AULA ANATOMIA PATOLÓGICA

Transcrição

1 AULA ANATOMIA PATOLÓGICA NOTA: Coloquei quase integralmente o discurso da professora, mas pus as descrições de imagens a itálico (se quiserem fazer a correspondência) e pus entre parêntesis rectos o que considerei apartes COLO DO ÚTERO Como é que é o epitélio do exocolo? Estratificado Pavimentoso Não Queratinizado Como é o do endocolo? Simples Cilíndrico Então que tumor maligno é que aparece no exocolo? Carcinoma E no endocolo? Adenocarcinoma Onde é que estão as stem-cells? Na zona de Transformação/Transição Então, este é o epitélio cilíndrico produtor de muco do endocolo. Estamos a ver uma peça de histerectomia total, estamos a ver o endométrio, o exocolo. Pólipos Na patologia do endocolo, temos Pólipos, que não são tumores benignos, mas sim lesões inflamatórias. Aqui estão eles. Há um estado inflamatório crónico na zona de transformação, que faz com que haja fusão entre estas criptas que nós vemos aqui. E então depois há a dilatação destes espaços. No endocolo não há glândulas, o que há é um epitélio circunvoluto. E quando a drenagem dessas circunvoluções fica alterada pela tal fusão inflamatória dos topos das criptas, então há dilatação do fundo das criptas e retenção de muco (mais se agrava o processo inflamatório). E quando há duas ou três criptas que têm fusão do seu topo em concomitância, juntas umas às outras, há um aumento do volume e formam-se estes tais pólipos inflamatórios, que têm tradução macroscópica e dão origem a perdas sanguíneas. 1

2 O tratamento é Curetagem, com a cureta (de Novak) que é uma colerzinha que tem 3 cm. É feita uma raspagem no endocolo, que vai levar novamente à libertação desta fusão do topo das criptas. Passados uns meses estão outra vez formados, e quando há clínica fazem-se essas curetagens. Esta é a patologia mais frequente do endocolo. São os pólipos inflamatórios do endocolo, e vocês vêem que há aqui alguns em formação com estas áreas brilhantes. Vocês vêem isso aqui, e estes já são os 3 pólipos formados. Então, com uma cureta isto é raspado e liberta-se o conteúdo inflamatório mucóide que ficou retido nas criptas. Na zona de transformação, temos aqui o epitélio brilhante do endocolo produtor de muco e depois temos aqui este bordo já do epitélio cinzento brilhante e a zona de transformação. E então cá estão estes conteúdos destas criptas, que é muco, infiltrado inflamatório muito exuberante à volta. E depois aqui é outro aspeto já de um tecido fragmentado da curetagem, muco misturado com epitélio. Esta é a mesma. Metaplasia Epidermóide A zona de transformação numa mulher que nunca teve filhos tem o orifício externo do colo do útero circular, muito pequeno e é uma zona de transformação muito regular. Mas, quando ocorre a primeira expulsão de um feto, em que há abertura completa do orifício externo, a involução desta zona de transformação é heterogénea. E então fica durante algum tempo este epitélio cilíndrico produtor de muco, do endocolo que está no ph básico, em contacto com o ph ácido da vagina. E então há metaplasia epidermóide de adaptação deste epitélio cilíndrico (que fica em contacto com o ph ácido). 2

3 E estamos já a ver aqui isso. Estamos a ver epitélio cilíndrico por aqui, depois uma zona de metaplasia epidermóide, depois outra, outra vez epitélio cilíndrico, outra vez uma área de metaplasia epidermóide, e epitélio cilíndrico. Este é um fragmento de curetagem também de epitélio metaplásico, que é epitélio pavimentoso estratificado. E portanto, durante esta fase de cicatrização, também há a fusão destas criptas de drenagem da mais profunda do muco do epitélio cilíndrico. Então quer dizer que podemos ter mesmo estes pólipos inflamatórios na zona de transformação. HPV É durante este processo de metaplasia epidermóide que vem o HPV (que acha muita piada a estas células ainda imaturas da metaplasia epidermóide) e vai começar a viver no citoplasma das células pavimentosas estratificadas. Enquanto o vírus está na fase citosólica não há problema. Quando depois há a integração do genoma do vírus no genoma da célula, então por lá já temos a lesão pré-neoplásica. Aqui estamos a ver uma mulher multípara, porque tem um orifício externo em fenda transversal, epitélio malpighiano e aqui estamos a ver uma dessas zonas do epitélio cilíndrico produtor de muco em contacto com o ph ácido. Aqui estamos a ver a mesma coisa. A metaplasia epidermóide imatura, epitélio cilíndrico, outra vez metaplasia epidermóide. E portanto não há nada que resolva esta assunto, temos que esperar que haja uma reposição da zona de transformação numa zona neutra. Aqui vemos outra vez uma peça de histerectomia, em que vemos esta irregularidade na zona de transformação. Outra vez um pólipo inflamatório, no endocolo. Aqui estamos a ver uma aproximação. 3

