REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA INTERNA

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1 REV. BRAS. MED. INTERNA 2015; 2(1):20-27 REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA INTERNA Artigo de Pesquisa Endarterectomia de carótida: uma análise da observância rígida dos critérios de indicação Carotid endarterectomy: analysis of the strict observance of the indication criteria Beatriz Zampar, Vanessa Bertolli Lange, Mário Martins Instituições Proponentes: Divisão de Angiologia e Cirurgia Vascular, Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG); Divisão de Angiologia e Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, Paraná, Brasil. RESUMO Introdução: As indicações de tratamento cirúrgico para estenose de carótidas por endarterectomia têm sido um dos assuntos mais debatidos na atualidade dentro da Angiologia e Cirurgia Vascular. Objetivos: Analisar se as indicações da endarterectomia de carótida da literatura referente à época correspondem com a prática clínica, em pacientes sintomáticos e assintomáticos, na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa PR, entre 2007 e Métodos: Estudo descritivo, transversal e retrospectivo. Foi realizado através de análise sistemática de prontuários de pacientes submetidos à endarterectomia carotídea. Foram excluídos os pacientes cujos prontuários não continham as informações necessárias para a avaliação. Os dados coletados foram idade, sexo, presença ou ausência de sintomas e o grau de estenose observado no ecodoppler de carótidas. Os pacientes foram divididos em dois grandes grupos separados por serem sintomáticos ou assintomáticos. Resultados: Foram realizadas 48 endarterectomias de carótidas no período analisado, porém 6 pacientes foram excluídos da pesquisa. A faixa etária foi de 40 a 83 anos, com média de 61,5 anos. Houve predomínio do sexo masculino com 57% da casuística. 34 pacientes foram classificados como sintomáticos, e destes, apenas um não seguiu as indicações analisadas. No grupo dos assintomáticos, os 8 pacientes incluídos estavam de acordo com as indicações. Conclusões: As indicações cirúrgicas utilizadas na prática clínica diária do hospital Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa PR estão em consonância com as propostas na literatura especializada. PALAVRAS-CHAVE: endarterectomia, estenose de carótidas, acidente vascular cerebral. Artigo recebido em: 10/03/2015 Aceito para publicação: 02/04/2015 Autor para correspondência: beatrizampar@gmail.com (Beatriz Zampar)

2 2 REV. BRAS. MED. INTERNA 2014; 2(1): ABSTRACT Background: The indications for surgical treatment for carotid stenosis by endarterectomy have been one of the most debated subjects in the news within the Angiology and Vascular Surgery. Objective: To analyze if the indications of carotid endarterectomy from the literature regarding the time correspond to clinical practice in symptomatic and asymptomatic patients from the Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa - PR, between 2007 and Methods: Descriptive, transversal and retrospective study. Performed by systematic analysis of medical records from patients undergoing carotid endarterectomy. With exclusion of patients whose medical records did not contain the necessary information for evaluation. The data collected included age, gender, presence or absence of symptoms and degree of stenosis observed in carotid Doppler. Patients were divided into two groups separated by being symptomatic or asymptomatic. Results: Forty-eight carotid endarterectomy were performed in the analyzed period, but 6 patients were excluded from the research. The age range was years; mean age was 61.5 years. Most patient were males with 57% of the sample. Thirty-four patients were classified as symptomatic, and only one of these did not follow the analyzed indications. In the asymptomatic group, the eight patients included were in accordance to the indications. Conclusions: The surgical indications used in daily clinical practice of the hospital Santa Casa de Misericordia de Ponta Grossa - PR are in consonance with the proposals in the literature. INTRODUÇÃO A endarterectomia de carótida é o procedimento cirúrgico realizado na bifurcação carotídea, de caráter profilático em relação ao acidente vascular cerebral embólico, cujas indicações, técnicas, complicações e resultados são os mais discutidos e auditados dentro da especialidade. ¹, ² A operação foi executada de modo pioneiro há mais de meio século e continuou sendo realizada por grupos específicos durante mais de trinta anos nos Estados Unidos e Europa. Nos anos oitenta do século XX, a comunidade médica especializada compreendeu que havia necessidade de sua avaliação e confrontação com o tratamento clínico, visando estabelecer parâmetros claros para a sua indicação. 