Dirofilariose Canina e Felina, uma Parasitose em Evolução (II) Fisiopatologia, Diagnóstico e Terapêutica

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1 26 PRÁTICA Dirofilariose Canina e Felina, uma Parasitose em Evolução (II) Fisiopatologia, Diagnóstico e Terapêutica Neste artigo é explicado como realizar um diagnóstico atempado e um tratamento abrangente para a Dirofilariose canina e felina, bem como a importância da implementação precoce de medidas profiláticas. Ana Margarida Alho 1, José Meireles 1, Silvana Belo 2, Luís Madeira de Carvalho 1 1 Centro de Investigação Interdisciplinar em Sanidade Animal (CIISA), Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade de Lisboa 2 Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Unidade de Parasitologia Médica, Universidade Nova de Lisboa Contato do autor de correspondência: admargaridaalho@fmv.ulisboa.pt Fisiopatologia, lesões e sintomas da Dirofilariose Canina e Felina A Dirofilariose canina (DirCan) é uma doença de progressão crónica, que afeta inicialmente as artérias e, posteriormente o parênquima pulmonar e o coração 1. Os vermes adultos (VA) promovem traumatismos sucessivos na parede dos vasos pulmonares, despoletando a libertação de mediadores inflamatórios e causando hipertrofia do endotélio com formação de vilosidades (endarterite pulmonar proliferativa). A gravidade da endarterite está relacionada com a carga parasitária, a duração da infeção e com o vigor da resposta imunológica do hospedeiro. As alterações na parede endotelial e a estenose luminal favorecem a ocorrência de tromboembolismo pulmonar (TP), potenciando o desenvolvimento de hipertensão pulmonar, cor pulmonale e insuficiência cardíaca congestiva direita. 1 D. immitis pode também provocar alterações renais graves, como glumerolonefrites consequentes à deposição de imunocomplexos e de microfilárias (mf). 2 O quadro mais grave, frequentemente observado em cães de pequeno porte, é o da Síndrome da Veia Cava (SVC), consequência da deslocação de uma massa de vermes adultos, das artérias pulmonares para o ventrículo direito, resultando em obstrução valvular. Assim ocorre uma sobrecarga de volume e pressão no átrio direito e veia cava caudal, causando a morte por hemólise e coagulação intravascular disseminada. Alguns cães podem também desenvolver pneumonia eosinofílica ou lesões noutros órgãos (cérebro, fígado, globo ocular, cavidade peritoneal) devido a migrações erráticas. Muitos cães são assintomáticos por meses e anos, enquanto outros apresentam como sintoma tosse crónica, não produtiva, que aumenta com o exercício e com a progressão da doença. Outros sinais são intolerância ao exercício, caquexia, fraqueza e menos frequentemente, hemoptise e morte súbita. 1 Tabela 1. Classificação quanto ao risco de ocorrência de complicações secundárias à terapêutica (adaptado de Simón et al., 2012) Baixo Risco de Complicações Assintomático Radiografia Torácica normal Baixo nível de antigénios circulantes e amicrofilarémia Ausência de filarídeos visíveis na ecocardiografia Ausência de doenças concomitantes Possível restrição de exercício físico prolongado (durante e após o tratamento) Elevado Risco de Complicações Sintomático Radiografia Torácica com alterações Elevado nível de antigénios circulantes ou microfilarémia Filarídeos visíveis na ecocardiografia Presença de doenças concomitantes Impossível restrição prolongada de exercício físico

