Pesquisa de Nódulo Pulmonar por Ressonância Magnética.

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1 Artigo Bibliográfico Pesquisa de Nódulo Pulmonar por Ressonância Magnética. Francisco Gilvan Militão 1, Fábio Redivo Lodi 2, Homero josé de Farias e Melo 3 Resumo OBJETIVO: Apontar a importância da Ressonância Magnética na avaliação de nódulo pulmonar. JUSTIFICATIVA: Descrever qual dos métodos de aquisições de imagens entre RM e TC é o mais indicado para melhor orientar um paciente com nódulo pulmonar na busca de um diagnóstico por imagem. MATERIAL E MÉTODO: Pesquisa bibliográfica, livros, artigos de periódico, internet e revistas. RESULTADOS: Foi observado no decorrer deste trabalho bibliográfico que para se confirmar um achado em uma radiografia de tórax, é feito várias pesquisas usando vários métodos de imagens, os quais incluem ressonância magnética e tomografia computadorizada. O trabalho também mostrou as características que definem um nódulo pulmonar solitário de um câncer de pulmão por exemplo, e no caso da confirmação de NPS, vamos ver se ele é benigno ou se ele é maligno. DISCUSSÃO: A Ressonância Magnética pode ser útil naqueles pacientes que não toleram contraste venoso usado na TC e mostra superior resolução de contraste é superior na avaliação de certos parâmetros de irressecabilidade dos tumores do sulco que comumente envolve o plexo braquial. CONCLUSÃO: Dado a importância da RM um nódulo pulmonar sendo detectado de maneira precisa, logo se saberá se ele é de origem maligna ou benigna, condições importantes para determinar e direciona o tratamento evitando que pacientes se submeta a cirurgia invasiva. Unitermos: Ressonância Magnética; Tomografia Computadorizada; Pulmão; Nódulo. Summary OBJECTIVE: To point out the importance of MRI in the evaluation of pulmonary nodule. BACKGROUND: Describe which method of acquiring images from MRI and CT is the most suitable to better guide patient with a pulmonary nodule in the search for a diagnostic imaging. MATERIAL AND METHODS: Literature search, books, journal articles, internet and magazines. RESULTS: We found during this literature review to confirm that a finding on a chest X-ray is done several searches using various imaging methods, which include magnetic resonance imaging and computed tomography. The work also showed the characteristics that define a solitary pulmonary nodule of lung cancer for example, and in case of confirmation of NPS, we will see if it is benign or if it is malignant. DISCUSSION: MRI may be useful in patients who can not tolerate intravenous contrast used in CT and shows superior contrast resolution is superior in the evaluation of certain parameters irresectability sulcus tumors that commonly involves the brachial plexus. CONCLUSION: Given the importance of MRI of a pulmonary nodule is detected accurately, will know soon if it is malignant or benign origin, important to determine conditions and directs the treatment to prevent patients to undergo invasive surgery. Key words: MRI, CT, Lung, nodule. * Trabalho realizado no Curso de pós-graduação em Ressonância Magnética, São Paulo, SP. 1. Pós-graduando em Ressonância Magnética pela Faculdades Redentor- Instituto Cimas, São Paulo, SP. 2. Professor: Fábio Redivo Lodi do Curso de Pós-graduação em Ressonância Magnética pela Faculdades Redentor- Instituto Cimas, São Paulo, SP. 3. Professor: Homero José de Farias e Melo do Curso de Pós-graduação em Ressonância Magnética pela Faculdades Redentor Instituto Cimas, São Paulo, SP. Endereço para correspondência: Francisco Gilvan Militão. Rua da Independência nº 558, ap. 12, Cambuci, São Paulo, SP, , gilvanmilitao@ig.com.br 1

