DISFAGIA OROFARÍNGEA DE ORIGEM NEUROLÓGICA EM ADULTO

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1 C E F A C CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL Monografia de conclusão do curso de especialização de motricidade oral Orientadora: Mirian Goldenberg DISFAGIA OROFARÍNGEA DE ORIGEM NEUROLÓGICA EM ADULTO HANNALICE GOTTSCHALCK CAVALCANTI FORTALEZA

2 RESUMO DISFAGIA É UMA ALTERAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO CARACTERIZADA PELA DIFICULDADE EM LEVAR O ALIMENTO DA BOCA ATÉ O ESTÔMAGO. O OBJETIVO DESTE TRABALHO É DE DESCREVER A DISFAGIA EM TODOS SEUS ASPECTOS: SUAS CAUSAS, AS ESTRUTURAS QUE SÃO IMPORTANTES PARA O PROCESSO DA DEGLUTIÇÃO, SEU FUNCIONAMENTO, OS SINAIS E SINTOMAS PRESENTES NA SUA ALTERAÇÃO, AS AVALIAÇÕES OBJETIVAS E SUBJETIVAS, O TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E A EQUIPE NECESSÁRIA PARA O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE DISFÁGICO. COMO A FONOAUDIOLOGIA ATUA PRIMORDIALMENTE NA FASE ORAL-FARÍNGEA, AS TÉCNICAS TERAPÊUTICAS AQUI CITADAS SE RELACIONAM COM ESTA FASE. A METODOLOGIA ABORDADA É A DA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA EM QUE GROHER, M. E LOGEMANN, J. SE DESTACAM NA ÁREA DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA. PODE SER OBSERVADO QUE A FONOAUDIOLOGIA ESTÁ GANHANDO SEU ESPAÇO NESTA ÁREA DAÍ A IMPORTÂNCIA DE AUMENTAR NOSSOS CONHECIMENTOS. 2

3 SUMMARY DYSPHAGIA CAN BE DEFINED AS A DISORDER OF SWALLOWING AND IS DESCRIBED AS A DIFFICULTY IN CONDUCING FOOD FROM THE MOUTH TO THE STOMACH. THE PURPOSE OF THIS PAPER IS TO ANALYZE DYSPHAGIA IN ALL ITS ASPECTS, POINTING OUT ITS ETIOLOGY, THE STRUCTURES THAT PARTICIPATE IN SWALLOWING AND THEIR WAY OF FUNCTIONING, THE SIGNS AND SYMPTOMS THAT INDICATE THE PRESENCE OF DYSPHAGIA, DIAGNOSTIC EVALUATION AND BEDSIDE ASSESSMENT, THE TEAM NECESSARY FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT, SPECIALLY THE SPEECH- LANGUAGE PATHOLOGIST. AS THERAPY AND THERAPEUTIC TECHNIQUES ARE APPLIED TO ORAL PHARYNGEAL STAGE, THIS STAGE IS EXPLAINED IN DETAILS. THE METHOD CHOSEN FOR THIS PAPER IS LITERATURE RESEARCH AND IT WAS NOTICED THAT GROHER M. AND LOGEMANN J. ARE THE AUTHORS WHO STAND OUT IN THE FIELD OF DIAGNOSIS AND TREATMENT. THE SPEECH PATHOLOGIST S PARTICIPATION IN THE DYSPHAGIA TEAM IS INCREASING AND THEREFORE IT IS NECESSARY TO IMPROVE OUR KNOWLEDGE IN THIS AREA. 3

4 Dedico este trabalho à Lano e Fabian que são minha razão de ser e aos meus amigos sinceros. Agradeço À Denise Klein pela revisão do trabalho, pelo incentivo constante, pelas horas de estudo noturnos e pelo apoio durante este meses de curso. À Mércia e Roxane pela revisão e crítica construtiva do trabalho. À Luciana e Sylvia pela revisão gramatical do trabalho. À Wagner pela diagramação e impressão. À Mirian Goldenberg, que plantou as primeiras sementes para a execução deste trabalho. É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar É melhor tentar, ainda em vão, que sentar-se fazendo nada até o final Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias triste em casa me esconder Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver. (Martin Luther King) 4

5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 6 2. DISFAGIA E SUA ORIGEM 8 3. ANATOMIA E FISIOLOGIA MANIFESTAÇÃO E SINTOMAS EQUIPE AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL AVALIAÇÃO CLÍNICA TRATAMENTO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44 5

6 1. INTRODUÇÃO Quando iniciei a busca de um tema para minha dissertação, tinha em mente um trabalho que além de apresentar conhecimentos fosse também útil para outros fonoaudiólogos em seu trabalho diário. Deparei-me com a disfagia, que pode ser descrita como uma dificuldade na deglutição (Logemann 1994, Mathog 1992, Atchinson 1995). Recebi um paciente com esta patologia que havia sofrido um traumatismo craniano com perda de massa encefálica e estava ligado a uma sonda gástrica sem se alimentar de modo voluntário. Comecei a pesquisar nos livros, já que a minha experiência se restringia somente a um caso.na minha pesquisa bibliográfica, encontrei uma escassez referente à prática de técnicas facilitadoras da deglutição para o paciente disfágico disponível na língua portuguesa. Os meus colegas tinham pouca ou nenhuma experiência e não puderam me ajudar. Foi neste momento que surgiu a idéia de resumir o que encontrei na literatura, descrever a disfagia, seus sintomas, suas causas, diagnóstico e terapia direcionada ao fonoaudiólogo na tentativa de contribuir para o preenchimento desta lacuna. Quanto mais me aprofundava nos livros, mais percebia que a disfagia é de uma complexidade extrema podendo atingir uma população que vai desde o bebê e neonato com problemas de alimentação, adultos com alterações neurológicas, pessoas idosas até pacientes com câncer da cavidade oral faríngea(appleton1996). 6

