Gastrostomia e refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas

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1 Gastrostomia e refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas 121 Gastrostomia e refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas Gastrostomy and gastroesophageal reflux in neurologically impaired children REVISÃO Giovanni Cappellano 1 ABSTRACT Gastrostomy has been increasingly indicated for daily feeding of neurologically impaired children with swallowing abnormalities that hinder the use of the mouth. Therefore, the enteral route has still been used by means of oral, nasogastric or nasojejunal tube. However it is no longer the preferential method, mainly in cases of prolonged use. Today gastrostomy is the most often utilized procedure, particularly Stamm gastrostomy. Many of these patients present pulmonary abnormalities due to a possible gastroesophageal reflux (GER). After the study by Jolley et al. (1), in 1985, fundoplication has become a systematic and routine complement to gastrostomy. The neurologically impaired patients have been submitted to two surgeries, leading to possible and predictable increase in morbidity and mortality rates. Although effective when properly indicated, this simple management has recently been very much debated and rejected. Thus, an updating based on recent studies is necessary to make pediatric surgeons and pediatricians aware of other manners to solve this problem, which aim at correctly feeding these children with impaired swallowing and GER and helping them have a better quality of life. The literature reviewed was searched in PubMed/Medline, from January 1994 to May Other articles read and mentioned in this review and published before 1994 were collected based on articles cited in the references. Thus, we could assess the chronological progression in management of neurologically impaired children who need gastrostomy for their feeding, and carry out an analysis of current fundoplication and the question whether the use of a prophylactic antireflux valve is compulsory or not. Keywords: Gastrostomy; Gastroesophageal reflux; Gastroplasty; Nervous system diseases; Child; Review literature RESUMO Cada vez mais freqüente é a indicação de gastrostomia para alimentação diária em crianças neuropatas com alterações na deglutição que impossibilitam o uso da via oral. Para tanto, era e ainda é usada a via enteral, através de sonda oro ou nasogástrica, ou nasojejunal. Atualmente, porém, não parece ser o método preferencial, principalmente quando essa via de alimentação for de uso prolongado. O procedimento mais utilizado hoje em dia é a gastrostomia, geralmente tipo Stamm. Devido a um possível refluxo gastroesofágico (RGE) coexistem quadros pulmonares em um bom número desses pacientes. Após trabalho de Jolley et al. (1), de 1985, a fundogastroplicatura tornou-se uma complemen-tação sistemática e rotineira da gastrostomia, submetendo esses neuropatas a um duplo ato cirúrgico, com conseqüente ampliação de suas possíveis e previsíveis morbidade e mortalidade. Ultimamente, entretanto, essa conduta simplista, apesar de eficaz quando muito bem indicada, está sendo bastante questionada e rejeitada. Parece, portanto, necessária uma atualização baseada em trabalhos recentes, deixando assim cientes cirurgiões pediátricos e pediatras sobre a existência de outras formas de resolução do problema, que visem alimentar corretamente essas crianças que apresentam alterações no seu mecanismo de deglutição, superajuntado a um RGE, conseguindo assim seu melhor bem-estar possível. A literatura encontrada foi pesquisada por meio do PubMed/Medline, desde janeiro de 1994 até maio de Artigos de anos anteriores, lidos e citados na revisão, foram coletados a partir de artigos de autores da bibliografia aqui referida. Conseguiu-se, assim, uma cronologia da evolução na conduta em crianças neuropatas que necessitam de gastrostomia para sua alimentação, uma análise sobre a fundogastroplastia até os dias mais recentes, no que diz respeito à questão: é ou não obrigatória a realização contemporânea