2 INTRODUÇÃO O nódulo pulmonar solitário (NPS) é um achado radiológico comum, geralmente encontrado de forma incidental em pacientes que se dirigem ao setor de diagnóstico por imagem apenas para realizar uma radiografia de tórax em posições posto-anterior (PA) e perfil (P). Nódulos pulmonares têm como diagnóstico diferencial a neoplasia e as doenças granulomatosas. Quando de origem granulomatosa, infecções micobacterianas, fúngicas e uma variedades de lesões não infecciosas devem ser distinguidas uma vez que apresentam tratamentos específicos. 1 O diagnóstico de vasculites primárias do pulmão como granulomatose de Wegner e sarcoidose é dificultado devido à falta de envolvimento extrapulmonar característico das vasculites sistêmicas. O histoplasma é causa frequente de nódulos pulmonares no Brasil. 2 A abordagem diagnóstica do nódulo pulmonar solitário (NPS) ainda é um grande desafio para os diversos especialistas, devido à ausência de sintomas, às características morfológicas inespecíficas e á probabilidade de malignidade. 3 A neoplasia primária pode ser encontrada em cerca de 35% dos NPS. 4 Entretanto, em sua maioria, os nódulos pulmonares são lesões inflamatórias ou granulomatosas 5 e a diferenciação entre doença maligna e benigna requer métodos confiáveis e seguros para o diagnóstico. A Tomografia computadorizada é um método de aquisição de imagem que pode ser usado para complementar o estudo de NPS, através de uma avaliação dinâmica pela injeção endovenosa de contraste iodado. Porem, isto pode se constituir numa limitação ao exame, devido ao possível histórico alérgico. A Ressonância Magnética (RM), inicialmente considerada pouco adequada para o estudo do nódulo pulmonar solitário, até mesmo pelo os artefatos de movimento, vem se tornando um método progressivamente mais valioso, principalmente com o uso de modernos aparelhos novas técnicas e sequências e a ausência de radiação ionizante. Os chamados perfis de impregnação e perda de impregnação (wash-in e wash-out) tem sido, recentemente, correlacionados com a angiogênese tumoral, em trabalhos com imagens por RM e espera-se que possam melhorar as classificações dos nódulos pulmonares solitários. Recentemente a RM dinâmica têm mostrado vantagem em relação à avaliação dinâmica com Tomógrafo Multislice e, até mesmo, com a Tomografia com emissão de pósitrons integrada à TC. Também a RM na modalidade difusão pesada ( DWI ), que mensura a difusão da água, tem-se mostrado mais vantajosa do que o PET-CT, por reduzir o percentual dos falsos-positivos para nódulo maligno, ocorrência comum em zonas endêmicas. 2

3 MATERIAIS E METODOS Estudo bibliográfico, analisando exames de imagem do tórax, objetivando procura de NPS, determinando sua morfologia e se são nódulos ou pseudo-nódulos para determinar seu grau de agressividade maligno ou benigno. EXAMES DE IMAGEM A IRM é um método de imagem que complementa as informações obtidas na TC para a investigação e diagnóstico do tumor carcinóide. Inicialmente ela pode definir com melhor exatidão a presença de nódulo pequenos no terço inferior do pulmão (região medular), pois na TC pode existir dificuldade de distinção entre estas lesões e vasos sanguíneos, fato dirimido ao se utilizar a IRM. 6 No entanto, o ponto relevante da importância da IRM no diagnóstico dos tumores carcinóides é a rica vascularização dessas neoplasias proveniente das artérias brônquicas, possibilitando o uso de técnicas de imagem que demonstram esse padrão vascular. 7,8 Os estudos por IRM simples e associada à injeção da substância paramagnética gadolínio demonstram um tumor hiperintenso em T2 e realce do nódulo pelo contraste utilizado. 9 Ressalta-se que a obtenção desse aspecto é indicativo da existência de lesão com grande concentração de vasos sanguíneos, não sendo um sinal patognomônico de tumor carcinóide. 8,10. Neste caso a IRM forneceu dados relevantes para o seu diagnóstico. Diferentes modalidades de imagem têm sido utilizadas no diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão. Neste conjunto estão presentes o estudo radiológico convencional, tomografia linear, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A radiografia simples de tórax é o método inicial na avaliação do paciente com câncer pulmonar presumindo ou conhecido. A tomografia computadorizada tornou-se a principal técnica de imagem para a avaliação desses pacientes devido às inúmeras vantagens em relação aos métodos convencionais, principalmente com os recentes avanços dos equipamentos helicoidais single ou multislice. Um padrão particular de apresentação do câncer de pulmão é o nódulo solitário, que é definido como lesão ovalada ou arredondada, bem circunscrita, não cavitária e menor que 3,0cm de diâmetro. O diagnóstico radiológico específico, confiável, indicado a etiologia benigna do nódulo, pedo algumas vezes ser feito, se uma lesão desse tipo apresentar um dos padrões, definidos como benignos, de calcificação (concêntrica ou laminar, difusa ou uniforme, central e em pipoca ). Outros tipos de calcificação (excêntrica e pontilhada), quando identificadas, devem ser consideradas potencialmente malignas. Inúmeros critérios têm sido descrito para ajudar a separar 3

