Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida contralateral: experiência de 10 anos

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1 ARTIGO ORIGINAL Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida contralateral: experiência de 10 anos Carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion: a 10-year experience Telmo Pedro Bonamigo 1, Elton Luiz Schmidt Weber 2, Márcio Luís Lucas 3, Claudia Bianco 4, Marco Aurélio Cardozo 4 Resumo Objetivo: Avaliar os resultados da endarterectomia da artéria carótida em pacientes com oclusão da carótida contralateral, revisandoos e comparando-os com os resultados da literatura corrente. Métodos: De janeiro de 1993 a junho de 2003, foram realizadas 663 endarterectomias da artéria carótida, sendo que em 61 pacientes (9,2%) havia oclusão da carótida contralateral. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (73,8%), com idade média de 68,2 anos. Hipertensão arterial (70,4%) e tabagismo (72,1%) eram os principais fatores de risco para doença cerebrovascular. Cinqüenta e um pacientes (83,6%) tinham sintomas neurológicos pré-operatórios, sendo a maioria deles correspondente à carótida com estenose (55%). Todos os pacientes relatados foram submetidos a endarterectomia convencional da artéria carótida. Utilizaram-se shunt interno e remendo em 88,5% e 96,2% dos pacientes, respectivamente. Resultados: Dentre as complicações cirúrgicas, dois pacientes (3,3%) necessitaram reexploração cirúrgica por sangramento com hematoma da ferida operatória. Ocorreram três infartos agudos do miocárdio (4,9%), um acidente vascular cerebral (1,6%) e três óbitos (4,9%), sendo dois de origem cardíaca e um resultante de acidente vascular cerebral. Conclusão: O presente estudo demonstrou que a endarterectomia da artéria carótida realizada em pacientes com oclusão da carótida contralateral apresenta mortalidade e morbidade neurológica de apenas 4,9%, uma percentagem bem inferior à taxa de 14,3% do estudo NASCET, publicado em A revisão da literatura, publicada a partir da década de 90, evidencia índices de morbimortalidade bem inferiores àqueles relatados pelo estudo. Palavras-chave: endarterectomia das carótidas, acidente vascular cerebral, estenose. Abstract Objective: To assess the results of carotid endarterectomy in patients with contralateral occlusion. Method: The medical protocols and records of all patients submitted to carotid endarterectomy from January 1993 to June 2003 were reviewed. A total of 663 patients were submitted to carotid endarterectomy. Sixty-one patients (9.2%) had contralateral carotid occlusion. Most of patients were men (73.8%), with average age of 68.2 years, 70.4% had hypertension and 72.1% were smokers. Fifty-one patients (83.6%) had neurological symptoms before operation, the majority related to the carotid with stenosis (55%). All patients were submitted to conventional carotid endarterectomy, with intraluminal shunt (88.5%) and patch closure (96.2%). Results: Two patients (3.3%) had hematoma and were reoperated promptly. The postoperative rate of major stroke, myocardial infarction and death were 1.6%, 4.9% and 4.9%, respectively. Causes of perioperative deaths were myocardial infarction (two patients) and stroke (one patient). Conclusion: Our study concluded that carotid endarterectomy can be performed in patients with contralateral carotid occlusion with acceptable stroke and death rates (4.9%), much lower than that rate presented by the NASCET study (14.3%), published in The papers published after 1990 also demonstrated morbity and mortality rates lower than those reported by the NASCET study. Key words: carotid endarterectomy, cerebrovascular accident, pathologic constriction. 1. Professor adjunto da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA). Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 2. Mestre, Pós-Graduação em Ciências Médicas, FFFCMPA, Porto Alegre, RS. 3. Residente, Serviço de Cirurgia Vascular, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 4. Mestre e especialista em Cirurgia Vascular. Artigo submetido em , aceito em J Vasc Br 2004;3(3): Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. As indicações da endarterectomia para estenose carotídea em pacientes sintomáticos e assintomáticos estão bem definidas, e os resultados baseados em trabalhos clínicos randomizados são bem conhecidos 1-4. No entanto, a influência da lesão da artéria carótida contralateral permanece controversa em relação aos resultados cirúrgicos, sendo que a oclusão dessa artéria parece aumentar o risco de eventos neurológicos no período 197