profilática de uma válvula anti-refluxo? Descritores: Gastrostomia, Refluxo gastroesofágico; Gastroplastia; Doenças do sistema nervoso; Criança; Literatura de revisão Tudo começou com Wilkinson e col (1), em 1981, que ao tratar neuropatas com RGE diagnosticado pela phmetria e manometria, utilizaram a fundogastroplastia em 73% de seus casos. Mesmo observando um elevado índice de complicações (6 em 14 pacientes) e 2 óbitos, recomendaram pioneiramente a correção cirúrgica do RGE no neuropata, de maneira precoce, depois de curto tratamento inicial clínico, visando assim diminuição das complicações. Em apoio a essa posição, Vane e col (2), em 1985, mesmo tendo 12% de complicações após o uso da 1 Doutor em Cirurgia Pediátrica pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina - Professor Doutor da Faculdade de Medicina São Francisco de Bragança Paulista. Endereço para correspondência: Giovanni Cappelano - HSPE - Hospital do Servidor Público Estadual. R. Pedro de Toledo, V. Clementino - CEP São Paulo (SP). Tel.: (PABX): (011) Fax: (011)

2 122 Cappellano G técnica de Nissen de fundoplicatura e 2 reoperações, observaram que todas as crianças aumentaram de peso e altura, além de haver um menor número de reinternações, reafirmando assim a utilidade dessa correção cirúrgica. Mollit e col (3), em 1985, ao analisar a técnica de Stamm, encontraram em seus 40 pacientes, 30 dos quais com RGE prévio à cirurgia, um índice de 10% de recidiva, que seria razoável frente aos achados de literatura, que variavam de 15 a 75%. Acrescentaram que a alimentação em bolo seria um fator do aumento, ou da revelação de um RGE porventura já existente. Recomendaram, então, uma atenção constante no seguimento dessas crianças visando evitar morbidade e mortalidade desnecessárias. Admitiram, enfim, a hipótese de que o refluxo poderia ser conseqüência de uma anormalidade progressiva do tônus do esfíncter inferior do esôfago (EIE), por isso, seu eventual aparecimento tardio, e não por causa da colocação de um tubo. Entretanto, o marco mais importante na história do uso profilático da fundogastroplastia em crianças neuropatas, mesmo sem RGE, foi um tabalho elaborado, também em 1985, por Jolley e col (4). Nesse trabalho, com 32 crianças, das quais 28 com comprometimento do sistema nervoso central e 9 sem RGE, a fundogastroplastia só não foi necessária em 3 delas. Sentiram-se aqueles autores autores a indicar a cirurgia anti-refluxo profilaticamente, como medida de proteção quando da realização de uma gastros-tomia, visto não se ter a certeza da criação do RGE no pósoperatório. Corroborando essa afirmação, em outro artigo, Jolley e col (5), em 1986, mediram os valores da pressão e comprimento do EIE, por ocasião da gastrostomia, com e sem técnicas anti-refluxo. Encontraram diminuição da pressão, porém não significativa, mas diminuição bem evidente do comprimento do esfíncter nos casos em que foi realizada apenas a gastrostomia ou mesmo com técnica de Boerema, o que não ocorreu quando utilizaram técnica de Nissen ou Thal. Consideraram, então, como fator importante para determinar o refluxo pósoperatório, a diminuição do comprimento do EIE quando da colocação do tubo da gastrostomia. E, mais uma vez, afirmaram que o risco de uma cirurgia antirefluxo protetora é aceitável quando for comparado com a possibilidade de um refluxo incontrolável após simples gastrostomia. O Neill (apud 5) discordou desse ponto de vista na discussão do artigo, indagando: a gastrostomia é a responsável pelo RGE ou este é uma evolução da doença ao longo do tempo, como já perguntou Mollit. Em 1986, Berezin e col (6), demonstraram o valor da técnica da alimentação contínua durante 12 horas, pois assim conseguiram melhora nutricional efetiva, permitindo a cirurgia anti-refluxo. Em seus 5 casos, já sem sintomas, o tônus esfincteriano apresentou uma diminuição não significativa e o refluxo só continuou evidente na phmetria, depois de 12 meses de uso dessa técnica alimentar. Para complementar esses estudos manométricos é interessante citar os trabalhos de Canal e col (7) e de Papaila e col (8), de 1987, em