4 nódulo solitário benigno de maligno, porém os únicos sinais específicos de natureza benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos. MORFOLOGIA Na grande maioria os nódulos maiores que 2cm são malignos, enquanto somente 50% dos nódulos menores que 2cm são malignos. Lesões malignas pulmonares periféricas frequentemente aparecem maldefinidas e irregulares e têm bordas espiculadas. Aproximadamente 90% dos nódulos espiculados são maligno. Outras características internas do nódulo podem auxiliar no diagnóstico, como a presença de broncogramas aéreos pseudo cavitações, que são comuns em lesões malignas, embora a cavitação esteja presente em alguns processos inflamatórios e infecciosos. PSEUDO-NÓDULOS Até 20% dos nódulos descobertos são na verdade outras entidades que mimetizam NPS. 11 Pseudo-nódulos causados por eletrodos ou pelos mamilos podem simular lesões intrapulmonares, aparecendo apenas em radiografias frontais. Lesões cutâneas como verrugas, hemangiomas, neurofibromas e lipomas, que formam uma protuberância na pele do paciente e que são circundadas por ar atmosférico, podem parecer intrapulmonares em uma única projeção radiográfica. Outras lesões que podem mimetizar um NPS incluem lesões ósseas escleróticas, fraturas de costelas e osteófitos. Da mesma forma, lesões mediastinais e pleurais que são pedunculadas e que se projetam dentro do pulmão (p. Ex: placas pleuras) podem parecer NPS quando vistas de frente. Muitas opacidades nodulares focais vistas radiograficamente são na verdade estruturas vasculares tortuosas. Ocasionalmente, uma mucocele dentro de um brônquio dilatado pode simular NPS. 12 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM CONTRASTE VENOSO Esta técnica tem mostrado que informações diagnósticas adicionais podem ser obtidas a partir de avaliação cuidadosa do padrão de realce do nódulo pulmonar após a administração de contraste exógeno. 13,14 TC com contraste venoso é somente válido para as lesões indeterminadas, ou seja, para aquelas que não mostram achados típicos de malignidade ou as características específicas de benignidade. 4

5 As lesões malignas tendem a realçar em maior grau que a maioria das lesões benignas. Realce maior que 15UH tem sido usado como parâmetro de distinção entre lesões benignas e malignas. 15 Esta técnica pode auxiliar na seleção de pacientes para cirurgia (quando o realce está presente) ou para acompanhamento (ausência de realce significativo). Porém, se a lesão apresentar características morfológicas indicativas de malignidade, a ausência de realce com a técnica com contraste não deve ser usada como critério de exclusão de malignidade. A tomografia por emissão de pósitrons utilizando fluorodeoxiglicose tem encontrado grande aplicação no estadiamento do câncer de pulmão, em especial na detecção de metástases mediastinais. 16 Planejamento terapêutico, reestadiamento após radioterapia ou quimioterapia e controle de recidiva local da doença 17. Este método também tem sido amplamente utilizado para avaliação de malignidade no NPS, demonstrando grande acurácia. 18 Entretanto, há poucos estudos realizados para avaliação de NPS com aparelhos de pósitron emisson tomography (tomografia por emissão de pósitrons) tomografia computadorizada (PET/TC). Tumores malignos são relativamente hipervasculares comparados com lesões benignas 12,. Realce nodular menor que 15 unidades Hounsfild (UH), após administração de contraste, é fortemente preditivo de lesão benigna, enquanto que um realce maior que 20 UH pode indicar malignidade (sensibilidade 98%; especificidade 73%; acurácia 85%). 19 Lesões inflamatórias também podem apresentar realce após o uso de contraste. Os raros casos de falso-negativos são causados por necrose central ou neoplasia maligna, produtora de mucina, como o carcinoma bronquíolo-alveolar. Esta técnica pode ter menor acurácia nos NPS maiores de 2cm de diâmetro, porque estas lesões são frequentemente mais necróticas 12. O maior valor deste exame está em oferecer um suporte para o acompanhamento conservador das lesões não calcificadas, consideradas provavelmente benignas. Devido ao número de exames falso-positivos (lesões inflamatórias/granulomatosas), o realce pelo contraste é menos útil para o diagnóstico. 20 A TC dinâmica com contraste é altamente sensível, mas não-específica na identificação de nódulos malignos. Utilizando como ponte de corte 15 HU, a sensibilidade e especificidade são 98% e 85% respectivamente. O valor preditivo negativo da TC dinâmica é de 96%. Em pacientes com função renal e um nódulo indeterminado na radiografia ou tomografia de tórax, a TC dinâmica com contraste está recomendada. 21 DEFINIÇÃO BENIGNO OU MALIGNO 5