1,3,4 Dessa maneira surgiram os grandes estudos randomizados, prospectivos e controlados, realizados em alguns centros de excelência pelo mundo. Foram estudados pacientes sintomáticos e assintomáticos frente às duas modalidades de tratamento clínico e cirúrgico. O tratamento cirúrgico demonstrou resultado superior nos casos de estenose carotídea superior a 70%, quando a equipe executora do procedimento possuía taxas de morbidade e mortalidade inferiores a 6 e 3% em pacientes sintomáticos e assintomáticos, respectivamente. 1,2,3,4,5 Esta conduta se manteve por muitos anos, mesmo sendo alvo de vários questionamentos, porém sua proposta não foi modificada. Inúmeros pacientes permanecem sendo operados seguindo-se protocolos rígidos de indicação. A presente série analisa pacientes com estenose carotídea sintomáticos e assintomáticos que foram operados num Hospital Geral de referência regional, confrontando a indicação do procedimento e sua correspondente realização com a literatura especializada atualizada e disponível à época da realização dos procedimentos. O estudo também serve de estímulo a estudantes de medicina, cuja capacitação em produzir trabalhos científicos é aqui auferida. O objetivo do presente estudo configura-se em confrontar as indicações da endarterectomia de carótida com a literatura atualizada em pacientes sintomáticos e assintomáticos em um hospital geral de referência. MÉTODOS Este estudo de caráter descritivo, transversal e retrospectivo foi baseado na análise sistemática de prontuários de 48

3 REV. BRAS. MED. INTERNA 2015; 2(1):20-27 pacientes submetidos à endarterectomia de carótida no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012, no Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, Paraná. O instrumento utilizado para coleta de dados foi o sistema de prontuários eletrônicos Tasy, com busca ativa de dados tais como idade, sexo, presença ou não de sintomas e grau de estenose visto no resultado do ecodoppler de carótidas. Os dados coletados foram utilizados para avaliar se a indicação terapêutica estava de acordo com a literatura especializada da época. Para tanto foi usado como referência o Guidelines for Carotid Endarterectomy, publicado pelo Journal of the American Heart Association da respectiva época da operação. Foram incluídos no estudo dois grupos de pacientes: - Os pacientes sintomáticos, - Os pacientes assintomáticos candidatos à revascularização do miocárdio, por se tratarem de pacientes com maior risco de AVC no trans-operatório. Foram excluídos do estudo os pacientes que não possuíam em seus prontuários informações necessárias para avaliar corretamente a indicação cirúrgica. As características de base dos pacientes analisados podem ser vistas na tabela I. RESULTADOS No período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012, foram realizadas 48 endarterectomias de carótida em 48 pacientes na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa. Destes, seis foram excluídos por não possuírem o resultado do ecodoppler de carótidas, restando 42 pacientes incluídos no estudo. A idade dos pacientes operados variou entre 40 a 83 anos, com média de 61,5 anos. O sexo predominante foi o masculino com 57% contra 43% do sexo feminino. Não houve associação significativa entre sexo e faixa etária. No grupo dos pacientes sintomáticos foram incluídos 34 pacientes, sendo 18 do sexo masculino e 16 do sexo feminino. Baseado nas indicações consultadas, além da presença dos sintomas, os pacientes foram classificados de acordo com o grau da estenose carotídea avaliada por ecodoppler, entre os que possuíam estenose > 70% e, os outros, com estenose < 70%. Apenas um paciente sintomático possuía estenose da artéria carótida < 70%. No grupo dos pacientes assintomáticos foram incluídos oito pacientes, sendo seis do sexo masculino e dois do feminino, sendo todos com estenose carotídea > 70%. Além disto, todos os pacientes realizaram o exame ecográfico das carótidas no pré-operatório de revascularização do miocárdio (RVM), sendo também encaminhados para a endarterectomia previamente. Dados de ecogenicidade da placa, tais como, escala GSM, número de crateras e de microembolizações por hora, não estavam disponíveis. DISCUSSÃO Grandes estudos foram realizados na década de 90 com o objetivo de avaliar o beneficio da endarterectomia de carótida versus tratamento clínico em pacientes sintomáticos e assintomáticos. Quanto aos pacientes sintomáticos, os principais estudos realizados foram o European Carotid Surgery Trial (ECST) e o North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Os assintomáticos, por sua vez, foram avaliados pelos estudos Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) e Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). O risco cirúrgico global de acidente vascular cerebral (AVC) e óbito foi de 5,5% no NASCET e 7,5% no ECST, enquanto que no ACAS e no ACST foi de 2,3% e 3,1%, respectivamente. 4,7,8 Segundo o ECST, para pacientes sintomáticos tratados clinicamente, com 70% a 99% de estenoses, houve um aumento significativo do risco de desfechos desfavoráveis (morte, acidente vascular inca-