gatos. Os primeiros demonstraram que a simples colocação do tubo gástrico provocava uma diminuição dos valores pressóricos do EIE e não apenas um encurtamento, como encontraram Jolley e col (5). Endossaram assim sua proposta, no que se refere à necessidade de procedimento anti-refluxo, mesmo que seja somente um reforço no ângulo de Hiss. Papaila e col (8) também encontraram diminuição nos valores manométricos do EIE em conseqüência de um alargamento do ângulo esofagogástrico. Johnson e col (9) no mesmo ano, pelo contrário, estudando em 7 adultos com gastrostomia percutânea endoscópica (GEP) os valores da pressão do EIE, encontraram um aumento estatisticamente significativo em todos os casos, mas somente quando fixavam o tubo na parede anterior, cuja duração era temporária, e talvez conseqüente à aproximação do estômago à parede do abdome. Stringel (10), para evitar o refluxo pós-gastrostomia e considerando o ângulo de Hiss um dos fatores responsáveis pela continência do suco gástrico, colocou em 9 crianças neuropatas o tubo da gastrostomia na pequena curvatura, com exteriorização no quadrante epigástrico direito. Nenhuma delas desenvolveu vómitos e/ou refluxo no seguimento. Visando comprovar experimentalmente esse achado, Seekri e col (11) compararam, em 30 gatos, a gastrostomia a Stamm com a técnica de colocação do tubo na pequena curvatura e à direita com fixação no reto anterior. Realizaram os testes possíveis (cintilografia, exame contrastado do esôfago, teste de Tuttle e manometria). Manometricamente não foi constatada diferença, mas o aparecimento de refluxo foi bem inferior nas gastrostomias da pequena curvatura, talvez pela preservação inalterada do comprimento do EIE. Concluiram não ser indispensável a realização da cirurgia anti-refluxo, concomitante ou subseqüentemente. Em 1990, Pearl e col (12), demonstrando sua preocupação com os resultados da cirurgia anti-refluxo em neuropatas, compararam as complicações encontradas nessas crianças (153 casos, dos quais 86%

3 Gastrostomia e refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas 123 com gastrostomias), com aquelas presentes em crianças sadias (81 casos). Constataram 26% de complicações tardias e 4 vezes mais o número de reoperação entre os neuropatas, em relação aos normais. A mortalidade por aspiração foi de 9%, alcançando índices de 28% quando de reoperação, entre os neuropatas, mostrando assim o elevado risco de fundogastroplastia nesses pacientes. Revendo a publicação de Gauderer e col (13), de 1980, da técnica para a realização de GEP em pacientes impossibilitados do uso da via oral para alimentação e, graças aos bons resultados obtidos quanto ao não aparecimento de refluxo pós-colocação do tubo, começou-se, então, a questionar as propaladas vantagens da fundogastroplicatura profilática. Flake e col (14) em 1991 afirmaram não estar a GEP, por si só, associada clinicamente a um RGE incontrolado, mesmo em crianças com retardo mental e motor. De 56 neuropatas, 53 dos quais com GEP, somente 2 necessitaram posterior fundoplicatura e, de 4 pacientes com refluxo pré-operatório, nenhum precisou correção cirúrgica. Wheatley e col (15), em 1991, são mais enfáticos, desaconselhando e não justificando essa conduta profilática. Das suas 148 crianças com problemas neurológicos, 43 não tinham RGE pré-operatório e somente 6 (15%) desenvolveram RGE após gastrostomia a Stamm. Cinco foram operadas e dois desses pacientes, reoperados. Tais resultados foram bem diferentes dos de Jolley e col (1), que tinham constatado RGE em 66% de seus pacientes sem refluxo no préoperatório, e de Mollit e col (4), com 25% dos negativos tornando-se positivos. A etiologia, segundo Wheatley e col (15), é discutível: ampliação do ângulo de Hiss? Queda da pressão esfincteriana? Enfim, desaconselham a realização da fundogastroplastia profilática, lembrando ainda que a correção posterior é sempre possível, mesmo laparoscopicamente e que o índice de mortalidade em neuropatas varia de 4 a 24% póstécnica de Nissen. Recomendam, para evitar eventual RGE, a colocação do tubo na grande curvatura, sem fixação tensa no