Individualização da angulação dos molares superiores

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1 Mecânica Ortodôntica Individualização da angulação dos molares superiores Reginaldo César Zanelato*, Danilo Furquim Siqueira**, Liliana Ávila Maltagliati**, Marco Antonio Scanavini**** Resumo O presente artigo tem o objetivo de demonstrar, por meio de casos clínicos, as diferenças de angulação dos molares superiores quando relacionados em Classe I e em Classe II, salientando a importância da individualização da angulação desses dentes que deve ser considerada nos tratamentos ortodônticos, em razão da grande variedade de más oclusões existentes e das diferen- ças individuais no posicionamento dentário. Recomenda-se planejar a instalação dos acessórios ortodônticos de acordo com as características iniciais da má oclusão e, na fase de detalhes de acabamento, verificar se a escolha do acessório ou a resposta do dente à prescrição foi precisa. Caso necessário, reposições deverão ser realizadas para a obtenção dos resultados esperados. Palavras-chave: Ortodontia. Aparelho fixo. Angulação. * Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da UMESP e Professor do Curso de Especialização de Ortodontia da APCD (Presidente Prudente). ** Professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) área de concentração em Ortodontia da UMESP. *** Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Mestrado) área de concentração em Ortodontia da UMESP. 86 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008

2 Reginaldo César Zanelato, Danilo Furquim Siqueira, Liliana Ávila Maltagliati, Marco Antonio Scanavini INTRODUÇÃO A individualização do posicionamento dentário deve ser uma prática freqüentemente considerada nos tratamentos ortodônticos, levando-se em conta as características individuais dos pacientes. No planejamento do tratamento, em alguns casos, optamos por terminar com os primeiros molares relacionados em Classe II, fazendo-se necessário ajustar a posição dentária de acordo com a relação interarcos pois, conforme descrito por Andrews, na primeira chave de oclusão, a angulação dos primeiros molares para mesial é maior, de forma que a crista marginal distal do primeiro molar superior contate a crista marginal mesial do segundo molar inferior, estabelecendo assim um assentamento do primeiro molar superior no segundo inferior. Ao finalizar com o primeiro molar em Classe II, uma maior angulação desses dentes resultará em interferência oclusal, pois a cúspide distopalatina estará ocluindo na fossa central do primeiro molar inferior e não na ameia entre as cristas marginais de primeiro e segundo molares inferiores. Assim, a angulação positiva média de 5 graus 2 para os molares superiores quando em Classe I, não é apropriada para a relação de Classe II, tornando-se necessária a individualização do posicionamento dentário. O perfeito posicionamento dos molares superiores quando em Classe II evitará interferências oclusais durante os movimentos mandibulares, em razão da verticalização do longo eixo das coroas, que deixa as cúspides distovestibulares mais intruídas. O objetivo deste artigo é mostrar, por meio de casos clínicos, quando se faz necessário modificar a angulação dos molares superiores, de acordo com a relação interarcos. REVISÃO De LITERATURA Andrews 1, em 1972, relatou que, tão importante quanto o novo sistema de braquetes, foi a observação de seis características presentes nos 120 modelos de oclusão normal, que serviram como base para os seus estudos. Essas características presentes de maneira consistente foram denominadas Seis chaves para a oclusão normal e serviram como base para o desenvolvimento do aparelho Straight-Wire. São elas: relação interarcos; angulação da coroa; inclinação da coroa; ausência de rotação; contatos justos e ausência de Curva de Spee. A angulação das coroas dentárias foi classificada como uma das seis chaves para a oclusão normal. Definiu-se como angulação da coroa dentária o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. A angulação era considerada positiva quando a porção incisal ou oclusal do eixo vestibular estava à mesial da