Copyright Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Nova York, 1999

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1 N U T R I T I O N O PROGRESSO D A S N A Ç Õ E S Virá um dia em que as nações serão avaliadas, não pelo seu poderio militar ou económico, nem pelo esplendor das suas capitais e edifícios públicos, mas pelo bem-estar das suas populações: pelos níveis de saúde, alimentação e educação dessas populações; pelas oportunidades que lhes oferecem de serem justamente remuneradas pelo seu trabalho; pela sua capacidade para participarem em decisões que afectam a sua vida; pelo respeito demonstrado pelas suas liberdades civis e públicas; pela forma como asseguram o bem-estar das pessoas vulneráveis e desfavorecidas; e pela forma como protegem a mente e o corpo das suas crianças durante o crescimento. O Progresso das Nações, publicado anualmente pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância, é um contributo nesse sentido

2 Copyright Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Nova York, 1999 ISBN UNICEF 3 UN Plaza Nova York, NY pubdoc@unicef.org Web Site: Será concedida autorização para a livre reprodução de extractos desta publicação, desde que solicitada â Secção Editorial e de Publicações, da Divisão de Comunicação, UNICEF, no endereça acima mencionado, e seja referida a fonte em qualquer material que subsequentemente venha a ser publicado. A imagem da capa não representa a bandeira de nenhum país. Fotografia mosaico: Cortesia de ArcSoft, Inc., Fremont, CA, USA ii Todas as fotografias fazem parte do arquivo da Sede da UNICEF.

3 Índice PREÂMBULO Por Kofi A. Annan, Secretário-Geral das Nações Unidas v ACASO E PERSPECTIVAS Comentário de Carol Bellamy, Directora Executiva da UNICEF 1 Tabela classificativa: O índice de risco para a criança 4 Resumo de dados: Progressos e disparidades 6 UM LEGADO DE VALOR INESTIMÁVEL Comentário de H.E. Sheikh Hasina, Primeiro Ministro do Bangladesh 9 Tabela classificativa: Suplementos de vitamina A 12 Resumo de dados: Progressos e disparidades 14 A EMERGÊNCIA DA SIDA Comentário de H.E. Janat Mukwaya, Ministro para as Questões da Igualdade, Trabalho e Desenvolvimento Social do Uganda 17 Tabela classificativa: Crianças órfãs devido à SIDA 20 Resumo de dados: Progressos e disparidades 22 A DÍVIDA TEM UM ROSTO DE CRIANÇA Comentário de Sir Shridath Ramphal, Presidente adjunto da Commission for Global Governance 27 Tabela classificativa: Dívida externa como percentagem do PNB 30 Resumo de dados: Progressos e disparidades 32 QUADROS ESTATÍSTICOS Perfis estatísticos 34 Países menos populosos 37 Idade dos dados 38 Abreviaturas 38 Os Comentários representam as opiniões dos autores, não reflectindo necessariamente a política da UNICEF. Copyright das fotografias de crianças que figuram nas tabelas classificativas (da esquerda para a direita) UNICEF/ /Pirozzi; UNICEF/ /Toutounji; UNICEF/ /Lemoyne; UNICEF/ /Horner; UNICEF/ /Tolmie; UNICEF/ /Lemoyne. iii

4 iv UNICEF/ /Murray-Lee

5 Preâmbulo Há cerca de dez anos, dirigentes e representantes de mais de 150 países, reunidos na Cimeira Mundial para as Crianças, estabeleceram uma série de objectivos para as crianças e para o desenvolvimento a nível global, a atingir durante a década de 90. Teria sido muito fácil que estes objectivos não passassem de uma lista de boas intenções. Mas, pelo contrário, tornaram-se num plano de acção prático que, juntamente com a Convenção sobre os Direitos da Criança, colocaram a criança no centro do desenvolvimento mundial e das preocupações relativas aos direitos humanos. Muitos países podem assinalar ganhos significativos conseguidos durante esta década no sentido da concretização dos objectivos da Cimeira Mundial e no respeito pelos direitos das crianças: vidas salvas devido à melhoria da saúde e da nutrição, crianças protegidas contra a exploração e trabalhos perigosos, futuros mais promissores graças à oportunidade que muitas crianças tiveram de frequentar a escola. Noutros casos, no entanto, conflitos, endividamento, crises económicas e prioridades erradas tiveram reflexos extremamente negativos nas crianças, que pagam sempre um preço altíssimo pelos erros dos adultos. O Progresso das Nações desempenha um papel essencial no acompanhamento dos avanços globais relativamente às metas e objectivos estabelecidos em 1990, bem como no registo dos retrocessos. A edição deste ano ilustra o impacto devastador do VIH/SIDA nas crianças, ao mesmo tempo que se congratula com os enormes avanços que permitem que estejamos tão próximo da erradicação da polio a nível mundial. Em 1999, a família humana mundial vai acolher o seu membro nº 6 mil milhões. O Progressos das Nações aproveita a ocasião deste marco em termos populacionais para examinar as perspectivas extremamente divergentes que se desenham para esta criança e para todas as crianças no limiar de um novo milénio. O comentário final do relatório sublinha a necessidade de aliviar o catastrófico fardo que a dívida impõe às crianças e às famílias de alguns dos países mais pobres do planeta. O Progressos das Nações 1999 fornece não apenas informações recentes e preciosas sobre problemas vitais para as crianças, como ajuda os governos, as organizações internacionais e não governamentais a centrarem as suas prioridades de forma mais eficaz para que os objectivos da Cimeira Mundial sejam atingidos e os direitos das crianças respeitados. Kofi A. Annan Secretário-Geral das Nações Unidas v

6 A C A S O E P E R S P E C T I V A S COMENTÁRIO: A CRIANÇA 6 MIL MILHÕES UNICEF/Zambia/Pirozzi

7 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S Acaso e perspectivas Por Carol Bellamy Durante este último ano do século 20, vai nascer uma criança, que elevará a população mundial para 6 mil milhões de habitantes. O que espera este criança 6 mil milhões, ninguém sabe exactamente. Mas para a maioria dos bebés, são muitos os riscos e as adversidades. Metade dos pobres do mundo são crianças. Morte prematura devido a doenças evitáveis, analfabetismo ou conflitos traumáticos é o que muitas vezes os espera. Para esta criança 6 mil milhões e para todas as crianças, as perspectivas podem e devem ser melhores. Este ano, algures no nosso planeta, uma mãe vai dar à luz uma criança muito especial. Todos os bebés são, sem dúvida, especiais e nesse aspecto, a criança não vai ser diferente das 130 milhões de vidas que vão começar em 1999, no limiar de um novo milénio. Mas o nascimento deste bebé marca o momento em que a população mundial atinge os 6 mil milhões. Ninguém sabe onde e quando o bebé vai nascer, se é uma rapariga ou um rapaz, filha de uma família rica ou mais provavelmente filha de uma família com menos de um dólar por dia para viver. Mas, independentemente do local onde venha a nascer, esta criança terá os mesmos direitos humanos fundamentais que qualquer outra criança à vida, à protecção, à educação, a cuidados de saúde, a um nível de vida adequado e a muito mais. No entanto, as coisas nem sempre são assim. As hipóteses da criança vir a gozar destes direitos que lhe são Carol Bellamy, Directora Executiva da UNICEF. inerentes à nascença, e desenvolver todas as suas capacidades, vão depender de onde e de quem vai nascer e do facto de ser uma rapariga ou um rapaz. Os imponderáveis não jogam a favor das crianças Enfrentar os obstáculos De facto, as probabilidades de que o bebé 6 mil milhões venha a nascer em relativa prosperidade, como membro da maioria dos habitantes de um país industrializado, ou da minoria abastada de um país em desenvolvimento, são inferiores a 1 em cada 10. Por outro lado, as probabilidades de que nasça em condições de extrema pobreza são de 3 em 10 e 4 em 10 de nascer num meio com condições ligeiramente melhores. Metade da população pobre do mundo são crianças, e o número de bebés que nasce na pobreza é mais elevado do que nunca. Jamais assistimos a uma situação como esta. É muito menos provável que por obra do acaso, o bebé venha a nascer num universo extraordinariamente rico em recursos. Os horizontes desta criança abrem-se na razão directa da dimensão do mundo. Num ápice, a energia acumulada ao longo de milhões de anos ao cimo da terra porá à disposição desta criança um extraordinário manancial de serviços e vantagens. Com um simples toque no teclado de um computador, os conhecimentos acumulados nas bibliotecas do mundo estarão ao seu alcance. Desde muito cedo, esta criança poderá trocar mensagens, jogar e fazer amizades com outras crianças de lugares bem distantes. Entretanto, os avanços da medicina estão a aumentar rapidamente as perspectivas de longevidade humana. Se as actuais tendências se mantiverem, calcula-se que cerca de crianças que venham a nascer nos Estados Unidos no primeiro ano do século 21 terão oportunidade de assistir à chegada do século 22. Mas, a par dos avanços tecnológicos e da prosperidade material, é possível que o isolamento social e a insegurança emocional marquem o seu futuro. As taxas de divórcio estão a aumentar, o excesso de trabalho afecta a vida familiar, os contactos diminuem e os jovens, cada vez mais alienados, são tratados mais como consumidores do que como crianças. Se esta criança 6 mil milhões, vier a nascer num país em desenvolvimento, pelo menos as hipóteses de viver isolada ou sentir a falta de contacto humano são muito menores. Na aldeia ou no bairro de lata em que provavelmente irá viver, haverá muitas crianças com quem brincar e muitos familiares ou vizinhos que se interessem por ela. Na maioria dos casos, esta criança será educada numa religião que lhe dará força espiritual. Contudo, se por um lado esta vida pode ser rica em termos humanos, As probabilidades de que o bebé 6 mil milhões venha a nascer em relativa prosperidade, são inferiores a 1 em cada 10. As probabilidades de que nasça em condições de extrema pobreza são de 3 em 10 será extremamente pobre em recursos materiais. A energia será por certo escassa e se a criança 6 mil milhões for uma rapariga, as probabilidades de ter que percorrer vários quilómetros por dia para arranjar combustível aumentam. E se a criança conseguir um lugar na escola e se não a abandonar, é possível que a escola não tenha lápis suficientes, ou os livros de que necessita. Quando metade das crianças de África sofrem actualmente de doenças provocadas pela água imprópria para beber, falta de saneamento e ambiente degradado, é quase certo que surtos constantes de doenças evitáveis venham a pôr em risco a saúde da criança. É muito possível que o seu desenvolvimento físico e intelectual sofram atrasos devido à má nutrição, o que torna pouco provável que a criança 6 mil milhões desenvolva todas as suas capacidades na realidade, é possível que a sua esperança de vida seja menor do que os índices 1

8 A C A S O E P E R S P E C T I V A S COMENTÁRIO: A CRIANÇA 6 MIL MILHÕES 2 globais sugerem. Um bebé nascido no Malawi ou no Uganda, tem uma esperança de vida que é cerca de metade da dos que nascem em Singapura ou na Suécia. E muitos são os que não completam o quinto ano de vida. Uma em cada três crianças nascidas em países como o Níger ou a Serra Leoa, por exemplo, morre antes desta idade. A criança 6 mil milhões vai encontrar um mundo em que o fosso entre ricos e pobres nunca foi tão grande. A quinta parte da humanidade com maior poder económico tem 82 vezes o rendimento de igual parcela dos mais pobres e consome 86% dos recursos mundiais. O fosso material Este tipo de disparidades verificase não apenas entre países mas também no interior dos países, com clivagens acentuadas até nas próprias cidades. Uma criança nascida num bairro de lata de uma cidade do Bangladesh tem duas vezes mais probabilidades de morrer antes de completar um ano do que um bebé nascido noutra zona da cidade. Em muitos países em desenvolvimento as crianças dos meios relativamente estáveis em termos económicos beneficiam do ensino secundário e universitário público, enquanto os pobres não têm sequer escolas primárias. Nos países industrializados também há grandes disparidades. Por exemplo, na Austrália e no Reino Unido, 1/5 da população com maior poder económico tem dez vezes mais riqueza do que os mais pobres. Apesar destas desigualdades se, à partida, esta criança tivesse a garantia de que os seus direitos eram cumpridos, estaria talvez apta a enfrentar as adversidades, independentemente do local onde nascesse. Infelizmente, esta garantia não existe, especialmente para as crianças mais pobres. As estatísticas que mostram o grau de destituição a que estão expostas não são melhores para os restantes membros das suas famílias. Todos os anos, perto de 12 milhões de crianças com menos de 5 anos morrem desnecessariamente, na maior parte dos casos devido a meia dúzia de doenças infantis facilmente evitáveis. No Sul da Ásia, mais de metade das crianças desta idade tem insuficiências de peso graves ou moderadas, e na Africa ao Sul do Sara cerca de metade dos bebés com menos de um ano não estão vacinados contra doenças que frequentemente são causa de morte. Em todo o mundo, 130 milhões de crianças em idade escolar na maioria raparigas não vão à escola, o que compromete um futuro melhor. Muitas outras frequentam escolas onde o ensino é altamente deficiente. Nos países em desenvolvimento, 1/4 das crianças que iniciam a escolaridade básica abandonam a escola sem ter atingido uma alfabetização duradoura. E há ainda 250 milhões de crianças a quem é negado o direito à infância porque são apanhadas nas malhas do trabalho infantil. A criança 6 mil milhões será particularmente desfavorecida se nascer no seio de uma minoria étnica grupos a que pertencem 2/3 das crianças mais pobres dos Estados Unidos, por exemplo. As populações indígenas do Peru têm uma vez e meia mais probabilidades de ser pobres do que as não indígenas. Disparidades entre sexos Se o bebé for rapariga, as dificuldades que vai enfrentar são maiores do que as que se colocam aos rapazes, na grande generalidade dos países. Quando a comida escasseia é muito provável que o seu quinhão seja menor que o de um irmão, do mesmo modo que as hipóteses de frequentar a escola também são inferiores à dos irmãos. Se for matriculada no ensino primário, corre maiores riscos de ter que o abandonar, para evitar os custos que a educação representa para a família ou porque é precisa para o trabalho da casa. À semelhança do que acontece todos os anos com dois milhões de raparigas, a criança 6 mil milhões pode vir a ser sujeita à dor e à humilhação da mutilação genital, ou, como acontece em determinadas culturas, ser Se o bebé for rapariga, as dificuldades que vai enfrentar são maiores do que as que se colocam aos rapazes, na grande generalidade dos países. educada para crer que não pertence à sua própria família mas à de um estranho e futuro marido. Casada no início da adolescência, terá grandes probabilidades de engravidar antes que o seu físico esteja apto a ter uma criança, tornando-se mãe antes de ser mulher. As consequências podem ser dramáticas. Mais de metade das mulheres africanas e cerca de 1/3 das da América Latina têm filhos na adolescência, por isso correm duas vezes mais riscos de morrer de parto do que as mulheres adultas. O baixo peso dos bebés à nascença é também mais frequente. De mãe para filho Na verdade, o futuro do bebé 6 mil milhões pode muito bem estar inscrito no passado da mãe ou da avó, pois os efeitos das carências passam de geração em geração como se de uma doença hereditária se tratasse. O baixo peso à nascença é um exemplo claro, um indicador que revela a saúde quer da mãe, quer do bebé, e é também um dos primeiros sinais de problemas futuros para a criança. Cerca de um quinto dos bebés dos países em desenvolvimento nascem com menos de 2,5 Kg, sobretudo em consequência do estado nutricional precá- Apenas cerca de 10% das crianças de hoje a maioria nos países industrializados ou as minorias abastadas nos países em desenvolvimento têm oportunidade de crescer com computadores à disposição. Estes dois rapazes estão em frente de um computador na Cimeira mundial para o desenvolvimento social, que teve lugar em Copenhaga. UNICEF/ /Maass

9 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S rio das mães. Para um bebé nestas condições, os riscos de morrer antes de completar um ano ou durante a infância são muito maiores. Se sobreviver, é mais vulnerável a doenças, à má nutrição, e tem menos condições para desenvolver todas as suas capacidades físicas e intelectuais. Está provado que uma criança com insuficiência ponderal à nascença fica mais exposta à diabetes, hipertensão e doenças de coração na idade adulta. Tudo o que contribui para melhorar as perspectivas relativamente ao bem-estar das crianças contribui para um mundo melhor. Nos países em desenvolvimento, cerca de 4 em cada 10 crianças com menos de cinco anos sofrem atrasos de crescimento, e têm uma estatura que é a imagem de um potencial diminuído. Porque a sua capacidade de aprendizagem também fica afectada, os resultados escolares são mais fracos e, mais tarde, a produtividade e os ganhos são de um modo geral mais baixos do que os das crianças melhor alimentadas. E, como todas as crianças mal nutridas, são mais susceptíveis à doença. Se por um lado, a má nutrição aumenta as probabilidades de virem a adoecer, por outro, as doenças agravam o estado de má nutrição; fome e doença são simultaneamente causa e efeito de uma situação que tende a agravar-se. O destroçar de vidas e o desperdício de seres humanos representa uma negação de direitos humanos tão aberrante como a tortura e um tremendo défice para o desenvolvimento económico de um país. Como se tudo isto não bastasse esta criança 6 mil milhões pode ainda sofrer a perda da mãe na altura do parto. Em cada minuto, algures no mundo, uma mulher morre devido à gravidez de causas que lhe estão relacionadas ou de parto num total de por ano. Quase todas estas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento. Deste modo, todos os anos mais de 1 milhão de crianças Metade dos pobres do mundo são crianças, e o número de bebés que nasce na pobreza é maior do que nunca. No Camboja, onde o PNB per capita é inferior a 1 dólar por dia, uma rapariga tem ao colo o irmão mais pequeno. ficam órfãs, o que as torna muito mais vulneráveis do que as que têm mãe. Como acontece com todas as crianças, o futuro do bebé 6 mil milhões será, em grande medida, decidido nos dois primeiros anos de vida, idade em que o desenvolvimento físico e intelectual estarão amplamente definidos de acordo com uma série de factores, nomeadamente a qualidade da alimentação, cuidados de saúde e a forma como foi estimulada. Muito vai depender do facto de ter sido amamentada ou não, porque a alimentação exclusivamente com o leite materno durante os primeiros seis meses reforça a capacidade de sobrevivência e desenvolvimento, e acelera o processo cognitivo. O futuro do bebé 6 mil milhões será certamente muito mais promissor se a sua mãe tiver tido alguma escolaridade. As probabilidades de morrer durante a infância diminuem, crescerá de forma mais saudável e com melhor alimentação e terá mais hipóteses de se matricular e se manter na escola o tempo necessário. Não há dúvida de que a escolaridade das raparigas resulta numa série de benefícios para a sociedade e para a economia dos países. Quanto maior for o número de raparigas com acesso à educação, e por períodos mais longos, maiores serão a sua auto confiança e aptidões, e a mortalidade infantil e o crescimento da população diminuirão factores positivos para o aumento da esperança de vida e para o crescimento económico em geral. Resumindo, tudo o que contribui para melhorar as perspectivas relativamente ao bem-estar das crianças contribui para um mundo melhor. Os direitos das crianças são hoje mais reconhecidos do que nunca, como o demonstra a adesão praticamente universal à Convenção sobre os Direitos da Criança que foi ratificada por todos os países do mundo, exceptuando dois. Os direitos da criança são objecto de particular atenção em diversas agendas políticas. Se agirmos/actuarmos agora, com carácter de urgência, para garantir estes direitos, estaremos a contribuir para reduzir os obstáculos que se colocam à criança 6 mil milhões e a todas as outras crianças do mundo. Mas o tempo não pára. Sem quase darmos conta, daqui a cerca de 12 anos, estarão desenhadas as perspectivas de vida para a criança 7 mil milhões. n UNICEF/ /Isaac 3