4 Quando temos a infeção pelo HPV, temos uns núcleos que são hipercromados e irregulares e um halo claro à volta. Chama-se a esta célula que tem infeção pelo HPV, o Coilócito. Estes coilócitos então têm mais ou menos atipia nuclear consoante a estirpe virusal que está em causa. As estirpes patogénicas são o 16, o 18, o 31, o 45, o 53 e o 55, que levam a alterações genómicas e evolução para o carcinoma epidermóide. Depois existe o 6 e o 11, que levam só a uma proliferação celular marcada, que é a formação dos condilomas. Vocês já ouviram falar dos condilomas acuminados (na vulva, no períneo, no colo do útero, ) que são só hiperplasias, ou seja, aumento das camadas celulares. Está lá o vírus, mas não há transformação maligna. Quando estes condilomas são incómodos, principalmente na vulva, no períneo ou se forem perianais, então têm que ser estripados, ou cirurgicamente se forem muito grandes e confluentes ou com laser. Antigamente usava-se uma substância que era o Podophyllin para queimar, mas só que queimava o que devia e o que não se devia, e depois eram cicatrizações que deixavam deformações muito dolorosas. Agora é o laser ou a cirurgia. Mas não quer dizer que não haja recidivas. Porque há sempre vírus que estão ali discretamente nas células. Aqui estamos a ver um caso, mas com uma cervicite ulcerada exuberante. Aqui também. Outra. O que é que tem este útero aqui de anormal? Portanto, as células musculares lisas, que são miofibroblastos, da parede do útero, também são responsivos aos estrogénios e portanto, na menopausa eles vão responder àquele pico de 4

5 estrogénios que existe quando já não há a libertação do folículo. Então vamos ter uma Fibroleiomiomatosa Difusa. Nós depois vamos falar dos fibroleiomiomas, que são os tumores benignos mais frequentes da parede do útero, sempre benignos, mas de vez em quando temos um espessamento uniforme. Fibroleiomiomatose difusa, que é este caso que está aqui. Aqui estamos a ver outra peça, reparem que aparecem peças de histerectomia que estão abertas como esta e como esta pela parede anterior e depois por um corte pré-catalado(?) no fundo. E já vimos outras que estão rebatidas. Quando elas estão rebatidas (abertas pelos bordos), quer dizer que há um carcinoma de grande aumento. Essa é a abertura que deve ser feita quando há um carcinoma do endométrio. Quando é patologia do colo ou patologia benigna do corpo, então é feita esta abertura que vocês aqui têm. (O cirurgião não deve tocar, quem abre é o patologista) Neste caso é o epitélio cilíndrico do endocolo está aqui junto com o epitélio malpighiano do exocolo. Há um Ectropion do epitélio cilíndrico para a área do epitélio de malpighian. Citologia Cervicovaginal A nível nacional há o rastreio do colo do útero, em que as mulheres são todas chamadas para fazer o Teste do Papanicolaou, como se ouve dizer, mas o termo correto é um exame citológico cervicovaginal. Com um pequeno escovilhaozinho passa-se no orifício externo do colo e depois à volta. Não se pode ir nem aos fundos do saco do colo, à parede posterior nem nada. É só a zona de transformação e ali à volta, porque aí é que vão estar as displasias, aí é que está o vírus, aí é que vai ser a zona de desenvolvimento de um carcinoma (quer seja adenocarcinoma quer seja o carcinoma epidermóide). 5

