UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA. Roberto Pinto de Almeida Filho

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA Roberto Pinto de Almeida Filho EFEITOS DOS APARELHOS TWIN FORCE BITE CORRECTOR E FORSUS FATIGUE RESISTANT DEVICE NA JUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E NAS VIAS AÉREAS São Bernardo do Campo 2011

2 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA EFEITOS DOS APARELHOS TWIN FORCE BITE CORRECTOR E FORSUS FATIGUE RESISTANT DEVICE NA JUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E VIAS AÉREAS. ROBERTO PINTO DE ALMEIDA FILHO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Universidade Metodista de São Paulo como requisito obrigatório para obtenção de título de Mestre em Odontologia, área de concentração Ortodontia. Orientadora: Profª. Drª. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro São Bernardo do Campo 2011

3 Dedicatória

4 Dedicatória À Deus que me deu tranqüilidade, paz e força para que seguisse meu caminho superando todas as dificuldades. Aos meus pais Roberto e Sonia que sempre presentes me apoiaram em todo o meu caminho torcendo e vibrando a cada conquista. Não há palavras que possam expressar meu sentimento por vocês. Ao meu irmão Eduardo e minha cunhada Tatiana, por toda a amizade e companheirismo ao longo desses anos sempre me apoiando e dividindo minhas alegrias e tristezas. Aos meus avó Octávio, Rosa (in memoriam), David (in memoriam), Eudoxia (in memoriam) que aqui ou onde estiverem sei que estão olhando por mim e me dando força para que siga meu caminho

5 Agradecimentos

6 Agradecimento Especial A minha querida orientadora Profa. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro, pessoa inestimável que Deus colocou na minha vida. Obrigado por toda a imensa confiança em todos os momentos e pela oportunidade de realizar esta pesquisa clínica, sempre transmitindo conhecimentos que vou levar por toda minha vida profissional. Agradeço por saber compreender todos os momentos difíceis por que passei durante este curso, sempre levantando minha auto estima e sendo mais que uma professora: uma grande AMIGA. Palavras seriam pouco para agradecer tudo o que fez por mim mas de qualquer forma: MUITO OBRIGADO.

7 Agradeço Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, pelo respeito e oportunidade na minha formação acadêmica. Por sua luta e dedicação pela continuidade deste curso. Aos Professores Doutores do Departamento de Ortodontia André L. R. de Miranda, Carla P. H. R. de Miranda, Cláudia Toyama Hino, Edna M. B. Perrotti, Fernanda Angelieri, Fernando C. Torres e Luiz R. Paranhos, por todos seus ensinamentos ao longo desses dois anos de curso. Aos funcionários de Departamento de Pós Graduação, Ana, Célia, Edílson e Marilene, pela ajuda, amizade, atenção e carinho que tiveram comigo durante o curso. orientações. Às bibliotecárias Noeme Timbó e Valéria P. Fazolim, pelas constantes

8 Agradeço Aos meus amigos do curso de mestrado Adriana C. Pedro, Antonio C. Sakuno, Armando K. Kaieda, Artur C. Vasconcelos, Carolina S. Lima, Cleimar C. Bach, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim, Kelly R. T. P. Rodrigues, Luciano K. Murakami, Luiz H. R. Lages, Miller Santoro, Tiago M. Brando, Vitor W. Cordeiro, por todas as alegrias que me proporcionaram, todo o apoio nas horas difíceis e todos os conhecimentos divididos. Vocês foram muito especiais. Aos meus parceiros de pesquisa Cleimar C. Bach e Heleny G. Corrêa, por todos os momentos divididos durante a confecção deste projeto seja na clinica, nas reuniões sempre tendo um ao outro como apoio para seguir sempre em frente e chegar ao fim. À futura esposa Juliana Grilli por todo apoio nas horas mais difíceis. Você, com seu carinho, amor e dedicação, foi um dos pilares principais para que eu conseguisse cumprir esta etapa final. Obrigado por TUDO. Aos meus amigos da T-89-USP Anderson, Andréa, Alecssandra, Arturo, Camila, Daniel K., Daniel, Douglas, Flávia, Guilherme, Juliane, Lira, Liandra, Renata, Renatinha, Sasha, Julian, Stella e ao meu novo sobrinho Fernando por saber compreender minha ausência em diversos momentos. Sem vocês a vida não teria a mesma graça. Obrigado por esses 11 anos de convivência. Aos meus amigos Fernanda, Luciana, Luiza, Luiz, Piero, Raquel, Verônica, Wanessa que me deram todo suporte para que conseguisse chegar até aqui me aconselhando, escutando e dividindo todos os momentos dessa longa jornada. À Vera e Carolina que tanto me ajudaram nestes momentos finais sempre me transmitindo paz e alegria.

9 Aos meus amigos de trabalho Carlos Jezler, Everton, Luciana, Maria de Lourdes, Piero e Willian, pela confiança depositada e por todo tempo a mim disponibilizado para que pudesse freqüentar o curso e concluir este trabalho. A todos os meus amigos que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste sonho. Aos meus pacientes, por sua fidelidade e compreensão pela minha ausência nesses dois anos de curso.

10 Agradecimento especial a todos que contribuíram para a realização desta pesquisa. Ao Prof. Dr. Danilo Siqueira Furquim pela brilhante escolha do Tema, responsabilidade e condução do tratamento com o aparelho Forsus Fatigue Resistant Device. Com o apoio da empresa 3M Unitek, na figura de Elizandro Monteoliva, que acreditou em seu trabalho e o incentivo à pesquisa, doando todos os aparelhos Forsus Fatigue Resistant Device. À Patrícia Medeiros da empresa 3M Unitek por todo apoio e estimulo na continuidade da amostra do Forsus; À empresa Ortho Organizers, Inc-EUA, com apoio da Maria José Pileggi da Orthoghia - São Paulo-BR, pelo incentivo e confiança depositada na orientadora do presente trabalho, doando todo o material necessário para o tratamento do grupo experimental Twin Force Bite Corrector. À Keila Jurevics da empresa Orthoghia por todo apoio durante o tratamento da amostra do Twin Force Ao Hospital da Face, com apoio do Leandro Velasco, que acreditou no trabalho dos professores Danilo Furquim e Renata Castro, enriquecendo-nos com a possibilidade de ter um trabalho inédito na literatura mundial, por meio de uma avaliação tridimensional. Em especial, agradeço ao João Bosco pela paciência e todo conhecimento adquirido durante a fase inicial do manuseio do software Dolphin. Aos pacientes, especialmente os da amostra Twin Force Bite Corrector, pela alegre convivência e confiança depositada no grupo responsável pela realização desta pesquisa.

