Efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block em jovens brasileiros: um estudo prospectivo

Transcrição

1 artigo inédito Efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block em jovens brasileiros: um estudo prospectivo Luciano Zilio Saikoski 1, Rodrigo Hermont Cançado 2, Fabrício Pinelli Valarelli 3, Karina Maria Salvatore de Freitas 2 Objetivo: avaliar os efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block comparado a um grupo controle. Métodos: o grupo experimental foi composto por 20 pacientes com idade inicial média de 11,76 anos e que foram tratados por um período de 1,13 anos. O grupo controle foi composto por 25 indivíduos com idade inicial média de 11,39 anos e que foram acompanhados por um período de 1,07 anos. Telerradiografias em norma lateral foram obtidas ao início e final do tratamento para avaliar as alterações decorrentes do tratamento. A comparação intergrupos foi realizada por meio do teste qui-quadrado e do teste t independente. Resultados: o aparelho Twin Block não apresentou alterações significativas no componente maxilar. O componente mandibular revelou um aumento estatisticamente significativo do crescimento efetivo da mandíbula (Co-Gn) e uma melhora significativa da relação existente entre as bases ósseas. Os componentes dentoalveolar superior e inferior apresentaram um significativo componente de inclinação dos dentes anteriores em ambas as arcadas. Os incisivos superiores foram inclinados para lingual e retruídos, ao passo que os incisivos inferiores foram inclinados para vestibular e protruídos. Conclusões: o aparelho Twin Block apresenta grande efetividade na correção da má oclusão de Classe II esquelética em pacientes em fase de crescimento. A maior parte das alterações ocorridas é de natureza dentoalveolar, com um grande componente de inclinação dentária associado a um significativo efeito esquelético na mandíbula. Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II. Circunferência craniana. Aparelhos ortodônticos funcionais. Estudos prospectivos. Resultado de tratamento.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Mestre em Ortodontia, UNINGÁ. 2 Professor Adjunto, Programa de Mestrado Profissionalizante em Ortodontia, UNINGÁ. Pós-Doutor em Ortodontia, Universidade de Toronto. 3 Doutor em Ortodontia, FOB/USP. Professor Adjunto, Programa de Mestrado Profissionalizante em Ortodontia, UNINGÁ. Como citar este artigo: Saikoski LZ, Cançado RH, Valarelli FP, Freitas KMS. Dentoskeletal effects of Class II malocclusion treatment with the Twin Block appliance in a Brazilian sample: A prospective study. Dental Press J Orthod Jan-Feb;19(1): Enviado em: 03 de abril de Revisado e aceito: 06 de agosto de 2012» Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais. Endereço para correspondência: Rodrigo Hermont Cançado Rua do Amparo, nº Centro - Diamantina-MG CEP: rohercan@uol.com.br 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 36

2 Saikoski LZ, Cançado RH, Valarelli FP, Freitas KMS artigo inédito INtroduçÃO Os aparelhos funcionais têm sido amplamente utilizados no tratamento da má oclusão de Classe II esquelética. Embora poucos clínicos não reconheçam a grande efetividade desses aparelhos, a evidência científica de que esses aparelhos promovem uma alteração no crescimento das bases ósseas permanece indefinida 1,2. Alguns autores acreditam que existe pouca evidência para suportar o fato de que os aparelhos funcionais alteram significativamente o crescimento mandibular 3,4. Por outro lado, outros autores sugerem que esses aparelhos podem ter uma influência significativa no crescimento mandibular, desde que utilizados em época oportuna 5,6,7. As principais alterações decorrentes do uso dos aparelhos funcionais são de natureza dentoalveolar, incluindo a distalização do segmento posterossuperior, inclinação para lingual dos incisivos superiores, mesialização do segmento posteroinferior e inclinação para vestibular dos incisivos inferiores 8. As principais alterações verticais são a restrição do desenvolvimento vertical dos molares superiores e um estímulo do desenvolvimento vertical dos molares inferiores 