10 A C A S O E P E R S P E C T I V A S TABELA CLASSIFICATIVA Oíndice de risco para a criança é um dado novo, que certamente precisa ser desenvolvido, e que surgiu a partir de alguns dos aspectos referidos no comentário sobre o nascimento do bebé 6 mil milhões. Os seus méritos e fraquezas foram analisados e discutidos durante a sua preparação. Não inclui, por exemplo, uma série de riscos importantes que as crianças dos países industrializados enfrentam como a solidão ou alienação porque não há indicadores para tal. Mas apesar de ser incompleto, a UNICEF avança com este dado para lançar o conceito e provocar o debate. O mundo pode beneficiar de abordagens mais completas para avaliar o bem-estar das crianças, que traduzam novos conhecimentos acerca da forma como se desenvolvem e que identifiquem alguns dos mais importantes obstáculos que enfrentam. Trata-se de uma tentativa que pretende ser um contributo nesse sentido. Medir os riscos para as crianças Vir ao mundo implica riscos para qualquer criança. As hipóteses de se desenvolver plenamente e de forma saudável dependem de uma série de factores e, por vezes, ao que parece, também do factor sorte. O índice de risco para a criança (IRC), apresentado mais adiante, constituiu uma tentativa de traduzir em números determinados riscos a que uma criança está exposta até atingir os 18 anos. De acordo com este critério, quanto maior for esse número maiores são os riscos. Assim, é em África ao Sul do Sara, onde o índice atinge um valor médio de 61, que as crianças correm maiores riscos e na Europa onde os riscos são menores dado que, em média, o índice é de 6. Embora se trate de um método de avaliação ainda em fase embrionária, o IRC foi concebido com um conjunto de cinco factores que têm grande repercussão no bem-estar das crianças. Três destes factores, que têm directamente que ver com o desenvolvimento, são a mortalidade dos menores de 5 anos, a insuficiência ponderal grave ou moderada e a escolaridade básica. Os outros dois dizem respeito aos conflitos armados e ao VIH/SIDA, que têm uma influência cada vez maior sobre os direitos e bem-estar das crianças. Os conflitos afectam crianças de todas as idades, pondo as suas vidas directamente em perigo ou privando-as indirectamente de cuidados de saúde, educação ou mesmo de alimentação. Nos países onde a prevalência do VIH/SIDA nos adultos é elevada, as crianças correm não apenas o risco de contrair a doença por transmissão mãe/filho, mas também de perder um ou ambos os pais, ficando privadas de apoio e protecção. Uma série de factores que também têm um efeito negativo no desenvolvimento dos adolescentes, nomeadamente o trabalho infantil, a exploração sexual e a ausência de apoio familiar não são tidos em conta no agregado de factores que constituem o índice, devido ao facto de muitos países não possuírem dados sobre estes problemas. ÁFRICA AO SUL DO SARA Angola 96 Serra Leoa 95 Somália 92 Etiópia 85 Guiné-Bissau 80 Níger 80 Congo, Rep. Dem. 76 Burundi 74 Eritreia 74 Libéria 74 Ruanda 70 Guiné 69 Chade 67 Mali 64 Moçambique 63 Rep. Centro-Africana 62 u Média regional 61 Burkina Faso 60 Nigéria 59 Zâmbia 58 Uganda 57 Malawi 55 Tanzânia 53 Congo 51 Costa do Marfim 51 Madagáscar 49 Zimbabué 48 Camarões 47 Lesoto 46 Quénia 46 Togo 46 Benin 45 Mauritânia 45 Botsuana 42 Namíbia 42 Senegal 38 Gana 36 Gâmbia 35 Gabão 32 África do Sul 25 Maurícias 11 MÉDIO ORIENTE E NORTE DE ÁFRICA Sudão 59 Iémen 49 Iraque 39 Argélia 26 u Média regional 24 Arábia Saudita 24 Kuwait 24 Egipto 21 Marrocos 21 Líbano 18 Irão 17 Oman 17 Emiratos Árabes Unidos 16 Turquia 15 Síria 13 Jordânia 11 Tunísia 8 Líbia 6 Israel sem dados O índice de risco (IRC) baseia-se nos seguintes cinco factores: TMM5 taxa de mortalidade dos menores de cinco anos em 1997 BPESO percentagem de crianças com insuficiência ponderal grave ou moderada (período ) NFEP Percentagem de crianças em idade de frequentar o ensino primário que não vão à escola (período ) CONFLITO nível de segurança retirado do UNICEF Security Advisory VIH/SIDA Taxa de prevalência do VIH/SIDA para a faixa etária entre os 15 e os 49 anos, em

11 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S O ÍNDICE DE RISCO PARA A CRIANÇA ÁSIA CENTRAL Afeganistão 94 u Média regional 41 Geórgia 27 Azerbeijão 24 Usbequistão 23 Turquemenistão 21 Quirguizistão 13 Cazaquistão 12 Arménia sem dados Tajiquistão sem dados MÉDIA MUNDIAL 30 LESTE/SUL DA ÁSIA E PACÍFICO Camboja 60 Papua Nova Guiné 55 Coreia (do Norte) 50 Paquistão 49 Bangladesh 47 Butão 46 Índia 45 Birmânia 44 Nepal 44 Laos 42 Sri Lanka 39 Indonésia 34 u Média regional 31 Vietname 31 Mongólia 25 Filipinas 24 Tailândia 22 Malásia 14 China 13 Coreia (do Sul) 5 Austrália <5 Japão <5 Nova Zelândia <5 Singapura <5 Nota:< = menos de. AMÉRICAS Haiti 47 Guatemala 33 El Salvador 22 Nicarágua 22 Bolívia 21 Peru 19 Honduras 18 Colômbia 16 Rep. Dominicana 16 Venezuela 16 Equador 13 México 11 u Média regional 10 Trinidade e Tobago 10 Panamá 9 Brasil 8 Chile 8 Jamaica 8 Paraguai 8 Cuba 6 Uruguai 6 Argentina 5 Canadá <5 Costa Rica <5 Estados Unidos <5 O índice de risco para a criança Os indicadores são transformados numa escala de 0 a 100 antes de ser calculado o IRC de acordo com a seguinte fórmula: IRC = (TMM5+BPESO+NFEP)/3+CONFLITO/4+VIH/SIDA/4 O IRC é limitado pela disponibilidade de dados. Mas também é afectado pela sua qualidade e actualidade. Utilizando o Congo como exemplo, a respectiva TMM5 é uma projecção baseada nos censos de Se a actual taxa de mortalidade dos menores de 5 anos fosse igual à da vizinha República Democrática do Congo o IRC passaria de 51 para 65. A composição do conjunto é um aspecto importante, e provavelmente controverso. Se, por exemplo, a mortalidade infantil tivesse o dobro do peso dos outros dois indicadores de desenvolvimento, as alterações mais profundas apareceriam na República Democrática da Coreia (de 50 para 36), Serra Leoa (95 para 103) e no Sri Lanka (39 para 31). Todos os outros países registariam uma variação de 6 pontos ou menos, variando a maior parte deles apenas 1 ponto ou menos Diferença iguais ou inferiores a 5 pontos entre os IRC dos países não são consideradas significativas. Por este motivo, países com valores inferiores a 5 aparecem na tabela com <5. Os indicadores sobre a mortalidade infantil, a insuficiência ponderal e a escolaridade básica, calculados num passado recente, estão fortemente relacionados com os seus valores actuais e num futuro próximo, desde que acontecimentos violentos como conflitos armados e a epidemia da SIDA não venham a verificar-se. Com a inclusão destes dois últimos factores, o IRC reflecte de forma mais precisa tanto os riscos actuais como os dos próximos anos. EUROPA Jugoslávia 29 Albânia 17 Bielorrússia 11 ERJ Macedónia * 11 Fed. Russa 11 Croácia 10 Estónia 10 Letónia 8 Rep. Checa 8 Bulgária 7 u Média regional 6 Grécia 6 Roménia 6 Alemanha <5 Áustria <5 Bélgica <5 Dinamarca <5 Eslovénia <5 Espanha <5 Finlândia <5 França <5 Hungria <5 Irlanda <5 Itália <5 Noruega <5 Países Baixos <5 Polónia <5 Portugal <5 Reino Unido <5 Suécia <5 Suíça <5 Bósnia/Herzegovina sem dados Eslováquia sem dados Lituânia sem dados Moldávia sem dados Ucrânia sem dados * A ex República Jugoslava da Macedónia, posteriormente designada como ERJ Macedónia. Fonte: UNICEF. 5

12 A C A S O E P E R S P E C T I V A S RESUMO DE DADOS 6 Disparidades rural/urbano em matéria de nutrição Diferenças em matéria de atraso de crescimento Percentagem de crianças com menos de 5 anos que sofrem de atraso de crescimento. Ratio Rural Urbano rural/ % % urbano China ,3 Vietname ,1 Cazaquistão ,8 Peru ,5 Brasil ,4 Marrocos ,2 Paraguai ,2 Tunísia ,2 Irão ,1 Nicarágua ,1 Rep. Dominicana ,1 Bolívia ,0 Congo, Rep. Dem ,9 Costa do Marfim ,9 Gana ,9 Camarões ,8 África do Sul ,7 Azerbeijão ,7 Guiné ,7 Sri Lanka ,7 Sudão ,7 Turquia ,7 Uganda Botsuana ,6 Burkina Faso ,6 El Salvador ,6 Guatemala ,6 Níger ,6 Colômbia ,5 Haiti ,5 Honduras ,5 Iémen ,5 Malawi ,5 Mali ,5 Senegal ,5 Zâmbia ,5 Fontes: DHS, MICS e outros inquéritos nacionais A prevalência de atrasos de crescimento ou de insuficiência ponderal para a idade é sempre mais elevada nas zonas rurais do que nas urbanas, segundo números recolhidos em 68 países. As taxas de atrasos de crescimento das crianças que vivem nas zonas rurais destes países são, em média, uma vez e meia superiores às das crianças das cidades. Em 36 destes países, as taxas assinaladas nas zonas rurais variam entre valores que são 1,5 a 4,3 vezes mais elevados do que os das zonas urbanas. É na China que se verifica a diferença entre meios rural e urbano mais acentuada, logo seguida pelo Vietname, Cazaquistão e Peru. Seis dos 12 países que, relativamente a atrasos de crescimento, apresentam diferenças mais profundas entre os meios rural e urbano situam-se na América Latina e Caraíbas. É, pois, necessário atender com urgência a estas diferenças e assegurar que o direito de todas as crianças e mulheres a uma nutrição adequada é respeitado. O atraso de crescimento é um bom indicador de má nutrição infantil, que, por sua vez, é um factor de peso em mais de metade das mortes de crianças nos países em desenvolvimento. Este atraso, de que a criança sofre muitas vezes ainda antes de nascer, é consequência da má nutrição materna, que se traduz por nascimentos de bebés com baixo peso. Estes bebés correm maior risco de morrer durante o primeiro mês de vida do que os que nascem com um peso normal, e os que sobrevivem podem vir a sofrer de atraso de crescimento para o resto da vida. A redução prolongada do consumo de alimentos e episódios de doenças frequentes causam atrasos no crescimento, deixando sequelas mais graves nos dois primeiros anos de vida. Como o cérebro é o órgão que mais rapidamente cresce neste período, o atraso de crescimento das crianças pode acarretar também um atraso no desenvolvimento cognitivo e uma diminuição da capacidade de aprendizagem. Nas Filipinas, por exemplo, testes de inteligência feitos a crianças entre os 8 e os 11 anos, que sofreram atrasos de crescimento antes nos primeiros 6 meses de vida revelaram resultados Os efeitos do atraso de crescimento: duas raparigas de 12 anos no Bangladesh. A linha traçada na parede marca a altura normal para esta idade. muito inferiores aos de outras crianças. O atraso de crescimento está também associado a uma diminuição da capacidade de trabalho e ao aumento dos riscos de doenças degenerativas na idade adulta. As mulheres que sofreram atrasos de crescimento têm mais probabilidades de vir a ter problemas durante o parto, o que aumenta o seu risco de morte. Quando sobrevivem, com mais frequência dão à luz bebés de baixo peso, o que contribui para a passagem deste problema de geração em geração. As disparidades rural/urbano são particularmente preocupantes pois as taxas de atrasos de crescimento, de um modo geral, deveriam ter baixado nos países em desenvolvimento. Cerca de metade das crianças com menos de 5 anos que vivem nos países em desenvolvimento sofriam, na década de 80, de um atraso de crescimento grave; nos anos 90, a taxa baixou 38%, se bem que sete países continuem a ter taxas nacionais iguais ou superiores a 50%: Afeganistão, Angola, Bangladesh, Camboja, Guatemala, Índia e Paquistão. Embora não haja uma panaceia universal para melhorar a nutrição, alguns factores desempenham um papel essencial. É vital acabar com a discriminação para com as mulheres e as raparigas e garantir, por exemplo, o acesso das raparigas à educação. O crescimento económico sustentado a nível nacional está associado à melhoria da nutrição, ainda que esta não seja condição suficiente. Em países como o Oman e a Tanzânia, o método dos três A ajudou as comunidades rurais a avaliar os seus problemas nutricionais, a analisar as causas e a empreender acções para melhorar a nutrição. Investimentos aplicados nos serviços sociais básicos podem também contribuir para reduzir disparidades. As taxas de fecundidade caiem a nível mundial As taxas de fecundidade o número médio de nadosvivos por mulher em idade fértil caíram abruptamente em todo o mundo, tendência que deveria contribuir para melhorar os níveis de bem-estar das mulheres e das crianças. Um estudo realizado a nível mundial revela que, desde 1970, as taxas baixaram no minimo 50% em 33 países. Na China, República Popular Democratica da Coreia, Tailândia e Tunísia, as taxas baixaram 60% ou até mais. Na Tailândia, com a descida mais acentuada, a média por mulher que era da ordem de 5,6 crianças em 1970 caiu para 1,8 em Dos países industrializados, é na Irlanda que se regista a diminuição mais acentuada da taxa de fecundidade, que passou de 3,9 em 1970 para 1,9 em Itália e Espanha são os países com os valores mais baixos do mundo, ambos com 1,2 crianças em Apenas no decurso de uma década, as taxas de fecundidade de 12 países caíram, em média, uma criança ou mais por mulher. É no Irão que se regista o recuo mais importante, pois neste país as mulheres têm, em média, menos dois filhos do que em As taxas de fecundidade continuam, no entanto, elevadas em 19 países onde as mulheres têm uma média de seis filhos ou mais; na Somália, no Uganda e no Iémen, a média é superior a sete filhos. UNICEF/ /Vauclair Retrocessos nos anos 90 Número médio Número médio Diminuição de nascimentos de nascimentos de um filho por mulher por mulher ou mais Irão 4,9 2,9 2,0 Siria 5,7 4,1 1,6 Quénia 6,1 4,6 1,5 Mongólia 4,1 2,7 1,4 Bangladesh 4,3 3,1 1,2 Costa do Marfim 6,3 5,2 1,1 Líbia 4,9 3,8 1,1 Oman 7,0 5,9 1,1 Vietname 3,8 2,7 1,1 Zimbabué 5,0 3,9 1,1 Haiti 5,4 4,4 1,0 Tunísia 3,6 2,6 1,0 Fonte: Divisão da População (ONU). World Population Prospects, The 1998 Revision, New York, 1998.

13 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S PROGRESSOS E DISPARIDADES As vantagens do aleitamento materno Os dados recolhidos em 35 países em desenvolvimento mostram que o número de bebés que beneficiam das insubstituíveis vantagens do leite materno, como único alimento nos primeiros meses de vida, aumentou. As taxas de aleitamento materno subiram nos 21 países listados. O Irão, com uma subida de 6% por ano, tem a maior taxa de aumento. Segue-se o Brasil e a Zâmbia. As taxas de aleitamento materno retrocederam na Colômbia, na Jordânia, no Quénia, no Quirguizistão, em Marrocos e na Tunísia. Os progressos do aleitamento materno são fruto de uma série de iniciativas que visam dar a conhecer as suas vantagens tanto para a mãe como para o bebé, e proibir a publicidade que promove os substitutos do leite materno, os biberons e as tetinas. A informação, o reforço das políticas governamentais para a promoção do aleitamento materno e a formação de profissionais de saúde têm vindo a dar frutos. Em muitos países, a Iniciativa Hospitais Amigos dos Bebés que tem por finalidade assegurar que os serviços de maternidade respeitem as Dez medidas para o sucesso do aleitamento materno estabelecidos pela OMS e a UNICEF, tem provado ser eficaz. O número de hospitais que, em todo o mundo, seguem esta iniciativa subiu de 900 em 1994 para cerca de actualmente. A OMS e a UNICEF defendem que a maioria dos bebés não tem necessidade de outros alimentos para além do leite materno durante os primeiros seis meses de vida. O leite da mãe é o alimento ideal, calculandose que este tipo de alimentação salve 1,5 milhões de vidas por ano, protegendo as crianças contra uma série de doenças entre as quais a desidratação diarreica e infecções respiratórias, que muitas vezes são mortais. As mulheres precisam, urgentemente, de ter acesso a testes e a serviços de aconselhamento voluntários e confidenciais que as ajudem a enfrentar o terrível dilema que o VIH/ SIDA lhes coloca quando querem amamentar. Os Hospitais Amigos dos Bebés são o local indicado, especialmente na Africa sub-sariana, para lhes proporcionar este apoio. * Ver caixa sobre VIH e alimentação infantil Uma mãe libanesa amamenta o seu bebé recém-nascido. Não é para as crianças Calcula-se que cerca de crianças e adolescentes, estejam actualmente envolvidas em guerras, matando e morrendo por causas que dificilmente entendem. O número e as idades destas crianças não são verdadeiramente conhecidos porque os Dados oficiais Idade mínima de recrutamento nos exércitos nacionais 15 anos Iraque Japão* Laos** 16 anos Alemanha*** Bangladesh Bélgica Butão Burundi Canadá Chile Colômbia UNICEF/ /Toutounji Progressão do aleitamento materno % alimentadas exclusivamente ao peito* Taxa média Datas na altura do estudo de aumento dos estudos a mais recente (% por ano) Irão 95 e Brasil 86 e Zâmbia 92 e Burkina Faso 93 e Egipto 91 e Filipinas 93 e Madagáscar 92 e Malawi 92 e Nicaragua 92 e Peru 86 e Gana 88 e Iémen 92 e Sri Lanka 87 e Tanzânia 92 e Camarões 91 e Indonésia 87 e Mali 87 e Rep. Dominicana 86 e Senegal 86 e Togo 88 e Zimbabué 89 e * Bebés até aos 4 meses Fontes: DHS, MICS e outros inquéritos nacionais. governos e os grupos armados não reúnem dados sobre esta matéria ou, caso os tenham, não os divulgam. A verdade é que, ainda que toda a gente concorde que a guerra não é para as crianças, qualquer que seja a sua idade, elas continuam a ser sacrificadas. Dados não oficiais Segundo fontes fiáveis, idade em que as crianças devem entrar para as forças armadas do estado ou pro-estado. 8 anos Serra Leoa***** 12 anos Chade Libéria***** Cuba** El Salvador Irão**** Mauritânia México Peru Reino Unido Rep. Dominicana* 17 anos Alemanha Australia Áustria Bolívia* 13 anos Uganda 14 anos Angola** Burundi Somália Brasil Coreia (do Sul) Croácia Estados Unidos Estónia** Finlândia França Honduras Índia Indonésia Irlanda Israel Itália Jordânia 15 anos Congo***** Congo, Rep. Dem. Paraguai Ruanda 16 anos Etiópia Jugoslávia Líbia Luxemburgo Nova Zelândia Nicaragua Noruega Países Baixos Portugal Qatar Ruanda 17 anos Argélia***** Sudão***** Togo Zâmbia Nota: Nas duas categorias, as crianças, salvo indicação expressa, são voluntárias. As listas não são exaustivas. * Escola militar *** Guarda de Fronteira ***** Paramilitar ** Milicianos **** Organização da Juventude Fontes: Coligação para Acabar com a Utilização de Crianças Soldados, Maio de 1999, dados da UNICEF não publicados, Dezembro Também dispomos de informações sobre um fenómeno com menos gravidade mas que não deixa de ser preocupante: a integração de jovens nas forças armadas. De acordo com estudos realizados, jovens voluntários com menos de 18 anos são aceites nas forças armadas ou em grupos paramilitares em, pelo menos, 62 países. Os dados, ainda que limitados, revelam que a ideia de que as crianças sigam determinado tipo de formação ou serviço militar é relativamente bem aceite. A Convenção sobre os Direitos da Criança, que define a criança como todo o ser humano com menos de 18 anos, faz uma excepção para o serviço militar, fixando em 15 anos a idade mínima de admissibilidade. A Convenção recomenda, no entanto, que os Estados que autorizam as crianças com menos de 18 anos a prestar serviço nos exércitos procurem recrutar prioritariamente os mais velhos. Actualmente, um protocolo facultativo à Convenção sobre os Direitos da Criança, proposto pelo Comité dos Direitos da Criança, está a ser elaborado para fazer passar a idade mínima para o serviço militar dos 15 para os 18 anos. Ter como idade mínima de recrutamento os 15 anos, não só expõe as crianças aos horrores da guerra mas também põe em risco as que têm idades inferiores especialmente nos países em que o registo de nascimento não é prática universal o que a impede de fazer prova da sua idade. 7