11 A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, dance, ria e viva intensamente, antes que a cortina se feche e a peça termine sem aplausos Charles Chaplin

12 Resumo

13 RESUMO O objetivo deste estudo prospectivo foi verificar os efeitos dos aparelhos Twin Force Bite Corrector e Forsus Fatigue Resistant Device na junção temporomandibular e nas vias aéreas. Para tanto, foram selecionados 21 pacientes adultos jovens, má oclusão de Classe II 1ª. divisão, bilateral, mínimo de ½ Classe II, padrão de crescimento horizontal. Para tanto, a amostra foi dividida em 2 grupos: grupo A, com média de idade inicial de 14,55 anos, tratado com o aparelho ortopédico fixo Twin Force por um período médio de 3,7 meses e o grupo B com média de idade inicial de 15,45 anos, tratado com o aparelho Forsus, por um período médio de 7,4 meses, ambos associados à aparelhagem fixa, com mecânica straight-wire, prescrição MBT. Os pacientes do grupo A realizaram TCFC em três tempos: T1A (inicial - sem instalação do aparelho), T2A (no dia da instalação do aparelho ortopédico fixo), T3A (após a remoção do aparelho ortopédico fixo). Já o grupo 2 realizou TCFC em dois tempos: T2B (no dia da instalação do aparelho ortopédico fixo) e T3B (após a remoção do aparelho Forsus ). Após a obtenção das imagens 3D foram realizados cortes sagitais e coronais na ATM para avaliação do tamanho do côndilo e avaliação dos espaços articulares e vias aéreas. Para comparação intergrupos foi utilizado o teste t independente e correlação de Pearson e para comparação intragrupos, análise de variância a um critério e teste t pareado. O nível de significância adotado foi de p<0,05%. Não houve alteração significante na avaliação intergrupos, para as dimensões condilares, espaços articulares e vias aéreas. Por outro lado, na avaliação intragrupo, houve alteração significante no comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) para o grupo B, supostamente devido a um maior tempo de tratamento, pois houve correlação significante da largura coronal esquerda e direita com Co-Gn, embora clinicamente tenha sido irrelevante. Sendo assim, conclui-se que não houve diferença entre o desempenho dos dois aparelhos estudados na remodelação óssea condilar em pacientes jovens adultos e não houve alteração das vias aéreas após o tratamento com os aparelhos ortopédicos funcionais fixos Forsus e Twin Force. Palavras Chave: Má oclusão de Angle Classe II, Tomografia computadorizada de feixe cônico, articulação temporomandibular.

14 Abstract

15 Abstract This prospective study compared the effects of orthodontic appliances Twin Force Bite Corrector and Forsus Fatigue Resistant Device on the temporomandibular joint and airway. The study was conducted on 21 young adult patients, with Class II division 1 malocclusion bilaterally of at least ½ Class II and horizontal growth pattern. The sample was divided into two groups, as follows: group A, with initial mean age years, treated with the fixed orthopedic appliance Twin Force for a mean period of 3.7 months; and group B, with initial mean age years, treated with the Forsus appliance for a mean period of 7.4 months, both associated to fixed appliances using the straight wire mechanics, MBT prescription. The patients in group A were submitted to CBCT at three moments: T1A (initial before appliance placement), T2A (at the day of placement of the fixed orthopedic appliance), T3A (after removal of the fixed orthopedic appliance). Group B was submitted to CBCT at two moments: T2B (at the day of placement of the fixed orthopedic appliance) and T3B (after removal of the Forsus appliance). After achievement of 3D images, sagittal and coronal sections of the temporomandibular joint were obtained to evaluate the size of the condyle and analyze the joint spaces and airway. Intergroup comparison was performed by the t test and Pearson correlation test, and intragroup comparison was performed by oneway analysis of variance followed by the post-hoc Tukey test and paired t test, at a significance level of p<0.05. There was no significant change in the intergroup evaluation for the condylar dimensions, joint spaces and airway. Conversely, in the intragroup evaluation, there was significant change in the effective mandibular length (Co-Gn) for group B, possibly due to the longer treatment time, since there was significant correlation between the left and right coronal width and the Co-Gn. Thus, it was concluded that there was no difference between the two appliances analyzed in condylar bone remodeling in young adult patients and there was no alteration in the airway after treatment with the fixed functional orthopedic appliances Forsus and Twin Force. Key words: Angle Class II malocclusion, Cone beam computed tomography, Temporomandibular joint.

16 Lista de Figuras Figura Descrição Página 1 Estágio de maturação das vértebras cervicais e 3 Ancoragem intrabucal superior (barra transpalatina) inferior 62 (arco lingual de Nance)... 4 Aparelho Twin Force Bite Corrector Trespasse horizontal antes de instalar o aparelho 63 ortopédico fixo Twin Force... 6 e 7 Aparelho Twin Force Bite Corrector instalado Trespasse horizontal após remoção do aparelho 65 ortopédico fixo Twin Force Bite Corrector... 9 Régua fornecida pelo fabricante. Com o paciente em 66 máxima intercuspidação habitual mediu-se a distância da mesial do tubo do primeiro molar superior a distal do braquete do canino, tanto para o lado direito, quanto para o esquerdo e 11 Forsus Fatigue Resistant Device (Módulo L-Pin) e 13 Forsus Fatigue Resistant Device ( Módulo L-Pin) Tubo do molar superior voltado para oclusal e dobra distal Forsus Fatigue Resistant Device ( Módulo EZ) Forsus Fatigue Resistant Device ( Módulo EZ) no dia da 67 instalação. Ancoragem com amarrilho de molar a molar e elástico corrente de molar a molar em ambos os arcos, superior e inferior e 18 Paciente posicionado no tomógrafo i-cat Aquisição piloto Importação do arquivo para o software Dolphin Imaging 3D Modelo virtual criado a partir do arquivo DICOM e 23 Remoção dos artefatos do tecidos duros e moles e 25 Orientação tridimensional do modelo virtual 3D para gerar os Cefalogramas... 74

