Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia

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1 Universidade São Francisco Curso de Fisioterapia EFEITOS DA APLICAÇÃO DA LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE E DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS CUTÂNEAS CRÔNICAS DE DIFERENTES ETIOLOGIAS Bragança Paulista 2005

2 2 Edgar de Menezes Palheiros RA: º ano Itajara Cardoso de Lima RA: º ano EFEITOS DA APLICAÇÃO DA LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE E DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS CUTÂNEAS CRÔNICAS DE DIFERENTES ETIOLOGIAS Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação do Prof. o Ms. Rafael Davini, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista 2005

3 3 PALHEIRO, Edgar de Menezes; LIMA, Itajara Cardoso. Aplicação da laserterapia de baixa intensidade e da estimulação elétrica de alta voltagem no tratamento de úlceras cutâneas crônicas. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 07 de dezembro de 2005 pela banca examinadora constituída pelos professores Prof. o Ms. Rafael Davini USF- Orientador Prof. a Ms. Rosimeire Simprini Padula USF- Examinadora Prof.ª Lucina Rita Stracialano Parada USF Examinadora

4 4 DEDICATÓRIA Aos nossos pais, Que proporcionaram os meios para que mais uma etapa de nossas vidas fosse vencida, sempre nos incentivando em nossos momentos de fraqueza, acreditando em nosso potencial e em nosso futuro. Essa vitória também é de vocês.

5 5 AGRADECIMENTOS Aos familiares e amigos, que suportaram nossos momentos e crises de mau humor, ao Prof. Ms Rafael Davini, quem acreditou neste trabalho desde o inicio, aos voluntários sem os quais este trabalho não seria possível, as colaboradoras Débora Zago e Patrícia Carvalho, as quais dedicaram suas manhãs conosco para realização desta obra e a todas as pessoas que colaboraram de alguma forma neste projeto, o nosso muito obrigado.

6 6 O que fizemos foi apenas uma gota d água no oceano. Mas se não o tivesse feito, Talvez essa gota faltasse... Madre Tereza de Calcutá

7 7 PALHEIRO, Edgar de Menezes; LIMA, Itajara Cardoso. Aplicação da laserterapia de baixa intensidade e da estimulação elétrica de alta voltagem no tratamento de úlceras cutâneas crônicas. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 07 de dezembro de 2005 pela banca examinadora constituída pelos professores RESUMO O uso de recursos físicos para o tratamento de úlceras cutâneas crônicas tem sido recomendado freqüentemente. Todavia, a capacidade que estas modalidades terapêuticas possuem em melhorar a cicatrização das lesões ainda é questionável. O objetivo deste estudo foi observar o efeito da estimulação elétrica de alta voltagem e da terapia por meio do laser de baixa potência na cicatrização de lesões cutâneas crônicas de diferentes etiologias. Foram utilizados 23 voluntários no presente estudo, totalizando 32 lesões, sendo que os voluntários foram divididos em subgrupos onde o grupo 1 recebeu tratamento por meio de laserterapia de baixa potência (densidade de energia de 4J/cm²), o grupo 2 recebeu tratamento por meio da estimulação elétrica de alta voltagem (100 microsegundos, 150 V, 100HZ) e o grupo 3 foi chamado de controle que recebeu apenas os cuidados básicos do serviço de enfermagem. O protocolo consistiu em 3 aplicações semanais, com avaliação inicial do voluntário antes do início das intervenções, reavaliação com 20 sessões e avaliação final após 40 sessões de tratamento. Todos voluntários receberam curativos por parte do serviço de enfermagem local, atendimento nutricional e uma detalhada avaliação da lesão. Foi realizada documentação fotográfica para uma visualização mais detalhada dos resultados. Os resultados encontrados indicaram que os recursos físicos exógenos apresentaram maior redução da área superficial da lesão em comparação com o grupo controle, com menor número de sessões realizadas. Assim, os recursos eletrofototerapêuticos podem ser considerados como uma opção de tratamento no processo de reparação tecidual de pacientes portadores de lesões cutâneas crônicas de diferentes etiologias. Palavras Chave: E.E.A.V., laserterapia de baixa potência, úlceras cutâneas crônicas

8 8 ABSTRACT The use of physical resources on treatment of chronic ulcers is recommended frequently. However, the capacity of these therapeutic modalities to improve the wound healing is still questionable. The objective of this study was to observe the effect of the high voltage pulsed current (HVPC) and low intensity laser therapy on chronic ulcers healing of different etiologies. 23 volunteers participated of the present study, totalizing 32 wounds, being that the volunteers were divided in subgroups on which group 1 received low intensity laser therapy (density of energy of 4J/cm²), group 2 received treatment with HVPC (100 microseconds, 150 V, 100 Hz) and group 3 was the control group that received only the basic care of nursing service. The protocol consisted of 3 applications for week, with initial assessment of the volunteer before the beginning of the interventions, reassessment with 20 sessions and final assessment after 40 treatment sessions. All the volunteers received dressings by the local nursing service, nutritional direction and a detailed assessment of the wound. It was realized photographic documentation to visualize the results in detail. The results that were found indicated that the external physical resources presented a greater reduction of wound superficial area comparing with control group, with smaller number of realized sessions. Therefore, the electrothermophototherapeutic resources can be considered as an option of treatment on the tissue repair process of patients with chronic ulcers of different etiologies. Key Words: H.V.P.S, low laser therapy, cutaneous wounds

9 9 SUMÁRIO 1.0 Introdução Etiologia, classificação, características e prevenção de úlceras cutâneas Recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento de úlceras cutâneas Objetivos Material e métodos Protocolo experimental Aplicação de laserterapia de baixa intensidade Estimulação elétrica de alta voltagem Resultados Discussão Conclusão Referências Bibliográficas...34 Apêndices...38

