Saúde Coletiva ISSN: Editorial Bolina Brasil

Transcrição

1 Saúde Coletiva ISSN: Editorial Bolina Brasil de Souza Faria, Ana Luiza; Pinto Gontijo Filho, Paulo; Marques Ribas, Rosineide Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência Saúde Coletiva, vol. 8, núm. 49, 2011, pp Editorial Bolina São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Sepse grave e choque séptico na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clínicas da Universidade Federal de Uberlândia: avaliação dos critérios de definição, etiologia e fenótipos de resistência O objetivo do estudo foi avaliar as definições de sepse, segundo os critérios do Centers for Disease Control (CDC), fenótipos de resistência e evolução em pacientes da Unidade de Terapia Intensiva de adultos de Hospital terciário de ensino. Foi realizado estudo prospectivo de sepse, durante Março/09 a Dezembro/09. A incidência de sepse foi 17,2%, predominantemente de natureza hospitalar primária. Os sinais clínicos mais frequentes foram: leucocitose (72,1%) e frequência cardíaca maior que 90 bpm (70,6%). Entre os micro-organismos recuperados no sangue, houve predomínio de Bacilos Gram-negativos (45,1%). 36,8% dos pacientes evoluíram para óbito, com 60% desses classificados como choque séptico. A incidência de sepse foi alta com destaque para a presença de micro-organismos multiresistentes na sua etiologia. Descritores: sepse, sepse grave, choque séptico, unidade de terapia intensiva The objective of this study was to assess the definitions of sepsis, according to the Centers for Disease Control (CDC), resistance phenotypes and progression in patients admitted in the Intensive Care Unit Adult Tertiary Hospital. It was performed a prospective study of cases of sepsis, by active search, from March/09 to December/09. The incidence of sepsis was17,2% of predominantly primary nosocomial sepsis. The most frequent clinical signs were: leukocytosis (72.1%), heart rate up to 90 bpm (70.6%). Among the microorganisms recovered from blood, there was a predominance of Gram-negative rods (45,1%). 36,8% of patients with sepsis subsequently died, 60% of those classified as septic shock. The incidence of sepsis was high especially in the presence of multi-resistant microorganisms in the etiology. Descriptors: sepsis, severe sepsis, septic shock, intensive care unit. El objetivo del estudio fue evaluar las definiciones de sepsis, de acuerdo con Centers for Disease Control (CDC), los fenotipos de resistencia y evolución en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital terciario. Se realizó el estudio prospectivo de casos de sepsis, por búsqueda activa en el período Marzo/09 a Diciembre/09. La incidencia de sepsis fue 17,2% predominantemente nosocomial primaria. Los signos clínicos más frecuentes fueron: leucocitosis (72,1%) y frecuencia cardíaca superior a 90 bpm/ min (70,6%). Entre los microorganismos se recuperó de la sangre, existe un predominio de Gram-negativos (45,1%). 36,8% de los pacientes fallecieron, el 60% de los clasificados como shock séptico. La incidencia de sepsis fue alto, especialmente en la presencia de microorganismos multiresistentes en la etiología. Descriptores: sepsis, sepsis grave, shock séptico, unidad de cuidados intensivos. Ana Luiza de Souza Faria Graduanda do Curso de Enfermagem Universidade Federal de Uberlãndia - anasouzaluiza@hotmail.com Paulo Pinto Gontijo Filho Farmacêutico. Médico. Doutor em Ciências. Pós Doutor em Microbiologia. Professor Adjunto na Universidade Federal de Uberlândia. Rosineide Marques Ribas Bióloga. Mestre e Doutora em Imunologia e Parasitologia Aplicadas. Professora Adjunta na Universidade Federal de Uberlândia. Recebido: 18/08/2010 Aprovado: 09/02/2011 INTRODUÇÃO sepse é particularmente importante em função da sua gravidade sendo a principal causa de morte nas Unidades de A Terapia Intensiva e está entre as principais causas de morte nos Estados Unidos 1,2, com incidência de 20% a 80%, dependendo da definição utilizada. Dados sobre a incidência e evolução da sepse em UTI no Brasil são raros. O Consenso Brasileiro de Sepse relata uma incidência alta de sepse e choque séptico, 27% e 23%, respectivamente 3. O uso excessivo e inapropriado de antimicrobianos é mundialmente prevalente e resulta na emergência de micro- Saúde Coletiva 2011;08 (49):