17 26 Ferramenta do programa para obter teleradiografia para medição do Co-Gn Medição do comprimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) Ferramenta do programa para obtenção das imagens da ATM Escolha da região de corte a ser estudada Posicionamento das guias do centro dos côndilos Obtenção das imagens da ATM em corte sagital Obtenção das imagens da ATM em corte sagital Exemplos dos filtros disponíveis no programa para melhor visualização das imagens Desenho esquemático da medição sagital do côndilo pelo método de Hoppenreijs Reta traçada tangente a borda posterior do ramo mandibular Reta traçada a 90 em relação à tangente passando pelo ponto mais afastado do côndilo em relação à mesma Realização das medidas sagitais Desenho esquemático da medição coronal do côndilo segundo Mavreas e Athanasiou Medição Coronal do Côndilo Desenho esquemático da medição dos espaços articulares anterior e posterior segundo Mavreas e Athanasiou Medição dos espaços articulares anterior e posterior Medição da Naso e Buco Faringe segundo McNamara Região delimitada para cálculo de área e volume da passagem aérea Cálculo da área da passagem aérea Cálculo do Volume da passagem aérea Gráfico das médias em T1A, T2A e T3A, do grupo A Gráfico das médias em T2B e T3B, do grupo B Gráfico das médias da variação de T2 para T3 nos grupos A e B

18 49 e 50 Diferenças entre o ângulo de ação dos aparelhos (linha azul) e o plano oclusal (linha vermelha)

19 Lista de Tabelas Tabela Descrição Página 1 Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental A 60 2 Severidade inicial da má oclusão no Grupo Experimental B 61 3 Idades e tempo decorrido no tratamento, para os dois grupos Média, desvio padrão das duas medições, e teste t pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual (valores de p) Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados (valores de p)... 6 Teste Análise de variância a um critério para comparação entre as fases T1A, T2A e T3A no grupo A t pareado para comparação entre T2 e T3 no grupo B Teste t independente para Comparação da variação de T2 para T3 entre o grupo A e B Teste de correlação de Pearson da variável Co-Gn com as outras variáveis, em T1A, T2A, T3A, T2B e T3B, de todos pacientes avaliados Tabela 10 Teste de correlação de Pearson entre a variável Co-Gn e as outras variáveis, em T1A, T2A e T3A, dos pacientes do grupo A Correlação da variável Co-Gn com as outras variáveis, em T2B e T3B, dos pacientes do grupo B

20 Lista de Abreviaturas Aaer Área da via aérea ACD Altura coronal do côndilo direito ACE Altura coronal do côndilo esquerdo ASD Altura sagital do côndilo direito ASE Altura sagital do côndilo esquerdo BF - Bucofaringe CoceD D Concentricidade do côndilo direito CoceE E Concentricidade do côndilo esquerdo Co-Gn Comprimento efetivo mandibular EAD - Espaço anterior da ATM direita EAE Espaço anterior da ATM esquerda EPD Espaço posterior da ATM direita EPE Espaço posterior da ATM esquerda FFRD Forsus Fatigue Resistant Device LCD Largura Coronal do côndilo direito LCE Largura coronal do côndilo esquerdo LSD Largura sagital do côndilo direito LSE Largura sagital do côndilo esquerdo NF Nasofaringe TFBC Twin Force Bite Corrector Vaer Volume da via aérea

21 SUMÁRIO 1 Introdução Revisão de Literatura Características da má oclusão de Classe II, 1ª divisão Prevalência da má oclusão de Classe II Aparelhos Ortopédicos Funcionais Fixos Aparelhos Ortopédicos Funcionais Fixos Rígidos Aparelhos Ortopédicos Funcionais Fixos Flexíveis Aparelhos Ortopédico Funcionai Fixos Híbridos Alterações na articulação temporomandibular Tomografia computadorizada de feixe cônico Proposição Material e métodos Material Amostra Descrição dos aparelhos utilizados nos grupos experimentais Aparelho Fixo Twin Force Bite Corrector (TFBC) associado ao aparelho fixo Forsus associado ao aparelho fixo Métodos Método Radiográfico Avaliação da ATM Avaliação das Vias Aéreas Análise estatística... 87

22 5 Resultados Discussão Erro do Método Seleção da Amostra Compatibilidade da amostra Metodologia Resultados Dimensões do Côndilo Posicionamento condilar Vias Aéreas Considerações finais Conclusão 115 Referências Bibliográficas Anexos 126

23 22

24 23 Introdução

25 24 1. INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II foi caracterizada por Angle 6 com uma alteração dentária caracterizada pelos dentes inferiores ocluindo distalmente em relação aos dentes superiores. Ao analisar a prevalência das más oclusões na população brasileira foi constatado que a Classe II está presente em 42% da população brasileira 87 sendo que a busca pelo tratamento ortodôntico no consultório ortodôntico chega a 50% 33, justamente devido ao componente antiestético da má oclusão de Classe II 1ª divisão. Neste contexto, não é de hoje que os pesquisadores e os fabricantes nacionais e internacionais têm tentado desenvolver distintos aparelhos para o tratamento desta má oclusão. Para tanto, alguns fatores deveriam ser levados em consideração no início do tratamento como a severidade da discrepância anteroposterior, idade, colaboração do paciente e padrão facial 14. Quando o objetivo é estimular ou mesmo redirecionar o crescimento mandibular, o uso dos aparelhos funcionais são extremamente indicados, mas ainda persiste uma dúvida em relação à época ideal para iniciar o tratamento da má oclusão de Classe II, pois este pode ser iniciado na pré-adolescência (período da dentadura mista) com aparelhos ortopédicos fixos ou removíveis 102; 98; 18; 64; 65; 2, durante a adolescência (dentadura permanente jovem), com aparelhos ortopédicos fixos associados à aparelhagem fixa 76; 61 ou em adultos jovens, com a mesma forma de tratamento da adolescência, porém, após pico de crescimento puberal. Sendo assim, surge a dúvida em relação à decisão da época ideal para o tratamento, pois o profissional deverá considerar inúmeros aspectos: psicológicos, financeiros, risco de dano aos tecidos dentários e ao periodonto de sustentação, complexidade do tratamento, duração, resultados da oclusão a ser obtida e estabilidade 55; 95. Vários estudos evidenciaram que a maioria das alterações são 27; 57; 68; 34 dentoalveolares e não esqueléticas e essas evidências científicas encorajam os pesquisadores e clínicos a tratarem a má oclusão de Classe II, associada ao padrão facial II, fora da época de crescimento puberal; ou seja, em pacientes adultos jovens. Os dispositivos fixos promovem o avanço mandibular por