7 Para não me perder na vastidão de possibilidades terapêuticas, decidi abranger adultos com disfagia de origem neurológica, detendo-me na reabilitação da fase oral-faríngea por ser de ordem voluntária e susceptível ao trabalho fonoaudiológico (Logemann, 1994). Meu trabalho envolve a descrição dos tratamentos existentes e das técnicas específicas para todo tipo de alteração na disfagia orofaríngea. Tentarei compreender a fisiologia da deglutição, os métodos específicos de manobras e os exercícios para cada alteração. No manual de Jones et al.(1995), o autor ressalta que a nutrição é essencial para reconstruir e manter a saúde. A deglutição é o processo através do qual se recebe estes alimentos. A intervenção ou terapia direta desenvolve e melhora o processo de mastigação e deglutição e têm sido efetiva na facilitação ao retorno da alimentação por via oral. Como pacientes podem correr risco de vida, por aspiração do alimento para o trato respiratório e pulmão, é de suma importância conhecer em detalhes todo o processo normal da deglutição como as suas possíveis alterações. Logemann (1994) relata sua experiência em que obteve um sucesso de 80% na reabilitação de paciente com disfagia orofaríngea usando estratégias compensatórias, terapia direta ou indireta. Como a reabilitação da disfagia envolve múltiplas disciplinas torna-se as vezes difícil a compreensão do problema para um profissional iniciante nesta área. Espero acrescentar conhecimentos à estes profissionais incentivando-os durante sua jornada de trabalho. 7

8 2. DISFAGIA E SUA ORIGEM Para descrever a atuação do fonoaudiólogo nas disfagias é de suma importância conhecer a fisiologia normal da deglutição, as alterações possíveis, suas causas e como realizar uma avaliação e um diagnóstico definido e claro. Disfagia pode envolver dificuldades na deglutição em graus variados sendo necessário conhecer o significado da disfagia. Disfagia pode ser descrita como uma dificuldade na deglutição ( Mathog, 1992) e como Yang(1992) acrescenta é raramente psicogênica e deve sempre ser investigada. A American Speech and Hearing Association (1987) define a disfagia como uma desordem na deglutição, caracterizada por dificuldades na preparação oral da deglutição ou no ato de levar o alimento ou a saliva da boca até o estômago. Esta definição é reestruturada por Groher(1997) que descreve a disfagia como uma condição que resulta de uma interrupção no prazer de se alimentar ou em manter uma hidratação e nutrição adequada. Jonathan (1993) ressalta que a deglutição requer coordenação de seis nervos cranianos, do tronco cerebral, córtex e de 26 músculos da boca, faringe e esôfago. Este processo é especificado por Schalch (1994) que o divide em sensorial e motor. Os nervos cranianos que participam da deglutição são o trigêmeo ( V par), facial ( VII par), glossofaríngeo ( IX par), vago ( X par), 8

9 acessório ( XI par) e hipoglosso ( XII par). Os nervos sensoriais levam o estímulo até o cérebro. Os músculos que participam da deglutição recebem os impulsos mandados pelo córtex. O tronco cerebral é responsável pela organização e decisão da deglutição. Ele decide se a deglutição é necessária ou não, inibe todos os movimentos desnecessários quando existe a decisão para deglutir e ativa os reflexos. Quando todos os processos para a deglutição forem elaborados, ela ocorre automaticamente sem decisões voluntárias. Existem inúmeras causas que podem levar a uma disfagia. Segundo Jones (1995) dificuldades na deglutição podem resultar de uma interferência mecânica ou obstrução, trauma do sistema nervoso ou alguma doença sistêmica. Atchison (1995) acrescenta que a disfagia é frequentemente associada a desordens neuromusculares com alterações na musculatura ou na sensibilidade do processo de deglutição. Yang (1992) faz o resumo das causas existentes para a disfagia no estágio orofaríngeo e esofágico. Em relação ao orofaríngeo, divide em : (1) alterações do sistema nervoso central como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, tumores encefálicos e Chorea de Huntington; (2) alterações do sistema nervoso periférico como poliomielites bulbar, neuropatias decorrente de diabetes ou mononeurites; (3) doenças motoras como miastenia gravis (4) desordens músculo-esqueletais como inflamações, distrofia muscular e miopatias metabólicas; (5) lesões estruturais locais como 9

10 câncer, rupções de ressecção cirúrgica, cicatrizes oriundas de cirurgias de cabeça e pescoço e webs esofágicos. As causas no estágio esofágico podem ser: tumores esofágicos, estenoses, anel esofágico baixo, achalasia, doença de Chagas, escleroderma e disfunções esofágicos não específicas. Quanto as causas de alterações mecânicas Groher!997) inclui traumas, macroglossia, carcinomas e lesões orofaringeas. Essas alterações evidenciam dificuldades secundárias devido à perda da força muscular responsável pela deglutição ou às alterações da inervação motora/sensorial destes músculos. Se o controle neurológico central/periférico estiveram intactos, as estruturas responsáveis pela execução dos comandos nervosos devem estar alteradas. macroglossia, carcinomas, Groher comenta que 75-80% dos casos de disfagia têm como origem alterações neuromusculares, porém poucos não tem alguma alteração local ou doença associada. Miller (1994) e Ehrlichmann (1989) concordam que a disfagia neurogênica representa o grupo maior, com alterações na deglutição na fase orofaríngea e que 80% da disfagias orofaríngeas são de origem neuromuscular. Marquesan (1994) cita uma incidência de 15 milhões nos Estados Unidos, sendo a maioria idosos que alteram a forma de deglutir para evitar engasgos. Ehrlichmann (1989) questiona se a disfagia do idoso é relativa à idade ou se é uma resposta a medicamentos e procedimentos cirúrgicos. Segundo esse autor 6-10 milhões de americanos sofrem de algum grau de disfagia. Mathog (1992) 10

11 relaciona a incidência ao grau de comprometimento onde casos leves passam despercebidos; 2/3 dos pacientes que são internados em algum centro de reabilitação têm algum tipo de disfagia, aspiração ou desnutrição. Miller (1994) relaciona a recuperaçâo dos pacientes disfágicos proveniente de ressecção de estruturas de cabeça e pescoço à extensão e tipo de reconstrução. Sendo assim estes pacientes não serão incluídos neste trabalho. Conhecendo a origem da disfagia a deglutição deve ser avaliada em todos os seus estágios e funções. Para isto é imprescindível saber detalhadamente a fisiologia da deglutição e conhecer toda a anatomia correspondente. 11

