PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OFTALMOLÓGICAS PÓS-OPERATÓRIAS: ATUALIZAÇÃO PARA OS HOSPITAIS MILITARES

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1 1 1º Ten Al ANTÔNIO ALBERTO FIGUEIREDO MORANDINI FILHO PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OFTALMOLÓGICAS PÓS-OPERATÓRIAS: ATUALIZAÇÃO PARA OS HOSPITAIS MILITARES RIO DE JANEIRO 2009

2 2 1º Ten Al ANTÔNIO ALBERTO FIGUEIREDO MORANDINI FILHO PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OFTALMOLÓGICAS PÓS-OPERATÓRIAS: ATUALIZAÇÃO PARA OS HOSPITAIS MILITARES Trabalho de conclusão de curso apresentado à escola de saúde de exército com requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientadora: Caroline Curti RIO DE JANEIRO 2009

3 3 xxxxx Morandini Filho, Antônio Alberto Figueiredo. Profilaxia das infecções oftalmológicas pós-operatórias: Atualização para os Hospitais Militares. /. Antônio Alberto Figueiredo Morandini Filho. - Rio de Janeiro, f ; 30 cm Orientadora: Caroline Curti Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Referências: f Oftalmologia. 2. Infecção. 3. Profilaxia I. Morandini Filho, Antônio Alberto Figueiredo. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. xxxxxx

4 4 1º Ten Al ANTÔNIO ALBERTO FIGUEIREDO MORANDINI FILHO PROFILAXIA DAS INFECÇÕES OFTALMOLÓGICAS PÓS-OPERATÓRIAS: ATUALIZAÇÃO PARA OS HOSPITAIS MILITARES CAROLINE CURTI Orientadora Cap RONALDO ROCHA DOS SANTOS EsSEx Avaliador 2 O Ten OFT FABIANE MELO - IBEx Avaliadora RIO DE JANEIRO 2009

5 5 RESUMO As infecções oculares no pós operatório de cirurgia oftalmológica (endoftalmites), embora infrequentes, provocam graves consequências para a visão dos pacientes e podem levar à cegueira. No intuito de reduzir a incidência de endoftalmites no mundo, pesquisas envolvendo novas técnicas e drogas são realizadas continuamente. É necessária uma atualização constante da equipe de saúde envolvida no tratamento cirúrgico oftalmológico e das Comissões de Controle de Infecções Hospitalares nas Organizações Militares de Saúde para que os procedimentos mais eficazes sejam aplicados. O objetivo deste estudo é, através de levantamento bibliográfico na base de dados MEDLINE, identificar quais medidas profiláticas apresentam melhor eficácia em relação à endoftalmite pós-operatória. São abordados o uso de antibióticos nas diversas fases da cirurgia, os cuidados em relação à higiene e as técnicas corretas nos procedimentos cirúrgicos. De maior relevância científica destacam-se o uso de iodopovidona a 5% no saco conjuntival e o uso de cefuroxima na câmara anterior. A partir do conhecimento das melhores condutas, pode-se aplicá-las no dia a dia da prática oftalmológica e desta forma reduzir a incidência da endoftalmite nos hospitais militares. Palavras-chave: Endoftalmite. Infecção. Oftalmologia. Profilaxia. Cirurgia.

6 6 ABSTRACT The postoperative ocular infections are rare but cause serious consequences to vision and can provoke blindness. Research involving new techniques and drugs are continuously realized in an attempt to reduce the incidence of endophthalmitis in the world. With the purpose of apply the most effective procedures it s necessary a continuous update of the health staff enrolled with ophthalmologic surgeries and the Hospital Infection Control Committees of Military Health Organizations. The objective of this study is, by mean of a bibliographic review in a medical database (MEDLINE), to identify the best procedures involving prophylaxis of ocular infection. The use of antibiotics in various phases of surgery, the hygiene care and correct techniques are discussed. More relevant are the use of 5% povidone-iodine in conjuntival sac and the use of intraocular cefuroxime.with the knowledge of best conducts, one can apply them in the daily ophthalmologic practice, thus reducing the incidence of endophthalmitis in military hospitals. Key words: Endophthalmitis. Infection. Ophthalmology. Prophylaxis. Surgery.

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DISCUSSÃO ANTI-SÉPTICOS TÓPICOS ANTIBIÓTICOS Antibióticos no pré-operatório Antibióticos no intra-operatório Antibióticos no pós-operatório TIPO DE INCISÃO OUTROS FATORES Internação do paciente Saúde do paciente Lavagem das mãos Tempo de cirurgia Experiência do cirurgião Anestesia tópica Uso de máscara cirúrgica Cuidados no centro cirúrgico Limpeza e esterilização dos equipamentos médicos Epilação dos cílios Tipo de lente intra-ocular Curativo oclusivo CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO... 24

