Úlcera Gástrica. M. João Martins abril 2014

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1 Úlcera Gástrica M. João Martins abril 2014

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3 Normal Histology - Stomach The gastric wall consists of mucosa, submucosa, muscularis propria, and serosa The interior surface of the stomach exhibits coarse rugae ( folds ). These infoldings of mucosa and submucosa extend longitudinally and are most prominent in the proximal stomach. The delicate texture of the mucosa is punctuated by millions of gastric foveolae, or pits, which lead to the mucosal glands.

4 Normal Histology - Stomach Normal gastric mucosa -2 main epithelial compartments Glandular deeper Superficial foveolar exhibits major differences in thickness and composition in different regions of the stomach relatively uniform throughout the stomach

5 Stomach - foveolar compartment mucous cells that line the entire mucosal surface, and gastric pits (foveolae) the tall, columnar mucin-secreting foveolar cells contain basal nuclei and crowded, small, relatively clear mucincontaining granules in the supranuclear region of the cytoplasm Deep in the gastric pits are the so-called mucous neck cells, (with lower content of mucin granules ) thought to be the cell progenitors of both the surface epithelium and the gastric glands Mitoses may be identified in this region because the entire gastric mucosal surface is normally replaced completely every 2 to 6 days.

6 Stomach - glandular compartment Gastric glands - vary between the different anatomic regions of the stomach: Cardia - the glands contain either pure mucous cells, or a mixture of mucous and oxyntic cells, for a length of 0.1 to 0.4 cm in most individuals Fundus and body - Oxyntic glands (also called fundic glands) contain parietal cells, chief cells, and scattered endocrine cells Antral and pyloric glands are identical and contain both mucus-secreting cells and endocrine cells

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8 Antral mucosa with mucous glands only Oxyntic mucosa

9 The normal superficial foveolar region of the gastric body contains rare, if any, mononuclear cells and no neutrophils.

10 The normal gastric antrum may contain scattered lymphocytes, plasma cells, and eosinophils in the lamina propria, as well as a few thin strands of smooth muscle

11 Úlcera - Solução de continuidade da mucosa que atinge a submucosa/ultrapassa a muscularis mucosae 3 a 4 camadas (da superfície para a profundidade): Tecido necro-inflamatório (exsudato purulento e necrose fibrinóide) Tecido de granulação Tecido fibroso Úlcera péptica- localização Gástrica, duodenal, 1/3 inf do esófago, margem da gastrojejunostomia, diverticulite de Meckel

12 Úlcera Acompanha-se de exsudato fibrinopurulento exudato e/ou tecido de granulação + Glândulas reparativas ( procurar na periferia uma razão para a úlcera, incluindo H. pylori, gastrite química e carcinoma adjacente ) Glândulas reparativas aparecem pequenas, angulosas com escasso muco e a lamina propria em redor pode ser fibrótica Glândulas reparativas devem ter um núcleo reactivo e sobretudo disposição paralela, orientadas para a superfície

13 Etiologia H. pylori AINES Úlceras de stress Doentes com lesões intracranianas (úlceras de Cushing) elevado risco de perfuração Queimados extensos (úlceras de Curling) duodeno proximal Outros (S. Zollinger-Ellison, DII, )

14 Fenómenos próprios do individuo Hipersecreção de ácido clorídrico Alteração dos mecanismos protetores Pessoas com maior nº de células parietais Alteração do muco

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16 Histopatologia 3 camadas (da superfície para a profundidade): Tecido necro-inflamatório (exsudato purulento fibrina e leucocitária e necrose fibrinóide) - Inflamação aguda por leucócitos PMN Tecido de granulação- subjacente com vasos de endotelio proeminente, fenómenos de endarterite obliterante e/ ou tromboses Tecido fibroso cicatricial

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18 Clínica Epigastralgia -úlceras duodenais os alimentos aliviam a dor - úlceras gástricas os alimentos exacerbam a dor Dispepsia e enfartamento Naúseas e vómitos Anorexia e perda ponderal Hematmese e melenas Anemia Perfuração

19 Classificação de Johnson modificada Tipo I Úlcera da grande curvatura Tipo II Úlcera gástrica com úlcera duodenal associada Tipo III Úlcera pré-pilórica Tipo IV Úlcera da região proximal (justa-cárdica) Tipo V Úlcera associada ao consumo de AINES

20 Úlcera Gástrica Mucosa gástrica preservada Lesões de gastrite crónica Úlcera ver que ultrapassa a muscularis mucosae 3 camadas (necro-inflamatório; tecido granulação; fibrose) Lesões perineurite Lesões endarterite/arteriosclerose

21 Gastrite Crónica

22 O que vemos numa gastrite crónica? Qué vamos a ver en la gastritis crónica? Inflamação crónica da mucosa con linfócitos, plasmócitos e agregados linfoides Sinais de actividade inflamatória: leucócitos polimorfonucleares no epitelio de criptas Atrofia glandular Metaplasia intestinal completa (cels. Paneth + cels. caliciformes) ou incompleta (só cels. caliciformes )

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27 Etiologia 90% H. pylori Auto-imune: 10% dos casos (gastrite atrófica) Causas mais raras: radiação, refluxo biliar, traumatismo, doenças sistémicas