2 PRÁTICA Figura 1. Microfilária de D. immitis observada na Técnica de Gota Fresca (gota de sangue entre lâmina e lamela) (Oc.10x, Obj.40x). Figura 2. Microfilárias de D. immitis observadas em esfregaço de sangue, corado com Giemsa (Oc.10x, Obj.20x). Figura 3. Microfilárias de D. immitis coradas com Azul de Metileno, na Técnica de Knott Modificada (Oc.10x, Obj.10x). Figura 4. Microfilária de D. immitis coradas com Pararosanilina, na Técnica das Fosfatases Ácidas, realçando o poro anal e poro excretor, característica morfológica/histoquímica desta espécie (Oc.10x, Obj.40x) (originais). Na Dirofilariose felina (DirFel), a apresentação clínica é diversa, podendo variar entre infeções assintomáticas, sinais respiratórios (dispneia, taquipneia, tosse crónica) ou mesmo sinais digestivos (vómito crónico e diarreia). Podem também ocorrer sinais oculares, neurológicos (cegueira, ataxia e alterações vestibulares), devido a migrações erráticas de larvas de 4.º estádio (L4) ou mesmo morte súbita. McCall et al., (2008) descreveram nos felinos a síndrome HARD Heartworm Associated Respiratory Disease, uma resposta inflamatória aguda provocada pela chegada das larvas de D. immitis aos vasos pulmonares e sua morte pelos mecanismos de defesa do hospedeiro, com um quadro clinicamente semelhante ao de asma 3. Esta síndrome é provocada por um tipo de macrófagos específicos existente nos capilares pulmonares dos gatos. A sua ativação despoleta uma reação pulmonar exacerbada, com infiltração de células da musculatura lisa em torno dos bronquíolos, diminuição do lúmen e desconforto respiratório agudo. 3 Como consequência, observa se redução da função pulmonar, dispneia, hipoxemia e tosse, podendo em alguns casos progredir para doença respiratória crónica. A dirofilariose crónica manifesta se por sintomatologia respiratória e gastrintestinal, associadas a caquexia e grave degradação orgânica. 4 A infeção por D. repens está geralmente associada à presença de nódulos subcutâneos e mais raramente, da conjuntiva. A infeção pode progredir de modo assintomático ou manifestar se sazonalmente através de: prurido em 100% dos animais, eritema (79%), pápulas (62%), alopécia focal/ multifocal (55%), conjuntivite (46%), hiperqueratose (18%), crostas (14%), nódulos (12%), entre outros. Sinais sistémicos podem ser anorexia (35%), vómitos (26%), febre (25%) e letargia (20%). 5 Técnicas de Diagnóstico Laboratorial Um dos métodos mais utilizados é o teste para pesquisa de antigénio (Ag) de fêmeas adultas de D. immitis, um método rápido, fácil e sensível. Nos cães, os antigénios circulantes aumentam entre 5 a 6,5 meses pós infeção (mpi) e nos gatos entre 5,5 a 8 mpi. No entanto, falsos negativos podem ser obtidos nos testes de antigénio, perante a ocorrência de infeções por: formas imaturas, de apenas machos

3 28 PRÁTICA dilatação direita do coração. A ecocardiografia é eficaz na visualização de infeções maciças (relativamente fácil, dada a forte ecogenicidade dos VA), na avaliação do impacto funcional e anatómico da doença a nível cardíaco e na confirmação do diagnóstico de SVC (visualização de vermes na válvula tricúspide) (Figura 5). Contudo, é necessário algum cuidado na sua utilização para diagnóstico de infeções ligeiras, uma vez que nestes casos, os vermes estão localizados preferencialmente nos ramos periféricos das artérias pulmonares e como tal, fora do campo de visão ecocardiográfico. 7 Novas Abordagens Terapêuticas Figura 5. Exame ecocardiográfico de um canídeo diagnosticado com dirofilariose, revelando a presença de duas estruturas hiperecogénicas correspondentes a vermes adultos na artéria pulmonar (setas) (original). ou de baixa carga parasitária (em especial nos felinos). Por este motivo, resultados negativos no teste de Ag não são suficientes para excluir a infeção por D. immitis em felinos, sendo necessário complementar com outros métodos, nomeadamente o kit de pesquisa de anticorpo (Ac) anti D. immitis. Já nos canídeos, este teste não é utilizado devido à sua baixa