porção gengival e negativa quando por distal. Vigorito 7, em 1977, escreveu que os acessórios são posicionados no terço médio da coroa dentária, centralizados nos sentidos mesiodistal e ocluso/incisocervical. Essa distância da borda incisal ou oclusal dos dentes até a ranhura do braquete foi denominada X. Definiu também que, para os molares superiores, a angulação dos acessórios seria 0º, ou seja, os tubos deveriam ser soldados paralelos à borda oclusal. Em 1989, Andrews 2 publicou o livro Straight-Wire - O conceito e aparelho, onde comentou o desenvolvimento do aparelho préajustado. Nessa obra estão divulgados os resultados das medidas dos 120 modelos de oclusão normal. Esses modelos foram os melhores, selecionados de um universo de 1988, que apresentavam as seguintes características: nunca foram submetidos a tratamento ortodôntico; os dentes estavam bem alinhados e com boa aparência anatômica; apresentavam ter excelente oclusão; e os pacientes não se beneficiariam com o tratamento ortodôntico. No capítulo apêndice, o autor mostrou os dados individuais da angulação e da inclinação das coroas dentárias. Para os molares superiores, foi recomendada a angulação de 5º. Ao verificar os resultados das medições nos 120 modelos, observa-se que no primeiro molar superior foi encontrada a angulação média das coroas de 5,73º, com valor máximo de 16º e mínimo de -7º e para o segundo molar superior a angulação média foi de 0,39º, com valor máximo de 9º e mínimo de -23º. Objetivando o posicionamento ideal dos molares superiores, Bennett e McLaughlin 3, em 1998, comentaram que o primeiro molar superior possui um sulco vestibular que representa o longo eixo da coroa clínica. Várias pesquisas com oclusões naturais mostraram que este sulco encontra-se entre 4,9º e 5,7º em relação ao plano oclusal. A especificação original do aparelho Straight-Wire para a angulação dos molares superiores foi de 5º. Segundo os autores, para se conseguir a angulação de 5º para os molares, quando em Classe I, deve-se utilizar tubos com 0º de angulação, posicionando-se a banda paralela ao plano das cúspides vestibulares do dente, em função da angulação do sulco préexistente. Portanto, se utilizado um tubo com 5º e a banda estiver cimentada paralela às cúspides vestibulares, resultará em 10º de angulação efetiva no primeiro molar que, segundo os autores, parece ser excessivo. Revendo os conceitos da técnica Straight-Wire, que utiliza braquetes programados ou construídos individualmente para cada dente, Capelozza Filho 4, em 1999, sugeriu a individualização dos braquetes de acordo com a relação intermaxilar, pensando no posicionamento dentário a ser obtido ao final do tratamento em casos compensatórios. Para o melhor entendimento, salientou importante considerar que se um único fator tivesse que ser formulado para indicar a compensação, ele deveria se concentrar no componente esquelético comprometido e executá-la Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio

3 Individualização da angulação dos molares superiores sempre de modo conservador. O tratamento compensatório é opcional e deveria, quando executado, permitir que o paciente a ele submetido pudesse, em caso de mudança de opinião, receber o tratamento corretivo absoluto, sem perda de qualidade. A prescrição de braquetes padrão, sugerida pelo autor, foi baseada na prescrição padrão de Andrews 1 para o tratamento da má oclusão de Classe I, padrão I, com algumas modificações. Porém, para os molares superiores, foram recomendados acessórios ausentes de angulação, sendo livre a colagem dos segundos molares superiores. Em 2001, Watanabe e Koga 8 mediram as angulações e inclinações das coroas dentárias de indivíduos japoneses, com idade média de 15 anos e 3 meses, que procuraram tratamento ortodôntico. O objetivo do estudo foi obter dados para o desenvolvimento de braquetes específicos para pacientes asiáticos, baseados nos parâmetros do trabalho de Andrews 1. Um técnico de laboratório experiente montou os modelos em articuladores semi-ajustáveis com os pacientes em relação de oclusão cêntrica. Foram obtidas medidas da angulação e inclinação da coroa dentária, do