6 Depois, com essa escovinha com as células, passa-se por cima de uma lâmina em paralelo 3 vezes. É a largura da escova que permite que ela seja passada 3 vezes na lâmina, porque ela é estreitinha (tem 4 mm), ficando nós com uma tira de células de 12 mm (+/- 1,5 cm). Pode ser seca ao ar. Sinprep (não sei como se escreve) Também há outro método (que já foi muito usado) que se chama o Sinprep, que em vez de usar a lâmina, essa escovinha é depois lavada num tubo de boca larga que tem lá dentro um soluto. Esse soluto tem enzimas para dissolver o muco das células do endocolo. Então, essa escovinha é lavada nesse líquido e depois vem esse tubinho fechado para o laboratório numas centrífugas especiais. Faz-se a centrifugação, onde sai o muco digerido pela enzima que está no líquido, e ficam só as células que são postas num pequeno círculo numa lâmina. [Quem faz o rastreio das lâminas de Citologia Cervicovaginal são técnicos de anatomia patológica treinados para isso, e só passam ao patologista aquelas que são suspeitas de displasia. E portanto, tudo o que é inflamação é imediatamente descartado. Há já umas guias de requisição que vêm do médico para o patologista, já traz lá outra metade para o patologista preencher. Não é o patologista que preenche, é o citotécnico, o patologista valida. Só quando tem patologia pré-neoplásica é que passa para o patologista. Mas com esse método o citotécnico só tinha de pedir um pequeno cilindro de 5 cm de diâmetro e não correr a lâmina toda. E para mais, isso deu uma grande riqueza a todas as multinacionais que investiram nessas máquinas, porque também se desenvolveram os rastreios e houve médicos que aderiram a comprar esta máquina (que custava 6000 contos)] O que é que acontece? Essa lavagem completa das células retira, para além do muco, tudo o que é inflamatório, ficando só células epiteliais. Então nós vemos células epiteliais com atipia, e não sabemos se é uma atipia reativa à inflamação. Vocês viram nas imagens todas a inflamação está presente. Ou seja, há uma atipia displásica. 6

7 Então foi criado o tal sistema de Bethesda (Bethesda é a cidade americana onde foram feitas as reuniões para escrever estes protocolos). Sistema de Bethesda Anormalidade das células epiteliais Células Epidermóides Atípicas de Significado Indeterminado > ASC-US Células Epidermóides Atípicas que não podem excluir HSIL -> ASC-H LSIL -> Lesão epidermóide intra-epitelial de baixo grau HSIL Carcinoma Epidermóide Células glandulares atípicas -> AGC AGC favorecendo neoplasia Adenocarcinoma in situ endocervical -> AIS Adenocarcinoma Então no sistema Bethesda começaram a aparecer Células epidermóides atípicas de significado indeterminado (ASC-US). Portanto, elas são atípicas, mas não se sabe se há de facto inflamação ou se é já alguma alteração genética. Então esta metodologia levou a muitos ASC-US e depois já lhe dão outra designação para as células do endocolo que são as Células Glandulares Atípicas, e que não se sabe se é resposta à inflamação. E então os rastreios aqui da zona centro não aderiu ao Sinprep, é a citologia convencional de esfregaço citológico porque à partida se consegue dizer se há uma cervicite com atividade inflamatória exuberante com muitos neutrófilos sobrepostos ou se então temos apenas células atípicas sem inflamação e há já uma displasia. [Vocês quando forem para a clínica, quando começarem a trabalhar vão ver esta diferença. Se forem para um centro de saúde que tem citologia convencional são vocês que fazem e recebem um resultado que acreditam plenamente. Se estiverem num centro de saúde onde já haja um 7