especificidade causada por reações cruzadas com parasitas gastrointestinais. Podem também ser aplicadas técnicas para visualização de mf, como a Técnica da Gota Fresca (Figura 1) ou esfregaço sanguíneo (Figura 2), e técnicas de concentração para diferenciação de mf, como a Técnica de Knott Modificada (Figura 3) e a Técnica das Fosfatases Ácidas (Figura 4). A diferenciação das mf é importante porque cada espécie apresenta diferentes graus de patogenicidade: D. immitis é muito patogénica; D. repens medianamente patogénica; e A. reconditum, A. dracunculoides e A. grassi são praticamente apatogénicas. Como a infeção nos felinos se caracteriza por um reduzido número de VA, e geralmente de um só sexo, a microfilarémia é rara nesta espécie. Quando presente, dura apenas 1 a 2 meses e por isso, as técnicas de visualização de mf são pouco úteis nos felinos. Técnicas de Diagnóstico Clínico Durante o exame físico, podem ser visíveis alguns sinais que levem o clínico a suspeitar de dirofilariose, nomeadamente sinais cardio respiratórios para D. immitis e cutâneos para D. repens. Para confirmação do diagnóstico, estadiamento e prognóstico de infeção por D. immitis, a radiografia torácica e a ecocardiografia são técnicas úteis. 1 As alterações radiográficas consistem na visualização de ramos das artérias pulmonares com formato alargado, tortuoso e truncado; alterações do parênquima pulmonar, inicialmente nos lobos pulmonares diafragmáticos; e nos casos mais graves Tratamento da Dirofilariose Canina por D. immitis O tratamento da DirCan é complexo e arriscado devido aos múltiplos efeitos secundários que podem ocorrer perante a destruição maciça de filarídeos. É assim crucial adequar a estratégia terapêutica a cada caso, considerando a carga parasitária, lesão pulmonar, idade, porte do animal e possibilidade de restringir o exercício físico. O risco de complicações terapêuticas, em especial de TP e SVC, deve ser estimado, usando os critérios indicados na Tabela 1, devendo os canídeos com mais de um fator de risco ser incluídos no grupo de risco elevado. 1,7 O tratamento da Dirofilariose tem três objetivos principais: destruição dos VA utilizando um adulticida, a melarsomina; destruição dos estadios larvares utilizando um microfilaricida, como as lactonas macrocíclicas (LM); e esterilização das fêmeas de Dirofilaria spp. através de uma antibioterapia com doxiciclina dirigida contra Wolbachia pipientis. 1,7,8 O tratamento adulticida deve ser realizado exclusivamente com melarsomina (Immiticide, Merial), um derivado arseniacal e único fármaco aprovado pela autoridade FDA. O protocolo clássico (2 injeções intramusculares (IM), 2,5 mg/kg, em 24h na musculatura lombar profunda), assegura a morte de apenas 90% dos VA, sendo por isso recomendado pela AHS outro protocolo. Este, de 3 doses, provoca a morte a 98% dos VA, apresentando maior segurança e eficácia. Consiste numa administração de melarsomina IM (2,5 mg/kg) e, após 30 dias, duas novas administrações de melarsomina IM (2,5 mg/kg) espaçadas por 24h. O TP é inevitável após terapêutica adulticida podendo no entanto ser reduzido, se for efetuada a restrição absoluta da atividade física, 30 a 40 dias após o início do tratamento. 9 Ensaios realizados demonstraram que a restrição é tão ou mais importante que a carga parasitária: canídeos inoculados com 50 VA e restrição absoluta de exercício, demoraram mais tempo a desenvolver sinais clínicos que canídeos inoculados apenas com 14 VA, aos quais era permitido uma atividade física moderada. 7 Sinais característicos de TP (como febre, tosse ou hemoptise) são evidentes 7 10 dias após início da terapêutica e implicam a administração de corticosteroides (prednisona 0,5 mg/kg BID na 1.ª semana, 0,5 mg/kg SID na 2.ª semana, seguida de 0,5 mg/kg EOD na 3.ª e 4.ª semana). A melarsomina atua em estádios larvares com mais de 4 meses (120 dias) enquanto as LM atuam em estadios larvares até aproxima