contorno vertical e horizontal da coroa e o off-set dos molares superiores. Para os primeiros molares superiores foram encontradas angulação média das coroas de 4,57º e inclinação média de -9,72º. Segundo McLaughlin, Bennett e Trevisi 6, em 2002, o sistema de braquetes MBT TM mantém todas as características do desenho original do aparelho Straight-Wire, mas, ao mesmo tempo, incorpora inovações e alterações nas especificações de braquetes. Em relação à angulação, foi sugerida a utilização de tubos com 0º de angulação para os molares superiores, de forma que, quando esses forem posicionados paralelamente ao plano das cúspides vestibulares, ocorrerá uma angulação de 5º. Comentaram ainda que a precisão no posicionamento dos braquetes é fundamental para que as características incorporadas no sistema de braquetes possam ser total e eficientemente expressas, ajudando, assim, na mecânica de tratamento e na consistência dos resultados. Utilizando uma amostra de oclusão normal natural, Zanelato 9, em 2003, estudou as angulações e as inclinações das coroas dentárias de brasileiros e comparou com os valores médios encontrados por Andrews 2, utilizados para o desenvolvimento do aparelho pré-ajustado. De acordo com a metodologia empregada, encontrou valores médios da angulação e da inclinação das coroas dentárias. Os primeiros molares superiores apresentaram angulação média de 5,55º, com angulação máxima de 13º e mínima de 1º. Para os segundos molares superiores foi encontrada angulação média das coroas de -0,24º, com angulação máxima de 9º e mínima de -12,5º. Tabela 1 - Resultados das pesquisas sobre a angulação dos primeiros molares superiores e a prescrição do aparelho Straight-Wire original. Angulação do primeiro molar superior Andrews 1 5,7º Watanabe; Koga 8 4,5º Zanelato 9 5,5º SWA original 2 5,0º ANGULAÇÕES DOS MOLARES SUPERIORES EM CLASSE I A relação interarcos é a primeira das seis características encontradas por Andrews 1 nos 120 modelos de oclusão normal natural. Em relação ao primeiro molar superior, a cúspide mesiovestibular deve ocluir no sulco entre a cúspide mesial e a mediana do primeiro molar inferior; a crista marginal distal, da cúspide distovestibular do primeiro molar superior, oclui na crista marginal mesial, da cúspide mesiovestibular do segundo molar inferior (Fig. 1); e a cúspide mesiolingual oclui na fossa central do primeiro molar inferior. O aparelho ortodôntico deve transmitir com certa fidelidade estas características de normalidade aos dentes, assim, no final do tratamento, os resultados obtidos assemelhar-se-iam às oclusões normais naturais (Fig. 2, 3). Em alguns casos, verifica-se a relação de Classe I de Angle nos molares, porém, com falta da relação cúspide-ameia na região dos pré-molares. Essa situação é freqüente quando ocorre angulação incorreta (negativa) dos molares superiores, com falta de contato entre a crista marginal distal do primeiro molar superior com a crista marginal mesial do segundo molar inferior (Fig. 4, 5). A angulação negativa também é notada em alguns primeiros molares, antes da erupção dos segundos molares. Hilgers 5, comentou que os molares superiores irrompem seguindo padrão em forma de leque, com as coroas anguladas distalmente. À medida que os dentes do arco inferior entram em contato oclusal com cada molar superior irrompido, juntamente com o crescimento anterior da mandíbula, a inclinação dos dentes inferiores e a musculatura, ocorre um ajuste nos molares superiores, permitindo um assentamento em uma posição mais funcional possível (Fig. 6, 7). A relação das cristas marginais dos molares e a correta inclinação dos incisivos são importantes para a manutenção do correto comprimento do arco dentário, pois, quando as raízes dos primeiros molares encontram-se anguladas para mesial e os incisivos inclinados para lingual, ocorre diminuição no comprimento do arco dentário, alterando a relação interarcos. Na prescrição do aparelho Straight-Wire original 2, foi recomen- 88 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008

