1º Ten Al SILVANIA MONTEIRO DE CASTRO. O ENVELHECIMENTO NATURAL DA LARINGE: DISFAGIA Uma Abordagem Multidisciplinar

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1 1º Ten Al SILVANIA MONTEIRO DE CASTRO O ENVELHECIMENTO NATURAL DA LARINGE: DISFAGIA Uma Abordagem Multidisciplinar RIO DE JANEIRO 2008

2 1º Ten Al SILVANIA MONTEIRO DE CASTRO O ENVELHECIMENTO NATURAL DA LARINGE: DISFAGIA Uma Abordagem Multidisciplinar Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Carlos Orlando N. Penha. Rio de Janeiro 2008

3 C355e Monteiro Castro, Silvania Monteiro de. O envelhecimento natural da laringe: disfagia /. - Silvania de Castro. / - Rio de Janeiro, f. : il. color. 30 cm. Orientador: Carlos Orlando N. Penha Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f Laringe. 2. Deglutição. I. Penha, Carlos Orlando N. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD 616

4 RESUMO A deglutição é um processo complexo, que envolve estruturas relacionadas à cavidade oral, faringe, laringe e esôfago, submetidas a um controle neural que permite a condução do conteúdo oral até o estômago. A disfagia pode trazer déficits nutricionais e de hidratação ao indivíduo, bem como comprometimentos do seu estado pulmonar. Este trabalho propõe apresentar uma revisão bibliográfica na qual serão enfocados pontos e questões importantes da atuação da equipe multiprofissional bem como aspecto fisiológicos e diagnósticos da disfagia. Palavras-chave: Deglutição. Transtornos de deglutição. Efeito idade. Fatores de risco.

5 ABSTRACT The act of swallowing is a complex process, which involves structures related to the oral cavity, pharynx, larynx and esophagus, subject to a neural control that allows the conduction of the oral content to the stomach. Dysphagia may cause malnutrition and dehydration in an individual, as well as implications to pulmonary conditions. The purpose of this work is to present a bibliographic review focusing on important points and questions concerning the performance of the multiprofissional team as well physiological and diagnostic of dysphagia. Key - words: Deglutition. Deglutition disorders. Age effect. Risk factors

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DISFAGIA ANATOMIA,FISIOLOGIA E FUNÇÕES DA DEGLUTIÇÃO FUNÇÕES ASSOCIADAS À DEGLUTIÇÃO DISFAGIA:DEFINIÇÃO MANIFESTAÇÕES E SINTOMAS DE DISFAGIA CAUSAS DA DISFAGIA EM IDOSOS AVALIAÇÃO E TRABALHO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR AVALIAÇÃO INSTRUMENTALl AVALIAÇÃO CLÍNICA OBSERVAÇÕES IMPORTANTES DURANTE A AVALIAÇÃO TRATAMENTO GERAL CLÍNICO CIRÚRGICO TERAPAIS FACILITADORAS CONSIDERAÇÕES FINAIS...38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...39

7 1 INTRODUÇÃO Um bom sabor e odor são, naturalmente, importantes para motivar as pessoas a comer. As refeições humanas são habitualmente organizadas para induzir a ingestão, seguindo uma ordem onde aparecem sabores, consistências e aparências diferentes. FURKIM (1997) coloca que a alimentação para o ser humano não contém apenas o aspecto de manutenção do aporte calórico necessário para a sobrevivência, mas é também uma fonte de prazer. Diante destes aspectos, indivíduos que apresentam dificuldades para se alimentarem devido a alterações no ato de deglutição, são prejudicados tanto física como emocionalmente. Pronunciar a palavra deglutir parece ocorrer de forma simples, mas, ao contrário do que se pensa, o ato de deglutir é resultante de um complexo mecanismo neuromotor, onde muitos músculos faciais e nervos encefálicos estão envolvidos, segundo explicação de MARCHESAN, (1995). Dessa forma, a dificuldade em passar alimento da boca para o estômago, ou em outras palavras, a alteração em qualquer fase do ato da deglutição é denominada DISFAGIA. O termo disfagia, (do grego dys-dificuldade e phagein-comer) é geralmente usado no sentido de dificuldades ao engolir. Uma pessoa apresenta-se disfágica quando sua deglutição está desordenada. A deglutição envolve duas fases distintas: uma voluntária, que está relacionada com a fase oral e/ou preparatória da deglutição e a fase reflexa que está relacionada com a fase faríngea. As disfagias tratadas terapeuticamente pela equipe multiprofissional, são as alterações encontradas na fase oral e/ou faríngea, chamadas de disfagias orofaríngeas. Atualmente, o tratamento das alterações da deglutição, pertence uma equipe multiprofissional, na qual o fonoaudiólogo faz parte do núcleo fundamental. A equipe multiprofissional é responsável por avaliar, definir e/ou alterar as condutas terapêuticas na disfagia, ampliando, ao máximo as possibilidades do paciente controlar funcionalmente a fase oral e faríngea da deglutição; é também responsável por devolver ao paciente o prazer de se alimentar junto à família conforme suas condições. É importante a lembrança de que o processo terapêutico é único para cada paciente, apoiado em sua avaliação individual e na evolução que este paciente vai apresentando. Ressalta-se que o intuito desse estudo é investigar a disfagia bem como verificar o que acontece no cotidiano do tratamento através da equipe multiprofissional com pacientes disfágicos.

8 2 DISFAGIA 2.1 ANATOMIA,FISIOLOGIA E FUNÇÕES DA DEGLUTIÇÃO. São muitas as estruturas que fazem parte do processo da deglutição. É importante conhecer suas funções e seu funcionamento, para poder avaliar todas elas e determinar se há alterações que podem levar a uma deglutição ineficiente. Longemann (1983) inclui todas as estruturas anatômicas da cavidade oral, faringe, laringe e esôfago. Na boca existem os lábios, dentes, palato duro e mole, mandíbula, assoalho da boca, língua e arcos palatinos. Em pacientes disfágicos, as bolsas formadas naturalmente através da junção de alvéolos e bochechas/lábios podem ter um papel importante no armazenamento do alimento. Na faringe existem os músculos constritor superior, medial e inferior. As fibras destes músculos atingem o osso esfenóide, palato mole, base da língua, mandíbula, osso hióideo, cartilagem tireóide e cricóide. As fibras do constritor inferior são ligadas às laterais da tireóide anteriormente, formando assim um espaço entre fibra e tireóide lateralmente, o seio ou recesso piriforme, que é limitado pelas faces mediais da cartilagem tireóidea e pela membrana tireohióidea.