4 4 REV. BRAS. MED. INTERNA 2014; 2(1): citante). Durante os três anos de seguimento do estudo o risco de acidente vascular cerebral e morte perioperatória ipsilateral foi de 10,3% para os pacientes que tiveram tratamento cirúrgico, e 16,8% para os pacientes tratados clinicamente. O risco de morte devido à endarterectomia carotídea ou acidente vascular cerebral de qualquer causa durante o seguimento foi de 12,3% para pacientes cirúrgicos e 21,9% para pacientes não cirúrgicos. Nos pacientes com estenose carotídea de até 29%, não houve benefício com o tratamento cirúrgico. O NASCET também demonstrou a eficácia da endarterectomia para pacientes com estenose da carótida interna entre 70% e 99%. O estudo analisou os dados de 50 centros nos Estados Unidos e Canadá, cujos cirurgiões tinham documentado morbidade e mortalidade da endarterectomia carotídea <6% para pelo menos 50 casos consecutivos ao longo de dois anos. Todos os pacientes receberam aconselhamento sobre redução dos fatores de risco. Pacientes com estenose da artéria carótida interna distal grave, com embolia cardíaca ou expectativa de vida menor que cinco anos foram excluídos do estudo. Nos pacientes com 70% a 99% de estenose, 328 foram submetidos à endarterectomia de carótida e 331 foram tratados clinicamente. A morbidade em 30 dias e a taxa de mortalidade para o grupo cirúrgico foi de 5,8%. O risco cumulativo de AVC ipsilateral em dois anos foi de 9% para pacientes cirúrgicos e 26% para pacientes tratados sem operação. A incidência de acidente vascular cerebral ipsilateral ou fatal foi de 2,5% para o grupo cirúrgico e 13,1% para os pacientes tratados clinicamente. O estudo concluiu que a endarterectomia de carótida é benéfica para pacientes sintomáticos e com estenose carotídea ipsilateral grave. Ou seja, a endarterectomia de carótida é benéfica para pacientes sintomáticos com eventos não incapacitantes recentes e ipsilaterais com estenose de 70% a 99% da artéria carótida. Endarterectomia de carótida não é benéfica para pacientes sintomáticos com 0% a 29% de estenose. Ainda há incertezas sobre o potencial benefício da endarterectomia de carótida para pacientes sintomáticos com 30% a 69% de estenose. 7,8,9,10,11,12 Por outro lado, o estudo randomizado Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) pacientes foram selecionados em 39 centros na América do Norte entre

5 REV. BRAS. MED. INTERNA 2015; 2(1): e Pacientes de 40 a 79 anos foram incluídos na pesquisa, e foram excluídos pacientes com eventos cerebrovasculares ipsilaterais, eventos de distribuição vertebrobasilares ou sintomas contralaterais dentro dos últimos 45 dias. 70% dos pacientes eram assintomáticos de ambas as artérias carótidas, enquanto 25% tiveram um evento anterior (> 45 dias) hemisférico na distribuição carótida contralateral. A estenose significativa foi definida como uma redução de 60% no diâmetro por arteriografia ou ecografia Doppler. Os resultados finais do estudo são: para pacientes com risco cirúrgico < 3% e expectativa de vida > 5 anos, a indicação comprovada é para endarterectomia da carótida ipsilateral para estenoses 60% de redução do diâmetro da via de saída distal com ou sem ulceração e com ou sem uso de terapia antiplaquetária, independente do estado da artéria contralateral, variando de nenhuma doença à oclusão. [Grau de recomendação A]. Em grau de recomendação C, temos como indicação cirúrgica aceitável: endarterectomia de carótida unilateral simultânea à revascularização do miocárdio para estenoses 60% com ou sem ulcerações ou com ou sem uso de terapia antiplaquetária independente do estado da artéria contralateral. Não está comprovada endarterectomia de carótida unilateral para estenose >50% com úlcera independente do estado da artéria carótida interna contralateral [Grau de recomendação C]. Já para pacientes com risco cirúrgico de 3 a 5% não há nenhuma indicação comprovada. Existe indicação aceitável (mas não comprovada): endarterectomia de carótida ipsilateral para estenose 75% com ou sem ulceração, mas na presença de estenose da artéria carótida contralateral de 75% a 