4 PRÁTICA 29

5 30 PRÁTICA Tabela 2. Protocolo Terapêutico recomendado pela American Heartworm Society para o tratamento da Dirofilariose Canina Cardiopulmonar (adaptado de American Heartworm Society, Canine Guidelines, 2014). Dia Dia 0 Dia 1 Dias 1-28 Dia 30 Dia 60 Tratamento Canídeo com diagnóstico positivo para infeção por Dirofilaria immitis. Confirmar diagnóstico: Teste Ag positivo confirmado por um segundo teste de Ag ou por microfilarémia Sinais clínicos de DirCan e Teste Ag positivo e microfilarémia Iniciar restrição de exercício físico - quanto mais pronunciados forem os sintomas, mais rigorosa deve ser a restrição de exercício! Se o cão for sintomático: Estabilizar com terapêutica de suporte adequada Prednisona a 0.5 mg/kg, PO, BID 1ª semana, 0.5 mg/kg SID 2ª semana, 0.5 mg/kg EOD 3ª e 4ª semana Administrar Microfilaricida (Lactonas macrocíclicas) Se houver microfilarémia, administrar previamente anti-histamínicos (e glucocorticoides se não estiver a ser medicado com prednisolona) para reduzir o risco de choque anafilático. Vigiar atentamente pelo menos as primeiras 8 horas para pesquisa de sinais adversos à medicação Administrar Doxiciclina 10 mg/kg, PO, BID durante 4 semanas Permite reduzir a patologia associada à morte dos vermes adultos Provoca esterilidade das fêmeas e amicrofilarémia, impedindo a transmissão de Dirofilariose Administrar Microfilaricida (Lactonas macrocíclicas) Administrar Microfilaricida (Lactonas macrocíclicas) e 1ª injeção de Melarsomina 2.5 mg/kg intramuscular (IM) Repetir Prednisona a 0.5 mg/kg, PO, BID 1ª semana, 0.5 mg/kg SID 2ª semana, 0.5 mg/kg EOD 3ª e 4ª semana Diminuir ainda mais o nível de atividade física Restringir o animal a uma jaula/passeio muito curto e sempre à trela Dia 90 Dia 91 Dia 120 Administrar Microfilaricida (Lactonas macrocíclicas). 2ª injeção Melarsomina (2.5 mg/kg IM) 3ª injeção de Melarsomina (2.5 mg/kg IM) Repetir Prednisona a 0.5 mg/kg, PO, BID 1ª semana, 0.5 mg/kg SID 2ª semana, 0.5 mg/kg EOD 3ª e 4ª semana Manter restrição de exercício durante 6 a 8 semanas após a última administração de Melarsomina Testar a presença de Microfilárias Se positivo, repetir o tratamento de 30 dias com Doxiciclina (10 mg/kg, PO, BID), e após 4 semanas, avaliar novamente a presença de microfilárias Iniciar prevenção da Dirofilariose durante todo o ano Dia 271 Testar a pesquisa de antigénio, 6 meses após o fim da terapêutica damente 80 dias. Assim, se não forem tomados certos cuidados, cria se uma lacuna de atuação terapêutica, o que impossibilita a destruição de todas as formas de Dirofilaria sp. Assim, a AHS sugere a administração prévia de LM, 2 3 meses antes da melarsomina. Tal permitirá a eliminação dos estadios até 2 meses e fará com que as larvas com 2 4 meses atinjam uma idade em que já serão suscetíveis à melarsomina quando esta for administrada. Nas situações de elevada microfilarémia, devem ser administrados anti histamínicos e glucocorticoides antes da utilização de microfilaricida. 3,7 Todos os estadios de D. immitis albergam no seu interior uma bactéria denominada Wolbachia pipientis que estimula a embriogénese de novas filárias e cujo proteína de superfície e metabolitos desencadeiam efeitos adversos a nível renal e pulmonar, nos hospedeiros definitivos. A doxiciclina provoca a esterilização das fêmeas de Dirofilaria sp., a morte das L3 e L4, bem como uma supressão gradual da microfilarémia. Assim, nos animais tratados com ivermectina + doxiciclina + melarsomina, ocorre uma redução brutal dos metabolitos de Wolbachia pipientis aquando da morte e fragmentação dos VA, gerando se patologia pulmonar