10 INTRODUÇÃO 1.1 ETIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO, CARACTERÍSTICAS E PREVENÇÃO DE ÚLCERAS CUTÂNEAS Segundo HESS (2002) para que se possa avaliar, documentar e classificar as feridas é necessário o conhecimento da anatomia da pele bem como as fases fisiológicas da reparação tecidual. A pele é um dos mais importantes constituintes do corpo humano representando 10% do peso corporal sendo classificada como o maior órgão do corpo humano, proporcionando desta maneira o isolamento do meio extra-corporal em relação ao meio intra-corporal e assim proteção ao organismo humano (HESS, 2002). Esta importante estrutura biológica pode ser dividida em camadas distintas e possuidoras de características também distintas. A camada mais externa da pele, também denominada de epiderme é fina e não apresenta vascularização, têm como função básica atuar como barreira física e manter a integridade da pele. A segunda camada denomina-se derme, é mais espessa e contém vasos sangüíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. Esta camada tem como principal função oferecer resistência, suporte sangüíneo e oxigênio à pele. A terceira e última camada recebe a denominação de hipoderme sendo esta rica em tecido adiposo e apresentando a função principal de proteção mecânica e o isolamento térmico (HESS, 2002). O tecido cutâneo apresenta seis funções distintas dentre elas podem ser citadas a proteção, atuando como uma barreira física contra microorganismos e outras substâncias estranhas protegendo desta forma o organismo contra infecções. A sensibilidade em função da presença de terminações nervosas livres existentes na pele proporcionando a capacidade de sensações como dor, frio, calor e pressão. Termorregulação regulando a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese. Excreção, realizando a eliminação de resíduos, como eletrólitos e água. O metabolismo, sintetizando vitamina D quando exposta à luz solar, ativando o metabolismo de cálcio e fosfato que desempenham papel na formação de novas células ósseas. Por fim, a pele apresenta grande importância para a imagem corporal sendo responsável pelo detalhamento da aparência de cada indivíduo (HESS, 2002).

11 11 Quando a anatomia da pele é alterada em função de qualquer mecanismo de lesão temos a ocorrência e instalação de uma ferida e posteriormente a isto inicia-se o processo de reparação tecidual o qual pode ser definido como sendo uma substituição das células atingidas por outras do mesmo tipo e capaz de desempenharem as mesmas funções. (THOMAZ et al., 1996). O reparo tecidual é um processo complexo que aborda a regeneração e a formação fibrosa após ocorrência da lesão, sendo dividida em fases segundo GONÇALVES & PARIZZOTTO (1998) e REEDY (2004): A fase inflamatória, tem início no momento da lesão sendo caracterizada por dor, edema, rubor e aumento da temperatura. A hemostasia controla o sangramento e a destruição de qualquer bactéria presente no local. Após quatro dias da lesão inicial, os macrófagos migram para a região, destroem bactérias, limpam o local da ferida dos resíduos celulares e produzem fatores de quimiotaxia e de crescimento atraindo para o local as células necessárias para reparação tecidual preparando para a fase de proliferação. Já a fase proliferativa é caracterizada pelo aparecimento do tecido de granulação que consiste em um tecido vermelho, brilhante, com aspecto de carne viva e granuloso. A medida que o tecido de granulação prolifera, os fibroblastos estimulam a produção de colágeno, que proporciona ao tecido sua força de tensão e sua estrutura, enquanto isso as bordas se aproximam, reduzindo a área da ferida. Durante a epitelização, etapa final dessa fase, as células migram das bordas da ferida, dividem-se e unem-se uma às outras, isolando a ferida do ambiente externo resultando numa cicatriz cutânea. Na fase de maturação as fibras de colágeno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força de tensão. Esse processo continua até que o tecido cicatricial tenha recuperado quase totalmente a força original da pele. Os processos lesivos que acometem o tecido cutâneo podem ser divididos de acordo com a etiologia da lesão em úlceras de decúbito, venosas, arteriais e por fim as diabéticas (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). As úlceras de decúbito freqüentemente estão associadas ao tempo de permanência do paciente no leito sendo mais comum em áreas de comprometimento da circulação secundária à compressão devido a diminuição do fluxo sangüíneo para os tecidos circundantes e privando-os de oxigênio e nutrientes. Outro elemento que contribui para o aparecimento da úlcera é a força de fricção, a qual promove bolhas no interior da derme e erosões superficiais. São preconizados

12 12 como técnica de prevenção as mudanças de decúbito periódicas a cada duas horas e o uso de coxim ou travesseiros para leito e cadeira (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). As úlceras venosas podem ser originadas pela incapacidade das veias dos membros inferiores em mover o fluxo corporal de volta ao coração contra a força da gravidade, portanto, uma interação inadequada entre suprimento vascular e gravidade. Isso se deve pelo funcionamento deficiente dos músculos gastrocnêmio e sóleo, dos três sistemas venosos existentes (profundo, superficial e comunicante) e de suas respectivas valvas semilunares (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). O paciente com esse tipo de úlcera relata dor moderada que piora em posição ortostática e melhora com a elevação do membro, diferentemente das úlceras arteriais onde, a elevação do membro agrava a dor por ação da força da gravidade contra o fluxo arterial. Deste modo, a posição ortostática e o caminhar diminuem o desconforto(gonçalves & PARIZZOTTO, 1998). Úlceras arteriais são decorrentes de insuficiência arterial que resulta geralmente de oclusões de vasos principais em situações de vasculites, arteriosclerose, por exemplo. O suprimento sangüíneo cutâneo é inadequado para manter o metabolismo tissular local, resultando em interrupção da superfície cutânea. Estas úlceras geralmente envolvem área pré-tibial, dorso de artelhos e pé (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). Existem pessoas que podem apresentar úlceras na vigência de diabetes mellitus. A maioria das úlceras diabéticas decorrem da combinação de isquemia e neuropatia, que é fator de alto risco para o possível portador da úlcera. As úlceras típicas de neuropatia aparecem freqüentemente na superfície plantar do pé em áreas de pressão máxima, assim como artelhos e cabeça dos metatarsos. O membro isquêmico é frio, brilhante e atrófico e livre de dor, mas o paciente refere sensação de queimação e parestesia na extremidade, ausência de sensação térmica, tátil superficial e profunda e propriocepção (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). Foram encontradas alterações cicatriciais específicas do paciente diabético que impedem a cicatrização adequada do processo reparador, tais como disfunção neutrofílica levando a redução da quimiotaxia, da aderência e fagocitose que resulta em susceptibilidade à infecção da ferida, proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno deprimido, crescimento capilar deficiente gerando comprometimento da fase proliferativa, atraso da remodelagem podendo resultar em cicatriz com força tênsil diminuída, comprometimento sensorial promovendo maior incidência de