4 Reginaldo César Zanelato, Danilo Furquim Siqueira, Liliana Ávila Maltagliati, Marco Antonio Scanavini Figura 1 - Angulação do primeiro molar superior em Classe I, com contato da crista marginal distal da cúspide distovestibular, com a crista marginal mesial da cúspide mesiovestibular do segundo molar inferior. Figura 2, 3 - Oclusão normal tratada, onde se observa a angulação normal dos primeiros molares superiores para a relação interarcos de Classe I. Figura 4, 5 - Modelos de estudos, onde observa-se a relação de Classe I de Angle nos molares, mas com ausência da relação cúspide-ameia nos pré-molares. Observa-se também a angulação negativa das coroas dos primeiros molares superiores. Figura 6, 7 - Desenvolvimento da oclusão normal natural: nota-se a angulação dos primeiros molares superiores, buscando um assentamento em uma posição mais funcional possível. Figura 8 - Posição da banda do primeiro molar superior, quando em Classe I. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio

5 Individualização da angulação dos molares superiores dado que os acessórios dos molares superiores tivessem 5º de angulação. Nem mesmo o próprio autor tinha idéia de como se comportaria clinicamente o primeiro aparelho pré-ajustado, em razão de ter sido concebido em laboratório. Em muitos casos clínicos, essa recomendação de angulação se mostrava excessiva, devido à extrusão da cúspide distovestibular dos primeiros molares superiores. Com o passar dos anos e os resultados de novas pesquisas, fortaleceu-se a idéia da angulação natural média de 5º dos primeiros molares superiores, quando em Classe I. Assim, os acessórios ortodônticos devem transmitir aos dentes, de maneira precisa, a angulação e a inclinação dentária nas oclusões tratadas, pois isso interfere diretamente no resultado final do tratamento. Para se obter a correta angulação dos molares, recomenda-se utilizar tubos 0º posicionados paralelamente ao das cúspides vestibulares 3 (Fig. 8), assim, a angulação natural da coroa do primeiro molar superior é mantida, pois o sulco mesiovestibular já apresenta esta angulação. Quando se utiliza um tubo angulado com 5º, portanto, deve-se posicionar a porção mesial do tubo mais para gengival, para anular a angulação contida no acessório, evitando o excesso de angulação, que pode causar a extrusão da cúspide distovestibular do primeiro molar superior e provável interferência oclusal. Em virtude da grande discrepância entre os valores máximos e mínimos da angulação dentárias encontradas nas pesquisas, recomenda-se, em alguns casos, realizar reposições na fase de acabamento do tratamento, quando a resposta dentária não for suficiente e precisa ou quando ocorrerem interferências oclusais. ANGULAÇÃO DOS MOLARES SUPERIORES EM CLASSE II A relação interarcos de Classe II pode ser obtida nos casos onde se indica extrações de pré-molares apenas superiores ou quando ocorrer agenesias de pré-molares superiores ou de incisivos laterais superiores e o plano de tratamento conduz ao fechamento dos espaços. Nessas situações, torna-se necessário individualizar o posicionamento dos molares superiores, pois os 5º de angulação recomendados para a Classe I não são apropriados para a Classe II (Fig. 9, 10). Nessas situações, recomenda-se a verticalização dos molares superiores (Fig. 11). Bennett e McLaughlin 3 comentaram que para se obter uma oclusão melhor com os molares inferiores, deve-se posicionar os molares superiores com 0º de angulação, ou seja, o longo eixo da coroa clínica deve estar perpendicular ao plano oclusal. Para se obter a oclusão desejada, dobras de angulação deverão ser feitas nos arcos de finalização, ou variar levemente a posição das bandas dos molares superiores, assentado-as mais para a gengival na área mesial, o que colocará a coroa em uma posição mais verticalizada. A individualização da angulação dos molares superiores em relação de Classe II também foi sugerida por Capelozza Filho 4, que recomendou utilizar acessórios desprovidos de angulação mesial de 5º e da rotação de 10º, úteis para posicionar molares em relação de Classe I, mas inadequados para a finalização em relação de Classe II. Nesta posição, recomenda-se que os molares superiores estejam verticalizados e rotacionados no sentido mesiolingual, 5º 0º Figura 9, 10 - Individualização da angulação dos molares superiores, quando relacionados em Classe I e Classe II, respectivamente. 90 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008

