MINHA DIRETIVA ANTECIPADA

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1 MINHA DIRETIVA ANTECIPADA Preâmbulo Na sua directiva antecipada pode registar a sua vontade para o seu fim de vida. A Lei de 16 de Março de 2009, relativa aos cuidados paliativos, à directiva antecipada e ao acompanhamento em fim de vida, prevê o que pode ser abrangido numa directiva antecipada. Trata-se de : - condições de tratamento, - limitações do tratamento, - fim do tratamento, incluindo o tratamento da dor. A sua directiva antecipada é aplicável se as duas condições seguintes estiverem reunidas : - encontra-se em fase avançada ou terminal de uma doença grave e incurável, E - encontra-se incapaz de exprimir a sua vontade Enquanto conseguir exprimir-se, a sua directiva antecipada escrita não é tida em conta. Antes de preencher este documento, recomendamos que fale com a sua família ou amigos próximos, com pessoa da sua confiança e, em caso de necessidade, com o médico que o trata. De acordo com a lei acima citada, pode requerer : - alívio do sofrimento físico e psicológico como, por exemplo, dores, problemas respiratórios, agitação, ansiedade, sede, - respeito pelos seus desejos relativos ao acompanhamento psicológico e espiritual, - apoio daqueles que lhe são mais próximos, - que sejam tidas em consideração todas as informações fornecidas pela pessoa da sua confiança, em todas as decisões que devam ser tomadas. Data de nascimento / matrícula Código Postal / localidade Caso me encontre em fase avançada ou terminal de uma doença grave e incurável, independentemente da sua causa, e estando eu incapaz de exprimir a minha vontade, redigi a minha directiva antecipada que deve ser tida em conta pelo médico que me trata. Estou consciente que a minha directiva antecipada serve de orientação e ajuda para o médico que me trata. Desejo que todas as decisões sejam tomadas de acordo com a minha directiva antecipada ou, em caso de necessidade, com a pessoa da minha confiança. 138, rue Adolphe Fischer L Luxembourg Tél. : Fax : E - mail : info@omega90.lu

2 MINHA DIRETIVA ANTECIPADA (1) Peço a suspensão de exames e tratamentos no caso destes não me proporcionarem nem alivio, nem melhoria no meu estado, nem esperança de cura e que apenas atrasem a minha morte, sem, no entanto, interromperem a evolução da minha doença. Isto inclui o caso específico de coma profundo, isto é, no caso em que o meu cérebro esteja grave e duravelmente afectado por um acidente ou doença, tendo como consequência uma perda da consciência que, segundo todas as evidências, seja irreversível. Sim Não (2) No que diz respeito ao alívio da dor física e psicológica, consinto num tratamento ao sofrimento físico ou psicológico que pode ter como efeito secundário a antecipação do final da minha vida. Sim Não (3) De acordo com a minha decisão ( 1 ) e ( 2 ), peço que o meu médico não efectue os tratamentos e medidas seguintes, se estes não proporcionarem nem melhoria do meu estado nem esperança de cura, mas apenas atrasarem a minha morte. Renuncio aos tratamentos / medidas seguintes, caso eu esteja a morrer : - respiração / ventilação artificial Sim Não - alimentação artificial Sim Não - hidratação artificial Sim Não - todos os medicamentos que já não contribuam para a minha qualidade de vida Sim Não - diálise Sim Não - tratamentos no Hospital Sim Não - outros Sim Não (4) Informações suplementares : (5) Para os cuidados e acompanhamento em fim de vida, desejo : a) No que diz respeito à equipa de enfermagem, para os cuidados corporais e o meu bem-estar : ( por exemplo: mobilização e posição na cama / sofá, massagens, óleos essenciais, música, alimentos / bebidas preferidas... )

3 No que diz respeito ao acompanhamento: família / amigos próximos ; espiritual / religioso ; psicológico ; outros ( Por favor, forneça as informações específicas ) Pessoa de confiança Autorizo a pessoa abaixo mencionada - a exprimir a minha vontade no que diz respeito às decisões relativas aos cuidados e tratamentos, e - dar em meu nome o consentimento às medidas propostas. : Data de nascimento : : Telefone/Telemóvel: Para este efeito, autorizo os médicos e o pessoal de enfermagem a fornecerem à pessoa da minha confiança todas as informações indispensáveis. Eu, abaixo assinado, declaro aceitar a missão que me foi confiada enquanto pessoa de confiança. Local / data / assinatura da pessoa de confiança Uma cópia desta directiva antecipada foi enviada : 1. À pessoa da minha confiança : : Telefone/ Telemóvel : Outra pessoa : : Telefone/ Telemóvel : Médico que me trata : : Telefone/ Telemóvel :.

