Palavras chaves: língua, reabilitação, jogos de vídeo. Apoio: Fapemig

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1 Utilização de método para reabilitação da força da língua associado a jogos computacionais: estudo piloto Autores: MARIANA SOUZA AMARAL, RENATA MARIA MOREIRA MORAES FURLAN, ESTEVAM BARBOSA DE LAS CASAS, ANDRÉA RODRIGUES MOTTA, Palavras chaves: língua, reabilitação, jogos de vídeo. Apoio: Fapemig Introdução A língua desempenha papel importante nas funções de mastigação, deglutição, sucção e fonoarticulação. Sua fraqueza pode acarretar prejuízos funcionais, alterações ortodônticas e estéticas e exige um trabalho de reabilitação, que consiste na realização de exercícios que promovem a contração da sua musculatura, resultando em uma força adequada (1,2). Essa adequação permite que essas funções sejam desempenhadas de maneira harmoniosa. O trabalho de reabilitação da força da língua consiste em exercícios que são considerados repetitivos e cansativos pela a maioria dos pacientes, além do que existem poucos instrumentos na literatura capazes de auxiliar nessa terapia, principalmente na área de Motricidade Orofacial (3). Diante disso, foi desenvolvido um método alternativo para reabilitação da força da língua associado a jogos computacionais, a fim de facilitar e tornar mais agradável a terapia fonoaudiológica (4). Para teste do novo método, preliminarmente foi realizada uma pesquisa com oito indivíduos adultos, sendo quatro do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com média idade de 28,1 anos. Essa avaliação foi considerada importante pois permitiu um feedback fidedigno e direcionou os primeiros ajustes necessários (5). Os resultados que serão relatados nesse trabalho se referem ao primeiro teste utilizando o instrumento com crianças e adolescentes.

2 Objetivo Avaliar o desempenho de crianças e adolescentes saudáveis na utilização de um novo método de reabilitação da força da língua e apresentar os primeiros resultados obtidos nessa população. Métodos O método (Figura 1A) utiliza um instrumento que é composto pelas seguintes peças: bocal, que encaixa o instrumento na cavidade oral; peça de comando, que fica em contato com a língua do indivíduo e pode ser movida para direita, para esquerda, para cima ou para baixo, bem como a combinação destes movimentos; estrutura de encaixe do comando, que permite à peça de comando a realização dos movimentos; caixa estática, que envolve as peças do instrumento; sensores magnéticos de efeito hall e molas, que exercem força contra resistência ao movimento realizado pela língua, atividade necessária para os exercícios de reabilitação de força. Os jogos computacionais (Figura 1B) foram desenvolvidos por meio do software Gamemaker e permite que o fonoaudiólogo controle dos parâmetros como o grau de dificuldade, o tempo de sustentação do movimento, o tipo de contração muscular (isotônica ou isométrica), sentido e direção do movimento, força, e número de movimentos. Os jogos consistem de alvos que aparecem na tela, representados por imagens de frutas, que devem ser alcançados pelo usuário, representado pela imagem mão, por meio da movimentação da peça de comando com a língua. Em jogos para treino de força, o participante deve tocar o alvo e manter a posição da peça de comando pelo tempo estipulado previamente para que o alvo seja alcançado.

3 Figura 1: (A) O instrumento e (B) exemplo de um jogo. Os testes foram realizados com sete indivíduos, sendo cinco do sexo masculino e dois do feminino, com idade entre 8 e 13 anos sem alterações na força ou na mobilidade da língua, selecionados dentre os pacientes em atendimento fonoaudiológico no Ambulatório de Fonoaudiologia de um hospital universitário. Como critério de inclusão os pacientes deveriam apresentar todos os dentes incisivos centrais e laterais, ausência de comprometimentos cognitivos que afetassem a realização do teste ou transtornos invasivos do desenvolvimento, comprometimentos visuais, glossectomias e/ou pelvectomias ou paralisia de língua. Todos concordaram em participar da pesquisa e assinaram o termo de assentimento e os pais ou responsáveis legais aceitaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os pacientes que não conseguiram realizar os jogos. Os pacientes foram avaliados por dois fonoaudiólogos com experiência clínica na área de Motricidade Orofacial. Só ingressaram no estudo aqueles com concordância total quanto à normalidade do tônus e mobilidade na avaliação clínica. Os profissionais utilizaram para esta avaliação um Protocolo de Avaliação da língua, o qual é baseado no Protocolo MBGR (6). Para a avalição, o instrumento foi apresentado ao paciente, que recebeu as instruções do fonoaudiólogo antes da realização de cada jogo. O instrumento foi higienizado com álcool 70% e coberto por um filme plástico. Então foi encaixado na cavidade oral do paciente, o qual realizou uma atividade de jogo para força, que englobou os quatro sentidos de movimento (Figura 2).