6 A probabilidade de nódulo solitários tornar-se malignos é estimada em 0,52% para nódulos com menos de 1cm de diâmetro, em 0,74% para nódulos com 1,1 a 2cm e em 3,7% para nódulos com 2,1 a 3cm de diâmetro. 26 Geralmente, quanto menor o nódulo, maior é a probabilidade de que ele seja benigno. 80% dos nódulos benignos são menores de 2cm de diâmetro. 27 Câncer de pulmão parece ser raro em nódulos < 5cm de diâmetro. 28 Entretanto, 15% dos nódulos malignos são menores de 1cm de diâmetro e aproximadamente 42% são menores de 2cm de diâmetro. 11 Por estas razões, o tamanho do NPS é uma informação útil, mas não permite distinção definitiva entre nódulo benigno e malignos. 12 A ressecção cirúrgica é o método mais definitivo para o diagnóstico e a terapêutica do NPS, principalmente quando a probabilidade de malignidade é de moderada a alta (>60%) e quando o nódulo é hipermetabólico no FDG-PET. 29 A toracoscopia oferece como benefício menor morbidade no período perioperatório e diminuição do tempo de permanência hospitalar. É mais útil para lesões periféricas e em algumas lesões centrais nos lobos inferiores. DISCUSSÃO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR A ressonância magnética (RM) tem valor limitado na avaliação de pacientes com NPS. Pode ser útil naqueles pacientes que não toleram contraste venoso. Também pode permitir melhor avaliação anatômica dos ápices pulmonares, parede torácica e diafragma devido a sua habilidade de fornecer cortes sagitais, coronais e oblíquos. 22 RM mostra superior resolução de contraste e a invasão da parede é definida quando existe rotura do plano de gordura extrapleural pela lesão tumoral. A RM é superior na avaliação de certos parâmetros de irressecabilidade dos tumores do sulco superior que comumente envolvem o plexo braquial, vasos subclávios, corpos vertebrais, invasão do canal raquiano e forames neurais. 23 RM em algumas situações pode ser superior ao estudo por TC devido à facilidade em demonstrar estruturas vasculares a necessidade do uso de material de contraste exógeno, capacidade de adquirir imagens multiplanares e superior resolução de contraste de imagem; contudo, a RM apresenta maior suscetibilidade a artefato de moção causados por movimentos respiratórios e cardíacos e movimentos do paciente, comprometendo a qualidade das imagens. 6