14 U M L E G A D O D E V A L O R I N E S COMENTÁRIO: POLIO/VITAMINA A 8 UNICEF/ /Lemoyne

15 T I M Á V E L O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S Um legado de valor inestimável Por Sheikh Hasina A campanha mundial para erradicar a polio e eliminar as carências de vitamina A tem sido um processo notável de visão e empenhamento e representa um esforço que está prestes a atingir um sucesso total. São 3 e 30 da manhã, numa aldeia em Monirumpur na região ocidental do meu país o Bangladesh. A primeira chamada para a oração ainda não rompeu o silêncio da noite. Lá fora está escuro e não há electricidade. Mas neste dia especial, o pessoal de saúde e os voluntários estão já nas instalações do centro de saúde, a trabalhar arduamente à luz das velas e de lanternas. A um bom ritmo, empacotam caixas para transportar frascos e vão carregando rickshaws; ao raiar da aurora dezenas deles partem pedalando e tocando as suas campainhas. Dirigem-se a locais previamente determinados para fazer a vacinação em aldeias, escritórios, praças públicas, paragens de autocarro ou portos de ferrys, onde as mães começam a acorrer com os filhos. Com o cenário a postos e os actores nos seus lugares, vai começar um extraordinário acto de saúde que se vai desenrolar ao longo de todo o dia. Hora após hora, criança atrás de criança: os voluntários administram metodicamente duas gotas de líquido e espremem o conteúdo de uma cápsula para a boca das crianças. O líquido é a vacina oral da polio, e a cápsula contém vitamina A. Quando as actividades em Monirumpur e em milhares de outras comu- nidades em todo o Bangladesh terminarem, cerca de 90 por cento de todas as crianças menores de cinco anos terão sido imunizadas contra a polio e protegidas da deficiência de vitamina A. Foi mais um espantoso e de rotina Dia Nacional de Imunização (DNI). Estes dias têm galvanizado o país, atraindo pessoas de praticamente todos os estratos sociais. Os Voluntários são o elemento chave: voluntários tornaram o nosso último DNI possível. Muitos deles há anos que vêm participando nestas jornadas, para bem das crianças do país. Cada dia é meticulosamente preparado, com determinação e muito trabalho. Com antecedência, realizam-se encontros de sensibilização e planeamento a todos os níveis, desde o nível nacional ao local, a fim de mobilizar voluntários e encorajar a população a vacinar os filhos. A rádio e a televisão transmitem debates e entrevistas. Os jornais publicam suplementos especiais com mensagens de dirigentes políticos e sociais do país, como o Presidente e eu próprio. São distribuídos cartazes, folhetos, autocolantes, mensagens para afixar e bandeirolas, e os cantores populares locais desempenham um papel importante indicando às populações onde e quando devem levar as crianças à vacina. Sua Excelência Sheikh Hasina, Primeiro Ministro da República Popular do Bangladesh. Calcula-se que os DNI e outras intervenções sanitárias salvam a vida de mais de crianças por ano no Bangladesh. Antes de 1995, quando estas jornadas ainda não existiam, calculava-se que se ocorriam no Bangladesh mais de os casos de polio por ano. No ano passado, de acordo com a OMS, foram detectados 282 casos.* Campanha mundial Os Dias Nacionais de Imunização não são exclusivos do Bangladesh, são parte de uma iniciativa mundial que aproximou o mundo do objectivo que visa a erradicação da polio até ao ano 2000, um legado de valor inestimável que o sec. XX deixa ao sec. XXI. Em 1998, os DNI permitiram proteger 450 milhões de crianças mais de dois terços de todas as crianças menores de cinco anos que vivem no planeta contra a polio. Durante o período 1997/98, 36 países em África organizaram estes Dias, tendo a maioria deles podido assim imunizar mais de 80% das suas crianças com menos de cinco anos. Cerca de 32 milhões de crianças foram vacinadas no Médio Oriente, na Federação Russa, no Cáucaso e nas Repúblicas da Ásia Central entre Março e Maio de No início de 1999, praticamente todos os países onde a polio é endémica tinham organizado DNI. Em certos casos, foram feitos esforços extraordinários. Na Tanzânia e na Zâmbia, utilizaram-se barcos e aviões para chegar às aldeias situadas em ilhas e nas montanhas. Numa região do Sudão do tamanho do Reino Unido, mas que só tem * Apenas cinco destes casos foram confirmados como provocados pelo poliovirus selvagem, que é responsãvel por todas as transmissões da doença entre as pessoas. 40 km de estradas pavimentadas, utilizou-se o avião para transportar bicicletas que serviram de meio de distribuição das vacinas. Na China onde dois terços do território é constituído por montanhas, terras altas ou planaltos os agentes de saúde cavalos como meio de transporte para as zonas mais remotas. Mas talvez o aspecto mais extraordinário e comovente tenha sido o acordo de tréguas feito pelas partes em conflito em diversos países no Afeganistão, nas Filipinas e no Sri Lanka para permitir que as crianças pudessem ser imunizadas. A nível regional, no Bangladesh colaborámos com os nossos vizinhos do Butão, Índia, Birmânia e Nepal para organizarmos os nossos DNI na mesma data a fim de se obter os melhores resultados possíveis. Na Índia, onde a OMS registou 70% dos casos mundiais de polio em 1998, 127 milhões de crianças foram vacinadas num único dia de Janeiro de 1997 e um número mais importante ainda 134 milhões em 1998, durante as maiores e mais espectaculares iniciativas sanitárias alguma vez organizadas por um país. Gostaria de aproveitar esta oportunidade para dizer algumas palavras acerca do meu país. O Bangladesh é uma jovem nação em todo o sentido do termo, excepto no respeita às nossas tradições e herança cultural, que têm séculos. Tornou-se um estado independente e soberano há apenas 25 anos. Cerca de metade da nossa população tem menos de 18 anos. Trata-se de uma realidade demográfica que permite explicar a nossa preocupação e forte empenhamento para com o bem estar das nossas crianças, adolescentes e jovens, expresso na Cimeira Mundial para as Crianças realizada em 1990 e mais tarde reflectida no nosso Plano Nacional de Acção. Estamos também entre os 9

16 U M L E G A D O D E V A L O R I N E S COMENTÁRIO: POLIO/VITAMINA A primeiros países a ratificar a Convenção sobre os Direitos da Criança, contribuindo por esse motivo para a sua entrada em vigor. No nosso país, crianças de menos de cinco anos morrem ainda anualmente, sobretudo de diarreia, infecções respiratórias agudas, sarampo, tétano neo-natal e outras doenças evitáveis com as vacinas. Para reduzir estas perdas, trabalhámos por intermédio do Programa Alargado de Vacinação (PAV) para se conseguir um crescimento quase espectacular da cobertura vacinal das nossas crianças. Incentivados pelo PAV, organizámos um sistema de distribuição que chega a todos os cantos do país, com postos do PAV a serem actualmente utilizados para a vacinação e para outras intervenções vitais, nomeadamente serviços de educação e aconselhamento de ordem sanitária, informações sobre a terapia de reidratação oral (TRO), e administração de micronutrientes. Deste modo, estamos a trabalhar para erradicar a polio e eliminar a carência de vitamina A, que são os nossos dois problemas de saúde pública mais graves. Estamos também a desenvolver uma ofensiva contra as principais doenças infantis, a má nutrição que afecta mais de metade das nossas crianças praticamente desde o primeiro ano de vida e a carência em micronutrientes. Estamos ainda longe da vitória. Mas estamos determinados a ganhar a batalha. A luta contra a polio é travada a nível global, sob a égide da OMS, em colaboração com a UNICEF, o Rotary International, os Centros de Controle e Prevenção da Doença dos Estados Unidos e milhares de associações de todo o mundo. As campanhas de vacinação massivas são as últimas investidas contra esta doença difícil de controlar e secular. A polio é conhecida há pelo menos anos numa gravura egípcia antiga encontrou-se a descrição das deficiências que provoca. Antes da descoberta da vacina em 1955, a polio, no momento em que atingiu o ponto mais alto, chegou a paralisar ou matar pessoas por ano. Felizmente, a doença pode ser completamente erradicada, e por isso os DNI são tão importantes. Ao vacinar todas as crianças de um país ao mesmo tempo com a vacina oral, pode-se assegurar que o vírus selvagem é eliminado de um grande número de Nota: este mapa não reflecte uma posição da UNICEF sobre o estatuto legal de qualquer país ou território ou a delimitação de qualquer fronteira. Fonte: OMS. Casos de polio reportados, 1988 hospedeiros, o que contribui para a sua extinção uma vez que não pode fixar-se em nenhum animal ou insecto e que a sua sobrevivência em ambiente natural é efémera. Este feito entrará para a história logo a seguir ao da varíola, a primeira doença a ser erradicada (em 1979 após 12 anos de campanha desenvolvida a nível mundial). Mas a polio é um inimigo mais difícil de agarrar do que a varíola. Apesar de ser altamente infecciosa, os seus sintomas raramente são evidentes. A paralisia ocorre em menos de 1% dos casos; em 90% dos casos não apresenta quaisquer sintomas. Pode haver 200 pessoas infectadas antes que um caso de paralisia se manifeste. Há outro factor que torna a prevenção mais difícil: a vacina anti-polio precisa ser administrada várias vezes para se obter uma imunização total ao contrário da vacina da varíola, que era dada de uma só vez. Apesar destes obstáculos, a estratégia em quatro fases aplicada actualmente está a dar frutos. Primeiro, o maior número possível de bebés são vacinados sistematicamente quatro vezes durante o primeiro ano de vida, no quadro do calendário de vacinação contra as seis principais doenças infantis. Depois, graças aos DNI, todas as crianças menores de cinco anos recebem duas doses suplementares da vacina da polio, com um intervalo de um mês. Em terceiro lugar, um sistema de vigilância permite assegurar que nenhum caso de polio fique por identificar. Finalmente, há equipas que fazem visitas domiciliárias para imunizar todas as crianças sem excepção nas zonas onde se suspeita que o vírus está em circulação. A imunização sistemática, a primeira fase da estratégia, é largamente adoptada. Em 1990, 4 em cada 5 bebés em todo o mundo foram sistematicamente vacinados, enquanto nos anos 70 a mesma taxa era de 1 em cada 20. Mas a proporção dos menores de um ano que a nível mundial são sistematicamente vacinados baixou ligeiramente durante esta década (embora os números absolutos tenham subido devido ao aumento da população), e as taxas de cobertura em determinado número de países e regiões específicas estão muito abaixo da média. Os DNI, dado que permitem uma imunização de rotina, são essenciais para ultrapassar este impasse. Os resultados falam por si. O número de casos de polio no mundo baixou substancialmente em 10 anos. Em 1988, segundo estimativas da OMS, havia casos, dos quais somente 10% eram recenseados. Em 1998, graças ao reforço da vigilância, foram assinalados apenas casos. A América do Norte e do Sul oficialmente conseguiram livrar-se da polio, e na Europa, a Turquia é o único país que referiu a existência de casos no último ano. A polio está a desaparecer rapidamente da África do Norte, Oriental e Austral, bem como da Península Arábia; no Leste Asiático e no Pacífico, o último caso foi identificado no Camboja em Março de Há menos de uma década crianças ficaram paralisadas devido a um surto que atingiu a China; neste momento, depois de uma série de Dias Nacionais de Imunização, não foi identificado mais nenhum caso neste país. A polio retirou-se para alguns bastiões Afeganistão, Bangladesh, Índia, Nepal e Paquistão, na Ásia, e Somália, Sudão e algumas regiões da África de Leste e Central. Mas mesmo nestes países, estamos a ganhar terreno. Devemos manter o élan para eliminar a polio e proteger as nossas crianças. Os ganhos são já enormes. No total, 2 a 3 milhões de crianças em todo o mundo que, sem esta campanha sofreriam de paralisia,

17 T I M Á V E L O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S Nota: este mapa não reflecte uma posição da UNICEF sobre o estatuto legal de qualquer país ou território ou a delimitação de qualquer fronteira. Fonte: OMS, dados preliminares em 4 de Março de podem correr, saltar e brincar normalmente. Enquanto a polio existir, o mundo deverá gastar um total de 1,5 mil milhões de dólares por ano para evitar a sua propagação. Nas Américas, por exemplo, gasta-se mais dinheiro para evitar a sua reaparição do que no resto do mundo para erradicar definitivamente a doença. É evidente que estes recursos podiam ser muito melhor utilizados. As crianças já estão a beneficiar da experiência adquirida com os DNI na medida em que estes permitem pôr em prática outras intervenções sanitárias vitais. No nosso caso, como referi anteriormente, administramos a vitamina A às crianças ao mesmo tempo que a vacina da polio. A carência de vitamina A, que afecta cerca de 100 milhões de crianças menores de cinco anos, fragiliza as suas resistências à doença e contribui para cerca de um quarto do número total de mortes de crianças com menos de cinco anos. E é também a principal causa de cegueira nas crianças nos países em desenvolvimento. Por outro lado, há cada vez mais provas de que a falta de vitamina A nas mulheres aumenta o risco de complicações durante a gravidez e o parto que podem conduzir à morte. Casos de polio reportados, 1998 Os DNI contribuíram para salvar inúmeras vidas, graças à administração de vitamina A às crianças do Bangladesh: antes da organização destes Dias, apesar dos nossos esforços, era impossível abranger mais de 55% das nossas crianças. Neste momento mais de 90% recebem vitamina A ao mesmo tempo que são imunizadas. A protecção é eficaz e pouco dispendiosa: uma cápsula que custa somente 0,02 de dólar pode proteger uma criança durante seis meses. Pensa-se que a eliminação da avitaminose A permite salvar vidas, do mesmo modo que os dois grandes sucessos dos últimos anos a vacinação contra as seis principais doenças infantis e a utilização da terapia de reidratação oral (TRO) no tratamento da desidratação provocada pela diarreia. Praticamente em todo o mundo, as medidas destinadas à concretização do objectivo que consiste na eliminação da carência de vitamina A, estabelecido na Cimeira Mundial para as Crianças de 1990, têm-se mostrado positivas. Em 1996, mais de metade das crianças de países onde esta carência constitui um problema de saúde pública estavam a receber suplementos de vitamina A. Dois anos antes, apenas um terço eram abrangidas. Neste momento, há 35 países próximos de atingir o objectivo. No entanto, há uma lacuna que deve ser preenchida. Em certos países as taxas de distribuição de suplementos de vitamina A são largamente inferiores às taxas de imunização contra a polio. Aproveitar os DNI para praticar estas duas intervenções, como está a ser feito no Bangladesh e em mais 42 países, é justamente o tipo de avanço estratégico que neste momento é necessário. Na verdade, tanto a UNICEF como a OMS recomendam que todos os países com taxas de mortalidade dos menores de cinco anos elevadas e aqueles em que a avitaminose A constitui um problema de saúde pública deveriam fazer as duas intervenções combinadas. O abastecimento e os custos operacionais não são um obstáculo, uma vez que o Governo do Canadá se comprometeu generosamente a fornecer toda a vitamina A necessária. Provou-se que os DNI, originalmente concebidos como uma estratégia de curto prazo para eliminar definitivamente a polio, tinham uma série de vantagens a mais longo prazo em que não se tinha pensado. Conclui-se de estudos realizados que estas jornadas reforçam a cooperação entre os sectores governamentais e permitem que as organizações comunitárias tenham um papel mais importante no sector da saúde, o que melhora a comunicação entre o pessoal dos diversos serviços médicos. Outros programas de saúde tiraram já partido destes progressos. Para além do mais, a cultura da vacinação, nascida a partir dos DNI, permite também elevar as taxas de vacinação contra outras doenças. Todas estas conquistas podem ser preservadas e até reforçadas, se os DNI se transformarem em Dias Nacionais da Saúde Infantil, o que permitiria administrar outras vacinas para além da da polio, distribuir micronutrientes essenciais e medicamentos contra os vermes, bem como para promover a utilização de mosquiteiros tratados com insecticida nas regiões onde há malária. Durante estes Dias da Saúde Infantil, poderse-iam organizar actividades de promoção do aleitamento materno, sobre higiene e luta contra a diarreia, dando informações às mães e às pessoas que se ocupam das crianças também sobre alimentos complementares e estimulação psico-social através do jogo e da interacção com os adultos, que são essenciais para que a criança tenha um desenvolvimento saudável. A luta contra a polio estimulou a imaginação de governos de todo o mundo e mobilizou energias como raramente aconteceu com qualquer outra causa, dando corpo a uma das maiores iniciativas da nossa história. A forte ligação a esta causa permitiu preencher lacunas e suprir fragilidades dos serviços de saúde actuais; contribuiu para reforçar as capacidades de gestão e os sistemas de comunicação; melhorou os sistemas de vigilância de doenças; permitiu encontrar novos meios para transportar vacinas mantendo-as à temperatura necessária. Deste modo, a campanha de luta contra a polio deu confiança aos governos, e deu-lhes vontade e capacidades para atacarem outros problemas sérios de saúde. Não há dúvida de que estas vitórias devem ser o princípio de uma história e não uma conclusão o início de um novo capítulo que permita que todas as crianças do globo vivam com saúde. n 11

18 U M L E G A D O D E V A L O R I N E S TABELA CLASSIFICATIVA Por não ter recebido duas cápsulas de alto teor de vitamina A que custa 2 cêntimos por cápsula uma criança pode vir a morrer este ano devido a complicações do sarampo ou da diarreia, duas das doenças infantis mais comuns. De facto, milhões de crianças perderão a vida no decurso dos próximos 12 meses por causa das carências de vitamina A, e cada uma destas mortes poderia ser facilmente evitada. Duas cápsulas poderosas A administração de um suplemento de vitamina A tem sobre a redução da mortalidade infantil um efeito que é comprável ou até superior à vacinação contra uma doença da infância. Há muito conhecida como uma causa de cegueira, a avitaminose A, nos últimos 10 anos, tem vindo a ser cada vez mais considerada como um factor que contribui para aumentar o risco que as crianças correm de morrer de doenças como o sarampo ou a diarreia. Na realidade, nos países em que a carência de vitamina A é um problema, é possível reduzir a mortalidade infantil em 23% se as crianças receberem as doses necessárias de vitamina A. No entanto, se é verdade que a administração de suplementos de vitamina A é tão importante como as vacinas para proteger a saúde infantil, os progressos realizados no sentido de assegurar que as crianças dela beneficiem estão longe de o ser, como a tabela demonstra. Uma forma de atacar o problema é dar às crianças que sofrem deste tipo de carência uma dose forte de vitamina A duas vezes por ano. Actualmente em 35 países, mais de 80% das crianças recebem sistematicamente pelo menos uma dose de vitamina A, e é provável que muitos destes países atinjam o objectivo que visa a eliminação da avitaminose A até ao ano Mas a cobertura é ainda insuficiente em 44 países, dos quais apenas 29 têm a intenção de associar a administração destes suplementos aos Dias Nacionais da Imunização e a campanhas específicas, em A vacinação protege pelo menos 80% das crianças em muitos países, o que representa um importante avanço em matéria de saúde pública. O desafio que actualmente se coloca consiste em cobrir mais de 55 milhões de crianças que, por esse mundo fora, sofrem de carência ou que não recebem quaisquer suplementos através da administração de um suplemento de vitamina A ou fortificando a alimentação. Uma forma de o fazer é tirando partido de medidas e iniciativas em curso. A OMS e a UNICEF recomendam que a administração de um suplemento de vitamina A seja sistematicamente integrada em actividades regulares de vacinação e em eventos como os DNI em todos os países onde a taxa de mortalidade dos menores de 5 anos é igual ou superior a 70 por Os progressos conseguidos em matéria de distribuição desta vitamina, especialmente no quadro dos DNI, foram extraordinários do decurso do ano passado. É um processo que faz crer que, com vontade política e acção dos poderes públicos, o objectivo fixado na Cimeira Mundial para as Crianças pode ser atingido, se não até ao ano 2000, pouco tempo depois. ÁFRICA AO SUL DO SARA Benin 1 Burkina Faso 1 Camarões 1 Congo 1 Eritreia 1 Etiópia 1 Gana 1 Guiné 1 Libéria 1 Madagáscar 1 Malawi 1 Mali 1 Mauritânia 1 Namíbia 1 Níger 1 Somália 1 Tanzânia 1 Togo 1 Uganda 1 Zâmbia 1 Angola 2 Burundi 2 Chade 2 Congo, Rep. Dem. 2 Costa do Marfim 2 Guiné-Bissau 2 Lesoto 2 Moçambique 2 Nigéria 2 Quénia 2 Rep. Centro-Africana 2 Ruanda 2 Serra Leoa 2 Africa do Sul 3 Botsuana 3 Gabão 3 Gambia 3 Maurícias 3 Senegal 3 Zimbabué 3 MÉDIO ORIENTE E NORTE DE ÁFRICA Iémen 1 Iraque 1 Oman 1 Sudão 1 Irâo 2 Marrocos 2 Egipto 3 Algéria 4 Arábia Saudita 4 Emiratos Árabes Unidos 4 Israel 4 Jordânia 4 Kuwait 4 Líbano 4 Líbia 4 Siria 4 Tunísia 4 Turquia 4 O que significa a classificação 1. Boa cobertura A avitaminose A é um problema de saúde pública e/ou os países em questão têm uma taxa de mortalidade dos menores de 5 anos elevada. Estes países conseguiram garantir uma taxa de cobertura superior a 80% em matéria de administração de um suplemento de vitamina A, e estão prestes a atingir o objectivo para o ano 2000 que visa eliminar as carências de vitamina A enquanto problema de saúde pública. 2. Necessidade de pôr compromissos em prática A avitaminose A é um problema de saúde pública e/ ou os países em questão têm uma taxa de mortalidade dos menores de 5 anos elevada. A cobertura é actualmente insuficiente, mas estes países têm planos para associar a administração de suplementos de vitamina A aos DNI e em campanhas específicas, em Contudo, a menos que os países cumpram estes compromissos, 12