2 198 J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº3 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii perioperatório 5. A evolução clínica da oclusão da carótida contralateral (OCC) é incerta, o que dificulta a predição de quais pacientes evoluirão para infarto cerebral e quais permanecerão livres de sintomas 6. Embora o Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion 7, publicado em 1976, afirme que o tratamento clínico seja a melhor escolha para os pacientes com estenose carotídea e OCC, vários estudos atuais têm demonstrado que a endarterectomia da artéria carótida (EAC) é segura para esses pacientes, apresentando resultados similares e comparáveis àqueles obtidos em pacientes sem OCC Contudo, o estudo do North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) apresenta um contraponto a esses resultados. Nesse estudo, o subgrupo dos pacientes com OCC apresentou uma taxa de acidente vascular cerebral (AVC) de 14,3%, fazendo com que alguns autores 18, baseados apenas nesses dados, passassem a indicar o procedimento endovascular aos pacientes com OCC devido ao risco perioperatório aumentado 1. Nosso objetivo foi determinar a morbimortalidade cirúrgica em 61 pacientes com estenose carotídea e OCC submetidos a endarterectomia carotídea ao longo de 10 anos de experiência, comparando os resultados cirúrgicos com aqueles obtidos na literatura. Casuística e métodos De um grupo de 663 pacientes submetidos a EAC no Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, no período de janeiro de 1993 a junho de 2003, operados pelo primeiro autor (TPB), foram analisados 61 pacientes (9,2%). Estes apresentavam estenose carotídea interna de pelo menos 70% e OCC demonstrada pelo exame de eco-doppler colorido e confirmada por angiorressonância ou arteriografia. Informações relacionadas a dados demográficos, co-morbidades, indicações cirúrgicas e complicações perioperatórias foram obtidas de todos os pacientes. A técnica cirúrgica padronizada incluiu anestesia geral e heparinização sistêmica pré-pinçamento em todos os pacientes. A EAC foi realizada através da técnica convencional, com o uso de shunt intraluminal na maioria dos casos (88,5%), exceto em sete casos em que o refluxo de sangue era exuberante ou havia dificuldade na colocação ou permanência do shunt. O remendo da arteriorrafia carotídea foi utilizado em todos pacientes do sexo feminino. Nos pacientes do sexo masculino, o remendo foi utilizado somente quando a artéria carótida apresentava diâmetro inferior a 4 mm. Ao término do procedimento cirúrgico, utilizou-se um dreno de sucção (Portovac ¼), o qual foi retirado após 24 horas. Os pacientes permaneceram em unidade de tratamento intensivo pelo período mínimo de 24 horas após a cirurgia. A EAC representou 9,2% de nossos procedimentos em pacientes com OCC. A idade média dos pacientes foi de 68,2 anos (43 e 86 anos). Quarenta e cinco pacientes (73,8%) eram do sexo masculino. Os fatores de risco associados eram tabagismo em 44 pacientes (72,1%) e hipertensão arterial em 43 (70,4%).Cardiopatia isquêmica e diabetes melito estavam presentes em 24 (39,4%) e 14 pacientes (22,9%), respectivamente (Tabela 1). Tabela 1 - Co-morbidades de 61 pacientes com OCC submetidos a EAC Co-morbidade n % Tabagismo 44 72,1 Hipertensão arterial 43 70,4 Cardiopatia isquêmica 24 39,4 Diabetes melito 14 22,9 Em 21 pacientes (34,4%), havia história de algum