4 Os tempos de contração muscular empregados foram 3 e 5 segundos (7), as forças de contração solicitadas foram de 0,5 N, 1 N e 2 N, níveis 1, 2 e 3, respectivamente e as direções de movimento foram para esquerda, para direita, para cima e para baixo, sendo demandadas três repetições para cada uma. Um período de descanso de 2 minutos foi realizado entre cada atividade. Figura 2: Participante realizando o jogo. Após o uso, o instrumento foi retirado da cavidade oral do paciente participante, o filme plástico removido do instrumento, o instrumento esterilizado e o bocal descartado. Após o treino, o paciente recebeu um questionário com perguntas referentes ao novo método, estabelecendo assim um feedback. As perguntas consistiam em escalas visuais analógicas para quantificar diversão, desconforto ou dor proporcionados pelo método nas quais as pontuações variavam de 0 (pior pontuação) a 10 (maior pontuação) (8). Os jogos computacionais geram um relatório de desempenho ao término da tarefa. Este relatório contempla as seguintes informações: dados do paciente; dados do jogo e dados de desempenho do paciente: número de tentativas, força máxima, força média, tempo máximo de contração, tempo médio de contração, alvos alcançados, área e tempo para alcançar o alvo.

5 Dessas variáveis o número de tentativas, tempo médio de contração, área e tempo para alcançar o alvo foram analisadas nesse estudo. Os dados foram tabulados em uma planilha e analisados utilizando o software Stata12. Para verificar se os valores das variáveis diferiram nas diferentes direções, níveis e durações utilizou-se a análise de variância ANOVA. O teste de Bonferroni foi utilizado para comparações múltiplas entre os grupos. Adotou-se o nível de significância de 5% em todas as análises. O trabalho foi aprovado pelo CEP sob o no. CAAE: Resultados Na análise da variável Número de Tentativas, comparando quantidade de tentativas entre as direções foi encontrada diferença significante F(3,164)=4,46 p=0,048, sendo a diferença entre Direita x Esquerda (p=0,049) e Direita x Baixo (p=0,005), sendo que Direita teve mais tentativas em ambas. Comparando quantidade de tentativas entre os níveis foi encontrada diferença F(2,165)=4,55 p=0,012 apenas entre Nível 1 e Nível 3 (p=0,011), sendo que o Nível 1 teve menos tentativas. Comparando quantidade de tentativas entre as diferentes durações de contração, não houve diferença significativa F(1,166)=2,69 p=0,103. Quanto à análise da variável Tempo Médio, não houve diferença significante na comparação entre as direções F(3,164)=1,09 p=0,353 ou entre os níveis F(2,165)=0,09 p=0,916. No entanto, foi encontrada diferença na comparação entre as durações de contração F(1,166)=243,78 p<0,001. A análise da variável Área, na comparação entre as direções, mostrou diferença significante F(3,164)=4,60 p=0,004, sendo que as direções que se diferiram foram Esquerda x Cima (p=0,004), tendo Cima a maior área. Comparando área entre os níveis, os grupos se diferiram F(2,165)=56,38 p<0,001 em todas as comparações. Ao comparar Nível 1 x Nível 2 (p=0,022), o Nível 2 teve maior área. Nível 2 x Nível 3 (p<0,001), o Nível 3 teve maior área e Nível 1 x Nível 3 (p<0,001), o Nível 3 teve maior área. Comparando área entre as diferentes

