PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO FINANCEIRA ÀS ENTIDADES SEM FINS LUCRATIVOS PROMOTORAS DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E DE SAÚDE DO CONCELHO DE SINTRA

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1 1/6 PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO FINANCEIRA ÀS ENTIDADES SEM FINS LUCRATIVOS PROMOTORAS DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E DE SAÚDE DO CONCELHO DE SINTRA FORMULÁRIO DE CANDIDATURA (nº SM ) Exmº Sr. Presidente da Câmara Municipal de Sintra Solicito que seja apreciado o pedido de candidatura ao Programa de Capacitação Financeira às Entidades Sem Fins Lucrativos Promotoras do Desenvolvimento Social e de Saúde do Concelho de Sintra (PCF), efetuado ao abrigo do Art.º 7.º do respetivo Regulamento, com as alterações vigentes. Declaro tomar conhecimento e aceitar as menções referentes ao Direito à Informação constantes do final do presente formulário. 1. Identificação Ano a que respeita a candidatura (Designação da Entidade/Organização) Ano de constituição nº de Contrib., com sede na (Rua, Avª ) (nº/lote), (andar), (localidade),, (cód.postal) -, Freguesia de, com o telefone nº, telemóvel nº, fax nº, , Site (WWW): Morada da Delegação no Concelho de Sintra - caso aplicável (Rua, Avª (nº/lote), (andar), (localidade), (cód. Postal) -, Freguesia de, com o telefone nº, telemóvel nº, fax nº Presidente da Instituição: com o telefone nº, telemóvel nº 2. Identificação do pedido de apoio 2.1. Breve caracterização da Instituição, nos termos da alínea b) do nº1 do art.º 5º do Regulamento do PCF (escolha simples ou múltipla) Apoio à população com deficiência Apoio à população imigrante Apoio a projetos no âmbito e minorias étnicas da Saúde Outra (especificar) Apoio à população idosa Apoio à infância Apoio à família Combate à Pobreza

2 2/ Descrição da Entidade (missão e objetivos) 2.3. Destinatários (nº de utentes por valência / população abrangida) 2.4. Atividades que desenvolvem 2.5. Quadro de Pessoal Técnicos: Não técnicos: Voluntários: 2.6. Fundamentação do pedido de apoio financeiro Redução de fundos e receitas igual ou superior a 20% (alínea c), do nº1 do art.º 5º) Sim Não Justifique

3 3/ Objeto e finalidade do pedido de apoio financeiro de natureza transitória e excecional (alínea d), do nº1 do art.º 5º), relativamente ao qual não disponha de meios financeiros para suprir 2.8. Inexistência de passivos financeiros nos últimos 3 anos (alínea e) do nº1 do art.º 5º) Sim Não 2.9. Identificação de outros apoios financeiros Beneficia de outros apoios da CMS PAFI Outros (Se respondeu Outros, Identifique quais) Identificação de outros apoios financeiros provenientes de outras entidades públicas ou privadas Beneficia ou beneficiou de apoios extraordinários de outras entidades públicas ou privadas para o mesmo objeto e finalidade no presente ano, identifique

4 IMP.PS /6 Entidade Montante Data / / Requereu apoios extraordinários de outras entidades públicas ou privadas para o mesmo objeto e finalidade no presente ano, identifique Entidade Montante Data Estado do pedido Indeferido / / A aguardar decisão Entidade Montante Data Estado do pedido Indeferido / / A aguardar decisão Entidade Montante Data Estado do pedido Indeferido / / A aguardar decisão 2.10 Inexistência de dívidas à Segurança Social, à Administração Fiscal e ao Município (alínea g), nº1 do art.º5) Sim Não O subscritor, sob compromisso de honra e estando consciente de incorrer em eventual responsabilidade penal caso preste falsas declarações, declara que os dados constantes do presente requerimento correspondem à verdade. Sintra, de de 20 O Representante da Entidade... Nota: O presente requerimento deverá ser remetido por correio registado (com aviso de receção) para a morada Rua Dr. Álvaro de Vasconcelos, n.º 8 1.º andar, Portela de Sintra, Sintra, entregue diretamente na mesma morada ou por correio eletrónico, através do formulário devidamente preenchido (também disponível on-line no sítio da Câmara Municipal de Sintra - para o endereço dsi@cm-sintra.pt ou dsas@cm-sintra.pt

5 5/6 Instruções Juntar: Notas: Fotocópia do cartão de pessoa coletiva Fotocópia da publicação em III Série do Diário da República da constituição da entidade Fotocópia dos estatutos Fotocópia do regulamento interno, caso os Estatutos o preveja Fotocópia da ata de eleição dos órgãos sociais em exercício Fotocópia do Relatório de atividades e contas com as respetivas demonstrações financeiras dos exercícios económicos dos últimos 3 anos e balancete analítico referente ao mês imediatamente anterior à data do pedido Fotocópia do Plano de Atividades e Orçamento para o corrente ano, com previsão de receitas Fotocópia do NIB Fotocópia do Bilhete de Identidade e do Cartão de Identificação Fiscal ou Cartão do Cidadão do(s) respetivo(s) representante(s) legais Outros elementos que a Entidade requerente considere indispensáveis para a prova do seu estado de necessidade Declaração de Compromisso (Doc. Anexo nº1); Certidões comprovativas da regularização de contribuições e impostos à Segurança Social e à Administração Fiscal ou permissão para consulta Os presentes dados irão ser objeto de tratamento informático, tendo o titular dos dados o direito de informação no âmbito da proteção das pessoas singulares, no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados - Lei da Proteção de Dados Pessoais. Direito à informação Responsável pelo tratamento Presidente da Câmara. Finalidades do tratamento Tratamento informático da apresentação de projeto de candidatura no âmbito do PCF. Destinatários ou categorias de destinatários dos dados serviço municipal interventor no processo. As respostas aos dados integrantes no formulário são obrigatórias sob pena de rejeição da inscrição. Os dados disponibilizados podem ser, a todo o tempo, acedidos, eliminados ou alterados pelo interessado, podendo este exercer o seu direito pessoalmente ou por escrito

6 6/6 RECIBO DE ENTREGA REGº SM ASSUNTO: PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO FINANCEIRAS ÀS ENTIDADES SEM FINS LUCRATIVOS Formulário de candidatura Assinatura do Funcionário: Categoria: Data: / / Departamento de Solidariedade e Inovação Social Rua Dr. Álvaro de Vasconcelos, n.º8 1.º, Portela de Sintra SINTRA Telefone: / 08 Fax: dsi@cm-sintra.pt /.dsas@cm-sintra.pt Doc. Anexo nº 1 DECLARAÇÃO (Designação da Entidade/Organização) n º Contrib., com sede na (Rua, Avª) (nº/lote), (andar), (localidade), (cód.postal) -, Freguesia de, representado pelo Presidente da Direção (nome) portador do Bilhete de Identidade nº de / / emitido pelo arquivo de Identificação de tendo apresentado candidatura ao Programa de Capacitação Financeira às Entidades Sem Fins Lucrativos Promotoras do Desenvolvimento Social e de Saúde do Concelho de Sintra, declara para os devidos efeitos que o montante da verba atribuída pela Câmara Municipal de Sintra se destina a comprometendo-se a aplicá-la para aquele fim. Mais declara não ter recebido, em cada biénio, para o mesmo objeto e finalidade, qualquer outro apoio de entidades públicas ou privadas, que se sobreponha ao apoio financeiro objeto do presente Regulamento., de de 20 Subscreve (assinatura)