8 8 1 INTRODUÇÃO As endoftalmites são inflamações que atingem o segmento anterior e/ou posterior do olho. Podem ser classificadas em infecciosas e não infecciosas. Dentre as endoftalmites infecciosas existem as endoftalmites por causas endógenas, causadas por disseminação de um foco infeccioso já existente em outro órgão para o olho (uma endocardite, por exemplo). As endoftalmites infecciosas mais comuns são as de causas exógenas, divididas em cirúrgicas e não-cirúrgicas, ou póstraumáticas (READ, 2004). As endoftalmites infecciosas exógenas cirúrgicas são também denominadas endoftalmites pós-operatórias (OLSON, 2004). Antes da introdução dos antibióticos, a incidência de endoftalmite era de cerca de 1% após as cirurgias intra-oculares (SCHMITZ, 1999). Atualmente, as endoftalmites são raras após as cirurgias de catarata, e sua incidência em estudos norte-americanos realizados entre 1984 e 1994 foi de 0,093% ou cerca de 2000 casos por ano (BUZARD, 2004), dado corroborado por outros estudos, também realizados nos EUA. Entretanto, estudos realizados fora dos Estados Unidos mostraram incidências maiores, de 0,2% na Austrália e de 0,31% na França (OLSON, 2004). No caso de cirurgias para correção de ferimentos por trauma ocular, a incidência de endoftalmite relatada é maior que 6% (SCHIMIER, 2007). Apesar da redução no número de casos com a adoção de várias técnicas profiláticas, como a aplicação tópica de antibióticos, o uso de iodopovidona tópica no pré-operatório, a epilação dos cílios, a melhora na solução de irrigação ocular, antibióticos subconjuntivais e intra-oculares, os casos de endoftalmite ainda preocupam, pois as cirurgias de catarata são o procedimento intra-ocular mais realizado no mundo e estão entre as cirurgias mais comuns considerando-se as demais especialidades médicas. (TRINAVARAT, 2006). Além do grande número de cirurgias realizado, outro fator contribui para que maior atenção seja dada ao problema das endoftalmites: sua grande morbidade. As complicações decorrentes podem ser devastadoras para a visão. 30% dos pacientes têm como sequela, grande perda visual, 8 a 10% têm descolamento de retina e 18% ficam cegos (OLSON, 2004). Nos países em desenvolvimento, embora não haja dados fidedignos, a dificuldade no acesso da população aos serviços médicos faz com que o diagnóstico da endoftalmite seja postergado, piorando o prognóstico, juntamente com a falta de

9 9 recursos para o correto tratamento. Estudos norte-americanos mostram que o sistema de saúde local ( medcare ) gasta o dobro com pacientes que apresentam endoftalmite do que com pacientes que permanecem hígidos após as cirurgias (SCHMIER, 2007). Nos hospitais militares e demais Organizações Militares de Saúde (OMS) as linhas de ação são traçadas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que seguem as diretrizes da Portaria 2616/98 do Ministério da Saúde e são normatizadas pela Portaria 759 de 20 de Dezembro de 2002/DGP. De acordo com o capítulo V da portaria 759/DGP, cabe à CCIH, entre outras atribuições e competências: definir diretrizes para a ação de controle de infecções hospitalares na OMS; definir em conjunto com o Serviço de Farmácia e a Divisão de Medicina, as políticas para utilização de antimicrobianos e materiais médico-hospitalares e definir os germicidas a serem usados no hospital. Tal portaria não especifica as medidas adotadas por cada área. Dessa forma, cabe à CCIH, auxiliada pelo Serviço de Farmácia e pela Divisão de Medicina, a elaboração das condutas relativas à profilaxia da infecção hospitalar. O presente estudo tem o objetivo de identificar, através de levantamento bibliográfico, quais medidas profiláticas apresentam melhor eficácia em relação à endoftalmite pós-operatória. Assim, pode-se promover a atualização da equipe cirúrgica oftalmológica e das CCIHs nas OMS, fornecendo subsídios para a redução das infecções oftalmológicas pós-operatórias sem onerar em demasia o sistema de saúde e com o menor risco possível ao paciente. A presente revisão bibliográfica incluiu periódicos indexados pela base de dados MEDLINE, localizados através do site com o cruzamento das seguintes palavras-chave: ophthalmology, prophylaxis, infection, endophthalmitis, prevention e surgery. Os artigos foram obtidos através da internet, nos sites dos respectivos periódicos ou na Biblioteca da Universidade de São Paulo, campus de Ribeirão Preto-SP. Foram considerados na busca os artigos com menos de 10 anos de publicação. Além dos artigos encontrados nesta pesquisa, e devido à sua importância para a compreensão do assunto, foram utilizados o artigo de Apt, publicado em 1984 e três capítulos de livros, elaborados respectivamente por Fine (2004), Read (2004) e Vieira(2008).

10 10 2 DISCUSSÃO Os organismos que causam mais frequentemente as endoftalmites são as bactérias gram-positivas, predominantemente os cocos coagulase-negativos nos EUA (TRINAVARAT, 2006). No Brasil, o Staphylococcus aureus é o organismo mais encontrado em análises de laboratório, seguido pelo S. epidermidis (VIEIRA, 2008) No passado, a maioria dos casos de endoftalmite não tinha a fonte de infecção identificada. Atualmente, sabe-se que as bactérias que colonizam o olho e seus anexos - principalmente pálpebra, saco lacrimal e conjuntiva são os agentes etiológicos mais frequentes das endoftalmites. Dessa forma várias medidas foram tomadas para reduzir a flora local e impedir sua entrada no olho antes, durante ou após o ato cirúrgico. Algumas ainda carecem de evidência cientifica para comprovar sua efetividade, como a epilação dos cílios (TRINAVARAT, 2006). Alguns procedimentos são alvo de estudos mais amplos e frequentes e serão discutidos individualmente. 2.1 ANTI-SÉPTICOS TÓPICOS A iodopovidona é um potente agente microbicida utilizado para a anti-sepsia da pele antes de um procedimento cirúrgico. Seu uso em oftalmologia para a aplicação nas pálpebras e região peri-orbitária antes do inicio de uma cirurgia, já é consagrado. A concentração usual é de 10%. A partir dos anos 90 iniciaram-se experimentos com a iodopovidona diluída a 5% com água destilada e aplicada diretamente no saco conjuntival. A diluição foi necessária devido à alta incidência de edema do epitélio da córnea quando utilizada a concentração de 10%. A forma de aplicação realizada nos estudos é a de duas gotas de iodopovidona a 5%, após a aplicação de anestésico tópico. Trinavarat (2006) e colaboradores realizaram um ensaio clínico com uma grande amostra para estudar o efeito da aplicação da iodopovidona a 5% na incidência de endoftalmites. De setembro de 2002 a setembro de 2003 foram