3 organismos resistentes e multirresistentes, particularmente nos hospitais 4. Essa questão é mais significativa nas Unidades de Terapia Intensiva 5, onde verifica-se uma frequência cada vez mais elevada de infecções causadas por patógenos resistentes, tanto Gram-positivos, como Gram-negativos com destaque para os fenótipos Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, tribo Klebsielleae e Escherichia coli resistente a cefalosporina de terceira geração e Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem, cefalosporina de terceira geração e fluorquinolona 6. O objetivo desse estudo foi determinar a taxa de incidência de sepse, sepse grave e choque séptico utilizando os critérios clínicos, laboratoriais e microbiológicos adotados pelo CDC. Adicionalmente foi analisado a etiologia e o espectro de resistência do micro-organismo recuperado do sangue. METODOLOGIA Local de Pesquisa O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia é um hospital de ensino, com 503 leitos, que oferece nível terciário de atendimento. A unidade de Terapia Intensiva é uma unidade mista, clínico-cirúrgica com 15 leitos. Neste estudo observouse frequência elevada de fenótipos de resistência de micro-organismos epidemiologicamente importantes na corrente sanguínea, tais como: MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) (66,7%), MRSE (Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis) (85,7%) Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem (50%%) e Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de terceira e quarta gerações (61,6%) Desenho do Estudo e Definições Foi realizado estudo observacional prospectivo dos casos de sepse, através de sistema de busca ativa, durante o período de 10 meses (março a dezembro de 2009), na UTIA-HC-UFU. Os pacientes incluídos no estudo foram aqueles com sepse clínica, sepse grave e choque séptico obtidos através de visitas diárias na Unidade e acompanhados até alta/óbito. Uma ficha individual, seguindo os critérios diagnósticos de sepse do CDC, foi preenchida levando-se em consideração os dados demográficos, o uso de antimicrobianos, tempo de internação, co-morbidades e procedimentos invasivos. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital de Clínicas de Uberlândia. As definições de infecções hospitalares serão aquelas recomendadas pelo CDC 7. Infecção Hospitalar é aquela que não está presente ou em incubação no momento da admissão do paciente no hospital e que se manifeste após 48 horas de internação na UTI ou após alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Bacteremia: presença de bactérias na corrente sanguínea comprovada laboratorialmente. Sepse: exige um dos seguintes sintomas ou sinais sem outra causa documentada: temperatura 38 C ou < 36 C, freqüência cardíaca > 90/min, contagem de leucócitos > células/mm³ ou < 4000 células/mm³, freqüência respiratória > 20 irpm/min ou PaCO2 < 32 mmhg. Sepse grave: quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose láctica, oligúria ou alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica < 90 mmhg porém, sem a necessidade do uso de agentes vasopressores. Choque séptico: quando a hipotensão ou hipoperfusão induzido pela sepse é refratária à ressuscitação volêmica adequada e a necessidade da administração de agentes vasopressores. Infecção sanguínea primária: bacteremia/candidemia sem documentação de infecção em sítio conhecido. Infecção sanguínea secundária: quando da presença do mesmo micro-organismo no sangue e em outro sítio anatômico infectado como pulmão, infecção de sítio de cirurgia gastrointestinal. Mortalidade total: relação entre o número de óbitos durante a internação hospitalar, independentemente da causa, e o de pacientes com bacteremia, sepse clínica, sepse grave ou choque séptico. Vigilância Laboratorial: Durante o período do estudo os micro-organismos isolados foram recuperados do sangue e a resistência aos antimicrobianos foi determinada de acordo com a rotina do laboratório do hospital. RESULTADOS A incidência de sepse na UTI durante o período de estudo, assim