12 3. ANATOMIA E FISIOLOGIA São muitas as estruturas que fazem parte do processo da deglutição. É importante conhecer suas funções e seu funcionamento, para poder avaliar todas elas e determinar se há alterações que podem levar à uma deglutição ineficiente. Logemann (1983) inclue todas as estruturas anatômicas da cavidade oral, faringe, laringe e esôfago. Na boca existem os lábios, dentes, palato duro e mole, mandíbula, assoalho da boca, língua e arcos palatinos. Em pacientes disfágicos, as bolsas formadas naturalmente através da junção de alvéolo e bochechas/lábios podem ter um papel importante no armazenamento do alimento. Na faringe existe o músculo constritor superior, medial e inferior. As fibras deste músculo atingem o osso esfenóide, palato mole, base da língua, mandíbula, osso hiódeo, cartilagem tireóide e cricóide. As fibras do constritor inferior são ligadas às laterais da tireóide anteriormente, formando assim um espaço entre fibra e tireóide lateralmente. Este espaço é conhecido como seios piriformes. O músculo cricofaríngeo é a estrutura mais inferior da faringe e serve como válvula no topo do esôfago. Fica em contração tônica, evitando assim a entrada do alimento durante a respiração ou então o refluxo do alimento do esôfago para a faringe. Na base da língua existe uma abertura para a laringe. Desta, a epiglote é a estrutura mais superior e descansa sobre a base da língua. A valécula é o espaço formado entre estas duas estruturas. Valécula e seios piriformes são 12

13 conhecidos como bolsas que podem armazenar o alimento que nelas caem antes ou após o reflexo de deglutição acontecer. Os estágios da deglutição são separados em quatro etapas de acordo com Couriel(1993), Yang(1992), Pennington(1990) Logemann (1983) e Yoo(1993). Couriel (1993) refere que as primeiras duas fases são voluntárias, enquanto as últimas duas fases são involuntárias. Yoo (1993) descreve os estágios da seguinte maneira: O primeiro estágio, o preparatório oral, tem como objetivo reduzir o alimento mecanicamente, misturando-o com a saliva para produzir uma consistência pulverizada, apropriada para ser deglutida. O segundo propósito deste estágio é o de produzir uma sensação prazerosa de comer. As ações neuromusculares que atuam neste fase são o fechamento anterior dos lábios para manter o alimento na boca, tensão na musculatura labial e bucal para fechar os vestíbulos laterais e anteriores, movimento rotatório da mandíbula para mastigar, movimento lateral da língua para posicionar o alimento entre os dentes durante a mastigação, movimento anterior do palato mole para fechar a cavidade oral posterior e aumentar o diâmetro da cavidade nasal. É enfatizada a ação predominante do movimento da língua, já que ela está largamente envolvida na manipulação e mastigação do alimento e na formação do bolo alimentar para uma bola coesa no final deste estágio. Schalch (1994) chama esta fase de fase mastigatória. A autora explica que assim que o alimento é colocado na boca, ele é analisado pelos receptores alí presentes em relação a consistência, gosto, cheiro e volume. Este fato tem importância, 13

14 principalmente quando uma terapia é feita posteriormente, pois cada ser humano tem seu modo de ingerir o alimento. Uns mastigam deliciosamente de maneira vagarosa, outros derramam o líquido diretamente na faringe e outros não o fazem. Couriel (1993) relata que alterações sensoriais e movimentos involuntários, como por exemplo presente em pessoas com paralisia cerebral (projeção constante da língua) podem interferir neste estágio. A segunda fase é denominada de fase oral e Yoo( 1993) cita o objetivo desta fase como o de mover o alimento da parte anterior da boca até os arcos palatinos, aonde o reflexo de deglutição é desencadeado. As ações neuromusculares aqui são a verticalização da língua contra a papila palatina, com progressão posterior empurrando o alimento, que está na porção anterior da língua, em direção à faringe. A função da língua é a mais importante; ela requer controle muscular fino. Esta fase dura menos que um segundo. Schalch(1994), Couriel (1993) e outros acrescentam que aqui o palato se move em direção a parede faríngea posterior, fechando a nasofaringe evitando assim regurgitação. Schalch(1994) informa que até este ponto o bolo pode ser manipulado voluntáriamente. O reflexo da deglutição só é desencadeado pontualmente se existir uma predisposição voluntária para a deglutição durante esta fase oral. Quando há resistência, um retardo no reflexo ou até ânsia de vômito podem ser observados. O terceiro estágio se denomina estágio faríngeo e Yoo(1993) cita como 14

15 objetivo deste estágio o transporte do alimento dos arcos palatinos anteriores para o esôfago. Nesta fase as vias aéreas são protegidas através de vários reflexos. Ocorre o fechamento velofaríngeo para impedir a entrada de alimento ou líquido na cavidade nasal. O véu e tensor palatino se elevam, existe retração velar através da atuação do músculo palatofaríngeo e movimento anterior e lateral da parede faríngea. O peristaltismo faringeo passa o bolo alimentar pela faringe, limpando a valleculae e seios piriformes de resíduos alimentares. Tem inicio após a retração da língua passando o bolo pelos arcos palatinos anteriores. O peristaltismo se dá pela contração seqüencial do constritores superiores, médios e inferiores. As vias aéreas são protegidas através da elevação e fechamento da laringe. A laringe se fecha em três níveis: primeiro as pregas vocais verdadeiras se aproximam, seguidas pelas falsas pregas vocais, aproximação das pregas ariepiglóticas e fechamento da entrada laríngea pela epiglote. O osso hiódeo é suspenso através dos músculos suprahiódeos e a laringe, pelo tireohióideo. Este complexo hiolaringeo é elevado e anteriorizado, situando a laringe abaixo da língua e soalho da boca, fora do caminho da passagem do alimento. Schalch(1994) explica que este movimento pode ser percebido externamente através do toque com os dedos. O músculo cricofaríngeo se abre permitindo a passagem do bolo sobre a valécula e epiglote para o esôfago. A subida e anteriorização da laringe parece ser o movimento mais importante para 15

16 possibilitar a abertura deste músculo cricofaríngeo. O estágio dura menos que um segundo. Logemann (1993) acrescenta que o músculo cricofaríngeo se encontra em contração tônica constante evitando o refluxo ou entrada de alimento durante a respiração. A última fase, a esofágica tem início, quando o alimento passa pela válvula cricofaríngea. Logemann (1994) e Schalch (1994) definem o esôfago como tubo que leva o alimento para o estômago através de um peristaltismo. O alimento necessita de três a nove segundos para passar pelo esôfago até o estômago.yang(1992) refere anormalidades estruturais em 85% das dificuldades na passagem do bolo pelo esôfago. Quando avaliamos as estruturas do sistema estomatognático, suas funções e alterações, encontraremos sintomas diversos que auxiliam no diagnóstico da disfagia. Sabendo relacionar estes sintomas com as alterações encontradas, um passo enorme é fornecido para o planejamento terapêutico. Na pesquisa das manifestações e sintomas, é de grande valor pesquisar todos os dados referente às dificuldades e hábitos alimentares daquele paciente. 16

