõem o método de muitos estudos de fisioterapia, o que aumenta a segurança dos profissionais que a elegem como recurso terapêutico. Foram encontrados estudos que tiveram como resultados efeitos positivos da TEF em relação à mobilização e eliminação de secreção, parâmetros de função pulmonar, e ativação do clearance mucociliar em diferentes enfermidades respiratórias, como asma, pneumonia, bronquite e fibrose cística. Mas para comprovação de sua eficácia isolada, bem como padronização na sua aplicação, é ainda necessária a condução de estudos controlados e com amostras satisfatórias. Referências 1. BRUNETTO, A. F.; PAULIN, E. Importância da fisioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianças. Fisioter. Mov. 2002, 15(1): BRASIL. Ministério da Saúde. AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: curso de capacitação: introdução: módulo 1. Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. 2. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, REDE Interagencial de Informação para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações / Rede Interagencial de Informação para a Saúde - Ripsa. 2. ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, MORSCH, A.L et al. Influência da técnica de pressão expiratória positiva oscilante e da técnica de expiração forçada na contagem de células e quantidade do escarro induzido em portadores de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras.pneumol, 2008;34(12): OBERWALDER, B. Physiotherapy for airway clearance in Pediatrics. EurRespir J. 2000; 14: Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Cystic Fibrosis.Cystic Fibrosis Trust. Association of ChaRPTered Physiotherapist in Cystic Fibrosis (ACPCF), January Disponível em :< Acesso em: 21 nov NICOLAU, C.M.; FALCÃO, M.C. Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: análise crítica da literatura. Rev Paul Pediatria. 2007;25(1): MARTINS, A.L.; JAMAMI, M.; COSTA, D. Estudo das propriedades reologicas do muco bronquicco de pacientes sbmetidos a tecnicas de fisioterapia respiratoria. Rev. Bras. Fisioter. 2005;9(1): van der SHANS, CP. Bronchial mucus transport. Respir Care. 2007;52: PONTIFEX, E; WILLIAMS, M.T.; LUNN, R; et al.the effect of huffing and directed coughing on energy expenditure in young asymptomatic subjects.australian Journal of Physiotherapy. 2002; SANTOS C.I.S.S, RIBEIRO M.A.G.O, MORCILLO A.M et al. Técnicas de depuração mucociliar o que o pneumologista precisa saber? História, evidências e revisão da literatura. Pulmão RJ. 2009; Supl 1: 54-S TARTARI, J. L. L. Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade: um ensaio randomizado. Porto Alegre: Dissertação (Mestrado em Fisioterapia) WAGENER, J.S., HEADLEY, A.A. Cystic fibrosis: current trends inrespiratory care. Respir Care ; 48(3): LANNEFORS, L; BUTTON, B.M.; Mcilwaine, M. Physiotherapy in infants and young children with cystic fibrosis: current practice and future developments. J R Soc Med, 2004; 97(44): GOMIDE, L.B. et al. Atuação da fisioterapia respiratória em pacientes com fibrosecística: uma revisão da literatura. Arq Ciênc Saúde,2007;14(4): SANTOS, C.I.S ; MORENO, A. M. ; RIBEIRO, M. A. G. O. ; et al. Antibiotics therapy and respiratory physiotherapy technique effects in cystic fibrosis patients treated for acute pulmonary exacerbation: an experimental study. Archivos de Bronconeumología, 2010;46: OBERWALDER, B. Physiotherapy for airway clearance in Pediatrics. EurRespir J., v. 14, p , SUTTON, PP; PARKER, RA; WEBBER, BA; NEWMAN, SP; GARLAND, N; LAPEZ-VIDRIERO, MT; et al. Assessment of the forced expiration technique, postural drainage and directed coughing in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis, 1983;64(1):

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