26 25 meio de forças leves e contínuas, minimizando, assim, a necessidade de cooperação do paciente e encurtando o tempo de tratamento 15; 54; 79; 51; 92. Os aparelhos ortopédicos fixos têm como precursor o aparelho de Herbst, idealizado por um ortodontista alemão, Emil Herbst, em , tinha o propósito de promover estímulos contínuos de avanço mandibular, eliminando a necessidade de cooperação do paciente, fator crucial nos outros protocolos de tratamento. E desde que Pancherz 70, em 1979, reintroduziu o uso deste aparelho na literatura mundial, outros dispositivos surgiram com aplicações semelhantes. Dentre os quais, destacam-se os aparelhos fixos rígidos (ex: Herbst, APM, Mara), flexível (ex: Jasper Jumper) e híbridos (Eureca Spring, Forsus, Twin Force Bite Corrector). Os aparelhos ortopédicos fixos híbridos 77 foram introduzidos no mercado a partir do século XXI e apresentam como principais características um menor índice de quebra e maior conforto para os pacientes. Dentre esses, destacam-se os aparelhos Forsus e Twin Force Bite Corrector. O Forsus consiste em uma mola ativada por um êmbolo que resiste à compressão intensa, com a função de protruir a mandíbula, promovendo uma correção, principalmente por alterações dentoalveolares, com menores resultantes esqueléticas, e apresenta como principal vantagem o avanço gradual da mandíbula 37. O Twin Force Bite Corrector é ortopédico fixo que objetiva promover estímulos constantes de avanço mandibular por meio do conceito do sistema propulsor mandibular de Herbst, associado a um inovador sistema de molas, semelhante ao utilizado no Jasper Jumper 79. Nesse contexto, existem muitos dogmas em relação às alterações ocorridas na morfologia da articulação mandibular e nas vias aéreas, principalmente em pacientes jovens adultos, sendo isto, a motivação do presente estudo. Desta forma, a escassez de informações comparando as alterações ocorridas na articulação temporomandibular e nas vias aéreas sob a perspectiva da tomografia computadorizada com uso de aparelhos ortopédicos fixos durante o tratamento tardio da má oclusão de Classe II, 1ª divisão constitui a base para o desenvolvimento do presente estudo. Para tanto, foi realizada a comparação entre os novos aparelhos ortopédicos fixos, FORSUS FATIGUE RESISTANT DEVICE e TWIN FORCE BITE CORRECTOR, associado à aparelhagem fixa, pois ambos são híbridos e esta comparação é inédita na literatura mundial.

27 Revisão de Literatura 26

28 27 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Características da má oclusão de Classe II, 1ª divisão Angle 6, em 1899, desenvolveu um método de classificação das más oclusões baseado nas posições dentárias estabelecendo uma posição fixa do primeiro molar superior em relação ao inferior e, a partir deste ponto, as variações determinam o tipo de má oclusão no sentido ântero-posterior. O autor definiu a má oclusão de Classe II, 1ª divisão como uma relação mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com todos os dentes inferiores ocluindo distalmente em relação ao padrão normal, propiciando uma desarmonia acentuada dos incisivos e linhas faciais. Andrews 5 em 1972 descreveu a morfologia completa da oclusão normal, como resultado de estudos detalhados de modelos ortodônticos de indivíduos com oclusões normais, não tratadas, estabelecendo assim as seis chaves de oclusão. Consideradas pré-requisitos para a determinação da oclusão normal, estas chaves, serviriam mais tarde como guias para a finalização adequada dos tratamentos ortodônticos e como fundamento para a evolução do aparelho Straight-Wire. Para o autor, a Classe II passa a ser determinada, no sentido sagital, pela relação dos prémolares, com as cúspides superiores encaixando-se anteriormente em relação às ameias correspondentes. Pfeiffer e Grobety 73, em 1975, afirmaram que a Classe II não deve ser considerada uma entidade única, podendo resultar da combinação de alterações dentoesqueléticas, e que na maioria dos casos apresenta uma posição adequada da maxila, com incisivos superiores protruídos. Entretanto, a característica mais freqüente consistiu na presença de uma retrusão esquelética da mandíbula, com incisivos bem posicionados, o que posteriormente foi ratificado por McNamara 62, que indicou para esses casos aparelhos que estimulassem o crescimento mandibular.

29 28 Anderson e Popovich 4, em 1983, discordando de que a Classe II apenas ocorria devido a uma deficiência do crescimento e/ou retroposicionamento da mandíbula, analisaram cefalometricamente diversos casos clínicos e identificaram, em uma elevada porcentagem de casos, a mandíbula bem posicionada e a maxila protruída em relação à base do crânio. Pinzan et al. 74 realizaram uma comparação entre as medidas cefalométricas Co-A, Co-Gn, Diferença Maxilomandibular e a AFAI em amostras compostas por jovens do gênero feminino, com oclusão normal e casos de Classe I e Classe II, 1ª divisão, tratados ortodonticamente com controle de até 10 anos após o tratamento. Os autores verificaram que as pacientes com Classe II, 1ª divisão apresentaram as médias mais elevadas de incrementos na altura facial ântero-inferior. Ngan, Byczek e Scheick 69, em 1997, desenvolveram um estudo longitudinal das alterações esqueléticas entre jovens com a finalidade de avaliar as principais características da má oclusão de Classe II, 1ª divisão comparando com jovens que apresentavam uma relação de Classe I. A maxila apresentou-se bem posicionada em relação à base do crânio nos jovens com Classe II. Entretanto, verificou-se uma retrusão mandibular e um comprimento mandibular e do corpo da mandíbula diminuídos no grupo de Classe II quando comparado ao grupo de Classe I. O ângulo do plano mandibular e o eixo y de crescimento encontraram-se aumentados na Classe II, contribuindo para um retroposicionamento da mandíbula. Em 1998, Henriques et al. 39 avaliaram as características dentoesqueléticas da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, em jovens não tratados ortodonticamente. Observaram que em 75% dos casos a mandíbula apresentava-se retruída, enquanto a maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída. A relação maxilomandibular demonstrou melhora insignificante, propiciando a manutenção da discrepância esquelética. Wilhelm et al. 100, em 2001, compararam o crescimento da base craniana em indivíduos com padrões esqueléticos de Classe I e Classe II. Os autores concluíram que o crescimento da base do crânio é semelhante entre jovens com má oclusão de Classe I e Classe II e não obtiveram resultados que confirmassem a premissa de que indivíduos com má oclusão de Classe II apresentam o ângulo da base craniana mais obtuso.

