Tratamento cruento da luxação congênita do quadril através da via ântero-medial*

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1 Tratamento cruento da luxação congênita do quadril através da via ântero-medial* LUÍ UARO UNHOZ A ROCHA 1, ULC HLNA GRI 1, LUIZ ANTÔNIO UNHOZ A CUNHA 2, ILON ORLIN 1, ANA CAROLINA PAULTO 1 RUO Revisamos os resultados da redução cirúrgica da luxação congênita do quadril, através do acesso ântero-medial descrito por tuart Weinstein e Ponseti, realizada em 18 crianças (24 quadris). Quatorze crianças (19 quadris) eram portadoras de luxação congênita do quadril típica e quatro crianças (cinco quadris) portadoras de artrogripose múltipla congênita com luxação de quadril. A média de idade na época da cirurgia foi de 9,6 meses (variando de a meses), nos pacientes com luxação congênita do quadril, e de seis meses (variando de três a oito meses) nos portadores de artrogripose. O tempo médio de seguimento foi de 22,6 meses (variando de 10 a meses). Os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente e os resultados classificados como satisfatórios ou insatisfatórios. Resultados satisfatórios foram encontrados em 18 dos 24 quadris; 1 destes (79%) apresentavam luxação congênita do quadril típica e três quadris (60%) eram artrogripóticos. O índice acetabular melhorou rapidamente no primeiro ano na maioria dos quadris que mantiveram redução concêntrica. Resultados insatisfatórios foram encontrados em quatro quadris com luxação congênita típica devido a necrose avascular (um quadril) e reluxação (três quadris). ois quadris em um paciente com artrogripose múltipla congênita apresentaram subluxação. Todos os casos com reluxação ou subluxação necessitaram de procedimentos secundários. O acesso ântero-medial é um meio seguro e efetivo de redução da luxação congênita até 18 meses, quando a redução incruenta não é possível, em condições ideais. * Trab. realiz, no Hosp. Infantil Pequeno Príncipe (HIPP), Curitiba, PR 1. édico do HIPP-erv. de Ortop. Pediátrica, 2. Chefe do erv. de Ortop, Pediátrica; estre em Cirurg. pela Univ. ed do Paraná. Rev Bras Ortop - Vol. 0, Nºs 1-2 Jan/ev, 199 UARY Open reduction of congenital dislocation of the hip through the antero-medial approach The authors reviewed the results of 18 children (24 hips) with congenital dislocation of the hip (CH) treated with open reduction through the antero-medial approach as described by Weinstein and Ponseti. ourteen children (19 hips) had a typical CH and 4 children ( hips) had dislocation related to arthrogryposis multiplex congenital (AC). The mean age at the time of the surgery was 9.6 months (range to months) and 6.0 months (range to 8 months) in the AC patients. The average follow-up was 22.6 months (range 10 to months). The results were classified as satisfactory in 1 patients with CH (79%) and in hips (60%) in the patients with AC. The acetabular index improved dramatically in the first year after reduction. Unsatisfactory results were found in 4 hips with CH and were due to avascular necrosis (1 hip) and redislocation ( hips). Two hips in one patient with AC had subluxation. All cases with redislocation or subluxation needed a secondary procedure. The antero-medial approach is a safe and effective method of treatment of CH, in children under the age of 18 months, and it is indicated when closed reduction is not possible or it is very unstable. INTROUÇÃO A maioria dos casos de luxação congênita do quadril em crianças abaixo dos três anos de idade é passível de tratamento incruento (11,1). Nos quadris instáveis após redução, irredutíveis ou naqueles em que a redução concêntrica não é possível, a redução cruenta está indicada (12). A via de acesso ântero-medial, nesta faixa etária. tem sido preconizada por vários autores. Ludloff, em 1908, descreveu o acesso medial à articulação do quadril (entre o adutor longo e o pectíneo); erguson, em 197, modificou esse acesso, com a divulsão entre adutor longo e adutor magno (2). tuart Weinstein & Pon- 2