8 Sinprep, vocês vão receber ASC-US e células atípicas. O que vocês têm de fazer é o tratamento anti-inflamatório e anti-infecioso e depois esperar 3 meses.] Nunca devem fazer nenhuma biopsia ou citologia no mesmo local sem esperar 3 meses, teoricamente é o tempo de regeneração do epitélio para vocês depois não rasparem no sítio onde já foi feita uma curetagem com uma escova. Portanto há depois uma resposta inflamatória de reparação. Assim, ao fim de 3 meses repetem. Se continuarem a ver os ASC-US depois têm de avançar para uma biopsia. Se entretanto os ASC- US desaparecerem, era então da inflamação. Esta linguagem toda não interessa. O que interessa é que foi por causa destes rastreios feitos por técnicos em citologias que se abandonou a linguagem de displasia ligeira (CIN 1), moderada (CIN 2) e grave (CIN 3), (sendo que CIN = Neoplasia Intraepitelial Cervical). Ficou displasia de baixo grau e de alto grau: Displasia de baixo grau -> é a displasia ligeira Displasia de alto grau -> engloba a displasia moderada e a grave. Como estamos no epitélio malpighiano, aquilo que se fez foi buscar esta linguagem: o LSIL e o HSIL. O SIL quer dizer Squamous Intraepitelial Lesion. O H quer dizer High grade, que é a displasia moderada e grave. O L é de Low grade, que é a displasia ligeira. [Esta linguagem de células glandulares atípicas favorecendo neoplasia, tudo isto é uma linguagem criada para rastreio e o patologista não a usa para o clínico não telefonar a perguntar o que é que eu faço com isto? De que é que isto me serve? ] Durante uma destas curetagens, pode acontecer que haja ainda algumas células endometriais que venham misturadas na escovagem mas tudo isto o citotécnico está preparado para rastrear. 8

9 Carcinoma do Colo do Útero 2º carcinoma mais frequente na mulher casos novos / ano casos fatais Países menos desenvolvidos Mulheres sem acompanhamento ou > 5 anos sem efetuar o Pap test (teste de Papanicolaou) 99% relacionado com o HPV (quer seja o carcinoma epidermóide do exocolo, quer seja o adenocarcinoma do endocolo) Estávamos a falar das estirpes, daquelas que vão dar as atipias que são indicativas dos coilócitos e infeção por HPV de alta estirpe; e falámos dos condilomas, da estirpe 6 e 11, que dão só a Acantose e a proliferação do epitélio. Numa citologia convencional, então vamos encontrar células superficiais. Vamos aqui ver. Então nós, no epitélio malpighiano do exocolo, temos 6 ou 7 camadas de células: 1 camada de células basais; 2 camadas de células para-basais; 1 ou 2 camadas de células sinoviais; 1 ou 2 camadas de células superficiais As células superficiais são células em batata frita, com citoplasma grande e flutuante e um núcleo muito pequenino, como este que estamos aqui a ver. Há sempre Bacilos de Doderlein que existem naturalmente sobre este epitélio, que nós estamos a ver aqui. Isto quer dizer que é um epitélio exocervical trófico com a sua função normal, e portanto neste aqui não temos nada de especial. Temos aqui uma célula para-basal. Numa curetagem de um epitélio trófico de uma mulher com o seu equilíbrio hormonal correto não vêm células basais e vem uma ou outra célula para-basal. Isto porque as 9

10 células estão coesas e a escovagem não consegue chegar até às células para-basais. A curetagem traz as superficiais, as intermédias e uma ou outra para-basal. Nunca traz células basais. Quando um esfregaço é rico em células basais, quer dizer que temos um epitélio atrófico e, portanto, com maior risco de infeção por HPV, temos de ver com mais que um exame. Portanto aqui teríamos um esfregaço normal. A coloração é uma coloração de Papanicolaou, tem um Tricómio e mete um Orange C. Esse corante Orange C tem afinidade para a queratina e, assim, ajuda-nos a identificar células mais atípicas com maior riqueza de queratina no citoplasma, portanto andamos à procura de um carcinoma epidermóide. Aqui vemos uma citologia feita neste epitélio que aqui está, e íamos trazer células que podemos ver até às para-basais. Já estamos a ver que elas estão bastante descoesas, porque têm neutrófilos. Portanto, temos células malpighianas com neutrófilos sobrepostos e depois vêem também células cilíndricas, estas já com uma coesão mais correta, e vem depois todo o infiltrado inflamatório que estiver no corion, se facto houver descoesão das camadas para-basais e da basal. Portanto aqui vemos também o infiltrado linfocitário, exocitose inflamatória que vem no esfregaço. Agora vamos olhar para este epitélio, vocês reparem que temos a camada basal, vê-se aqui muito bem, depois vemos a inflamação crónica, temos infiltrado inflamatório no corion, na lâmina própria e depois vemos que já não temos a regularidade nuclear até cá acima. Nós devíamos ter 2 camadas para-basais, está aqui uma camada, está aqui outra, e depois há uma hiperplasia ou acantose, estamos no epitélio malpighiano, mas quando olhamos para os núcleos eles são atípicos com nucléolos proeminentes, alguma exocitose inflamatória e portanto nós aqui já temos de falar em displasia. 10

