SEGURO DE VIAGEM PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO

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1 SEGURO DE VIAGEM PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO Endereço: ACE European Group Limited, Sucursal em Portugal, à atençao do Departamento de Sinistros Quinta da Fonte Edificio D. Manuel I Piso 3, Paço D Arcos Tel correio electrónico: Claims.transavia@acegroup.com Importante: - Responda a todas as questões de uma forma clara e perceptível, utilizando letras maísculas, assim evitará atrasos no tratamento do seu processo.. - Certifique-se que envia junto com o formulário de participação de sinistro, toda a documentação relevante respeitante ao sinistro e suas consequências. - Após o preenchimento da participação, não se esqueça de o assinar. Os formulários de participação de sinistro que não estiverem assinados não poderão ser tratados. - O formulário deverá ser remetido para o o endereço acima indicado no mais curto prazo possível, se for possível, logo após a ocorrência do sinistro e o mais tardar no prazo especificado nos termos das condições gerais da sua apólice.. Tipo de participação:* o Acidente (preencha as secções A e B) o Problemas com a Viagem (preencha a secção E) o Doença (preencha a secção A) o Cancelamento (preencha a secção F) o Despesas Extraordinárias (preencha a secção C) o Responsabilidade Civil (preencha a secção G) o Perda/danos à bagagem (preencha a secção D) o Assistência jurídica (preencha a secção G) * Por favor escolha a opção apropriada. Número da apólice: Titular da apólice: Nome(s) próprio e apelido(s): Rua e número de porta: Código postal e cidade: Data de nascimento: o m o f Número de telefone: residência: trabalho: Endereço de NIB/ IBAN: Parte segurada: (quem sofreu os danos) Nome(s) próprio e apelido(s): Endereço: Cidade: Data de nascimento: Número de telefone: residência: telemóvel: Viagem: Data de início da viagem: Data de fim da viagem: Viagem privada de: para: Viagem de negócios de: para:

2 A1 Quando foi prestada a primeira assistência médica? Data (d-m-a) Nome do prestador de cuidados de saúde: Quais são os sintomas da vítima? A2 Actualmente, o segurado encontra-se a receber assistência médica? Se estiver, por favor indique o nome e endereço do médico que o estiver a assistir: A3 O segurado foi remetido para um especialista? Caso tenha sido, quando e para que especialista? A4 O segurado já tinha sofrido dos mesmos sintomas anteriormente? Se sim, quais sintomas e quando? A5 O segurado faleceu derivado ao acidente? A6 Nome do seguro de assistência médica básica do segurado. Número da apólice? B. A preencher depois de um acidente: B1 Data do acidente (d-m-a): Hora (h:m): B2 Cidade e rua do acidente: Localização exacta: B3 Acidente causado por:* o O segurado o Desconhecido o Terceiro Nome do terceiro Endereço do terceiro Número de telefone: B4 Participou o acidente às autoridades? * Caso tenha participado, por favor junte o relatório. B5 Descrição das causas do acidente (descreva a causa e, se necessário, junte um esboço da cena do acidente e uma pequena explicação numa folha à parte)

3 Por favor, especifique todas as despesas médicas abaixo para garantir um rápido processamento. Descrição Nome do especialista/farmacêutico* Data Montante em moeda estrangeira Montante em Euros Indemnização da seguradora dos cuidados médicos básicos * Por favor junte os recibos originais e todos os custos incorridos ou o recibo final do seu segurador de saúde, neste caso poderá apresentar cópias dos recibos. C. Informação sobre a prestação de cuidados médicos e/ou despesas excecionais C1 Em que consistiram? C2 Qual foi o motivo que originou estas despesas? A necessidade tem de ser demonstrada por uma declaração médica. D. Informação sobre a perda/danos à bagagem Objeto Proveniência* Data Preço Danos/reparação estimada em * * Por favor junte os recibos/talões originais e outras provas. Os artigos acima pertencem ao segurado? Os artigos danificados podem ser reparados? D2 D3 Se não, indique porque razão não é possível a reparação? Onde estão os artigos danificados? Onde e como podem ser analisados/avaliados os artigos danificados? D4 A bagagem está segura através de outra companhia de seguros? D5 Se assim for, que em seguradora e qual o número da apólice? Também participou a esta seguradora ou pretende fazê-lo? Mais explicações