7 RM mostra-se útil na determinação da presença de invasão ou trombose tumoral, na avaliação da extensão tumoral para as regiões anatômicas de difícil análise nos planos tomográficos axiais como regiões carinal e subcarinal, janela aórtico-pulmonar e ângulo cardiofrênico, avaliar envolvimento pericárdico, miocárdico e intracardíaco e nos tumores posteriores com possibilidade de extensão intraraquiana. 24,25 O diagnóstico diferencial de NPS é extenso e inclui lesões neoplásicas, infecciosas, inflamatórias, vasculares, traumáticas e congênitas. A maioria dos NPS benignos são granulomas, hamartomas ou linfonodos intrapulmonares, enquanto que o carcinoma broncogênico representa a maior parte dos NPS malignos. 12 RESULTADOS Na pesquisa realizada foi observado que a confirmação de um nódulo pulmonar solitário só é feita após vários estudos através de várias pesquisas por diversos métodos de análises de imagem dentre eles Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade pulmonar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com menos de 3cm de diâmetro, não associada à atelectasia ou adenopatia. Lesões maiores que 3cm são consideradas massas pulmonares 30, ele também pode ser uma lesão esférica ou ovalada, com tamanho inferior ou igual a 3cm, circundada por tecido pulmonar normal ou pleura visceral, não promovendo atelectasia do parênquima ou pneumonia obstrutiva 31, as lesões maiores do que três centímetros são normalmente definidas como massas e, na maioria das vezes, são malignas. 32 Quando a história clínica e os exames complementares de imagem, culturas e sorologias não são suficientes para confirmar o diagnóstico, há a necessidade da biópsia pulmonar cirúrgica para se obter a etiologia definitiva. Entretanto, a utilização rotineira dessa técnica irá revelar lesões benignas, as quais poderiam ser acompanhadas clinicamente, ou seja, sem a necessidade de submeter o paciente ao processo cirúrgico. CONCLUSÃO Ressalta-se a importância da pesquisa tanto por Ressonância Magnética quanto por Tomografia Computadorizada entre outros métodos para a confirmação ou não de nódulo pulmonar solitário, devido as variáveis características particulares de um NPS. Concluímos que a RM bem como a TC são considerados métodos importantes na avaliação de NPS respeitando as suas limitações individuais. A TC de tórax tem uma aceitação melhor quanto a movimento de vasos desta região, como por 7

8 exemplo: Artéria subclávia Direita e Esquerda. Já a RM de tórax tem uma aceitação melhor à pacientes com história de alergia a contraste iodado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ulbright TM, Katzenstein ALA. Solitary necrotizing granulomas of the lung. The American Journal of Surgical Pathology 4: 13-28, Queiroz AC, Siqueira LA. Histoplasmose em material de autópsia. Revista de patologia Tropical 4: , Pretreatment evaluation of non-small-cell lung carcer. The American Thoracic Society and the European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 1997:156(1): Tan BB, Flarrety KR, Kazerooni EA, Lannettoni MD: American College of Chest Physicans. The solitary pulmonary nodule. Chest. 2003:123(1Suppl):89S-96S. 5. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med. 2003:348(25): Doppman JL, Pass HI, Nieman LK, et al. Detection of ACTH producing bronchial carcinoid tumors: MR imaging vs CT. AJR Am J Roentgenol 1991;156: Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL. Pulmonary nodules: CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material. Radiology 1995;194: Guckel C, Schnabel K, Deimling M, Steinbrich W. Solitary pulmonary nodules: MR evaluation of enhencement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Radiology 1996;200: Douek PC, Simoni L, Revel D, Cordier JF, Amiel M. Diagnosis of bronchial carcinoid tumor by ultrafast contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1994;163: Guckel C, Schnabel K, Deimling M, Steinbrich W. Solitary pulmonary nodules: MR evaluation of enhencement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Radiology 1996;200: Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, et al. Solitary pulmonary nodules: Part I. Morphologic evaluation for differentiaon of benign and malignant lesions. Radiographics, 2000;29: Leef JL 3 rd, Klein JS The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin North Am, 2002;40: Swensen SJ Brown LR, Colby TV, Weaver AL. CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material. Radiology 1995;194: Mcloud T, Swenson SJ, Lung carcinoma. Cli Chest Med 1999;20: Swesen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, Muller NL, Sherrick A, Yamashita K, et al. Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology 2000;214: Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Test performance of positron emisson tomography and computed tomography for mediastinal 8

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10 32. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, Gupta NC, Alavi A Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the inital staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am. 2005;43(1):1-21,ix. 1