como o diagnóstico microbiológico estão na tabela 1. A taxa de incidência de sepse foi de 17,2%, sendo 88,2% de natureza hospitalar, adquiridas na própria unidade (51,7%). A sepse de natureza comunitária correspondeu a uma frequência de 11,8 %. O diagnóstico microbiológico foi confirmado em 58,8% dos casos de sepse. Houve uma predominância de sepse primária (69,1%) em relação à secundária (30,9%), com o pulmão (42,9%) sendo foco principal nesta última. As frequências de mortalidade total dos pacientes com sepse clinica, sepse grave e choque séptico foram de 38,09%, 12,50% e 41,02%, respectivamente (Figura 1). O diagnóstico de sepse foi reavaliado segundo as definições do CDC (2004) e os sinais clínicos que mais estiveram presentes foram leucocitose (72,1%), frequência cardíaca maior que 90 bpm (70,6%) e PaCO2 menor que 32mmhg (46,3%). Dados evidenciados na tabela 2. Entre os micro-organismos recuperados no sangue houve um predomínio de micro-organismos Gram-negativos (45,1%) sobre os Gram-positivos (39,2%). No primeiro grupo houve maior frequência de Acinetobacter baumannii (24,0%) e Serratia marcescens (24,0%) e entre os cocos gram positivos a participação de Staphylococcus aureus foi de 15,0%. Os fungos leveduriformes representaram 12,0% do total de micro-organismos recuperados. (Tabela 3). 84 Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87

4 A presença de fenótipos de resistência epidemiologicamente importante foi expressiva com frequência de 66,7% para MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), 85,7% MRSE (Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina), 61,6% Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração, 50% Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem e 100% Acinetobacter baumannii resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração. Dados demostrados na tabela 4. A sepse permanece como um grande desafio em todo o mundo e não é diferente em nosso país e a classificação do paciente séptico é muito controverso ainda. O estudo em questão pode contribuir com a literatura nacional, relacionando taxas de sepse, sepse grave e choque séptico em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva DISCUSSÃO Durante o período de Março a Dezembro / 2009, foi realizado um estudo observacional prospectivo dos casos de sepse através de uma busca ativa de pacientes na UTI de adultos do HC-UFU. Como mencionado anteriormente, no Brasil há poucas publicações referentes a essas infecções nessas unidades, mas as evidências demonstram que essa questão é ainda mais expressiva, em função da presença significativa de infecções comunitárias, uso menos criterioso de antimicrobianos, falta de laboratórios, proporção inadequada de leitos para pacientes críticos e especialmente pela falta de tradição nas práticas de prevenção e controle de infecções hospitalares 8. As definições de sepse neste trabalho seguiram os critérios do CDC 7 e o resultado revelou taxas semelhantes às relatadas no Brasil 3, com a seguinte distribuição, no total dos casos de sepse: 30,9% (sepse clínica), 11,8% (sepse grave) e 57,3% (choque séptico). Em comparação com um estudo clássico de Rangel-Frausto e dados relatados na literatura 9 verificou-se uma frequência semelhante de sepse severa (cerca de 12%), ao contrário de um estudo realizado na mesma unidade no ano de 2007, o que demonstrou frequência de sepse grave de 42%. A disponibilidade de critérios microbiológicos observado foi expressiva (58,9%), particularmente nos casos de Saúde Coletiva 2011;08 (49):

5 Tabela 1 - Incidência de sepse em pacientes internados na UTI Adulto do HC-UFU no período de março à dezembro de TAXAS PACIENTES N = 397 SEPSE N= 68 (17,2%) Hospitalar 60 (88,2) Adquirida dentro da UTI * 31 (51,7) Adquirida fora da UTI 29 (48,3) Comunitárias 8 (11.8) CLASSIFICAÇÃO DA SEPSE Sepse clínica 21 (30,9) Sepse Grave 8 (11,8) Choque séptico 39 (57,3) SEPSE PRIMÁRIA/ SECUNDÁRIA Sepse primária 47 (69,1) Sepse secundária 21 (30,9) Foco: Pulmão 9 (42,9) Abdominal 8 (38,1) Trato Urinário 1 (4,8) Pulmão + Abdominal 2 (9,5) Pulmão + trato urinário 1 (4,8) DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Não 28 (41,2) Sim 40 (58,8) Sepse