11 E na displasia nós começamos a medir a altura, para falar na ligeira, moderada ou grave, e dividimos o epitélio em 3 camadas (3 terços), traçando 2 linhas. Quando temos: Atipia nas células só do terço inferior -> é uma displasia ligeira. Compromisso dos 2 terços inferiores -> é uma displasia moderada, Displasia até às células superficiais -> é a displasia grave. Se vocês disserem displasia grave ou carcinoma in situ, a definição é a mesma. É uma membrana basal íntegra, mas em que toda a espessura do epitélio tem alterações arquiteturais. E portanto nós na citologia desta mulher, não tínhamos células em batata frita do epitélio superficial, tínhamos todas estas células, grosseiramente poligonais com atipia nuclear. E portanto eram o tal o HSIL. Portanto aqui também são lesões. Numa citologia, diz-se HSIL. Numa biopsia é uma displasia de alto grau, ou então displasia grave, ou carcinoma in situ, conforme o patologista tiver mais experiência ou conforme ele gostar mais de explicar. Mas é sempre pelo conceito de membrana basal íntegra e alteração arquitetural em toda a espessura do epitélio. Isto aqui é um condiloma, temos os coilócitos. Células malpighianas que têm uma infeção por HPV; em que esse vírus faz com que os organelos da célula se encostem à membrana nuclear e que fique com um halo claro entre a membrana citoplasmática e a condensação dos organelos em torno do núcleo. Vocês olham para aqui e vêem estas celulazinhas com o halo claro à volta do núcleo. Só que junto do núcleo também estão os organelos condensados. 11

12 Portanto estes são os coilócitos, mas reparem: Núcleos pequeninos sem atipia (são mesmo uns borroezinhos) -> são estirpes não neoplásicas Quando são estirpes neoplásicas -> o núcleo fica atípico. Temos na mesma o halo claro, mas temos já irregularidade nuclear. Agora vocês olham para aqui, como é que vocês classificavam esta lesão? (Esta foi feita mesmo a régua e esquadro). Se nós dividirmos este epitélio em 3 terços, vemos a membrana basal íntegra, depois se passarmos aqui uma régua, passamos aqui outra e vemos que temos os 2 terços inferiores com alterações arquiteturais. Nós devíamos ter as células malpighianas com o núcleo paralelo à membrana basal. Só a camada basal é que tem os núcleos cuboides e perpendiculares à membrana basal. Depois o epitélio malpighiano, como na pele, tem os núcleos horizontais paralelos e nós só vemos isso aqui no terço superior. Portanto nós aqui tínhamos uma displasia moderada, ou então mesmo um HSIL, porque a gente já disse que o LSIL limita-se à displasia ligeira, ao terço inferior. Quando temos displasia moderada e grave, já é o HSIL, e se repararem aqui temos já uma mitose. Coilócitos aqui não os estamos a ver. Parece que ainda aqui andam dois, na zona onde ainda há a morfologia mais ou menos preservada e isto é uma caraterística da transformação maligna. É o HPV que está localizado ao núcleo do citoplasma, mas depois quando há transformação maligna a morfologia do coilócito desaparece. O coilócito está presente nas lesões pré-neoplásicas. Depois nos carcinomas epidermóides micro-invasivos e invasivos já não vemos a morfologia do coilócito. Mas se repararem vêem aqui muito bem, nestas células do epitélio superficial, ainda vêem aqui as pontes intercelulares, portanto aqui temos uma displasia moderada ou um HSIL. E nesta? Aqui vemos coilócitos, reparem estes núcleos já com irregularidade, mas também temos acantose e também temos grosseiramente uma displasia moderada. Ainda temos aqui o terço superior com os núcleos, com as células com disposição pavimentosa. Infiltrado inflamatório pouco exuberante comparado com as imagens que vimos antes, o que quer dizer que estas células que nós estamos aqui a ver, e estas quando aparecem numa citologia, vêm com uma sobreposição inflamatória muito discreta, são mesmo de valorizar. 12

