REQUERIMENTO DE PENSÃO

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1 Versão 14 REQUERIMENTO DE PENSÃO SEGURADO (A) Segurado(a): CPF nº: Cargo: Órgão de origem: DATA DO ÓBITO: / / Ativo: ( ) Inativo: ( ) Falecimento motivado por acidente de qualquer natureza ou doença profissional ou do trabalho: ( ) Sim ( ) Não REQUERENTE OU REPRESENTANTE Nome: CPF: RG nº: Órgão Expeditor: Data da expedição: Endereço: Qd.: Lt.: nº: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP.: Fone: Requerente portador de invalidez total e permanente: ( ) Sim ( ) Não NOME DEPENDENTES DO FALECIDO Data de Nascimento Parentesco Estado Civil Inválido S / N 1. / / 2. / / 3. / / 4. / / MOTIVO DO REQUERIMENTO (Preenchimento obrigatório pelo requerente) Goiânia, de de 20. (Assinatura do requerente, de acordo com o documento de identidade apresentado) (Ver relatório da documentação no anexo)

2 DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA (CÓPIA LEGÍVEL) I DO SEGURADO FALECIDO: 1. ( ) Carteira de Identidade; 2. ( ) Certidão de Nascimento com inteiro teor atualizada, se solteiro; 3. ( ) CPF; 4. ( ) Certidão de Casamento com o inteiro teor, atualizada referente aos últimos três meses; 5. ( ) Certidão de Óbito; 6. ( ) Certidão de Trânsito em Julgado da sentença Declaratória, em caso de morte presumida ou de ausência; 7. ( ) HISTÓRICO FUNCIONAL ORIGINAL OU SUA CÓPIA AUTENTICADA, emitido pelo órgão de origem do segurado, sendo que caso seja aposentado, será necessária também a apresentação do Ato de fixação dos proventos e Ato de publicação da aposentadoria; 8. ( ) Últimos dezoito contracheques ou últimas duas fichas financeiras anuais; 9. ( ) Relatório médico particular ou outro documento comprobatório, em caso de falecimento motivado por acidente de qualquer natureza ou doença profissional ou do trabalho. II- DO DEPENDENTE COM PRESUNÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: A) CÔNJUGE 2. ( ) Certidão de Casamento com o inteiro teor atualizada (referente aos últimos três meses) ; 3. ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 4. ( ) Comprovante de Endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5. ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ); e 6. ( ) Relatório médico particular, se for portador de invalidez total e permanente. B) ( ) FILHO MENOR ( ) FILHO INVÁLIDO * Para todos: 1. ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); e 5. ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ). * Para menor de 16 anos: 1. ( ) CPF; 2. ( ) Carteira de Identidade ou Certidão de Nascimento; e 3. ( ) Comprovante de conta Poupança ou Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio. * Para maior de 16 anos e/ou inválido: 2. ( ) Certidão de Nascimento atualizada com inteiro teor; 3. ( ) Comprovante de conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; e 7. ( ) Provas de invalidez (vide anexo IV) C) COMPANHEIRO 2. ( ) Certidão de Nascimento ou Certidão de Casamento com Averbação de Divórcio, sendo imprescindível que sejam atualizadas e de inteiro teor; 3. ( ) Cópia da Sentença da Ação Declaratória de União Estável com certidão narrativa contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado (óbito de segurado até 02/06/2013) OU ( ) Cópia legível de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo II, em caso de óbito de segurado após 02/06/2013;