hospitalar 37 (92,5) Sepse Comunitária 3 (7,5) * Unidade de Terapia Intensiva sepse de origem hospitalar, sendo compatível com estudos realizados em países desenvolvidos 10, apresentando como micro-organismos mais frequentes entre os cocos Grampositivo: Staphylococcus epidermidis (35,0%) e entre os Gram-negativos: Acinetobacter baumannii (24,0%) e Serratia marcescens (24,0%), semelhante aos dados de estudos recentes nos Estados Unidos 11. Em relação a outros patógenos importantes, a presença de isolados de Candida spp (12,0%) também foi compatível, mas a de Staphylococcus aureus (15%) e Enterococcus spp (10%) foram muito abaixo da relatada na literatura americana 12. O problema de resistência é outro fator a ser considerado e mais significativo nas UTIs, onde verifica-se uma frequência cada vez mais elevada de infecções causadas por esses patógenos 5. Com o ajuste/descalonamento do tratamento antibiótico inicial, com base nos resultados microbiológicos, as infecções têm apresentado melhor prognóstico 13. A inexistência da prática de descalonamento somada à falta de boas práticas de controle e prevenção de infecções hospitalares permite disseminação horizontal de microrganismos e justifica a alta prevalência de amostras resistentes aos antibióticos nos hospitais brasileiros 14. Neste estudo observou-se frequência elevada de fenótipos de resistência de micro-organismos epidemiologicamente importantes na corrente sanguínea, tais como: MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) (66,7%), MRSE (Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis) (85,7%) Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem (50%%) e Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de terceira e quarta gerações (61,6%%). A incidência de sepse grave e a taxa de mortalidade nos Estados Unidos é alta, como mencionado anteriormente 15. No Brasil, aproximadamente 25% dos pacientes internados nas UTIs brasileiras apresentam critérios diagnósticos para sepse grave e choque séptico, com as seguintes taxas de mortalidade para sepse (34,7%), sepse grave (47,3%) e choque séptico (52,2%) 3. O estudo em questão também descreve a frequência de pacientes que evoluíram para óbito de acordo com as definições de sepse consideradas. Os resultados relativos à mortalidade, correspondem a 38,1%, 15,5%, e 38,5% nos pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico respectivamente, semelhante à taxa de mortalidade relatada na Europa de 16%, 20%, e 46%, Figura 1- Mortalidade total de pacientes com sepse clínica, sepse grave e choque séptico na UTI Adulto do HC-UFU no período de março a dezembro de ,09% 12,50% 41,02% Choque séptico Sepse grave Sepse clínica Tabela 2 - Sinais e sintomas de pacientes com sepse observados pelos intensivistas na UTI Adulto do HC- UFU no período de março a dezembro de Critérios Diagnósticos Pacientes com sepse N= 68 (%) Microbiológico 40 (58,9) Hipertensão 15 (22,4) Hipertermia 20 (29,9) Hipotermia 17 (25,4) Leucopenia 1 (1,5) Leucocitose 49 (72,1) Frequência Cardíaca maior que 90bpm 48 (70,6) Frequência Respiratório maior que 20 irpm 27 (39,7) PaCO2 menor que 32mmhg 31 (46,3) Uso de vasopressor 39 (57,4) Acidose Lática 21 (31,4) 86 Saúde Coletiva 2011;08 (49):83-87

6 Tabela 3 - Etiologia de sepse em pacientes internados na UTI Adulto do HC-UFU no período de março a dezembro de MICRO-ORGANISMOS NÚMERO DE ISOLADOS RECUPERADOS DO SANGUE N= 51 (%) COCOS GRAM POSITIVOS 20 (39,0) Staphylococcus epidermidis 7 (35,0) Staphylococcus hominis 4 (20,0) Staphylococcus capitis 1 (1,9) Staphylococcus aureus 3 (15,0) Staphylococcus haemolyticus 3 (15,0) Enterococcus faecalis 2 (10,0) BACILOS GRAM NEGATIVOS 25 (49,0) Fermentadores Serratia marcescens 6 (24,0) Enterobacter cloacae 2 (8,0) Klebsiella pneumoniae 4 (16,0) Escherichia coli 1 (4,0) Não Fermentadores Stenotrophomonas maltophilia 3 (12,0) Acinetobacter baumannii 6 (24,0) Pseudomonas aeruginosa 2 (8,0) Não identificado 1 (4,0) FUNGOS LEVEDURIFORMES 6 (12,0) Candida albicans 2 (33,5) Candida tropicalis 3 (50,0) Candida spp 1 (16,5) respectivamente, excetuando-se uma maior mortalidade observada nos casos de sepse grave em Uberlândia 16 enquanto nos Estados Unidos estas