9 O músculo cricofaríngeo é a estrutura mais inferior da faringe e serve como válvula no topo do esôfago. Fica em contração tônica, evitando assim a entrada do alimento durante a respiração ou então refluxo do alimento do esôfago para a faringe. Na base da língua existe uma abertura para a laringe. Desta, a epiglote é a estrutura mais superior e descansa sobre a base da língua. A valécula é o espaço formado entre estas duas estruturas. Valécula e seios piriformes são conhecidos como bolsas que podem armazenar o alimento que nelas caem antes ou após o reflexo de deglutição acontecer. Os estágios da deglutição são separados em quatro etapas de acordo com Couriel (1993), Yang (1992), Pennington (1990) Longemann (1983) e Yoo (1993) apud Rocha (1998). Couriel (1993) refere que as primeiras duas fases são voluntárias, enquanto as últimas duas fases são involuntárias. Yoo (1993) descreve os estágios da seguinte maneira: O primeiro estágio, o preparatório oral, tem como objetivo reduzir o alimento mecanicamente, misturando-o com a saliva para produzir uma consistência pulverizada, apropriada para ser deglutida. O segundo propósito deste estágio é o de produzir uma sensação prazerosa de comer. As ações neuromusculares que atuam nesta fase são os fechamentos anteriores dos lábios para manter o alimento na boca, tensão na musculatura labial e bucal para fechar os vestíbulos laterais e anteriores, movimento rotatório da mandíbula para mastigar, movimento lateral da língua para posicionar o alimento entre os dentes durante a mastigação, movimento anterior do palato mole para fechar a cavidade posterior e aumentar o diâmetro da cavidade nasal. É enfatizada a ação predominante oral do movimento da língua, já que ela está largamente envolvida na manipulação e mastigação do alimento e na formação do bolo alimentar para uma bola coesa no final deste estágio. Schalch (1994) chama esta fase de fase mastigatória. A autora explica que assim que o alimento é colocado na boca, ele é analisado pelos receptores então presentes, no que tange à consistência, gosto, cheiro e volume. Este fato tem importância principalmente quando uma terapia é posteriormente indicada ao paciente, pois cada ser humano tem seu modo de ingerir o alimento. Uns mastigam de maneira vagarosa, outros derramam o líquido diretamente na faringe e outros não o fazem. Rocha (1998) relata que alterações sensoriais e movimentos involuntários, como por exemplo, presentes em pessoas com paralisia cerebral (projeção constante da língua) pode interferir neste estágio. A segunda fase é denominada de fase oral. Rocha (1998), cita o objetivo desta fase como o de mover o alimento da parte anterior da boca até os arcos palatinos, aonde o reflexo de deglutição é desencadeado. As ações neuromusculares aqui são a verticalização da língua contra a papila palatina, com progressão posterior empurrando o alimento, que está na porção posterior da língua em direção à faringe. A faringe é a porção do trato digestivo que serve como via de passagem tanto para o sistema digestivo como para o respiratório. Ela permite ao indivíduo respirar através de sua boca, mesmo que as vias aéreas superiores estejam obstruídas. O esôfago é um conduto músculo membranoso que une a faringe e o estômago, mais precisamente entre o esfíncter esofagiano superior, ou músculo cricofaríngeo, e o esfíncter mesofagiano

10 inferior. Na sua parte superior ele está situado na frente da coluna cervical e atrás da traquéia. Em repouso, os dois esfíncteres constituem zonas de alta pressão. O ar não penetra nas vias digestivas no decorrer da respiração, estando a boca esofagiana fechada, em repouso. Esta oclusão resulta da ação do músculo cricofaríngeo, cujas fibras circulares agem sobre a parte terminal do funil faringeano e sobre a parte inicial do esôfago, o qual está normalmente bem relaxado. A laringe faz parte das vias respiratórias, mas sua atividade é vital na deglutição. Ela se encontra na parte mediana anterior do pescoço, acima da traquéia, que a prolonga. É móvel, passivamente no sentido transversal, ativamente no sentido vertical e se eleva a cada deglutição, puxada pela faringe. É constituída de uma espécie de caixa cartilaginosa, atapetada de uma mucosa. No interior desta caixa existem ligamentos, membranas e músculos, encontrando-se as cordas vocais no plano horizontal. Entre as onze cartilagens que compõem a laringe, a mais conhecida é a tireóide. Na parte antero-posterior da laringe se encontra a epiglote que quando em repouso toma uma posição vertical, mas durante a deglutição, ela se rebaixa para cobrir as vias respiratórias. Simultaneamente as pregas vocais se colocam em posição de fechamento e completam assim o mecanismo de proteção. Qualquer partícula alimentar, quando entra em contato com a mucosa laringiana, provoca e faz desencadear uma tosse reflexa. A tosse se define como expiração brusca e sonora, precedida ou não de inspiração profunda, enquanto que a glote (espaço compreendido entre as bordas livres das pregas vocais) fica mais ou menos fechada. Os influxos que desencadeiam os mecanismos da deglutição viajam ao longo das fibras motrizes e sensitivas de cinco pares cranianos. Segundo Longemann (1983), os cincos pares cranianos importantes na deglutição são V (trigêmeo), VII (facial), IX (glossofaríngeo), X (vago) e XII (hipoglosso). A inervação motriz dos lábios é assegurada pelo VII par e a parte sensitiva pelo IX par. Os nervos motores da língua são o V par e o XII, enquanto a parte sensitiva os responsáveis são o VII e o IX. A mandíbula é controlada pelo V par (trigêmeo) e a laringe é inervada pelo X par (vago). A função da língua é a mais importante; ela requer controle muscular fino. Esta fase dura menos que um segundo. Schalch (1994), Couriel (1993) apud Rocha (1998), acrescentam que aqui o palato se move em direção à parede faríngea posterior, fechando a nasofaringe evitando assim regurgitação. Schalch (1994) apud Rocha (1998), informa que até este ponto o bolo pode ser manipulado voluntariamente. O reflexo da deglutição só é desencadeado pontualmente se existir predisposição voluntária para a deglutição durante esta fase oral. Quando há resistência, uma alteração no reflexo ou até ânsia de vômito podem ser observados. O terceiro estágio se denomina estágio faríngeo e Yoo (1993) apud Rocha (1998), cita como objetivo deste estágio o transporte do alimento dos arcos palatinos anteriores para o esôfago. Nesta fase as vias aéreas são protegidas através de vários reflexos. Ocorre o fechamento velofaríngeos para impedir a entrada dos alimentos ou líquido na cavidade nasal.