6 durações de contração também foram encontrados grupos diferentes, F(1,166)=14,33 p<0,001, sendo que a área foi maior nos jogos com duração de 5s. Quanto à análise da variável Tempo para alcançar o alvo, não houve diferença significativa entre as direções F(3,164)=1,98 p=0,119. Na comparação entre os níveis 1, 2 e 3, os grupos foram diferentes F(2,165)=11,93 p<0,001, nas comparações Nível 2 x Nível 3 (p=0,001) e Nível 1 x Nível 3 (p<0,001), nos quais o Nível 3 teve maior tempo para alcançar o alvo. Na comparação entre as durações de contração 3s e 5s também foi encontrada diferença F(1,166)=14,50 p<0,001, sendo que o tempo para alcançar o alvo foi maior nos jogos com duração de 5s. O Quadro 1 apresenta o feedback dos pacientes por meio do questionário. Quadro 1 Resultado do feedback dos pacientes, por meio do questionário Escala Gostou Escala Se divertiu Escala Dor Escala Cansaço Indivíduo ,5 1,2 Indivíduo ,4 4,6 Indivíduo ,6 Indivíduo ,3 5,7 Indivíduo 5 1,2 1,8 9,1 10 Indivíduo 6 7,2 6,3 3,4 8,6 Indivíduo ,1 Na análise dos questionários, observou-se que o novo método permitiu aos participantes a realização de exercícios de contra resistência com a língua associados a jogos computacionais, e mostrou-se confortável para a maioria dos participantes.

7 Conclusão No presente estudo, verificou-se o nível 1 teve o menor número de tentativas para alcançar o alvo, o que já era esperado, pela necessidade de empregar menos força. Comparando o tempo médio entre as diferentes durações de contração, verificou-se que os jogos com duração de 5 s necessitaram de um tempo maior para serem realizados. Quanto à área do gráfico, o nível 3 teve maior área, assim como os jogos com duração de 5s, o que também já era esperado, por serem situações de jogos mais difíceis, o que indica um maior impulso da língua. O mesmo ocorreu com a variável tempo para alcançar o alvo que foi maior nos jogos com duração de 5 s e no nível 3, em que era exigida maior força. Por fim o método permitiu aos participantes a realização de exercícios linguais e mostrou-se confortável para a maioria deles. Espera-se que o novo instrumento promova uma terapia fonoaudiológica mais agradável e eficiente. Referências bibliográficas 1. Zemlin WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia em Fonoaudiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; Robbins J, Kays SA, Gangnon RE, Hind JA, Hewitt AL, Gentry LR, et al. The Effects of Lingual Exercise in Stroke Patients With Dysphagia. Arch Phys Med Rehabil 2007;88: Souza AS. Serious games para a Fonoaudiologia: uma abordagem voltada à terapia em motricidade orofacial [dissertação]. João Pessoa (PB): Universidade Federal da Paraíba; Furlan RMMM, Santana GA, Amaral MS, Nascimento MHM, Yang R, Bischof WF et al. Jogos computacionais controlados pela língua: uma nova abordagem para reabilitação em motricidade orofacial. In: 22º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia; 2014 Outubro 08-11; Joinville.

8 5. Furlan RMMM, Santana GA, Silva CH, Motta AR, Bischof WF, Las Casas EB. New method for rehabilitation of tongue strength and mobility. In: 7th World Congress of Biomechanics; 2014 July 6-11; Boston. Proceedings. Boston: WCB; Marchesan IQ, Berretin-Félix G, Genaro KF. MBGR protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. Int J Orofacial Myology. 2012;38: Rahal A. Exercícios utilizados na terapia de motricidade orofacial (quando e por que utilizá-los). In: Marchesan IQ, Silva HJ, Berretin-felix G. Terapia fonoaudiológica em motricidade orofacial. São José dos Campos: Pulso editorial; p Kothari M, Svensson, P, Jensen J, Holm TD, Nielsen, MS, Mosegaard T, Nielsen JF, Ghovanloo M, Baad-hansen et al. Tongue-controlled computer game: a new approach for rehabilitation of tongue motor function. Arch Phys Med Rehabil. 2013;121:1-7.