evento neurológico relacionado ao lado da artéria carótida ocluída. Vinte e oito pacientes (45,9%) tinham história de sintomas neurológicos relacionados à artéria carótida com estenose. Em 11 pacientes (18%), observou-se manifestação de insuficiência vertebrobasilar, sendo que esse sintoma foi a única manifestação clínica em apenas dois casos (3,3%). Os nove pacientes restantes tinham manifestação carotídea associada. Dez pacientes (16,4%) foram considerados assintomáticos, pois não tinham história de qualquer evento neurológico prévio à cirurgia (Tabela 2). Cinqüenta e dois pacientes (85,3%) foram submetidos a EAC pela técnica convencional, sendo utilizado shunt intraluminal em 46 desses pacientes (88,5%). Somente em seis pacientes (11,5%) não foi utilizado shunt devido a forte refluxo da artéria carótida interna com sangue rutilante ou por dificuldade na colocação ou permanência do shunt. O remendo foi utilizado em

3 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº3 199 Tabela 2 - Indicações cirúrgicas em 61 pacientes com OCC submetidos a EAC n % Sintomas carotídeos Ipsilateral (cirurgia) 28 45,9 AIT/amaurose fugaz 18 29,5 AVC 10 16,4 Contralateral 21 34,4 Sintomas vertebrobasilares Única manifestação 2 3,3 Manifestação carotídea associada 9 14,8 Assintomáticos 10 16,4 OCC = oclusão da carótida contralateral; EAC = endarterectomia da artéria carótida; AIT = acidente isquêmico transitório; AVC = acidente vascular cerebral. 50 pacientes (96,2%), sendo empregado segmento de veia safena interna em 36 pacientes (72%), prótese sintética e pericárdio bovino em 10 e quatro pacientes, respectivamente. Arteriorrafia primária foi realizada em apenas dois pacientes (3,8%). Nove pacientes foram operados através da técnica de eversão devido à presença de kinking significativo e estenose da artéria carótida interna. Oito desses doentes (88,8%) receberam proteção cerebral através do uso do shunt (Tabelas 3 e 4). Dos procedimentos associados, cinco doentes (8,2%) foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio simultaneamente. Resultados Foram constatadas complicações locais em dois pacientes (3,3%) que necessitaram reexploração cirúrgica para a drenagem do hematoma. Um deles teve boa evolução clínica após a reoperação; o outro foi reoperado no primeiro dia pós-operatório, e foi diagnosticado sangramento através da linha de sutura arterial. Tabela 4 - Uso de remendo após EAC em 52 pacientes com OCC n % Com remendo 50 96,2 Veia safena interna Dacron Pericárdio bovino 4 8 Sem remendo 2 3,8 EAC = endarterectomia da artéria carótida; OCC = oclusão da carótida contralateral. Nesse doente, ocorreu encefalopatia hipoxêmica, resultando em déficit neurológico grave (AVC), que culminou em óbito no quarto dia após a cirurgia. Ocorreram três infartos agudos do miocárdio (IAM) (4,9%), sendo dois fatais; um deles ocorreu em paciente submetido simultaneamente a cirurgia de revascularização do miocárdio associada. A taxa combinada de AVC e morte foi de 4,9% neste estudo, sendo de origem cardíaca a principal causa de óbito nos pacientes (2/3 dos casos) (Tabelas 5 e 6). Não houve nenhum caso de infecção da ferida operatória, e lesões em nervos periféricos não foram avaliadas neste estudo. Tabela 5 - Complicações e óbitos perioperatórios dos 61 pacientes com OCC submetidos a EAC n % Complicações locais Hematoma 2 3,3 Eventos cardíacos IAM 3 4,9 Eventos neurológicos AVC 1 1,6 Causas de morte Cardíaca 2 3,3 Neurológica 1 1,6 Total 3 4,9 Tabela 3 - Uso de shunt intraluminal conforme a técnica cirúrgica utilizada OCC = oclusão da carótida contralateral; EAC = endarterectomia da artéria carótida; IAM = infartos agudos do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral. Técnica cirúrgica n (%) Shunt (%) Convencional 52 (85,3) 46 (88,5) Eversão 9 (14,7) 8 (88,8) Total 61 (100) 54 (88,5) Discussão A oclusão carotídea pode permanecer silenciosa por muito tempo, porém, pode tornar-se crítica se houver progressão da estenose da artéria carótida contralateral 6. A evolução do paciente com oclusão carotídea é