19 T I M Á V E L O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S SUPLEMENTOS DE VITAMINA A ÁSIA CENTRAL LESTE/SUL DA ÁSIA E PACÍFICO AMÉRICAS EUROPA Afeganistão 2 Tajiquistão3 Turquemenistão 3 Arménia 4 Azerbeijão 4 Cazaquistão 4 Geórgia 4 Quirguizistão 4 Usbequistão 4 O QUE MOSTRA A TABELA Progressos para pôr fim à carência de vitamina A a cobertura não poderá melhorar e o objectivo da Cimeira Mundial não será atingido. 3. Necessidade de reforçar as acções A avitaminose A é um problema de saúde pública e/ou os países em questão têm uma taxa de mortalidade dos menores de 5 anos elevada. A cobertura é actualmente insuficiente através dos sistemas habituais. A distribuição de suplementos de vitamina A não é feita nos DNI ou em campanhas especiais, e não está prevista nenhuma acção neste sentido. É pouco provável que nestes países o objectivo da Cimeira Mundial venha a concretizar-se num futuro próximo. 4. Não é problema ou não há dados A avitaminose A não é um problema de saúde pública ou não há dados que levem a crer que esse problema exista. Para além disso, estes países têm taxas de mortalidade de menores de 5 anos baixas (inferiores a 70 por 1 000). Não estão a ser tomadas quaisquer medidas em grande escala. Bangladesh 1 Butão 1 Camboja 1 Filipinas 1 Laos 1 Mianmar 1 Mongólia 1 Nepal 1 Tailândia 1 Vietname 1 China 2 India 2 Paquistão 2 Indonésia 3 Papua Nova Guiné 3 Sri Lanka 3 Australia 4 Coreia (do Norte) 4 Coreia (do Sul) 4 Japâo 4 Malásia 4 Nova Zelândia 4 Singapura 4 México 1 Bolívia 2 Brasil 2 El Salvador 2 Equador 2 Guatemala 2 Haiti 2 Honduras 2 Nicarágua 2 Peru 2 Rep. Dominicana 2 Colômbia 3 Costa Rica 3 Argentina 4 Canadá 4 Chile 4 Cuba 4 Estados Unidos 4 Jamaica 4 Panamá 4 Paraguai 4 Trinidade e Tobago 4 Uruguai 4 Venezuela 4 Albânia 4 Alemanha 4 Austria 4 Bélgica 4 Bielorrússia 4 Bósnia/Herzegovina 4 Bulgária 4 Croácia 4 Dinamarca 4 ERJ Macedónia 4 Eslováquia 4 Eslovénia 4 Espanha 4 Estónia 4 Fed. Russa 4 Finlândia 4 França 4 Grécia 4 Hungria 4 Irlanda 4 Itália 4 Jugoslávia 4 Letónia 4 Lituânia 4 Moldávia 4 Noruega 4 Países Baixos 4 Polónia 4 Portugal 4 Reino Unido 4 Rep. Checa 4 Roménia 4 Suécia 4 Suíça 4 Ucrânia 4 Fonte: UNICEF,

20 U M L E G A D O D E V A L O R I N E S SUMÁRIO DE DADOS A erradicação da polio à vista Se os actuais progressos continuarem a verificar-se e se as medidas necessárias forem incentivadas, no início do novo milénio, poder-se-á respirar de alívio. O cerco está a apertar-se em relação à polio. Caso a caso, país a país, a erradicação total desta doença que provoca tão grandes incapacidades está cada vez mais próxima. Em 1997 e em 1998, 450 milhões de crianças foram imunizadas em cada ano contra a polio, no âmbito de um enorme esforço realizado em praticamente todos os países do mundo para erradicar a doença até ao ano Desde 1988, o número total de casos a nível mundial diminuiu 86%, o que demonstra o sucesso dos programas de vacinação e de vigilância, levados a cabo pela OMS, UNICEF, Rotary International, Centros de Controle e Prevenção da Doença dos Estados Unidos, inúmeras associações e indivíduos de todo o mundo. Devido a isso, em 1998 foram assinalados casos de polio; causados pelo poliovírus selvagem, que é o responsável pela transmissão Os habitantes de uma aldeia do sul do Sudão dão as boas vindas a uma equipa de vacinação durante o Dia Nacional da Imunização realizado em de todos os casos da doença. Somente 33 países indicaram a existência de casos de polio no final de 1998, ou seja, menos 14 do que em Em países com sistemas de vigilância ineficazes, o número e casos identificados só pode fazer-se por estimativa os números reais podem ser mais elevados. Noutros países (como UNICEF/ /Galbe a Indonésia, a Birmânia e a Tailândia) onde a vigilância é bem assegurada e onde o número de casos é baixo ou nulo, os casos de paralisia que os médicos suspeitam que possam ser devidos à polio são registados como tal até Casos de polio identificados, 1998 País Casos confirmados* Afeganistão 49 (24) Angola 7 (3) Arábia Saudita 1 (1) Bangladesh 282 (5) Benin 7 (2) Birmânia 31 (0) Burkina Faso 8 (4) Butão 2 (0) Camarões 14 (0) Chade 6 (4) Congo, Rep. Dem. 19 (0) Costa do Marfim 37 (11) Egipto 12 (12) Etiópia 58 (0) Gana 112 (18) Guiné 2 (0) Índia (1 281) serem verificados com testes de laboratório. Deste modo, há a garantia de que os casos de polio não são subavaliados e que o sistema de saúde pública continua consciente da possível existência do vírus. País Casos confirmados* Indonésia 91 (0) Irão 4 (4) Iraque 30 (1) Mali 14 (2) Nepal 29 (0) Níger 8 (4) Nigéria 312 (9) Paquistão 286 (140) Rep. Centro-Africana 9 (2) Senegal 10 (2) Serra Leoa 3 (0) Somália 10 (0) Sudão 42 (8) Tailândia 26 (0) Togo 5 (19 Turquia 26 (26) * Os números entre parêntesis correspondem a casos de paralisia provocada pelo vírus selvagem, que é responsável por toda a transmissão da doença. Um país com um bom sistema de vigilância da polio que não indique nenhum caso provocado pelo vírus selvagem é considerado próximo da erradicação da doença. Quando um país não teve casos de polio provocados pelo vírus selvagem durante três anos consecutivos é considerado livre da polio. Fonte: OMS, em Março de Conhecer o inimigo: sistemas de controle da polio 14 Entre 1988 e 1998, o número de casos confirmados caiu de para 5 108, o que nos aproximou da erradicação total de uma doença transmissível pela segunda vez na história. Mas, em 50 países ainda não existem sistemas funcionais de vigilância e, em finais de 1998, apenas 7 países Controle nos diferentes países do mundo Muito fraco A melhorar Angola Iémen Afeganistão Bangladesh Libéria Benin Butão Madagáscar Camarões Burkina Faso Maldivas Chade Burundi Mauritânia Costa do Marfim Cabo Verde Maurícias Filipinas Comores Moçambique Lesoto Congo Nepal Malawi Congo, Rep.Dem. Níger Malásia Coreia (do Norte) Ruanda Mali Djibuti São Tomé e Príncipe Marrocos Guiné Equatorial Senegal Nigéria Eritreia Seychelles Quénia Etiópia Serra Leoa Somália Gabão Sudão Tailândia Gâmbia Togo Tanzânia Guiné Zâmbia Guiné-Bissau Fonte: OMS. africanos tinham sistemas desta natureza que podem ser considerados adequados. Importa, no entanto, mencionar que a Índia, com 70% dos casos de polio confirmados a nível mundial, organizou em 1998 um sistema de vigilância funcional. A criação de sistemas funcionais de vigilância da polio constitui um objectivo mundial para o ano 2000, e para ajudar a atingi-lo, a atenção da comunidade internacional deve centrar-se em 13 países onde a polio ainda alastra livremente. Estes 13 países, que representam o maior reservatório de polio do mundo, contabilizam 92% de todos os casos referenciados em Os sistemas de controle são essenciais para erradicar a polio, porque cada caso de paralisia devido à infecção deve ser identificado e confirmado em laboratório. Quando se suspeita de um caso, nas primeiras 48 horas após o aparecimento dos sintomas devem ser colhidas amostras das fezes e que devem ser transportadas para o laboratório mais próximo para testar o vírus Se este for detectado, serão feitos testes de controle posteriores em laboratórios regionais. O doente deve voltar a fazer um exame no prazo de 60 dias para testar eventual paralisia residual. Se a causa da paralisia for de facto a polio, deve determinar-se se é de uma estirpe selvagem (indígena ou importado) que se trata ou de uma mutação do vírus. Conhecer a sua origem é muito importante, porque um país só pode ser considerado livre da polio se não tiver tido quaisquer casos de poliovírus selvagem durante três anos consecutivos. Também só quando as autoridades de saúde sabem qual a variedade do vírus podem reagir convenientemente, seja com um novo programa de vacinação ou com uma campanha de vacinação porta a aporta para vacinar as pessoas que o não tinham sido anteriormente. Há 134 laboratórios no mundo que testam todos os casos que se suspeita serem de polio. Até ao momento em que estamos a escrever este artigo, 107 deles foram avaliados e 89 plenamente acreditados.

21 T I M Á V E L PROGRESSOS E DISPARIDADES O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S Falta de cuidados obstétricos: mães e bebés em risco As cesarianas são apenas uma das intervenções de cuidados de saúde maternos necessárias para salvar a vida de mulheres e de bebés e assegurar que o direito da mulher a cuidados de saúde é respeitado. As medidas necessárias incluem cuidados ante e pós natais, atendimento especializado durante o parto, nutrição adequada e repouso, ajuda e apoio na família, bem como serviços obstétricos de urgência. Todos os anos, morrem aproximadamente mulheres e mais 15 milhões ficam com lesões dolorosas e debilitantes, muitas vezes para o resto da vida, em resultado da gravidez e do parto. A percentagem de cesarianas é um dos poucos indicadores para avaliar Onde menos de 5% dos bebés das zonas rurais nascem por cesariana Cesarianas como % de nascimentos Urbano Rural Chade 1 0 Madagáscar 2 0 Benin 4 1 Burkina Faso 4 1 Costa do Marfim 3 1 Haiti 4 1 Mali 2 1 Marrocos 4 1 Moçambique 7 1 Nepal 5 1 Níger 2 1 Paquistão 6 1 Zâmbia 3 1 Camarões 4 2 Índia 6 2 Nigéria 3 2 Rep. Centro-Africana 2 2 Ruanda 5 2 Senegal 4 2 Tanzânia 4 2 Uganda 7 2 Usbequistão 5 2 Gana 9 3 Cazaquistão 7 3 Peru 13 3 Comores 9 4 Egipto 11 4 Filipinas 8 4 Guatemala 16 4 Honduras 10 4 Indonésia 6 4 Jordânia 6 4 Quénia 11 4 Nota: tabela baseada em dados de 47 países; os números foram arredondados. Fonte: estudos da DHS e Reproductive Health Surveys (apoiados pelos Centros de Controle e Prevençao da Doença dos Estados Unidos), em que medida as mulheres têm acesso a cuidados obstétricos sobre os quais há dados disponíveis. Mas o acesso a cesarianas nos casos em que é necessário é apenas uma pequena parcela do conjunto de cuidados obstétricos de que as mulheres necessitam. Com base em investigação e análise, a OMS estabeleceu que a taxa de cesarianas para uma dada população não deveria ser inferior a 5% ou superior a 15% de todas as gravidezes para que a vida das mulheres e das crianças seja protegida. Taxas abaixo de 5% são um sinal claro e grave de que muitas mulheres e bebés estão a morrer por falta de acesso a todo o espectro de serviços obstétricos essenciais. Taxas acima dos 15% indicam o recurso desnecessário a um processo que implica uma série de riscos. É essencial que as cesarianas sejam feitas apenas quando necessário e em locais com condições de equipamento e pessoal especializado. De entre os 33 países listados, as taxas de cesariana nas zonas rurais Hepatite B: uma ameaça para os pobres desce para níveis considerados de perigo, ou seja, para menos de 5%. Em 15 destes países, as taxas em áreas urbanas também estão abaixo destas percentagens. No Chade e em Madagáscar, o nível de cuidados obstétricos é extremamente baixo, com uma percentagem de cesarianas próximo do zero nas zonas rurais e de 1% e 2% respectivamente, nas zonas urbanas. Iniciativas levadas a cabo em vários países estão a ajudar a melhorar o acesso a serviços de obstetrícia. No Vietname, redes comunitárias ajudam mulheres com complicações obstétricas a chegar rapidamente aos serviços de saúde. Também no Benin, Gana, Mali, Nigéria, Senegal e Tanzânia as comunidades estão a partilhar os custos para melhorar sistemas a que podem recorrer no caso de complicações. Esforços desta natureza são essenciais para que se cumpra o objectivo de baixar para metade as taxas de mortalidade materna entre 1990 e o ano Ao mesmo tempo, alguns países com taxas de cesarianas elevadas, como o Brasil (com 42% nas zonas urbanas) e os Estados Unidos (21% a nível nacional), consideraram estes valores como um problema que deve ser resolvido. A protecção contra a hepatite B, que dizima aproximadamente 1 milhão de vidas por ano, é seriamente limitada para as crianças de muitos países. A OMS e a UNICEF recomendaram que a vacina contra a hepatite B fosse incluída nos programas de imunização infantil de todos os países, o que já aconteceu em cerca de 100 países. Mas, 41 países pobres (com rendimentos per capita abaixo do 785 dólares) e onde a hepatite B é altamente endémica* não conseguiram meios para comprar a vacina e não receberam qualquer ajuda por parte dos doadores. Dos 8 países pobres que conseguiram acrescentar a vacina aos seus programas de imunização, 7 deles (Albânia, Arménia, Gâmbia, Mongólia, Quirguizistão, República da Moldávia e Vietname) estão com dificuldades de financiamento para prosseguir com a vacina no futuro. Nos programas oficiais dos países em desenvolvimento, o custo da imunização completa de uma criança contra a hepatite B é de 1,50 dólares, cerca do dobro do que custa a vacinação contra as seis doenças infantis, o que significa ainda custos muito elevados. A vacina que falta Países com baixos rendimentos onde a hepatite B é altamente endémica* que não acrescentaram a vacina aos seus programas de imunização infantil Angola Azerbeijão Benin Birmânia Burkina Faso Burundi Camarões Camboja Chade Comores Congo, Rep. Dem. Costa do Marfim Etiópia Gana Guiné Guiné-Bissau Haiti Laos Lesoto Libéria * Uma taxa de prevalência de 5% ou mais Fonte: OMS. Madagáscar Malawi Mali Mauritânia Moçambique Níger Nigéria Quénia Rep. Centro- Africana Ruanda São Tomé e Príncipe Senegal Serra Leoa Somália Sudão Tajiquistão Tanzânia Togo Turquemenistão Uganda Zâmbia Atraso na vacinação contra DPT Grandes disparidades na cobertura de vacinas revelam pontos fracos que os países precisam de colmatar com iniciativas que assegurem que os direitos das crianças aos cuidados de saúde estão a ser cumpridos. Onde a diferença é mais acentuada: cobertura da DPT* % percentagem Percentados menores de gem pt. um ano imunizados diferença Zonas Zonas urbanas rurais Níger Congo, Rep. Dem Eritreia Moçambique Iémen Burkina Faso Rep. Centro- Africana Papua Nova Guiné Mali Costa do Marfim Chade Togo Nepal Camarões Guiné Angola Gana *Três doses de vacina combinada contra a difteria, tosse convulsa, tétano. Fontes: DHS, MICS e outros estudos nacionais, Em zonas rurais do Níger, por exemplo, só 15% das crianças foram imunizadas contra a DPT (difteria, tosse convulsa e tétano), em contraste com os 72% das zonas urbanas, uma diferença de 57 pontos percentuais. Esta é a maior disparidade que se verifica nos 17 países com diferenças de cobertura da DPT entre as zonas urbanas e rurais superiores a 20 pontos percentuais. A República Democrática do Congo e a Eritreia têm a diferença mais acentuada, ambas com 49 pontos percentuais. Destes 17 países, 14 são africanos. De 1980 a 1990 muitos países em desenvolvimento conseguiram resultados notáveis, fazendo subir as taxas de DPT de cerca de 30% para uma média de 80%. O objectivo para o ano 2000 é, no mínimo, de 90% de cobertura em todos os países. Há várias estratégias que podem permitir ultrapassar as disparidades: a China, por exemplo, decidiu fixar taxas de cobertura a nível distrital. 15