13 Se estivermos a ver um Sinprep, não vemos infiltrado inflamatório nenhum, vai um ASC-US. Portanto, ao fim de 3 meses repete, e se for igual tem de fazer biopsia. A biopsia tem uma designação particular, já vamos falar então. Temos aqui mais infeção por HPV, mais um coilócito, está aqui outro, e aqui outro, halo claro e irregularidade nuclear. Não nos podemos esquecer que estas células têm um citoplasma muito rico em glicogénio. Durante o processamento, passando pelo formol, depois pelo xilol e pela parafina, há uma dissolução do glicogénio, então este halo claro pode ser um artefacto próprio da dissolução do glicogénio. Nas bases de ectropion, de resolução de ectropion, as células do epitélio malpighiano têm de facto uma grande riqueza de glicogénio no citoplasma e temos este aspeto, mas o núcleo é pequeno, não tem caraterísticas, de inclusão virusal. Nós aqui já vemos atipia nuclear, nucléolos proeminentes, e aqui em cima ainda mais ou menos as células pavimentosas, portanto designa-se à mesma HSIL, vemos muito bem as pontes intercelulares, os desmossomas. Pronto, esta citologia está sem infiltrado inflamatório, com células superficiais normais e depois temos células intermédias e para-basais com atipia nuclear. Portanto aqui não se faz o diagnóstico de displasia de alto grau, porque temos aqui as células superficiais mais ou menos normais, e o citotécnico põe displasia moderada ou põe LSIL, de acordo com as camadas das células que ele vê alteradas. Aqui temos um coilócito, de halo claro. Na citologia, não é a mesma coisa que na biopsia no tecido, porque no tecido há a tal dissolução do glicogénio que reforça o halo claro. Aqui na citologia, é só passar por álcool, éter, secar ao ar e corar, não há tanto cozinhado sobre as células e portanto, o halo claro é mais discreto na citologia, vemo-lo aqui e aqui também em células para-basais. Aqui também, outro coilócito. E como é que se faz a biopsia? - A biopsia pode ser dirigida para uma zona que o ginecologista vê com uma iluminação própria onde há irregularidade de vascularização, de fragilidade; 13

14 - Ou faz-se aquilo que é uma biopsia uniforme, que é tirar o cone. Então faz-se um corte à volta do orifício externo do colo do útero, apanhando a zona de transformação, e depois vai em cone até ao endocolo, e sai o cone com o orifício externo e depois à volta o epitélio malpighiano e a zona de transformação. O ginecologista deve pôr um fio de sutura a indicar, ou as 12 horas, ou as 6 horas, para depois ser feito um estudo independente, do lábio anterior do colo do útero e lábio posterior. Se não puser nada, também leva um relatório a dizer Nada. Portanto tem que vir bem orientado, tem de dizer lábio anterior e lábio posterior. Estamos a falar na patologia do colo do útero na mulher na fase de procriar (entre os 15 e os 45 anos). Portanto, nesta fase devem-se evitar as biopsias, porque depois se for feita uma conização e a mulher engravidar há o risco de incontinência do colo do útero e de interrupções da gravidez. Portanto, todas as mulheres sabem que a partir dos 20 anos devem ir uma vez por ano ao ginecologista, fazer o Pap test, e vai fazendo tratamentos ou não, consoante o risco que tem para infeção por HPV (sendo esta por transmissão sexual. Então aqui temos o que acontece também àquele epitélio, que nós estivemos a dizer, que temos o contacto de epitélio cilíndrico do endocolo com o exocolo, com ph ácido. Pode acontecer também de forma espontânea, que é a Metaplasia epidermóide imatura, do epitélio cilíndrico produtor de muco, mas no seu ph básico, que é o que nós estamos aqui a ver. E aqui vai-se desenvolver também um carcinoma epidermóide, menos diferenciado, mais agressivo, com uma localização já mais alta. E depois temos a discussão académica. Pronto, aqui para vos mostrar estes ectropions muito exuberantes. Qual é o tratamento destes ectropions que não têm infeção por HPV (que é o ectropion fisiológico, que deve sofrer a sua hiperplasia epidermóide)? 14