17 4. MANIFESTAÇÂO E SINTOMAS Várias são as manifestações e os sintomas que podem indicar a presença de uma disfagia. Em crianças a desnutrição ou doenças respiratórias freqüentes requerem uma investigação mais detalhada, explica Couriel(1993). Às vezes uma refeição pode durar até seis horas, principalmente em crianças com paralisia cerebral severa. Yang(1992) revela que os sinais da disfagia ocorrem durante o ato voluntário da deglutição, quando existe disfagia orofaríngea. A maioria dos autores ( Ehrlichmann, 1989; Mathog,1992; Yang,1992; Schalch,1994) citam engasgos, regurgitação nasal, refluxo, aspiração, perda de peso, baba, tosse, espirros e mudanças na voz após a ingestão de alimentos como os principais sintomas. Yang (1992) explica que a sensação de queimação, que o paciente freqüentemente refere, é devido ao refluxo gastro-esofágico que piora após a ingestão de alimentos ou quando o paciente se deita. A odinofagia, que é definida como dor durante a deglutição, que pode ser causada por inflamação no esôfago. Dor peitoral não cardíaca pode ser associada com refluxo ou regurgitação, quando o alimento retorna do estômago para o esôfago, à faringe ou orofaringe. A aspiração ocorre quando o alimento é derramado na árvore traqueobronquial. Quando o paciente não consegue ingerir calorias suficientes por um dos motivos acima citados, ocorre perda de peso ou até desidratação. Schalch (1994) comenta que a tosse e os engasgos podem ser 17

18 os primeiros sintomas de uma disfagia, levando o paciente a um estado de angústia e medo na hora das refeições. Em alterações neurológicas a baba ou bolinhas de cuspe nos lábios podem estar presentes, porque existe falta de sensibilidade na região da boca ou então ausência de vedamento labial. O alimento pode ser acumulado no espaço entre a língua e bochechas quando há paralisia ou paresia da bochecha/língua ou então quando existe uma diminuição da sensibilidade. Ruídos ou borbulhos no ato da deglutição podem estar presentes, como a dificuldade na respiração por incoordenação da respiração e deglutição. Segundo a autora 40% dos disfágicos não recebem diagnóstico precoce tornando-se aspiradores silenciosos sem manifestação clínica. Não possuem os reflexos de proteção, como reflexo de vômito, engasgo ou tosse e são na maioria idosos ou pacientes psiquiátricos. Yoo(1993) acrescenta que a dificuldade em deglutir sólidos indica uma etiologia obstrutiva ou anormalidade anatômica enquanto a dificuldade com líquidos vem de uma alteração neuromuscular. Logemann(1993) ressalva que o paciente disfágico é frequentemente capaz de indicar a natureza e o local do problema e Groher (1997) enfatiza que a disfagia na verdade, já é um sintoma e comumente associado à outra patologia. Quando ela é oculta, o problema não é percebido, o paciente não tem queixas. Nestes casos o paciente pode entrar em estágio de compensação voluntária ou involuntária. Groher (1997) divide os sintomas da disfagia neurológica em três tipos. No 18

19 primeiro tipo a alteração neurológica foi diagnosticada e o paciente apresenta todos os sintomas acima nomeados como sintomas orais/faríngeos. No segundo tipo de disfagia neurogênica o paciente apresenta os sintomas, porém sem diagnóstico neurológico estabelecido. A falta deste diagnóstico é devido a ausência de investigação quanto à alterações orais/faríngeas. Os médicos tendem a concentrarse no esôfago e alterações estruturais, sem hipotetizar alguma alteração neurológica. O terceiro tipo de disfagia neurogênica é aquela silenciosa, sem diagnóstico neurológico e disfunções orais/faringeas ocultas, porém ameaçadoras. Existem basicamente três razões para isto, que são: (1) processos compensatórios voluntários e involuntários; (2) reflexo de tosse diminuído e (3) alteração cognitiva. Interessantes são os mecanismos de compensação citados pelo autor. Os voluntários incluem: evitar alimentos que são difíceis de deglutir, cortar o alimento em pedaços menores, comer quantidades menores, comer mais lentamente, beber durante as refeições para facilitar a descida do alimento e inclinar à cabeça com este mesmo propósito. Estes movimentos compensatórios já são sintomas e devem ser observados na avaliação. As compensações involuntárias referem-se a ajustamentos na performance motora oral/faríngea, minimizando o impacto da disfagia neurogênica. Um exemplo é a supressão do reflexo de tosse para não danificar os receptores locais por estímulo consistente e prolongado. Cherney(1994) elaborou uma tabela relacionando os problemas e seus 19

20 efeitos nas alterações neurológicas durante a fase oral e faríngea. (tabela1) Tabela1. FASE ORAL PROBLEMA fechamento labial reduzido EFEITO alimento ou líquido pode cair pela boca movimento lateral e vertical habilidade reduzida em manipular o alida língua reduzido mento durante a mastigação, formar e manter o bolo e colocar o alimento posterior. Resulta em comida espalhado na cavidade oral; particulas podem cair para dentro da afringe e serem aspirados tensão bucal reduzida alimento pode cair no sulco lateral durante a mastigação e ser difícil de ser colhido sensibilidade oral diminuída alimento que está alojado em áreas de sensibilidade diminuída pode não ser percebido; pode cair sobre a base da língua e ser aspirado antes do reflexo de deglutição. 20

21 FASE FARÍNGEA PROBLEMA EFEITO deglutição faríngea ausente escape do alimento na valécula ou atrasada seios piriformes; pode ocorrer com penetração na via aérea a e ser aspirado antes do reflexo de deglutição fechamento velofaríngeo material pode penetrar na cavidade nasal inadequado fechamento laríngeo reduzido aspiração durante a deglutição. peristaltismo faríngeo reduzido resíduo alimentar pode permanecer na valleculae e seios piriformes.aspiração pode ocorrer após a deglutição elevação laríngea reduzida Aspiração pode ocorrer após a deglutição quando a laringe abre disfunção do esfíncter esofágico superior Se o cricofaringeo não relaxa ou se abre muito cedo/tarde:aspiração após deglutir 21