8. No entanto, a maioria desses resultados descritos foi obtida em estudos retrospectivos, e um número relativamente pequeno de trabalhos com o objetivo principal de avaliar as alterações dentoesqueléticas apresentou um caráter prospectivo Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar, de forma prospectiva, os efeitos dentoesqueléticos do aparelho Twin Block no tratamento da má oclusão de Classe II utilizando um grupo controle compatível. MATERIAL E MÉTODOS Material O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas (CEP) da Faculdade Ingá e todos os pacientes da amostra tiveram que assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes da realização do tratamento. Antes do início da pesquisa, foi realizado um cálculo amostral para se determinar o número mínimo de pacientes em cada grupo. Para evitar o erro do tipo I, foi realizado o cálculo amostral considerando a = 5% (erro tipo I), b = 20% (erro tipo II), uma variabilidade estimada (s) de 1,5 13 e uma mínima diferença a se detectar (d) entre os grupos controle e experimental de 2mm. Os resultados mostraram que uma amostra de 17 pacientes em cada grupo (já considerando eventuais perdas) confere um poder do teste de 80%. Uma amostra com 19 pacientes em cada grupo confere um poder do teste de 85%. A amostra, de caráter prospectivo, foi composta de 20 modelos de gesso obtidos ao início do tratamento (T 1 ) e 40 telerradiografias em norma lateral obtidas ao início (T 1 ) e final (T 2 ) do tratamento ortopédico de 20 pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, que formaram o grupo experimental. Formaram o grupo controle 25 modelos de gesso e 50 telerradiografias em norma lateral obtidas de 25 indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1, que não receberam tratamento. As telerradiografias e os modelos de gesso do grupo controle são provenientes do arquivo de documentações da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP). O grupo experimental foi composto por 20 pacientes, sendo 11 do sexo masculino e 9 do feminino, com idade inicial média de 11,76 ± 1,64 anos, que apresentavam Classe II, divisão 1, ao início do tratamento, e que foram tratados com o aparelho ortopédico funcional Twin Block modificado. O tempo médio de tratamento foi de 1,13 ± 0,40 anos, e a idade final média dos pacientes foi de 12,89 ± 1,56 anos. Quanto à severidade inicial da relação anteroposterior existente entre os primeiros molares permanentes avaliada em modelos de gesso, nove pacientes apresentavam Classe II completa, três apresentavam ¾ de Classe II, sete apresentavam ½ Classe II e um apresentava ¼ de Classe II. O grupo controle foi composto por 25 indivíduos, sendo 14 do sexo masculino e 11 do feminino, não-tratados e com má oclusão de Classe II, divisão 1, com idade inicial média de 11,39 ± 1,35 anos. O tempo médio de acompanhamento foi de 1,07 ± 0,17 anos, e a idade final média foi de 12,46 ± 1,38 anos. Quanto à severidade inicial da relação anteroposterior existente entre os primeiros molares permanentes avaliada em modelos de gesso, quatro indivíduos apresentavam Classe II completa, seis apresentavam ¾ de Classe II, nove apresentavam ½ Classe II e seis apresentavam ¼ de Classe II. Os critérios de inclusão dos pacientes no grupo experimental foram: 1) presença de má oclusão de Classe II, divisão 1, avaliada nos modelos de gesso e confirmada clinicamente. Não houve critério cefalométrico para determinar que os pacientes eram Classe II esquelética com valores de ANB maior que 4 ; 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 37