100%. E como indicação duvidosa tem-se endarterectomia de carótida ipsilateral para estenose 75% com ou sem ulceração e independente do estado da artéria carótida contralateral; necessidade de realizar revascularização do miocárdio, com estenose bilateral assintomática >70%, endarterectomia de carótida unilateral com RVM; estenose de carótida unilateral >70%, necessidade de realizar RVM, endarterectomia de carótida com RVM. Para os pacientes com risco cirúrgico de 5 a 10% também não há nenhuma indicação comprovada. Além disso, nenhuma indicação aceitável foi descrita. Como indicações comprovadamente inapropriadas: endarterectomia de carótida ipsilateral para estenose 75% com ou sem ulceração independente do estado da artéria carótida interna contralateral e estenose 50% com ou sem ulceração independente do estado da artéria carótida contralateral. 4,7,13,14 Muito ainda se discute e se critica sobre os resultados destas séries acima descritas, principalmente pelo grande avanço nos exames complementares não invasivos e pelos resultados do tratamento clínico. O presente estudo buscou analisar se estas indicações definidas pela literatura estavam sendo seguidas na prática médica diária, usando como fonte de dados a Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa. Entre os pacientes sintomáticos e, portanto, com indicação cirúrgica bem definida, apenas um possuía estenose < 70%. Já nos pacientes assintomáticos, todos estavam de acordo com o definido na fonte literária consultada. Observou-se também que a maioria dos pacientes era do sexo masculino, e a faixa etária geral era de 61,5 anos. Ainda nos pacientes assintomáticos candidatos à operação cardiológica, a indicação se encontrava firmada na maior taxa de complicações neurológicas existentes no trans-operatório daqueles casos. Isto demonstra o claro compromisso do Serviço com a indicação adequada e atualizada do procedimento invasivo, corroborando com a literatura consultada. Algumas limitações do estudo foram a falta de dados no prontuário eletrônico e o número reduzido de operações realizadas no período avaliado de cinco anos. Aliás, esta última também se deve ao adequado tratamento clinico orientado aos pacientes; fato marcante na atualidade. Perspectivas Durante muitos anos assumiu-se que a aterosclerose é inexoravelmente progressiva, porém, nos anos 70 tornou-se evidente que as

6 6 REV. BRAS. MED. INTERNA 2014; 2(1): placas que se formam em resposta à lesão endotelial poderiam se desenvolver e progredir em vários meses, mas podiam também regredir em resposta à dieta com baixo colesterol. Em 1990, Ornish mostrou redução de estenose coronariana por angiografia em pacientes que seguiam uma dieta controlada e um estilo de vida regrado (tratamento otimizado). Reversão evolutiva de placas coronarianas avaliadas por ultrassonografia intravascular foi considerada uma novidade quando o primeiro caso foi relatado. 15 No entanto, nos últimos anos verificou-se que a regressão da placa carotídea é comum e vem se tornando regra entre os pacientes que são tratados clinicamente de maneira intensiva, com acompanhamento da progressão/regressão da placa por exame ecográfico. Também em 1990 iniciaram-se os trabalhos para medir a área total de placa carotídea (TPA), definido como a soma das áreas de secção transversal de toda placa, medidos em corte longitudinal na carótida comum, interna e externa e a medida da espessura do complexo médio-intimal. Foi a partir daí que TPA e medida do complexo passaram a ser correlacionadas como fatores de risco para a aterosclerose coronariana e cerebrovascular. Finalmente em 2002 conseguiu-se comprovar que ambos são fortes preditores de morte por AVC ou infarto do miocárdio. 15 A endarterectomia carotídea é claramente um procedimento profilático benéfico para pacientes portadores de estenose carotídea sintomática grave. Para os pacientes com estenose assintomática (mesmo grave) o procedimento tem uma diminuição do risco de desenvolver eventos embólicos futuros, e, portanto, se beneficiam menos com a endarterectomia ou implante de stent. 15 Eventos cardiovasculares e microembolia cerebral são sensivelmente A análise dos dados do presente estudo permite concluir que as indicações da endarterectomia de carótida realizadas no Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa estavam de diminuídos com tratamento clínico mais intensivo. Menos de 5% dos pacientes com estenose de carótida assintomática se beneficiam de revascularização. Os pacientes assintomáticos devem receber tratamento clínico intensivo e só deve ser considerada a operação se apresentarem microembolia cerebral comprovada pelo ecodoppler transcraniano, detecção de ulceração na placa através de ultrassonografia 3D e hemorragia intraplaca (sinais claros de inflamação ativa). Ou seja, deve-se levar em consideração a qualidade da placa (presença de úlceras e microembolias sinônimos de inflamação) e não somente o seu grau de estenose. 