11 O véu e tensor palatino se elevam, existe retração velar através da atuação do músculo palatofaríngeo e movimento anterior e lateral da parede faríngea. O peristaltismo faríngeo passa o bolo alimentar pela faringe, limpando a valleculae e seios piriformes de resíduos alimentares. Têm início após a retração da língua passando o bolo pelos arcos palatinos anteriores. O peristaltismo se dá pela contração seqüencial dos constritores superiores, médios e inferiores. As vias aéreas são protegidas através da elevação e fechamento da laringe. A laringe se fecha em três níveis: primeiro as pregas vocais verdadeiras se aproximam, seguidas pelas falsas pregas vocais, aproximação das pregas ariepiglóticas e fechamento da entrada laríngea pela epiglote. O osso hióideo é suspenso através dos músculos suprahiódeos e a laringe, pelo tireohióideo. Este complexo hiolaríngeo é elevado e anteriorizado, situado a laringe abaixo da língua e assoalho da boca, fora do caminho da passagem do alimento. Schalch (1994) explica que este movimento pode ser percebido externamente através do toque com os dedos. O músculo cricofaríngeo se abre permitindo a passagem do bolo sobre a valécula e epiglote para o esôfago. A subida e anteriorização da laringe parece ser o movimento mais importante para possibilitar a abertura deste músculo cricofaríngeo. O estágio dura menos que um segundo. Longemann (1994) acrescenta que o músculo cricofaríngeo se encontra em contração tônica constante evitando o refluxo ou entrada de alimento durante a respiração. A última fase, a esofágica tem início, quando o alimento passa pela válvula cricofaríngea. Longemann (1994) e Schalch (1994) apud Rocha (1998) definem o esôfago como tubo que leva o alimento para o estômago através de peristaltismo. O alimento necessita de três a nove segundos para passar pelo esôfago até o estômago. Yang (1992) apud Rocha (1998) refere anormalidades estruturais em 85% das dificuldades na passagem do bolo pelo esôfago. Quando avaliamos as estruturas do sistema estomatognático, suas funções e alterações onde poderão ser encontrados sintomas que se relacionam com as alterações encontradas nas estruturas do sistema estomatognático, o que seria um grande passo fornecido para o planejamento terapêutico. Na pesquisa das manifestações e sintomas, é de grande valor pesquisar todos os dados referentes às dificuldades e hábitos alimentares daquele paciente relacionados ao sistema estomatognático. Mediante o exposto, cumpre-se conhecer a anatomia funcional da deglutição normal para haver compreensão no que tange às perturbações que possam ocorrer. Segundo Françoise & Desarmais (1993), algumas estruturas do tubo digestivo são alojadas na cabeça e no pescoço: cavidade bucal, faringe e parte superior do esôfago, juntamente com a laringe, têm uma participação importante na deglutição. As estruturas na cavidade bucal compreendem anteriormente os lábios, os dentes, palato duro, palato mole, úvula, mandíbula, assoalho da boca, língua e pilares. Os lábios apresentam-se em número de dois, superior e inferior, recobrindo a parte anterior da cavidade bucal. Elas são animadas pelo músculo orbicular dos lábios, cuja tonicidade mantém a boca

12 fechada quando em repouso. Permite também a apreensão dos alimentos na fase inicial da deglutição, assim como os dentes e as bochechas, que possuem, também, papéis de destaque na mastigação. Já Ferraz (1997), e Françoise & Desharmais (1993) apud Rocha (1998), distinguem três momentos da deglutição que são integradas e coordenadas. Assim, a fase bucal é a etapa prévia à deglutição propriamente dita. O bolo alimentar é ajuntado sobre o dorso da língua, a boca se fecha, a ponta da língua levanta e toma apoio atrás dos incisivos superiores. A língua se reúne em seguida à parte anterior e posterior do palato duro, o palato mole se eleva, a base da língua oscila embaixo e atrás permitindo assim a deglutição. Ao mesmo tempo, os pilares posteriores da faringe param e o bolo alimentar, empurrado para trás e para baixo pela língua, libera o istmo da garganta. Simultaneamente, a parede posterior da faringe se levanta, até encontrar o véu do palato que se tornou horizontal. As fossas nasais ficam assim protegidas contra a penetração de partículas alimentares. A fase bucal pode ser desencadeada de modo voluntário ou reflexo. Ele é inconsciente no decorrer da segunda fase denominada fase faringiana, quando a via aérea se fecha e a via digestiva se abre para a passagem do bolo alimentar, os dois pilares posteriores se aproximam e apertam a úvula que fica rígida. A nasofaringe fica totalmente isolada e a oclusão velo-faringeana se completa. De outra parte, o osso hióide levanta seguido da faringe. Nesse movimento de elevação, a laringe é fortemente puxada contra a base da língua e, neste fato, a entrada da laringe se fecha. Além disso, a glote se rebaixa para trás, acima do orifício laringiano. O fechamento da glote, pela ação das pregas vocais, completa o mecanismo de proteção contra as falsas entradas que pode eventualmente causar uma pneumonia por aspiração ou mesmo a morte por asfixia. Devido a essas últimas barreiras, mesmo os doentes que se submeteram a uma ressecção da epiglote ou da laringe aprendem a engolir, sem se sufocar. Este seguimento possui as três outras vias possíveis (cavidade oral, nasofaringe e laringe) e se dirige para o esôfago. A faringe é encurtada e fica mais larga pela elevação da laringe, assim a abertura do esôfago sobe ao encontro do bolo alimentar que é apanhado neste nível, ajudado por uma contração breve do diafragma criando uma aspiração torácica. A progressão do bolo alimentar é em seguida facilitada pela contração sucessiva dos músculos constritores da faringe. Na extremidade superior do esôfago, o esfíncter esofagiano superior se relaxa assim que o bolo alimentar entra em contato com a parede posterior da faringe e se contrai novamente após sua passagem. A respiração fica suspensa durante esta fase consciente, se bem que reflexa e involuntária. Durante a terceira fase denominada esofagiana o bolo alimentar passa em seguida, do esôfago ao estômago. Movimentos peristálticos que são movimentos musculares involuntários comandados pelo sistema nervoso autônomo, permitem aos alimentos avançarem no tubo digestivo. Esta ação é, sobretudo importante na deglutição de sólidos, ou ainda de líquidos absorvidos contra a gravidade. Distinguem-se as ondas peristálticas primária, colocadas em movimento pelo mecanismo de deglutição