3 artigo inédito Efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block em jovens brasileiros: um estudo prospectivo 2) apinhamento na arcada inferior de, no máximo, 4mm; 3) não foram submetidos a tratamento ortodôntico prévio; 4) presença de convexidade facial, clinicamente avaliada. Descrição do aparelho Twin Block modificado» Parte maxilar: composta por uma base acrílica recobrindo o palato duro, aberta na linha da sutura palatina mediana com parafuso expansor de 6,5mm, da marca Dentaurum, permitindo a expansão transversal da arcada superior. Possui arco de Hawley anterior, sendo utilizado para melhorar a retenção, afastar a musculatura do lábio e controlar as inclinações dos incisivos superiores. O aparelho apresenta molas simples na face palatina dos incisivos centrais e laterais superiores, controlando a pressão da língua e verticalização desses dentes. A retenção do aparelho é realizada nos dentes posteriores pelos grampos Benac, que permitem ativação e, por sua grande quantidade de fios em sua confecção, apresentam boa flexibilidade. Os blocos de acrílico encontram-se sobre a oclusal dos dentes posteriores com altura suficiente para que haja a desoclusão dos dentes anteriores, e as pistas encontram-se em sua porção anterior em ângulo de 70, responsáveis, junto com as pistas inferiores, por manter a mandíbula protruída (Fig. 1 e 2).» Parte mandibular: composta por uma base de acrílico pelo rebordo gengival lingual, possui arco de Hawley anterior para controlar a inclinação dos incisivos. A presença do expansor de 5,5mm Dentaurum na linha mediana permite corrigir pequenas inclinações linguais dos dentes posteriores. Os grampos Benac são usados para retenção do aparelho na parte posterior e, na parte anterior, se o arco não for suficiente, deve ser feito um recobrimento de acrílico sobre a borda dos incisivos inferiores. As pistas localizam-se à frente, na região dos primeiros pré-molares, e se estendem até os caninos para obter maior resistência, e são confeccionadas em 70 para se encaixar na parte superior do aparelho, mantendo a mandíbula em uma posição mais anterior. A altura da pista é compatível com a pista superior, sem que haja contato com os dentes da arcada superior (Fig. 1 e 2). Recomendava-se que os pacientes utilizassem o Twin Block modificado por um período de aproximadamente 20h/dia. Material e Métodos Telerradiografias em norma lateral Com a finalidade de avaliar as alterações dentoesqueléticas do aparelho Twin Block modificado, telerradiografias em norma lateral, obtidas ao início e final do tratamento, foram avaliadas e comparadas ao grupo controle. Todas as imagens radiográficas foram obtidas com os lábios em repouso e na posição de máxima intercuspidação habitual, com o auxílio do cefalostato de Broadbent para uma padronização do posicionamento da cabeça. Todas as telerradiografias da amostra foram Figura 1 - Aparelho Twin Block modificado. A B C Figura 2 - Aparelho Twin Block sendo utilizado. A) Vista lateral direita. B) Vista frontal. C) Vista lateral esquerda Dental Press Journal of Orthodontics 38

4 Saikoski LZ, Cançado RH, Valarelli FP, Freitas KMS artigo inédito realizadas em três aparelhos diferentes, e, para uma maior precisão dos resultados, foi determinada a magnificação de cada aparelho. Os diferentes tipos de aparelhos apresentaram porcentagens distintas de magnificação, que variaram entre 6 e 10,94%. Traçado cefalométrico e obtenção das grandezas As telerradiografias foram digitalizadas na resolução de x 4.800dpi em um scanner Microtek ScanMaker i800 (Microtek International, Inc., Carson, EUA), acoplado a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, EUA), por meio do qual foram marcados os pontos cefalométricos de interesse, e processadas as mensurações, envolvendo os planos e as linhas. Grandezas cefalométricas utilizadas (Fig. 3, 4, 5 e 6) As seguintes grandezas cefalométricas foram utilizadas neste trabalho: 1) Componente maxilar: SNA, A-Nperp e Co-A. 2) Componente mandibular: SNB, P-Nperp e Co-Gn. 3) Relação maxilomandibular: ANB e Wits. 4) Padrão de crescimento: SN.GoGn, SN.GoMe, SN.Ocl, FMA e AFAI. 5) Componente dentoalveolar superior: 1.NA, 1-NA, 1-Aperp, 1.PP e 1-PP. 6) Componente dentoalveolar inferior: 1.NB, 1-NB, 1-AP e IMPA. 7) Relações dentárias: trespasse horizontal, trespasse vertical e relação molar. Análise Estatística Erro do método Para avaliação do erro intraexaminador, foram realizadas, novamente, pelo mesmo pesquisador, todas as mensurações em 30 telerradiografias em norma lateral selecionadas aleatoriamente após um intervalo de três semanas. A aplicação da fórmula matemática proposta por Dahlberg (Se 2 = Sd 2 /2n) permitiu estimar a ordem de grandeza