11 11 realizadas cirurgias de catarata sem o uso de qualquer anti-séptico no saco conjuntival. Dos pacientes submetidos à cirurgia, nove desenvolveram endoftalmite, resultando em uma incidência de 0,294%. De setembro de 2003 a dezembro de 2004, foram realizadas outras cirurgias, desta vez com a aplicação de iodopovidona a 5% no saco conjuntival. Neste grupo houve quatro casos de endoftalmite, com incidência de endoftalmite de 0,097%, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (p=0,098). No mesmo período (setembro de 2003 a dezembro de 2004) foram realizadas 502 cirurgias sem o uso de iodopovidona. Neste terceiro grupo a incidência de endoftalmite foi de um caso (0,199%). Comparando este grupo com os pacientes submetidos a cirurgia com iodopovida, não se verificou diferença estatisticamente significativa (p=0,439). Uma deficiência que pode ser apontada no estudo foi o desenho com o grupo controle sendo submetido a cirurgia antes do outro grupo, onde se utilizou a iodopovidona. A tentativa de fazer um segundo grupo controle falhou, provavelmente devido à pequena amostra utilizada, de 502 indivíduos. O ideal seria dividir os pacientes aleatoriamente em dois grupos de tamanhos semelhantes e realizar as cirurgias com e sem a utilização da iodopovidona a 5% na mesma época. Os quatro casos de endoftalmite nos pacientes que realizaram cirurgia após aplicação de iodopovidona foram submetidos à coleta de vítreo para cultura e todos tiveram culturas negativas enquanto que no grupo que não recebeu iodopovidona, 50% das culturas foram positivas, sendo os gram-positivos os principais organismos encontrados, predominando os Staphilococcus coagulase-positivos. Dos pacientes que receberam a aplicação de iodopovidona, 2572 responderam a uma pesquisa sobre efeitos colaterais. 55% não apresentaram irritação ocular, 38% relataram pequena irritação, 4,1% reclamaram de irritação moderada e 2,5% apresentaram forte irritação. Não houve complicações graves relatadas nas consultas pós-operatórias relacionadas à toxicidade por iodopovidona. Estudos anteriores utilizaram-se de técnicas diferentes para verificar a eficiência da iodopovidona tópica a 5%. Nestes estudos foram realizados swabs da conjuntiva após a aplicação do anti-séptico. APT e colaboradores (1984), por exemplo, verificaram que o número de unidades formadoras de colônias na conjuntiva diminuiu em 91% e o número de espécies diferentes diminuiu em 50% após a aplicação de iodopovidona. Estes estudos medem a redução da flora ocular

12 12 com o uso do anti-séptico. Entretanto, não mensuram a incidência de endoftalmites no pós-operatório, o que demandaria amostras maiores. 2.2 ANTIBIÓTICOS Antibióticos no pré-operatório A lógica na utilização de antibióticos pré-operatórios é a mesma da utilização da iodopovidona: a redução da flora bacteriana ocular antes da cirurgia. O uso de antibióticos no pré-operatório varia muito dependendo da experiência do cirurgião. Em pesquisa realizada entre cirurgiões alemães em 1999, os antibióticos mais usados eram os aminoglicosídeos, quinolonas e polimixina. (SCHMITZ, 1999) O antibiótico ideal para uso tópico pré-operatório deve ser potente, pouco tóxico, de amplo espectro e apresentar altos níveis de penetração na câmara anterior do olho. As fluorquinolonas apresentam estas características. São bactericidas por inibirem da ADN-girase, enzima necessária para realizar a síntese do ácido desoxirribonucleico (ADN) da célula. O ciprofloxacino, ofloxacino e levofloxacino podem penetrar os tecidos oculares e alcançar concentrações oculares suficientes para eliminar os organismos susceptíveis. Com o aumento da resistência de S. aureus, Staphylococcus coagulase-negativos, Streptococcus e algumas espécies de gram-negativos a ofloxacino e ciprofloxacino, a tendência atual é o aumento do uso das fluoroquinolonas de quarta geração: moxifloxacino e gatifloxacino. Tais quinolonas apresentam um mecanismo de ação duplo, inibindo tanto a ADN-girase quanto a topoisomerase, outra enzima implicada no processo de replicação do DNA bacteriano. (KIM, 2007) Os antibióticos pré-operatórios, por promoverem diminuição da flora bacteriana, são frequentemente usados na prática clinica. Entretanto faltam bons estudos