13 propriamente dita da onda peristáltica secundária, produzida pela distensão do esôfago pelo bolo alimentar. A onda peristáltica ao nível da faringe empurra os alimentos para frente, atinge o esôfago e termina após seis ou sete segundos, na junção esôfagoestômago. Deve-se a ela influxos nervosos que se deslocam ao longo terminações de fibras nervosas vegetativas nas paredes das vísceras. O esfíncter eso-faringeano se relaxa, o que permite aos alimentos descerem ao estômago. Normalmente, o esfíncter continua aberto até que o bolo alimentar tenha passado totalmente, se contraindo novamente em sincronia com a onda peristáltica que se segue. A passagem dos alimentos da faringe ao estômago dura de cinco a dez segundos. Os líquidos atingem a entrada do estômago em um ou dois segundos. No decorrer dessa fase, a cartilagem tireóide desce, enquanto que o osso hióide, a epiglote, a língua e o véu palato retomam suas posições iniciais. Essa etapa é involuntária, não consciente, reflexa. Não é necessário o estímulo sensitivo da deglutição. Nas pessoas normais, o bolo alimentar estimula os receptores táteis situados na base da língua, sobre as amídalas, os pilares anteriores e posteriores da faringe, o palato e a parede posterior da faringe. Longemann (1983) e Dodds (1992) apud Rocha (1998) referem-se a quatro fases da deglutição e não três fases como abordam Françoise (1993) e Ferraz (1997). A primeira fase como a fase oral preparatória, quando o alimento é manipulado na boca e mastigado se necessário; a segunda, fase oral ou voluntária da deglutição, quando a língua impulsiona o alimento para trás até que o reflexo da deglutição seja disparado; a terceira fase sendo denominada faríngea, quando a deglutição reflexa carrega o bolo através da faringe; e a última fase sendo esofágica, quando a onda peristáltica carrega o bolo através do esôfago cervical e torácico até o estômago. Dodds apud Rocha (1998) concordando com a existência das quatro fases da deglutição, acrescenta que a primeira fase tem a duração de alguns segundos; a segunda fase dura um segundo; a terceira fase 0,7 a 1,2 segundos e a última fase ocorre de 6 a 10 segundos. 2.2 FUNÇÕES ASSOCIADAS À DEGLUTIÇÃO Segundo Françoise & Desharmais apud Rocha (1998), as funções associadas à deglutição seriam a respiração, mastigação e salivação. A deglutição e respiração coordenadas visando à proteção das vias respiratórias. A deglutição é precedida de uma curta inspiração e a apnéia persiste durante todo o tempo faringeano. O mecanismo mastigatório, ainda que não seja indispensável, representa um papel importante na deglutição, é um reflexo desencadeado, pelo contato dos alimentos com a gengiva, os dentes e o palato duro.

14 Os movimentos de mastigação realizados pelo maxilar inferior, permitem aos dentes rasgar e de triturar os alimentos, lubrificando-os com a saliva para que formem o bolo alimentar. Os movimentos estimulam a salivação, sem a qual se torna difícil mastigar. O contato prolongado dos alimentos com a mucosa bucal, que acontece quando se mastiga o suficiente, prepara a digestão provocando a secreção de suco gástrico no estômago. As sensações de pressão, tato, de gosto, de textura, de temperatura são transmitidas da boca aos núcleos bulbares pelas fibras correspondentes. Tais informações estimulam por sua vez as glândulas salivares. Compreende-se, pois que a apresentação visual, o odor, o tempero agem igualmente sobre a salivação e facilitam a mastigação. Marchesan (1993) também considera importantes as funções de mastigação e deglutição e complementa com a sucção, função importante na deglutição. 2.3 DISFAGIA:DEFINIÇÃO Disfagia é a alteração do processo da deglutição que envolve a participação de diferentes nervos, músculos e estruturas, comandados pelo sistema nervoso. Os sinais e sintomas mais comuns são: engasgos, tosse, aspiração, dispnéia, perda de peso, refluxo gastresofágico. Segundo Rocha (1998), disfagia é a dificuldade de coordenação dos movimentos de deglutição que afeta crianças e adultos, podendo ser congênita ou adquirida. Malafaia (1989) a define como dificuldade interposta à passagem do alimento em seu trânsito esofágico. Conhecendo o mecanismo normal da deglutição, torna-se mais fácil conhecermos os distúrbios de deglutição no adulto. Para Françoise & Desharmais (1993) o termo disfagia ou dificuldades para engolir, é um termo genérico que corresponde a uma grande variedade de doenças. A disfagia pode acontecer devido a uma causa funcional, perturbação ou falta de coordenação das etapas da deglutição ou a uma causa estrutural, ou seja, um estreitamento da luz esofagiana ligado ao processo inflamatório ou de um tumor. Do ponto de vista sintomatológico, a dificuldade para engolir pode aparecer acompanhada ou não de dor. Em certos casos, é a dor que provoca esta dificuldade. Para Marchesan (1995) a dor durante ou imediatamente após deglutir não é típica da disfagia, e usualmente, indica inflamação. A disfagia pode iniciar de um modo progressivo ou brutal, pode ser aguda ou crônica, intermitente ou constante. Completando esta informação, Marchesan (1995) acrescenta como causas mais comum de disfagia são por problemas neurológicos como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, mal de Alzheimer, miastenia gravis, distrofia muscular, traumas cranianos, câncer de cabeça e pescoço, tumores cerebrais e desordens gastroenterológicas. Caso existam traumas ou problemas neurológicos evidentes, a disfagia é vista como problema secundário. Em outros quadros a disfagia pode apresentar aspirações silenciosas que são as aspirações que não percebemos e, com isto, comida ou saliva entram com freqüência nas vias aéreas e, em seguida, nos pulmões.