4 200 J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº3 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii Tabela 6 - Desfecho clínico dos pacientes com complicações maiores submetidos a EAC contralateral Paciente (sexo, idade) Dados clínicos Shunt Remendo Complicações Desfecho Masculino, 55 anos HAS, AIT prévio Não Veia AVC Óbito 4 PO Masculino, 68 anos HAS, CI, AVC prévio Sim Pericárdio IAM Óbito 4 PO bovino Feminino, 77 anos HAS, TAB, AIT prévio Sim Eversão IAM 1 PO Boa evolução Feminino, 64 anos HAS, CI, TAB, Sim Veia IAM Óbito 1 PO CRM associada EAC = endarterectomia da artéria carótida; HAS = hipertensão arterial sistêmica; AIT = acidente isquêmico transitório; PO = pós-operatório; CI = cardiopatia isquêmica; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infartos agudos do miocárdio; TAB = tabagismo; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio. incerta, pois é difícil predizer quais pacientes evoluirão para infarto cerebral e quais permanecerão livres de sintomas 6,14. As manifestações clínicas de pacientes com trombose aguda da artéria carótida interna variam desde um evento neurológico pouco expressivo até morte por infarto cerebral 19. Durante um evento neurológico agudo, porém, é difícil saber se a oclusão carotídea foi a causa dos sintomas atuais 14. Entre 8 e 16% dos pacientes com acidente isquêmico transitório (AIT) podem ter OCC associada, com risco subseqüente de AVC de aproximadamente 35% e de morte de 50% 7. Alguns estudos têm demonstrado que pacientes com oclusão carotídea interna têm um risco considerável de sofrer AVC sem tratamento cirúrgico. O Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion, publicado em 1976, demonstrou que 35% dos pacientes com OCC tiveram AVC durante seguimento clínico de 51 meses 7. Além disso, o International Cooperative Study of Extraintracranial Bypass 20 demonstrou uma taxa de AVC de 29% durante 56 meses de seguimento com tratamento clínico. Outros autores, como Cote et al., demonstraram taxas anuais de AVC de 5 e 8%, correspondentes aos lados ocluído e estenótico, respectivamente 21. Atualmente, com o tratamento cirúrgico da artéria carótida estenótica, esses índices podem chegar a 0,4 e 2,8%, respectivamente 9. Pacientes com OCC têm risco perioperatório maior de AVC, pois apresentam doença vascular mais avançada e podem apresentar circulação colateral menos eficiente, sendo mais propensos à síndrome de hiperperfusão cerebral no pós-operatório 15. Inicialmente, recomendavam-se três estratégias de tratamento para os pacientes com OCC: tratamento clínico, com resultados precários em alguns estudos 7 ; bypass extra-intracraniano, que demonstrou falhas na redução das taxas de AVC pós-operatório 22 ; e tromboendarterectomia da artéria carótida ocluída. Nesta, os índices de morbimortalidade foram muito elevados, como demonstrado no estudo de Murphy et al. 23, que, em 1965, relataram morbimortalidade neurológica de 21% nos pacientes operados. Da mesma forma, Heyman et al. 24, em 1967, trataram cirurgicamente 20 pacientes com OCC; cinco pacientes sofreram AVC e quatro evoluíram para o óbito no pós-operatório, correspondendo a um índice de morbimortalidade de 45%. Assim, encerrava-se uma fase em que o cirurgião tentava uma chance de revascularização da artéria carótida ocluída com alto percentual de morbimortalidade. A partir da década de 80, vem-se demonstrando que os pacientes com OCC podem ter sintomas neurológicos relacionados a qualquer hemisfério cerebral e que a EAC do lado estenótico é eficaz para proteger os dois hemisférios contra o risco de AVC a longo prazo 13,25,26. Em 1974, Paterson et al. 27 relataram sua experiência com 23 pacientes com OCC submetidos a EAC do lado estenótico com morbimortalidade nula. Recentemente, o NASCET relatou uma taxa de morbidade neurológica de 14,3% em um subgrupo de pacientes com OCC. A amostra desse estudo é pequena (n = 21), e o grupo controle, tratado apenas clinicamente, demonstrou índices de AVC de 56,4% durante 2 anos, número significativamente superior aos 20,4% obtidos