30 29 Capelozza Filho, em , estabelece uma classificação, na vista frontal e lateral, de acordo com a relação existente entre as bases ósseas e a relação à base do crânio mediante a análise clinica da face, agrupando as faces em Padrões de crescimento facial. O Padrão I com características faciais harmoniosas define um comportamento sagital adequado entre as bases apicais. O Padrão Facial II caracteriza-se por um degrau sagital positivo excessivo, decorrente de um excesso maxilar (menos frequente), deficiência mandibular ou a combinação de ambos 86, esboçando um perfil demasiadamente convexo. O Padrão III caracteriza-se por um degrau sagital negativo excessivo decorrente de uma deficiência maxilar, excesso mandibular ou a combinação de ambos. Janson et al. 45, em 2009, realizaram um estudo para relacionar a severidade da má oclusão de Classe II à taxa de sucesso do tratamento sem extrações. Para tanto os autores avaliaram 276 modelos de pacientes tratados na clínica de ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo com má oclusão de Classe II divididos em grupos de acordo com a severidade da má oclusão. Desta maneira, o grupo 1 foi composto por 144 pacientes, idade média de 12,27anos, com meia Classe II; e, o grupo 2, composto por 132 pacientes, idade media de 12,32, com má oclusão de Classe II completa bilateral. Após análise foi verificado que no grupo 1, o tratamento foi mais curto e a correção da oclusão foi significantemente melhor e com isto maior índice de eficiência do tratamento. Os autores concluíram que as severidades de ½ Classe II bilateral tinha maior índice de sucesso e menor tempo de tratamento quando comparadas com a Classe II completa bilateral. Os autores sugerem uma atenção especial na observação da severidade da má oclusão inicial durante o planejamento do tratamento pelo fato dela estar diretamente relacionada à taxa de sucesso e eficiência do tratamento. Ressaltam ainda, que quanto maior a severidade e a idade dos pacientes, maior a necessidade de colaboração ao tratamento e menor probabilidade de sucesso no tratamento sem extrações. Baccetti, Stahl e McNamara(2009) 10 realizaram um estudo para avaliar as mudanças craniofaciais de indivíduos na fase pós-crescimento puberal. Para isso os autores contaram com uma amostra composta teleradiografias na época pós puberal e na fase de adultos jovens de 23 indivíduos Classe II ( 10 homens e 13 mulheres) acompanhados de 15,7+1,3 anos até 19,1+1,4 anos e 30 pacientes Classe I (13

31 30 homens e 17 mulheres) acompanhados de 15,8+1,4 até 19,0+1,3. Após análise cefalométrica das radiografias os autores concluíram que houve diferenças entre as mudanças ocorridas em paciente com oclusão normal e em pacientes Classe II. Segundo os autores as mudanças ocorridas nessa fase são mínimas, o que descarta a necessidade de comparação com um grupo controle não tratado de Classe II não tratada em estudo de alterações ortopédicas em adultos jovens. 2.2 Prevalência da má oclusão de Classe II. Silva e Kang (2001) 89 avaliaram a prevalência das más oclusões em um grupo latino de 507 indivíduos com idades entre 12 e 18 anos examinados entre 1995 e 1999 na Califórnia. Foi encontrada nessa população uma prevalência de 6,5% com oclusão normal, 62,9% com má oclusão de Classe I, 20,3% da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, 1,3% da má oclusão de Classe II, 2ª divisão e 9,1% com má oclusão de Classe III. Arashiro et al.(2009) 7 realizaram um estudo para avaliar a prevalência das más oclusões em escolares da região de Campinas. Foram analisados 660 estudantes com idades entre 6,5 e 18,1 anos. Os autores encontraram a má oclusão presente em 87,4% dos indivíduos sendo a mais freqüente de Classe I com 39,7 %. A má oclusão de Classe II estava presente em 36% da amostra, sendo que 22,7% possuíam má oclusão de Classe II, 1ª divisão e 13,3% má oclusão de Classe II, 2ª divisão e a má oclusão de Classe III foi verificada em 11,7%. Em nenhum tipo de má oclusão, segundo os autores, houve predileção por gênero. Borzabadi-Farahani, Borzabadi-Farahani e Eslamipour (2009) 11 realizaram um estudo da prevalência dás más oclusões em escolares de 11 a 14 anos (253 meninas e 249 meninos). Os autores encontraram em cerca de 41,8% dos pacientes com relação molar de Classe I, 24,1% dos pacientes uma má oclusão de Classe II, 1 a divisão e cerca de 3,4% de pacientes com má oclusão Classe II, 2ª divisão e 7,8% de má oclusão de Classe III. A oclusão normal foi verificada em 22,9 % dos indivíduos. Os autores afirmam que a prevalência da má oclusão de Classe II foi comparável à prevalência americana e européia, porém as formas mais severas são