15 Quando está arrastado há muito tempo e se acompanha de infeções sucessivas (e que é desconfortável para a mulher andar a fazer tratamentos) o tratamento, rápido e imediato é queimar tudo isto com laser. [Antigamente era mesmo com diatermocoagulação, era com uma sonda aquecida, com ou sem anestesia, dependia da sensibilidade da mulher, e queimava-se tudo isto] Ao queimar a zona de transformação, queima-se a zona onde estão as células stem, que têm capacidade de se diferenciar para a célula cilíndrica do endocolo e para a célula malpighiana do exocolo. Assim, ao queimar essa camada basal, já não há mais infeções pelo HPV, já não há mais nada. Agora é com laser, é eficaz na mesma e o assunto fica resolvido. Mas há que ter em conta é que só se deve fazer este tratamento depois de a mulher assumir que não quer ter mais filhos, porque senão é novamente o mesmo problema de rotura, de infeções sucessivas. Pronto, e de facto, estes ectropions prolongados muito exuberantes são tratados com diatermocoagulação. Com uma sonda rápida e 2 ou 3 sessões, [depois vocês vão ver os protocolos na ginecologia.] Então e neste epitélio, o que vocês vêem? Reparem na inflamação crónica, é só plasmócitos que nós estamos aqui a ver. A linha certinha da membrana basal estamos a vê-la aqui bem desenhada, até as células basais já têm atipia. Está aqui um coilócito. Núcleo regular, halo claro. Está aqui outro. Está aqui outro. E temos algumas células superficiais aqui, mais ou menos as batatas fritas mais ou menos certinhas. Portanto nós aqui temos uma displasia de alto grau num epitélio que está atrófico. Portanto nós podemos ter displasia num epitélio que sofreu uma resposta regenerativa com acantose, ou podemos ter um epitélio trófico. E aqui é a mesma coisa, com descoesão da camada superficial. Muitos plasmócitos no corion, vêem as células da camada basal muito certinhas. Aqui também uma acantose muito marcada. Mas reparem que temos alguma atipia nuclear, mesmo em pequena ampliação vemos uma hipercromaticidade, não falamos em condiloma, é uma displasia e uma acantose, e depois na 15

16 citologia, (vemos que esta não é um Sinprep), temos os Bacilos de Doderlein sobrepostos à célula superficial, e depois temos logo estas células cuboides e regulares. Portanto aqui já se falava em HSIL. E aqui temos neutrófilos que são as células que predominam a sobrepor todas estas células, portanto dão células atípicas, que estão aqui, mas reativas à inflamação. Portanto é necessário fazer o tratamento correto, e depois repetir passado meio ano. Como tem estas cervicites agudas, faz tratamento e ao fim de meio ano repete. Se mantém esta atipia, sem infiltrado inflamatório, então aí já é displasia, não é atipia reativa. Tal e qual como na gastrite crónica e na doença intestinal inflamatória, o infiltrado inflamatório é que vai ditar se fazemos logo o diagnóstico de displasia ou de atipia reativa à inflamação. E depois temos aqui um carcinoma exuberante, a ocupar todo o endocolo. Ele pode discretamente desenvolver-se na zona de transformação, e crescer depois para o endocolo. E podemos ter um adenocarcinoma cá em cima, que não sabemos se é do endométrio, se é do endocolo, porque podemos também ter adenocarcinomas produtores de muco no endométrio, já que a potencialidade do epitélio é a mesma. Aqui temos um adenocarcinoma. Portanto, o HPV também está implicado no adenocarcinoma do endométrio, não é só no epidermóide. E aqui é o epidermóide exuberante. Aqui está outro carcinoma epidermóide. Aqui está outro. O tratamento é tal e qual como nos outros órgãos: É feita a citologia -> é suspeita de carcinoma epidermóide -> é feita a biopsia -> é confirmado A seguir a isso faz-se o estadiamento, para ver se há ou não metastização por via sanguínea. Se houver metastização dos gânglios regionais, deve fazer quimioterapia. Se não houver metastização por via sanguínea é feita a intervenção cirúrgica, com a limpeza ganglionar regional; Quando o carcinoma já está muito avançado localmente, em que a cirurgia já é impossível, pode haver invasão do fundo de Saco de Douglas e do períneo, então é posto dentro desta 16