dos erros casuais 14. A avaliação dos erros sistemáticos procedeu-se pela aplicação do teste t dependente 15,16. Comparação intergrupos Para verificar se os dados cefalométricos dos grupos experimental e controle apresentavam distribuição normal, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Os resultados mostraram que as variáveis cefalométricas apresentavam distribuição normal nos dois grupos e em todas as fases avaliadas (p > 0,05). Assim sendo, foram utilizados testes paramétricos para a comparação intergrupos. A compatibilidade entre os grupos experimental e controle em relação às idades médias inicial (T 1 ), final (T 2 ) e tempo de tratamento/observação Figura 3 - Grandezas cefalométricas esqueléticas angulares: 1) SNA; 2) SNB; 3) ANB; 4) SN.GoMe; 5) SN.GoGn; 6) SN.Ocl; 7) FMA. Figura 4 - Grandezas cefalométricas esqueléticas lineares: 8) A-Nperp; 9) Co-A; 10) P-Nperp; 11) Co-Gn; 12) Wits; 13) AFAI Dental Press Journal of Orthodontics 39

5 artigo inédito Efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block em jovens brasileiros: um estudo prospectivo Figura 5 - Grandezas cefalométricas dentárias angulares: 14) 1.NA; 15) 1.PP; 16) 1.NB; 17) IMPA. Figura 6 - Grandezas cefalométricas dentárias lineares: 18) 1-NA; 19) 1-Aperp; 20) 1-PP; 21) 1-NB; 22) 1-AP; 23) trespasse horizontal; 24) trespasse vertical; 25) relação molar. foi realizada com o teste t independente. Para verificar a compatibilidade entre os grupos na distribuição por sexos e na severidade anteroposterior existente entre os molares, foi utilizado o teste qui-quadrado. O teste t independente foi utilizado para comparação intergrupos nas fases inicial (T 1 ), final (T 2 ) e alterações entre as fases inicial e final (T 2 -T 1 ) dos dois grupos. Para o controle de falso-positivo (erro Tipo I), foi utilizada a correção de Bonferroni, e as diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para p < (0,05/24) = 0,002. Todos os testes estatísticos foram realizados com o programa Statistica for Windows 7.0 (Stat Soft Inc., Tulsa, EUA). RESULTADOS Três variáveis (SNA, SN.GoGn e AFAI) apresentaram erro sistemático (p < 0,05) e a amplitude dos erros casuais variou de 0,32 (ANB) a 2,39 (AFAI). Os grupos experimental e controle apresentaram compatibilidade na idade inicial, idade final, tempo de tratamento/observação, distribuição por sexos e severidade da relação anteroposterior existente entre os molares (Tab. 1, 2, 3). Ao início do tratamento (T 1 ), os grupos experimental e controle apresentaram uma compatibilidade cefalométrica moderada, sendo que no componente relação maxilomandibular as variáveis ANB e Wits revelaram uma pior relação entre as bases apicais no grupo experimental (p < 0,002). No componente dentoalveolar superior, a variável 1-Aperp revelou que os incisivos superiores do grupo experimental apresentavam-se significativamente mais inclinados para vestibular e protruídos na maxila (p < 0,002). No componente relações dentárias, a variável trespasse horizontal apresentou-se significativamente aumentada em relação ao grupo controle (p < 0,002) (Tab. 4). Ao final do tratamento (T 2 ), o padrão de crescimento, quando avaliado pela variável AFAI, apresentou-se significativamente maior no grupo experimental em comparação ao grupo controle. No componente dentoalveolar inferior, o grupo experimental apresentou os incisivos inferiores significativamente mais protruídos e inclinados para vestibular em comparação ao grupo controle. Na avaliação das relações dentárias, o grupo experimental apresentou a relação molar significativamente menor na comparação com o grupo controle (Tab. 5). Na comparação das alterações dentoesqueléticas (T 2 -T 1 ) entre os grupos experimental e controle, verificou-se que, em relação ao componente mandibular, o grupo experimental obteve um aumento significativamente maior do comprimento mandibular (Co-Gn). No componente padrão de crescimento, a variável Sn.Ocl apresentou um aumento significativamente maior no grupo experimental quando comparado ao grupo controle. Em relação ao componente dentoalveolar superior, o grupo experimental apresentou uma maior e significativa inclinação para lingual e retrusão dos incisivos superiores na comparação com o grupo controle. No componente dentoalveolar inferior, 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 40