2 TRATANTO CRUNTO A LUXAÇÃO CONGÊNITAO QUARIL ATRAVÉ A VIA ÂNTRO-IAL ig. 4 Casos 22 e 2 artrografia. ig. Casos 22 e 2 20 meses de pós-operatório. ubluxação e displasia bilateral. de dor. Radiograficamente, avaliamos a localização do núcleo epifisário femoral superior, o índice acetabular e a presença de necrose avascular (segundo critérios de alter). Quanto ao resultado final, os quadris foram classificados em satisfatórios e insatisfatórios. Quadris com resultado satisfatório mantiveram a mobilidade pró-operatória ou apresentaram discreta limitação de movimento, sem instabilidade ou dor articular. Radiologicamente, apresentavam-se centrados e sem sinais de necrose avascular. Quadris com resultado insatisfatório apresentavam um dos seguintes sinais: limitação da mobilidade, dor ou instabilidade e, radiologicamente, subluxação, luxação ou sinais de necrose avascular. Técnica cirúrgica e seguimento pós-operatório eguimos a técnica descrita por tuart Weinstein & Ponseti (1,14). O acesso de pele é realizado na prega inguinal entre a borda inferior do adutor longo e o feixe vasculonervoso. Após a desinserção do adutor longo, isola-se o músculo pectíneo e divulsiona-se o espaço entre este e o feixe vasculonervoso, protegendo-se os vasos circunflexos mediais. Isolase e secciona-se o tendão do músculo iliopsoas. isseca-se a cápsula articular e incisa-se-a acompanhando o rebordo acetabular. xpõe-se e resseca-se o ligamento redondo. eccionase o ligamento transverso e remove-se o pulvinar. Após avaliar, clínica e radiograficamente, a estabilidade e adequada centragem do quadril, é realizada a sutura do fáscia, tecido celular subcutâneo e pele. Um aparelho gessado toracomaleolar bilateral é confeccionado com graus de flexão, graus de abdução e rotação indiferente. Atenção especial é dada à moldagem ao nível do grande trocanter. O quadril permanece imobilizado durante três a quatro meses, sendo feitas trocas de gesso sob anestesia cada três a Rev Bras Ortop Vol. 0, Nº 1-2 Jan/ev, 199 ig. 6 Casos 22 e 2 pós-operatório de osteotomia tipo alter bilateral. quatro semanas. Após a retirada do gesso, o paciente faz uso de órtese, tipo Ilfeld ou Atlanta, observando-se o desenvolvimento acetabular. RULTAO m pacientes com luxação congênita do quadril os 19 quadris (14 crianças), 1 apresentaram resultados satisfatórios (79%) e quatro, insatisfatórios (21%). os 1 quadris com resultados satisfatórios, nove eram meninas (dez quadris) e quatro, meninos (cinco quadris). A idade média da redução nos 1 quadris foi de 9,6 meses (variando de a meses). O índice acetabular inicial médio foi de 9,7 graus (variando de 2 a 46). O índice acetabular médio final decaiu para 26, graus (variando de 1 a 6). 27

3 L... ROCHA,.H. GRI, L.A.. CUNHA,. ORLIN & A.C. PAULTO ig. 7 Caso 24 - pré-operatório. ig. 9 Caso meses de pós-operatório. Resultado satisfatório. da redução foi de três, sete e oito meses. O índice acetabular médio decaiu de 7,6 graus para 19 graus. ois quadris, em um paciente, apresentaram resultado insatisfatório. A idade na época da redução foi de seis meses. A subloxação foi observada com oito semanas de pósoperatório, necessitando na evolução de procedimentos secundários para a manutenção da redução e correção da displasia acetabular residual. Necrose avascular e perda de mobilidade não foi observada em nenhum dos quadris. ig. 8 Caso 24 - artrografia pré-operatória. os quatro quadris com resoltados insatisfatórios, dois pacientes eram meninas (três quadris) e um era menino. A idade média da redução foi de 6,0 meses (variando de três a oito meses). uas crianças com três quadris foram classificadas como insatisfatórias por terem apresentado reluxação (observadas com três e seis semanas de pós-operatório), sendo reoperadas por via ântero-lateral, e um quadril apresentou necrose avascular (caso ). m pacientes com artrogripose múltipla congênita oram tratados cinco quadris (quatro crianças), Três quadris apresentaram resultado satisfatório e a idade na época ICUÃO O objetivo principal do tratamento da luxação do quadril é obter uma articulação concêntrica o mais precoce possível, com mobilidade normal, evitando-se a necrose avascular e proporcionando condições para o desenvolvimento acetabular normal (9). A maioria dos pacientes portadores de luxação congênita do quadril com idade inferior a três anos pode ser tratada satistatoriamente através de redução incruenta (1). m alguns pacientes, a redução incruenta não é possível; nestes, realizamos a redução cruenta por via ântero-medial (14). Nos quadris artrogripóticos, a redução incruenta não é recomendada pela maioria dos autores (1,) e a redução através do acesso medial parece ser boa opção para o tratamento desses quadris. ste acesso tem a vantagem de ser relativamente simples, não causar danos aos abdutores, nem à cartilagem de crescimento da crista ilíaca, e oferece acesso direto aos elementos anatômicos que constituem fatores obstru- 28 Rev Bras Ortop Vol. 0. N s,1-2 Jan/ev, 199