22 A E M E R G Ê N C I A D A S I D A COMENTÁRIO: CONSEQUÊNCIAS PARA AS 16 UNICEF/ /Andrew

23 MULHERES E CRIANÇAS A emergência da SIDA Por Janat Mukwaya O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S O avanço dos medicamentos antiretrovirais nos países industrializados criou em muitas pessoas a ideia de que o pior da epidemia da SIDA tinha passado. Nada podia estar mais afastado da realidade nos países em desenvolvimento onde a epidemia, voraz e silenciosa, está a anular os progressos históricos conseguidos em termos de saúde pública e os esforços de desenvolvimento económico dos últimos 20 anos. Passaram-se duas décadas para nós uma geração desde que os primeiros rumores surgiram, vindos das remotas povoações vizinhas do Lago Vitória, falando de uma doença estranha que consumia as suas vítimas até ficarem pele e osso. Desde então, como uma autêntica debulhadora, a SIDA avançou pela nossa fértil terra, com uma força impiedosa, atingindo jovens, pessoas cultas, tanta da nossa gente no auge da sua vida produtiva: 1,8 milhões de ugandeses morreram, 1,7 milhões de crianças perderam a mãe ou ambos os pais devido à SIDA, à medida que a epidemia ia alastrando. Hoje em dia, o Uganda distingue-se infelizmente por ter a maior população órfã do mundo. A nossa história repete-se por todo o continente africano. Dos 14 milhões de pessoas que morreram de SIDA em todo o mundo, mais de 11 milhões eram africanos, um quarto das quais crianças. Só no último ano, morreram em África 2 milhões de homens, mulheres e crianças. Chorámos os nossos mortos à razão de por dia. Nenhum de nós poderia ter imaginado a capacidade devastadora do vírus da imuno-deficiência humana (VIH). Mas alguns factos são neste momento claros. Jovens especialmente mulheres são as primeiras vítimas desta epidemia. Mais de jovens de ambos os sexos em todo o mundo são diariamente infectados, o mesmo acontecendo com crianças de menos de 15 anos. Um silêncio mortal O silêncio e o estigma que rodeiam esta doença estão a favorecer a sua propagação e a alimentar uma intolerância extremamente grave a que devemos resistir com todas as nossas forças. Em Dezembro de 1998, Gugu Dlamini, uma voluntária de uma organização sual africana dedicada à SIDA anunciou que era seropositiva durante uma sessão realizada em Johannesbourg, na esperança de desfazer algumas ideias pré-concebidas contra as pessoas infectadas. Onze dias mais tarde, Gugu foi morta à pancada por vizinhos que a acusavam de ter trazido a vergonha para a comunidade. Sua Excelência Janat Mukwaya é Ministro para as Questôes da Igualdade, do Trabalho e Desenvolvimento Social do Uganda. A violência popular contra esta corajosa mulher foi um acto brutal de preconceito e intolerância. Mas, foi também uma chamada de atenção premonitória dos cidadãos mais vulneráveis dos nossos países em desenvolvimento as mulheres e as crianças que vêem frequentemente negados os seus direitos à educação, a oportunidades económicas e a cuidados de saúde adequados. Eles são silenciados pela ignorância e pelo medo, e vencidos pela sua incapacidade de resistir aos perigos que enfrentam. Vejamos, por exemplo, as nossas mulheres, que educam as nossas crianças e produzem os nossos alimentos. A sua dependência económica e social dos maridos é tão grande que não lhes podem recusar as exigências, mesmo que receiem que eles tenham contraído o VIH com outros parceiros sexuais. As mulheres também evitam recorrer a serviços médicos e de aconselhamento vitais, e raramente se atrevem a fazer o teste do VIH, de tal forma temem que os seus maridos lhes batam e as expulsem para uma comunidade onde serão ainda mais votadas ao abandono. Se as mulheres adultas estão limitadas pelo seu baixo estatuto social e auto-estima, como é que as filhas adolescentes podem resistir aos assédios sexuais de homens mais velhos e às pressões da comunidade para se casarem, apesar da potencial exposição ao VIH? As adolescentes na África sub-sariana têm seis vezes mais probabilidades de ser infectadas do que os rapazes da mesma idade. Existe uma crença, terrível e comum a várias nações africanas, de que um homem infectado com VIH pode curar-se tendo relações sexuais com uma virgem, aumentando assim a incidência nas raparigas mais novas. Infância perdida Infelizmente, são as crianças que carregam o fardo mais pesado da epidemia. Em todo o mundo, mais de 8 milhões de crianças tiveram que crescer sem as suas mães. Cerca de 90% dos órfãos de SIDA vivem na África sub-sariana. Perder um ou ambos os pais por causa da SIDA significa ter pela frente uma infância com sofrimento e perigosa. O sofrimento começa com a dor e o trauma de ver morrer os pais. Desde muito cedo são vítimas de preconceitos e da negligência dos que deles se ocupam e da própria comunidade. Todas as disposições da Convenção sobre os Direitos da Criança são violadas, desde o seu direito à educação, saúde e desenvolvimento, até à protecção contra a exploração e abusos. A experiência diz-nos que os órfãos têm taxas de má nutrição, atraso de crescimento e analfabetismo alarmantes. Muitas vezes é a própria comunidade que os afasta, com receio de que também eles sejam portadores do vírus fatal. Os familiares que os acolhem apoderam-se geralmente da sua parca herança, e a legislação local oferece muito poucos recursos a estas crianças sós. E, pior do que tudo, como os inquéritos realizados no Uganda demonstraram, as crianças cujos pais morreram têm muitas vezes que fazer trabalhos mais pesados e são tratadas mais severamente do que os filhos das famílias de acolhimento. Vão menos à escola e estão mais sujeitas a depressões. Um dos nossos projectos de desenvolvimento distrital relata que as crianças órfãs estão a ser abusadas sexualmente, forçadas a casar, negligenciadas e sujeitas a várias formas de abuso. Por todo o continente, as raparigas são especialmente vulneráveis. Perante informações sobre um aumento 17

24 A E M E R G Ê N C I A D A S I D A COMENTÁRIO: CONSEQUÊNCIAS PARA AS 18 acentuado dos abusos sexuais no Zimbabué, por exemplo, o governo criou um serviço hospitalar específico para atender as vítimas deste comportamento inconcebível. Só no último ano, morreram em África 2 milhões de homens, mulheres e crianças. Chorámos os nossos mortos à razão de por dia. Dezenas de milhares de órfãos são simplesmente abandonados à sua sorte, como acontece com as crianças da Zâmbia que vivem nas ruas. Dezenas de milhares vivem com dificuldades em lares chefiados por uma criança mais velha. Os jornais dão conta do destino de rapariguinhas como Kugu Sengane, no Natal Kwazulu (África do Sul), que tinha somente 11 anos quando se viu obrigada a tomar contas de ambos os pais durante os seus últimos dias de vida. Enquanto agonizavam, Kugu tinha que os lavar e alimentar, ao mesmo tempo que se ocupava do irmão mais novo. Não é vida para uma criança. Cerca de metade das pessoas que se ocupam de órfãos em diversas regiões de África são avós idosas, como Ennie Gambushe, que vive na mesma rua de Kugu Sengane. Com 64 anos de idade, Ennie sofre tanto de artrite crónica que até tem dificuldade em se manter de pé. Todavia, depois das suas duas filhas terem morrido de SIDA, ficou sozinha a cuidar dos 15 netos, todos com menos de 12 anos. Da África do Sul até à África Central e de Leste, estas cenas demonstram bem o impacto catastrófico que a SIDA tem tido nas nossas famílias e comunidades, deixando as nossas avós com uma responsabilidade enorme e esgotante. Raparigas jovens as nossas crianças, os nossos netos, estão a morrer antes de nós diz Elizabeth Chipepa, uma mulher zambiana de 79 anos, que herdou três bisnetos pequeninos quando a neta morreu de SIDA. Pode ouvir outras mulheres da minha idade dizer o mesmo, eu perdi os meus três filhos; o primeiro deixou três crianças, o segundo deixou seis No meu próprio país, uma mulher de 60 anos, Honodinta Nakayima, toma conta de 42 netos, entre os 13 anos e alguns meses de idade, depois de sete dos seus filhos terem morrido. A teia das gerações Durante muito tempo era vulgar descrever a epidemia da SIDA em África como misteriosa e invisível, mas a realidade é bem diferente. Todos nós partilhámos o sofrimento de irmãos, irmãs, e colegas de escola que morreram da doença. Há cadeiras vazias às nossas mesas, secretárias vazias nos nossos escritórios. Mas a perda de amigos ou familiares é apenas a primeira ruptura na teia das gerações que, em tempos, protegia a nossa sociedade. Quando a SIDA atinge o ganha-pão da casa, deixa de haver um salário e o resto da família afunda-se na pobreza, gastando os seus já magros recursos a tratar um familiar doente. Os estudos que fizemos demonstram que quando morre o pai, a viúva e os filhos mais velhos têm que trabalhar mais duas a quatro horas por dia. Especialmente as raparigas podem ser forçadas a deixar a escola para ajudar em casa ou trabalhar nos campos. Além disso, o vírus mortal raramente pára num membro da família. Os maridos infectam as mulheres; cerca de um terço dos recém-nascidos, por seu turno, são contaminados pelas mães. Uma vez mais, amordaçadas pelo silêncio e oprimidas pelo estigma que rodeia a doença, as mulheres sem sintomas de SIDA descobrem muitas vezes que estão infectadas quando é diagnosticado o VIH ao seu bébé. Vejamos a experiência dramática de uma mulher, a quem chamarei Assumpta Mboya, que vive junto ao Vale do Grande Rift, em Nairobi. Uma das suas gémeas de 22 meses adoeceu, e o médico descobriu que a criança era VIH positivo. Pouco depois o bebé morreu, seguido do marido. Nesse momento Assumpta fez também o teste e confirmou os seus mais profundos receios. Resistiu a fazer o teste à filha gémea que já tem 8 anos, embora viva aterrada com a possibilidade da criança estar também infectada e na angústia do que lhe possa acontecer se ela morrer primeiro. Famílias como esta estão a desintegrar-se por todo o nosso continente, ameaçando as próprias fundações da nossa sociedade. Uma apelo à prevenção A tragédia humana do nosso continente, causada pelo VIH/SIDA, é profundamente agravada por uma crise de segurança social. Muitos são os que ficam sem tratamento contra a SIDA e as complicações a que dá origem porque os medicamentos antiretrovirais que têm mantido os doentes dos países industrializados vivos e saudáveis custam milhares de dólares por ano, o que os torna apenas num sonho para a maioria das pessoas em África. São urgentemente necessários recursos maciços para nos ajudar a tratar os infectados, a cuidar dos órfãos, e prevenir a disseminação da doença. São urgentemente necessários recursos maciços para nos ajudar a tratar os infectados, a cuidar dos órfãos, e prevenir a disseminação da doença. O famoso artista do teatro de marionetas Suyadi faz uma representação para crianças num atelier apoiado pela UNICEF na Indonésia. Os participantes exploraram diversas formas de utilização das marionetas para transmitir à crianças mensagens sobre a SIDA e sobre questões relacionadas com as mulheres, a paz e a exploração sexual. UNICEF/ /Satmoko

25 MULHERES E CRIANÇAS O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S Os esforços de prevenção carecem também da ajuda internacional, não só para estancar a corrente que alastra em direcção ao sul para o Malawi, Zâmbia, Zimbabué, Botswana e África do Sul, mas também para impedir o seu avanço na Ásia, onde 7 milhões de pessoas estão já infectadas. A Índia alberga 4 milhões de pessoas com VIH e os padrões de transmissão mostram que não há tempo a perder. Na cidade indiana de Chennai (anteriormente Madras), a taxa de infecção pelo VIH dos condutores de camiões quadruplicou de 1995 a 1996, como aconteceu com a expansão da SIDA nos condutores de mercadorias africanos que atravessavam as estradas de Nairobi até Lusaka. Também na Índia os estudos sobre mulheres grávidas na cidade costeira de Pondicherry revelam que 4 % estão infectadas com VIH. Aproximadamente um terço dos seus bebés vão apanhar o vírus. Sabemos que o empenhamento político aberto e determinado dos governos no combate à doença é um factor crucial para o sucesso das campanhas de prevenção, para desfazer o silêncio que rodeia o vírus e proibir qualquer tipo de discriminação. Por detrás do escudo de silêncio, o estigma e a vergonha associados à SIDA só contribuem para que a epidemia alastre. Em África, nove em cada dez pessoas portadoras do VIH não sabem que estão infectadas, e os que sabem raramente informam os seus familiares, e menos Daqui a alguns anos, quando os nossos bisnetos olharem para trás, será que vão aperceber-se de que os dirigentes do mundo se esquivaram às suas responsabilidades no combate ao flagelo que mais jovens mata? Não podemos deixar que isso aconteça. Mais de 7 milhões de crianças na África sub-sariana ficaram órfãos devido à SIDA, porque a mãe ou ambos os pais sucumbiram à doença. Grande número destas crianças, como este rapaz na Zâmbia, ficaram a cargo dos avós, mas dezenas de milhares de crianças zambianas estão entregues a si próprias, muitas delas vivendo nas ruas. ainda os seus parceiros sexuais. Muitos jornais africanos não fazem qualquer menção à SIDA nas suas notícias sobre mortes. Aqui no Uganda, quando o Presidente Yoweri Museveni tomou posse em 1986 reconheceu a gravidade da doença e as suas consequências a longo prazo. Rapidamente estabeleceu uma comissão nacional para a prevenção da SIDA, que lançou uma campanha de educação intensiva baseada em mensagens fortes por forma a atrair os nossos jovens. Entre outras coisas, encorajava a distribuição de preservativos, o teste voluntário do VIH, aconselhamento e serviços de apoio. E, mais importante de tudo, estimulava o debate público franco e aberto. Com o slogan Fidelidade, abstinência e preservativos as campanhas de prevenção da SIDA tiveram resultados rápidos. Muitos jovens ugandeses estão a adiar as suas primeiras experiências sexuais, a limitar o número de parceiros e a usar preservativos. A taxa de novas infecções desceu acentuadamente desde o ano negro de 1987, quando tivemos novos casos de VIH/SIDA. Em 1997 este número tinha baixado mais de três quartos, para os Estamos particular- mente encorajados com a descida de 40% de prevalência do VIH nas grávidas em zonas urbanas um indicador importante para seguir na pista da disseminação da doença. Mas não estamos sozinhos. Bem longe daqui, na Ásia Oriental e Meridional, responsáveis governamentais e animadores comunitários da Tailândia tiveram igualmente sucesso com as suas campanhas agressivas de prevenção da SIDA. Alertados pelas catastróficas perdas em África, os responsáveis da Tailândia atacaram a sua epidemia de VIH num estádio mais primário e as mensagens que difundiram visaram especialmente a população jovem. Em resultado disso, no norte da Tailândia, o número de homens de 21 anos que frequentavam prostituição caiu para metade em quatro anos. O uso do preservativo aumentou cerca de 50%, e o número de casos de infecções conhecidas neste período baixou para 1/3. Um terceiro país, o Senegal, também conseguiu refrear o alastramento do vírus com um agressivo programa de educação dirigido ao público jovem. Entre as mulheres e homens de menos de 25 anos, o uso do preservativo com parceiros não regulares subiu acentuadamente de 5% em 1990 para 60% em Estes programas podem ser somente o primeiro passo, mas provam o ponto de vista defendido pelo Dr. Peter Piot, Director Executivo do Programa das Nações Unidas para o VIH/SIDA (UNAIDS), de que os esforços de prevenção não requerem novas descobertas tecnológicas, mas sobretudo novos avanços na vontade política. Estes esforços devem ser orientados para os mais vulneráveis jovens, mulheres e crianças. E devem garantir firmemente os seus direitos à educação, saúde, nível de vida económico à vida em si mesma de forma a que, munidas de conhecimentos e independência, as nossas populações possam, acima de tudo, evitar a infecção pelo VIH. Daqui a alguns anos, quando os nossos bisnetos olharem para trás, para o crepúsculo deste século, será que vão aperceber-se de que os dirigentes do mundo se esquivaram às suas responsabilidades no combate ao flagelo que mais jovens mata? Não podemos deixar que isso aconteça. Pelo contrário, mostremos que fomos capazes de chegar às mulheres e crianças mais ameaçadas pela pandemia e lhes demos meios para vencer esta terrível doença. n UNICEF/Zâmbia/Pirozzi 19

26 A E M E R G Ê N C I A D A S I D A TABELA CLASSIFICATIVA Oimpacto devastador da crise da SIDA nas crianças do mundo em desenvolvimento ainda não é totalmente entendido. O número de órfãos, particularmente em África, constitui nada menos do que uma emergência, que precisa de uma resposta também de emergência. Enquanto sociedades já de si empobrecidas lutam contra uma calamidade com estas dimensões, os progressos conseguidos com grande esforço em termos de desenvolvimento social nomeadamente as melhorias na saúde infantil, nutrição e educação estão a ser eliminados. Magnitude da crise dos órfãos A perda é um corolário inevitável da doença e da morte, mas os efeitos negativos da SIDA não tem paralelo: até agora a doença deixou 8,2 milhões de crianças sem mãe ou sem ambos os pais, na sua grande maioria na África sub-sariana. E, os números continuam a crescer, esperando-se que atinjam os 13 milhões no ano 2000, dos quais 10,4 milhões menores de 15 anos. Os traumas em termos pessoais são trágicos para as crianças. O mesmo acontece com as crises dos sectores sociais, quando as comunidades e os países mais afectados os mais pobres do mundo lutam para cuidar dos doentes e de uma geração de órfãos, que atingem dimensões sem precedentes na história da humanidade. Na maior parte do mundo industrializado, de um modo geral apenas 1% da população infantil é órfã. Antes do aparecimento da SIDA, as sociedades no mundo em desenvolvimento absorviam os órfãos em famílias alargadas e nas comunidades, em percentagens que rondavam os 2% da população infantil. Neste momento, 11% das crianças ugandesas são órfãs devido à SIDA. Na Zâmbia, há 9% de órfãos; no Zimbabué, 7%; no Malawi, 6%. Nos países com taxas de infecção elevadas nas mulheres, o números de crianças abandonadas também o são. E estas perdas não estão a diminuir: em 35 países, a proporção de crianças órfãs duplicou, triplicou ou até quadruplicou em apenas três anos, de 1994 a Na Ásia, teme-se que por causa da SIDA a população órfã venha a triplicar no ano E neste momento, segundo a UNAIDS, o número de crianças com progenitores seropositivos é ainda maior do que o número de crianças que já são órfãs, o que é uma perspectiva alarmante para o futuro. As crianças que perderam a mãe ou ambos os pais são os membros mais vulneráveis da sociedade. Socialmente isolados devido ao estigma da SIDA, têm menos hipóteses de ser imunizados, mais probabilidades de sofrerem de má nutrição e analfabetismo, e estão mais vulneráveis aos abusos e exploração. Encontrar recursos necessários para ajudar a estabilizar a crise e proteger as crianças é uma prioridade que requer uma acção urgente da comunidade internacional. ÁFRICA AO SUL DO SARA Uganda Zâmbia 890 Zimbabué 700 Malawi 580 Togo 400 Botsuana 390 Burundi 380 Costa do Marfim 380 Congo 360 Tanzânia 360 Ruanda 350 Rep. Centro-Africana 340 Burkina Faso 290 Quénia 280 Etiópia 250 Moçambique 180 Serra Leoa 170 Libéria 150 Congo, Rep. Dem. 140 Chade 130 Gâmbia 120 África do Sul 110 Gana 110 Namíbia 110 Camarões 100 Lesoto 100 Gabão 90 Senegal 90 Nigéria 60 Mali 50 Guiné 40 Angola 30 Benin 30 Níger 30 Guiné-Bissau 20 Mauritânia 10 Madagáscar 2 Eritreia sem dados Maurícias sem dados Somália sem dados 20

27 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S CRIANÇAS ÓRFÃS DEVIDO À SIDA MÉDIO ORIENTE E NORTE DE ÁFRICA Arábia Saudita <1 Iémen <1 Egipto <1 Irão <1 Iraque <1 Israel <1 Jordânia <1 Kuwait <1 Líbano <1 Líbia <1 Oman <1 Síria <1 Tunísia <1 Turquia <1 Argélia sem dados Emiratos Árabes Unidos sem dados Marrocos sem dados Sudão sem dados Nota: <= menos de. Países com números mais altos * Uganda Etiópia Tanzânia Zâmbia Zimbabué Nigéria Quénia Congo, Rep. Dem Malawi Costa do Marfim África do Sul Burkina Faso Moçambique Burundi Índia * Crianças com menos de 15 anos que perderam a mãe ou ambos os pais devido à SIDA, no final de 1997 ÁSIA CENTRAL Afeganistão <1 Arménia <1 Azerbeijão <1 Cazaquistão <1 Geórgia <1 Quirguizistão <1 Tajiquistão <1 Turquemenistão <1 Usbequistão <1 O QUE MOSTRA A TABELA CLASSIFICATIVA O número de menores de 15 anos por que perderam a mãe ou ambos os pais devido à SIDA LESTE/SUL DA ÁSIA E PACÍFICO Tailândia 30 Camboja 20 Birmânia 8 Papua Nova Guiné 6 Índia 3 Malásia 2 Laos 1 Nepal 1 Nova Zelândia 1 Paquistão 1 Sri Lanka 1 Vietname 1 Austrália <1 Bangladesh <1 Butão <1 China <1 Coreia (do Norte) <1 Coreia (do Sul) <1 Filipinas <1 Indonésia <1 Japão <1 Mongólia <1 Singapura <1 Nota: estas estimativas não incluem crianças que perderam somente o pai. Dados comparáveis sobre o número de crianças órfãs da SIDA não estão disponíveis na maioria dos países em desenvolvimento ou em transição, por isso esses países foram excluídos desta tabela classificativa. Fonte: OMS/UNAIDS; dados do final de AMÉRICAS Haiti 100 Honduras 20 Jamaica 20 Trinidade e Tobago 20 Estados Unidos 10 Rep. Dominicana 10 Panamá 9 El Salvador 8 Costa Rica 6 Guatemala 6 Uruguai 4 Argentina 2 Equador 2 México 2 Chile 1 Colômbia 1 Nicarágua 1 Paraguai 1 Peru 1 Venezuela 1 Bolívia <1 Canadá <1 Cuba <1 Brasil sem dados Fonte: OMS/UNAIDS. 21