28 Patogénese Gastrite de predomínio antral, com elevada produção de ácido apesar da hipogastrinémia. Muitas vezes a gastrite está limitada ao antro Pangastrite está associada a atrofia multifocal da mucosa, redução da secreção de ácido, metaplasia intestinal e aumento de risco para adenocarcinoma

29 H. pylori Mecanismos causadores da gastrite ainda por definir Corado pela HE; Giemsa; Warthin-Starry; Prata Características de virulência: Flagelo (motilidade no muco viscoso) Urease (Gera amónia a partir da ureia, elevando o ph gástrico local) Adesinas Toxinas

30 H. pylori Presente em: 90% dos doentes com gastrite crónica 95% das úlceras duodenais 70% das úlceras gástricas 50% dos doentes com carcinoma gástrico

31 Gastrite Crónica Duas características major: Infiltração da lamina propria por células inflamatórias Atrofia do epitélio glandular Inflamação Crónica Metaplasia Displasia (baixo e alto grau)

32 Metaplasia Metaplasia pilórica da mucosa fúndica Substituição das glândulas fúndicas por glândulas secretoras de muco Metaplasia intestinal Substituição da mucosa gástrica por epitélio com características intestinais (Intestino delgado ou cólon) Completa (tipo I) ou do tipo de intestino delgado Incompleta (typo II e III)

33 Metaplasia Intestinal Metaplasia Completa (tipo I) Padrão idêntico ao do intestino delgado, podendo apresentar vilosidades e criptas Presença de células caliciformes (goblet) e células de Paneth Metaplasia Incompleta (tipo II e III) Ausência de células absortivas Mantêm-se células cilindricas com aparência de células gástricas

34 Metaplasia Intestinal O diferente padrão de expressão de mucinas caracteriza as metaplasias Metaplasia completa ( Tipo I ) Diminui a expressão das mucinas gástricas (MUC1, MUC5AC e MUC6) Expressão de MUC2 ( mucina intestinal) Metaplasia incompleta ( Tipo II e III ) Mucinas gástricas estão co-expressas com MUC2 Estes achados mostram que a metaplasia intestinal tem um fenótipo misto gástrico e intestinal refletindo uma diferenciação aberrante não reproduzindo nenhum fenotipo epitelial normal adulto gastrointestinal

35 Clínica Dispepsia/desconforto pós prandial Pirose Náuseas (vómitos são incomuns) Hematemese (rara)

36 METAPLASIA DISPLASIA LÂMINA 2: ESTÔMAGO GASTRITE - Metaplasia Intestinal -Tipo I (completa) - Células caliciformes/globet e células de Paneth - Tipo II (incompleta) - Apenas células caliciformes/globet -Displasia - Displasia baixo grau - Displasia alto grau (estratificação núcleos)

37 Gastric epithelial dysplasia Morbidity and mortality Related to risk of neoplastic progression Associated with 40% to 100% of early gastric cancers and 5% to 80% of advanced carcinomas More than half of gastric cancers are discovered after rendering a diagnosis of dysplasia

38 Gastric epithelial dysplasia Gender, age, and race distribution Male predominance Fifth to seventh decade of life No known racial predominance Clinical features No associated clinical symptoms May arise in a background of intestinal metaplasia

39 Gastric epithelial dysplasia Prognosis Approximately 50% of low-grade dysplasias will undergo regression 20%-30% of monitored low-grade dysplasias show persistence of the lesion without progression 15% of cases of low-grade dysplasia show progression to carcinoma Progression of high-grade dysplasia to carcinoma is seen in 80% to 85% of cases

40 Gastric epithelial dysplasia Architectural changes of low-grade dysplasia include mild to moderate crowding, branching, and budding of the gastric glands Cytologically the dysplastic cells exhibit nuclear crowding and hyperchromatism but otherwise retain their nuclear basal orientation and polarity

41 Gastric epithelial dysplasia In high-grade dysplasia, the architectural changes become pronounced, seen as a loss of intervening stroma and back to back orientation of the dysplastic glands The atypical cytological features characterized by: complete loss of nuclear polarity marked cellular and nuclear pleomorphism marked stratification of the nuclei extending to the luminal aspect of glands increase in the nuclear to cytoplasmic ratio, with the cells developing a more rounded nuclear form mitoses are prominent

42 Intramucosal carcinoma In this example of intramucosal carcinoma arising in high-grade dysplasia, the neoplastic cells begin to grow in a syncytial pattern

43 Intramucosal carcinoma High-power view of the intramucosal carcinoma Marked cytologic atypia of this early infiltrating gastric cancer

44 D.D. Reactive epithelial changes In regenerative changes the cells are frequently cuboidal and appear immature with basophilic cytoplasm Regenerative nuclei are often large, vesicular, and at times pleomorphic Yet the architectural features remain that of normal epithelium with basally localized nuclei, with only mild pseudostratification Mitotic figures, when present, are confined to the basal aspects of the glands

45 Reparative changes next to an ulcer Arrows- collection of poorly formed glands with an infiltrative look and minimal cytoplasm, giving the appearance of a high nuclear/cytoplasmic ratio. However, the nuclei are of about the same size and shape as the rest of the gastric glands, and these small glands stream in parallel toward the surface, consistent with regenerative or reparative glands.

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67 H C1 AULAS DE LÂMINAS 1.1 GASTRITE E ÚLCERA GÁSTRICA