32 31 raras na população iraniana. Apinhamento severo foi a anomalia mais freqüente em ambos os arcos. Monini et al.(2010) 66 realizaram um estudo de prevalência com modelos de gesso de crianças tratadas ou em tratamento do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. Em um total de 388 modelos os autores avaliaram a relação entre caninos e verificaram em 54,12% uma relação de normoclusão, em 41,23% uma relação de disto-oclusão de caninos e 4,12% em relação de mesioclusão. Celikoglu, Akpinar e Yavuz (2010) 17 realizaram um estudo de prevalência das más oclusões em 1507 pacientes ortodônticos na Turquia. Após análise das fotografias e modelos de gesso os autores observaram que 3,5% apresentaram oclusão normal, 41,5% com má oclusão de Classe I, 28,9% de pacientes com má oclusão de Classe II, 1 a divisão, 9,4% de pacientes de Classe II, 2ª divisão e 16,7% com má oclusão de Classe III. Overjet e overbite normais, mordida cruzada bilateral e apinhamento severo no arco superior foram verificados maior freqüentemente em mulheres enquanto apinhamento moderado e overbite aumentado foram verificados com maior freqüência na população masculina. 2.3 Aparelhos Ortopédicos Funcionais Fixos Com o objetivo de facilitar a leitura e também uma melhor compreensão dos aparelhos ortopédicos fixos, este tópico será dividido de acordo com a classificação de Ritto e Ferreira 77, no qual dividiu os aparelhos ortopédicos fixos em rígidos, flexíveis e híbridos. Os aparelhos rígidos são aqueles que quando ativados não permitem ao paciente ocluir em relação cêntrica. Os flexíveis são aqueles compostos por bobinas de molas de ação intermaxilar. Já os híbridos, combinam as características destes dois aparelhos, são rígidos, porém associados a sistemas de molas e por isso, são popularmente chamados de semi-rígidos.

33 Aparelhos Ortopédicos Funcionais Fixos Rígidos Herbst O aparelho Herbst foi criado pelo professor alemão Emil Herbst 40, em O autor acreditava ser possível a estimulação do crescimento mandibular através de um dispositivo propulsor de ação contínua. Para tanto, idealizou o primeiro aparelho ortopédico fixo para o avanço mandibular, que mantinha a mandíbula protruída até a relação incisal topo a topo, 24h por dia, por meio de um sistema telescópico bilateral, composto por tubos e pistões soldados a bandas, conferindo uma liberdade total de movimento de abertura e fechamento mandibular, porém limitando muito os movimentos de lateralidade. Os músculos na tentativa de retruir a mandíbula, geravam forças de distalização nos dentes superiores bandados, e promovendo, simultaneamente, uma força mesial contra o arco inferior. Com isso, a correção da Classe II ocorreria de 6 a 12 meses, sem a necessidade da colaboração do paciente. Após a década de 30, este mecanismo permaneceu esquecido pela comunidade ortodôntica, em decorrência grande desenvolvimento da Ortopedia Funcionais dos Maxilares, na Europa; e dos elásticos intermaxilares que promoviam a remodelação óssea, nos Estados Unidos 88 e foi reintroduzido por Hans Pancherz 70 em 1979 tornando-o aceito como um meio efetivo para a correção da Classe II, 1ª divisão com retrognatismo mandibular. Essa medida promoveu avanço na literatura relativa às alterações decorrentes deste mecanismo, bem como nas modificações e variações do aparelho original descrito por Emil Herbst 40 Com a intenção de avaliar os efeitos dentoesqueléticos da utilização do aparelho Herbst, Pancherz 70, em 1979, analisou 10 jovens do gênero masculino com más oclusões de Classe II, 1ª divisão, na fase de crescimento, antes do pico máximo de crescimento puberal, tratados com o aparelho de Herbst por seis meses, os resultados verificados na cefalometria e em análises de modelos mostraram uma normalização da condição oclusal. O autor concluiu que o sucesso do tratamento com o aparelho Herbst deveu-se aos vários fatores, ao aumento mandibular,

34 33 crescimento condilar, inibição do deslocamento anterior da maxila, redução convexidade facial, o aumento do ângulo SNB e da altura facial ântero-inferior, enquanto que o plano mandibular permaneceu inalterado e, desta maneira, este tratamento estaria mais indicado nos casos que apresentassem retrusão mandibular e lingualização dos incisivos inferiores. Von Bremen e Pancherz (2002) 95 realizaram um estudo para avaliar a eficiência do tratamento da Classe II com o aparelhos ortopédicos funcionais, fixos e Herbst nas dentaduras mista e permanente. Os autores examinaram 204 pacientes na dentadura mista precoce (n=54), dentadura mista tardia (n= 104) e dentadura permanente (n=46). Baseado nas investigações realizadas os autores afirmaram que o tratamento da Classe II realizado na dentadura permanente é mais eficiente. Foi verificado ainda que os tratamentos realizados com o Herbst e aparelhos fixos se mostraram mais eficientes que o tratamento com aparelhos ortopédicos funcionais. removíveis De Almeida et al.(2005) 30 realizaram um estudo para avaliar as alterações esqueléticas promovidas pelo uso do Herbst na dentadura mista. Os autores avaliaram 30 pacientes com idade média de 9 anos e 10 meses e comparou com 30 paciente com idade média de 9 anos e 8 meses não tratados acompanhados por 12 meses. Segundo os autores foi obtido um aumento no comprimento mandibular modesto, porém significante. Além disso os autores afirmaram que aumento conseguido foi inferior ao obtido em outros trabalhos. Weschler e Pancherz (2005) 99 realizaram um estudo com pacientes com ¾ de Classe II em dentadura permanente e idades entre 12.2 e 17.3 anos variando o tipo de ancoragem inferior do aparelho Herbst. Os autores utilizaram três tipos de ancoragem: arco lingual com bandas em pré-molares, arco lingual com bandas em pré-molares e molares e splint metálico de pré-molares e molares. Foi verificado neste estudo que em todos os métodos os dentes sofreram perda de ancoragem, porém a ancoragem com duas bandas foi semelhante ao splint metálico. Martin e Pancherz (2009) 59 realizaram um estudo para avaliar a inclinação dos incisivos inferiores decorrentes do uso do Herbst ancorado em um splint metálico posterior e associado ao aparelho fixo. Para isso os autores contaram com uma amostra de 133 pacientes divididos conforme o avanço mandibular: G1 menor