5 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº3 201 no subgrupo cirúrgico. Além disso, dos três pacientes que sofreram eventos neurológicos (dois AVC menores e um AVC maior) no período pós-operatório, todos apresentaram eventos tromboembólicos ocorridos no pós-operatório imediato, estando apenas um relacionado ao lado da oclusão carotídea. Em apenas um desses doentes, foi utilizada proteção cerebral com shunt intraluminal, o que pode ser considerado uma falha na proteção cerebral desses pacientes (Tabela 7). Além desses dados, o estudo demonstrou que os índices de AVC em pacientes com estenose carótida crítica (70-90%) ou lesão leve a moderada (< 70%) contralateral ao lado operado foram de 4 e 5,1%, respectivamente. Todavia, não se pode fazer nenhuma inferência estatística acerca desses valores quando comparados aos 14,3% obtidos no subgrupo com OCC, pois a amostra desse grupo é muito pequena (21 pacientes) 1,28. Devido aos maus resultados obtidos pelo pequeno subgrupo de pacientes do NASCET, o estudo de Mathur et al. é muito citado, pois indica o tratamento endovascular aos pacientes com OCC 18. Por outro lado, há vários trabalhos demonstrando bons resultados após EAC em pacientes com OCC, com taxas de morbimortalidade imediata inferior a 7%, equivalente aos resultados obtidos em pacientes sem OCC, com incidência de AVC e morte similar àquela relatada no NASCET (5,5%) e no Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) (2%) 5,6,8-10,12-19,29-33 (Tabela 8). Esses trabalhos também têm demonstrado bons resultados a longo prazo, com pacientes operados apresentando ausência de AVC em 5 anos de seguimento em torno de 90 a 95% 9,12,26 e sobrevida em 5 anos de 70 a 80% 9,12. As principais causas de morte tardia são doenças cardíacas e neoplásicas 13,16. Assim, o emprego do tratamento endovascular para a doença carotídea em pacientes com OCC, baseado apenas em um trabalho com as limitações já comentadas, parece não ter respaldo científico consistente. Por outro lado, se analisarmos os graus de reestenose e complicações inerentes ao procedimento endovascular, veremos que esses dados são muito preocupantes. Segundo Leger et al. 34, os altos índices de reestenose significativa (75% dos pacientes) em 20,2 meses de seguimento médio após o tratamento endovascular fazem com que esse tipo de terapêutica tenha limitações na sua indicação. Tabela 8 - Resultados dos estudos mais recentes sobre EAC em pacientes com OCC Autores n AVC (%) Morte (%) Mackey et al., ,8 0 Lesage et al., ,0 6,8 Mattos et al., ,0 1,5 Meyer et al., ,7 1,1 McCarthy et al., ,9 1,2 Deriu et al., ,7 0 Coyle et al., ,3 2,6 Samson et al., ,5 1,5 Pulli et al., ,4 0 Rockmann et al., ,0 0,6 Presente estudo, ,6 4,9 EAC = endarterectomia da artéria carótida; OCC = oclusão da carótida contralateral; AVC = acidente vascular cerebral. Tabela 7 - Eventos neurológicos de pacientes com OCC submetidos a EAC no estudo NASCET (21 pacientes) Paciente Evento neurológico Lado da carótida Uso de shunt 1 AVC na 3ª hora PO Operada Não 2 AVC na 1ª hora PO Operada Não 3 AVC na 1ª hora PO Ocluída Sim OCC = oclusão da carótida contralateral; EAC = endarterectomia da artéria carótida; AVC = acidente vascular cerebral; ; PO = pós-operatória.

6 202 J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº3 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii Alguns detalhes técnicos são importantes para que se obtenha sucesso no tratamento cirúrgico dos pacientes com OCC. Os resultados dependem da experiência do cirurgião e da demanda do serviço onde as cirurgias são efetuadas, pois serviços que executam um menor número de procedimentos por ano apresentam índices maiores de morbimortalidade cirúrgica 35. Duas das maiores experiências publicadas acerca da cirurgia de carótida em pacientes com OCC são provenientes de grupos de Nova Iorque e da Clínica Mayo. Em um total de 518 pacientes