28 22 A E M E R G Ê N C I A D A S I D A RESUMO DE DADOS O impacto da SIDA na vida das crianças Uma das mais dramáticas e menos visíveis consequências do VIH/SIDA é a anulação de progressos arduamente conseguidos no domínio da sobrevivência infantil em diversos países de África. No Botsuana, por exemplo, a SIDA será responsável por 64% das mortes das crianças de menos de cinco anos até no ano 2000, anulando muitos dos importantes avanços em termos da saúde infantil que se haviam registado no país. Na África do Sul e no Zimbabué as previsões apontam para que a SIDA seja responsável por um aumento de 100% da taxa de mortalidade infantil. Alguns especialistas prevêem aumentos ainda mais acentuados no futuro. Segundo projecções do Departamento de Estatística da População dos Estados Unidos, no ano 2010 a taxa de mortalidade das crianças menores de cinco anos será três vezes e meia mais elevada do que seria de esperar se a SIDA não existisse, e a mortalidade infantil pode duplicar. Em alguns países de África os hospitais reportam que três em cada quatro camas pediátricas estão ocupadas por crianças com SIDA. O impacto da SIDA nas crianças não se limita às que estão infectados, uma vez que nos países mais atingidos, há milhões sofrem a perda dos pais ou das pessoas que tomam conta delas, correndo por isso maiores riscos em termos de saúde, alimentação e educação. É visível o agravamento das consequências para a nutrição das crianças que vivem em lares afectados pela SIDA. Um estudo realizado em Kagera (Tanzânia) demonstrou que o consumo alimentar das famílias pobres diminuía cerca de 15% por altura da morte de um adulto provocada pela SIDA. Esta diminuição tem consequências significativas no desenvolvimento da criança. Para além disso, o risco de virem a sofrer atrasos de crescimento para as crianças órfãs de SIDA é superior à média; segundo o Banco Mundial, os atrasos de crescimento nos órfãos rondam os 50%. Espera-se uma descida nas taxas de alfabetização em muitos países dado que as crianças de agregados familiares afectados pela SIDA são retiradas da escola quando as famílias não podem continuar a pagar as despesas ou quando as crianças são necessárias para ajudar em casa ou para ganhar algum dinheiro. Os órfãos que vivem em famílias alargadas são geralmente os primeiros a ser privados da educação. Um estudo feito na Zâmbia revelou que nas zonas urbanas, 32% dos órfãos não frequentavam a escola, comparativamente com os 48% dos não-órfãos. Muitas das consequências económicas da doença continuam difíceis de avaliar; mas não há dúvida que o aumento das despesas de saúde e a perda do rendimento familiar estão a afectar os recursos, sobrecarregando especialmente as mulheres e colocando as crianças que sobrevivem em sério risco de má nutrição, analfabetismo e doença. A SIDA está também a dizimar as camadas da população com mais aptidões e melhor nível de educação no auge das suas vidas, o que terá consequências no que diz respeito ao desenvolvimento futuro. Um inquérito recente feito no Malawi, por exemplo, revelou que o nível de infecção dos professores é superior a 30%. A carga é também enorme para sistemas de saúde já de si fracos. No Zimbabué, segundo projecções do governo, o VIH/SIDA irá absorver 60% do orçamento da saúde no ano Na maioria dos países em desenvolvimento, a doença está a fazer aumentar os custos dos cuidados de saúde e a reduzir a sua capacidade, o que se vai reflectir sobretudo nos pobres. Em muitas comunidades, crianças saudáveis cujos pais morreram de SIDA correm maiores riscos de morrer de doenças evitáveis, porque estas tendem a ser atribuídas à SIDA e, por isso, não são tratadas. É também evidente que os órfãos têm menos probabilidades de ser vacinados e de receber os cuidados de saúde adequados às suas necessidades do que as outras crianças. Em diversos países africanos fortemente atingidos pela SIDA, não é raro ver crianças com menos de 15 anos como chefes de família. Esta jovem ugandesa, que perdeu os pais devido à SIDA, toma conta de uma avó cega e dos seus irmãos mais novos. UNICEF/ /Pirozzi

29 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S PROGRESSOS E DISPARIDADES Actualmente em maior risco: as jovens adolescentes Em muitos países, os dados apontam para uma taxa de prevalência do VIH mais alta nas raparigas do que nos rapazes adolescentes. As mais vulneráveis Taxas do VIH nas raparigas grávidas (dos 15 aos 19) assistidas em clínicas pré-natais dos principais centros urbanos A prevalência de índices tão altos nas raparigas reflecte a sua vulnerabilidade biológica à infecção, a sua vulnerabilidade social e física nas relações sexuais e o impacto da discriminação entre sexos. As taxas mostram que é urgente fazer muito mais para proteger os direitos das raparigas e das mulheres. As discrepâncias das taxas de VIH entre rapazes e raparigas indicam ainda que as raparigas estão em maior risco de ser infectadas por homens mais velhos do que por rapazes da mesma idade. As taxas de infecção pelo VIH das adolescentes na Ásia são baixas comparadas com as de África, embora os valores na Ásia estejam a subir: na Índia, segundo informações de um serviço clínico pré-natal em Mubai, 5% das adolescentes grávidas são VIH positivas, duas vezes mais do que em Adolescentes de grupos de risco apresentam taxas de prevalência assustadoramente altas: em 19 províncias do Camboja, mais de 40% das raparigas com menos de 19 anos envolvidas no negócio do sexo são VIH positivas. Nas áreas urbanas da Birmânia, a taxa para o mesmo grupo de jovens é de 25%. Contudo, na Tailândia, a intervenção precoce teve resultados positivos na diminuição da prevalência do vírus em todos os grupos de risco, incluindo nas adolescentes envolvidas no negócio do sexo. Os epidemiologistas acham que, como as infecções devem ser recentes na população jovem, um aumento da taxa de infecção neste grupo é sinal do alastramento da doença. É também um sinal preocupante de que a educação e os programas de prevenção não existem ou não estão a resultar. Tanto nos países industrializados, como nos países em desenvolvimento, as intervenções dirigidas aos jovens provaram ser o método mais eficaz e o melhor investimento para fazer face ao problema a longo prazo. Segundo o mais amplo estudo sobre educação sexual para a saúde feito até hoje, abrangendo um total de 68 países, a UNAIDS verificou que uma boa educação ajuda efectivamente a atrasar a primeira relação sexual e protege os jovens sexualmente activos do VIH, de outras doenças sexualmente transmissíveis e da gravidez. Não conduz, como muitos receavam, a uma iniciação mais precoce ou a uma maior actividade sexual. Os benefícios da educação foram provados com maior evidência no Uganda, o primeiro país africano com um peso extraordinário de SIDA a responder à crise. Aqui, a maior diminuição na prevalência verificou-se nos jovens dos 15 aos 19 anos, com uma descida de 38% em 1991 para 7,3% em 1996 em determinadas zonas. Infecções pelo VIH nos adolescentes da América do Norte e da Europa em crescimento * Inclui, também, raparigas fora das principais zonas urbanas Fonte: OMS/UNAIDS, Departamento de Recenseamento da População dos Estados Unidos, programas nacionais do SIDA. Dados: Um estudo recente feito na zona ocidental do Quénia revelou que 25% das raparigas entre os 15 e os 19 anos eram seropositivas, comparando com os 4% de rapazes do mesmo grupo etário. Nas maiores áreas urbanas do Botsuana, mais de 30% das adolescentes grávidas estão infectadas, e na África do Sul, Suazilândia e Zimbabué a taxa da infecção é superior a 20% (ver quadro). Levantamentos realizados na Zâmbia mostram que a percentagem de incidência nas adolescentes (12%) é quase o triplo da dos rapazes. Em todo o mundo é cada vez maior o número de adolescentes infectados com VIH; metade do total dos 5,8 milhões de novos casos de infecção em 1998 ocorreram no grupo dos 15 aos 24 anos de idade. Os adolescentes dos países em desenvolvimento são os mais atingidos, mas o risco para os dos países industrializados e em transição está a aumentar, devido à emergência de um novo padrão de infecção. Por exemplo, os jovens dos 13 aos 21 anos representam um quarto dos novos casos de infecção nos Estados Unidos; no Canadá, o VIH está também a crescer numa proporção altíssima entre os adolescentes. Cada vez mais os infectados são mulheres jovens. Na Europa de Leste e na Ásia Central, o aumento do consumo de drogas intravenosas despoletou um grande aumento do número de infectados: cerca de pessoas vivem agora com VIH/SIDA, havendo um número significativo de novos casos nos adolescentes. A epidemia está mais alastrada na Ucrânia, onde há adolescentes infectados com VIH. Até 1995, havia em toda a região menos de casos de VIH/SIDA em adultos e crianças. Dado que o consumo de drogas intravenosas é um factor de peso para a disseminação da doença, na Federação Russa com um número de drogados que atinge alguns milhões verificou-se um aumento acentuado de casos. Pensa-se que muitos dos infectados são jovens: em São Petersburgo, por exemplo, 20% dos toxicodependentes são adolescentes, alguns com apenas 12 anos. O estádio actual da doença faz prever um alastramento ainda maior. As convulsões sócio-económicas têm sido acompanhadas pelo aumento do consumo das drogas, por profundas modificações no comportamento sexual dos jovens e por um acentuado crescimento das doenças sexualmente transmissíveis. Na Federação Russa, nos últimos anos o número das jovens menores de 18 anos que sexualmente activas quadruplicou, situação que se verifica em toda a região. Em profundo contraste com a Europa Ocidental, onde 60% dos jovens que entraram na vida sexual activa usam preservativos, a falta de sensibilização traduz-se por comportamentos de risco generalizados; na República da Moldávia, por exemplo, a taxa é de cerca de 8%. Até à data, poucos foram os países que puseram em prática programas de prevenção do VIH/SIDA numa escala relativamente reduzida. A UNICEF apoiou um programa bem sucedido de troca de seringas, nomeadamente um em Odessa, em Adolescentes em risco Adolescentes (entre os 15 e os 19 anos) que vivem com VIH/SIDA Europa Ocidental Espanha Portugal França Itália Alemanha 1000 Reino Unido 600 Bélgica 400 Grécia 400 Suíça 300 Países Baixos 100 Sub-total Europa de Leste Ucrânia Fed. Russa Polónia Sub-total Total dos 13 países da Europa América do Norte Estados Unidos Fontes: Hamers e Downs do Centro Europeu de Acompanhamento Epidemiológico da SIDA (CESES), 1999; Centros de Controle e Prevenção da Doença dos Estados Unidos. Dados de finais de

30 A E M E R G Ê N C I A D A S I D A RESUMO DE DADOS Nascidos com VIH O VIH/SIDA está a dizimar os jovens por toda a África. De um total mundial de crianças infectadas em 1998 (o maior número de sempre) eram de África ao sul do Sara. A maior parte delas ficaram infectadas antes ou na altura do parto, ou durante a amamentação. Em flagrante contraste, na América do Norte e na Europa Ocidental menos de bebés foram infectadas nesse mesmo ano. A pobreza, e a consequente falta de serviços de saúde, educação e tratamento têm um peso importante nesta terrível discrepância. Mas talvez o factor de maior peso seja a falta de controle que as mulheres têm sobre o seu relacionamento sexual e também sobre muitos aspectos da sua saúde. Outro factor de risco é o pesado manto de vergonha e silêncio que ainda paira sobre os portadores desta doença na maior parte de África. Devido à vergonha ou ao medo de Aumentos preocupantes de 1994 a 1997 Países onde o número de crianças que vivem com VIH/SIDA. Número de crianças (0-14 anos) infectadas quadruplicou China Namíbia Vietname triplicou África do Sul Birmânia Camboja Índia Malásia Rep. Dominicana Suazilândia duplicou Angola Benin Botsuana Djibuti Lesoto Moçambique Nigéria Paquistão Fonte: OMS/UNAIDS. Nota: os números acima são estimativas de finais de Em muitos países, as estimativas de finais de 1999 podem ser consideravelmente mais altas. parecerem ser portadoras da doença, muitas mulheres não se atrevem a proteger-se a si próprias e aos filhos. As raparigas são particularmente vulneráveis física e socialmente a pressões e às forças em jogo (ver Actualmente em maior risco: as jovens adolescentes, pag. 23). Nos países industrializados, as mulheres VIH positivas que engravidam recebem o medicamento retroviral zidovudine (ZDV, mais conhecido por AZT), no mínimo desde as 14 semanas de gravidez, e o medicamento é administrado aos bebés durante seis semanas após o nascimento um regime muito dispendioso. O acesso ao parto por cesariana (ver Falta de cuidados obstétricos: mães e bebés em risco, pag. 15) e a amamentação artificial reduzem o risco de transmissão mãe-filho. Estes regimes resultam em taxas de transmissão de 5%, ou menos, quer em França quer nos Estados Unidos. No mundo em desenvolvimento, 25% a 35% a crianças nascidas de mães VIH positivas apanham a infecção durante a gravidez, nascimento ou amamentação. Testes com antiretrovirais Neste momento há, também, algumas esperanças no sentido da redução da transmissão mãe-filho no mundo em desenvolvimento. No ano passado, experiências realizadas na Tailândia com AZT, administrado durante um curto período a grávidas com VIH (desde a 36ª semana de gravidez até ao parto), traduziu-se por uma diminuição de cerca de 50% dos casos de transmissão. Um estudo mais recente revelou que um regime muito mais curto com AZT e lamivudina (3TC), administrados na altura do parto e durante a semana seguinte, tanto à mãe como ao filho reduziu as probabilidades de transmissão em 37%. Na sequência do estudo feito na Tailândia, a UNAIDS, em parceria com a UNICEF e a OMS, anunciaram o lançamento de um projecto piloto de dois anos, que vai atingir mulheres em 11 países, e cujo objectivo é reduzir a transmissão mãe-filho. Está em curso o trabalho de criação de instalações e de apoio técnico nesses 11 países, ao Crianças no Centro infantil de Vienpeng em Chang Mai (Tailândia) apoiado pela UNICEF. Neste centro há crianças seropositivas e órfãos de SIDA. mesmo tempo que começou o tratamento de mães seropositivas na Costa do Marfim e na Tailândia. Mas, mais importante ainda no combate ao alastramento do vírus é o acesso a serviços onde as mulheres possam ser informadas, de forma confidencial, acerca da sua situação em termos do VIH, e ser aconselhadas sobre planeamento familiar e sobre a alimentação dos seus filhos. É evidente que a maioria não tem acesso a este tipo de teste voluntário e confidencial ou ao aconselhamento, e muitas que são seropositivas são vítimas de discriminação e até mesmo de violência. Por outro lado, muitas mães que sabem ser VIH positivo não têm acesso a substitutos do leite materno apropriados e seguros. (ver VIH e alimentação infantil ). Alarme para a Ásia A crise desencadeada em África há cerca de uma década está actualmente em vias de evoluir numa escala mais vasta. A alta prevalência nas crianças é um indicador da rápida propagação do vírus, e o VIH nas crianças está a aumentar em países que, até muito recentemente, tinham uma baixa incidência. Na Índia, por exemplo, crianças estavam infectadas com VIH no final de 1997, o triplo das que eram portadoras do vírus em Em três países que tinham mantido baixas taxas de prevalência China, Namíbia e Vietname a taxa de infecção nas crianças quadruplicou entre 1994 e Crianças com SIDA Países com números mais elevados de crianças a viver com VIH/SIDA Número de crianças (0-14 anos) infectadas Etiópia Nigéria África do Sul Tanzânia Uganda Quénia Zimbabué Moçambique Congo, Rep. Dem Índia Fonte: OMS/UNAIDS; dados de finais de UNICEF/970066/Horner 24

31 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S PROGRESSOS E DISPARIDADES Apesar dos progressos, o tratamento da TB abrange muito poucos Cerca de um terço dos actuais doentes com SIDA morrem, na realidade, de tuberculose o seu fragilizado sistema imunitário torna-os presa fácil para esta doença. Propagada em larga medida pela epidemia da SIDA, a tuberculose (TB) está a aumentar, matando um número que se calcula em 12 milhões de pessoas por ano. Mas, enquanto os medicamentos que prolongam a vida dos atingidos pela SIDA continuam a ser uma realidade distante no mundo em desenvolvimento, existe hoje um tratamento eficaz e pouco dispendioso para a TB. Uma estratégia designada de Tratamento sob Observação Directa, de Curta Duração TODC, recomendado pela OMS, pode curar cerca de 95% dos casos e conter a expansão da TB resistente à medicação e, simultaneamente, melhorar a qualidade de vida dos que já têm SIDA. Como o nome indica, os doentes que estão a tomar doses adequadas de medicamentos para combater a TB serão acompanhados durante todo o tratamento, o que é fundamental para prevenção dos tipos de TB resistentes ao tratamento VIH e alimentação infantil Calcula-se que, para uma criança filha de mãe seropositiva, as probabilidades de contrair o vírus através do aleitamento materno são de 1 em 7. Cerca de 500 a 700 crianças são diariamente infectadas desta forma, mas o mecanismo exacto de transmissão ainda não é completamente conhecido. Antes do aparecimento do terrível espectro do VIH/ SIDA, o aleitamento materno era considerado a melhor forma de alimentar crianças em praticamente todas as circunstâncias. Neste momento, dada a possibilidade de transmissão do VIH através do leite materno, a OMS/ UNICEF/UNAIDS prepararam em conjunto linhas orientadoras sobre alimentação dos bebés de forma a auxiliar os responsáveis políticos e de saúde a enfrentar este risco e a contribuir para a salvaguarda dos direitos das mães e dos filhos. O aspecto central destas orientações reside no direito de ser a mãe a tomar a decisão, com base em informações claras e completas, sobre o que é melhor para elas e para os filhos, e na necessidade de ser apoiada no caminho que decidir seguir. Estas orientações advertem para o perigo potencial de misturar leite materno com alimentação artificial. Na verdade, estudos recentes sugerem que esta combinação pode ser ainda mais perigosa do que inicialmente se pensava. Embora se saiba que o leite de uma mãe VIH positivo contém o vírus, um novo estudo indica que o leite com diversos medicamentos que surgiram nos últimos anos. Contudo, somente 16% dos doentes de TB estão a receber o tratamento recomendado. Em 12 dos 22 países onde ocorrem 80% dos casos de TB a nível mundial, a estratégia do TODC abrange menos de metade dos afectados. Somente cinco países estão a fazer progressos: Camboja, Peru, Quénia, Tanzânia e Vietname desenvolveram projectos de TODC por todos o país, com Crianças esperam a sua vez para se inscreverem para a vacinação num dos vários dispensários apoiados pela UNICEF na China. materno infectado, como único alimento, pode não causar risco para a criança (e pode, de facto, fornecer os anticorpos altamente necessários para evitar a transmissão do VIH ). O estudo sugere que juntar outros alimentos sólidos ou líquidos com o leite materno nos primeiros meses de vida pode ser causa de inflamações no intestino do bebé, permitindo que o vírus mortal entre nos tecidos. É urgente que as investigações continuem para se poder confirmar a importância destes dados. Entretanto, continua a ser crucial evitar a adopção generalizada do aleitamento artificial por mulheres que podem amamentar com segurança. A melhor forma de o fazer é através de um forte empenhamento dos governos na aplicação do Código Internacional sobre a Comercialização dos Substitutos do Leite Materno. As orientações referidas também insistem na necessidade de acesso a aconselhamento sobre o VIH e a testes voluntários e confidenciais para homens e mulheres. As mulheres que têm conhecimento do seu estado de infecção pelo VIH devem ser aconselhadas sobre os riscos de transmissão da doença aos bebés, e sobre os benefícios e riscos das diversas opções de alimentação infantil. As mulheres que são VIH negativo ou que não conhecem o seu estado, deveriam ser informadas sobre os benefícios da amamentação e sobre a especial importância de evitarem a infecção no futuro. UNICEF/ /Lemoyne taxas de sucesso elevadas no que diz respeito à detecção e tratamento. No Peru, que já teve um quarto dos casos de TB da América do Sul, o TODC tem obtido sucesso no tratamento de 85% dos casos. O Brasil, em contrapartida, onde actualmente se verifica o maior número de casos da América do Sul, não tem uma estratégia nacional de TODC. A Federação Russa, a Nigéria e o Uganda estão a atingir menos de 10% dos casos. A Índia, com uma estimativa de 1,8 milhões de casos de TB 23% do total mundial fez alguns progressos nos últimos anos, conseguindo abranger quatro vezes mais pessoas em 1998 do que em A China, com mais de 1 milhão de casos, criou um programa eficaz com base no TODC, mas que só atinge metade do país. Resultados do tratamento da TB nos países mais afectados Progressos significativos: onde mais de metade dos casos de TB estão a ser tratados com o programa TODC, com taxas de sucesso superiores a 70% Camboja Peru Quénia Tanzânia Vietname Alguns progressos: onde entre 10% e 50% dos casos TB estão a ser tratados com o programa TODC, com uma taxa de sucesso de mais de 70% África do Sul Bangladesh Birmânia China Etiópia Filipinas Índia Indonésia Tailândia Progressos lentos: onde o programa TODC ou não existe ou é utilizado para tratar menos de 10% dos casos TB Afeganistão*** Brasil Congo, Rep. Dem.*** Fed. Russa Nigéria Paquistão*** Uganda Zimbabué*** *** Onde ocorrem 80% dos casos de TB de todo o mundo *** Tratamento Observado Directamente Curta Duração *** Que aplicaram o TODC mas sem dados disponíveis Fonte: OMS. 25