13 13 científicos que comprovem que seu uso diminui a incidência de endoftalmites (CIULLA, 2002). Outra característica a ser padronizada, além do tipo de antibiótico, é a duração do tratamento pré operatório. Ta e colaboradores (2002) realizaram estudo prospectivo randomizado comparando o uso de ofloxacino no pré-operatório de catarata uma hora antes e três dias antes da cirurgia. Foram coletados raspados da conjuntiva no pré e no pós-operatório de 89 pacientes divididos nos dois grupos. Demonstrou-se que o uso de ofloxacino três dias antes da cirurgia reduziu o número de unidades formadoras de colônias (UFC) de 101 para quatro, uma eficácia semelhante ao da iodopovidona. O uso de ofloxacino uma hora antes da cirurgia praticamente não reduziu o número de UFCs no momento da cirurgia. Não se mediu no estudo o número de infecções oculares porque, para gerar um resultado estatisticamente significativo seriam necessários milhares de pacientes na amostra, inviabilizando o experimento. Alguns estudos mostram um efeito sinérgico quando antibióticos préoperatórios e iodopovidona são utilizados concomitantemente. O uso isolado de antibióticos pré-operatórios sem o uso da iodopovidona deve ser desaconselhado pois aqueles, além de requererem maior tempo de ação, são caros e ainda podem promover resistência bacteriana. (OLSON, 2004) Uma pesquisa feita com 1312 médicos americanos demonstrou que 88 % destes utilizavam antibióticos pré-operatórios em 2007 sendo a gatifloxacina e o moxifloxacino os preferidos por 81% destes. Aproximadamente metade destes iniciava o uso do antibiótico 3 dias antes da cirurgia e metade iniciava um dia ou no dia da cirurgia. Como a redução da flora com o uso de antibióticos demanda um tempo maior, pelo seu mecanismo de ação, é recomendável aplicá-los com pelo menos um dia de antecedência. Os autores enfatizam que não existe um ensaio clínico randomizado e controlado demonstrando a eficácia do uso pré ou pósoperatório de antibióticos tópicos oculares. (CHANG, 2007) Antibióticos no intra-operatório

14 14 O uso de antibióticos no intra-operatório visa criar um ambiente intra-ocular desfavorável para a proliferação das bactérias que eventualmente penetrem no olho durante o procedimento. Inicialmente foram utilizados aminoglicosídeos diluídos na solução de irrigação ocular mas verificou-se que tais antibióticos causavam toxicidade retiniana e recomendou-se a suspensão de seu uso. Além disso um estudo verificou que a meia vida da gentamicina na câmara anterior do olho é de apenas 51 minutos, o que impediria a manutenção das concentrações necessárias para promover uma adequada profilaxia (CIULLA, 2002). Alguns oftalmologistas se utilizam de vancomicina diluída na solução de irrigação (SCHMITZ, 1999). A vancomicina é eficiente contra os micro-organismos gram-positivos e não é tóxica na dose recomendada. Um estudo clinico duplo cego com a utilização de vancomicina no intra-operatório verificou que a concentração de vancomicina 2 horas após a cirurgia era maior que a concentração inibitória mínima para as bactérias que causam endoftalmite no pós-operatório e 3,5% das culturas obtidas dos grupos que receberam o antibiótico foram positivas contra 12% das culturas dos grupos que não receberam antibiótico. A diferença foi estatisticamente significativa (P=0,032). Para reduzir mais a taxa de culturas positivas após a cirurgia, foi proposto aumentar a concentração de vancomicina no fluido de irrigação. Entretanto não há embasamento que garanta a segurança de tal experimento pelo risco de toxicidade (MENDIVIL, 2001). Além disso, o Center for Disease Control, dos Estados Unidos, limitou a aplicação de rotina da vancomicina como profilaxia devido ao risco do aumento de cepas de Staphylococcus coagulase-negativos e Enterococcus resistentes à vancomicina (KIM, 2007). Após o uso intra-operatório de vancomicina, um estudo não encontrou evidencias de que a vancomicina houvesse selecionado cepas resistentes. Mesmo assim os autores concordam que a vancomicina não deva ser usada como profilaxia em cirurgias oculares (SEPPÄLÄ, 2004) Romero e colaboradores (2006) publicaram estudo realizado em seu serviço que apresentava uma taxa de endoftalmite de 0,63%, considerada alta na comparação com a média de outros serviços, de aproximadamente 0,2%. Foi então instituído o protocolo com injeção de 1 mg de cefazolina no saco capsular ao final da cirurgia de catarata. A escolha da cefazolina, uma cefalosporina de primeira geração, foi realizada pela presença nas culturas dos pacientes infectados de

15 15 bactérias gram-positivas (96%) sensíveis às cefalosporinas. No grupo de pacientes tratados, com 3618 pacientes, houve 2 casos com endoftalmite (0,055%). Não foram observados efeitos tóxicos da cefazolina neste grupo. Um dos casos foi provocado por Klebsiella, bactéria gram-negativa, não sensível à cefazolina. O outro caso foi causado por Corynebacterium, bactéria moderadamente sensível às cefalosporinas. As cefalosporinas tem pouco efeito em prevenir as infecções causadas por organismos anaeróbios. O grupo da European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS, liderado por Barry (2007), realizou um estudo multicêntrico com pacientes que testou, entre outros fatores, o efeito na incidência de endoftalmites da injeção intracameral (na câmara anterior do olho) de cefuroxima na concentração de 1mg diluído em 0,1 ml de soro fisiológico. Verificou-se que o uso de cefuroxima reduziu em 4,92 vezes a incidência de endoftalmite. O estudo foi interrompido pois um comitê de monitoramento do estudo chegou à conclusão que seria anti-ético não tratar os demais grupos com o antibiótico. A incidência de endoftalmites no grupo tratado foi de 0,049% contra 0,247% no grupo não tratado. A cefuroxima é uma cefalosporina de segunda geração e tem a vantagem sobre a cefazolina de ser eficaz contra bactérias gram-positivas e gram-negativas. Também não há evidência de toxicidade provocada pela cefuroxima nas doses recomendadas. O mesmo estudo também verificou que o uso no pré-operatório do antibiótico levofloxacino tópico não foi eficaz. Entretanto, neste estudo o antibiótico só foi utilizado com uma hora de antecedência da cirurgia. Desta forma o tempo para sua ação foi pequeno, como discutido previamente. Apesar do resultado apresentado no estudo da ESCRS, uma pesquisa entre médicos membros da Academia Americana de Catarata e cirurgia Refrativa mostrou que apenas 30% deles usam antibióticos intra-camerais (CHANG, 2007). Tal pesquisa foi realizada menos de um ano após a divulgação do resultado do estudo podendo portanto não ter captado todo impacto do resultado do estudo na prática dos cirurgiões Antibióticos no pós-operatório