15 A princípio isto não causa nenhum sintoma, mas, algum tempo depois, podem-se observar edemas pulmonares ou crescimento de germes patológicos, principalmente os que causam pneumonia. A aspiração pode ter conseqüências severas e até mesmo fatais. As disfagias também podem ocorrer por próteses mal adaptadas e pelo próprio envelhecimento do indivíduo, quando o peristaltismo fica diminuído. As disfagias decorrentes destas causam não são em geral valorizadas ou mesmo diagnosticadas. 2.4 MANIFESTAÇÕES E SINTOMAS DE DISFAGIA Várias são as manifestações e os sintomas que podem indicar a presença de uma disfagia. Em crianças a desnutrição ou doenças respiratórias freqüentes requer uma investigação mais detalhada, explica Couriel (1993). Às vezes uma refeição pode durar até seis horas, principalmente em crianças com paralisia cerebral severa. Yang (1992) revela que os sinais da disfagia ocorrem durante o ato voluntário da deglutição, quando existe disfagia orofaríngea. A maioria dos autores (Ehrlichmann, 1989; Mathog, 1992; Yang, 1992 e Schalch, 1994) in Malafaia (1998) citam engasgos, regurgitação nasal, refluxo, aspiração, perda de peso, sialorréia, tosse, espirros e mudanças de voz após a ingestão de alimentos como os principais sintomas. Yang apud Campbell & Taylor (1996), explica que a sensação de queimação, que o paciente frequentemente refere, é devido ao refluxo gastroesofágico que piora após a ingestão de alimentos ou quando o paciente se deita. A odinofagia, que é definida como dor durante a deglutição, que pode ser causada por inflamação no esôfago. Dor peitoral não cardíaca pode ser associada com refluxo ou regurgitação, quando o alimento retorna do estômago para o esôfago, à faringe ou orofaringe. A aspiração ocorre quando o alimento é derramado na árvore traqueobronquial. Quando o paciente não consegue ingerir calorias suficientes por um dos motivos acima citados, ocorre perda de peso ou até desidratação. Schalch in Malafaia (1998) comenta que a tosse e os engasgos podem ser os primeiros sintomas de uma disfagia, levando o paciente a um estado de angústia e medo na hora das refeições. Em alterações neurológicas como o excesso de salivação, baba ou bolinhas de saliva nos lábios podem estar presentes, porque existe falta de sensibilidade na região da boca ou então ausência de vedamento labial. O alimento pode ser acumulado no espaço entre a língua e bochechas quando há paralisia ou paresia da bochecha/língua ou então quando existe uma diminuição da sensibilidade. Ruídos ou borbulhos no ato da deglutição podem estar presentes, como a dificuldade na respiração por incoordenação da respiração e deglutição.

16 Segundo a autora 40% dos disfágicos não recebem diagnósticos precoce tornando-se aspiradores silenciosos sem manifestação clínica. Não possuem os reflexos de proteção, como reflexo de vômito, engasgo ou tosse e são na maioria idosos ou pacientes psiquiátricos. Yoo (1993) acrescenta que a dificuldade em deglutir sólido indica uma etiologia obstrutiva ou anormalidade anatômica enquanto a dificuldade com líquidos vem de uma alteração neuromuscular. Campbell & Taylor (1996), ressalvam que o paciente disfágico é frequentemente capaz de indicar a natureza e o local do problema e enfatizam que a disfagia na verdade, já é um sintoma e comumente associado à outra doença. Quando ela é oculta, o problema não é percebido, o paciente não tem queixas. Nestes casos o paciente pode entrar em estágio de compensação voluntária ou involuntária. Costa (1997) divide os sintomas da disfagia neurológica em três tipos. No primeiro tipo a alteração neurológica foi diagnosticada e o paciente apresenta todos os sintomas acima nomeados como sintomas oral-faríngeos. No segundo tipo de disfagia neurogênica é aquela silenciosa, sem diagnóstico neurológico e disfunções orais/faríngeas ocultas, porém ameaçadoras.existem basicamente três razões para isto, que são: (1) processos compensatórios voluntários e involuntários; (2) reflexo de tosse diminuído e (3) alteração cognitiva. Interessantes são os mecanismos de compensação citados pelo autor. Os voluntários incluem: evitar alimentos que são difíceis de deglutir, cortar o alimento em pedaços menores, comer quantidades menores, comer mais lentamente, beber durante as refeições para facilitar a descida do alimento e inclinar à cabeça com este mesmo propósito. Estes movimentos compensatórios já são sintomas e devem ser observados na avaliação. As compensações involuntárias referem-se a ajustamentos na performance motora oral/faríngea, minimizando o impacto da disfagia neurogênica. Um exemplo é a supressão do reflexo de tosse para não danificar os receptores locais por estímulo consistente e prolongado. Cherney (1994) elaborou uma tabela relacionando os problemas e seus efeitos nas alterações durante a fase oral e faríngea. Como disfagia é uma alteração que implica em manifestações diversas ela demanda especialidades médicas de várias áreas. O atendimento tem que ser sempre multidisciplinar. Em grandes centros, principalmente nos Estados Unidos, existe uma equipe multidisciplinar para o acompanhamento do paciente disfágico. Já Françoise & Desharmais apud Campbell & Taylor (1996), apresentam alguns sintomas apresentados pelos distúrbios da deglutição durante as suas diferentes fases. No momento oral o paciente apresenta: mau controle da cabeça; baba; dificuldade para mastigar; retenção alimentar intrabucal; tosse, sufocamento; às vezes, distúrbios sensoriais (gosto, temperatura, textura); dificuldades com líquidos e sólidos e disartria. Durante o primeiro estágio a redução da força oral, coordenação, extensão do movimento ou sensação, pode levar a comida ou líquido a cair na faringe antes da deglutição faringeal ser disparada, algumas vezes resultando em aspiração. Estas desordens podem também podem prejudicar a propulsão do bolo durante o estágio oral.