6 Saikoski LZ, Cançado RH, Valarelli FP, Freitas KMS artigo inédito Tabela 1 - Avaliação da compatibilidade entre os grupos considerando a idade inicial, idade final e o tempo de tratamento/observação (teste t independente). Grupo experimental (n = 20) Grupo controle (n = 25) Variáveis (anos) P Idade inicial 11,76 ± 1,64 11,39 ± 1,35 0,4063 Idade final 12,89 ± 1,56 12,45 ± 1,38 0,3239 Tempo de tratamento/observação 1,13 ± 0,40 1,07 ± 0,17 0,4773 Tabela 2 - Comparação da distribuição dos sexos entre os dois grupos (teste qui-quadrado). Grupo Feminino Sexo Masculino Total Experimental Controle Total c 2 = 0,005; GL=1; p = 0,9465 Tabela 3 - Resultado do teste qui-quadrado na comparação entre os grupos experimental e controle na severidade da relação anteroposterior existente entre os molares. Severidade Grupo experimental (n = 20) Grupo controle (n = 25) ¼ Classe II 1 6 ½ Classe II 7 9 ¾ Classe II 3 6 Classe II completa 9 4 c 2 = 6,2663; GL = 3; p = 0,0993 Tabela 4 - Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase inicial (T 1 ). Variável Grupo experimental (T 1 ) (n = 20) Grupo controle (T 1 ) (n = 25) p Componente maxilar SNA (graus) 84,51 ± 3,51 83,30 ± 3,16 0,2270 A-Nperp (mm) 0,78 ± 2,98-0,18 ± 2,70 0,2618 Co-A (mm) 85,45 ± 3,38 83,67 ± 4,80 0,1686 Componente mandibular SNB (graus) 77,33 ± 4,10 78,59 ± 3,49 0,2723 P-Nperp (mm) -8,95 ± 6,64-6,30 ± 4,83 0,1287 Co-Gn (mm) 108,49 ± 6,60 108,14 ± 6,27 0,8570 Relação maxilomandibular ANB (graus) 7,19 ± 2,27 4,69 ± 1,66 0,0001 Wits (mm) 3,84 ± 2,65 0,50 ± 2,34 0,0001 Padrão de crescimento SN.GoGn (graus) 30,46 ± 5,24 29,88 ± 4,95 0,7049 SN.Ocl (graus) 13,00 ± 5,20 14,57 ± 2,99 0,2095 FMA (graus) 26,58 ± 4,85 25,83 ± 4,06 0,5743 AFAI (mm) 61,16 ± 4,03 58,49 ± 4,55 0,0461 Componente dentoalveolar superior 1.NA (graus) 29,48 ± 6,75 24,73 ± 6,29 0, NA (mm) 5,03 ± 2,10 3,44 ± 1,87 0, Aperp (mm) 6,23 ± 1,74 4,40 ± 1,05 0, PP (graus) 120,68 ± 5,63 115,20 ± 5,80 0, PP (mm) 26,35 ± 1,86 25,37 ± 2,76 0,1837 Componente dentoalveolar inferior 1-NB (mm) 5,14 ± 2,44 3,92 ± 1,97 0, NB (graus) 26,18 ± 6,98 24,40 ± 6,34 0, AP (mm) -0,15 ± 2,12 0,37 ± 2,16 0,4213 IMPA (graus) 95,92 ± 8,16 93,47 ± 6,59 0,2715 Relações dentárias Trespasse horiz. (mm) 9,16 ± 2,10 5,61 ± 2,61 0,0000 Trespasse vertical (mm) 4,59 ± 2,50 3,29 ± 1,73 0,0464 Relação molar (mm) 1,90 ± 1,54 0,40 ± 1,55 0, Dental Press Journal of Orthodontics 41

7 artigo inédito Efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block em jovens brasileiros: um estudo prospectivo Tabela 5 - Resultados do teste t independente na comparação entre os grupos experimental e controle na fase final (T2). Grupo Experimental (T 2 ) (n = 20) Grupo Controle (T 2 ) (n = 25) Variável p Componente maxilar SNA (graus) 84,18 ± 4,55 82,99 ± 3,26 0,3117 A-Nperp (mm) 0,50 ± 3,36-0,48 ± 2,51 0,2728 Co-A (mm) 87,26 ± 3,68 84,84 ± 4,39 0,0562 Componente mandibular SNB (graus) 78,61 ± 4,66 78,84 ± 3,90 0,8523 P-Nperp (mm) -7,08 ± 7,14-5,93 ± 4,81 0,5256 Co-Gn (mm) 115,00 ± 6,72 110,48 ± 6,21 0,0242 Relação maxilomandibular ANB (graus) 5,59 ± 1,83 4,14 ± 1,69 0,0087 Wits (mm) 1,67 ± 3,15 0,16 ± 3,02 0,1083 Padrão de crescimento SN.GoGn (graus) 29,94 ± 5,39 28,96 ± 4,79 0,5223 SN.Ocl (graus) 14,37 ± 5,13 13,70 ± 3,02 0,5823 FMA (graus) 25,91 ± 4,58 25,26 ± 3,40 0,5885 AFAI (mm) 64,34 ± 4,00 59,02 ± 4,43 0,0014 Componente dentoalveolar superior 1.NA (graus) 22,42 ± 5,11 25,13 ± 3,92 0, NA (mm) 3,25 ± 1,78 4,04 ± 1,61 0, Aperp (mm) 4,78 ± 1,52 4,88 ± 1,22 0, PP (graus) 113,68 ± 4,38 114,96 ± 4,19 0, PP (mm) 27,84 ± 2,09 26,02 ± 2,67 0,0167 Componente dentoalveolar inferior 1-NB (mm) 7,10 ± 2,27 4,10 ± 1,74 0, NB (graus) 32,35 ± 6,28 25,25 ± 5,10 0, AP (mm) 2,85 ± 2,10 0,74 ± 2,00 0,0013 IMPA (graus) 101,43 ± 6,95 94,68 ± 5,02 0,0005 Relações dentárias Trespasse horiz. (mm) 3,88 ± 1,46 5,43 ± 2,09 0,0071 Trespasse vertical (mm) 3,04 ± 1,44 3,30 ± 1,53 0,5633 Relação molar (mm) -1,87 ± 2,24 0,42 ± 1,22 0,0001 o