SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL PENSÃO - CONCESSÃO. Agência:

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1 UFAL Dados Básicos do Instituidor SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL PENSÃO - CONCESSÃO Siape: Beneficiário do Plano de Saúde GEAP: Sim Não Dados do Básicos do Pensionista Nome da Mãe: Data de Nascimento: Estado Cívil: Relação de Dependência com o instituidor: RG: Órgão Expeditor: Data de Expedição: Título Eleitoral: Zona: Seção: Endereço: Número: Bairro: Município: UF: Telefone: CEP: Banco: Agência: Conta Corrente: Dados do Básicos do representante Legal (1) Data de Nascimento: Estado Cívil: Telefone: RG: Órgão Expeditor: Data de Expedição: (2) Banco: Agência: Conta Corrente: (1) - No caso de haver obrigatoriedade de um representante legal, a conta corrente será do representante; (2) - Obrigatoriedade, a conta corrente deverá ser individual, não sendo aceita conta conjunta. Declaração de Veracidade Declaro, para fins de concessão de pensão civil, estabelecida nos artigos 215 e 217 da Lei nº 8112/90, que sou dependente econômico, nos termos da Nota Técnica nº 23/2010/COGES/DENOP/SRH/MPOG, embasada nos artigos 22 a 24 do Decreto nº 3.048/1999. Declaro, ainda, por força do que está disposto no artigo 2º do referido diploma legal, que estou ciente das responsabilidades administrativas e que constitui crime prestar declaração falsa com finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, bem assim, das penalidades previstas no artigo 299 do Código Penal Brasileiro. DECLARO estar ciente da obrigação do preenchimento do termo de opção II, em anexo (no caso de dependente do servidor beneficiário do plano de saúde GEAP). / / data do requerimento Assinatura do interessado ou Representante Legal 1ª Via

2 Documentação necessária para formalização do Processo de Concessão de Pensão Cívil Do(a) Servidor (a) Falecido (a) cópia da cedúla de Identidade; - RG cópia da Certidão de Óbito; Do (a) requerente de pensão vitalícia: cópia do cópia da certidão de Casamento Atualizada, ou Certidão de Nascimento; Do(a) Companheiro (a): cópia da Certidão de Nascimento Atualizada em cartório; Provas documentais: certidão de nascimento de filhos em comum, comprovantes de mesmos domicílios, antigos e atuais, seguro de vida, plano de saúde, conta conjunta, declaração de Imposto de Renda, escritura pública declaratória de união estável, testemunhas em cartório, etc Mãe, Pai ou maior de 60 anos com dependência econômica: cópia da certidão de Nascimento Atualizada em cartório; comprovação de dependência econômica (seguro de vida, plano médico, declaração de imposto de renda, comprovação junto ao INSS de não perceber renda de aposentadoria ou pensão); * cópias e originais de todos os documentos, para que um servidor faça a autenticação! Formulário Pensão/concessão - 34/ Diagramação: Central de Atendimento ao Servidor - DAP/CAS - Tel.: : 2ª Via

3 Filho (a) inválido (a) do (a) servidor (a) falecido (a); Cópia da certidão de nascimento atualizada (para maiores de 16 anos) cópia do cópia da Cedúla de Identidade; - RG e do Título Eleitoral (para maiores de 18 anos); Laudo médico da Ufal no caso de filho maior inválido. para isso é necessário: 1. preencher formulário AVALIAÇÃO MÉDICA para fins de comprovação de invalidez-benefício de pensão por morte. 2. Abrir processo no Protocolo Geral e encaminhar para Junta Médica - conforme formulário a seguir a ser preenchido e assinado pelo(s) requerente(s). Do requerente de pensão temporária, anexar cópia Filho (a) até 21 anos, filho (a) inválido ou mnor sob guarda do (a) servidor (a) falecido (a): Certidão de nascimento atualizada (para maiores de 16 anos) cópia da Cedúla de Identidade; - RG e do Título Eleitoral (para maiores de 18 anos); Conta Bancária; (Cartão ou declaração do banco) termo de guarda e responsabilidade, tutela ou curatela Laudo médico da Ufal no caso de filho maior inválido. para isso é necessário: 1. preencher formulário AVALIAÇÃO MÉDICA para fins de comprovação de invalidez-benefício de pensão por morte. 2. Abrir processo no Protocolo Geral e encaminhar para Junta Médica Do representante legal: comprovante de endereço atualizado ; Conta Bancária; (Cartão ou declaração do banco) Procuração atualizada em cartório; Declaro estar ciente das informações acima. / / Assinatura do (a) requerente da Pensão * cópias e originais de todos os documentos, para que um servidor faça a autenticação! ATENÇÃO: 1 - preencher, imprimir assinar o presente formulário, anexando os documentos necessários com o confere com o original. 2 - Abrir processo no PROTOCOLO GERAL (localizado na Reitoria). 3 - Tramitar conforme fluxo em anexo no formulário! Formulário Pensão/concessão - 34/ Diagramação: Central de Atendimento ao Servidor - DAP/CAS - Tel.: : 3ª Via

4 UFAL SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL TERMO DE OPÇÃO II Obedecendo ao disposto na Orientação Normativa nº 9/2014-SEGEP/MP e ao Convênio nº 1/2013 celebrado entre a União e a GEAP, no que trata sobre suspensão de remuneração e perda de vínculo funcional ou empregatício com o órgão patrocinador caso essa perda de vínculo seja em razão de óbito do Titular informamos que, neste caso, é facultada ao dependente que já conste inscrito no plano do servidor, solicitar no prazo de 30 dias da ocorrência do óbito (Nota Técnica nº 70/2015 DESAP/ SEGEP-MP), a opção de continuar como beneficiário do plano de saúde GEAP na forma de autopatrocinado, ou seja, assumindo o custeio integral do plano, incluindo a contribuição per capita da UFAL1. Tendo ciência do comunicado acima, eu, CPF nº na condição de: do servidor (a): matrícula SIAPE: falecido em: Solicito o cancelamento do plano de saúde GEAP do mesmo. Ao mesmo tempo em que venho requerer a continuidade como beneficiário nesse plano de saúde, assumindo o custeio integral do plano. Sim Não Declaro estar ciente que caso tenha solicitado pensão, após a concessão dessa, poderei solicitar a adesão ao plano de saúde GEAP, obtendo o direito a contribuição per capita da UFAL. Para tal, deverei comparecer à Coordenadoria de Benefícios/ DAP/UFAL. Maceió, / /. Solicitante Assinatura e Carimbo Servidor(a) responsável pelo recebimento 1 No caso de perda do vínculo, o período para manutenção no plano, na modalidade de autopatrocínio, será de no máximo 24 meses. Formulário de Solicitação de Pensão_Concessão - 034/ CBEN (Tel /1101) - Diagramação: Central de Atendimento ao Servidor - DAP/CAS 4ª Via

5 ¹CCAD Coordenação de Registro Funcional e Cadastral ²CBEN Coordenação de Benefícios ³CNOR Coordenação de Orientação Normativa 4 CAS Coordenação de Atendimento 5 CPAG Coordenação de Pagamento Fluxograma Pensão Civil

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