17 Na fase faringeano os sintomas apresentados são: tosse no momento de engolir; regurgitação; aspiração; sensação reduzida ou ausente no nível da laringe e da faringe; reflexo de náusea reduzido ou ausente; impressão de alimentos presos na garganta; dificuldades principalmente com líquidos e às vezes disartria. O disparo do estágio faringeal pode ser atrasado ou ausente. Quando a deglutição faringeal é disparada, a comida ou líquido pode se tornar armadilhas nas fendas naturais ou recessos da faringe. A comida remanescente nestes recessos pode deslizar para a passagem aérea e causar aspiração depois da deglutição. Durante o estágio faringeal, a laringe pode falhar, ao levantar e ou fechar, também causando aspiração. No momento esofagiano, os sintomas são: impressão de alimentos colados na garganta e regurgitação em posição deitada após a refeição e dificuldades com sólidos. Durante esse estágio, quando a comida ou o líquido move-se através do esôfago, a presença de divertículos, estreitamento, contrações anormais do músculo, ou anormalidades no esfíncter do baixo esôfago podem causar problemas de deglutição. Segundo Campbell & Taylor (1996), em se tratando de disfagia, deve-se considerar todo o mecanismo da deglutição dos lábios ao duodeno, como uma única unidade funcional: O paciente pode queixar-se de sintomas faríngeos, enquanto o problema pode estar em qualquer outro local (por exemplo, no esôfago), devendo ser evitada a concentração em uma região, especialmente baseada apenas no relato do paciente. 2.5 CAUSAS DA DISFAGIA EM IDOSOS Apontada também como a principal causa de morbidade e mortalidade nos idosos e em outros indivíduos em condições que afetam sua capacidade para ingerir e absorver nutrientes. O termo disfagia é utilizado para se referir os todos os danos de qualquer parte de unidade de deglutição. Ainda, segundo Campbell &Taylor (1996), as causas mais comuns da disfagia são: idade avançada; alterações do sistema nervoso central; alterações das junções neuromusculares; níveis séricos aumentados ou diminuídos de cálcio, glicose e/ou sódio; alterações endócrinas; câncer de cabeça e pescoço; alterações de movimento e alterações de nervos periféricos. Rocha (1998) cita as causas mais comuns da disfagia como sendo problemas neurológicos como: acidente vascular cerebral; traumatismo crânio-encefálico; doença de Parkinson; mal de Alzheimer; miastenia gravis; distrofia muscular; esclerose lateral amiotrófica e paralisia cerebral. O propósito fundamental da identificação e tratamento das causas da dificuldade de deglutição é o de evitar, o máximo possível, desidratação e subnutrição. Ressalta-se que a subnutrição protéica é considerada o fator agravante na vulnerabilidade do paciente às infecções.

18 3. AVALIAÇÃO E TRABALHO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR As quatro fases da deglutição ocorrem em segundos num indivíduo normal. Quando a disfagia ocorre na fase oral, o paciente engasga tosse e pode broncoaspirar, antes da deglutição. Isto ocorre devido a alterações na motricidade oral e/ou atraso ou ausência do reflexo da deglutição. As alterações mais encontradas na fase oral segundo Martinez e Furkim (1998), são: falta de vedamento labial; mobilidade de língua não funcional; incompetência velo-faríngeo; interferência dos reflexos orais exacerbados; alteração da sensibilidade oral. Quando a dificuldade está na fase faríngea ou também chamada de fase faringolaríngea, o paciente engasga tosse e também pode broncoaspirar, só que durante a deglutição, pois o fechamento laríngeo está reduzido e as coordenações da respiração com a deglutição estão prejudicadas, encontradas dificuldades no ato da apnéia, que é necessária a cada deglutição. São alterações mais encontradas na fase faríngea: atraso ou ausência do reflexo da deglutição; mobilidade ineficiente na elevação da laringe; assimetria na subida da laringe; má coaptação das cordas vocais; paralisia/paresia bilateral ou unilateral das cordas vocais; descoordenação da abertura do esfíncter esofágico superior; alteração da sensibilidade da câmera faríngea e fendas glóticas. Nos pacientes neurológicos é comum a exarcebação dos reflexos orais como a mordida, mastigação e vômito (GAG). Se a disfagia ocorrer na fase esofágica, o paciente apresentará as mesmas reações dos pacientes disfágicos orofaríngeos, porém após a deglutição. Há uma disfunção cricofaríngea, ou seja, um retardo na abertura do esfíncter esofágico superior, abertura incompleta, ou fechamento prematuro. São de extrema importância averiguar a data e o modo de início, o tipo de alimento que a determina, o seu caráter intermitente ou progressivo e sua associação com outros sintomas. Esta averiguação é feita através da avaliação. Groher in Costa (1997) refere que a avaliação da disfagia sempre deve ser considerada um trabalho em equipe, já que nenhuma área pode avaliar em detalhes por si só todas as fases da deglutição.

19 Ehrlichmann (1989), Couriel (1993), Pennington (1990), Atchinson (1995) e Groher citados por Costa (1997) concordam em que um médico geriatra, fonoaudiólogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricionista, fisioterapeuta, e outras especialidades médicas devem participar da equipe multidisciplinar. Pennington (1990) enfatiza bem, que o sucesso do tratamento do disfágico depende diretamente do trabalho em conjunto das várias especialidades. Costa (1997) detalha as especialidades que tem interesse no paciente disfágico: (1) radiologista; (2) neurologista, que faz o diagnóstico primário diferenciando entre disfagias neurogênica, mecânica ou psicogênica; (3) gastroenterologista serve como consultor dos pacientes com suspeita de disfagia relacionada ao esôfago ou trato gastrintestinal; (4) otorrinolaringologista que tem interesse particular pelas alterações mecânicas; (5) fonoaudiólogo que está envolvido tanto no diagnóstico como na reabilitação; (6) cirurgião torácico; (7) nutricionista que monitora o estado nutricional do paciente elaborando um programa de nutrição adequada; (8) enfermeira que é diretamente responsável pela administração e cuidados não orais; (9) terapeuta ocupacional que trabalha em relação às atividades diárias do paciente e ajuda na execução da alimentação indicando aparelhagem auxiliar para este processo, se necessário; (10) pneumologista que passa informações sobre as desordens respiratórias e (11) geriatra além de avaliar o paciente é responsável por solicitar por escrito todos os exames e atendimentos necessários. A equipe é responsável pela avaliação e pelo acompanhamento do paciente. 3.1 AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL A avaliação da disfagia pode ser subjetiva ou objetiva. Kennedy (1992) considera a combinação dos dois como excelentes, enquanto Ehrlichmann (1989) indica avaliação através de aparelhagem quando um diagnóstico da origem da disfagia não pode ser feito através da avaliação clínica. Autores como Ehrlichmann (1998), Kennedy (1992), Mathog (1992), Yoo (1993), Logemann (1994); e Schalch (1994) consideram a videofluoroscopia (Bário modificado) como a avaliação mais usada para o diagnóstico. Yoo (1993) descreve a videofluoroscopia como uma avaliação dinâmica e rápida do processo de deglutição, enquanto Kennedy (1992) cita como desvantagem deste exame o fato da deglutição não se dá em uma situação normal e tem curto tempo de duração. O autor relata que existem pesquisas tentando elaborar uma avaliação clínica com um procedimento mais funcional, profundo e detalhado, sendo menos invasoras. Tais procedimentos são chamados de FAD (funcional assessment of dysphagia). Longemann (1994) explica que na videofluoroscopia o processo de deglutição é gravado em vídeo, podendo ser analisado posteriormente quadro por quadro em câmera lenta. Yoo (1993) detalha que nesta avaliação o paciente recebe um contraste (Bário), que é deglutido com alimentos variados em sua consistência.