4 E. Informação sobre os problemas com a viagem E1 Onde e como ocorreu a perda? Onde é que ocorreu o atraso, ou onde é que perdeu a conexão? E2 Isso envolveu voos programados? Nome da companhia de aviação: Em caso de perda/atraso de dano à bagagem, a seguinte questão deve ser respondida: E3 Descrição das circunstâncias que causaram o atraso. E4 Em que data e a que horas recebeu a bagagem atrasada?** Data (d-m-a): Hora (h:m): **Inclua também O justificante de entregacom a data e a hora F. Cancelamento: F1 F2 F3 Em que data reservou a viagem? Qual foi o montante total da viagem?* *Por favor junte o original a reserva Em que data cancelou a viagem? F4 Quantas pessoas foram afectadas pelo cancelamento ou interrupção?* F5 Qual foi o montante da sua perda?* F6 *Por favor junte o original na nota de cancelamento Qual foi o motivo do cancelamento? Por favor introduza abaixo quando é que a doença/sintomas deram origem ao cancelamento F7 Quando é a doença/sintomas se revelou? F8 O paciente foi admitido ao hospital antes da viagem

5 F9 Onde é que teve lugar a hospitalização e durante que período* *Por favor inclua a declaração do médico F10 Esta doença/sintomas causaram problemas anteriores? Se sim, quando e quem foi o médico naquele momento? G. Responsabilidade Civil/Assistência Jurídica G1 G2 Data em que o evento ou litígio teve lugar Descreva o evento ou lítigio para o qual precisou/precisa de assistência jurídica G3 Que partes estão envolvidas, para além do segurado? Rua e número de porta: Código postal e cidade: G4 Há alguma prova escrita? Em caso afirmativo por favor junte-a G5 Quais são os custos? G6 nome Caso o segurado tenha sofrido danos físicos por favor complete a informação abaixo Quais foram os ferimentos sofridos Onde é que o segurado está a ser assistido neste momento? Foi pedida assistência imediatamente? G7 Se foram causados danos, por favor complete os dados abaixo Objeto Trazido de* Data valor atual Danos/ reparação soma (estimativo)* *Por favor junte as faturas originais G8 Foi levantado auto oficial pelas autoridades policiais? Se sim, que força, departamento e/ou estação? Qual é o número da participação oficial? G9 Quem é responsável na sua opinião? Porquê? G10 Declarou o terceiro como culpado? G11 O terceiro aceitou a responsabilidade? Em caso afirmativo, por favor junte a declaração

6 O abaixo assinado declara ter respondido às perguntas deste questionário de forma correcta e verdadeira, não tendo omitido qualquer informação que pudesse afetar o tratamento desta participação. ter fornecido à ACE European Group Limited Sucursal em Portugal, junto com este formulário de participação de sinistro, toda a documentação necessária para uma correta avaliação do sinistro ocorrido, designadamente a necessária para a identificação das eventuais causas da sua ocorrência e respetivas consequências. ter conhecimento do conteúdo do presente formulário. Cláusula de Protecção de Dados Autorizo de forma expressa, informada e inequívoca a ACE European Group Limited- Sucursal em Portugal a recolher os meus dados pessoais, incluindo os sensíveis atinentes ao meu estado de saúde, e que os mesmos sejam processados e armazenados informaticamente, tudo nos termos e em integral respeito por todos os requisitos legais em vigor, e destinado-se à utilização na gestão do presente sinistri que ora venho participar. O titular pode ter acesso á informação que lhe diga respeito ou solicitar a sua correção, aditamento ou eliminação, contactando por escrito este Segurado. Data Localidade Assinatura do Tomador/Pessoa Segura