22 Como disfagia é uma alteração que implica em manifestações diversas ela demanda especialidades médicas de várias áreas. O atendimento tem que ser sempre multidisciplinar. Em grandes centros, principalmente nos Estados Unidos, existe uma equipe multidisciplinar para o acompanhamento do paciente disfágico. 22

23 5. EQUIPE Groher(1997) refere que a avaliação da disfagia sempre deve ser considerada um trabalho em equipe, já que nenhuma área pode avaliar em detalhes por si só todas as fases da deglutição. Ehrlichmann(1989), Couriel(1993), Pennington(1990),Atchinson(1995) e Groher(1997) concordam em que um médico geral, fonoaudiólogo, enfermeira, terapeuta ocupacional, nutricionista, fisioterapeuta e outras especialidades médicas devem participar da equipe multidisciplinar. Pennington(1990) enfatiza bem, que o sucesso do tratamento do disfágico depende diretamente do trabalho em conjunto das várias especialidades. Groher(1997) detalha as especialidades que tem interesse no paciente disfágico: (1) radiologista; (2) neurologista, que faz o diagnóstico primário diferenciando entre disfágia neurogênica, mecânica ou psicogênica; (3) gastroenterologista serve como consultor dos pacientes com suspeita de disfagia relacionada ao esôfago ou trato gastrointestinal; (4) otorrinolaringologista que tem interesse em particular pelas alterações mecânicas; (5) fonoaudiólogo que está envolvido tanto no diagnóstico como na reabilitação. O fonoaudiólogo vem atuando cada vez mais nesta desordem, sendo frequentemente o cabeça da equipe; (6) cirurgião torácico; (7) nutricionista que monitora o estado nutricional do paciente elaborando um programa de nutrição adequada; (8) enfermeira que é diretamente responsável pela administração e cuidados da alimentação não orais; (9) terapeuta ocupacional que trabalha em relação às atividades diárias do 23

24 paciente e ajuda na execução da alimentação indicando aparelhagem auxiliar para este processo, se necessário; (10) pneumologista que passa informações sobre as desordens respiratórias e (11) clínico geral tem como obrigação solicitar por escrito todos os exames e atendimentos necessários. A equipe é responsavel pela avaliação e pelo acompanhamento do paciente. 24

25 6. AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL A avaliação da disfagia pode ser subjetiva ou objetiva. Kennedy(1992) considera a combinação dos dois como otimal enquanto Ehrlichmann(1989) indica avaliação através de aparelhagem quando um diagnóstico da origem da disfagia não pode ser feito através da avaliação clínica. Os autores (Ehrlichmann 1998; Kennedy 1992; Mathog 1992; Yoo 1993;Logemann 1992; Schalch 1994) consideram a videofluruoscopia (Barium modificado) como a avaliação mais usada para o diagnóstico. Yoo(1993) descreve a videofluroscopia como uma avaliação dinâmica e rápida do processo de deglutição, enquanto Kennedy(1992) cita como desvantagem deste exame o fato de a deglutição não se dá em uma situação normal e tem curto tempo de duração. O autor relata que existem pesquisas tentando elaborar uma avaliação clínica com um procedimento mais funcional, profundo e detalhado, sendo menos invasoras. Tais procedimentos são chamados de FAD(funcional assessment of dysphagia). Logemann(1994) explica que na videofluroscopia o processo de deglutição é gravado em vídeo, podendo ser analisado posteriormente quadro por quadro em câmera lenta. Yoo(1993) detalha que nesta avaliação o paciente recebe um contraste (barium), que é deglutido com alimentos variados em sua consistência. Quantidades pequenas são ingeridas para diminuir o risco de aspiração. Primeiramente tira-se a radiografia no plano lateral podendo visualizar lábios, faringe posterior, palato 25

26 mole e a vértebra C7. Pode ser observada a mobilidade oral e faríngea bem como se existe aspiração. Em seguida é feita a radiografia no plano antero-posterior, podendo visualizar assimetrias das pregas vocais e resíduos alimentares na valécula ou seios piriformes. O objetivo desta avaliação é o de detectar a hora e presença de aspiração, desordens na mobilidade das estruturas envolvidas na deglutição, velocidade da deglutição e função cricofaríngea. Esta avaliação deve ser feita por um fonoaudiólogo e radiologista em conjunto, pois durante a videofluroscopia manobras terapêuticas de mudança de postura ou modificação do alimento são usados para verificar se a deglutição pode ser facilitada. Logemann(1992) usa a videofluroscopia geralmente em pacientes que aspiram ou quando a origem da disfagia é faríngea. O autor usa esta avaliação clínica para determinar as alterações da cavidade oral e podendo sugerir somente alterações faríngeas. Muitos pacientes não são identificados como aspiradores nesta avaliação por não apresentarem nenhum sintoma. Mathog (1992) acrescenta a manometria, ultrasonografia, eletromiografia, Phmetria e scintilografia como outros tipos de avaliações instrumentais. Na manometria, transdutores são posicionados no trato digestivo superior. Este exame informa sobre áreas de constrição e relaxamento. A ultra-sonografia não é invasiva e o transdutor é colocado no complexo hiomandibular medindo o tempo de atuação da língua. A eletromiografia é mais utilizada em pesquisas, já que os eletrodos colocados na parede faríngea para 26

27 medir sua atividade neuromuscular, tendem a deslocar-se durante a contração muscular. Na Phmetria, o refluxo gastroesofágico é medido através de sensores colocados no trato digestivo superior, medindo sua acidez. A scintilografia é relativamente nova. O paciente deglute uma substância radioativa e a radioatividade é medida nos variados locais do sistema digestivo superior. Assim o tempo de trânsito de uma fase para outra pode ser medido. Ele enfatiza que os dados instrumentais sempre devem ser relacionados aos dados clínicos. 27

28 7. AVALIAÇÃO CLINICA Na avaliação clínica todos os achados anteriores são relacionados com os dados clínicos. Segundo Schalch(1994) é importante colher informações sobre a história da doença, hábitos alimentares e modo de viver antes de iniciar a terapia. Importante são as respostas para as seguintes questões: - o processo de deglutição pode ser ativado? -com a colaboração do paciente exercícios podem melhorar a deglutição? - existe respiração bucal? Se paciente não colabora, discutir com o médico a possível estimulação da cavidade oral e face antes de prescrever uma alimentação não oral. Quando existe a possibilidade iniciar o mais rápido as estratégias terapêuticas. Groher (1997) publicou uma avaliação detalhada cujo objetivo foi observar os fatores relacionados com a função de deglutição e não o de diagnosticar a doença primária. É uma descrição em detalhes das queixas subjetivas, coleta da história da doença, observação clínica e exame físico que permite fazer triagem para avaliar a presença ou ausência de uma alteração da deglutição, coletar informações sobre uma possível etiologia com base na anatomia e fisiologia, certificar-se de um risco para aspiração, determinar um 28