20 Quantidades pequenas são ingeridas para diminuir o risco de aspiração. Primeiramente tira-se a radiografia no plano lateral podendo visualizar lábios, faringe posterior, palato mole e a vértebra C7. Pode ser observada a mobilidade oral e faríngea bem como se existe aspiração. Em seguida é feita à radiografia no plano antero-posterior, podendo visualizar assimetrias das pregas vocais e resíduos alimentares na valécula ou seios piriformes. O objetivo desta avaliação é o de detectar à hora e presença de aspiração, desordens na mobilidade das estruturas envolvidas na deglutição, velocidade da deglutição e função cricofaríngea. Esta avaliação deve ser feita por um fonoaudiólogo e radiologista em conjunto, pois durante a videofluoroscopia manobras terapêuticas de mudança de postura ou modificação do alimento são usadas para verificar se a deglutição pode ser facilitada. Longemann (1994) usa a videofluoroscopia geralmente em pacientes que aspiram ou quando a origem da disfagia é faríngea. O autor usa esta avaliação clínica para determinar as alterações da cavidade oral e podendo sugerir somente alterações faríngeas. Muitos pacientes não são identificados como aspiradores nesta avaliação por não apresentarem nenhum sintoma. Mathog (1992) acrescenta a manometria, ultra-sonografia, eletromiografia, phmetria e cintilografia como outros tipos de avaliações instrumentais. Na manometria, transdutores são posicionados no trato digestivo superior. Este exame informa sobre áreas de constrição e relaxamento. A ultra-sonografia não é invasiva e o transdutor é colocado no complexo hiomandibular medindo o tempo de atuação da língua. A eletromiografia é mais utilizada e pesquisas, já que os eletrodos colocados na parede faríngea para medir sua atividade neuromuscular, tendem a deslocar-se durante a contração muscular. Na phmetria, o refluxo gastroesofágico é medido através de sensores colocados no trato digestivo superior, medindo sua acidez. A cintilografia é relativamente nova. O paciente deglute uma substância radioativa e a radioatividade é medida nos variados locais do sistema digestivo superior. Assim o tempo de trânsito de uma fase para outra pode ser medido. Ele enfatiza que os dados instrumentais sempre devem ser relacionados aos dados clínicos. 3.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA A avaliação tem como objetivo obter o máximo de informações possíveis, para poder determinar as condutas a serem seguidas. É realizada uma avaliação clínica: Anamnese; Avaliação das condições anatômicas da cavidade oral; Avaliação dos reflexos orais; Avaliação vocal; Ausculta cervical da deglutição de saliva. Após a avaliação clínica é realizada a Avaliação Funcional. O paciente é observado durante uma refeição, desde a obtenção do alimento até após a deglutição completa do bolo. São testadas três consistências de alimento: líquido, pastoso (fino e grosso) e sólido. Durante esta avaliação observamos a

21 presença ou não de sinais clínicos de aspiração, controle do bolo na cavidade oral, mobilidade da laringe e qualidade vocal após a deglutição. A avaliação funcional referida por Groher in Costa (1997) deve ter o acompanhamento das refeições por no mínimo quinze minutos. É importante ressaltar, que a fadiga durante a alimentação, acontece normalmente após os 10 minutos consumidos, e é na fadiga que pode ocorrer à aspiração. Alguns exames como radiografias ou procedimentos instrumentais, como a nasofibroscopia, videodeglutofluoroscopia, cintilografia, eletromiografia de superfícies; também podem ser realizados, servindo como biofeedback terapêutico. 3.3 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES DURANTE A AVALIAÇÃO Observação do funcionamento oral, faríngeo e laríngeo: Observar postura de repouso, tônus, simetria e presença ou ausência de movimentos involuntários; Observar dentição e mucosas; Observar possibilidade e qualidade de fonação: uma voz molhada pode indicar presença de saliva ou secreções em nível laríngeo; Uma voz hiperder ou hiponasal pode indicar problemas velofaríngeos, a voz rouca pode ser sinal de reduzido fechamento laríngeo. Tosse Presença e força de tosse voluntária Se houver tosse involuntária, documentar. A presença de tosse fornece informações sobre o fechamento laríngeo e proteção da via aérea. Reflexo de GAG Comparar força de reflexo dos dois lados A ausência ou diminuição do reflexo pode indicar disfunção do nervo craniano e de proteção de via aérea. Deglutição Voluntária Observar possibilidade de deglutição de saliva sob comando verbal. Verificar tempo de trânsito orofaríngeo Resposta à estimulação Observar resposta a toque em lábios e língua, retração, protusão, Reflexo de mordida e deglutição Posicionamento Observar posição habitual de alimentação Posicionar o paciente da melhor forma possível durante a avaliação Métodos de alimentação