35 34 que 7mm, G2 entre 7,5mm e 9,5mm e G3 maior que 9,5mm Para este estudo foram considerados apenas o G1(idade média de 13,6+2,4 anos) e o G3 (idade média de 14,7+4,7 anos). Os pacientes foram avaliados em três tempos: inicial, pós Herbst e fim do aparelho fixo, por meio de teleradiografias laterais. Foi verificado no período do tratamento com Herbst uma correlação entre a quantidade de avanço e a inclinação, protrusão e intrusão dos incisivos inferiores, porém durante a terapia com aparelho fixo ocorreram movimentos nos incisivos semelhantes, independente do avanço inicial. Segundo os autores a relação sagital e vertical da mandíbula, idade e período de crescimento pareceu não desempenhar qualquer papel na mudança de posição dos incisivos APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR Devido à dificuldade de acesso ao aparelho Herbst, seu alto custo, necessidade de laboratórios especializados e alto índice de quebras, Coelho Filho, em , apresentou seu primeiro artigo do Aparelho de Protração Mandibular (APM). O APM I se trata de um aparelho simples e de fácil confecção utilizado como meio auxiliar da correção da Classe II por meio de um avanço mandibular. Em seu primeiro artigo 21 Coelho Filho descreveu a confecção do APM I e II. A primeira versão, extremamente simples e de fácil confecção, apresentava problemas de limitação de abertura, o que ocasionava um alto índice de quebras. O primeiro APM era constituído de um segmento de fio de aço.032 com loops nas extremidades encaixado no arco retangular próximo ao tubo do molar superior e na distal do canino inferior. Ainda neste artigo Coelho Filho 21 descreveu sua segunda versão, o APM II, veio para suprir as falhas do APM I que impossibilitavam a colagem dos braquetes nos pré-molares, limitavam a abertura bucal e quebrava frequentemente. A segunda versão do APM II era constituída por alças semelhantes ao APM I, porém agora articuladas entre si, permitindo a maior abertura de boca, diminuindo as quebras do dispositivo, melhorando o conforto do paciente. Apesar de apresentar diversos aspectos positivos, tais como o fato de sua construção e instalação ser executada

36 35 rapidamente pelo Ortodontista durante a consulta, tinha como desvantagem a dificuldade de individualização do dispositivo. Com relação aos arcos retangulares (.021 x.025 ), o superior apresentava torque vestibular e uma alça circular voltada para oclusal na mesial do tubo do molar superior, enquanto o inferior possuía torque lingual na região ântero-inferior e uma alça posicionada 2 a 3 mm de distância do canino inferior. A quantidade de ativação era realizada da mesma maneira que no APM I e depois do ajuste colocava-se diretamente na boca ou fora da boca encaixando o APM nos arcos e depois os arcos na boca. Coelho Filho(1998) 23 apresentou uma nova versão de seu aparelho, o APM III, que permitia uma maior abertura bucal (50 a 55mm), manutenção da protrusão mandibular e proporcionava menor desconforto aos pacientes porque era menor que as versões anteriores e que o aparelho de Herbst. O APM III possuía o componente maxilar e mandibular. O primeiro era denominado tubo maxilar que era composto pela alça maxilar (fio de aço inoxidável de 0,9mm com uma alça em uma das extremidades), um tubo telescópico de 1mm de diâmetro que eram unidos por uma fita de confecção de banda. Esse conjunto era preso ao tubo do molar pela trava molar (fio de aço inoxidável de 0,9mm com uma alça em uma das extremidades, sendo que a outra deve ser destemperada) inserida de distal para mesial, e o componente mandibular que era composto pela haste mandibular (fio de aço inoxidável de 0,9mm com uma dobra de 90º em uma das extremidades) que devia ser inserido de lingual para vestibular em uma alça circular confeccionada no fio retangular inferior, posicionadas na distal dos caninos e voltada para oclusal. Além disso, o autor relatou que se essa versão fosse instalada do molar inferior a distal do canino superior, podia corrigir a má oclusão de Classe III e mordida cruzada anterior, porque proporcionava uma ancoragem dos dentes ântero-superiores para que os posteriores se movimentassem para mesial e mantivessem a ancoragem dos dentes póstero-inferiores Coelho Filho(1998) 22 relatou que o APM era um dispositivo de concepção doméstica desenvolvido para a correção da Classe II, que podia ser fabricado e instalado pelo próprio ortodontista ao lado da cadeira do paciente em não mais que trinta minutos. O APM promovia um posicionamento mesial temporário da mandíbula durante a correção da má oclusão de Classe II e em casos de Classe I onde existia um trespasse horizontal acentuado que permitia a sua ativação. Além disso,

37 36 promovia a correção assimétrica e unilateral corrigindo casos de más oclusões com subdivisões e casos que apresentavam desvio de linha média. Apesar de seu modo de operação ortopédico, o objetivo do APM não era corrigir a má oclusão por meio do estímulo de crescimento da mandíbula e sim por meio da promoção de um ajuste da oclusão devido a uma reposta apenas dentoalveolar. Isso ocorria devido ao tempo de uso do APM em relação ao tempo total do tratamento ortodôntico ser muito pequeno, em torno de 6 meses em média, o que não era suficiente para afirmar que a correção tinha sido feita por meio de um estímulo de crescimento, além disso, obteve-se sucesso na correção de más oclusões em pacientes adultos onde não havia influência do crescimento. Em e uma nova versão do APM foi descrita por Coelho Filho. O APM IV era composto pelo tubo T, trava molar e haste mandibular e continuava a apresentar facilidade de construção e instalação, além de ser mais confortável para o paciente e não apresentar quebras rotineiras. A principal modificação em relação ao APM III foi o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, dando mais estabilidade ao aparelho, e manteve a adaptação da haste mandibular ao arco inferior, o que auxiliou sensivelmente na estabilização do aparelho durante os movimentos de abertura e fechamento da boca Siqueira et al. (2007) 90 comparou o uso do APM com o Arco Extra Bucal (AEB) no tratamento da Classe II seguidos de aparelho fixo. Pelo estudo foi verificado que a correção da Classe II com o AEB foi essencialmente por restrição do crescimento da maxila e distalização e extrusão de molares superiores e extrusão dos incisivos inferiores; já a correção promovida pelo APM ocorreu devido à mesialização de molares inferiores, e protrusão do lábio inferior.