6 PRÁTICA 31 menos grave que nos animais aos quais não foi administrado doxiciclina. A dose indicada deste antibiótico é 10 mg/ kg PO, BID, durante 4 semanas. 1,7 O tratamento cirúrgico para remoção dos VA está indicado nos casos em que existe SVC, sem o qual ocorre morte do canídeo em 2 dias. São suspeitos animais com letargia súbita, dispneia, mucosas pálidas, hemoglobinémia e hemoglubinúria. O acesso cirúrgico é efetuado através da veia jugular externa direita e requer a utilização de uma pinça crocodilo e, sempre que possível, de fluoroscopia. A abordagem cirúrgica está também recomendada para os animais com elevadas cargas parasitárias intracardíacas, devido ao elevado risco de choque anafilático, aquando da terapêutica adulticida. O risco de mortalidade intra operatória é baixo, estando a taxa de sobrevivência relacionada com o número de parasitas removidos. 1,10 Para confirmação da eficácia da terapêutica adulticida, o kit rápido para pesquisa de Ag é o método mais fiável, podendo ser efetuado 5 9 meses após a terapêutica. 7,11 A Tabela 2 sumariza as diferentes fases terapêuticas e respetivos cuidados no tratamento da DirCan cardiopulmonar. Tratamento da Dirofilariose Felina por D. immitis Relativamente ao tratamento da DirFel cardiopulmonar,, as suas diferentes apresentações clínicas dificultam a avaliação precisa da gravidade da doença. Nas infeções assintomáticas, o tratamento não está indicado uma vez que muitos dos casos têm cura espontânea. Assim recomenda se uma avaliação clínica regular (semestral/anual) do animal com repetição do teste de diagnóstico e radiografia torácica. 12 A terapêutica adulticida com melarsomina não está indicada nos felinos devido ao baixo índice terapêutico nesta espécie bem como ao potencial choque anafilático e risco acrescido de complicações tromboembólicas. A terapêutica microfilaricida está também contraindicada pelo risco de choque anafilático, assim como a cirurgia, pelo reduzido calibre das veias desta espécie, que praticamente impossibilitam a remoção do parasita sem que ocorra lesão tecidular ou rotura acidental do mesmo. Assim, a terapêutica mais adequada para DirFel restringe se à corticoterapia para controlo da sintomatologia até ao fim de vida do parasita e consequente cura espontânea. Está indicada a administração de doses decrescentes de prednisona em felinos sintomáticos e assintomáticos que exibam evidência radiográfica da doença ou quando são positivos nos testes Ag/Ac (dose inicial: 1 2 mg/ kg PV, SID ou BID, diminuindo para 0,5 mg/kg EOD durante 2 semanas, seguido de observação sem tratamento durante 2 semanas). Este regime de tratamento deve ser repetido em gatos com sinais clínicos recorrentes. Nas situações agudas, deve ser efetuada a estabilização do animal com oxigenoterapia, fluidoterapia, corticosteroides intravenosos e broncodilatadores. Os diuréticos, aspirina e anti inflamatórios não esteroides são contraindicados. 13 Recentemente foi documentado o aparecimento de resistências às LM em animais com alterações no gene codificante da glicoproteína P, nos EUA. 14 Suspeita se da existência de estirpes de D. immitis resistentes às LM, eventualmente provocado pelo uso indevido destes fármacos, não havendo no entanto casos reportados na Europa. Relativamente à terapêutica para D. repens canina e felina, esta pode ser médica (melarsomina, doramectina ou levamisol) ou cirúrgica, sendo o prognóstico dependente da gravidade das lesões provocadas pelos vermes e também dependente do grau de sucesso de extração cirúrgica. 