22 Verificar quantidade de ingestão por via oral Documentar presença ou ausência de SNG (Sonda Nasogástrica), gastrostomia e anotar quantidade de ingestão e outras informações relevantes. Estado Nutricional Doenças pulmonares crônico-obstrutivas cirurgias envolvendo a área de cabeça e pescoço ou trato gastrintestinal medicações que afetam a deglutição (CAMPBELL-TAYLOR, 1996). Observar ocorrências de perda de peso, mudanças de apetite, boca seca, dor de garganta ou na cavidade oral, regurgitação, entre outros, podem ser indicativos de disfagia. Estado respiratório Existem sintomas respiratórios que podem estar diretamente relacionados à disfagia, como: tosse crônica, respiração encurtada, e episódios asmáticos. Traqueostomia Pesquisar tipo, tamanho e uso ou não de cuff, insuflado ou desinsuflado, cor e consistência da secreção. Indicadores de possível presença de aspiração Atenção reduzida Resposta à estimulação reduzida Ausência de deglutição Excesso de secreção Diminuição de força e alcance dos movimentos orais, faríngeos, laríngeos. Pneumonias aspirativas em geral são indicadoras de disfagia. Aspectos cognitivos Nível de consciência e capacidade de responder a comandos verbais Alterações de comportamento que possam afetar o nível de atenção. Segundo Schalch (1994) é importante colher informações sobre a história da doença, hábitos alimentares e modo de viver antes de iniciar a terapia. Groher in Costa (1997) publicou uma avaliação detalhada cujo objetivo foi observar os fatores relacionados com a função de deglutição e não o de diagnosticar a doença primária. É uma descrição em detalhes das queixas subjetivas, coleta da história da doença, observação clínica e exame físico que permite fazer a triagem para avaliar a presença ou ausência de uma alteração da deglutição, coletar informações sobre uma possível etiologia com base na anatomia e fisiologia, certificarem-se de um risco para aspiração, determinar um modo de alimentação alternativa e recomendar testes adicionais. A avaliação descreve as queixas subjetivas do paciente em relação à deglutição, com dicas sobre suas causas. É importante determinar a influência da alimentação líquida, pastosa e sólida sobre a deglutição. Pacientes com alterações neurológicas se queixam de engasgos freqüentes na deglutição de líquidos. Nas obstruções mecânicas, geralmente não existem dificuldades com líquidos e sim com sólidos.

23 Pacientes com problemas na mobilidade esofágica ou anormalidades primárias neuromusculares relatam dificuldades com líquidos e sólidos. Líquido frio freqüentemente desencadeia contrações e espasmos do esôfago na presença de distrofia miotônica. Na maioria dos pacientes com disfagia orofaríngea, líquido frio é recomendado para facilitar a deglutição. Dor ao deglutir pode ser associado a infecções da cavidade oral. O odor bucal pode ser ligado à falta de higiene bucal ou a retenção de alimentos na cavidade oral, conforme explicado em quadro de avaliação dos sintomas subjetivos no quadro 01. Quadro 1 Exame Clínico para a Disfagia (Costa, 1998). I Queixas Subjetivas: A Duração do problema B Freqüência da dificuldade em deglutir C Alteração intermitente versus constante D Fatores que aumentam ou diminuem o problema 1) Influência de sólido, pastoso ou líquido. 2) Influência de alimento quente ou frio. E Sintomas associados 1) Sensação de obstrução 2) Dores na cavidade oral ou faringe 3) Regurgitação nasal 4) Odor bucal 5) Engasgos ou tosse durante a deglutição 6) História de Pneumonia 7) Outros sintomas respiratórios (tosse crônica, respiração curta, asma). 8) Refluxo gastroesofágico 9) Dor peitoral F Sintomas Concomitantes 1) Perda de peso 2) Hábitos alimentares 3) Mudança na gustação 4) Mudanças no apetite/prazer] 5) Boca seca ou mudança na consistência da saliva 6) Mudança na voz 7) Alterações no sono

24 II História Médica A Saúde geral B História familiar C Exames da deglutição anteriores D Condições neurológicas E Desordens pulmonares F Cirurgias G Radiação H História psiquiátrico-psicológica I Tratamentos atuais J Medicação 1) atuais e anteriores 2) prescrições III Observação Clínica A Tubo de alimentação B Traqueostomia C Estado nutricional/de hidratação D Baba E Estado mental 1) Atenção 2) Orientação 3) Linguagem receptivo-expressiva 4) Percepção visual/motora IV Exame Clínico A Voz B Peso C Musculatura periférica da deglutição e suas estruturas 1) Expressão facial 2) Músculos da mastigação 3) Reflexos patológicos 4) Mucosa oral 5) Dentição 6) Musculatura palato faríngea 7) Língua 8) Percepções 9) Musculatura laríngea intrínseca 10) Musculatura laríngea extrínseca D Deglutição Teste

25 O exame clínico é descrito detalhadamente por McKaig (1998). O autor considera que o teste de deglutição é feito com quatro deglutições consecutivas. A primeira e terceira deglutição consistem na deglutição de dez mililitros, enquanto a segunda e quarta em cinco mililitros. Ele explica que é importante observar a deglutição de volumes variados, pois assim pode ser elaborado um quadro mais real das habilidades de deglutição do paciente. Necessita-se do seguinte material: quarenta mililitros (40 ml) de líquido engrossado com groselha com coloração azul; um copo que indique a quantidade de líquido; espátulas; cotonetes; lanterna; estetoscópio; luvas. Durante a fase oral é estipulado quanto tempo o paciente leva para formar o líquido para um bolo e, movê-lo posteriormente. Colocando um dedo abaixo do queixo, o fonoaudiólogo pode sentir o movimento da língua empurrando o bolo para a faringe. O tempo de medição inicia-se quando o alimento é colocado na boca e termina quando a laringe se eleva ou quando se escuta o click da epiglote. Com o dedo abaixo do queixo é observado o movimento da laringe para cima e frente. Após cada deglutição a cavidade oral é examinada quanto aos resíduos alimentares que poderão ser encontrados abaixo da língua e nos sulcos orais. Cada uma das quatro deglutições é ouvida através do estetoscópio ao nível da terceira até quinta vértebra. O estetoscópio é colocado no pequeno afundamento anterior ao músculo esternocleidomastóideo. Se o profissional for destro, o estetoscópio é colocado à esquerda do paciente e levado em volta do pescoço. Isto permite administrar o líquido com a mão direita. O estetoscópio é segurado com os dedos indicador e polegar e o terceiro dedo é posto levemente sobre a cartilagem tireóide para sentir o movimento desta. Desta maneira a elevação e anteriorização da laringe podem ser percebidas. Todos os sons são ouvidos em um segundo e em seqüência rápida. Os eventos acústicos a escutar são os seguintes: 1. Um click associado com a articulação da epiglote; 2. Um pop associado com a abertura do esfíncter cricofaríngeo; 3. Um puff associado ao escape do ar da subglote quando as pregas vocais se aproximam para proteger as vias áreas. Um atraso significante deve ser anotado como os sons não usuais. Sons anormais são, por exemplo, uma sucção úmida entre os dois primeiros acontecimentos acústicos. Pode ser uma aspiração acompanhada ou não por tosse. Um som de borbulho pode indicar aspiração ou escape de ar durante a deglutição; após cada uma das quatro deglutições, o paciente dever emitir um a para a qualidade vocal ser analisada. Por final, observa-se se existe tosse; sua ausência não indica necessariamente uma deglutição normal.