29 modo de alimentação alternativa e recomendar testes adicionais. A avaliação descreve as queixas subjetivas do paciente em relação a deglutição, com dicas sobre suas causas. É importante determinar a influência da alimentação líquida, pastosa e sólida sobre a deglutição. Pacientes com alterações neurológicas se queixam de engasgos frequentes na deglutição de líquidos. Nas obstruções mecânicas, geralmente não existem dificuldades com líquidos e sim com sólidos. Pacientes com problemas na mobilidade esofágica ou anormalidades primárias neuromusculares relatam dificuldades com líquidos e sólidos. Líquido frio frequentemente desencadeia contrações e espasmos do esôfago na presença de distrofia miotônica. Na maioria dos pacientes com disfagia orofaríngea, líquido e frio é recomendado para facilitar a deglutição. Dor ao deglutir pode ser associado a infecções da cavidade oral. Odor bucal pode ser ligado a falta de higiene bucal ou a retenção de alimentos na cavidade oral. 29

30 Quadro de avaliação dos sintomas subjetivos na tabela 2. tabela 2 EXAME CLÍNICO PARA A DISFAGIA 1. Queixas subjetivas A. Duração do problema B. Frequência da dificuldade em deglutir C. Alteração intermitente versus constante D. Fatores que aumentam ou diminuem o problema 1. influência de sólidos, pastoso ou líquido 2. influência de alimento quente ou frio E. sintomas associados 1. sensação de obstrução 2. dores na cavidade oral ou faringe 3. regurgitação nasal 4. odor bucal 5. engasgos ou tosse durante a deglutição 6. história de pneumonia 7. outros sintomas respiratórios(tosse crônica, respiração curta, asma) 8. refluxo gastroesofágico 9. dor peitoral F. sintomas concomitantes 1. perda de peso 2. hábitos alimentares 30

31 3. mudanças no apetite/prazer 4. mudanças na gustação 5. boca seca ou mudança na consistência da saliva 6. mudança na voz 7. alterações no sono II. História médica A. saúde geral B. história familiar C. exames da deglutição anteriores D. condições neurológicas E. desordens pulmonares F. cirurgias G. radiação H. história psiquiátrica/psicológica I. tratamentos atuais J. medicação 1. atuais e anteriores 2. prescrições III. Observação clínica A. tubo de alimentação B. traqueostomia C. estado nutricional/de hidratação 31

32 D. baba E. estado mental 1. atenção 2. orientação 3. linguagem receptiva/expressiva 4. percepção visual/motora IV. Observação clínica A. Voz B. peso C. musculatura periférica da deglutição e suas estruturas 1. expressão facial 2. músculos da mastigação 3. reflexos patológicos 4. mucosa oral 5. dentição 6. musculatura palato faríngea 7. língua 8. percepções 9. musculatura laríngea intrínseca 10. musculatura laríngea extrínseca D. deglutição teste 32

33 O exame clínico é descrito detalhadamente por MC Kaig (1998). O autor considera que o teste de deglutição é feito com quatro deglutições consecutivas. A primeira e terceira deglutição consistem na deglutição de dez mililitros, enquanto a segunda e quarta em cinco mililmitros. Ele explica que é importante observar a deglutição de volumes variados, pois assim pode ser elaborado um quadro mais real das habilidades de deglutição do paciente. Necessita-se do seguinte material: 40 ml de líquido engrossado com groselha com coloração azul; um copo que indique a quantidade de líquido; espátulas; contonetes; lanterna; estetoscópio; luvas. Durante a fase oral é estipulado quanto tempo o paciente leva para formar o líquido para um bolo e movê-lo posteriormente. Colocando um dedo abaixo do queixo, o fonoaudiólogo pode sentir o movimento da língua empurrando o bolo para a faringe. O tempo de medição inicia-se quando o alimento é colocado na boca e termina quando a laringe se eleva ou quando se escuta o "click' da epiglote. Com o dedo abaixo do queixo é observado o movimento da laringe para cima e frente. Após cada deglutição a cavidade oral é examinada quanto aos resíduos alimentares que poderão ser encontrados abaixo da língua e nos sulcos orais. Cada uma das quatro deglutições é ouvida através do estetoscópio ao nível da terceira até quinta vértebra. O estetoscópio é colocado no pequeno afundamento 33

34 anterior ao músculo externocleidomastóideo. Se o fonoaudiólogo é destro, o estetoscópio é colocado a esquerda do paciente e levado em volta do pescoço. Isto permite administrar o líquido com mão direita. O estetoscópio é segurado com os dedos indicador e polegar e o terceiro dedo é posto levemente sobre a cartilagem tireóide para sentir o movimento desta. Desta maneira a elevação e anteriorização da laringe pode ser percebida. Todos os sons são ouvidos em um segundo e em seqüência rápida. Os eventos acústicos a escutar são os seguintes: 1. um "click" associado com a articulação da epiglote; 2. Um "pop" associado com a abertura do esfíncter cricofaríngeo; 3. Um "puff"associado ao escape do ar da subglote quando as pregas vocais se aproximam para proteger as vias aéreas. Um atraso significante deve ser anotado como os sons não usuais. Sons anormais são, por exemplo, uma sucção úmida entre os dois primeiros acontecimentos acústicos. Pode ser uma aspiração acompanhada ou não por tosse. Um som de borbulho pode indicar aspiração ou escape de ar durante a deglutição; após cada uma das quatro deglutições, o paciente deve emitir um /a/ para a qualidade vocal ser analisada. Por final, observa-se se existe tosse; sua ausência não indica necessariamente uma deglutição normal. Para acompanhar uma deglutição através da percepção tátil, Schalch(1994) sugere posicionar os dedos da seguinte maneira: indicador abaixo 34