com OCC, encontrados em duas publicações distintas 8,36, correspondendo a uma experiência de 34 anos ( ), o Serviço de Cirurgia Vascular da Universidade de Nova Iorque (Serviço do Prof. A. M. Imparato) obteve índices de AVC de 4,05%, com mortalidade de 0,9%, utilizando, na maioria dos casos, anestesia loco-regional e shunt intraluminal seletivo. Resultados satisfatórios também foram obtidos por Meyer et al. 33, da Clínica Mayo, onde 357 pacientes com OCC foram submetidos a EAC, sendo alcançadas taxas de AVC e morte de 1,7 e 1,1%, respectivamente. Além da experiência de quem realiza a cirurgia, alguns detalhes técnicos merecem destaque no intuito de obter bons resultados e garantir sucesso cirúrgico aos pacientes com OCC. Exemplos incluem uso de shunt intraluminal e monitorização do status neurológico, remendo para fechamento da arteriotomia, qualidade da técnica cirúrgica e tipo de anestesia empregadas. Utilizamos shunt intraluminal em 88,5% dos casos e encontramos diferentes pontos de vista na literatura. Alguns autores advogam o uso rotineiro de shunt intraluminal em pacientes com OCC devido à eventual escassez de circulação colateral 16,19,29 ; no entanto, outros afirmam que o uso do shunt não afeta os resultados pós-operatórios, sendo indicado pelos mesmos critérios de uso em pacientes sem OCC 6. Os autores que utilizam shunt seletivamente afirmam que seu uso rotineiro pode trazer complicações como mau posicionamento, embolização gasosa e dificuldade para a realização da endarterectomia 13. Porém, essas complicações só ocorrem quando o cirurgião não está familiarizado com o dispositivo e não teve treinamento adequado para utilizá-lo. Além disso, deve-se considerar o uso rotineiro de shunt intraluminal em pacientes com OCC, pois até 46% deles têm alterações no eletroencefalograma (EEG) pós-pinçamento carotídeo, e até 73% deles têm refluxo de sangue inadequado (pressão retrógrada < 50 mmhg) 9. Quando empregado seletivamente, a taxa de uso do shunt variou de 10,3 a 89% 5,11, sendo o seu uso significativamente mais freqüente, na maioria dos estudos 5,6,9,12,13,14,38, em pacientes com OCC e similar em outros trabalhos 15. Ao analisar a revisão de Samson et al. 31 sobre o assunto, identificamos que a maioria dos autores usa o shunt de forma seletiva. Esses autores obtiveram índices de AVC e morte de 3% em 67 pacientes com OCC submetidos a EAC sem uso de shunt 31. A Tabela 9 mostra um resumo dos resultados pós-operatórios conforme a freqüência do uso de shunt. Percebe-se que a taxa de AVC em pacientes em que não se utilizou shunt (6,2%) foi duas a três vezes maior do que nos pacientes em que tal dispositivo foi usado seletiva (2,3%) ou rotineiramente (3%), embora as taxas de mortalidade tenham sido similares entre os grupos. Uma das prováveis causas de AVC no pós-operatório é a não utilização do remendo na arteriorrafia, o que pode levar a reestenose e aumento nas taxas de complicação neurológica. Empregamos remendo em 96,2% dos pacientes, postura defendida pela maioria dos autores, principalmente quando o diâmetro da artéria carótida é menor que 4 mm Embora alguns autores não utilizem remendo de rotina 19, a freqüência de seu uso variou de 36 a 98% 12,26, sendo que, em alguns estudos, a freqüência não diferiu quando comparada aos pacientes sem OCC 6,11,16. Assim como a maioria dos autores, empregamos a técnica cirúrgica convencional de EAC na maioria dos pacientes (85,3%); no entanto, alguns autores, como Ballotta et al. 6, empregaram a técnica de eversão em aproximadamente 1/3 dos pacientes, visando minimizar o risco de AVC por reestenose. Com relação à técnica anestésica, a maioria dos autores realiza a EAC sob anestesia geral 5,6,11-13,15,16,30,37,38, embora outros autores prefiram a anestesia loco-regional, obtendo bons resultados 8,17,25. Com relação aos dados demográficos dos pacientes, podemos ressaltar alguns aspectos. Na literatura internacional, a proporção de pacientes com OCC em relação a todos os doentes submetidos a EAC pode variar de 8 a 19% 5,11, sendo que, neste estudo, a freqüência encontrada foi de 9,2% (61/663). A idade média de nossos pacientes foi de 68,2 anos, sendo que, na literatura, a média fica entre 63 e 71 anos 17,19. Revisando a bibliografia, a freqüência do diabetes melito ficou entre 12 e 49% 5,15 ; da hipertensão arterial sistêmica, entre 33 a 76% 15,36 ; do tabagismo, entre 24 a 84% 14,15 ; da cardiopatia isquêmica, entre 25 a