13 13 traumas sob lesão já existente e comprometimento na perfusão tecidual (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). A profilaxia é a terapêutica mais eficaz, orientando o paciente a observar os pés diariamente, atentando para o aparecimento de eritema, edema e calosidade, os quais indicam pontos de pressão excessiva (GONÇALVES & PARIZZOTTO, 1998). 1.2 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS CUTÂNEAS Existem evidências de que algumas formas de estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) podem diminuir a dor, efeito associado ao incremento da circulação, facilitação da cicatrização, além de minimizar a severidade de lesões por estresse repetitivo (STRALKA et al.,1998). ROBINSON & SNYDER-MACKLER (1995) classificam qualitativamente a EEAV como sendo uma corrente pulsada monofásica de pico duplo. Apresenta uma duração de pulso que pode variar de 5 a 100 µs (microssegundos), e uma amplitude de pico extremamente elevada (2000 a 2500 ma (miliampéres), alta voltagem (acima de 100V), possibilitando uma estimulação relativamente agradável, capaz de atingir com facilidade fibras nervosas sensoriais, motoras, e também aquelas responsáveis pela condução de impulsos nociceptivos (KANTOR et al., 1994; NELSON et al., 1999). Embora a EEAV seja uma corrente monofásica, os riscos inerentes ao seu uso parecem ser minimizados, pelo fato da amplitude da corrente contínua de base ser muito baixa, atingindo valores que podem variar de 1,2 a 1,5 ma, e carga da fase variando de 12 a 14 µc. Tanto a amplitude da corrente contínua de base, quanto os valores de carga da fase, mantém uma relação com os grandes intervalos interpulsos os quais representam 99% de cada segundo (KANTOR et al., 1994; NELSON et al., 1999). Assim, as unidades de estimulação de alta voltagem (EEAV) devem ser consideradas simplesmente como uma unidade de TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea) de corrente pulsada monofásica, com duração de pulso extremamente pequena (5 a 20 µs) e uma amplitude de corrente de pico muito alta (2000 a 2500 ma) (NELSON et al., 2003). Ainda de acordo com NELSON et al. (2003), em função da pequena duração da fase a corrente de pico deve ser muito alta para que os nervos periféricos sejam excitados, e para gerar esta corrente de

14 14 pico, a voltagem necessariamente deve ser elevada o que explica a razão eletrofisiológica para a nomenclatura alta voltagem. De acordo com ALON & DeDOMENICO (1987), a combinação de uma duração do pulso muito curta com uma corrente de pico muito elevada permite uma estimulação relativamente confortável sendo que esta combinação produz um efeito eficaz para se estimular às fibras sensoriais, motoras e condutoras de dor. A aplicabilidade clínica da EEAV parece ser bem extensa. Uma vez que este tipo de estimulação apresenta polaridade definida por se tratar de uma onda monofásica ele parece ser bastante efetivo para conter e absorver edemas agudos (KARNES et al., 1995), acelerar a reparação de tecidos dérmicos e subdérmicos (GRIFFIN et al., 1991) e ainda favorecer o controle de dores de diversas naturezas e intensidades (MORRIS & NEWTON, 1987). Modelos mais recentes de estimuladores que apresentam a opção de seleção de modo pulsado interrompido permitem ainda o tratamento de quadros de atrofia por desuso, problemas relativos ao controle motor e ainda edemas crônicos (GRIFFIN et al., 1990; BALOGUN et al., 1993; FAGHRI, 1997). Alguns estudos controlados apresentam fortes evidências que comprovam a efetividade da aplicação da EEAV na cicatrização de feridas cutâneas crônicas. GRIFFIN et al. (1991) apresentaram em seus resultados 80% de redução no tamanho de feridas tratadas por meio da EEAV por um período de quatro semanas, porém neste estudo as úlceras não foram tratadas até a cicatrização total. É importante salientar que para todos os estudos citados anteriormente a freqüência de tratamento foi de cinco a sete vezes por semana, durante 45 a 60 minutos. Em estudo recente, HOUGHTON et al. (2003) trataram 42 úlceras de etiologias diferentes (insuficiência arterial e venosa, diabetes) de 27 pacientes com freqüência de três vezes por semana durante quatro semanas utilizando a EEAV. Os resultados do estudo indicaram que a estimulação elétrica de alta voltagem foi capaz de reduzir em 44% a área das feridas tratadas em relação a um grupo não tratado. Recentemente DAVINI et al. (2005) estudaram os efeitos do tratamento por meio da EEAV no tratamento de 4 úlceras cutâneas crônicas de diferentes etiologias com o seguinte protocolo de tratamento: equipamento de estimulação elétrica de alta voltagem, modelo Neurodyn High Volt (IBRAMED), com freqüência de 100Hz e intensidade média igual a 150V, conforme protocolo de HOUGHTON et al. (2003), por trinta minutos, três vezes por semana, durante dez semanas. A polaridade negativa foi utilizada por todo o período de tratamento, com aplicação diretamente dos eletrodos ativos sobre a lesão. Os resultados