4 Pela presente, certifico que esta directiva antecipada corresponde à expressão da minha livre e espontânea vontade e que redigi esta directiva após ponderada reflexão. Feito em exemplares., o Local / data / assinatura Depois de redigir, datar e assinar a sua directiva antecipada, faça as cópias necessárias : - guarde o original em sua casa, num local facilmente acessível - dê uma cópia - à sua pessoa de confiança - ao médico que o trata ou a uma terceira pessoa - guarde o cartão anexo na sua carteira, junto do cartão da CNS. Se se encontra fisicamente impossibilitado de redigir/assinar este documento por si mesmo, tem a possibilidade de que uma pessoa da sua escolha escreva aquilo que lhe ditar. Uma segunda pessoa deve assinar, confirmando que o foi escrito, corresponde à expressão da sua vontade livre e esclarecida. Nós, abaixo assinados, testemunhas em virtude do artigo 5 (2) da Lei de 16 de Março de 2009 relativa aos cuidados paliativos, à directiva antecipada e ao acompanhamento em fim de vida, atestamos que o presente documento corresponde à expressão da vontade livre e esclarecida do(a) Sra./Sr. que se encontra impossibilitado(a) de redigir e assinar a sua directiva antecipada. Apelido / nome próprio : Qualidade : Data / assinatura : Apelido / nome próprio : Qualidade : Data / assinatura : Renovação ( todos os 3 a 5 anos ) : Ao datar e assinar, confirmo a minha directiva antecipada Local / data / assinatura 2. Local / data / assinatura Local / data / assinatura 4. Local / data / assinatura Para mais informações e conselhos, queira se dirigir se faz favor à Omega 90 asbl : tel. : info@omega90.lu Segunda edição 2013 Editor reponsável : Omega 90 asbl , rue Adolphe Fischer / L Luxembourg BP 1232 / L Luxembourg

5 Desejos relativos ao meu corpo depois da morte. No seguimento da redacção da minha directiva antecipada, reflecti igualmente sobre outros pontos que para mim são importantes. Estou consciente de que estes desejos suplementares não estão contemplados na lei de 16 de Março de 2009 relativa aos cuidados paliativos, à directiva antecipada e ao acompanhamento em fim de vida. JRedijo o que se segue na esperança de que os meus próximos se comprometam a respeitar as minhas vontades. Doação de órgãos : Eu não autorizo qualquer remoção de órgãos para transplante Autorizo a remoção de órgãos para transplante, à excepção de/dos órgãos seguintes:... Após a minha morte, desejo : Ser enterrado( a )... Ser incinerado( a )... As minhas cinzas serão... Outros desejos em relação ao funeral : Local, o / assinatura O cartão anexo é para preencher e separar. Se for admitido no hospital e não estiver em condições de entregar a sua directiva antecipada ao médico ou ao pessoal de enfermagem, as pessoas inscritas neste cartão poderão ser informadas, para que possam entregar uma copia do seu documento ao médico ou ao pessoal de enfermagem. MÉDICO PESSOA DE CONFIANÇA Tel Tel

6 O cartão anexo é para preencher e separar. Se for admitido no hospital e não estiver em condições de entregar a sua directiva antecipada ao médico ou ao pessoal de enfermagem, as pessoas inscritas neste cartão poderão ser informadas, para que possam entregar uma copia do seu documento ao médico ou ao pessoal de enfermagem. Perguntas e respostas a respeito dos cuidados paliativos 1. O que se entende por «cuidados paliativos»? Por «cuidados paliativos» entendemos tratamentos e cuidados dados a uma pessoa que tenha uma doença grave e incurável, para aliviar o sofrimento físico e psíquico e para controlar as dores e os sintomas penosos. Os cuidados paliativos têm como objectivo manter e melhorar a qualidade de vida, se a doença em si já não pode ser curada. 2. Quais são as particularidades dos cuidados paliativos? Os cuidados paliativos consistem numa assistência global à pessoa doente, e têm em consideração as necessidades da pessoa ao nível físico, psíquico, espiritual e social. Para este fim, os profissionais de diferentes profissões colaboram estreitamente: médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais e outros. A vontade da pessoa doente é respeitada em todas as decisões relativas ao tratamento. Os entes próximos da pessoa podem ser integrados na assistência e acompanhados até depois da morte da pessoa. 3. Onde são dispensados os cuidados paliativos? Os cuidados paliativos são dispensados em casa, no hospital, no «Haus OMEGA» ( centro de cuidados paliativos ) e em instituições para pessoas idosas. Para mais informações, contacte o seu médico ou enfermeiro( a ). 138, rue Adolphe Fischer L Luxembourg Tel. : Fax : E - mail : omega90@pt. lu lu 4. Quem tem direito aos cuidados paliativos? Qualquer pessoa em fase avançada ou terminal de uma doença grave e sem cura, qualquer que seja a sua causa, tem direito legal a aceder aos cuidados paliativos. 5. Quem assume os custos dos cuidados paliativos? Os custos dos cuidados paliativos são assumidos pela Caixa Nacional de Saúde ( CNS ) a pedido do médico que o trata ( «carnet de soins» da pessoa tratada em fim de vida ). 6. Sabia?...que, por lei, tem direito a uma «licença para acompanhamento» que lhe permite ficar com a pessoa, da sua família próxima, que está a morrer? Tem direito a 5 dias ( máximo 40 horas ) por ano e por pessoa em fim de vida, que podem ser repartidos segundo as necessidades dos entes próximos. Encontra os formulários de pedido para esta licença no ou através do tel Tel MINHA DIRECTIVA ANTECIPADA Pode obter informações complementares em : - «Guide des soins palliatifs» no portal Conselhos por telefone : Omega 90 asbl, , rue Adolphe Fischer L Luxembourg Tél. : Fax : E - mail : info@omega90.lu