7 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº % 14,15 ; da insuficiência cardíaca congestiva, em torno de 10% 11 ; e da doença arterial periférica associada, em até 28% dos pacientes 6. Conforme a Tabela 1, a freqüência desses fatores de risco em nossos doentes encontra-se na faixa estabelecida pela literatura. É interessante assinalar que, em alguns trabalhos, a freqüência desses fatores de risco não diferiu estatisticamente entre os pacientes com e sem OCC 9,13,14,16,31. Com relação às indicações cirúrgicas, 28 pacientes tinham sintomas relacionados ao lado operado, outros 21 doentes tinham sintomas prévios relacionados à artéria carótida ocluída, e dois pacientes apresentavam sintomas vertebrobasilares, totalizando 51 pacientes sintomáticos (83,6%). Na literatura consultada, a freqüência de pacientes sintomáticos variou de 24 a 93,1% 17,25, sendo que a prevalência de sintomas relacionados ao lado operado foi de 28 a 78% 11,26, e a freqüência dos sintomas associados à artéria carótida ocluída foi de aproximadamente 40% 14,26,36. A prevalência de sintomas vertebrobasilares variou de 3,3 a 13% 26,36. Além disso, a ocorrência de AIT oscilou entre 11 e 58% 13,17, a história prévia de AVC ficou entre 11 e 50% 6,13, e a ocorrência de amaurose fugaz variou de 8 a 16% 6,11. Na literatura brasileira, divulgada pelo Índice Bibliográfico Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, não foi encontrado nenhum artigo específico sobre a endarterectomia carotídea em pacientes com OCC. Samson et al. 31 analisaram 27 artigos, com um total de pacientes com oclusão carotídea submetidos a EAC contralateral. A taxa global de AVC e mortalidade foi de 3,2 e 1,9%, respectivamente. Revisando os dados correspondentes a doentes com OCC, encontramos índices de AVC e morte de 4,2 e 2,1%, respectivamente. Avaliamos, também, a influência do número de cirurgias sobre os resultados perioperatórios. Verificamos que o número de EAC em pacientes com OCC variou de 2,5 a 22 cirurgias/ano, com taxas de AVC e morte de até 6,3% 14,15 e 4% 14,28, respectivamente. Nossa freqüência de cirurgias com essa característica, ou seja, estenose com oclusão contralateral, foi de aproximadamente seis cirurgias/ano, com índices de AVC e morte de 1,6 e 4,9%, respectivamente. Além disso, analisamos as taxas de morbimortalidade conforme o número total de cirurgias realizadas nos estudos. Nos trabalhos com menos de 50 pacientes, as taxas de AVC e morte foram de 9,9 e 6,5%, respectivamente, sendo que, para os trabalhos com mais de 100 pacientes, esses índices foram de 3,9 e 1,7%, respectivamente (P < 0,05). Para os trabalhos que compreendiam entre 50 e 100 pacientes por estudo, as taxas de AVC e morte ficaram em 4,1 e 1,6%, respectivamente (Tabela 10). Sob o ponto de vista estatístico, os trabalhos com menos de 50 pacientes demonstraram Tabela 9 - Resultados da EAC em pacientes com OCC conforme a freqüência de uso de shunt intraluminal Freqüência de uso Trabalhos (n) Total de pacientes AVC (%) Morte (%) Nunca ,2* 1,5 Seletivo ,3 1,5 Sempre ,0 1,0 EAC = endarterectomia da artéria carótida; OCC = oclusão da carótida contralateral; AVC = acidente vascular cerebral. *P < 0,05 quando comparado ao grupo seletivo. Teste do qui-quadrado. Tabela 10 - Taxas de AVC e morte pós-eac conforme número de pacientes operados Pacientes Artigos revisados Total de pacientes AVC (%) Morte (%) < ,9* 6,5* > 50 e < ,1 1,6 > ,9 1,7 AVC = acidente vascular cerebral; EAC = endarterectomia da artéria carótida. *P < 0,05 quando comparado aos demais grupos. Teste do qui-quadrado.