32 A D Í V I D A T E M U M R O S T O D E COMENTÁRIO: É ESSENCIAL ALIVIAR A DÍVIDA 26 UNICEF/ /Balaguer

33 C R I A N Ç A O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S A dívida tem um rosto de criança Por Shridath Ramphal Desde há quase duas décadas que a crise da dívida afecta enormemente alguns dos países mais pobres do mundo, impossibilitando o crescimento económico e despojando a saúde, a educação e outros serviços vitais dos seus já magros recursos. Poderá a campanha a favor do alívio da dívida traduzir-se em acções eficazes para que seja possível libertar as crianças do novo milénio das cadeias do endividamento e da pobreza? No pináculo do memo rial a Sun Yat-sen, nas montanhas de Púr pura Dourada que se elevam sobre Nanjing, no leste da China, está inscrita a seguinte frase: Tien xia wei gong (O que fica abaixo do céu é para todos). Sun Yat-sen retirou estas palavras de um texto chinês antigo e adoptouas como lema do movimento que libertou o país do feudalismo. O Feudalismo que está presente na história da maioria dos países, do Norte e do Sul, do Leste e do Oeste manteve as pessoas em permanente dependência, dividindo-as em poderosos e sem poder, detentores de bens e os que nada tinham, os que ditavam as regras e os que lhes obedeciam. Para bem da humanidade, passámos para sistemas menos desiguais e injustos nos quais a generosidade da terra e os frutos do labor humano são partilhados de forma, até certo, ponto mais justa. Mas se os conceitos de partilha e justiça evoluíram, esta evolução verificou-se sobretudo no interior dos Estados, e muito pouco entre Estados. A frase inscrita no memorial ainda tem sentido para o mundo actual, especialmente para a nossa moderna sociedade global: o que existe abaixo do céu não foi, e ainda não é para todos. A servidão da dívida que amarra centenas de milhões das pessoas mais pobres do mundo, especialmente em África, é disso prova clara. Tal como os laços que os uniam aos senhores feudais, as suas vidas e trabalho têm sido hipotecados aos bancos dos países ricos, muitas vezes por dirigentes que não escolheram, para financiar projectos de que não beneficiam. A dívida, como qualquer sistema político opressivo, priva-os dos seus direitos. E esta tirania é particularmente dolorosa hoje, quando a África sub-sariana se vê a braços com o alastramento impiedoso de uma calamidade como a SIDA. Nos frios corredores do poder financeiro, pode-se falar da situação desesperada dos países endividados em termos de movimento de capitais, de ratios de amortizações e dos ratings. Mas no calor e na poeira da vida real, a dívida repercute-se na Sir Shridath Ramphal, Presidente Adjunto da Commission on Global Governance, é o Chefe pelas Negociações para as Questões Económicas Internacionais das Caraíbas. Desempenhou anteriormente os cargos de Secretário Geral do Secretariado da Commonwealth e de Ministro dos Negócios Estrangeiros das Guianas. vida das populações e acima de tudo na vida das crianças. As crianças pagam o preço A dívida tem um rosto de criança. O fardo que lhe está associado recai de forma mais pesada sobre as crianças, em termos físicos e intelectuais, matando algumas e atrasando o crescimento de outras a um tal ponto que nunca conseguirão desenvolver todas as suas capacidades. A dívida deixa crianças sem vacinas contra doenças fatais, mas facilmente evitáveis; condena-as a uma vida sem educação ou, se forem à escola, a salas de aula sem telhado, carteiras, cadeiras, quadros, livros e até lápis; e tornaas órfãs quando centenas de milhares de mães morrem de parto, morrem devido à falta de condições dos cuidados de saúde e de outros serviços vitais que a pobreza agrava. Os governos dos países em desenvolvimento que favorecem as suas próprias elites à custa dos pobres têm uma grande responsabilidade. Mas os constrangimentos impostos pela dívida criam grandes dificuldades aos governos que desejam reestruturar os seus orçamentos com vista à adopção de prioridades mais centradas nas crianças, e mesmo quando o fazem estes constrangimentos inviabilizam praticamente os resultados. A África sub-sariana, por exemplo, consagra um montante muito superior ao pagamento da sua dívida, que atinge 200 mil milhões de dólares, do que à saúde e educação dos seus 306 milhões de crianças. É um esquema absurdo do ponto de vista económico e indefensável no plano moral. Cada bebé que nasce na Mauritânia inicia a sua vida com uma dívida de 997 dólares, valor que na Nicarágua é de 213 dólares e no Congo de A média para o conjunto dos países em desenvolvimento é de 417 dólares. No entanto, em 1990, há quase uma década, 71 chefes de Estado e de Governo, reunidos na Cimeira Mundial para as Crianças, comprometeram-se a adoptar medidas destinadas a aliviar a dívida no âmbito de um ataque mundial contra a pobreza. Afirmaram então que era essencial continuar a procurar uma solução urgente, global e durável para os problemas resultantes da dívida exterior com que se debatem os países em desenvolvimento devedores. Estes dirigentes mundiais aderiram à Convenção sobre os Direitos da Criança, adoptada pelas Nações Unidas no ano anterior, e posteriormente ratificada por todos os países à excepção de dois, e comprometeramse a atingir uma série de objectivos até ao ano Entre estes objectivos, podemos citar uma redução de metade dos índices de má nutrição das crianças com menos de 5 anos, uma diminuição de um terço da sua taxa de mortalidade, a redução de metade da taxa de mortalidade materna, a possibilidade de frequentar a escola para todas as crianças e a vacinação de 90% dos bebés de todo o mundo. O endividamento põe sérios entraves à concretização destes objectivos. A resolução da crise da dívida, por si só, não permitirá que estes objectivos sejam atingidos: para tal é indispensável a definição de políticas nacionais. Mas sem solução para este problema do endividamento, não há hipótese de pôr em prática políticas nacionais correctas, nem de atingir estes objectivos até ao ano 2000 ou num futuro previsível. O endividamento não é intrinsecamente um mal: na realidade, o dinheiro do empréstimo aplicado e gasto inteligentemente estimula o crescimento e melhora as condições de vida das populações. A crise da dívida também não é um fenómeno novo: 27

34 A D Í V I D A T E M U M R O S T O D E COMENTÁRIO: É ESSENCIAL ALIVIAR A DÍVIDA 28 cidades da Grécia antiga não tiveram capacidade para reembolsar os empréstimos concedidos pelo templo de Delos. Contudo, a crise actual, que afecta muitos dos países mais pobres do globo, constitui um verdadeiro entrave dados os montantes a que ascendem as suas dívidas. As sementes da crise foram lançadas no início dos anos 70, quando os países membros da OPEP aumentaram extraordinariamente o preço do petróleo, e depositaram os ganhos acumulados em bancos do Ocidente. Face aos juros a pagar sobre estes depósitos, os bancos rapidamente procuraram novos tomadores de empréstimos nos países em desenvolvimento. Descobriram que o mundo em desenvolvimento tinha necessidade de liquidez para investir nas suas infra-estruturas e indústrias e para comprar petróleo aos novos preços. Assim, num mundo que parecia nadar em riqueza, empréstimos privados, por vezes imprudentes, foram concedidos a países em desenvolvimento; os países ricos e as instituições financeiras internacionais, como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional, alargaram igualmente os seus empréstimos a países com pouca solvência e um rendimento baixo. Os países em desenvolvimento foram seduzidos, também imprudentemente, por taxas de juro baixas, que eram muitas vezes inferiores às taxas de inflação. Na convicção de que os seus produtos de base continuariam a ser vendidos a bom preço e que as taxas de juro continuariam baixas, imaginaram que o reembolso dos empréstimos não colocaria problemas de maior. Uma grande parte do dinheiro emprestado serviu para financiar projectos desadequados, para comprar armas, ou mesmo para alimentar contas privadas em bancos estrangeiros. Os pobres, as mulheres e as crianças pouco beneficiaram. Mas os preços dos produtos de base caíram, as taxas de juro aumentaram e, em 1979, o preço do petróleo registou uma nova subida. Constatando que os custos inerentes à dívida subiam em flecha e que as receitas deslizavam, os países em desenvolvimento começaram rapidamente a contrair mais empréstimos para cumprir as suas obrigações e evitar a ruína. Mas cada aumento de um ponto percentual das taxas de juro nos anos 80 traduziu-se por um acréscimo de 5 mil milhões de dólares sobre o montante a pagar anualmente aos credores. Atrasos gigantescos foram-se acumulando. Com um modelo matemático que só os credores podiam adoptar e achar justo, entre 1983 e 1990, os países em desenvolvimento endividados reembolsaram a extraordinária soma de mil milhões de dólares. O mais espantoso é que, apesar desta enorme transferência de riqueza, o fardo da dívida destes países, que se elevava a 800 mil milhões de dólares África subjugada Em termos nominais, a África reembolsou várias vezes a sua dívida inicial, o que lhe fez perder preciosos ganhos sociais e pôs as economias à beira da falência. Um montante que se situa entre um quarto e um terço dos orçamentos nacionais dos países a sul do Sara (40% nos países pobres altamente endividados) são destinados a financiar o serviço da dívida. Para países a braços com as catastróficas consequências da SIDA, uma utili- Mais de um terço das crianças nos países pobres altamente endividados não foram imunizadas e perto de metade da população é analfabeta em 1983, atingia milhões em 1990 e cerca de milhões em 1997, devido a pagamentos atrasados e a novos empréstimos. A crise generalizou-se, mas a África sub-sariana é a região mais gravemente atingida, com uma dívida de 84 mil milhões em 1980 e 200 mil milhões de dólares actualmente, uma soma que é impossível extrair das suas frágeis economias. zação tão insensata de recursos limitados é particularmente cruel. Este desvio maciço de recursos custa caro às crianças. Na República Unida da Tanzânia, o montante afectado ao reembolso da dívida é quatro vezes maior do que o orçamento da educação e nove vezes mais do que o da saúde básica. Moçambique paga aos credores ricos somas mais elevadas do que à educação e à saúde em conjunto. O mesmo acontece com a UNICEF/ /Chalasani Zâmbia, que deve actualmente 7,2 mil milhões de dólares a título externo, o que corresponde a um montante 5 a 6 vezes superior ao das receitas das suas exportações. A crise é ainda agravada pelo facto da ajuda oficial ao desenvolvimento (AOD) ter vindo a descer para níveis muito baixos. A percentagem do produto nacional bruto (PNB) que os países industrializados consagram à ajuda é actualmente de 0,21%, ou seja menos de um terço dos 0,7%, objectivo estabelecido pela ONU. Se a ajuda se tivesse mantido nos 0,33%, o nível atingido em 1992, os países em desenvolvimento disporiam de mais 24 mil milhões de dólares por ano. Por outro lado, cerca de um quarto da ajuda bilateral atribuída aos países pobres faz um percurso de boomerang e retorna aos doadores sob a forma de reembolsos das dívidas. Na Tanzânia, um em cada três dólares da ajuda, e na Nicarágua e na Zâmbia um em cada dois, são gastos desta forma absurda em lugar de serem consagrados ao combate à pobreza e ao lançamento de bases para um crescimento futuro. A dívida aumenta a dependência da ajuda externa, atrasa o crescimento, constitui um entrave para os investimentos estrangeiros, é fonte de instabilidade e absorve somas que podiam ser consagradas à saúde, educação e outros serviços vitais. Por outro lado, esta crise privou os países credores de cerca de 6 milhões de empregos nos anos 80, pois o dinheiro que os devedores poderiam ter consagrado à compra de produtos foi para o reembolso da dívida. Uma série de países e capitais passaram a ter os seus nomes associados a iniciativas destinadas a libertar os países das amarras do endividamento: Londres, Lyon, Maurícias, Nápoles, Toronto, Trinidade e Tobago. Mas para os pobres, os resultados foram tão fracos que estas iniciativas bem poderiam ter sido lançadas em locais imaginários. A via seguida actualmente, conhecida como Iniciativa para a Redução da Dívida dos Países Pobres Altamente Endividados (PPAE) foi concebida com o objectivo de ajudar 41 países pobres, dos quais 33 são africanos. As suas taxas de mortalidade infantil situam-se um terço acima da taxa média dos países em desenvolvimento (e as taxas de mortalidade materna são praticamente três vezes mais). Mais de um terço das suas

35 C R I A N Ç A O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S crianças não foram imunizadas, e perto de metade da população é analfabeta. Esta Iniciativa é a nossa melhor esperança para reduzir a dívida para níveis que se pensa serem sustentáveis. Mas os resultados são lentos e difíceis! Apenas dois países beneficiaram de uma redução da sua dívida, apesar da extrema urgência da situação. Os países têm que cumprir critérios difíceis, por vezes inadequados, para beneficiar da Iniciativa; devem, por exemplo, aplicar durante três a seis anos programas de reajustamento estrutural rigorosos, que agravam o seu grau de pobreza ou aumentam as desigualdades sem conseguir promover o crescimento. A Iniciativa estabeleceu um ratio entre o pagamento da dívida e as receitas da exportação da ordem de 20-25%, apesar de haver países que mal podem cumprir os 16% que estavam a pagar em Ficarão, por isso, em condições que não são melhores que as anteriores e provavelmente menos aptos para atingir os objectivos estabelecidos para as crianças. Os fundos atribuídos a esta Iniciativa, cujo custo está calculado em cerca de 12,5 mil milhões de dólares, são limitados, privilegiando uma aparente rectidão financeira em detrimento de uma ajuda real aos pobres. A experiência das Honduras permite julgar da improbabilidade de materialização destes fundos. Apesar de ter sido assolado em finais de 1998 pelo furacão Mitch, este país recebeu apenas uma fracção da ajuda prometida pelos doadores, 200 milhões de dólares, para cumprir as suas obrigações relativas ao pagamento da dívida este ano. Pelo contrário, basta ver a rapidez com que os doadores conseguiram mobilizar 100 mil milhões de dólares em apenas alguns meses para acudir à crise do Leste asiático, cuja insolvência ameaçava as economias ocidentais! Foi lançada uma forte campanha para persuadir os governos dos países ricos a tornarem o esquema da iniciativa PPAE menos rígido, e para que a assistência seja mais rápida. Este ano, a Alemanha, o Canadá, os Estados Unidos e o Reino Unido fizeram um apelo no sentido da adopção de reformas que permitissem acelerar o ritmo, pedindo igualmente a anulação da dívida de certos países gravemente afectados. A OXFAM propôs igualmente reformas, visando nomeadamente atribuir uma ajuda mais rápida e mais importante aos países devedores que desejassem consagrar 85% a 100% das economias assim conseguidas a programas destinados a reduzir a pobreza. Obviamente que seria necessário que estes programas fossem adoptados num espírito de colaboração entre os que concedem e os que recebem a ajuda. Por outro lado, foi proposto que antes de qualquer reembolso da dívida, ambas as partes se comprometam a proteger a capacidade dos países endividados a prestar serviços sociais de base às suas populações. O Uganda, por exemplo, que é o primeiro país a beneficiar de uma redução, está já a contribuir para a educação de mais 2 milhões de crianças; a Bolívia, logo a seguir, está a participar no financiamento de um programa nacional de redução da pobreza. A OXFAM pensa que uma assistência desta ordem permitirá à Tanzânia matricular praticamente todas as suas crianças na escola primária, a Moçambique duplicar os gastos com a saúde e recuperar escolas e centros de saúde, e à Nicarágua concretizar um grande número de objectivos, nomeadamente os que dizem respeito à educação primária gratuita e universal, à melhoria dos cuidados de saúde primários para 1,2 milhões de pessoas, e ao abastecimento de água potável para mais habitantes. Pressão para o cancelamento da dívida Embora o valor das reformas seja inquestionável, elas não são suficientes. Uma dívida que não pode ser paga contribui para o exacerbamento da pobreza, por isso parte ou todas as dívidas devem ser anuladas, pelo menos as dos países mais pobres. A campanha Jubileu 2000, a favor do cancelamento de todas as dívidas não reembolsáveis até ao início do novo milénio, tem tido um grande apoio popular e o aval de muitos dirigentes políticos e religiosos. A data precisa desta anulação pode ser um ponto a discutir, mas a necessidade de anular certas dívidas é incontestável. Há quem considere que esta anulação criaria um precedente e que dificilmente os países devedores voltariam a ter empréstimos no futuro. Mas, como vimos, o facto já se verificou no passado, e os países pobres, de qualquer forma, atraem poucos investimento. Diz-se ainda que a anulação constituiria um perigo moral por recompensar a irresponsabilidade. Mas os empréstimos imprudentes contribuíram também para a crise, por isso a irresponsabilidade é de ambos os lados. Por outro lado, em termos nominais, os devedores já reembolsaram o que deviam; é evidente que o perigo moral é maior se continuar a ser aplicado um constrangimento financeiro extremo à custa da vida das crianças. A anulação é uma oportunidade, tanto para os credores como para os devedores, para lançar uma verdadeira ofensiva contra a pobreza e canalizar os recursos para os mais necessitados, especialmente para as crianças, concentrando esforços no desenvolvimento humano. Esta orientação estaria de acordo com a Iniciativa 20/20 um plano que visa utilizar recursos nacionais e fundos dos doadores acordado por todos os governos na Cimeira Mundial para o Desenvolvimento Social em 1995 e que há muito é esperado. O momento para uma ofensiva conjunta contra a dívida e a pobreza é agora mas podia ter sido ontem. Para milhões de crianças, amanhã será demasiado tarde. n O fardo que lhe está associado recai de forma mais pesada sobre as crianças, em termos físicos e intelectuais, matando algumas e atrasando o crescimento de outras a um tal ponto que nunca conseguirão desenvolver todas as suas capacidades. UNICEF/ /Balaguer 29

36 A D Í V I D A T E M U M R O S T O D E TABELA CLASSIFICATIVA 30 Tem-se discutido muito quais os níveis de dívida que podem ser sustentados. Há quem defenda que muitos dos conceitos sobre o que constitui a dívida sustentada colocam a fasquia tão alto que se torna necessário sacrificar de forma inaceitável os sectores sociais básicos, com custos humanos muito elevados, para poder pagar a dívida. Esta tabela classificativa da dívida externa face aos ratio do PNB não inclui tais factores económicos e sociais de sustentabilidade, mas apresenta uma perspectiva útil para analisar e comparar os níveis de endividamento dos países Avaliação do peso da dívida Os empréstimos são essenciais para financiar o desenvolvimento e são um aspecto fundamental do sistema económico mundial. Em princípio, um país contrai um empréstimo para incrementar a produtividade e o rendimento económico a longo prazo e para progredir em termos de desenvolvimento humano, servindo os ganhos do crescimento económico e da exportação para estimular a economia e permitir pagar a dívida e os respectivos juros. Contudo, quando a dívida de um país se torna demasiado elevada relativamente ao seu produto nacional bruto (PNB) e às receitas da exportação, em vez de estimular o crescimento e contribuir para o desenvolvimento humano, começa a minar a vitalidade económica e a absorver recursos dos sectores sociais. Para pagar níveis muito elevados de dívida (sem atrasos ou agravamento de juros sobre o montante global do empréstimo), um país tem que desviar recursos já de si escassos. Na maior parte dos casos, os pobres, especialmente as crianças, pagam o preço mais elevado, ficando privadas de cuidados de saúde básicos, alimentação e educação porque uma parte significativa do erário público vai para a satisfação da dívida. A tabela classificativa faz a listagem dos países por região e por ordem de grandeza do peso da sua dívida calculada como a proporção do total da dívida externa relativamente ao PNB. Os países mais endividados aparecem no topo das listas regionais. Mas os pesos das dívidas não são iguais. Por exemplo, a Guiné- Bissau, cuja dívida é de 366% do seu PNB, tem um carga muito maior do que o Turquemenistão, com uma dívida de 63% do PNB. As médias muitas vezes escondem profundas disparidades. Na África ao sul do Sara, a região mais seriamente afectada, a média é de 69%. Mas nesta média está incluída a África do Sul, com um PNB que representa mais de 40% do conjunto dos PNBs de toda a região e uma relação da dívida externa/pnb baixa. Como o mapa da página seguinte mostra, quando se excluem os dados da África do Sul, o ratio da região sobe para os 108%. A relação dívida externa/pnb é apenas um dos indicadores utilizados para avaliar o peso da dívida. A relação do endividamento face às exportações indica ainda em que medida os países pobres podem suportar o peso da sua dívida, bem como as condições em que esta foi negociada. A Guiné-Bissau, por exemplo, negociou cerca de três quartos da sua dívida em condições favoráveis (com baixas taxas de juro e a longo prazo, e com pagamento adiado), enquanto o Turquemenistão só conseguiu os mesmos termos para 5% da sua dívida. Mas, a elevada discrepância entre dívida externa/pnb da Guiné-Bissau mostra, no entanto, grandes dificuldades económicas e sociais. ÁFRICA AO SUL DO SARA Guiné-Bissau 366 Somália 307 Congo 278 Moçambique 249 Mauritânia 235 Angola 232 Congo, Rep. Dem. 232 Libéria 189 Zâmbia 185 Costa do Marfim 165 Etiópia 159 Serra Leoa 141 Madagáscar 119 Mali 119 Burundi 113 Camarões 109 Gâmbia 108 Tanzânia 97 Gabão 96 Guiné 95 Togo 93 Gana 89 Malawi 89 Rep. Centro-Africana 88 Níger 86 Nigéria 85 Senegal 83 Benin 77 u Média Regional 69 Chade 65 Quénia 65 Ruanda 60 Zimbabué 58 Maurícias 57 Uganda 56 Burkina Faso 54 Lesoto 52 África do Sul 20 Botsuana 11 Eritreia 9 Namíbia 2 MÉDIO ORIENTE E NORTE DE ÁFRICA Sudão 182 Síria 126 Jordânia 117 Iémen 77 Argélia 69 Tunísia 63 Marrocos 59 Turquia 47 Egipto 39 u Média regional 37 Oman 34 Líbano 33 Kuwait 28 Emiratos Árabes Unidos 28 Israel 25 Arábia Saudita 15 Irão 10 Iraque sem dados Líbia sem dados MÉDIA NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMIENTO 35%