15 Dirofilariose Humana, uma zoonose emergente As duas espécies de Dirofilaria são zoonóticas, sendo D. immitis responsável maioritariamente pela dirofilariose pulmonar e D. repens pela dirofilariose subcutânea e ocular. Na Europa, a Dirofilariose Humana é causada principalmente por D. repens (mais de 500 casos vs 28 por D. immitis, nos últimos 30 anos). Nos humanos, considerados hospedeiros aberrantes ou acidentais, as larvas de Dirofilaria spp. não atingem maturidade sexual, sendo as lesões devidas a estádios imaturos. Como as infeções são frequentemente assintomáticas considera se que a sua verdadeira prevalência esteja subestimada. 16 A importância do Controlo e Profilaxia na Dirofilariose Tendo em conta a gravidade da patologia e as complicações inerentes à terapêutica, é fundamental apostar na profilaxia desta doença. Só deste modo será possível controlar a doença e seu potencial zoonótico, sendo igualmente mais seguro e económico para os donos, fundamental no caso dos animais de exterior (cães de guarda, caça e pastoreio). A profilaxia de eleição baseia se na utilização de LM (ivermectina, milbemicina, moxidectina ou selamectina). Estas, apesar de não impedirem a picada do vetor, bloqueiam o desenvolvimento larvar. A profilaxia deve começar 1 mês antes e terminar 1 mês depois do período de transmissão ou, se possível, ser efetuada de modo continuado durante todo o ano. 7 Este esquema de administração tem como vantagens: 1) proteção contra parasitas intestinais comuns e, no caso de selamectina e moxidectina/imidaclopride tópico, contra parasitas externos; 2) máxima eficácia de proteção durante todo o ano; 3) eficácia retroativa que salvaguarda situações de esquecimento de administração por parte dos donos. Os profiláticos devem ser iniciados o mais cedo possível (antes das 8 semanas em cachorros e gatinhos). Antes de iniciar a profilaxia, todos os animais com mais de 6 meses, devem ser testados para microfilarémia e Ag circulantes, e testados de novo anualmente. 7,13 Existem diversas formulações de LM disponíveis no mercado. Para canídeos: ivermectina e milbemicina oxima PO mensal; moxidectina e selamectina tópica mensal, e moxidectina de libertação lenta SC com proteção contínua durante 6 meses com 1 única dose. Para felinos: ivermectina/milbemicina oxima PO mensal, ou moxidectina ou selamectina tópico mensal. Para prevenção de infeção por D. repens, apenas a moxidectina de libertação contínua mostrou ser eficaz. Para concluir, há a destacar a importância da sensibilização da população para esta parasitose, dadas as suas graves implicações na Saúde Pública. É da maior relevância, aliar a Medicina Humana à Medicina Veterinária, possibilitando a partilha e extrapolação de dados para obtenção de elementos mais precisos sobre a atual prevalência da Dirofilariose Humana e Animal no nosso país. Só assim será pos

7 32 PRÁTICA sível assegurar um controlo apertado desta zoonose e da sua dinâmica de transmissão, integrando o conceito de Uma só Saúde. o Bibliografia 1. Simón F, Siles Lucas M, Morchón R, González Miguel J, Mellado I, Carretón E, Montoya Alonso JA (2012). Human and animal Dirofilariasis: the emergence of a zoonotic mosaic. In Clinical Microbiology Reviews (CMR), 25(3): Paes de Almeida EC, Ferreira AMR, Labarthe NV, Caldas MLR, Mc Call JW. (2003). Kidney ultrastructural lesions in dogs experimentally infected with Dirofilaria immitis (Leidy, 1856). In Vet. Parasitol. 113: McCall JW, Genchi C, Kramer LH, Guerrero J, Venco L. (2008). Heartworm disease in animals and humans. In Adv. Parasitol. 66, Genchi C, Venco L, Vezzoni A. (1995). Feline heartworm infection. In Veterinaria. 9: Tarello W. (2011). Clinical aspects of dermatitis associated with Dirofilaria repens in pets: a review of 100 canine and 31 feline cases ( ) and a report of a new clinic case imported from Italy to Dubai. In J. Parasitol. Res. Volume 2011, Article ID , 7 pages. 