estômago. Rice e col (16), em 1991, ao avaliarem a técnica de Nissen em neuropatas, observaram melhora da curva de crescimento, porém de maneira temporária, durante o primeiro ano de vida, regredindo, posteriormente. Quanto às complicações, tiveram 6 % de reoperações, 10% de obstruções de delgado e 14% de óbitos dentro de 2 anos pós-cirurgia. Depois de 11 anos de experiência em 224 casos de GEP, Gauderer e Stellato (17) publicaram um artigo com maiores detalhes da técnica já descrita em 1980, visando seu aperfeiçoamento. Gauderer (18), em 1991, apresenta uma análise profunda dos resultados da alimentação de neuropatas por gastrostomia, com ou sem fundoplicatura, ressalvando o elevado número de complicações. Aconselha precaução para a indicação de conduta cirúrgica anti-refluxo, que deverá ser sempre bem individualizada, concluindo ser a GEP efetiva e simples, não dispensando contudo um controle pós-operatório a longo prazo. Para a fundoplicatura há sempre tempo, pois em seus casos, mesmo quando apareceu refluxo, a grande maioria resolveu o problema clinicamente, após melhora evidente do estado geral. Martinez e col (19), diante dessas freqüentes complicações em crianças neuropatas submetidas à correção cirúrgica anti-refluxo, perguntam-se se essa se justificaria pela melhora tão efêmera, pois em seus 198 casos de neuropatas graves, o refluxo retornou em 71% deles, sendo que em 25% por falha técnica. Para diminuir essas falhas da gastrostomia com fundoplicatura, outras técnicas foram propostas. Albanese e col (20) sugeriram uma gastrojejunostomia percutânea, conseguindo diminuição das complicações de 33,3% para 11,8% e das recidivas de refluxo de 11,7% para 2,2%. Coben e col (21), em 1994, estudaram os valores manométricos do EIE após GEP, depois da injeção de alimentos pelo tubo em forma de bolus ou em perfusão contínua de 80ml/h. Encontraram queda da pressão até 2,2 ± 2,0 mm Hg, com a técnica do bolus, não havendo alteração com a perfusão contínua, confirmando a necessidade da alimentação ser bem lenta. Esse dado justifica o que foi constatado por Lewis e col (22) em 10 casos de GEP e refluxo, em que 8 conseguiram sua resolução com drogas anti-h2 e procinéticos, mostrando ser a cirurgia cada vez menos indicada profilaticamente. Segundo Bagwell (23), a profilaxia se acha cada vez menos recomendável e convincente, em vista de seus altos riscos, fazendo com que indicação e técnicas cirúrgicas sejam cada vez mais cuidadosamente individualizadas. Em estudo de Cameron e col (24), em 1995, que envolveu o seguimento durante 23 meses de 63 neuropatas (30 com GEP e 33 com Stamm), a GEP mostrou um número bem menor de complicações, um maior índice de resoluções com tratamento clínico e um número bem menor de fundoplicaturas. A realização de fundoplicatura, se eventualmente se tornar necessária, será sempre viável, até concomitantemente, como observaram por laparoscopia Heloury e col (25). Depois do acompanhamento de 3 meses, contudo, verificaram recidiva do refluxo em 14% dos casos. As publicações mais recentes são cada vez mais favoráreis à GEP, pois mostram, nume-

4 124 Cappellano G ricamente, que evita o desencadeamento pósoperatório de um RGE naqueles casos que não o apresentavam no pré-operatório. Launay e col (26), em 1996, acompanharam 20 crianças, 14 das quais normais, portadoras de GEP. Controlaram a phmetria no pré e pós-operatório. Concluiram que a GEP não precipita e nem piora o RGE. A fundoplicatura profilática não se acha, portanto, recomendada se o RGE for clinicamente controlável. Somente se justificaria quando houvesse necessidade de um tratamento medicamentoso intenso e deficiências nutricionais profundas. Por outro lado, afirmam ser a phmetria pós-gep útil, apenas quando houver sinais clínicos importantes como o vômito persistente. Para Borowitz e col (27) em trabalho publicado no ano seguinte, a constatação mais importante após a colocação da sonda por via percutânea é a melhora geral das crianças e não a presença ou ausência de refluxo. Observaram, ainda, que 95% dos familiares passaram a recomendar a GEP para outros pacientes, pois