35 da língua no queixo, dedo médio em cima do osso hióde, dedo anular em cima da tireóide e o dedo mínimo logo abaixo deste. Groher(1997) adverte que é importante usar um alimento inicialmente seguro para deglutir, sem oferecer riscos para uma aspiração. Deve- se ter certeza de que o paciente possui o reflexo de tosse para poder expelir o alimento teste se ele entrar nas vias aéreas. Recomenda uma colher de gelo picado por ser relativamente seguro e por desencadear o reflexo de deglutição pela sua consistência e temperatura fria. Quando se tem certeza de que o paciente eleva a laringe durante a deglutição e que existe tosse, então outras texturas podem ser testadas. Ele lembra que o exame clínico da disfagia não tem a intenção de ser uma avaliação diagnóstica definitiva. Faz parte do processo diagnóstico. Em alguns casos porém, os achados podem ter sistemática suficiente para servir como base para a elaboração de um plano de tratamento. 35

36 8. TRATAMENTO 1. Quanto mais cedo se obtém o diagnóstico e a avaliação, mais efetivo será o tratamento observa Groher(1997). O terapeuta que está envolvido na reabilitação do paciente disfágico deve conhecer os efeitos do sistema neuromuscular, o trajeto clínico da doença e o prognóstico esperado para cada patologia. O autor comenta que o aspecto mais desafiador no tratamento é o de que pacientes com patologias idênticas podem desenvolver alterações na deglutição que diferem em grau de severidade e na época do surgimento das alterações específicas. Na avaliação é observado se o paciente possui grau de alerta suficiente para compreender os exercícios e executar a alimentação oral e se existem fatores de risco para aspiração. O objetivo da terapia pode se estender desde a aquisição de uma alimentação independente para o paciente, até uma alimentação limitada onde técnicas compensatórias estão presentes. Cherney(1994) concorda que o plano de atendimento deve ser baseado na compreensão e propriedades biomecânicas da deglutição normal e na identificação de desvios destes padrões de normalidade. Explica que as fases da deglutição são definidas isoladamente, porém na verdade elas se sobrepõem e se influenciam mutuamente. Na sua opinião a questão inicial do tratamento é se manobras diretas ou indiretas devem ser usadas. Na terapia indireta os familiares recebem orientação em relação ao tipo de alimentação (sonda ou via oral), e quais os alimentos mais indicados para a alteração do paciente. É explicado como o ambiente é importante para uma alimentação adequada e como 36

37 os instrumentos para alimentar o paciente podem ser adaptados para facilitar a ingestão de comida. A familia é instruída para poder supervisionar as refeições do paciente sem que haja riscos. Logemann (1994) já define os procedimentos indiretos como procedimentos que controlam o fluxo do alimento e eliminam os sintomas apresentados pelo paciente como aspiração, sem necessáriamente mudar a fisiologia da deglutição. Consiste em: (1) Mudanças posturais, que alteram a dimensão da faringe e o direcionamento do alimento sem levar o paciente a um maior esforço. Na experiência dele elas podem eliminar 75-80% das aspirações. Estas técnicas são usadas até o paciente obter uma deglutição normal ou até serem aplicados exercícios diretos de motricidade oral; (2) Aumento do input sensorial. Técnicas para melhorar a consciência sensório-oral são indicados quando existe apraxia oral, deglutição oral atrasada ou atraso no desencadeamento do reflexo faríngeo. Envolvem estimulação sensorial anterior e treinamento da deglutição; (3) Modificação no volume e tempo de apresentação do alimento. Quando o alimento é apresentado em grande quantidade e muito rapidamente, o risco de aspiração aumenta. Diminuindo estes fatores, o risco cai; (4) Mudanças na consistência do alimento deve ser a última estratégia a ser usada. As técnicas posturais compensatórias que auxiliam na redução da aspiração podem ser usadas inicialmente. A postura será de acordo com a dificuldade apresentada pelo paciente. Em seguida são apresentadas técnicas posturais que auxiliam na redução da aspiração relacionando-as com as alterações observadas na fluroscopia segundo Logemann(1994). 1. Alteração: Tempo de trânsito oral ineficiente com o movimento 37

38 do bolo alimentar reduzido para posterior. Postura: Cabeça inclinada para trás usando a força da gravidade para limpar a cavidade oral. 2. Alteração: Atraso na deglutição faríngea. Postura: Cabeça inclinada para baixo com o objetivo de alargar a valleculla, impedindo a entrada do bolo alimentar nas vias aéreas. 3. Alteração: Movimento reduzido da parte posterior da base da língua. Postura: Cabeça para baixo para alargar a valécula, impedindo a entrada do bolo alimentar nas vias aéreas. 4. Alteração: Disfunção unilateral da laringe com risco frequente de aspiração. Postura: rotação da cabeça para o lado lesionado, fazendo pressão da musculatura intrínseca contra a tireóide melhorando a adução das pregas vocais. 5. Alteração: Fechamento laríngeo reduzido. Postura: Cabeça para baixo colocando a epiglote em uma posição de maior proteção por diminuir a luz de entrada para a laringe. 6. Alteração: Contração da musculatura faríngea reduzida. Postura: Deitar de decúbito lateral eliminando o efeito da gravidade em cima dos resíduos alimentares na faringe. 7. Alteração: Paresia da faringe unilateral. Postura: Rotação da cabeça para o lado lesionado eliminando a passagem do bolo por este lado. Alteração: Fraqueza muscular oral e faringea unilateral. Postura: Inclinação da cabeça para o lado mais forte direcionando o bolo para o lado mais forte. 38

39 Alteração: Disfunção cricofaringea. Postura: rotação da cabeça puxando o cricóide longe da parede faríngea, reduzindo a pressão sobre o esfíncter. Cherney (1994) observa que a terapia direta, em contrapartida consiste em exercícios reabilitadores, incuindo estimulação cognitiva, sensorial, exercícios musculares, posturas e manobras compensatórias. Logemann (1994) define os exercícios diretos como os que mudam a fisiologia da deglutição. Desenvolvem a mobilidade das estruturas orais e faríngeas através de exercícios de lábios, língua, mandíbula, laringe e pregas vocais verdadeiras(adução). Exercícios para o controle do bolo e da mastigação e para desenvolver controle motor fino são indicados. A integração sensório-motor através de estímulos térmicos/táteis(espelho laríngeo gelado, deglutição-sucção com boca fechada). A estimulação tátil consiste em esfregar os arcos palatinos anteriores verticalmente através de um espelho laríngeo emergido, previamente, em água gelada antes da tentativa de deglutição. Através desta, aumenta-se a percepção oral e um estimulo sensorial é enviado para o córtex para aumentar assim a velocidade do desencadeamento de reflexo de deglutição. A outra manobra, deglutir com língua sugada fortemente contra o palato, fechando os lábios, tem o mesmo propósito. (3) manobras de deglutição. As manobras de deglutição tem como objetivo levar aspectos específicos da deglutição para serem controlados voluntariamente. As manobras são de quatro tipos: 1-deglutição supraglótica:fecha as vias aéreas ao nível das pregas vocais verdadeiras antes e após a deglutição. Esta manobra consiste em prender o ar antes e após a deglutição para 39