15 15 revelaram as seguintes porcentagens de redução da área da lesão para os quatro pacientes tratados: Voluntário 1 redução de 100%, voluntário 2 redução de 18.4%, voluntário 3 redução de 21.1% e voluntário 4 redução de 36.99% após os tratamentos aplicados. Um outro grupo de recurso vastamente utilizado para intervenções fisioterapêuticas é o formado pelos laseres terapêuticos de baixa potência. Os primeiros laseres médicos, desenvolvidos nas décadas de 1960 e 1970, eram usados para a destruição tecidual e coagulação. Alguns efeitos benéficos foram observados nos locais onde havia sido aplicada baixa energia, o que levou ao uso terapêutico de laseres de baixa intensidade (LOW & REED, 2001). A palavra laser é um acrônimo de light amplification by the stimulated emission of radiation (amplificação da luz por meio da estimulação da emissão da radiação). Refere-se à produção de um feixe de radiação que difere da luz comum por apresentar algumas características particulares dentre as quais podemos citar a monocromaticidade, coerência e colimação (REEDY, 2004). O princípio da aplicação do laser está fundamentado na liberação de fótons ou quantum de radiação por elétrons carregados. Em algumas situações específicas pode-se verificar elétrons em estados de energia mais elevados, estes apresentam grande tendência para retornar a um estado de energia mais baixo, mais estável ou até mesmo um estado basal de energia. Um elétron faz isso descendo de um nível de energia maior para um nível menor, ou até mesmo para um estado mais estável ou basal. Esta energia adicional liberada pelo elétron ocorre por meio da emissão dos fótons (LOW & REED, 2001). Quando estes fótons são absorvidos pelos tecidos, mais especificamente pela hemoglobina e melanina também denominados de cromóforos pode ocorrer aquecimento local caso a intensidade seja suficiente, mas considera-se também que ocorram efeitos biológicos específicos em razão da natureza especial da radiação laser (LOW & REED, 2001). O comprimento de onda da radiação laser pode variar de 632,8 nm, faixa de luz vermelha do espectro de radiação a nm, faixa de luz infravermelha do espectro. Porém, de acordo com BAXTER (1994), os tipos de laser e seus respectivos comprimentos de ondas mais utilizados em procedimentos terapêuticos são: Hélio-Neônio (HeNe) cujo comprimento de onda é de 632,8 nm, forma de onda é contínua, o feixe visível e a potência de pico localizada entre 2 a 10 mw, Arseneto de Gálio (AsGa) o qual apresenta comprimento de onda de 904,0 nm com

16 16 forma de onda pulsada, o feixe de luz invisível e a potência de pico variando de 15 a 30 W, Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGalnP), com 670,0 nm de comprimento de onda, forma de pulso contínua, feixe de luz visível e potência pico variando de 15 a 30 mw e por último o laser de Arseneto-Gálio-Alumínio (AsGaAl) o qual é representado pelo comprimento de onda de 830,0 nm forma de onda é contínua, feixe de luz invisível e potência pico de 30 mw. Em relação aos efeitos causados pela aplicação da laserterapia de baixa intensidade em diferentes tecidos biológicos podemos citar os efeitos bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos nas células (SIMUNOVIC et al., 2000). Sobre os efeitos bioquímicos, BAXTER (1994), relatam que a energia da irradiação laser absorvida pelos tecidos pode atuar de duas maneiras; estimulando a liberação de substâncias préformadas, como a histamina, serotonina, bradicinina ou modificando as reações enzimáticas normais, tanto no sentido de excitação como de inibição. Por outro lado, PASSARELLA et al. (1984), confirmou em experimentos que a radiação laser exerce um estímulo na produção de ATP no interior das células, originando e promovendo a aceleração das mitoses. Ainda, segundo os autores, ocorre a geração de potenciais eletroquímicos após irradiação com laser de baixa intensidade, sendo que estes potenciais seriam responsáveis, por exemplo, pela normalização da atividade das membranas o que caracteriza os efeitos bioelétricos proporcionados pela terapia laser. Já os efeitos bioenergéticos são justificados em função de células e substâncias que respondem a este tipo de radiação, os fotorreceptores, sendo que estes podem ser divididos em primários e secundários, aonde os primeiros seriam caracterizados por substâncias fotorreativas e os secundários por substâncias que respondem a estímulos gerados por campos eletromagnéticos (CHARMAN, 1990). As respostas decorrentes da irradiação laser também podem ser divididas em primárias e secundárias. As respostas primárias podem ser definidas como sendo as respostas celulares decorrentes da absorção da energia e as respostas secundárias podem ser definidas como sendo alterações fisiológicas que não afetam somente a unidade celular, mas sim toda a série de tecido (BAXTER, 1994; REED & LOW, 2001). Em relação aos efeitos secundários relacionados à reparação tecidual podemos citar: aumento do tecido de granulação, neoformação de vasos sangüíneos e regeneração de linfáticos, aumento do colágeno após irradiação das ligações cruzadas do colágeno e da tensão ruptura, aceleração do processo de cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e

17 17 macrófagos e ainda proliferação dos fibroblastos e aumento da produção de colágeno (WOODRUF et al., 2004; PARIZZOTTO, 1998; REEDY, 2003). Em relação aos efeitos do uso do laser no tratamento de lesões cutâneas verificou-se em nível microscópico e histológico algumas alterações importantes como incrementos na microvasodilatação e neovascularização, ou seja, formação de novos vasos sangüíneos na margem e no leito de feridas cutâneas (BAXTER, 1994), redução do micro-edema presente nos tecidos vizinhos à lesão em função de uma melhora no fluxo linfático (SIMUNOVIC et al., 2000), aumento significativo na formação de tecido de granulação bem como aumento na atividade dos fibroblastos e na síntese de tecido colágeno, um aumento no número de mastócitos e macrófagos além de aumento da reepitelização na margem da ferida (SIMUNOVIC et al., 2000). Porém, a literatura ainda é controversa em relação à utilização da laserterapia de baixa intensidade no tratamento de úlceras crônicas (CULLUM et al., 2001). Em uma revisão a respeito do tema, os autores concluíram que parece não haver evidências suficientes que potencializam a utilização isolada do laser no tratamento de feridas cutâneas e ainda segundo os autores, parece que a combinação do laser HeNe e terapia infravermelha parecem promover uma maior velocidade de cicatrização da lesão em relação ao uso isolado do laser. Resultados semelhantes foram apresentados por NUSSBAUM et al. (1994) após compararem os efeitos do cuidado básico de enfermagem a utilização do laser e terapia combinada por meio do ultra-som e ultravioleta/c em 22 pacientes portadores de úlceras de pressão. O protocolo utilizado consistia em três aplicações semanais com laseres apresentando as seguintes características: diodo com comprimento de onda de 820nm, e diodos superluminosos com comprimento de onda de 660nm, 880nm e 950nm todos operando em uma densidade de energia de 4J/cm 2 e freqüência de 5000 pulsos por segundo. Os autores concluíram que a laserterapia de baixa intensidade bem como os cuidados básicos de enfermagem foram menos efetivos no tratamento das úlceras cutâneas quando comparada ao tratamento feito a partir da combinação do ultra-som e ultravioleta/c. Por outro lado, LUNDEBERG & MALM (1991), encontraram redução de 17% no tamanho de úlceras venosas tratadas com a utilização do laser HeNe em 46 pacientes tratados 2 vezes por semana por um período de doze semanas com densidade de energia de 4J/cm 2. Além disso, o experimento realizado por PARIZZOTTO (1998), sobre o processo de reparação tecidual após irradiação por laser HeNe demonstrou que houve um aumento na quantidade de pontes de