6 Reginaldo César Zanelato, Danilo Furquim Siqueira, Liliana Ávila Maltagliati, Marco Antonio Scanavini Figura 11 - Relação interarcos de Classe II, nota-se a verticalização do primeiro molar superior. Figura 12 - Fase de acabamento do tratamento, observa-se a colagem individualizada do tubo do primeiro molar superior, objetivando-se o posicionamento dentário adequado para a relação de Classe II. ocluindo, a cúspide mesiopalatina, onde deveria ocluir a cúspide do segundo pré-molar superior e a distopalatina na fossa central, no lugar da mesiopalatina e, portanto, não podendo estar em posição mais inferior. A fase de finalização nos casos de Classe II é um dos pontos críticos do tratamento. Para se obter a angulação desejada dos molares, em alguns casos, é vantajoso inclusive substituir as bandas por tubos colados, com o acessório posicionado com -5º de angulação (Fig. 12), de forma a anular os 5º de angulação natural, deixando a coroa verticalizada em relação ao plano oclusal. Após a substituição das bandas, arcos de finalização deverão ser utilizados para o reposicionamento, movimentando a raiz medialmente. RELATO DE CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1 Neste caso clínico, observa-se que os molares apresentam a relação de Classe I de Angle, mas os pré-molares encontram-se em Classe II, de aproximadamente 2,5mm (Fig. 13, 14). Ao analisar o caso, verificou-se que os molares não se encontravam com a angulação desejada e os incisivos estavam levemente lingualizados. Houve a necessidade de ajustar o comprimento do arco dentário superior, atuando na região anterior, com a melhora da inclinação dos incisivos e na região posterior, com a mudança da angulação dos molares, possibilitando a perfeita intercuspidação dos pré-molares. Foram instalados aparelhos fixos pré-ajustados, prescrição MBT TM. A fase de alinhamento e nivelamento foi realizada com arcos 0,016 nitinol e 0,018 e 0,020 de aço. O arco retangular 0,019 x 0,025 de aço também foi utilizado para o controle de inclinação dentária e, após essa fase, os aparelhos fixos foram removidos, iniciando a fase de contenção (Fig. 15, 16). Figura 13, 14 - Modelos de estudo iniciais. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio

7 Individualização da angulação dos molares superiores Figura 15, 16 - Aparelhos fixos instalados, prescrição MBT TM, para o ajuste do comprimento dos arcos dentários. Figura 17, 18 - Oclusão normal tratada, obtida após a utilização de aparelhos fixos. Visualizando a oclusão após a remoção dos aparelhos (Fig. 17, 18), nota-se boa intercuspidação dentária, perfazendo todos os critérios da relação interarcos de Classe I de Andrews. Os primeiros molares superiores assumiram angulação positiva, com contato desejado com o segundo molar inferior. Ocorreu também a mudança na inclinação dos incisivos, necessária para o ajuste dos trespasses vertical e horizontal. Caso clínico 2 A relação molar de Classe II pode ser o objetivo final do tratamento para pacientes que apresentam agenesias de incisivos laterais e o plano de tratamento recomenda o fechamento de espaços. Neste segundo caso clínico, a paciente apresentava relação interarcos de Classe II do lado direito de 4mm, com agenesia do incisivo lateral superior direito. Do lado esquerdo, a relação dos molares era de Classe I de Angle, porém, os pré-molares apresentavam-se em Classe II de 3mm (Fig. 19, 20). O plano de tratamento consistiu em fechamento de espaços, com a obtenção da relação molar total de Classe II do lado direito. Para isso, os dentes posteriores do lado direito foram mesializados com elásticos intermaxilares de Classe III e o canino foi posicionado na região anterior do arco dentário, em substituição ao incisivo lateral ausente. Realizou-se também, a individualização da angulação dos molares superiores do lado direito. Utilizaram-se tubos, que foram posicionados mais para gengival na região mesial, para se obter 0º de angulação. Assim, o longo eixo da coroa dentária foi verticalizado, dando um aspecto perpendicular com o plano oclusal, posicionamento este desejado para os molares em Classe II (Fig. 21, 22). Observa-se, nas fotos da oclusão final, a diferença angular entre os primeiros molares superiores, onde o primeiro molar superior direito encontra-se mais verticalizado (Fig. 23, 24). 92 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008