frequências foram de 17% para sepse e 34% para sepse grave 13, 17. Tabela 4 - Frequência de fenótipos de resistência de microrganismos epidemiologicamente importantes isolados dos casos de sepse em pacientes internados na UTI-A do HC-UFU no período de março a Dezembro de Micro-organismo Nº de isolados N = 31 (%) S. aureus 3 (9,7) MRSA* 2 (66,7) Staphylococcus epidermidis 7 (22,6) MRSE** 6 (85,7) Família Enterobacteriaceae 13 (41,9) Resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração 8 (61,6) Pseudomonas aeruginosa 2(6,4) Resistente a imipenem 1 (50,0) Acinetobacter baumannii 6(19,4) Resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração 6 (100,0) * Staphylococcus aureus resistente a meticilina ** Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina Conclusão A sepse permanece como um grande desafio em todo o mundo e não é diferente em nosso país e a classificação do paciente séptico é muito controversa ainda. O estudo em questão pode contribuir com a literatura nacional, relacionando taxas de sepse, sepse grave e choque séptico em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. A incidência de sepse foi alta, com predominância das hospitalares primárias. A mortalidade total no caso de choque séptico foi compatível com a literatura. Os bacilos Gram negativos com destaque para Serratia marcescens e Acinetobacter baumannii foram os patógenos com maior frequência na etiologia da sepse com destaque para os fenótipos MRSA, MRSE, Enterobacteriaceae resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração, Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem e Acinetobacter baumannii resistente a cefalosporina de 3ª e 4ª geração. Referências 1. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infection in representative German hospitals. Journal of Hospital Infection, 1998; 38: Gerlach H, Keh D. Recent progress in sepsis epidemiology have we learned enough? Crit Care 2003; 7: Silva E et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES): preliminary results. Critical Care, 2002; 6: Lebovici L et.al. Considering resistance in systematic reviews of antibiotic treatment, Jounal of Antimicrobial Chematherapy, 2003; 52: Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic Resistance in the Intensive care Unit. Annals of internal medicine, 2001; 134: Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest, 2001; 120: Hugonnet S et al. Nosocomial bloodstream infection and clinical sepsis. Emerging Infectious Disease, 2004; 10 (1) : Gontijo Filho PP. definições de infecções hospitalar sem a utilização de critérios microbiológicos e sua conseqüência na vigilância epidemiológica no Brasil. New lab, 2002.; 53: Alberti C et al. Systemic inflammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected patients. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 2005; 171 (5): Degoricija V et al. Survival of 314 episodes of sepsis in medical intensive care unit in University Hospital: Impact of intensive care unit performance and antimicrobial therapy. Croatian Medical Journal, 2006; 47: Banerjee SN, Emori TG, Culver DH. Secular trends in nosocomial primary blood-stream infections in the United States, : National Nosocomial Infections Surveillance System. American Journal of Medicine, 1991; 91 (Suppl): 86S-89S. 12. Diekema DJ et al. Epidemiology and outcome of nosocomial and community-onset bloodstream infection. Journal of Clinical Microbiology, 2003; 41: Raveh D et al. Longitudinal surveillance of antibiotic use in the hospital. Q. J. Medicine, 2001; 94: Oliveira AC et al. Infecções hospitalares em uma unidade de internação de um hospital universitário. Revista de Enfermagem - UFPE on-line, 2007; 1 (2): YU DT et al. Severe sepsis: variation in resources and therapeutic modality use among academic center. Critical care, 2003; 7: Santos EF et al. Use of antibacterial agents in an intensive care unit in a hospital in Brazil. The Brazilian Journal of Infectious Disease, 2007; 11(3): Meyer E et al. Qualitätssicherung in der intensivmedizin. SARI Surveillance der Antibiotikaanwendung und bakteriellen Resistenzentwicklung auf intensivstationen. Der Anaesthesist, 2004; 53: Saúde Coletiva 2011;08 (49):