16 16 Desde sua introdução em 2003, as fluorquinolonas tópicas de quarta geração têm sido gradualmente mais utilizadas no pós-operatório. Isto decorre, da sua baixa toxicidade, alta penetração através da córnea, alcançando altas concentrações no humor aquoso; amplo espectro de ação e de seu mecanismo de ação duplo, citado anteriormente, dificultando o surgimento de organismos resistentes(moshirfar, 2007). Os antibióticos anteriormente utilizados têm seu uso gradativamente reduzido pelo surgimento de bactérias resistentes (RANDAL, 2004) O uso de gatifloxacino comparado com moxifloxacino, 4 gotas ao dia por 7 dias no pós-operatório não demonstrou diferenças significativas entre os dois antibióticos (MOSHIRFAR, 2007). Orienta-se o início do uso dos antibióticos no mesmo dia da cirurgia, já que pacientes que iniciam a utilização de antibióticos no dia seguinte ao da cirurgia apresentam chance estatisticamente maior de desenvolver endoftalmite (THOMS, 2007). 2.3 TIPO DE INCISÃO A forma pela qual é feita a incisão para a realização da cirurgia é importante, pois a incisão cria uma solução de continuidade do interior do olho com o meio externo. Há dois tipos principais de incisão na cirurgia de catarata por facoemulsificação, o tipo de cirurgia ocular mais realizado nos dias atuais. O primeiro tipo é o córneo-escleral, incisão realizada mais posteriormente no globo ocular, com maior extensão e que promove uma maior vedação no pós-operatório. O segundo tipo é a incisão corneal, realizada diretamente na córnea, geralmente sem pontos, de mais rápida e fácil realização, porém promovendo menor vedação,

17 17 principalmente quando uma pressão externa é aplicada sobre o olho (FINE, 2004; BUZARD,2004). Um estudo alemão com questionários respondidos por 311 médicos alemães que relatavam, entre outras variáveis, a técnica empregada e as complicações encontradas em suas cirurgias detectou que a realização da incisão corneal resultou em um número maior e estatisticamente significativo de infecções no pós-operatório (SCHMITZ, 1999) Thoms (2006) comparou a incidência de endoftalmites após cirurgias realizadas com incisão corneal em dois grupos. Um dos grupos não recebeu sutura na incisão e em outro grupo, todos os pacientes receberam sutura na incisão. A incidência de endoftalmite nos pacientes do grupo com sutura foi menor que no grupo sem a sutura (p=0,022). Com este estudo pode-se inferir que a incidência de endoftalmites pode ser reduzida nas cirurgias com incisão corneal se forem dados pontos na incisão, principalmente nas que ficarem menos resistentes à compressão. A hidratação estromal, injeção de fluido de irrigação intra-ocular no estroma corneal, também se mostrou útil no fechamento da incisão. Foi demonstrado que o efeito da hidratação da córnea permaneceu por 24 horas, dificultando a entrada de microorganismos neste intervalo (VIEIRA, 2008). Outro fator que sugere que a maior incidência de endoftalmite nas incisões corneais deve-se a incisões pouco selantes é que em incisões muito maiores como no caso das incisões para realização de facectomia extracapsular, não há maior incidência de endoftalmites. Apesar de maiores, as incisões da cirurgia de facectomia extracapsular recebem sutura com vários pontos para seu fechamento, o que não ocorre de rotina na incisão corneal (Ng, 2007). 2.4 OUTROS FATORES Internação do paciente

18 18 Ng e colaboradores (2007) detectaram um menor número de infecções pósoperatórias em pacientes que foram internados um dia antes da cirurgia. Isto se deve provavelmente a uma melhor preparação do paciente (higiene) e uso adequado dos antibióticos pré-operatórios aplicados pela equipe de enfermagem. Entretanto não há dados fidedignos que justifiquem a internação dos pacientes para a realização da cirurgia tendo em vista o aumento do custo e o risco para o paciente de adquirir outras patologias permanecendo em ambiente hospitalar por mais tempo Saúde do paciente Os pacientes que apresentam blefarite crônica, conjuntivite ou dacriocistite devem ter sua cirurgia adiada pois estas doenças promovem a presença de um maior número de organismos patogênicos no campo cirurgico. Fatores sistêmicos como diabetes, doenças auto-imunes, doenças de pele, asma e pacientes tomando medicação imunossupressora devem ter suas condições avaliadas previamente à cirurgia visando a estabilização da doença de base. Tais pacientes têm maior tendência a albergarem bactérias mais resistentes e devem ser monitorados com mais atenção (KELKAR, 2008) Lavagem das mãos Pesquisas demonstram que a higiene adequada das mãos é realizada em média por 40% dos médicos oftalmologistas. Nas consultas do pós-operatório é importante a higiene correta das mãos pelo risco da contaminação da região ocular do paciente pelo contato com a mão do examinador. Ao lavar as mãos no ambulatório, é necessário molhá-las com água, aplicar o sabão e esfregar as mãos por pelo menos 15 segundos vigorosamente, cobrindo toda a superfície das mãos e dos dedos; enxaguar as mãos e secá-las com toalha descartável tomando o cuidado de fechar a torneira com uma toalha descartável. Evitar usar água quente, pois o uso repetido de água quente pode provocar dermatite. (LEE, 2007).