38 37 MARA Mandibular Anterior Repositioning Appliance O aparelho funcional fixo MARA é composto basicamente de coroas de aço cimentadas nos molares, as quais apresentam alças que se conectam apenas quando o paciente oclui permitindo uma maior movimentação mandibular 20 Pangrazio-Kulbersh et al.(2003) 72 realizaram um estudo com um grupo de 30 pacientes sendo 12 meninos com idade média de 11,2 anos e 18 meninas com idade média de 11,3 anos. Os pacientes foram tratados por um tempo médio de 10,7 meses e para avaliação foram feitas teleradiografias 2 semanas antes da instalação e 6 semanas após a remoção. Foi verificada uma considerável distalização do molar superior, uma mesialização dos molares e incisivos inferiores, aumento do comprimento mandibular e na altura facial posterior. Os autores comparam seus efeitos ao promovidos pelo Herbst e Fränkel. Segundo os autores ainda, o Mara produz uma menos vestibularização dos incisivos inferiores que o Herbst e menor efeito de restrição maxilar. Chiqueto (2008) 20 avaliou os efeitos do MARA comparados a um grupo tratado com Bionator e a um grupo não tratado. A amostra foi composta de 66 paciente igualmente divididos em 3 grupos sendo o primeiro (G1) tratado com MARA por 1,15 anos e idade média de 11,99 anos; o segundo (G2) tratado com Bionator por um período médio de 1,51 anos e idade média de 11,27 anos e o terceiro grupo (G3) controle acompanhado por 1,18 anos e idade média de 11,63 anos. Pela análise dos resultados foi verificado que ambos os aparelhos promoveram uma restrição no crescimento maxilar, nenhuma alteração no desenvolvimento mandibular, rotação anti-horária do plano oclusal funcional, melhora da relação maxilomandibular e aumento da AFAI. O G1 sofreu uma maior distalização, intrusão e inclinação distal dos primeiros molares superiores. No arco inferior ambos promovem uma vestibularização dos incisivos sendo mais significante no MARA, que também promoveu uma restrição no desenvolvimento vertical destes. A autora ressalta como desvantagem deste aparelho o alto custo, a intolerância de alguns pacientes e como vantagem a não necessidade de colaboração do paciente e a possibilidade de confecção totalmente em laboratório e a liberdade de movimentos, pois a maxila não está conectada à mandíbula.

39 38 Siara-Olds et al.(2010) 85 comparou os efeitos em longo prazo do Mara, Bionator, Twin Block e Herbst. A amostra foi composta de 80 pacientes divididos igualmente em 4 grupos e comparados a um grupo controle de 21 pacientes. As Análises foram feitas em 3 tempos: T1 inicial, T2 fim do tratamento funcional e T3 fim do aparelho fixo. Pela análise dos dados foi verificado que o MARA promoveu uma restrição temporária do crescimento maxilar, O Twin Block e o Herbst promoveram um aumento maior do SNB que o MARA e Bionator, o plano oclusal mudou mais significativamente no Herbst e Twin Block, que também promoveu um maior controle na dimensão vertical. Não foram encontradas diferenças esqueléticas e em tecido mole em longo prazo nos vários grupos estudados e no grupo controle Aparelhos Ortopédicos Funcionais Fixos Flexíveis JASPER JUMPER O Jasper Jumper é definido por Cope et al.(1994) 27 como um aparelho flexível adaptado aos arcos superior e inferior que produz rápidas mudanças interarcos aplicando forças como um aparelho extrabucal, um ativador ou a combinação de ambos. Para avaliar seus efeitos os autores realizaram um estudo com 31 pacientes Classe II com idade média de 12,9 anos tratados com o Jasper Jumper e comparou com 31 pacientes pareados com a amostra em idade e portadores da mesma má oclusão não tratados. Os autores verificaram que não houve ou houve muito discreto crescimento condilar, porém a fossa articular sofreu uma leve rotação horária. No arco inferior os molares sofreram inclinação mesial e os incisivos sofreram inclinação vestibular e intrusão. No arco superior os molares sofreram inclinação distal e os incisivos inclinação lingual e extrusão. Segundo os autores esse estudo demonstrou que não foi possível estimular crescimento mandibular ou remodelação da fossa substancial e que a maior parte das correções foi apenas dentoalveolar. Jasper e McNamara (1995) 48 descreveram o Jasper Jumper como um módulo flexível de força que pode ser incorporado ao aparelho fixo para corrigir problemas

40 39 sagitais. Os autores afirmam que este aparelho utiliza o mesmo principio do Herbst, porém proporciona uma maior liberdade de movimentos mandibulares. Segundo os autores, esse aparelho propicia a correção da Classe II com uma mínima cooperação do paciente se a correta ancoragem for preparada e os limites fisiológicos forem respeitados. Nalbantgil et al. (2005) 67 compararam um grupo de 15 pacientes (15,06+0,96 anos) não tratados a um grupo de 15 pacientes (15,13+0,81 anos) tratados com o Jasper Jumper ambos portadores de Classe II esquelética. Os autores relataram que pela análise estatística sugere que o crescimento sagital da maxila foi inibido pelo uso do Jasper Jumper, porém não houve diferença significante nos parâmetros esqueléticos. Os incisivos superiores inclinaram para palatina e extruiram enquanto os inferiores vestibularizaram e intruiram. Os molares superiores inclinaram para distal assim como os inferiores inclinaram para mesial. Pelo estudo foi concluído que as alterações provocadas pelo aparelho em pacientes adolescentes tardios foi essencialmente dentoalveolar De Oliveira et al.(2007) 31 Avaliaram por meio de teleradiografias os efeitos dentoesqueléticos do Jasper Jumper comparando ao Aparelho Extra Bucal e a um grupo controle. A idade dos pacientes variou entre 9,45 anos e 15,24 anos e o tempo de tratamento de 0,93 a 3,95 anos. Segundo os autores as medidas iniciais do pacientes eram semelhantes, o que permitiu comparações diretas. Foram escolhidos para comparação dos resultados os testes ANOVA e Tukey. Após análise estatística os autores concluíram que o AEB corrigiu a relação maxilomandibular por meio de restrição do crescimento maxilar e o Jasper Jumper por meio de compensação dentoalveolar. Nos três grupos o crescimento mandibular foi semelhante estatisticamente embora tenha sido um pouco maior no grupo do Jasper Jumper. Lima (2007) 57 comparou os efeitos de um grupo de 25 pacientes tratados com Jasper Jumper (e idade média de 12,72 anos, tratados por 2,15 anos) a um grupo de 25 pacientes tratados com Ativador associado ao AEB seguido de aparelho fixo (idade média de 11,7 anos, tratados por 3,21 anos) e a um grupo de 22 pacientes controle.(idade média de 12,67 anos acompanhado por 2,13 anos), por meio de teleradiografias em norma lateral. Ambos os aparelhos promoveram uma melhora