40 melhorar o fechamento das pregas vocais, que pode estar reduzido ou atrasado. 2- deglutição superglótica: fecha a entrada das vias aéreas antes e após a deglutição. Se prende o ar com esforço, antes e durante a deglutição, inclinando assim a tireóide para frente, fechando as vias aéreas. 3-deglutição com esforço, aumenta o movimento posterior da língua durante a deglutição faríngea. Limpa assim a valécula dos restos alimentares e é indicada da alteração da mobilidade da língua para trás. 4- manobra de Mendelsohn que consiste em elevar a laringe para cima através de uma pressão manual ou manter esta elevação por mais tempo. Com tempo prolongado de elevação laríngea o tempo e a amplitude de abertura cricofaríngea aumentam também. Segundo Groher (1997) as primeiras sessões são importantes para estimular a cognição do paciente assim ele compreenderá todos os exercícios alimentares. Todos os exercícios ou manobras devem ser verbalizados para estimular sua cognição. Na presença de uma alteração sensorial o alimento deve ser sempre colocado na área mais sensível da boca caso exista uma hiposensibilidade. O terapeuta deve encontrar as qualidades do alimento(gosto, temperatura, textura, peso e tamanho) que são mais estimulantes para o paciente. Em pacientes com traumas cranianos uma hipersensibilidade ao toque pode ser achada frequentemente. Groher recomenda movimentos extra orais de início, com movimentos de pressão que abordam a área entre lábio superior e nariz. Posteriormente são indicados exercícios de pressão intraoral, usando uma espátula. De estímulos anteriores passa-se a estímulos cada vez mais posteriores começando 40

41 com materiais mais duros por serem menos excitáveis. As estruturas orais podem ser estimuladas através de técnicas inibidoras ou facilitadoras para melhorar ou inibir movimentos orais e faríngeos. Pressão contínua, alongamentos lentos da musculatura, gelo aplicado com maior duração de tempo são inibidores. Toque, pressão e alongamentos rápidos e gêlo com curto tempo de duração são facilitadores. Para aqueles pacientes que não apresentam alteração na mobilidade, mas sim coordenação dos movimentos, exercícios de força e mobilidade para toda a estrutura oral são indicados. Groher adverte que o alimento deve ser previamente selecionado nos casos de disfagia neurogênica. Alimento pastoso é o mais indicado quando se começa a terapia, pois requer maior manipulação diminuindo o risco de perda do alimento. Gelatina ou mousse pode ser usado. Alimento azedo parece melhorar a performance oral faríngea. O aumento na viscosidade e volume reduz o atraso do desencadeamento do reflexo faríngeo. O alimento é colocado na parte média da língua ou retirado com os lábios da colher. Geralmente líquidos e sólidos são contra-indicados, até atingir uma deglutição segura. Jones (1994) editou um manual para os familiares onde ele resume os cuidados que devem ser tomados, quando se trabalha o paciente em casa: O ambiente deve ser silencioso, confortável e sem distrações. O paciente deve ser sempre acompanhado por uma pessoa familiarizada com a disfagia. Se o paciente usar dentaduras, óculos, prótese auditiva ou outros aparelhos de suporte, estes devem ser usados durante a alimentação. O paciente deve sempre ser colocado numa posição ereta, ingerindo alimentos previamente indicados. O fonoaudiólogo deve trabalhar intimamente com o nutricionista, já que o tipo de alimento é importante para a terapia. 41

42 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS O trabalho com a disfagia teve inicio com a reabilitação com crianças portadoras de paralisia cerebral na década de 60. Por tempos de hoje os idosos constituem uma grande parte do grupo de pacientes com disfagia nos tempos de hoje, já que a expectativa de vida aumentou muito nas últimas décadas. A disfagia é considerada um sintoma que pode estar presente na maioria das doenças progressivas com comprometimento do sistema nervoso atingindo desta forma a sobrevivência e a qualidade de vida do paciente. Aqui a intervenção do fonoaudiólogo se faz necessária. Nestes pacientes ocorre freqüentemente alteração do estado cognitivo e de alerta podendo dificultar o trabalho fonoaudiológico. A estimulação cognitiva e a participação e orientação da família deve sempre ser considerada nestes casos. Nem sempre existe a possibilidade de normalizar a alimentação via oral, porém usando técnicas e manobras facilitadoras de reabilitação, a alimentação mista deve ser objetivada com o intuito de oferecer qualidade e prazer alimentar. Não devemos esquecer, como foi mencionado, que o alimento possui função dupla: ele fornece os nutrientes e também estimula todo o sistema de percepção ativando o sistema olfatório, visual e gustativo. A disponibilidade para a deglutição depende diretamente da vontade em ingerir o alimento oferecido. 42

43 Nem sempre um quadro neurológico é questionado na presença da disfagia e por outro lado a disfagia pode não ser associada à um quadro neurológico. Como o fonoaudiólogo atua cada vez mais em hospitais, ele deve ter em mente os sinais e sintomas da disfagia, como também os fatores de risco para poder assim encaminhar estes pacientes para um diagnóstico. Isto requer um conhecimento profundo da anatomia e fisiologia normal da deglutição, o reconhecimento dos sinais e sintomas durante a avaliação e noções sobre a progressão das alterações neurológicas de cada patologia. As técnicas e manobras terapêuticas podem servir para a maioria das alterações dando a certeza de que o disfágico ingere o alimento sem comprometer sua saúde o estado nutricional. A freqüência, duração e intensidade de aplicação pode modificada com cada quadro. Cabe ao fonoaudiólogo fazer a seleção sensata de acordo com o seu conhecimento sobre a disfagia e as alterações específicas daquele paciente. O mais importante é detectar uma alteração da deglutição o mais cedo possível e fornecer uma equipe e tratamento para assegurar a saúde e nutrição destes pacientes. 43