8 Reginaldo César Zanelato, Danilo Furquim Siqueira, Liliana Ávila Maltagliati, Marco Antonio Scanavini Figura 19, 20 - Modelos de estudos iniciais. Figura 21, 22 - Aparelhos fixos pré-ajustados autoligados SmartClip, prescrição MBT TM. Figura 23, 24 - Oclusão final: nota-se a diferença de angulação dos primeiros molares superiores, quando relacionados em Classe II e Classe I. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio

9 Individualização da angulação dos molares superiores CONCLUSÃO A individualização da angulação dos molares superiores deve ser considerada nos tratamentos ortodônticos. Em razão da grande variedade de más oclusões e diferenças individuais no posicionamento dentário, recomenda-se planejar a instalação dos acessórios ortodônticos de acordo com as características iniciais da má oclusão e com os objetivos do tratamento definidos no planejamento. Na fase de detalhes de acabamento, deve-se verificar se a escolha do acessório ou a resposta do dente à prescrição foi precisa, caso contrário, reposições necessárias serão realizadas. A individualização da angulação dos molares superiores de acordo com a relação interarcos permite um melhor acabamento do tratamento ortodôntico, perfazendo as recomendações estéticas e funcionais, que são os objetivos a serem alcançados pelo tratamento ortodôntico. Individualization of the angulation of upper molars Abstract This current study aims at demonstrating by clinical cases the angular differences of upper molars, proposing an individualized angulation for upper molars, when related in Class I and in Class II. The individualization of the angulation for the upper molars should be considered in orthodontic treatment due to the great variability of malocclusions and the individual differences in the dental positioning. It is recommended to plan the set-up of orthodontic accessories according to the characteristics of the malocclusion and, in the detailing and finishing stages of treatment, checking if the choice of the accessory or the acceptance of the tooth to the prescription was precise. If necessary, repositions will be carried out in order to achieve a suitable result. key words: Individualization. Angulation. Upper molars. Referências 1. ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 62, no. 3, p , Sept ANDREWS, L. F. Straight-Wire: the concept and appliance. San Diego: L. A. Wells, BENNETT, J. C.; McLAUGHLIN, R. P. O tratamento ortodôntico da dentição com aparelho pré-ajustado. São Paulo: Artes Médicas, CAPELOZZA FILHO, L. Individualização de braquetes na técnica Straight-Wire: revisão de conceitos e sugestões das indicações para o uso. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 4, n. 4, p , jun./ago HILGERS, J. J. Bioprogressive simplified the linear dynamic system Part 2. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 21, no. 10, p , Oct McLAUGHLIN, R. P.; BENNETT, J. C.; TREVISI, H. J. Mecânica sistematizada de tratamento ortodôntico. São Paulo: Artes Médicas, VIGORITO, J. W. Documentação em clínica ortodôntica. In: INTERLANDI, S. Ortodontia: bases para a iniciação. São Paulo: Artes Médicas, p WATANABE, K.; KOGA, M. A morphometric study with setups models for brackets design. Angle Orthod., Appleton, v. 71, no. 6, p , Nov./Dec ZANELATO, A. C. T. Estudo das angulações e inclinações dentárias em brasileiros, leucodermas com oclusão natural f. Dissertação (Mestrado) Curso de Pós- Graduação em Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista de São Paulo, Endereço para correspondência Danilo Furquim Siqueira Rua do Livramento, 230 Edifício Lambda, sala 241 CEP: São Bernardo do Campo / SP danilofurquim@uol.com.br 94 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008