seus filhos ficaram livres de sufocações, náuseas e vómitos. A mesma afirmação foi feita por Khattak e col (28), que, entretanto, ressaltam não ser a GEP a resolução de todos os problemas inerentes à alimentação dessas crianças, pois ela mesma tem suas complicações graves, embora em menor número (17,5% de seus 120 pacientes), como piora ou aparecimento de RGE, peritonites, fístulas e outras. De seus 18 neuropatas com RGE pré-gastrostomia, 38% necessitaram de correção cirúrgica. Entre 34 pacientes sem refluxo pré-operatório, somente 2 foram posteriormente submetidos à fundoplicatura. Recomendam, apesar do baixo risco do desenvolvimento de refluxo, um seguimento cuidadoso da GEP e concluem ser desaconselhável sua realização de rotina. Esta indicação de cirúrgia anti-refluxo em todos os casos submetidos a uma gastrostomia também é discutida por Sulaeman e col (29) por meio da análise phmétrica realizada em 46 de 85 pacientes estudados pré-gep. Dividiram os pa-cientes em dois grupos: um deles, com 22 casos, de pacientes com ph normal; outro, com 24 casos apresentando ph anormal. Do primeiro grupo, somente 1 (5%) foi submetido posteriormente à cirurgia com técnica de Nissen, 22 meses depois. Dos 24 casos com RGE, todos neuropatas, 19 foram tratados clinicamente, e 7 (29%) submetidos à cirurgia anti-refluxo. Afirmam, como Launay e col (26), que a GEP não agrava o refluxo e, se houver um ph normal prévio à gastrostomia, o prognóstico poderá ser de uma evolução favorável. Naqueles com RGE já existente, a necessidade de fundoplicatura deverá ser bem analisada. O uso da medida phmétrica se torna de grande utilidade na indicação cirúrgica e, segundo Sullivan (30), em crianças acima de um ano de idade, o limite superior do normal seria um valor de 5% de um período de 24 horas com ph menor que 4 na porção inferior do esôfago, de modo que uma definição operacional de RGE grave corresponderia a um valor maior que 10% de um período de 24 horas com ph menor que 4 na porção inferior do esôfago, representando, então, indicação para um procedimento anti-refluxo. Sugere o uso de bomba para alimentação contínua para evitar o refluxo ou, como alternativa para a fundoplicatura, uma jejunostomia cirúrgica. Segundo seu ponto de vista, a fundoplicatura está se tornando cada dia mais infreqüente, principalmente após a introdução da GEP, pelas complicações que lhe são inerentes e pela demonstração, em vários centros médicos, de que a gastrostomia não promove consistente e sistematicamente o RGE. Com o começar do novo século, mais trabalhos foram acrescentados aos já citados, sempre demonstrando quão dispensável é a fundoplicatura após a GEP. Puntios e col (31), em 2000, mostraram que de 29 pacientes submetidos à GEP, somente 2 casos (7%) necessitaram de posterior fundoplicatura e 13, que desenvolveram refluxo, foram tratados clinicamente melhorando o estado nutricional, com resolução expontânea do RGE. Afirmam que, nos neuropatas com GEP, quando o quadro clínico sugere ausência de refluxo, ou mesmo quando o refluxo é pouco intenso ou médio, é inadequado realizar a fundoplicatura concomitantemente. Como detalhe de conduta informam que, quando a alimentação nos primeiros 30 dias após a gastrostomia for bem tolerada, não se espera grande refluxo e, assim, a investigação rotineira estaria dispensada. Em 2001, Hament e col (32), utilizando a phmetria antes e depois da GEP em 96 neuropatas, chegaram às mesmas conclusões obtidas por Samuel e Holmes (33) em 64 crianças, 44 das quais neuropatas, utilizando a mesma técnica. Encontraram ausência de RGE antes e depois da GEP em 72% dos pacientes, e registraram um índice de fundoplicatura somente em 3%. Consideraram que a maior incidência após o uso da técnica de Stamm é conseqüência de alterações do ângulo de Hiss. Repete-se mais uma vez o que foi afirmado por vários autores (26,29,30) : a GEP não piora nem origina o RGE. Um ph normal antes da GEP traduz prognóstico favorável. Hament e col (32), então, salientam ter mudado a própria conduta, pois sempre haverá tempo para realizar a fundogastroplastia, mesmo laparoscopicamente.