37 C R I A N Ç A O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S A DÍVIDA EXTERNA COMO % DO PNB ÁSIA CENTRAL LESTE/SUL DA ÁSIA E PACÍFICO AMÉRICAS EUROPA Turquemenistão 63 Tajiquistão 45 Quirguizistão 43 Arménia 38 Geórgia 28 u Média regional 20 Cazaquistão 19 Azerbeijão 12 Usbequistão 11 Afeganistão sem dados ORDEM DA TABLEA Total da dívida externa como percentagem do PNB Laos 132 Vietname 89 Mongólia 73 Camboja 70 Indonésia 65 Tailândia 63 Papua Nova Guiné 56 Filipinas 53 Malásia 51 Sri Lanka 51 Nepal 49 Paquistão 47 Bangladesh 35 Nova Zelândia 34* Coreia (do Sul) 33 Butão 27 Índia 27 China 17 u Média regional 11 Austrália 9* Japão 0* Singapura 0* Birmânia sem dados Coreia (do Norte) sem dados Nicarágua 306 Honduras 103 Jamaica 98 Equador 87 Panamá 75 Bolívia 68 Peru 50 Chile 42 Venezuela 42 Argentina 39 Trinidade e Tobago 39 Costa Rica 38 Haiti 38 México 38 Colômbia 35 Uruguai 33 Rep. Dominicana 29 El Salvador 29 Brasil 24 Guatemala 23 Paraguai 21 u Média regional 19 Estados Unidos 16* Canadá 10* Cuba sem dados Bulgária 101 ERJ Macedónia 71 Hungria 55 Eslováquia 52 Moldávia 52 Rep. Checa 42 Bosnia/Herzegovina 41 Suécia 37* Finlândia 36* Croácia 35 Roménia 33 Polónia 29 Albânia 28 Dinamarca 26 Fed. Russa 26 Grécia 25* Alemanha 19* Ucrânia 18 Lituânia 16 u Média regional 15 Estónia 14 Países Baixos 13* Áustria 12* Eslovénia 12* Espanha 12* Letónia 9 Noruega 6* Reino Unido 6* Bielorrússia 5 Itália 5* Bélgica 0* Suíça 0* França sem dados Irlanda sem dados Jugoslávia sem dados Portugal sem dados * Somente dívida externa do governo central Fontes para a tabela classificativa e gráficos: Banco Mundial, Global Development Finance 1999 e Atlas do Banco Mundial 1999; e FMI, Government Statistics Yearbook,

38 A D Í V I D A T E M U M R O S T O D E RESUMO DE DADOS 32 A dívida têm um grande peso negativo sobre os direitos das crianças Segundo um estudo recente feito pela UNICEF e pelo PNUD, de 27 países em desenvolvimento analisados, só 9 conseguiram gastar mais em serviços sociais básicos do que no pagamento da dívida. Seis dos 12 países africanos abrangidos pelo estudo gastaram no pagamento da dívida mais do dobro do que a verba atribuída aos serviços sociais básicos. Estes serviços sociais nomeadamente, cuidados de saúde primária e reprodutiva, nutrição, água potável, saneamento adequado e educação básica são essenciais para a salvaguarda dos direitos da criança à sobrevivência e desenvolvimento e para a superação da pobreza extrema. Em nove países, os pagamentos da dívida absorvem mais de 30% do orçamento nacional, e em países como o Malawi, Quénia, Tanzânia (excluindo Zanzibar) e Zâmbia a dívida absorve 40% ou mais dos respectivos orçamentos. Em comparação, os serviços sociais básicos recebem, em média, somente 13% dos orçamentos nacionais, e menos de 10% em sete países Brasil, Camarões, Filipinas, Malawi, Nicarágua, Rep. Dominicana e Zâmbia. Estes dados mostram que os dirigentes mundiais precisam renovar os compromissos assumidos na Cimeira Mundial para as Crianças de 1990 de forma a caminharem no sentido do alívio da dívida. Os dados demonstram também porque motivo a redução da dívida é vital para Iniciativa 20/20, apoiada pela UNICEF e por outras agências internacionais, que apela com insistência aos países em desenvolvimento para que afectem 20% dos seus orçamentos às necessidades básicas e aos países dadores para que canalizem 20% da sua ajuda oficial ao desenvolvimento especificamente para os cuidados básicos. Poucas foram as mudanças É necessário dar alguma voz, ainda que de forma inadequada, às crianças do mundo em desenvolvimento que não têm hipótese de se pronunciar nas negociações económicas mundiais, mas que são tão profunda e constantemente afectadas por elas O facto de a maior parte das elevadíssimas dívidas actuais terem sido concedidas e contraídas de forma irresponsável teria menos importância se as consequências de tal loucura recaíssem sobre os seus responsáveis. Contudo, agora que a festa está a acabar e as facturas se acumulam, são os pobres que são chamados a pagar E quando o impacto se torna visível no aumento das taxas de mortalidade das crianças, nas percentagens de recém-nascidos com baixo peso, na queda dos índices da relação pesoaltura dos menores de cinco anos, no baixo rendimento escolar das crianças dos 6 aos 11 anos de idade, é necessário pôr de lado as virtudes do discurso económico e admitir que os números são simplesmente um ultraje contra uma larga parcela da humanidade. Permitir que os problemas económicos mundiais sejam resolvidos à custa do crescimento físico e mental das crianças é a negação de qualquer comportamento civilizado. Nada o pode justificar. E envergonha-nos e diminui-nos a todos. Estas palavras foram extraídas do relatório da UNICEF Situação Mundial da Infância 1989, mas podiam ter sido Países PPAE* Angola Bolívia Burkina Faso Burundi Camarões Rep. Centro- Africana Chade Congo Congo, Rep.Dem. Costa do Marfim Guiné Equatorial Etiópia Gana Guiné Guiné-Bissau Guiana Honduras Quénia Laos Par onde vai o dinheiro % de despesas do governo central em: Ano(s) Serviços Pagamento sociais básicos da dívida África Tanzânia* Malawi Quénia Zâmbia Camarões Costa do Marfim Níger Benin Burkina Faso Uganda África do Sul Namíbia Ásia Filipinas ** Sri Lanka Nepal Tailândia ** América Latina e Caraíbas Jamaica El Salvador Honduras Brasil Nicarágua ** Costa Rica Bolívia ** Rep. Dominicana Colômbia ** Belize ** Chile ** excluindo o Zanzibar ** Fundo Monetário Internacional, Government Finance Statistics Yearbook, 1996, dados desse ano ou os últimos disponíveis Fonte: UNICEF e PNUD, Country Experiences in Assessing the Adueqacy, Equity and Efficiency of Public Spending on Basic Social Services, Outubro 1998, e documentos não publicados. escritas ontem. Desde há anos que as consequências da crise mundial da dívida atingem de forma pesada os jovens, particularmente as crianças dos 38 países listados, que são pobres, altamente endividados e que precisam desesperadamente de alívio desde o início da crise em Libéria Madagáscar Mali Mauritânia Moçambique Birmânia Nicarágua Níger Ruanda S. Tomé e Príncipe Serra Leoa Somália Sudão Tanzânia Togo Uganda Vietname Iémen Zâmbia * A lista dos PPAE evolui à medida que o fardo da dívida dos países em questão é calculado tendo em conta três critérios. Para beneficiar de assistência no quadro da iniciativa PPAE um país deve ser pobre, ter um nível de endividamento insustentável (montante total superior a % do valor das suas exportações anuais, com pagamentos da dívida superiores a 20-25% das receitas anuais de exportação) e deve ter posto em prática reformas. Nota: Inicialmente, a lista do PPAE era composta por 41 países que pareciam responder aos critérios estabelecidos. Desde que o programa começou em 1996, considerou-se que o Benin, a Nigéria e o Senegal não respondiam aos critérios. No decurso do processo de revisão, verificou-se que países deviam sair da lista enquanto que outros deveriam entrar. Fonte: Banco Mundial. Em finais de 1996, sob a liderança do Banco Mundial e do FMI, foi lançada uma Iniciativa para os Países Pobres Altamente Endividados com o objectivo de devolver solvência aos países seriamente empobrecidos e com um peso insustentável de dívidas. Os progressos têm, no entanto, sido lentos e penosos: até agora só dois países o Uganda e a Bolívia beneficiaram de um alívio, e apenas foram estabelecidos compromissos de apoio com mais cinco países. No momento em que esta publicação vai para a tipografia, os dirigentes de alguns dos países credores mais ricos estão a preparar uma reunião para discutir, entre outros assuntos, a reforma e a aceleração do processo do PPAE. Trata-se de um sinal de esperança. Mas já anteriormente foram feitas propostas e, dada a experiência dos últimos 10 anos, no decurso dos quais os resultados foram bem escassos face à imensidão das necessidades, é difícil dar lugar a grandes optimismos. Entretanto, os custos para as crianças continuam a aumentar.

39 C R I A N Ç A O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S PROGRESSO E DISPARIDADES Os pobres são os mais atingidos com a queda da ajuda O fosso entre ricos e pobres aumentou drasticamente durante os anos 90 enquanto a ajuda aos países em desenvolvimento desceu acentuadamente. Nos países mais pobres do mundo, a média do PNB desceu de 240 dólares por pessoa em 1990 para 232 dólares em 1996, em contraste com os países doadores onde se verificou um aumento médio do PNB per capita de dólares para dólares no mesmo período. A dívida desvia recursos dos serviços vitais. Muitos países consagram menos de 10% do seu orçamento nacional aos serviços sociais de base. Um bairro pobre no Peru. UNICEF/ /Horner Apesar deste crescimento de riqueza dos doadores, a Assistência Oficial ao Desenvolvimento (AOD) caiu para 48,3 mil milhões de dólares em Em termos reais a descida foi de 21% relativamente a No Grupo dos 7 os países mais industrializados a queda foi de quase 30%. Os cortes na AOD atingiram mais duramente os países pobres, onde a mortalidade infantil é alta e o acesso ao ensino primário e à água potável é baixo. Países que são, também, evitados em termos da circulação de capitais privados. A ajuda como percentagem dos PNBs dos países doadores uma forma de medir a sua capacidade de ajudar caiu para uma média de 0,22% em 1997, o ponto mais baixo desde 1970, ano em que os dirigentes mundiais concordaram com o estabelecimento do objectivo 0,7% do PNB para a ajuda. Somente quatro países Dinamarca, Holanda, Noruega e Suécia atingem ou excedem esse objectivo. A Dinamarca canalizou 0,97% do seu PNB para ajuda em 1997, a mais alta proporção dos países doadores membros da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE). Os Estados Unidos deram a mais baixa percentagem, 0,09%. A Dinamarca também lidera a lista de doadores por habitante, com 311 dólares per capita; a Itália foi o país com a mais baixa contribuição per capita, 22 dólares. Em termos absolutos, o Japão fez a maior contribuição com 9,4 mil milhões de dólares, seguido dos Estados Unidos com 6,9 mil milhões, e da França com 6,3 mil milhões. Se todos os países doadores tivessem cumprido o objectivo dos 0,7% do PNB para a ajuda, o montante global de 1997 teria sido acrescido de Declínio da ajuda Montantes* mais 100 mil milhões de dólares. Mantida durante 10 anos, esta quantia teria sido mais do que suficiente para garantir o acesso a serviços sociais básicos educação básica e cuidados de saúde primários, nutrição adequada e água potável e saneamento para todas as comunidades. AOD como Evolução % do PNB Total da ajuda Ajuda por dos países ($ mil per capita habitante doadores milhões) ($) ($) % 1997 % Desde 1990 Dinamarca 0,97 0,94 1, Noruega 0,86 1,17 1, Holanda 0,81 0,92 2, Suécia 0,79 0,91 1, Luxemburgo 0,55 0,21 0, França 0,45 0,60 6, Canadá 0,34 0,44 2, Suiça 0,34 0,32 0, Finlândia 0,33 0, Bélgica 0,31 0,46 0, Irlanda 0,31 0,16 0, Austrália 0,28 0,34 1, Alemanha 0,28 0,42 5, Áustria 0,26 0,25 0, Nova Zelândia 0,26 0,23 0, Reino Unido 0,26 0,27 3, Portugal 0,25 0,25 0, Espanha 0,23 0,20 1, Japão 0,22 0,31 9, Itália 0,11 0,31 1, Estados Unidos 0,09 0,21 6, Media/Total 0,22 0,33 48, * Em dólares,1997. A ajuda a Israel deixou de ser incluída como AOD em 1997 Fontes: OCDE, Cooperação para o Desenvolvimento (relatórios de 1996 e 1998); Divisão da População das Nações Unidas, World Population Prospects, The 1998 revision. Ajuda para sectores básicos Durante os anos 90, chegou-se a um consenso generalizado de que o acesso a serviços sociais básicos é vital para reduzir a pobreza. Estes serviços essenciais compreendem cuidados de saúde primários, incluindo a saúde reprodutiva, educação básica, programas de nutrição e fornecimento de água potável e saneamento. Contudo, milhões de crianças são privadas dos seus direitos a estes aspectos essenciais para que possam ter um futuro mais promissor, ficando, bem pelo contrário, destinados a viver e morrer na pobreza. A assistência ao desenvolvimento é um dos elementos chave para melhorar o acesso a serviços sociais básicos nos países pobres e uma peça essencial da Iniciativa 20/20, que insiste na necessidade de que tanto os governos dos países doadores como dos países em desenvolvimento canalizem 20% da sua ajuda oficial ao desenvolvimento e dos orçamentos nacionais, respectivamente, para Ajuda para serviços sociais básicos Ano % do total de ajuda dispendida nos serviços sociais básicos África ao sul do Sara Namíbia Mali Quénia Benin Burkina Faso Níger Uganda Zâmbia Tanzânia Costa do Marfim Camarões os serviços sociais básicos. Tem, no entanto, sido difícil identificar que proporção da ajuda que vai para esses sectores básicos. Ano % do total de ajuda dispendida nos serviços sociais básicos América Latina Nicarágua Bolívia Peru Ásia Sri Lanka Vietname Fontes: UNICEF e PNUD, Country Experiences in Assessing the Adequacy, Equity and Efficiency of Public Spending on Basic Social Services, Outubro 1998, e documentos não publicados. Neste momento, estudos conduzidos pela UNICEF e pelo PNUD em 16 países, trazem nova luz a esta questão. Descobriu-se, por exemplo, que em 7 dos 16 países em análise, somente 10% da ajuda ou menos vai para os serviços sociais básicos. No Mali, na Namíbia e no Quénia, por outro lado, os níveis são de 20% ou mais. Concluiu-se ainda que os níveis de ajuda para os serviços básicos podem variar significativamente ao longo do tempo (mudanças que não estão indicadas na tabela ). No Níger, por exemplo, a percentagem sobe de 6% em 1992 para 18% em Estes estudos contribuem para identificar as áreas onde se devem concentrar mais recursos, sendo certo que novas análises permitirão alargar este conhecimento de base. 33

40 P E R F I S E S T A T Í S T I C O S Objectivos 2000 Resumo dos objectivos para o ano 2000 acordados por quase todos os países na Cimeira Mundial para as Crianças de 1990: 1. Redução da taxa de mortalidade infantil e dos menores de cinco anos em um terço em relação aos níveis de 1990, ou para 50 ou 70 por mil nadosvivos, respectivamente, consoante o que for menor. 2. Redução das taxas de mortalidade materna de 1990 para metade. 3. Redução da má nutrição grave e moderada em crianças menores de cinco anos para metade dos níveis de Acesso universal a água potável e meios sanitários de eliminação de excreta. 5. Acesso universal ao ensino básico e conclusão do ensino primário por parte de pelo menos 80% das crianças em idade de frequentar a escola primária. 6. Redução da taxa de analfabetismo dos adultos (devendo cada país determinar o respectivo grupo etário) no mínimo para metade dos níveis de 1990, dando especial relevo à alfabetização feminina. 7. Melhorar a protecção das crianças em circunstâncias particularmente difíceis. População total (milhões) 1997 População com menos de 18 anos (milhões) 1997 N anual de nascimentos (milhares) 1997 N anual de mortes de crianças < 5 anos (milhares) 1997 Taxa de mortalidade das PNB crianças per capita < 5 anos (dólares) % de crianças < 5 anos com peso insuficiente Matrículas/ frequências líquidas primária a % Taxa de fecundidade Taxa de mortalidade materna b total 1997 Reportada Ajustada ÁFRICA AO SUL DO SARA África do Sul y 3.3 Angola y 6.8 Benin y Botsuana y Burkina Faso y 6.6 Burundi y 6.3 Camarões y 5.3 Chade y Congo y 6.1 Congo, Rep. Dem y 6.5 Costa do Marfim y Eritreia y Etiópia y 6.3 Gabão y 5.4 Gâmbia y 5.2 Gana y Guiné y Guiné-Bissau y Lesoto y 4.8 Libéria y 6.4 Madagáscar y Malawi y Mali y Maurícias y Mauritânia y Moçambique y Namíbia y Níger y Nigéria y 5.2 Quénia y Rep. Centro-Africana y Ruanda y 6.2 Senegal y Serra leoa y 6.1 Somália y 7.3 Tanzânia y Togo y 6.1 Uganda y Zâmbia y Zimbabué y MEDIO ORIENTE E NORTE DE ÁFRICA Arábia Saudita y 5,9 Argélia y Egipto y Em. Árabes Unidos y Iémen y 7.6 Irão y Iraque ** y 5.3 Israel y Jordânia y Kuwait y Líbano y Líbia y Marrocos y

41 O P R O G R E S S O D A S N A Ç Õ E S População total (milhões) 1997 População com menos de 18 anos (milhões) 1997 N anual de nascimentos (milhares) 1997 N anual de mortes de crianças < 5 anos (milhares) 1997 Taxa de mortalidade das PNB crianças per capita < 5 anos (dólares) % de crianças < 5 anos com peso insuficiente Matrículas/ frequências líquidas primária a % Taxa de fecundidade total 1997 Taxa de mortalidade materna b Reportada Ajustada Oman y 5,9 21 Siria y 4,1 550 Sudão y 4,6 550 Tunísia y 2, Turquia y 2,5 130 ÁSIA CENTRAL Afeganistão y 6,9 Arménia y 1,7 35 Azerbeijão y 2,1 37 Geórgia y 1,9 60 Cazaquistão y 2,3 70 Quirguizistâo y 3,2 65 Tajiquistâo y 4,2 85 Turquemenistão y 3,6 110 Usbequistão y 3,5 21 LESTE/SUD DA ÁSIA E PACÍFICO Austrália y 1.8 Bangladesh y Birmânia y Butão y Camboja y China y Coreia (do Norte) y Coreia (do Sul) y Filipinas y Índia y Indonésia y Japão y Laos y Malásia y Mongólia y Nepal y Nova Zelãndia y Paquistão y 5.1 Papua-Nova Guiné y Singapura y Sri Lanka y Tailândia y Vietname y AMÉRICAS Argentina y Bolívia y Brasil y Canadá y 1.6 Chile y Colômbia y Costa Rica y Cuba y El Salvador y Equador y Estados Unidos y