grupo experimental apresentou uma maior e significativa inclinação para vestibular e protrusão dos incisivos inferiores na comparação com o grupo controle. Na avaliação das relações dentárias, o grupo experimental apresentou uma diminuição significativamente maior nas variáveis trespasse horizontal e relação molar na comparação com o grupo controle (Tab. 6). DISCUSSÃO O uso de aparelhos ortopédicos funcionais removíveis em pacientes com Classe II esquelética e em fase de crescimento tem demonstrado algumas vantagens no tratamento da Classe II em duas fases (ortopedia funcional e aparelho fixo) 11,17. A redução do trespasse horizontal em uma idade precoce, melhor relacionamento entre as bases apicais, diminuição na convexidade facial e um menor tempo de tratamento com aparelhos fixos são fatores que incentivam o tratamento da Classe II em duas fases 9. Por outro lado, alguns autores já demonstraram que o tratamento da Classe II em uma fase na dentição permanente (aparelho fixo) apresenta uma melhor eficiência quando comparado ao tratamento em duas fases, uma vez que resultados oclusais semelhantes são obtidos em um tempo de tratamento significativamente menor 18,19,20. Na investigação das reais alterações dentoesqueléticas obtidas com o uso do Twin Block em uma primeira fase de tratamento, não se observou nenhuma restrição 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 42

8 Saikoski LZ, Cançado RH, Valarelli FP, Freitas KMS artigo inédito Tabela 6 - Resultados do teste t independente na comparação das alterações (T 2 -T 1 ) entre os grupos experimental e controle. Variável Grupo experimental (T 2 -T 1 ) (n = 20) Grupo controle (T 2 -T 1 ) (n = 25) p Componente maxilar SNA (graus) -0,33 ± 1,69-0,30 ± 1,47 0,9564 A-Nperp (mm) -0,29 ± 2,46-0,29 ± 1,90 0,9915 Co-A (mm) 1,80 ± 2,60 1,17 ± 1,23 0,2870 Componente mandibular SNB (graus) 1,27 ± 1,41 0,26 ± 1,29 0,0152 P-Nperp (mm) 1,88 ± 4,35 0,37 ± 2,82 0,1674 Co-Gn (mm) 6,51 ± 3,13 2,34 ± 1,56 0,0000 Relação maxilomandibular ANB (graus) -1,60 ± 1,55-0,54 ± 1,10 0,0108 Wits (mm) -2,16 ± 2,78-0,34 ± 2,30 0,0210 Padrão de crescimento SN.GoGn (graus) -0,53 ± 1,67-0,92 ± 2,09 0,4911 SN.Ocl (graus) 1,37 ± 2,38-0,87 ± 1,87 0,0010 FMA (graus) -0,68 ± 2,21-0,57 ± 2,57 0,8877 AFAI (mm) 3,18 ± 3,12 1,49 ± 1,44 0,0201 Componente dentoalveolar superior 1.NA (graus) -7,06 ± 6,11 0,40 ± 4,38 0, NA (mm) -1,77 ± 1,62 0,60 ± 1,45 0, Aperp (mm) -1,44 ± 1,33 0,49 ± 1,16 0, PP (graus) -7,00 ± 6,41-0,24 ± 3,93 0, PP (mm) 1,50 ± 1,64 0,65 ± 1,27 0,0583 Componente dentoalveolar inferior 1-NB (mm) 1,96 ± 1,83 0,18 ± 0,95 0, NB (graus) 6,17 ± 5,96 0,85 ± 3,29 0, AP (mm) 3,00 ± 1,97 0,36 ± 1,10 0,0000 IMPA (graus) 5,51 ± 6,33 1,20 ± 3,53 0,0060 Relações dentárias Trespasse horiz. (mm) -5,29 ± 2,20-0,18 ± 1,28 0,0000 Trespasse vertical (mm) -1,55 ± 2,73 0,01 ± 1,39 0,0169 Relação molar (mm) -3,76 ± 2,32 0,02 ± 1,39 0,0000 do deslocamento anterior da maxila (Tab. 6). Esse resultado sugere que o tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II com o Twin Block não apresentou nenhum efeito extrabucal significativo, conforme relatado em estudos anteriores 17,21. Na avaliação do componente mandibular, houve um aumento estatisticamente significativo do comprimento mandibular (Co-Gn) de 4,17mm, com um deslocamento para anterior do ponto gônio, sendo que essas duas alterações são desejáveis no tratamento de pacientes com Classe II esquelética (Tab. 6). Não foi possível determinar se esse aumento na variável Co-Gn foi decorrente de um aumento do comprimento mandibular ou a um reposicionamento da mandíbula. Alguns autores também evidenciaram alterações semelhantes em relação ao comprimento mandibular 9,11,17,22. No entanto, os aparelhos ortopédicos funcionais promovem um aumento maior do comprimento mandibular em um período de tratamento menor, sem que o comprimento final da mandíbula, ao término da fase de crescimento, seja significativamente maior que os indivíduos não- -tratados. Essa característica dos aparelhos funcionais é conhecida na literatura como a hipoteca do crescimento mandibular 2,23. Uma melhora do retrognatismo mandibular também foi observada nos pacientes do grupo experimental que apresentaram um maior aumento na variável SNB (1,01 ) quando comparado ao grupo controle (Tab. 6). Provavelmente essa alteração tenha 2014 Dental Press Journal of Orthodontics 43