18 18 hidrogênio formadas na molécula de colágeno, além da melhor organização da estrutura fibrilar e molecular do colágeno. MALM & LUNDEBERG (1991) também estudaram os efeitos da aplicação do laser AsGa na cicatrização de úlceras venosas cutâneas de 42 pacientes. A densidade de energia utilizada para a irradiação foi de 1,96 J/cm 2, duas vezes por semana por doze semanas e a porcentagem de redução encontrada na área das feridas foi de 62%. Em relação ao laser Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGalnP), não foram encontrados na literatura consultada estudos que apresentassem o emprego deste tipo de terapia no tratamento de úlceras cutâneas crônicas e posterior comparação de resultados de tratamentos com outros comprimentos de onda como, por exemplo, o de 660nm ou ainda com outros métodos de tratamento como a E.E.A.V.V.

19 OBJETIVOS Estudar os efeitos da aplicação de dois diferentes recursos terapêuticos sendo um laser de comprimento de onda igual a 670nm e a estimulação elétrica de alta voltagem no processo de reparo tecidual de pacientes portadores de úlceras cutâneas crônicas de diferentes etiologias.

20 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 PROTOCOLO EXPERIMENTAL O estudo foi composto por 23 pacientes sendo estes divididos em três grupos, que foram: grupo 1 formado por 19 lesões, tratados por meio de laserterapia de baixa potência (670nm); grupo 2 formado por 5 lesões, tratados por meio de E.E.A.V.; grupo 3 formado por 7 lesões, constituiu o grupo controle. Antes do início das intervenções todos os voluntários foram esclarecidos quanto aos procedimentos aos quais seriam submetidos mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice I). Os voluntários selecionados foram submetidos previamente às intervenções a uma detalhada avaliação nutricional (Apêndice II) com o objetivo de se detectar possíveis déficits nutricionais que pudessem influenciar de forma direta o processo de reparo tecidual desencadeado pela aplicação dos protocolos de laserterapia de baixa intensidade e estimulação elétrica de alta voltagem utilizados. Nos casos em que foram realizados diagnósticos de estado nutricional insatisfatório o paciente recebeu uma dieta especial com a função de restabelecer sua condição nutricional, melhorando desta maneira as respostas de cicatrização dos tecidos corporais. Desta forma só participaram da presente investigação, pacientes cujas condições adequaram-se aos critérios de inclusão, sendo estes: estado nutricional favorável à reparação cutânea frente a um estímulo proporcionado pelos recursos utilizados para o tratamento das feridas e que não apresentarem infecção vigente da lesão. Após diagnóstico nutricional favorável e liberação do voluntário, foi realizada uma detalhada avaliação da ferida por meio da aplicação da ficha de avaliação contida no Apêndice III. Os pacientes que eventualmente apresentaram indícios de infecções em suas feridas foram encaminhados para tratamento clínico e não participaram da investigação até liberação médica. Foram utilizados os seguintes parâmetros para se concretizar a possibilidade de infecção da ferida: cor, odor, drenagem da ferida, presença de corpos estranhos e avaliação clínica. Foram retirados da investigação, pacientes que após o início das intervenções vieram a lesar acidentalmente a área ulcerada ou apresentaram sinais de infecção da ferida durante o decorrer do estudo, pois os resultados poderiam ser prejudicados por conseqüências não decorrentes do tratamento.

21 21 Para que se pudessem acompanhar as respostas teciduais frente à aplicação dos recursos utilizados foram registradas as áreas, comprimento e largura da ferida pré-período de intervenção, 20 sessões após o início das intervenções e 40 sessões após o início das intervenções. Se depois de finalizadas as 40 sessões de tratamento, não ocorrendo o fechamento total da ferida o paciente continuou a receber os cuidados devidos para que a cura total da ferida ocorresse. A área da ferida foi mensurada realizando-se o registro de sua borda externa por meio da colocação de um papel transparente estéril sobre a superfície da ferida e posterior marcação desta área no papel com uma caneta especial. Para a realização do cálculo exato da área da ferida foi utilizado o programa desenvolvido pelo departamento de Fisioterapia da Universidade São Francisco onde após o registro fotográfico, o leito da ferida ainda não cicatrizado, foi marcado de cor preta para cálculo automático do número de pixels pretos na imagem (NPixels).O programa calcula automaticamente à distância em pixels (DPixels) de 1cm na régua fotografada junto à ferida. Em seguida foi calculada a distância em pixels (DPixels) de 1cm na régua fotografada sendo que a indicação da distância na régua é dada pelo pesquisador clicando sobre a fotografia. Para o cálculo, a área de 1 pixel (APixel) é dada pela fórmula (1/(DPixels)) * (1/(DPixels)), onde 1 corresponde ao 1cm da régua na fotografia. Para o cálculo da área da úlcera o programa aplica a seguinte fórmula: NPixels * APixel. figura 1: cálculo da área por meio do programa desenvolvido pelo departamento de Fisioterapia da Universidade São Francisco