17 neoplasia uns pequenos fragmentos radioativos, porque o carcinoma epidermóide é sensível à radioatividade. Portanto, são postos até ocorrer a involução local, e depois pode então ser possível fazer a cirurgia. [Carcinoma epidermóide bem diferenciado -> vocês já conhecem, já desenharam penso eu] Carcinoma epidermóide pouco diferenciado: com células descoesas; vemos células com queratinização unicelular; citoplasma eosinófilo, devido à riqueza dos filamentos intermediários da queratina; conseguimos ver ainda as pontes intercelulares entre algumas células Podemos ter carcinomas epidermóides pouco diferenciados, ou até carcinomas de células pequenas, neuroendócrinos, portanto os tipos histológicos vão-se misturando (Adenocarcinoma, carcinoma epidermóide, adenoescamoso, carcinoma de células pequenas). E aqui temos de recorrer à imunohistoquímica, sempre com a mesma metodologia: Queratina de alto peso molecular -> carcinoma epidermóide. Marcadores de diferenciação neuroendócrina (cromogranina e cd56) -> carcinoma de células pequenas. E agora vemos aqui as citologias do carcinoma epidermóide, em que vemos que as células não são as mais típicas, vamos ver se está aqui uma mais típica não tem. As típicas são células que têm o citoplasma mais vermelho com mais queratina, e com o arrastamento ficam aqui para o lado, e citoplasma rico em queratina fica para o outro, são as células em cometa que os citotécnicos descrevem. Nós aqui temo-las todas misturadas. Aqui temos o tal tumor que está no orifício interno do colo do útero, metade para lá, metade para cá. Um fibroleiomioma e hiperplasia. Hiperplasia do endométrio, depois vamos falar na próxima aula, a formar este aspeto polipoide. Zona de transição mais ou menos regular, mas é irregular. Temos então aqui as circunvoluções do endocolo, as tais que depois podem sofrer 17

18 fusão. [É a árvore da vida, que vos disseram na histologia.] E então está aqui um adenocarcinoma de transição do orifício interno do endocolo para o miométrio. VULVA Condilomas acuminados, no períneo, têm este aspeto, os tais que vão ser queimados com laser. É este que está aqui, núcleos pequenos hipercromáticos, mas sem irregularidade, e o halo claro à volta. Pode acontecer após um tratamento por uma cervicite infeciosa, que o epitélio malpighiano do endocolo ganhe este aspeto de acantose com estes halos claros. É a hiperplasia regenerativa, e os halos claros são glicogénio, não se esqueçam disso. Quando há núcleos regulares e uma acantose que pode ser regenerativa, não pôr logo o rótulo de condiloma acuminado, porque há logo a ideia de transmissão e de infeção. Aqui estamos a ver epitélio malpighiano a obstruir criptas do endocolo. Portanto é aqui que são formados os tais pólipos inflamatórios. Aqui temos uma displasia, que nós podemos dizer moderada, mas que já é de alto grau. Aqui também a mesma coisa. Portanto, há uma metaplasia epidermóide do epitélio cilíndrico do endocolo, também uma displasia moderada, (se considerarmos isto tudo um terço, não podemos já dizer de alto grau). Portanto é a partir daqui que nós vamos ter o desenvolvimento dos tais pólipos inflamatórios. Aqui a mesma coisa. Aqui já estavam a formar-se. [Vocês vão ler no robbins ainda deve lá falar nos quistos de Naboth, aqueles que se visualizam logo no exame ginecológico, que estão mais próximos da zona de transformação, como é o caso deste que está aqui]. Aqui também. Aqui temos o epitélio malpighiano e por baixo o epitélio cilíndrico sem contacto, sem drenagem. 18

19 Líquen Escleroso Líquen escleroso é infiltrado intraplasmocitário num corion de um epitélio malpighiano na vulva, e que dá prurido, que lhe dá irregularidade macroscópica. Faz-se uma biopsia e é esperar que se resolva naturalmente. Se não resolver naturalmente tem que levar uns corticosteroides locais. Mais nada de especial. Legenda (pelo Dicionário Médico): - Ectropion: reviramento de dentro para fora da mucosa do colo uterino - Corion: camada conjuntiva profunda de uma membrana mucosa ou serosa, subjacente ao epitélio - Acantose: espessamento do corpo mucoso de Malpighi (estrato germinativo) da epiderme, que se observa em diversas afeções cutâneas (ex: verrugas) - Conização: excisão de um fragmento de forma cónica 19