9 artigo inédito Efeitos dentoesqueléticos do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho Twin Block em jovens brasileiros: um estudo prospectivo contribuído para uma diminuição da convexidade facial nos pacientes do grupo experimental. Uma provável movimentação para lingual das raízes dos incisivos inferiores pode promover uma remodelação alveolar, alterando a posição do ponto B mais para posterior e, consequentemente, diminuindo a variável SNB. Os incisivos inferiores apresentaram uma significativa inclinação para vestibular e protrusão, mas ainda assim evidenciou-se um aumento do ângulo SNB (Tab. 6). Trabalhos anteriores também encontraram alterações semelhantes na avaliação dos efeitos cefalométricos decorrentes do uso de aparelhos funcionais 11,21. Ao avaliarmos o componente relação maxilomandibular, o crescimento e/ou reposicionamento da mandíbula não promoveu alterações significativas nas variáveis ANB e Wits, e, consequentemente, uma diminuição da discrepância esquelética entre as bases apicais nos pacientes do grupo experimental (Tab. 6). Esse resultado não se encontra em conformidade com trabalhos prévios, uma vez que a literatura apresenta inúmeros trabalhos mostrando a grande efetividade dos aparelhos funcionais em obter um melhor relacionamento entre a maxila e a mandíbula 17,24,25. Em relação ao padrão de crescimento, houve um aumento não significativo da AFAI (1,69mm) nos pacientes do grupo experimental quando comparado ao grupo controle, com consequente giro do plano oclusal no sentido horário, que pode ser verificado pelo aumento significativo da variável SN.Ocl (Tab. 6). Provavelmente esses efeitos foram decorrentes do desgaste seletivo do acrílico que está em contato com os dentes posteroinferiores, permitindo, assim, um maior desenvolvimento vertical desses dentes, o que contribui para a correção da relação molar de Classe II, da curva de Spee e da sobremordida profunda dos pacientes 26,27,28. Os componentes dentoalveolar superior e inferior apresentaram um significativo componente de inclinação dos dentes anteriores em ambas as arcadas. Os incisivos superiores foram inclinados para lingual e retruídos, ao passo que os incisivos inferiores foram inclinados para vestibular e protruídos (Tab. 6). Essas alterações de natureza dentoalveolar contribuíram significativamente para a correção do trespasse horizontal 9,17,22. No entanto, a inclinação excessiva dos incisivos deve ser criteriosamente controlada, uma vez que reduzem substancialmente o potencial das alterações de natureza ortopédica 9. Na avaliação das relações dentárias, houve uma diminuição significativa de 5,11mm no trespasse horizontal, e de 3,78mm na relação molar em comparação ao grupo controle. Essas alterações contribuem para a correção da discrepância anteroposterior em pacientes com má oclusão de Classe II (Tab. 6). Esses resultados representam uma consequência desejável do tratamento da Classe II esquelética e que se estabelece em função do somatório das alterações dentoalveolares e esqueléticas que ocorreram no grupo experimental 29,30. CONCLUSÃO Com base no método empregado e nos resultados obtidos, podemos concluir que o aparelho Twin Block apresentou grande efetividade na correção da má oclusão de Classe II em pacientes em fase de crescimento. A maior parte das alterações ocorridas é de natureza dentoalveolar, com um grande componente de inclinação dentária associado a um significativo efeito esquelético na mandíbula Dental Press Journal of Orthodontics 44