22 22 Visando uma documentação mais detalhada dos resultados, foi realizado também o registro fotográfico da ferida padronizando-se para tal a claridade local, à distância de 20 cm entre a lente da câmera fotográfica e o leito da ferida e ainda a quantidade de zoom utilizada para cada registro fotográfico. Os registros fotográficos foram realizados junto com a avaliação inicial e subseqüentes reavaliações. Para se evitar estímulos externos para o processo de reparo tecidual que não os utilizados para tratamento, na presente investigação todos os voluntários tratados receberam como cuidado básico por parte do serviço de atendimento local de enfermagem a limpeza da ferida com soro fisiológico com posterior proteção da região com gaze estéril e fita microopore. 3.2 APLICAÇÃO DA LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE Como mencionado foi utilizado um laser terapêuticos de comprimento de onda igual a 670 nm e potência de 30 mw, da empresa IBRAMED. Os aparelhos utilizado era aparelho novo e calibrado portando um laudo técnico para comprovação. O protocolo de tratamento consta de três aplicações semanais até o fechamento total da ferida e a densidade de energia utilizada foi de 4J/cm 2 a qual de acordo com REDDY et al. (2004) parece ser a mais efetiva para a cicatrização do tecido cutâneo lesionado. A técnica de aplicação utilizada para o tratamento das feridas foi a de varredura para o laser cujo comprimento de onda é igual a 670 nm. Esta técnica consiste na aplicação do feixe de laser sobre a superfície da ferida por meio de movimentos regulares e constantes da caneta sobre a área da lesão. Para a utilização desta técnica à distância da caneta para as diferentes regiões da ferida foi de 2 mm o que inviabiliza a possibilidade de contato. O cálculo do tempo de aplicação sofreu variações de uma ferida para a outra, pois é dependente da área da lesão, densidade de energia e potência do laser. Para o cálculo do tempo foi utilizada a seguinte fórmula: T= área (cm 2 ) x D.E.(J/cm -2 )/ P.L. (W). 3.3 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM Para a aplicação da EEAV foi utilizado o gerador de pulsos NEURODYN high volt da empresa IBRAMED devidamente aferido e certificado junto a ANVISA com número de registro igual a

23 23 O eletrodo ativo utilizado para as aplicações foi o de silicone carbono sendo que o tamanho era determinado de acordo com a área da ferida a ser tratada, porém este eletrodo era ligeiramente menor do que a área a ser tratada para que a densidade de corrente fosse aumentada e desta forma os efeitos desejados com a aplicação da EEAV pudessem ser alcançados (NELSON et al., 2003). Além disso, BROWN (1995), mencionou após investigação, que os efeitos da EEAV estendem-se e afetam 2 a 3 cm além da borda dos eletrodos. Para a aplicação da EEAV o eletrodo de silicone carbono foi envolvido por uma gaze estéril umedecida por solução salina concentrada em 7% e após isto posicionado e fixado no leito da ferida utilizando-se atadura de crepe, a qual era desprezada após a utilização. O eletrodo dispersivo utilizado foi do modelo auto-adesivo, o qual foi posicionado a uma distância média de 20 cm do eletrodo ativo de forma que fossem favorecidos caminhos formados por tecidos (músculos, vasos e nervos) com alto potencial para que a corrente elétrica fosse conduzida. O eletrodo dispersivo era de área sempre maior em relação ao eletrodo ativo proporcionando assim, uma maior densidade de corrente no eletrodo ativo. As características dos parâmetros bem como o protocolo de tratamento da EEAV que foram utilizados na presente investigação eram: corrente monofásica com duração de pulso de 10 µs, freqüência de 100 Hz, intensidade de 150V, inversão periódica de polaridade entre os eletrodos ativos e dispersivo a cada três sessões de aplicação do recurso, tempo de aplicação igual a 30 minutos, três vezes por semana.

24 RESULTADOS Após analisar as amostras de lesões, notou-se que a apesar de variadas as etiologias destas lesões, uma grande maioria (55%) eram decorrentes de alterações vasculares, arteriais ou venosas (Figura 2), sendo a localização destas lesões predominantes em membros inferiores, mais precisamente na perna, como mostra a figura 3. 6% 3% 12% 12% úlcera de decúbito 3% ataque de animal 9% deiscência de cicatriz queimadura alteração vascular escoriação 55% Alteração nervosa periférica Figura 2: Distribuição da etiologia das lesões. 21% 6% 9% 6% 6% Sacro 3% Trocânter Joelho Perna Tendão do calcâneo Maléolos 49% pé Figura 3: Localização anatômica das lesões.

25 25 Foi possível observar nos grupos tratados por meio dos recursos físicos uma variação em relação ao número de sessões de tratamento, sendo que alguns voluntários apresentaram uma melhor evolução do processo de cicatrização da lesão em período menores de tratamento em relação a outros voluntários (Figura 4 e 5), enquanto que para o grupo controle, as porcentagens de redução das áreas das lesões foram acompanhados ao longo de 40 sessões para todos os voluntários Sessões L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 L12 L13 L14 L15 L16 L17 L18 L19 Lesão Número de sessões Figura 4: Número de sessões de tratamento por meio da laserterapia de baixa potência. Sessões L1 L2 L3 L4 L5 Lesão Número de sessões Figura 5: Número de sessões de tratamento por meio da E.E.A.V.

26 26 Pôde-se observar uma redução na porcentagem das áreas superficiais das lesões dos voluntários do grupo 1, os quais foram tratados por meio da laserterapia de baixa potência (670nm), com exceção de apenas uma lesão, a qual apresentou um aumento da sua área inicial. Das 19 lesões tratadas neste grupo, 6 apresentaram cicatrização completa antes de totalizarem 20 sessões de tratamento e uma apresentou completa cicatrização entre 20 e 40 sessões. Doze lesões não apresentaram cicatrização completa, porém 3 tiveram redução em sua área com menos de 20 sessões, 2 apresentaram redução entre 20 e 40 sessões, porém estes não completaram 40 sessões por vontade própria e 6 reduziram sua área ao completar 40 sessões (Figura 6) (Tabela 1) Área (cm2) L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 L12 L13 L14 L15 L16 L17 L18 L19 Número da lesão inicial Final Figura 6: Áreas iniciais e finais das lesões tratadas por meio da laserterapia de baixa potência (670nm). Da mesma forma, as lesões que constituíam o grupo 2, submetidas ao tratamento por meio da E.E.A.V., apresentaram redução da porcentagem das áreas iniciais, sem exceção. De um total de 5 lesões, 2 apresentaram cicatrização completa sendo que uma antes de 20 sessões e outra ao completar 20 sessões. Das lesões que não apresentaram a cicatrização completa, uma apresentou redução com menos de 20 sessões, porém o voluntário não completou o estudo e 2 totalizaram a 40 sessões de tratamento (Figura 7) (Tabela 1).