19 Tempo de cirurgia Cirurgias mais prolongadas do que 30 minutos têm maior chance (odds ratio de 1,77) de serem complicadas por endoftalmite (NG, 2007). Quanto maior o tempo de cirurgia maior o tempo de exposição do olho aos patógenos da flora externa ocular. O tempo prolongado de cirurgia também pode ser um indicador de que houveram dificuldades ou complicações cirúrgicas, fatores que isoladamente contribuem para maior incidência de infecções cirúrgicas Experiência do cirurgião Cirurgiões com menos de dois anos após a especialização tiveram uma maior incidência de infecções em suas cirurgias (odds ratio de 2,33). Esse aumento pode ocorrer porque cirurgiões novatos têm maior número de complicações em cirurgias, dentre elas rupturas na cápsula posterior do cristalino, fator que isoladamente representa risco para endoftalmite (NG, 2007) Anestesia tópica Estudo comparando múltiplas variáveis na cirurgia de catarata verificou que a incidência de infecção no pós-operatório foi de 0,13% para cirurgias feitas com anestesia do tipo peribulbar e 0,87% com anestesia tópica. Pacientes operados sob anestesia tópica piscam imediatamente após a cirurgia, provocando pressão sobre o olho que podem provocar abertura da incisão cirúrgica e a conseqüente entrada de bactérias no olho. Além disso, durante a cirurgia com anestesia tópica, alguns pacientes não conseguem manter seus olhos imóveis, provocando o contato da incisão com o fórnix conjuntival, pálpebras e cílios, locais potencialmente mais

20 20 contaminados. Um modo de diminuir essa entrada é a orientação ao paciente e a realização de incisões mais estáveis (GARCIA-ARUMI, 2007) Uso de máscara cirúrgica O uso de máscara cirúrgica foi recomendado pela primeira vez em 1897 por Mikulicz. Entretanto há uma relativa escassez na literatura de estudos com boas evidencias em relação à eficácia do uso de máscara cirúrgica na prevenção de complicações infecciosas pós-operatórias oftalmológicas (ALWITRY, 2002) Alwitry e colaboradores colocaram pratos de cultura microbacteriológica no campo cirúrgico de cirurgias de catarata. Os cirurgiões envolvidos na pesquisa realizaram 109 cirurgias com máscara cirúrgica e 112 cirurgias sem o uso de máscara. As culturas revelaram a presença de Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, dentre outros organismos no campo operatório. A pesquisa demonstrou que um número significativamente maior de bactérias que potencialmente causam endoftalmite foram cultivadas nos casos em que o cirurgião não usou máscara, evidenciando que o uso de máscara deve ser obrigatório. Outro dado observado neste experimento é que mesmo com o uso de máscara houve grande quantidade de unidades formadoras de colônias detectadas nas placas de cultura, indicando que estes organismos presentes no campo operatório são também possíveis causadores de endoftalmites, devendo-se atentar para outros fatores, como a existência fluxo laminar na sala cirúrgica, uso de máscaras pela equipe cirúrgica e adequada limpeza do ambiente cirúrgico.

21 Cuidados no centro cirúrgico A sala de cirurgia deve ser bem ventilada e o ar circulante deve ser preferencialmente filtrado. Nos Estados Unidos há padrões estabelecidos para a sala de cirurgia: temperatura entre 18 e 24 graus celsius, umidade do ar entre 55 e 80 por cento e fluxo que permita a troca do ar circulante 25 vezes por hora (RAM, 2001). Deve-se ter muita disciplina no interior do centro cirúrgico. A entrada de pessoas deve ser controlada. Cabelos e barbas devem estar limpos e cobertos, unhas bem aparadas e não se deve usar jóias no interior do centro cirúrgico. (RAM, 2001) Limpeza e esterilização dos equipamentos médicos Hellinger e colaboradores (2007) realizaram um protocolo de orientações para a realização de limpeza e esterilização de equipamentos médicos. Tais orientações são traduzidas no anexo I. Estas orientações devem ser seguidas sempre à luz da portaria n o 15, de 23 de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) do Ministério da Saúde, que regulamenta a utilização dos anti-sépticos, desinfetantes e esterilizantes Epilação dos cílios Com o advento dos drapes, adesivos utilizados na preparação do campo cirúrgico que isolam os cílios do campo operatório, a epilação dos cílios entrou em desuso (KIM, 2007)

22 Tipo de lente intra-ocular As lentes do tipo dobrável estão associadas com o menor risco de infecção no pós operatório de cirurgias de catarata. Este menor risco decorre provavelmente de que durante a sua inserção não haver contato da lente com a superfície ocular externa, dificultando a entrada concomitante de microorganismos. As lentes hidrofílicas como as de silicone hidrogel e as acrílicas hidrofílicas dificultam ou inibem a colonização bacteriana em sua superfície, diminuindo as chances de endoftalmite (KELKAR, 2008) Curativo oclusivo Os olhos devem receber um curativo após as cirurgias. Este curativo deve ser mantido por pelo menos 4 horas. Ele ajuda a manter a incisão cirúrgica fechada e, portanto, impede a invasão de bactérias no meio intra-ocular (WALLIN, 2005). 3 CONCLUSÃO A falta de bons trabalhos sobre a profilaxia das infecções infecciosas nas instituições militares e civis brasileiras se justifica pelo alto custo de tais pesquisas e a necessidade de grandes amostras. Os resultados obtidos nos trabalhos internacionais podem ser aplicados nas cirurgias realizadas em hospitais militares tendo em vista que os agentes bacterianos envolvidos nas endoftalmites são os mesmos no Brasil.