6. Datz C. (2003). Update on Canine and Feline Heartworm Tests.Compendium Article 2, Vol. 25(1), American Heartworm Society 2014, Current Canine Guidelines for the diagnosis, prevention, and management of heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in dogs (revised January, 2014). AHS Canine Guidelines.pdf 8. European Scientific Counsel Companion Animal Parasites (2012). Control of Vector Borne Diseases in Dogs and Cats Guideline Oct2012.pdf CVBD 9. Venco L, Furlanello F, Vezzoni A. (1998). Orientamenti terapeutici, p 198. In Genchi C, Venco L, Vezzoni A (ed), La filariosi cardiopulmonare del cane e del gatto. Editorial Scivac, Cremona, Italy. 10. Morini S, Venco L, Fagioli P, Genchi C. (1998). Surgical removal of heartworms versus melarsomine treatment of naturally infected dogs with risk of thromboembolisms, In Seward L (ed), Proceedings of the American Heartworm Symposium 98. American Heartworm Society, Batavia, IL. 11. Genchi C, Venco L, Genchi M. (2007). Guidelines for the laboratory diagnosis of canine and feline Dirofilaria infections. In Mappe Parassitologiche. 8: Litster AL, Atwell RB. (2008). Feline heartworm disease: a clinical review. In J Feline Med Surg, 10(2): American Heartworm Society 2014, Current Feline Guidelines for the diagnosis, prevention, and management of heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in cats (revised January, 2014). AHS Feline Guidelines.pdf 14. Bourguinat C, Keller K, Bhan A, Peregrine A, Geary T, Prichard R. (2011). Macrocyclic lactone resistance in Dirofilaria immitis. In Vet. Parasitol. 181: Dantas Torres F, Lia RP, Barbuto M, Casiraghi M, Crovace A, Caligiani L, Genchi L, Genchi C, Otranto D. (2009). Ocular dirofilariosis by Dirofilaria immitis in a dog: first case report from Europe. In J. Small Anim. Pract. 50: Pampiglione S, Rivasi F & Gustinelli A. (2009) Dirofilarial human cases in the Old World, attributed to Dirofilaria immitis: a critical analysis. In Histopathology, 54(2): Zeronil A ESTEVE tem a satisfação de comunicar o reforço da sua presença no mercado dos ectoparasiticidas, com o lançamento de uma nova pipeta para cães e gatos: ZERONIL. ZERONIL é uma solução spot -on à base de fipronil, comercializada em 4 apresentações: três para o tratamento ectoparasiticida em cães de diferentes pesos e uma para gatos. Todas as apresentações podem ser adquiridas em formatos de 3 ou 30 pipetas. A sua acção polivalente contra pulgas e carraças torna ZERONIL o produto ideal quer para os cães e/ou gatos que vivem em comunidades, regiões húmidas e meios rurais, quer para aqueles que vivem principalmente dentro de casa. ZERONIL apresenta as seguintes características: Elimina as pulgas e carraças numa só aplicação, uma vez por mês. Pode ser aplicado a partir das 8 semanas de idade. Não apresenta interacções com outros medicamentos. Pode ser utilizado como estratégia no tratamento da DAPP (dermatite alérgica à picada de pulga). Cada pipeta tem uma cor distinta dependendo da sua indicação de utilização. ZERONIL já está disponível no mercado através dos distribuidores habituais ESTE- VE, e apresenta um preço muito competitivo. O compromisso da ESTEVE tem como base a retribuição da confiança depositada pelos médicos veterinários nos seus produtos e serviços, pelo que nos disponibilizamos, hoje e sempre, para o esclarecimento de qualquer questão que possa surgir, através do e.veterinaria@esteve.es ou pessoalmente, com os delegados de zona que realizam visitas por todo o país. Com os melhores cumprimentos Jorge Norte Médico Veterinário Business Unit Manager Esteve Portugal