10 Saikoski LZ, Cançado RH, Valarelli FP, Freitas KMS artigo inédito Referências 1. Woodside DG. Do functional appliances have an orthopedic effect? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(1): Chen JY, Will LA, Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122(5): Björk A. The principles of the Andresen method of orthodontic treatment: a discussion based on cephalometric x-ray analysis of treated cases. Am J Orthod. 1951;37(6): Pancherz H. A cephalometric analysis of skeletal and dental changes contributing to Class II correction in activator treatment. Am J Orthod. 1984;85(2): DeVincenzo JP. Changes in mandibular length before, during and after successful orthopaedic correction of Class II malocclusions using a functional appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991;99(3): Windmiller EC. The acrylic-splint Herbst appliance: a cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993;104(1): Olibone VLL, Guimarães AS, Atta JY. Influência do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: revisão sistemática da literatura. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006;11(1): Hirzel HC, Grewe JM. Activators: a practical approach. Am J Orthod. 1974;66(5): Lund DI, Sandler PJ. The effects of Twin Blocks: a prospective controlled study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(1): Gill DS, Lee RT. Prospective clinical trial comparing the effects of conventional Twin-block and mini-block appliances: Part 1. Hard tissue changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(4):465-72; quiz Illing HM, Morris DO, Lee RT. A prospective evaluation of Bass, Bionator and Twin Block appliances. Part I--The hard tissues. Eur J Orthod. 1998;20(5): Brunharo IHVP, Quintão CA, Almeida MAO, Motta A, Barreto SYN. Alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento com aparelho ortopédico funcional Twin Block em pacientes portadores de má oclusão de Classe II esquelética. Dental Press J Orthod. 2011;16(5):40.e Antonarakis GS, Kiliaridis S. Short-term anteroposterior treatment effects of functional appliances and extraoral traction on class II malocclusion. A meta-analysis. Angle Orthod. 2007;77(5): Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. New York: Interscience; Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 1. Landmark identification. Am J Orthod. 1971;60(2): Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod. 1983;83(5): Jena AK, Duggal R, Parkash H. Skeletal and dentoalveolar effects of Twinblock and bionator appliances in the treatment of Class II malocclusion: a comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130(5): Dolce C, McGorray SP, Brazeau L, King GJ, Wheeler TT. Timing of Class II treatment: skeletal changes comparing 1-phase and 2-phase treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(4): Ghafari J, Shofer FS, Jacobsson-Hunt U, Markowitz DL, Laster LL. Headgear versus function regulator in the early treatment of Class II, division 1 malocclusion: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(1): Tulloch JF, Phillips C, Proffit WR. Benefit of early Class II treatment: progress report of a two-phase randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(1): DeVincenzo JP, Huffer RA, Winn MW. A study in human subjects using a new device designed to mimic the protrusive functional appliances used previously in monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(3): Mills CM, McCulloch KJ. Treatment effects of the twin block appliance: a cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114(1): Johnston LE Jr. Functional appliances: a mortgage on mandibular position. Aust Orthod J. 1996;14(3): Kalha A. Early treatment with the twin-block appliance is effective in reducing overjet and severity of malocclusion. Evid Based Dent. 2004;5(4): O Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, Chadwick S, et al. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 1: Dental and skeletal effects. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(3): Clark WJ. The Twin Block technique. A functional orthopedic appliance system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;93(1): Clark WJ. The Twin Block technique. Part 2. Funct Orthod. 1992;9(6): Clark WJ. The Twin Block technique. Part 1. Funct Orthod. 1992;9(5):32-4, Lee RT. How orthodontic functional appliances work. Prim Dent Care. 2000;7(2): Bishara SE, Ziaja RR. Functional appliances: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989;95(3): Dental Press Journal of Orthodontics 45