3 4. ( ) Comprovante de Endereço atualizado referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 5. ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 6. ( ) Relatório médico particular, se for portador de invalidez total e permanente e o óbito de segurado for após 27/10/2016; e 7. ( ) Termo de Responsabilidade de Informação de Alteração Cadastral (vide anexo I ). III DO DEPENDENTE COM NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA DEPENDÊNCIA ECONÔMICA: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) EX-CÔNJUGE ( ) EX-COMPANHEIRO ( ) IRMÃO MENOR ( ) MENOR TUTELADO ( ) IRMÃO INVÁLIDO ( ) ENTEADO * Para todos: 2. ( ) Comprovante de Endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses (conta de água, luz ou telefone); 3. ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome próprio; 4. ( ) Certidão do INSS, atestando se recebe benefício previdenciário; e 5. ( ) Termo de Responsabilidade de informação de alteração futura dos dados pessoais (vide anexo I ). * Para cada tipo de dependente: 1. ( ) Certidão de Nascimento ou Certidão de Casamento atualizadas e com o inteiro teor, para irmão menor ou inválido, menor tutelado, enteado, ex-cônjuge e ex-companheiro(a); 2. ( ) Carta de Sentença da Ação Declaratória de Dependência contendo a data de sua publicação e do trânsito em julgado, para pai, mãe, irmão menor ou inválido se o óbito de segurado ocorreu até 02/06/2013 OU, se posterior, apenas cópia de no mínimo três documentos dentre os relacionados no Anexo III; 3. ( ) Carta de Sentença de Ação Declaratória de Existência e Dissolução de União Estável, para ex-companheiro(a) com direito a pensão alimentícia; 4. ( ) Carta de Sentença da Separação Judicial ou Divórcio com fixação da pensão alimentícia, para ex-cônjuge; 5. ( ) Sentença ou Acordo judicial ou extrajudicial em que comprove a fixação de pensão alimentícia para excompanheiro (a) e ex-cônjuge; 6. ( ) Relatório médico particular para ex-companheiro (a) e ex-cônjuge, se for portador de invalidez total e permanente e o óbito de segurado for após 27/10/2016; 7. ( ) Termo de Tutela constando o segurado como tutor, para menor tutelado; e 8. ( ) Provas de invalidez (vide anexo IV), para irmão inválido. IV DO DEPENDENTE SOB CURATELA OU TUTELA: 1. ( ) Comprovante de endereço atualizado, referente a um dos últimos três meses, do curatelado ou tutelado; 2. ( ) Comprovante de abertura de Conta Corrente na Caixa Econômica Federal em nome do curatelado ou tutelado; 3. ( ) Carteira de Identidade e CPF do Curatelado ou tutelado; 4. ( ) Carteira de Identidade e CPF do Curador ou tutor; 5. ( ) Sentença de Interdição e nomeação de curador ou Sentença de nomeação de tutor; e 6. ( ) Termo atualizado de Tutela ou Curatela. Obs.1) Para fins de Carteira de Identidade, serão aceitos alternativamente: RG, Carteira de Trabalho, Passaporte, Carteira Profissional com validade em todo território nacional e CNH com validade efetiva. Obs.2) O filho inválido, o Curatelado e o irmão inválido serão submetidos periodicamente à Perícia Médica Oficial. Obs.3) Quando o instituidor do benefício não pertencer ao Poder Executivo, o comprovante de conta bancária a ser apresentado, deverá ser vinculado a instituição bancária a ser informada pelo órgão pagador. Obs.4) Poderão ser solicitados outros meios de prova material da dependência econômica ou de união estável além da judicial. Obs.5) Informações falsas constituem crime previsto no art. 299 do Código Penal.

4 ANEXO II COMPROVAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL A comprovação da união estável far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos, sendo imprescindível que tais provas refiram-se ao período próximo ao óbito: 01 - Certidão de nascimento de filho havido em comum; 02 - Certidão de casamento religioso; 03 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; 04 - Disposições testamentárias; 05 - Prova de mesmo domicílio; 06 - Prova da existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; 07 - Procuração ou fiança reciprocamente outorgada; 08 - Conta bancária conjunta; 09 - Registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado; 10 - Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente; 11 - Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; e 12 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como titular e o interessado com dependente.

5 ANEXO III COMPROVAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA A comprovação da dependência econômica far-se-á por meio da apresentação de no mínimo três dos seguintes documentos: 01 - Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; 02 - Disposições testamentárias em benefício do interessado; 03 - Comprovante de depósito contínuo de valores efetuado pelo instituidor da pensão em conta bancária do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito; 04 - Comprovante de pagamento de aluguel ou despesas domésticas contínuas do instituidor da pensão em benefício do requerente da mesma, nos últimos seis meses anteriores ao óbito; 05 - Comprovante de pagamento contínuo pelo instituidor da pensão de mensalidades escolares do interessado; 06 - Certidão negativa de registro de imóveis em nome do requerente da pensão emitida por cartórios de registro de imóveis da circunscrição do seu domicílio, ressalvado o imóvel próprio de sua moradia; 07 - Certidão negativa emitida pelo INSS de inscrição pelo exercício de atividade de filiação obrigatória e recebimento de benefício previdenciário; 08 - Certidão negativa de inscrição no FGTS emitida pela Caixa Econômica Federal; e 09 - Inscrição em instituição de assistência médica da qual constem o segurado como titular e o interessado como dependente.

6 ANEXO IV PROVAS DE INVALIDEZ A comprovação da invalidez para apreciação pela Junta Médica Oficial do Estado, poderá ser feita por meio da apresentação dos seguintes documentos: 01 - Atestado médico particular que precise exatamente a data de início da doença; 02 - Cópia dos prontuários médicos referentes ao tratamento da alegada doença, que comprovem seu início antes dos 21 anos de idade; 03 - Cópia de documentos que comprovem que o interessado tenha participado/matriculado, na menoridade previdenciária, em algum Ensino Especial; 04 - Cópia do histórico escolar do interessado em ano letivo anterior aos 21 anos de idade; 05 - Cópia de documento que comprove a dispensa do alistamento obrigatório do exército ou alistamento eleitoral, por motivo da respectiva doença; e 06 - Outros documentos que demonstrem que a incapacidade iniciou-se na menoridade previdenciária.