23 23 Não se pode traçar uma regra única para o procedimento cirúrgico oftalmológico, pois muitas condutas ainda são alvo de investigação e o cirurgião deve usar, além do conhecimento científico, o bom senso na escolha de determinada opção de manejo, dentro dos limites de recursos que a instituição pode fornecer. Algumas condutas têm alta eficácia e baixo custo como o uso de iodopovidona a 5% no saco conjuntival e o uso dos drapes para a montagem do campo cirúrgico. A utilização de cefuroxima no intra-operatório é uma medida recente na literatura e que demanda maior investimento pelo hospital, mas que deve ser disponibilizada devido ao grande beneficio que promove. O uso de antibióticos no pré-operatório é motivo de debate, não havendo ainda consenso sobre sua utilização. A incisão corneal, mais frequente entre os cirurgiões brasileiros pode ser realizada, mas com preocupação constante em relação à sua estabilidade e dimensões corretas. Em caso de incisões pouco selantes, recomenda-se a utilização de sutura na incisão. As quinolonas de quarta geração estão se firmando como antibióticos de escolha na profilaxia pós-operatória. As cirurgias devem ser realizadas rapidamente, porém sem prejudicar a precisão do procedimento. O uso de anestesia tópica deve ser feito apenas em pacientes selecionados, calmos e colaborativos para diminuir a maior incidência de endoftalmites relacionadas a este tipo de anestesia. Por fim o uso de máscaras, a correta lavagem das mãos antes da cirurgia e das consultas e limpeza e esterilização do material cirúrgico são fundamentais para cirurgias com pequenas taxas de complicação. Diante do surgimento internacional concomitante de novas drogas, técnicas cirúrgicas e condutas profiláticas, torna-se necessária uma contínua atualização das condutas adotadas para que as cirurgias oftalmológicas e em especial as de catarata, sejam progressivamente mais seguras e o risco para o paciente seja o menor possível.

24 24 REFERÊNCIAS ALWITRY, A et al. The use of surgical facemasks during cataract surgery: is it necessary? British Journal of ophthalmology, n.86, p , apr AMERICAN SOCIETY OF CATARACT AND REFRACTIVE SURGERY. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p , jun

25 25 APT, L et al. Chemical preparation of the eye in ophthalmic surgery III. Effect of povidone-iodine on the conjunctiva. Archives of Ophthalmology, v.102, n.5, p , may BARRY, P. et al. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: Results of the ECRS multicenter study and identification of risk factors. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p , jun BUZARD, K; LIAPIS, S. Prevention of endophthalmitis. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.30, p set CHANG, D.F et al.prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p , oct CIULLA, T A; STARR, M B; MASKET S. Bacterial Endophthalmitis Prophylaxis for Cataract Surgery. Ophthalmology, v.109, n.1, jan FINE, H. I. Small Incision Cataract Surgery. In: YANOFF, Myron; DUKER, Jay S (Org.). Ophthalmology. St. Louis: Ed. Mosby, p GARCIA-ARUMI, J. et al. Topicalanesthesia: Possible risk factor for endophthalmitis after cataract extraction. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p , jun HELLINGER, W.C. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p , jun KELKAR, A et al. How to prevent endophthalmitis in cataract surgeries? Indian Journal of Ophthalmology, v.56, n.5, p , sep./oct KIM, J.Y. et al. Perioperative Prophylaxis for Postcataract Extraction Endophthalmitis. International Ophthalmology Clinics, n.47, v.2, p.1-14, spring, LEE, A. et al. Hand washing. Ophthalmology, v.114, n.6, p , jun

26 26 MENDÍVIL, A; MENDIVIL, M. P. The effect of Topical Povidone-Iodine, Intraocular Vancomycin, or Both on Aqueous Humor Culture at the Time of Cataract Surgery. American Journal of Ophthalmology, n.131, p , mar MOSHIRFAR, M. Endophthalmitis After Uncomplicated Cataract Surgery With the Use of Fourth-Generation Fluorquinolones. Ophthalmology, v. 114, n.04, p , apr NG, J.Q. Reducing the risk for endophthalmitis after cataract surgery: Populationbased nested case-control study. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v. 33, n.02, p , feb OLSON, R. J. Reducing the risk of Postoperative Endophthalmitis. Survey of Ophthalmology, Salt Lake City, v. 49, supp 2, p. S55-S62, mar RAM, J et al. Prevention of postoperative infections in ophthalmic surgery. Indian Journal of Ophthalmology, v.49, p.59-69, READ, R. W. Endophthalmitis. In: YANOFF, Myron; DUKER, Jay S (Org.). Ophthalmology, St. Louis. Ed. Mosby, p ROMERO P.et al. Intracameral cefazolin as prophylaxis against endophthalmitis in cataract surgery. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v. 32, p , mar SCHMIER, J. K. et al. Evaluation of Medicare Costs of Endophthalmitis among Patients after Cataract Surgery. Ophthalmology, v.114, n.6, p , mar SCHMITZ, S et al. Endophthalmitis in Cataract Surgery. Ophthalmology, Salt Lake City, v.106, n.10, p , out SEPPÄLÄ, H et al. Effect of prophylactic antibiotics on antimicrobial resistance of viridans streptococci in the normal flora of cataract surgery patients. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v. 30, p , feb TA, C.N. et al. Prospective randomized comparison of 3-day versus 1-hour preoperative ofloxacin prophylaxis for cataract surgery. Ophthalmology, v.109, n.11, p , nov