5 Gastrostomia e refluxo gastroesofágico em crianças neuropatas 125 Importante é citar, neste ponto da revisão, a recente afirmação de Mathus-Vliegen e col (34) em artigo de 2001, contra essa profilaxia muito usada na década de 80: a realização da GEP não é motivo, como outros autores já o disseram, para a realização rotineira e concomitante da solução cirúrgica anti-refluxo nos neuropatas graves. O interessante nesse último trabalho é a solução oferecida, devido ao elevado número de complicações graves da fundogastroplastia, principalmente recidivas (25%) e de reoperações (metade do grupo), por eles constatadas. Essa solução seria a jejunostomia percutânea endoscópica, através da GEP, desde que os pacientes possuam uma história bem documentada de esofagite de refluxo, distúrbios de esvaziamento gástrico, ou freqüentes aspirações pulmonares. Seria uma etapa intermediária, antes da escolha de uma eventual fundoplicatura. Razeghi e col (35), em 2002, devido aos resultados obtidos após a realização de GEP em 290 crianças, recomendam evitar a colocação do tubo no antro, pois em seus casos houve o aparecimento de refluxo maior do que quando colocado em outras localizações gástricas. Também concluem que a GEP não provoca o REG e que a realização concomitante da fundoplicatura não pode ser recomendada. Atacar radicalmente o problema do refluxo, segundo Gatti e col (36), é escolher a técnica de Bianchi (37), descrita em 1997, conhecida como desconexão esofagogástrica. Baseia-se no princípio de desviar o suco gástrico definitivamente do tubo esofágico. Estabelece-se uma anastomose direta esofagojejunal em Y de Roux, fechando o fundo gástrico. Esses autores realizaram e compararam os resultados da técnica costumeira de Nissen e gastrostomia (12 casos) com a de Bianchi (14 casos), desconexão + gastrostomia, realizadas entre 1997 e 1999, todas em neuropatas. As conclusões foram evidentes e significativamente favoráveis para com essa recente e última solução. Os autores permitiram-se, então, afirmar que a dissociação pode ser de utilização inicial e definitiva no atendimento de crianças neuropatas graves, portadoras de incoordenação faringeana neuromuscular associada a um RGE grave. É interessante lembrar dois outros trabalhos posteriores, com a mesma finalidade, a respeito dessa separação esofagogástrica: o de Danielson e Emmens (38), baseado no princípio de Y de Roux, com anastomose esofagojejunal término-lateral, com 27 casos, e o de Fonkalsrud e Bustorff-Silva (39), com uma interposição jejunal entre esôfago terminal e região pilórica. Os resultados obtidos com a técnica de Bianchi estão bem representados pelo trabalho de Gatti e col (36), já citado anteriormente. Utilizando o score de O Neill (apud 36) para quantificar a qualidade de vida dos neuropatas e familiares (1- facilidade nos cuidados; 2- quantidade de tempo dedicado à criança; 3- frustração sentida ao cuidar da criança; 4- felicidade total da criança; 5- tempo dispensado para com os outros membros da família; 6- qualidade global de vida), os autores atingiram, por meio da desconexão esofagogástrica, resultados significativamente melhores do que em relação a pacientes submetidos à fundoplicatura tipo Nissen. Para terminar, é importante transcrever literalmente a frase de Gottrand e Michaud (40), em seu mais recente artigo (2002): O conceito de fundoplicatura profilática sistematicaticamente associada à GEP deve ser claramente rejeitado. Desta revisão pode-se concluir que: 1. há necessidade de phmetria e/ ou endoscopia pré-operatórias para definir a existência de refluxo grave; 2. a GEP, evitando o antro, é a que menor número de complicações apresenta; 3. a realização de fundoplicatura profilática juntamente com a gastrostomia é atualmente desaconselhada pela maioria dos autores; 4. a técnica de alimentação para a melhor nutrição da criança neuropata deverá ser lenta e prolongada, para não alterar o valor da pressão do EIE; 5. o tratamento clínico inicial, mesmo na presença de refluxo grave, está sempre indicado; 6. apenas em casos individualmente bem analisados e documentados de RGE persistente e intenso, a conduta indicada será uma fundogastroplastia com técnica de Nissen ou uma de suas variáveis; 7. nas recidivas do RGE, a desconexão esofagogástrica é a maneira mais radical para evitar a presença do suco gástrico intra-esofágico. am Jolley e col (5). Endossaram assim sua proposta, no que se refere à necessidade de procedimento antirefluxo, mesmo que seja somente um reforço no ângulo de Hiss. Papaila e col (8) também encontraram diminuição nos valores manométricos do EIE em conseqüência de um alargamento do ângulo esofagogástrico. Johnson e col (9) no mesmo ano, pelo contrário, estudando em 7 adultos com gastrostomia percutânea endoscópica (GEP) os valores da pressão do EIE, encontraram um aumento estatisticamente significativo em todos os casos, mas somente quando fixavam o tubo na parede anterior, cuja duração era temporária, e talvez conseqüente à aproximação do estômago à parede do abdome.

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