16,17 Cerca de 90% dos pacientes assintomáticos tem maiores benefícios com o tratamento clinico intensivo do que intervenção com endartectomia ou stent. Se o objetivo é prevenir o AVC e não causar danos aos pacientes por intervenções cirúrgicas desnecessárias, há maneiras de se identificar os poucos pacientes assintomáticos que poderiam se beneficiar de intervenção invasiva (cerca de 5%). Isto se deve à histologia virtual, onde a ecogenicidade da placa é o foco-objeto. 18 Não entramos em detalhes sobre esta modalidade avaliativa de exame da placa ateromatosa pelo fato da mesma não fazer parte do protocolo deste estudo. A grande maioria dos pacientes com estenose carotídea assintomática fica mais bem tratada por métodos terapêuticos clínicos intensivos do que por qualquer intervenção cirúrgica. 19 Quanto ao tratamento, estatinas podem estabilizar e até mesmo causar regressão de placas ateromatosas. Já a terapia antiplaquetária tem por função reduzir a microembolização, e o ácido acetilsalicílico parece oferecer o melhor resultado em pacientes sintomáticos. 20 CONCLUSÕES acordo e tempestivamente adequadas à literatura especializada. COROLÁRIOS Atualmente a indicação da operação tem se guiado não só pelo grau de estenose

7 REV. BRAS. MED. INTERNA 2015; 2(1):20-27 proporcionado pela placa, mas sim pela presença de sintomas e pelo grau de inflamação existente. O tratamento clínico otimizado tem favorecido a grande maioria dos pacientes assintomáticos, diminuindo cada vez mais a indicação do procedimento invasivo. Isso diminui custos e riscos. A angioplastia com stent da bifurcação carotídea é procedimento de exceção, e não foi contemplado neste estudo. REFERÊNCIAS 1 - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. J Neurosurg. 1995;83: European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70 99%) or with mild (0 29%) carotid stenosis. Lancet. 1991;337: Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273: Bonamigo TP, Lucas ML. Análise crítica das indicações e resultados do tratamento cirúrgico da doença carotídea. J Vasc Bras. 2007; 6(4): Freitas P, Piccinato CE, Martins WP, Filho FM. Aterosclerose carotídea avaliada pelo eco-doppler: associação com fatores de risco e doenças arteriais sistêmicas. J Vasc Bras. 2008;7(4): Sacco RL. Extracranial carotid stenosis. N Eng J Med. 2001;345: Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, et al. Guidelines for carotid endarterectomy: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation: Journal of the American Heart Association. 1998;97: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade stenosis. N Engl J Med. 1991;325: Barnett JMH, Taylor DW, Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med 1998;339: European carotid surgery trialists collaborative group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the mrc european carotid surgery trial. Lancet. 1996;347: The European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Risk of stroke in the distribution of an asymptomatic carotid artery. Lancet. 1995;345: Gaunt ME, Smith JL, Ratliff DA, Bell PRF, Naylor AR. A comparison of quality control methods applied to carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11: Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen- Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369(9558): Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995;273: Spence JD, Hackam DG. Treating arteries instead of risk factors. a paradigm change in management of atherosclerosis. Stroke. 2010;41(6):

8 8 REV. BRAS. MED. INTERNA 2014; 2(1): 16 Madani A, Beletsky V, Tamayo A, Munoz C, Spence JD. High-risk asymptomatic carotid stenosis ulceration on 3d ultrasound vs tcd microemboli. Neurology. 2011;77(8): Markus HS, King A, Shipley M, Topakian R, Cullinane M, Reihill S, et al. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the asymptomatic carotid emboli study (aces): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2010;9(7): Registry of Carotid Artery Stenting. Journal of Endovascular Therapy. 2001; 8 (1): Spence JD, Pelz D, Veith FJ. Asymptomatic carotid stenosis: identifying patients at high enough risk to warrant endarterectomy or stenting. Stroke Young KC, Jain A, Jain M, Replogle RE, Benesch CG, Jahromi BS. Evidence-based management of carotid artery disease. Neurosurg Focus. 2011; 30 (6):E Biasi GM, Ferrari SA, Nicolaides AN, Mingazzini PM, Reid D. The ICAROS