27 27 THOMS S.S; MUSCH D.C; SOONG H.K. Postoperative endophthalmitis associated with sutured versus unsutured clear corneal cataract incisions. British Journal of Ophthalmology, v.91, p , dec TRINAVARAT, A et al. Reduction of Endophthalmitis Rate after Cataract Surgery with Preoperative 5% Povidone-Iodine. Dermatology, v. 212, sup.1, p.36-40, WALLIN, T et al. Cohort study of 27 cases of endophthalmitis at a single institution. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.31, p , VIEIRA, Ana Carolina Cabreira; FREITAS, Denise de; PADILHA, Miguel Ângelo. Endoftalmite em Cirurgia de Catarata. In: PADILHA, Miguel Ângelo (org.). Catarata, Rio de Janeiro: Ed. Cultura Médica, p ANEXO A - RECOMENDAÇÕES PARA LIMPEZA E ESTERILIZAÇÃO DE INTRUMENTOS CIRÚRGICOS INTRAOCULARES. 1 - O tempo adequado para uma limpeza e esterilização cuidadosa dos instrumentos deve ser estabelecido. Não realizar procedimentos mais rápidos ou baratos para economizar dinheiro ou tempo. A quantidade de instrumentos disponível no centro cirúrgico deve ser suficiente para manter o volume de cirurgias e permitir o tempo adequado de limpeza e esterilização. A esterilização do tipo flash foi planejada

28 28 para permitir a esterilização de urgência de algum material e não para ser utilizada de rotina. 2 - Para cada instrumento devem ser seguidas as orientações específicas do fabricante. 3 - Os viscoelásticos devem ser retirados dos instrumentos antes que sequem e endureçam, dificultando o processo de limpeza. 4 - Os instrumentos utilizados em uma cirurgia devem ser levados ao expurgo dentro de uma caixa fechada. 5 - Cânulas e tubos descartáveis não devem ser reutilizados pois a limpeza adequada destes é difícil de se obter e de comprovar. 6 - Os instrumentos para cirurgia ocular devem ser limpos separadamente de instrumentos não oftalmológicos para evitar contaminação com produtos químicos nocivos ao olho. 7 - O uso de detergentes enzimáticos não tem sua eficácia estabelecida para a limpeza de instrumentos cirúrgicos oftalmológicos. Se utilizados, deve-se enxaguar os instrumentos com grande quantidade de água sendo que o último enxágue deve ser realizado com água destilada ou água deionizada estéril. 8 - Se um aparelho de ultra-som for utilizado para limpeza, retirar antes os resíduos grosseiros existentes na superfície dos instrumentos. Checar o funcionamento, o desgaste e a manutenção preventiva do aparelho de ultra-som. O aparelho de ultrasom deve ser esvaziado, limpado, desinfetado, enxaguado e enxugado pelo menos uma vez ao dia. 9 - O processo de limpeza manual deve ser feito com escovas desenhadas para uso hospitalar. Materiais utilizados na limpeza como seringas devem ser descartados. Escovas devem ser reutilizadas somente se houver recomendação do fabricante para tal Após o enxágue, os instrumentos com lúmen devem ser secos com ar comprimido. 11- Instrumentos como a caneta de facoemulsificação, a ponteira de irrigaçãoaspiração, e os inserters devem ser colocados imediatamente após o procedimento cirúrgico em um recipiente com água destilada Objetos de tecido como os campos utilizados na cirurgia devem ser lavados cuidadosamente. O enxágue inadequado com detergentes de alto ph utilizados nas lavanderias hospitalares pode deixar resíduos que podem ser transferidos aos

29 29 instrumentos oftalmológicos. Os procedimentos das lavanderias devem ser frequentemente revisados e deve-se utilizar tecidos que não liberam fiapos O glutaraldeído não é recomendado para a esterilização de material cirúrgico oftalmológico devido à toxicidade dos resíduos de glutaraldeído que podem permanecer no material. Outros métodos de esterilização a baixa temperatura também não devem ser utilizados a não ser quando expressamente recomendado pelo fabricante A autoclave deve ter seu funcionamento checado diariamente ou pelo menos semanalmente, de acordo com as instruções do fabricante. A manutenção dos reservatórios de água e dos sistemas de fornecimento e filtração de água deve ser realizada pelo menos anualmente O pessoal que manipula os instrumentos cirúrgicos deve receber educação adequada acerca da limpeza, inspeção, preparação, embalagem, esterilização, estoque e distribuição. Este conhecimento deve receber atualização continuada, pelo menos anualmente e ser avaliado formalmente Devem ser mantidos registros contendo o uso dos instrumentos e esterilização realizada. Fonte: HELLINGER, W.C. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. Journal of Cataract and Refractive Surgery, v.33, p , jun