4 TRATANTO CRUNTO A LUXAÇÃO CONGÊNITA O QUARIL ATRAVÉ A VIA ÂNTRO-IAL TABLA 1 ados dos pacientes portadores de luxação congênita do quadril N Inic. ex Lado Tto pré-op. Idade (meses) IA p IA 1 eg PO IA f obilid. Complic. Result. 1 YTG 2 P R 4 R AHP 6 C 7 VAO 8 LR 9 LH 10 KC 11 KC 12 R 1 J 14 T 1 T 16 JGL JGL 18 LAPR 19 LAPR RI RI Limitada Na III I ados dos pacientes portadores de artrogripose 20 GB 21 BJ 22 R 2 R 24 A / perda / perda / perda ubluxação I / perda ubluxação I / perda Abreviaturas: - asculino; - eminino; - ireito; squerdo: RI - Redução incruenta; la p - índice acetabular pré-operatório; IA 1 Índite acetabular primeiro ano PO; IA f - Índice acetabular final; - atisfatório; I Insatisfatório. tivos à redução. A cicatriz é praticamente imperceptível e, além disso, a perda sanguínea é mínima, permitindo o procedimento bilateral num mesmo ato operatório (10), Tem como desvantagens a manipulação próxima a elementos vasculonervosos importantes e a incapacidacle de efetuar-se a plicatura da cápsula, tornando o posicionamento dos quadris e moldagem do gesso de extrema importância para manter-se a redução obtida. Acreditamos ser de extrema importância a certeza da manutenção da redução, que nem sempre é possível através da radiografia de controle com gesso, sendo necessário o controle através de tomografia computadorizada. As três reluxações ocorridas em nossa série não foram percebidas no pósoperatório imediato, obrigando a uma nova intervenção cirúrgica através de acesso ântero-lateral. m nossa série, apenas um quadril apresentou necrose avascular (4%). Na literatura, a incidência de necrose avascular variou de 0 a 67% (2,7,9). tuart Weinstein & Ponseti (14) Rev Bras Ortop - Vol.0. N s Jan/ev, 199 relataram incidência de 10% de necrose avascular com a mesma via de acesso. Reconhecemos que para analisar a incidência de necrose avascular seria necessário um acompanhamento mais longo, no sentido de evidenciar outras alterações no fêmur proximal (6,1). m um estudo de 6 crianças com 66 quadris reduzidos pela via medial pela técnica de Ludloff, ankey & col. encontraram sete casos (11%) de necrose avascular (9). Os autores observaram uma relação entre a ocorrência de necrose avascular e a idade acima de 24 meses no momento da redução. O desenvolvimento acetabular insuficiente que obrigue a tratamento cirúrgico complementar é esperado em um percentual variável dos casos. No estudo de ankey (9), % necessitaram de correção da displasia acetabular. Acreditamos ser o acesso ântero-medial método seguro e efetivo de redução da luxação congênita do quadril quando a redução incruenta não é possível, até os 18 meses de idade. 29

5 L... ROCHA,.H. GRI, L.A.. CUNHA,. ORLIN & A.C. PAULTO RRÊNCIA Clair, H., & Zimbler,.: A plan of management and treatment results in the arthrogrypotic hip. Clin Orthop (194): 198. erguson, A.B. Jr.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint urg [Am] : , 197. orlin,., Choi, I.O., Guille, J.T., Bowen, J.R. & Ghitting, J.: Prognostic factors in congenital dislocation of the hip treated with closed reduction. J Bone Joint urg , Gage, J.R, & Winter, R.B.: Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint urg [Am] 4: 7-88, Hurman, W.W. & Jacobsen,.T.: The hip in artrogriposis multipla congenita. Clin Orthop (194): 198. Kalamchi, A. & acwen, G..: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint urg [Am] 62: 6, Kalamchi, A., chimidt, T.L. & acwen, G..: Congenital dislocation of the hip open reduction by the medial approach. Clin Orthop 169: , Lindstrom, R.J., Ponseti, I.V. & Wenger,.R.W.: Acetabular development after reduction in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint urg [Am] 61: ankey,.g., Arntz, C.T.A. & taheli, L.: Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint urg [Am] 7: 199. au, H., örr, W.., Henkel, L. & Lutsche, J.: Open reduction of congenital dislocation of the hip by Ludloff s method. J Bone Joint urg [Am] : , Ramsey, P.L., Lasser,. & acwen, G..: Congenital dislocation of the hip. Use of the harness in the child during the first six months of life. J Bone Joint urg [Am] 8: , Renshaw, T..: Inadequate reduction of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint urg [Am] 6: , Weinstein,.L.: Anteromedial approach to reduction for congenital hip dysplasia. trategies in Orthopaedic urgery 6: Weinstein,.L. & Ponseti, I.V.: Congenital dislocation of the hip. Open reduction through a medial approach. J Bone Joint urg [Am] 6l: Zionts, L.. & acwen, G..: Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years. J Bone Joint urg [Am] 68: , Rev Bras Ortop Vol. 0, Nºs l-2 Jan/ev, 199