8 204 J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº3 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii índices mais elevados de AVC e mortalidade perioperatória quando comparados aos estudos com mais de 50 pacientes, o que confirma a importância do volume de cirurgias para se obter um melhor resultado. Em suma, os pacientes com estenose carotídea significativa e OCC são considerados de alto risco para AVC no pós-operatório por alguns autores. Como está demonstrado na literatura, o tratamento clínico é inaceitável para esses doentes devido aos altos índices de morbimortalidade. As alternativas terapêuticas recentes, como o procedimento endovascular, ainda necessitam de fundamentação científica e comprovação dos resultados a médio e longo prazos. Por outro lado, tem-se demonstrado que, em pacientes com OCC, a EAC confere proteção contra a ocorrência de AVC a longo prazo, com taxas de complicações perioperatórias de até 5%, como foi verificado em nossa revisão. Em nosso material, obtivemos uma taxa de AVC e morte de 6,5% em pacientes com alta freqüência de sintomatologia neurológica prévia à cirurgia (86%), índice global comparável ao obtido pelo NASCET (5,5%) para pacientes sintomáticos sem OCC. Nossos resultados corroboram a posição de que a EAC deve ser considerada a primeira técnica cirúrgica a ser indicada para pacientes com OCC, desde que executada por equipe cirúrgica apta e experiente na realização do procedimento, sempre com o intuito de oferecer um melhor resultado ao paciente a médio e longo prazos. Referências 1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325: European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. 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9 Endarterectomia carotídea em pacientes com oclusão da carótida Bonamigo TP et alii J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº Murphy F, Maccubbin DA. Carotid endarterectomy: a longterm follow-up study. J Neurosurg 1965;23: Heyman A, Young WG, Brown Jr IW. Long term results of endarterectomy of the internal carotid artery for cerebral ischemia an infarction. Circulation 1967;36: Friedmann SG, Riles TS, Lamparello PJ, Imparato AM, Sakwa MP. Surgical therapy for the patient with internal carotid artery occlusion and contralateral stenosis. J Vasc Surg 1987;5: Jacobowitz GR, Adelman MA, Riles TS, Lamparello PJ, Imparato AM. Long-term follow-up of patients undergoing carotid endarterectomy in the presence of a contralateral occlusion. Am J Surg 1995;170: Patterson RH. Risk of carotid surgery with occlusion of the contralateral carotid artery. Arch Neurol 1974;30: Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski V, Barnett HJM. Long term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. J Neurosurg 1995;83: Coyle KA, Smith II RB, Salam AA, Dodson TF, Chaikof EL, Lumsden AB. Carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion: review of a 10-year experience. Cardiovasc Surg 1996;4: McCarthy WJ, Wang R, Pearce WH, Flinn WR, Yao JST. Carotid endarterectomy with an occluded contralateral carotid artery. Am J Surg 1993;166: Samson RH, Showalter DP, Yunis JP. Routine carotid endarterectomy without a shunt, even in the presence of a contralateral occlusion. Cardiovasc Surg 1998;6: Pulli R, Dorigo W, Barabnti E, et al. Carotid endarterectomy with contralateral carotid artery occlusion: is this a higher risk subgroup? Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24: Meyer FB, Fode NC, Marsh WR, Piepgras DG. Carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion. Mayo Clin Proc 1993;68: Leger AR, Neale M, Harris JP. Poor durability of carotid angioplasty and stenting for treatment of recurrent artery stenosis after carotid endarterectomy: an institutional experience. J Vasc Surg 2001;33: Hertzer NR. Postoperative management and complications following carotid endarterectomy. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. Philadelphia: WB Saunders; p Adelman MA, Jacobowitz GR, Riles TS, et al. Carotid endarterectomy in the presence of a contralateral occlusion: a review of 315 cases over a 27-year experience. Cardiovasc Surg 1995;3: Frawley JE, Hicks RG, Gray LJ, Niesche JW. Carotid endarterectomy without a shunt for symptomatic lesions associated with contralateral severe stenosis or occlusion. J Vasc Surg 1996;23: Da Silva AF, McCollum P, Szymanska T, De Cossart L. Prospective study of carotid endarterectomy and contralateral carotid occlusion. Br J Surg 1996;83: Correspondência: Telmo Pedro Bonamigo Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Rua Prof. Annes Dias, andar - Serviço de Cirurgia Vascular CEP Porto Alegre, RS Tel.: (51) telmobonamigo@terra.com.br Aviso aos ex-residentes Se você foi residente até 2003 e ainda não está inscrito em sua Regional, procure regularizar sua situação para passar a receber o J Vasc Br imediatamente, sem qualquer ônus. Ajude a manter o cadastro da SBACV atualizado.