27 Área (cm2) L1 L2 L3 L4 L5 Número da lesão inicial Final Figura 7: Áreas iniciais e finais das lesões tratadas por meio da E.E.A.V. No grupo 3, que correspondeu ao grupo controle, submetido apenas aos cuidados básicos de enfermagem, notou-se uma redução nas áreas das lesões, com exceção de uma lesão, a qual apresentou aumento de sua área inicial (Figura 8). Área (cm2) L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 Número da lesão inicial Final Figura 8: Áreas iniciais e finais das lesões do grupo controle.

28 28 lesões Tabela 1: distribuição do número de sessões realizadas e alteração nas áreas das Voluntários 20 sessões 40 sessões L1 laser 100% - L2 laser 100% - L3 laser 100% - L4 laser 98,98% - L5 laser 100% - L6 laser 11,17% 47,33% L7 laser 29,78% 49,43% L8 laser 2,09% 100% L9 laser 100% - L10 laser 31,35% - L11 laser 100% - L12 laser + 46,40% + 38,36% L13 laser 21,03% 45,99% L14 laser 64,78% - L15 laser 66,15% - L16 laser 100% - L17 laser 36,71% - L18 laser 39,02% 74,18% L19 laser + 15,97% 52.09% L1 E.E.A.V. 100% - L2 E.E.A.V. 100% - L3 E.E.A.V. 14,67% - L4 E.E.A.V. 0,3% 41,50% L5 E.E.A.V. 26,41% 47,84% L1 controle 1,40% 32,59% L2 controle 1,11% 15,05% L3 controle + 15,90% + 31,81% L4 controle 36,51% 57,98% L5 controle 39,73% 53,89% L6 controle 35,97% 72,20% L7 controle 91,67% 41,41% ( + ) sinal correspondente ao aumento da área da lesão

29 DISCUSSÃO Na presente investigação pode-se observar que as lesões tratadas por meio dos recursos físicos, apresentaram uma redução da porcentagem da área inicial, promovendo aceleração do processo de reepitelização da lesão. Em relação ao grupo tratado por meio do laser de baixa potência observou-se melhora na área de 18 lesões das 19 tratados com cicatrização completa para 7 dos voluntários. A não cicatrização total das lesões do grupo tratado por meio do laser de baixa potência pode apresentar relação com o tempo estimado da lesão sendo este, não inferior a dois anos e ainda ao cuidado do paciente com sua lesão durante o dia. Outros fatores que podem ter contribuído para este resultados são cuidados básicos de higiene, alimentação e ainda órteses para adequada descarga de peso em pacientes com lesões na planta dos pés. Foi evidenciado um caso isolado, o qual houve aumento da porcentagem da área da lesão no grupo tratado por meio da laserterapia de baixa potência, caracterizando exceção no efeito do recurso. Este fato provavelmente aconteceu em decorrência do voluntário apresentar condições clinicas desfavoráveis à reparação tecidual durante o decorrer da pesquisa, tais como diabetes descompensada, estado nutricional e infecção da ferida. Segundo GONÇALVEZ & PARIZZOTO o paciente diabético apresenta alterações cicatriciais importantes que impedem a concretização adequada do processo reparador, tais como disfunção neutrofílica (susceptibilidade cinco vezes maior de desenvolver infecção), proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno deprimido, crescimento capilar deficiente (comprometendo a formação de tecido de granulação) e comprometimento sensorial promovendo maior incidência de traumas sob a lesão já existente. O laser de baixa potência tem sido utilizado com freqüência para o tratamento de lesões importantes de tecidos biológicos com objetivo de modular a dor, o processo inflamatório, acelerar o reparo ósseo, proporcionar a formação de novos capilares sangüíneos, processo conhecido como angiogênese, acelerar a regeneração estrutural do tecido cutâneo e da mucosa oral. Após realizar estudos bioquímicos, biomecânicos e mensuração de hidroxiprolina em amostras de lesões tratadas por meio de laser de baixa potência REDDY (2003) sugere que a aceleração do processo de cicatrização causado pelo laser de baixa potência ocorreria devido ao

30 30 aumento na respiração mitocondrial que reflete na síntese de ATP, proliferação e divisão de células fibroblastos, produção de ácidos nucléicos e estimulação da síntese de tecido colágeno. Em relação a outros efeitos causados pela aplicação da laserterapia de baixa intensidade em diferentes tecidos biológicos podemos citar os efeitos bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos nas células (BAXTER 1994; FLEMING et al 1999; MEDRADO et a. 2003; REDDY 2004; WOODRUFF et al. 2004). Sobre os efeitos bioquímicos, sabe-se que a energia da irradiação laser absorvida pelos tecidos pode atuar de duas maneiras; estimulando a liberação de substâncias pré-formadas, como a histamina, serotonina, bradicinina ou modificando as reações enzimáticas normais, tanto no sentido de excitação como de inibição. Menciona-se ainda a capacidade por parte da radiação laser em exercer estímulos na produção de ATP no interior das células, originando e promovendo a aceleração das mitoses. Ainda, espera-se que haja a geração de potenciais eletroquímicos após irradiação com laser de baixa intensidade, sendo que estes potenciais seriam responsáveis, por exemplo, pela normalização da atividade das membranas o que caracteriza os efeitos bioelétricos proporcionados pela terapia laser. Já os efeitos bioenergéticos são justificados em função de células e substâncias que respondem a este tipo de radiação, os fotorreceptores, sendo que estes podem ser divididos em primários e secundários, aonde os primeiros seriam caracterizados por substâncias fotorreativas e os secundários por substâncias que respondem a estímulos gerados por campos eletromagnéticos. As respostas decorrentes da irradiação laser também podem ser divididas em primárias e secundárias. As respostas primárias podem ser definidas como sendo as respostas celulares decorrentes da absorção da energia e as respostas secundárias podem ser definidas como sendo alterações fisiológicas que não afetam somente a unidade celular, mas sim toda a série de tecido. Em relação aos efeitos secundários relacionados à reparação tecidual podemos citar: aumento do tecido de granulação, neoformação de vasos sangüíneos e regeneração de linfáticos, aumento do colágeno após irradiação das ligações cruzadas do colágeno e da tensão ruptura, aceleração do processo de cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos e ainda proliferação dos fibroblastos e aumento da produção de colágeno. Nosso estudo foi realizado dentro de uma unidade básica de saúde que envolveu um número de amostras relativamente pequeno (23 voluntários com 32 úlceras). No entanto, o nosso

31 31 número de amostras foi suficiente para detectar diferenças que acreditamos ser clinicamente significativas. Um fato importante quanto a terapêutica utilizado para tratamento foi que nenhuma reação adversa ocorreu durante o curso de todos os tratamentos com ambos os recursos. Portanto, acreditamos que a terapia envolvendo o uso de corrente elétrica e laserterapia de baixa potência pode ser usada de maneira confortável que é relativamente indolor para o paciente com o mínimo de preocupação de segurança. Em relação ao grupo tratado por meio da E.E.A.V. pode-se observar dos 5 pacientes tratados 2 conseguiram a cicatrização completa de suas lesões e para os outros 3 pacientes a porcentagem de redução foi igual a 14,67%, 41,5% e 47,84%. Nenhuma das lesões tratadas por meio da E.E.A.V. apresentaram aumento de suas áreas. Comparações estatísticas dos dois grupos tratados ficam limitadas em decorrência da diferença amostral. Porém, a melhora clínica das lesões foi evidente. Os mecanismos pelo qual a E.E.A.V. promove a cicatrização de úlceras cutâneas não estão totalmente esclarecidos, porém a hipótese mais provável para explicar o sucesso dos tratamentos, parece estar relacionada ao efeito bactericida promovido por este recurso terapêutico. 41 Especula-se que as mudanças eletroquímicas são as principais responsáveis por este efeito, pois parecem ocasionar mudanças no ph, geração de calor localizado e por fim, o recrutamento de fatores antimicrobianos já presentes no organismo. Visto que a quantidade de estudos existentes na literatura a respeito deste tema é bastante limitada, a necessidade de novos estudos é evidente, devido a grande incidência deste tipo de lesão em nosso país (STRALKA et al., 1998). Nesse mesmo contexto, SZUMINSKY et al. (1994) realizaram um estudo com o objetivo de se investigar a ação bactericida in vitro da E.E.A.V. nas duas polaridades (T = 7 µs, f = 120 Hz, 500 V, por 30 minutos), em diferentes espécies de bactérias, com o eletrodo ativo posicionado a 3 cm das culturas de bactérias. Nos resultados os autores demonstraram efeitos bactericidas nos dois pólos. Com o objetivo de analisar a capacidade da E.E.A.V. em aumentar a microcirculação em úlceras cutâneas crônicas isquêmicas, GOLDMAN et al. (2002) investigaram a pressão transcutânea de oxigênio (PTO 2 ) de lesões cutâneas não tratadas cirurgicamente na região maleolar e inframaleolar, sendo o membro contralateral utilizado como controle. Foram

32 32 estudados 3 homens e 3 mulheres com PTO 2 menor que 10 mmhg. Os resultados obtidos sugerem que a E.E.A.V. pode melhorar a microcirculação ao redor da úlcera, já que a PTO 2 apresentou um aumento estatisticamente significante (2 ±2 mmhg pré-tratamento para 33 ±18 mmhg pós-tratamento). Os autores ainda sugerem que para o reparo deste tipo de lesão, a PTO 2 mínima deve ser de 20 mmhg. Desta maneira pode-se notar que os mecanismos que levam à cicatrização de úlceras cutâneas crônicas tratadas com E.E.A.V. ainda não estão totalmente elucidados, mas duas hipóteses prováveis para a ocorrência dos resultados positivos seriam as alterações eletroquímicas no local da úlcera, bem como o aumento da microcirculação da região. Neste estudo, monitoramos e registramos todos os fatores que acreditamos que poderiam afetar a cicatrização da ferida, como a condições médicas coexistentes e intervenções de padrão de cuidado das feridas, inclusive um programa padronizado de cuidados de feridas foi usado em nosso estudo em ambos os voluntários que receberam E.E.A.V., os que receberam tratamento por meio da laserterapia e o grupo controle. Nenhuma diferença nesses fatores foi detectada entre os indivíduos que receberam tratamentos por meios dos recursos. Acreditamos, portanto que é provável que a aceleração na cicatrização observada foi atribuída para a aplicação exógena dos recursos e não devido a outros fatores.

33 CONCLUSÃO Apesar do número de amostras relativamente pequeno, foi suficiente para detectar diferenças que acreditamos serem clinicamente significativas, em decorrência da redução da porcentagem das áreas superficiais das lesões frente a aplicação dos recursos, os quais apresentaram a capacidade de acelerar o processo de reparação tecidual em comparação ao grupo controle. Assim, os recursos eletrofototerapêuticos podem ser considerados como uma opção de tratamento no processo de reparação tecidual de pacientes portadores de lesões cutâneas crônicas de diferentes etiologias.

34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALON, G.; DeDOMENICO, G. High voltage stimulation: An integrated approach to clinical electrotherapy. Chattanooga, TN, Chattanooga Corporation, BALOGUN, J.A.; ONILARI, O.O.; AKEJU, O.A.; MARZOUK, D.K. High voltage electrical stimulation in the augmentation of muscle strength: Effects of pulse frequency. Arch. Phys. Med. Rehabil., v. 74, p , BAXTER, G.D. Therapeutic lasers: Theory and practice. London: Churchill Livingstone, p , CHARMAN, R.A. Bioelectricity and electrotherapy towards a new paradigm. Physiotherapy, v.72, p , CULLUM, N.; NELSON, E.A.; FLEMMING, K.; SHELDON, T. Systematic reviews of would care management: (5) beds; (6) compression; (7) laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy. Health Technology Assesment, v.5, n.9, p.1-221, DAVINI R.; NUNES C. V.; GUIRRO E. C. O. ; GUIRRO R. R. J.; FASCINA E., OLIVEIRA M.; POLLI M.; GARCIA M.; DOMINGUES P. Tratamento de úlceras cutâneas crônicas por meio da estimulação elétrica de alta voltagem. Jornal de Ciências Médicas, FAGHRI, P.D. The effects of neuromuscular stimulation-induced muscle contraction versus elevation on hand edema in CVA patients. J. Hand. Surg., v.10, p , FLEMMING, K.A.; CULLUM, N.A., NELSON, E.A. A systematic review of laser therapy for venous leg ulcers. Journal of wound care, v. 8, n.3, p , 1999.